Esmatasandi tervishoiu tugevdamise väljatöötamiskavatsus

Tervishoiuteenuste korraldamise seaduse (perearstiabi tugevdamine)

eelnõu väljatöötamiskavatsus Lisa 2

Arengudokumendid, millele eesmärkide seadmisel toetutakse

Eesmärkide sõnastamisel tuginetakse mitmetele arengudokumentidele. Üheks neist on Eesti 20351, riigi pikaajaline strateegiadokument, rõhutab, et inimesekesksete heaoluteenuste pakkumisel on võtmeteguriks tervishoiu- ja sotsiaalteenuste lõimimine. Peame toetama esmatasandi tervishoiu jätkusuutlikkust väheneva tööjõu tingimustes, suunates rõhuasetuse oskustele, mitte ametirollidele. Samuti nähakse ette integreeritud koostöövormide loomist, mis ühendavad tervishoiu- ja sotsiaalteenuseid ning pakuvad inimesele terviklikku ja paindlikku tuge – see kõik on kooskõlas Eesti 2035 suundadega. Rahvastiku tervise arengukava 2020-20302 (RTA) on tervisevaldkonna katusstrateegia, mille eesmärk on tõsta inimeste keskmist oodatavat eluiga ja tervena elatud eluaastaid ning vähendada ebavõrdsust tervises. RTA alaeesmärk „inimkeskne tervishoid“ toob esile, et tervishoiusüsteemi arendamisel tuleb keskenduda inimkesksele lähenemisele, mis hõlmab terviseprobleemide ennetamist, kahjude vähendamist ning füüsilise, vaimse ja sotsiaalse heaolu edendamist. Inimkeskne tervishoid hõlmab lisaks ravile ka kogukonna tervise ja heaolu arvestamist ning tervishoiupoliitika ja -teenuste kujundamist vastavalt inimeste vajadustele ja sotsiaalsetele eelistustele. Tervishoiuteenuseid tuleks pakkuda koostöös spetsialistide, patsientide, nende lähedaste ja kogukonnaga, mida toetavad pikaajalised suhted ja teenuste integreeritus tervishoiu- ja sotsiaalsüsteemi eri tasanditel. VTK toetab neid põhimõtteid, pakkudes lahendusi kvaliteetse ja jätkusuutliku perearstiabi osutamiseks ning inimese tervisetulemite ja inimkesksust väärtustamiseks õigusloome kaudu. Tulevikusuunana nähakse sotsiaal- ja tervishoiuvaldkonna senisest tihedamat lõimumist. Riigikogu otsuse „Õigusloomepoliitika põhialuste aastani 2030 heakskiitmine“3, rõhutab vajadust muuta riigi juhtimine paindlikuks, tõhusaks ja kuluefektiivseks. Otsuses seatakse eesmärgiks regulatiivse koormuse märkimisväärne vähendamine ning uute normide kehtestamine üksnes selgelt põhjendatud juhtudel. VTK koostamisel on neid põhimõtteid järgitud – uued normid kavandatakse üksnes siis, kui nende vajalikkus on põhjendatud ning valitakse sobiv õigusakti tasand. Samal ajal otsitakse võimalusi valdkonna arenguks vajalike muudatuste elluviimiseks viisil, mis minimeerib liigset regulatiivset koormust.

1 Strateegia "Eesti 2035" | Eesti Vabariigi Valitsus 2 Rahvastiku tervise arengukava 2020-2030 3 Õigusloomepoliitika põhialuste aastani 2030 heakskiitmine

Suur-Ameerika 1 / 10122 Tallinn / 626 9301 / [email protected] / www.sm.ee / registrikood 70001952

Justiits- ja Digiministeerium Majandus- ja Kommunikatsiooniministeerium Rahandusministeerium Esmatasandi Tervisekeskuste Liit Eesti Arstide Liit

Meie 05.05.2026 nr 1.2-1/1218-1

Perearstiabi tugevdamise väljatöötamiskavatsus

Head koostööpartnerid Esitame kooskõlastamiseks ja arvamuse andmiseks Perearstiabi tugevdamise regulatsiooni väljatöötamiskavatsuse. Ootame teie arvamust hiljemalt 19.05.2026 (k.a.). Lugupidamisega (allkirjastatud digitaalselt) Karmen Joller sotsiaalminister

Lisa: väljatöötamiskavatsus Lisaadressaadid: Terviseamet Tervisekassa Eesti Perearstide Selts Eesti Õdede Liit Eesti Pereõdede Ühing Eesti Linnade ja Valdade Liit Eesti Patsientide Esindusühing Eesti Patsientide Liit Eesti Ämmaemandate Ühing Eesti Puuetega Inimeste Fond SA Riigikogu sotsiaalkomisjon

2

Tiina Unukainen [email protected]

1

Tervishoiuteenuste korraldamise seaduse (perearstiabi tugevdamine) eelnõu väljatöötamiskavatsus

1. Sissejuhatus

Väljatöötamiskavatsuse (VTK) eesmärk on pakkuda lahendusi, et tagada perearstiabi pikaajaline jätkusuutlikkus ning ühtlane ja kvaliteetne kättesaadavus kogu Eestis. Täpsemalt seab VTK eesmärgiks määratleda põhimõtted ja suunad, mis loovad inimestele paremad eeldused saada kvaliteetset perearstiabi, toetades sihipäraselt tervisekeskuste tõhusamat töökorraldust ning üksikpraksiste võrgustumist ja toimepidevust esmatasandi teenuste osutamisel. Koostöö- ja tugivõrgustike loomine Perearstiabi on iga tervishoiusüsteemi nurgakivi – perearstiabi on enamasti inimese esimene kontakt tervishoiusüsteemiga ning mängib keskset rolli terviseprobleemide ennetamises, varajases avastamises ja pidevas ravis.1 Perearstiabis on viimase aastakümne jooksul toimunud oluline üksikpraksiste koondumine tervisekeskustesse. Tervisekeskus pakub patsiendile laiemat teenuste valikut ja stabiilsemat teenuste kättesaadavust. Töötajale pakub meeskonnas töötamine paindlikku töökorraldust ja personali asendamise võimalusi. 2024. aasta perearstiabi kvaliteedisüsteemi hindamistulemuste põhjal saavutas tulemuse vähemalt 0,8 (maksimaalne tulemus 1) 67% üksikpraksise, 73% grupipraksise, 80% mitme juriidilise isiku moodustatud tervisekeskuse ja 95% ühe juriidilise isiku moodustatud tervisekeskuse nimistutest.2 Tulemused viitavad kvaliteeditaseme erinevustele ning vajadusele tagada teenuse ühtlane kvaliteet. Üksikpraksised on paljudes piirkondades oluline perearstiabi osutamise vorm, mis võimaldab patsiendil pöörduda oma perearsti poole. Samal ajal võib väiksemas praksises olla keerulisem tagada kõigi perearstiabis osutatavate teenuste kättesaadavus ning luua piisavaid arengu-, koostöö- ja asendusvõimalusi perearstile ja -õele. Eriti linnavälistes piirkondades seisab perearstiabi silmitsi väljakutsetega seoses tööjõu vananemise, järelkasvu nappuse ja asendusvõimaluste piiratusega. Nendes piirkondades on oluline toetada perearste ja -õdesid lahendustega, mis suurendavad teenuse kestlikkust ja vähendavad katkestuste riski. Rahvusvaheline kogemus näitab, et piirkondlike koostöö- ja tugivõrgustike loomine võimaldab tugevdada perearstiabi teenuse toimimist, pakkudes väiksematele praksistele ligipääsu ühistele ressurssidele, teadmistele-oskustele ja tugifunktsioonidele3. Tervishoiu- ja sotsiaalsüsteemi integreerimine Sotsiaalministeerium on alustanud ulatusliku tervishoiu- ja sotsiaalsüsteemi integreerimisega. Selleks on vaja arendada koordineeritud koostööd esmatasandi, eriarstiabi ja sotsiaalsektori vahel. Selle edukaks rakendamiseks on muuhulgas vaja süsteemselt tugevdada perearstiabi, sest tervishoiu- ja sotsiaalsüsteemi integreerimine tugineb muuhulgas tugevale esmatasandi tervishoiule.

1 World Health Organization. (2023). Primary health care.

https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/primary-health-care 2 Tervisekassa andmed. 3 PwC (2025). Support for Primary Care Reform in Estonia: Final Report (Deliverable 8).

2

Nimistupõhise perearstiabisüsteemi paindlikkus ja perearstiabi kättesaadavuse tagamine Nimistupõhisus on perearstiabis oluline väärtus, kuna see loob eeldused patsiendi ja perearsti vaheliseks püsivaks ja usalduslikuks koostööks. OECD uuringud näitavad, et järjepidev kontakt perearstiga loob lisaväärtust, olles seotud suurema usaldusega tervishoiusüsteemi vastu ning paremate hinnanguliste tervisetulemitega 4. Eesmärk on säilitada nimistupõhine perearstiabisüsteem, kuid muuta see paindlikumaks ja tulevikukindlamaks ning motiveerida noori spetsialiste tulema tööle peremeditsiinisüsteemi. Vajalik on luua pikaajaline strateegiline plaan perearstiabi ühtlase kättesaadavuse hoidmiseks üle riigi, toetada tugevate meeskonnapõhiste tervisekeskuste loomist ja toimimist ning nende võrgustumise kaudu üksikpraksistes tegutsevaid perearste. Perearstiabi ühtlase kvaliteedi tagamine Perearstiabi ühtlase kvaliteedi tagamiseks on vaja kehtestada tervisekeskustele tegevusloa nõue, luua perearstiabi riiklik kvaliteedistandard ning arendada ja optimeerida kvaliteedi juhtimise süsteemi ja järelevalvet nii, et valdavalt patsiendi kaebuste põhiselt süsteemilt liigutaks teenuseosutajate enesekontrollil põhinevale süsteemile. VTK-s kirjeldatud probleemid on välja joonistunud valdkondlikest aruteludest, esmatasandi arengukavast aastani 20355, OSKA 2024. aasta tööjõuvajaduste tulevikku vaatavast uuringust6 ja esmatasandi tervishoiu tugevdamisele suunatud Euroopa Liidu (EL) välisabiprojekti aruannetest7.

2. VTK-s käsitletavad probleemid, eesmärgid ja võimalikud lahendused

Probleem 1. Tänane nimistupõhine perearstiabi korraldus ei toimi piisavalt tõhusalt – nimistute haldamine, vastutus ja ressursside jaotus on ebaühtlane ning ei vasta enam perearstide tööpraktikale ega elanikkonna vajadustele. Perearsti asendamise süsteem on ebaselge. Perearstil on lubatud oma nimele kinnitada üks nimistu, maksimaalselt 2000 inimest, või kuni 2400 inimest, kui tal on abiks arsti kvalifikatsiooniga tervishoiutöötaja.8 Lisaks oma nimistule on perearstil õigus võtta ka asendusnimistuid. Ei ole reguleeritud, kui palju nimistuid üks perearst maksimaalselt teenindada võib. Sellest tulenevalt on oluline kindlaks määrata ühe perearsti teenindatavate inimeste maksimaalne hulk ja sellele vastavad nõuded lisapersonalile. Kehtiv regulatsioon ei võimalda perearstidel piisavalt paindlikult reguleerida oma nimistu suurust vastavalt tegelikule töövõimekusele ja piirkondlikele oludele. Kohustus võtta nimistusse patsiente ka olukorras, kus nimistu on juba lähenemas tänasele piirsuurusele, võib viia ülemäärase töökoormuseni. Pikaajaline ülekoormus suurendab läbipõlemise riski ning võib viia nimistust loobumiseni või erialalt lahkumiseni. See omakorda suurendab perearstita jäämise riski ning tekitab süsteemis täiendavat ebastabiilsust. Ülemäärase töökoormuse risk ja piiratud võimalus nimistu suurust reguleerida vähendavad perearsti eriala atraktiivsust.

4 OECD. Does Healthcare Deliver? Results from the Patient-Reported Indicator Surveys

(PaRIS)https://www.oecd.org/content/dam/oecd/en/publications/reports/2025/02/does-healthcare-

deliver_978507f1/c8af05a5-en.pdf 5 Esmatasandi arengukava aastani 2035. 6 Leemet ja Mets (2024). Tulevikuvaade tööjõu- ja oskuste vajadusele: perearstiabi. Kutsekoda. 7 PwC (2025). Support for Primary Care Reform in Estonia: Final Report (Deliverable 8). 8 Tervishoiuteenuste korraldamise seadus Tervishoiuteenuste korraldamise seadus – Riigi Teataja.

3

Probleemi lahendamiseks on vaja kehtestada selged ja tasakaalustatud tingimused nimistu suuruse reguleerimiseks, määratledes alused, mille esinemise korral võib perearst nimistusse võtmisest keelduda, tagades samal ajal patsientidele teeninduspiirkonnas perearsti kättesaadavuse. Seoses perearstide arvu vähenemise ning teiste erialade arstide või erialata arstide kaasamisega perearstiabi meeskonda on praktikas kujunenud probleem, et perearstiabi osutava äriühingu asendamise korral ei ole teenuse osutamisel alati tagatud perearsti tugi ega osalus. Oluline on sätestada nõue, et ka perearstiabi osutava äriühingu asendamise korral oleks teenuse osutamisel tagatud perearsti sisuline kaasatus, sealhulgas tema professionaalne tugi ja osalus. Tervishoiuteenuste korraldamise seadusega (TTKS) on pandud kohustus nimistuga perearstile lühiajalise ja pikaajalise asendusvajaduse korral leida endale asendaja. Eeldatud on, et tegemist on plaanilise asendusvajadusega, mille puhul saab perearst ise endale asendaja otsida. Praktikas sagenevad juhud, kus perearsti haigestumine on erakorraliselt pikemaajaline või ta sureb ja Tervisekassa peab tegelema kiireloomulise asenduse otsimisega. Teenuse osutamise jätkumine on seetõttu ohtu sattunud. Tingimustes, kus üha suurem hulk perearste on eakad, on vaja korraldada vähemalt lühiajaline asendamine (s.o kuni kolm kuud, üksikpraksiste vastastikuse asendamise korral lühem periood) nii, et ka erakorralise asendusvajaduse puhul oleks juba varem kokku lepitud, kes sellisel juhul perearsti asendab. Sellise kokkuleppe sõlmimise eest peaks vastutama nimistuga perearst ja see info peaks olema kättesaadav ka tervishoiukorralduse infosüsteemis (MEDRE). Lähiaastatel suureneb järsult pensionile minevate perearstide arv ja sellega seonduvalt vajadus leida nimistutele uued perearstid. Kohustus leida uus perearst on täna riigil, täpsemalt Tervisekassal. Praktikas näeme, et Tervisekassal puudub võimekus ennast üle Eesti kohalike olude ja detailidega kurssi viia, halduskoormus on kõrge. Tervisekassal on seega keeruline leida kiiresti uus perearst, kes sobiks olemasolevasse meeskonda ja piirkonda. Tervisekeskuste loomisega on kaasnenud võimalus saada keskuselt tuge asenduse korraldamisel ja uue perearsti leidmisel. Perearstita nimistu lühiajaline teenindamine tervisekeskuse poolt ja sellele uue perearsti leidmine tervisekeskuse abiga on seega suund, mis on praktikas mõistlik ning tuleks ka seadustada. Piirkondliku vastutusega tervisekeskuste (PITK) üle-eestilise loomise olulisim eesmärk on aidata kaasa sellele, et igas piirkonnas oleks tulevikus tugev tervisekeskus, kelle ülesanne on osaleda noorte spetsialistide piirkonda toomises ja toetada neid piirkonda jäämisel. Eesmärk on säilitada perearstiabi nimistupõhine korraldus, kuid muuta see tõhusamaks ja paremini toimivaks. Lahendusettepanekud: 1. Lubada teatud tingimustel ühel perearstil teenindada (lisaks oma nimistule asenduse

korras) rohkem kui ühte nimistut. 2. Tuua välja selged ja tasakaalustatud tingimused nimistu suuruse reguleerimiseks,

määratledes alused, mille esinemise korral võib perearst nimistusse võtmisest keelduda, tagades samal ajal patsientidele teeninduspiirkonnas perearsti kättesaadavuse.

3. Tagada, et perearstiabi osutava äriühingu asendamise korral, oleks tagatud perearsti tugi ja osalus teenuse osutamisel.

4. Korraldada ümber perearsti enda vastutusel asendaja leidmise kohustus. 5. Korraldada ümber nimistule asendaja või uue perearsti leidmine, kui nimistul pole enam

perearsti. 6. Sätestada seaduses, et Tervisekassa võib välja kuulutada konkursi, et leida PITK (või

sõlmida halduslepingu laiendatud vastutusega tervisekeskusega), kes otsiks ja värbaks

4

personali ning abistaks konkreetsel ajaperioodil kogu piirkonna perearstikeskusi uute perearstide, sealhulgas asendusarstide leidmisel. Alternatiiv: PITK toetab Tervisekassat uute arstide otsingul, pakkudes oma piirkonna spetsiifilisi teadmisi ja potentsiaalsete kandidaatide nimekirja.

7. Täpsustada MEDRE-s esitavate andmete koosseisu. Lahendusettepanekud on põhjalikumalt lahti kirjutatud lisas 1. Probleem 2. Perearstiabi üle-eestiline kättesaadavus ja jätkusuutlikkus on ebaühtlane ning võib osades piirkondades lähiaastatel katkeda. Riigil puudub pikaajaline strateegia perearstiabi kättesaadavuse tagamiseks. Elukaareülene perearstiabi tagab inimesele madalama taseme erakorralise meditsiini ja haiglaravi vajaduse ning pikendab eluiga.9 2001. aastal jõustunud TTKS sätestas, et tervishoiusüsteemis tuleb esmalt pöörduda perearsti poole, kes osutab abi talle kinnitatud nimistu alusel. Olemasoleva perearstide ressursi juures on keeruline tagada seadusest tulenevat nõuet, mille kohaselt peab igal Eesti elanikul olema võimalus registreeruda perearsti nimistusse. 2026. aasta alguse seisuga oli 132 055 inimest (s.o ca 9,8 % elanikkonnast) 77 nimistus ilma alalise perearstita, neid teenindas asendusarst. 2025. aastal leiti viiel korral (Tallinn Mustamäe, Põltsamaa, Vinni vald ja 2 x Türi vald) nimistule teenuseosutaja (asendaja) alles paar nädalat enne perearsti või asendusarsti nimistuga töö lõpetamist, mistõttu oli teenuse saamise katkemise ohus ligi 8575 inimest. 01.04.2026 seisuga on 65-83 vanusevahemikus 258 perearsti, kes teenindavad kokku 268 nimistut (10 asendusnimistut ehk osadel teenindada rohkem kui 1 nimistu).10 Eestil on vaja pikaaegset plaani, kuidas tagada perearstiabi ühtlane kättesaadavus üle Eesti. Eri piirkondades on olukord ja vajadused väga erinevad ning ainult ühtsest korraldusmudelist ei piisa, et perearstiabisüsteem teatud riskipiirkondades püsima jääks (nt Ida-Virumaal, kus viie aasta pärast on tööturult tõenäoliselt lahkunud üle 50 praegu töötava perearsti11). Sarnaselt haiglavõrgu arengukavaga peaks Eesti riigil olema kinnitatud strateegiline plaan selle kohta, kuidas tagada geograafiliselt ühtlane perearstiabi kättesaadavus üle Eesti. Viimase aastakümne praktika on näidanud, et üksnes tsentraalse riikliku korralduse raames (Terviseameti või Tervisekassa korraldusel) on väga keeruline tagada sisuliselt toimivat ja järjepidavat perearstiabiteenust üle Eesti. Senisest oluliselt rohkem tuleb arvestada kohalikke eripärasid ning teha koostööd piirkonna teenuseosutajate ja kohalike omavalitsustega. Eestile on soovitatud, lähtuvalt teiste riikide parimast praktikast, anda perearstiabi jätkusuutlikkuse tagamiseks senisest oluliselt rohkem vastutust teenuseosutajatele endile ja võimestada neid endid koostöös lahendusi leidma12. Sellest tulenevalt soovitati sisulise lahendusena toetada perearstiabi osutajate omavahelist koostööd. Perearstiabi tugevdamiseks ja koostöö parandamiseks on Eesti Perearstide Selts teinud Sotsiaalministeeriumile ettepaneku muuta perearstiabi kolmeliigiliseks – lisaks üksik- ja grupipraksistele ning tervisekeskustele moodustada ka PITK või laiendatud ülesannetega tervisekeskused, kellel oleksid lisaks kohustusele hoolitseda oma nimistute eest ka laiemad lepingulised ülesanded toetada oma vastutuspiirkonnas perearstiabi kättesaadavust, arengut

9 Continuity in general practice as predictor of mortality, acute hospitalisation, and use of out-of-hours care: a registry-based

observational study in Norway | British Journal of General Practice. 10 Tervisekassa andmetel. 11 Tervisekassa andmetel. 12 PwC (2025). Support for Primary Care Reform in Estonia: Final Report (Deliverable 8).

5

ja jätkusuutlikkust. PITK-ide süsteemi kasutuselevõtuks tuleb nende ülesanded kindlaks määrata seaduse tasandil. Eesmärk: sätestada seaduse tasandil eraldi tervisekeskuse liigina PITK ja tema ülesanded ning luua üle-eestiline PITK-ide paiknemise strateegiline plaan, samuti luua võimalus määratleda strateegilise plaani alusel riskipiirkonnad, kus riik rakendab perearstiabi jätkusuutlikkuse tagamiseks erimeetmeid. Lahendusettepanekud: 1. Defineerida piirkondliku vastutusega tervisekeskuse (PITK) mõiste TTKS-is. 2. Koostada ja kinnitada Vabariigi Valitsuse määrusega PITK-ide paiknemise strateegiline

plaan. Alternatiiv: anda valdkonna eest vastutavale ministrile õigus kinnitada määrusega perearstiabi järjepidevuse ja kättesaadavuse tagamise kriisipiirkonnad ning määratleda laiendatud ülesannetega tervisekeskuste vajadus ainult nendes piirkondades.

3. Määrata PITK-id konkursi alusel ning kehtestada nende valiku- ja tegutsemispõhimõtted. Alternatiiv: anda PITK-ile seaduse alusel õigus otsida ise perearste oma vastutuspiirkonda või toetada Tervisekassat uute arstide otsingul, pakkudes oma piirkonna spetsiifilisi teadmisi ja potentsiaalsete kandidaatide nimekirja.

Lahendusettepanekud on põhjalikumalt lahti kirjutatud lisas 1. Probleem 3. Perearstiabi arengut pidurdavad perearstide ebapiisav koostöö ja teenuste osutamise killustatus. Eesmärk on tervisekeskuste moodustamise ja võrgustumise soodustamise kaudu toetada koostööd esmatasandi tervishoius. Perearstiabi arengule andis perioodil 2014–2020 olulise tõuke Euroopa Regionaalarengu Fondi (ERF) toetus. 2023. aasta lõpuks loodi 55 tervisekeskust eesmärgiga parandada tervishoiuteenuste kvaliteeti ja kättesaadavust ning vähendada tervisealast ebavõrdsust.13 Tervisekassa andmetel töötab 2026. aasta aprilli alguse seisuga kõigist perearstidest (n = 783) üksikpraksistes või grupipraksistes14 49%, mitme juriidilise isiku moodustatud koostöökokkuleppelises tervisekeskuses 20% ja ühe juriidilise isiku baasil moodustatud tervisekeskuses 31%. TTKS-i kohaselt on praegu võimalik tervisekeskust moodustada kahel moel: a) tervisekeskused, kus tegutsevad perearstid ühe juriidilise isikuna; b) tervisekeskused, kus perearstid tegutsevad eraldi juriidiliste isikutena koostöölepingu alusel (edaspidi koostöökokkuleppeline tervisekeskus)15. 68-st praegu toimivast tervisekeskusest 40 tegutseb ühe juriidilise isikuna ja 28 koostöökokkuleppe alusel. Koostöökokkuleppelistes tervisekeskustes võib praktikas esineda probleeme koostöö sisulisuses ja toimivuses, sealhulgas nimistuülese teenindamise korraldamisel, kuigi spetsialistid paiknevad samas hoones. Sellise mudeli puhul ei pruugi ressursside (personal, ruumid, infosüsteemid ja töövahendid) ühiskasutus olla täiel määral rakendunud. Samuti võib olla piiratud ühiste tööprotsesside ja mittemeditsiiniliste tugiteenuste kasutamine, mis omakorda mõjutab meeskonnatöö toimimist. Nimetatud tegurid vähendavad oodatud sünergia avaldumist ning piiravad töökorralduse tõhustamise ja halduskoormuse vähendamise võimalusi, mis on olulised eeldused tervikliku perearstiabi teenuse pakkumisel.

13 Regionaalse arengu tegevuskava 2023. aasta seire ülevaade. Regionaal- ja Põllumajandusministeerium 2024. 14 Grupipraksises töötavad koos mitu perearsti, kuid nad ei osuta tervisekeskuse teenuseid. 15 Tervishoiuteenuste korraldamise seadus.

6

Seetõttu on oluline täpsustada nõudeid, mis kajastavad tervisekeskuse sisulist toimimist nii patsientide kui ka töötajate perspektiivist, samuti nende järelevalvemehhanismi. Tervisekeskustele on kehtestatud kvaliteedi ja kättesaadavuse nõuded, kuid kuna koostöökokkuleppelisel tervisekeskusel puudub selge tervisekeskuse funktsioonide eest vastutaja, ei ole Terviseametil võimalik selgetel alustel teha riiklikku järelevalvet tervisekeskuse nõuete täitmise üle. Tervisekeskus on kehtivas õigusruumis ainus tervishoiuteenuse osutaja, kellel puudub seadusest tulenev nõue omada ühtset tegevusluba. Selle moodustumise määrab peamiselt osutatavate teenuste komplekt ja seega määratakse nimistu kuulumine/mittekuulumine tervisekeskuse koosseisu ainult Tervisekassa ravi rahastamise lepingu alusel. Praegune perearstiabi ja esmatasandi tervishoiuteenuste tegevuslubade süsteem ei toeta tervisekeskuste mudelit, kus kõik nõutavad teenused oleksid ühtselt hallatud. Ühtse tegevusloa nõude puudumine on takistuseks tervisekeskuste süsteemsele ja kvaliteedipõhisele arendusele. Sellest tulenevalt on vajalik sisulisemalt reguleerida ühe juriidilise isiku baasil loodavate tervisekeskuste moodustamist ja toimimist, et tagada läbimõeldud ja ühtsete tööprotsesside kujundamine, ühtne lähenemine patsiendi käsitlemisel ning parem tugi patsiendi tervise-eesmärkide saavutamisel. Kui mõnes piirkonnas on (näiteks tulenevalt rahvaarvu suurenemisest) vajalik moodustada tervisekeskus, siis praeguses õigusruumis sõltub see vaid perearstide initsiatiivist ning Tervisekassa ei reguleeri otseselt tervisekeskuste moodustamist. Vajalik on luua selge mehhanism, kuidas Tervisekassa ja huvitatud osapooled saaksid tervisekeskuse moodustamise vajaduse korral teha koostööd ja õiglase konkurentsi tingimustes tervisekeskuse moodustada. Tervisekeskuste kiirendatud rajamine võib soodustada suuremate, ühtse juhtimisega teenuseosutajate kujunemist ning turu monopoliseerumist. Nimistuõigused vabanevad järk- järgult ning tervisekeskuse loomiseks on vaja vähemalt kolme nimistut, mistõttu on suurematel teenuseosutajatel selge eelis. Tänu suuremale algkapitalile on neil lihtsam koondada vajalik arv arste ja leida sobivad ruumid õigeks ajaks. Seevastu noortel perearstidel, kes sooviksid kujundada koostööd orgaaniliselt ja tegevust järk-järgult laiendada, on sellistes tingimustes keerulisem konkureerida. Seetõttu näeb Sotsiaalministeerium vajadust kehtestada meetmed, mis piiravad selliste suuremate teenuseosutajate liigset koondumist. Perearstiabi rahastamine on praegu seotud nimistutega. Tervisekeskused saavad oma raha lähtuvalt sellest, kui palju nimistuga perearste nende juures töötab. Tervisekeskus on riiklikult rahastatav keskus, kus tegutsevad ühiselt vähemalt kolm nimistuga perearsti. Seega sõltuvad tervisekeskuse majanduslik stabiilsus, toimetulek ja ka eksistents tugevalt sellest, kas vähemalt kolm nimistuga perearsti on nõus selles tervisekeskuses pikaajaliselt koos töötama. Kui üks perearst kolmest ei soovi või ei saa enam koostööd teha, toob see kaasa tervisekeskuse lagunemise. Järsult vähenev rahastus tekitab riske lepinguliste kohustuste täitmisel (nt rendi- ja töölepingute) ning takistab keskse tugipersonali efektiivset kasutamist. Sellest tulenevalt on vajadus luua parem tasakaal nimistupõhise perearstiabi korralduse ja tervisekeskuste jätkusuutlikkuse vahel. Praegu on tervisekeskusele antud võimalus osutada teenust paindlikult ka väljaspool oma peamist teenuse osutamise kohta. Vabariigi Valitsuse 15.12.2025 nr 101. „Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelu“16 kohaselt rahastatakse filiaalina tervisekeskuse tegevuskohta, mis ei asu tervisekeskusega ühtses taristus ja kus osutab perearstiabi kuni kaks nimistuga perearsti, vastutades tervisekeskusele esitatavate nõuete täitmise eest solidaarselt koos tervisekeskuses paiknevate nimistutega. Filiaalis võib osutada ämmaemanda iseseisva

16 Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelu – Riigi Teataja.

7

vastuvõtu teenust, füsioteraapiateenust ja koduõendusteenust juhul, kui on tagatud nimetatud teenuste osutamine tervisekeskuses. Tervisekeskusel võib olla mitu filiaali eri taristutes. Filiaali kaudu teenuse osutamise eesmärk on tagada teenuste osutamine tervisekeskuse nimistu patsientidele nende asukohale võimalikult lähedal. Tervisekeskuste töö paindlikuks korraldamiseks ja selgeks tegevusloa andmiseks on vajalik filiaali ja teise tegevuskoha definitsioonid ühtlustada, mõistete sisu kaasajastada ja neid vastavalt vajadusele laiendada. Eesmärk: kaasajastada tervisekeskusele esitatavaid nõudeid. Õigusruum peaks toetama tervisekeskuste moodustamist ja pidamist, sisaldades samal ajal liigset koondumist ja monopoliseerimist ärahoidvaid meetmeid. Parandatakse tervisekeskuse teenuste kvaliteeti ja kättesaadavust. Lahendusettepanekud: 1. Määratleda tervisekeskus edaspidi ühe juriidilise isikuna, muudatus ei mõjuta

olemasolevaid tervisekeskuseid. 2. Kehtestada tervisekeskustele tegevusloa nõue. 3. Töötada olemasolevatele Tervisekassa lepingu alusel erinevates vormides tegutsevatele

tervisekeskustele välja kvaliteedikriteeriumid, mis soodustavad koostöökokkuleppelistes tervisekeskustes meeskonnapõhist ja patsiendikeskset lähenemist.

4. Defineerida tervisekeskuse tegevuskoha mõiste. 5. Korraldada tervisekeskuse moodustamise konkurss ning rakendada monopoliseerumist ja

liigset koondumist ärahoidvaid meetmeid. 6. Luua tasakaal nimistute liikumise (s.o perearstide ettevõtlusvabaduse) ja tervisekeskuste

majanduslikuks jätkusuutlikkuseks tarviliku stabiilsuse vahel. Lahendusettepanekud on põhjalikumalt lahti kirjutatud lisas 1. Probleem 4. Perearstiabi kvaliteedi, kättesaadavuse ja järjepidevuse üle tehtav järelevalve on ebapiisav ja põhineb valdavalt kaebustel. Miinimumnõuded perearstiabi osutamise kvaliteedile ja kättesaadavusele on sätestatud seadustes ja määrustes. Miinimumnõuetest rangemad nõuded on osaliselt sätestatud Tervisekassa ravi rahastamise lepingus. Mitmes Euroopa riigis on miinimumnõuetest rangemaid perearstiabi osutamise nõudeid kirjeldatud perearstiabi osutamise riiklikus standardis. Eesti Perearstide Selts ja Eesti Esmatasandi Tervisekeskuste Liit toetavad ka Eestis asjakohase riikliku standardi loomist ja kasutuselevõttu. Standard saaks aluseks võtta perearstiabi osutamise parimad kogemused ja soovitavad arengusuunad, mitte lähtuda vaid miinimumnõuetest. Perearstiabi kvaliteedi ja kättesaadavuse tagamisel on riiklik järelevalve võtmetähtsusega ja peab tagama ennetavalt tõhusa sekkumise olukordades, kus perearsti tegevus või tegevusetus võib seada või seab ohtu nimistu patsientide õigused ja ohutuse. Vastavalt TTKS §-dele 37 ja 60 on Terviseametil õigus ja kohustus teha järelevalvet perearsti tegevuse üle. Analüüs näitab, et kehtiv kord võimaldab teha järelevalvet kvaliteedi üle efektiivselt ja järjepidevalt, sealhulgas ränga ravivea, terviseseisundi ja korduvate rikkumiste puhul. Vajadus on täiendada pigem olemasolevaid Terviseameti rakenduslikke järelevalvemeetmeid ja kättesaadavusega seotud järelevalvevõimekust. Enamik perearstiabi kättesaadavuse nõudeid, mis on praegu kehtestatud määruse tasandil, on seotud tervishoiuteenuse osutaja, mitte üksiku perearsti isikliku vastutusega (nt nõue teenuseosutaja tegevuskoha lahtiolekule kümme tundi päevas). Samas puudub teenuseosutajate puhul selge vastutus, paljud perearstiabi nimistu pidajad tegutsevad praegu koostöökokkuleppelise tervisekeskuse vormis ja sellisel juhul on raskendatud üksikule perearstile konkreetselt rakendada tervisekeskuse lahtioleku nõuet, st puudub tervisekeskus

8

kui juriidiline isik, kellele saaks nõuet esitada. Vajalik on sätestada selge regulatsioon, mis võimaldaks mistahes vormis tegutseva tervisekeskuse töö puhul tegevusloa anda ja selle peatada või ära võtta, kui ta ei täida tervisekeskusele pandud kättesaadavuse miinimumnõudeid. Kättesaadavuse tagamisel on oluline roll ka Tervisekassal, kes saab perearstiabi kvaliteedisüsteemi indikaatorite ja nende täitmisega seotud rahaliste hüvitistega mõjutada perearstiabi osutajate huvi ja valmisolekut kättesaadavust tagada ja parandada. Praegu on määruse ja Tervisekassa lepingu tasandil seatud nõuded perearstide ja -õdede olemasolule (seotud samuti abi kättesaadavusega). Samas puudub võimekus teha järelevalvet nende nõuete täitmise üle, sest infot perearstide ja -õdede tegeliku töökoormuse kohta ei koguta ega analüüsita. Perearstide ja -õdede tegeliku töökoormuse kohta info omamine võimaldaks Tervisekassal teenuseosutajaid õiglasemalt rahastada ja Terviseametil jälgida kättesaadavuse miinimumnõuete täitmist. Leidub nimistuid, milles on püsivalt alla 1200 inimese, ning patsiendid eelistavad sealt lahkuda. See võib viidata kvaliteedi probleemidele, näiteks halb kättesaadavus ja/või ravi kvaliteet. Linnalistes asulates, kus on konkurents ja perearstid sooviksid nimistut saada, võiks anda Tervisekassale õiguse nimistu ära võtta, kui selle suurus on olnud pikema aja jooksul püsivalt alla 1200 inimese ehk alla miinimumi. Eesmärk on tõhustada järelevalvesüsteemi, mis võimaldab õigeaegselt sekkuda olukordades, kus perearstiabi osutaja tegevus või tegevusetus ei taga perearstiabi kvaliteeti, kättesaadavust või patsiendiohutust. Lahendusettepanekud: 1. Luua eeldused perearstiabis riiklike kvaliteedistandardite kasutuselevõtuks. 2. Kehtestada järelevalvemehhanismid, mis võimaldavad nii Terviseametil kui ka

Tervisekassal optimaalse halduskoormusega ennetavalt sekkuda perearstiabi osutajate ja perearstide nõuetele mittevastavasse tegevusse.

3. Täiendada TTKS-i sättega, mille alusel võetakse perearstilt nimistu ära, kui linnalises asulas kuulub nimistusse 12 kuu jooksul püsivalt alla 1200 inimese (s.o alla miinimumpiiri).

4. Näha TTKS-s ette Tervisekassa teavitamise kohustus perearsti asendamisest. 5. Muuta TTKS-i selliselt, et lubatud perearstiabi osutamise katkestuse kestus oleks

maksimaalselt 30 kalendripäeva. 6. Kehtestada perearstiabi osutajatele kohustus esitada töötamise registrisse arstide ja

õdede lepingulise töökoormuse infot. 7. Muuta TTKS-i selliselt, et iga tervishoiutöötaja vastuvõtuaegade avaldamine ei oleks

vajalik.

Lahendusettepanekud on põhjalikumalt lahti kirjutatud lisas 1. Arengudokumendid, millele eesmärkide seadmisel toetutakse, ja mõjuhinnang on esitatud vastavalt lisades 2 ja 3.

3. Võimalikud mitteregulatiivsed lahendused

Kaalutud võimalikud mitteregulatiivsed lahendused

• Avalikkuse teavitamine EI

• Rahastuse suurendamine JAH

• Mitte midagi tegemine ehk olemasoleva olukorra säilitamine JAH

• Senise regulatsiooni parem rakendamine JAH

• Muu (palun täpsusta) EI

9

Rahastamine Ravikindlustuse seaduse § 36 lõike 51 kohaselt sõlmib Tervisekassa perearstiga vähemalt viieaastase tähtajaga ravi rahastamise lepingu kinnitatud perearsti nimistu alusel. Samas vajavad selgemat lahti mõtestamist tervisekeskuste osutatavate teenuste pakett ja tervisekeskuste kohustused, mistõttu puudub ka õiguslik alus erineva volitusega tervisekeskuste rahastamiseks. Ilma asjakohase seadusemuudatuseta ei ole võimalik rahastuse erisusi õiguspäraselt kehtestada. Tervisekassa on alustanud PITK-ide pilootprojekte, näiteks Tõrvas ja Raplas, kus katsetatakse töökorraldust laiendatud tervisekeskuse meeskonnaga. Siiski ei saa sellist teenuse osutamise viisi ja rahastamist pidada pikaajaliselt jätkusuutlikuks lahenduseks, kui see põhineb vaid piloot- või arendusprojektidel. Õiguslik raamistik peab looma selge aluse nii teenuste sisule kui ka rahastuse erisustele. Seetõttu ei saa praeguses õiguslikus olukorras pidada rahastuse suurendamist või muutmist iseseisvaks lahenduseks erineva tasemega tervisekeskuste toimimise tagamisel. Mitte midagi tegemine ehk olemasoleva olukorra säilitamine Olukorras, kus on selgelt teadvustatud, et TTKS-is sisalduvad tervisekeskuse ja nimistutega seonduvad sätted pidurdavad edasist valdkonna arengut, on ainus mõistlik lahendus regulatsioone ajakohastada. Ilma õigusruumi muudatusteta on keeruline tagada perearstiabi ühtlast üle-eestilist jätkusuutlikkust, kättesaadavust ja kvaliteeti. Pelgalt seaduse tõlgendamine või teiste õigusaktide kaudu kohandamine ei ole suutnud lahendada süvenevaid kitsaskohti. Vastupidi, iga eraldiseisev ja kiire üksiklahendus on loonud uusi vastuolusid ja halduskoormust, muutes süsteemi keerulisemaks ning raskesti hallatavaks. Senise regulatsiooni parem rakendamine Esmatasandi tervishoiuteenuse osutamine, sealhulgas perearstiabi sisu, nimistutega seonduv ja tervishoiuteenuse osutamise korralduslikud raamid, sealhulgas järelevalve, on kehtivas õigusruumis suurel määral määratletud. Tervisekeskuste ülesehitus ja toimimine vajab siiski õiguslikku lisaselgust, eriti kui eesmärk on kujundada erinevate kohustustega ning vastutus- ja alluvussuhetega tervisekeskused. Sellisel juhul ei ole tervisekeskuse liikide määratlemine määruse tasandil piisav. Tuleb arvestada, et mitmed nimistutega seotud piirangud, nagu nimistu piirsuurus ja arv, vajavad muutmist, kuna kehtiv õigusruum ei võimalda olulisi ümberkorraldusi.

4. Edasine väljatöötamine

Väljatöötamiskavatsuse eesmärk Käesoleva VTK eesmärk on küsida huvitatud osapoolte arvamust ja saada tagasisidet esitatud ettepanekute kohta. Kooskõlastamisel esitatava tagasiside põhjal koostatakse seaduse ja rakendusaktide muutmise eelnõu. Kooskõlastamisel ootame lisaks üldistele tähelepanekutele osapoolte eelistusi ja tagasisidet väljapakutud regulatiivsete lahendusalternatiivide kohta. Poliitikamuudatuse mõju tulenevalt valitud lahendusalternatiividest hinnatakse täpsemalt VTK järel koostatava eelnõu seletuskirjas. Eelnõu ettevalmistamise ajakava Väljatöötamiskavatsusele tagasiside ja arvamused palume esitada 14 kalendripäeva jooksul ametlikule kooskõlastamisele esitamisest. Esitatud ettepanekud võivad huvigruppide

10

ettepanekute toel muutuda ja kavandatavad muudatused esitatud raamistikus täieneda või täpsustuda. Eeldatav eelnõu Vabariigi Valitsuse istungile esitamise aeg on 2026. aasta III kvartal. Eeldatav õigusakti jõustumise aeg on 2027. aasta I kvartal. Kooskõlastajad VTK ettevalmistamist juhib Sotsiaalministeerium. VTK esitatakse kooskõlastamiseks Justiits- ja Digiministeeriumile, Majandus- ja Kommunikatsiooniministeeriumile, Rahandusministeeriumile, Terviseametile, Tervisekassale, Eesti Linnade ja Valdade Liidule, Eesti Perearstide Seltsile, Eesti Pereõdede Ühingule, Esmatasandi Tervisekeskuste Liidule, Eesti Haiglate Liidule, Eesti Arstide Liidule, Eesti Õdede Liidule, Eesti Ämmaemandate Ühingule, Eesti Puuetega Inimeste Kojale, Eesti Patsientide Esindusühingule ja Eesti Patsientide Liidule ning teadmiseks Riigikogu sotsiaalkomisjonile. Lisad Lisa 1. Väljatöötamiskavatsuses esitatud probleemide lahendusettepanekud Lisa 2. Arengudokumendid, millele eesmärkide seadmisel toetutakse Lisa 3. Mõjuanalüüs

Tervishoiuteenuste korraldamise seaduse (perearstiabi tugevdamine)

eelnõu väljatöötamise kavatsus Lisa 1

Väljatöötamiskavatsuses esitatud probleemide lahendusettepanekud

Probleemi nr 1 lahendusettepanekud detailsemalt Ettepanek 1. Lubada ühel perearstil teenindada (lisaks oma nimistule pikaaegse asenduse korras) rohkem kui ühte nimistut, kui:

 nimistutes on kokku 2400–4000 isikut ning tal on meeskonnas teine perearsti kvalifikatsiooniga arst ja vähemalt üks õde iga 1000 nimistusse kuuluva inimese kohta;

 nimistutes on kokku 4001–5000 isikut ning tal on meeskonnas teine perearsti kvalifikatsiooniga arst, vähemalt üks üldarsti kvalifikatsiooniga arst ja vähemalt üks õde iga 1000 nimistusse kuuluva inimese kohta.

Üks perearst võib asendada maksimaalselt kahte nimistut. Alternatiiv: asendatavate nimistute puhul fikseerida, kui palju peab olema kontaktvastuvõtutunde kinnitatud nimistuga perearstil endal ja kui palju teistel meeskonnas olevatel arstidel, mitte lihtsalt meeskonnas olemise kaudu. Kirjeldatud nõuete all on mõeldud täistööajale taandatud personali hulka. Tervishoiukorralduse infosüsteemi (MEDRE) kaudu peab olema võimalik kontrollida, kas nõuded meeskonnale on täidetud. Ettepanek 2. Tuua välja selged ja tasakaalustatud tingimused nimistu suuruse reguleerimiseks, määratledes alused, mille esinemise korral võib perearst nimistusse võtmisest keelduda, tagades samal ajal patsientidele teeninduspiirkonnas perearsti kättesaadavuse.

 Sätestada perearstile õigus keelduda isiku registreerimisest nimistusse juhul, kui o nimistu suurus ületab optimaalse piirmäära (1600 isikut) ja samas

teeninduspiirkonnas on patsiendil võimalik registreeruda teise nimistusse, mille isikute arv ei ületa nimetatud piirmäära. Keeldumise õigus ei kohaldu olukorras, kus alternatiivsele nimistule ei ole leitud perearsti ega asendajat. Väga suurte teeninduspiirkondade puhul tuleb analüüsida täiendava eriregulatsiooni vajadust;

o isikule pakutakse võimalust registreeruda teise nimistusse sama tervishoiuteenuse osutaja juures samas tegevuskohas. Arvesse ei võeta teist nimistut, millele ei ole leitud perearsti ega asendajat.

 Kui teeninduspiirkonna kõikidesse nimistutesse on kantud enam kui 1600 isikut, teeb Tervisekassa oma veebilehel teatavaks, et kandideerida soovival perearstil on õigus nõuda nimistu konkursi väljakuulutamist.

 Tervisekassa võtab nimistusse määramisel arvesse optimaalsest suurust 1600 inimest, määrates isiku alternatiivsete valikute korral nimistusse, mis on sellest väiksem.

Ettepanek 3. Tagada, et perearstiabi osutava äriühingu asendamise korral, oleks tagatud perearsti tugi ja osalus teenuse osutamisel.

Perearst kannab teenuse osutamisel ravivastutust ning on perearstiabi meeskonna keskne liige. Seetõttu on oluline sätestada seaduse tasandil selge nõue, et perearstiabi osutava äriühingu asendamise korral oleks teenuse osutamisel tagatud perearsti sisuline osalus ja professionaalne tugi. See on vajalik teenuse kvaliteedi, järjepidevuse ja patsiendiohutuse tagamiseks. Selleks tuleb täpsustada TTKS § 57 sätteid viisil, mis tagab perearsti osaluse ja toe ka asendamise korral.

Ettepanek 4. Korraldada ümber perearsti enda vastutusel asendaja leidmise kohustus. Kehtiv regulatsioon ei taga järjepidevat ja koordineeritud asendusteenust perearsti eemalviibimise korral. Selleks et teenuse kättesaadavus ja kvaliteet oleks tagatud, tuleb sätestada selge kohustuslik asendusmehhanism, mis toetub koostööle teiste perearstide, tervisekeskuste või PITK-idega. Asendamise korralduse ettepanekud 1. Lühiajalise (kuni 3 kuud) erakorralise või plaanilise asendamise tagamiseks on perearstil kohustus sõlmida asendamise koostöökokkulepe teise perearsti, tervisekeskuse või PITK-iga.

 Tervisekeskuse erisus: tervisekeskuses töötava arsti puhul eeldatakse, et asendajaks on tervisekeskus, kokkuleppe sõlmimine on vajalik üksnes muu asendaja määramise korral.

 Erisus juhtudeks, kus ühe üksikpraksise perearst asendab teise üksikpraksise perearsti: kui asendajaks on üksikpraksise perearst, ei pea erakorralise asendamise kokkulepe katma kogu 3-kuulist lühiajalise asendamise perioodi, vaid see peab olema sõlmitud minimaalselt kaheks esimeseks nädalaks, sest selle ajavahemik võimaldab leida olukorrale püsivama lahenduse.

2. Lühiajaline asendamine on lubatud ühe nimistu kohta kokku maksimaalselt kolm kuud 12 kuu kohta. Alternatiiv 1: kui asendusvajadus on suurem kui kolm kuud 12 kuu jooksul, peab olema asendajaks perearst või 4. õppeaasta perearsti resident. Alternatiiv 2: kui lühiajalist asendamist esineb 12 kuu jooksul rohkem kui 90 päeva, peab olema asendajaks perearst või 4. õppeaasta perearsti resident. 3. Pikaajaline asendamine (järjest üle 3 kuu):

 Perearst sõlmib koostöökokkuleppe teise perearsti, tervisekeskuse või PITK-iga.

 Asendaja peab olema perearsti kvalifikatsiooniga või peremeditsiini resident (s.o säilib olemasolev olukord).

4. Perearst või tema volitusel perearstiabi osutamise tegevusloa omaja teeb Terviseametile ja Tervisekassale allkirjastatud asenduskoostöökokkuleppe nende nõudmise korral kättesaadavaks. 5. Terviseamet avaldab oma veebilehel või MEDRE-s info asenduse koostöökokkuleppe kohta (kasutades praegu tühja asenduse välja). 6. Mitteregulatiivne lahendus – asenduskokkulepete sõlmimise motiveerimine.

 Nõuetekohase asenduskokkuleppe olemasolu korral on ette nähtud rahastuse lisakomponent.

7. Mitteregulatiivne lahendus – lepinguline järelevalve.

 Kui koostöökokkulepe puudub, on Tervisekassal õigus rakendada leppetrahvi (v.a juhul, kui koostöökokkuleppe sõlmimine on ebamõistlikult keeruline, näiteks kui piirkonnas ei ole piisavalt asendusarste ning puudub tervisekeskus või PITK, kes saaks asjakohase asenduse koostöökokkuleppe sõlmida).

8. Regulatiivne lahendus – kui perearstil ei ole asendusvajaduse korral asendust korraldatud, võib Terviseamet algatada Tervisekassa ettepanekul nimistu äravõtmise menetluse (v.a juhul, kui piirkonnas puudub tervisekeskus või PITK, kes saaks asjakohase asenduse koostöökokkuleppe sõlmida). Ettepanek 5. Korraldada ümber nimistule asendaja või uue perearsti leidmine, kui nimistul pole enam perearsti. Muudatusega antakse tervisekeskusele võimalus leida oma meeskonda sobiv personal ja leevendatakse Tervisekassa halduskoormust. Ettepanek on sätestada TTKS-is järgmine korraldus:

 Tervisekassa peab oma veebilehel avalikku nimekirja nimistutest, millele otsitakse uut perearsti, ja avalikustab seal kõik planeeritavad ja käimasolevad konkursid (sh tervisekeskuse moodustamise olukorrad) koos otsingukriteeriumitega ning otsingud ja nende tulemused (siiani on avalikustamise nõue puudunud).

 Perearsti erakorralise lahkumise korral on tervisekeskusel kohustus korraldada asendus nii kauaks kui Tervisekassa otsib uut perearsti või asendajat, aga kõige rohkem kolmeks kuuks.

 Kui tervisekeskus on nõus korraldama asendust pikemalt kui kolm kuud, lükkab Tervisekassa tervisekeskuse taotluse alusel nimistuvastutusega perearsti leidmise konkursi väljakuulutamise edasi kuni raamlepingu perioodi lõpuni (võib olla ka lühem aeg, tervisekeskus märgib aja taotluses). Konkursi edasilükkamise eelduseks on see, et keskus korraldab asenduse nõuetekohaselt ja tervisekeskusel ei ole olnud lepingu täitmisel olulisi kättesaadavuse ega kvaliteedi probleeme.

 Kui tervisekeskus on sobiliku asendaja leidnud, teeb ta Tervisekassale ettepaneku taotleda nimistule perearsti konkursi väljakuulutamist, kus ühe kriteeriumina arvestatakse perearsti senist asendamiskogemust seoses selle nimistuga. Kui tervisekeskus ise konkurssi ei taotle või loobub nimistust, korraldab Tervisekassa konkursi kõige varem kaks kuud enne asendusperioodi lõppu.

 Kui Tervisekassa konkurss uue nimistuga perearsti leidmiseks luhtub, korraldab Tervisekassa perearsti asendaja leidmiseks lihtsustatud korras avaliku konkursi.

 Kui asendaja avalik konkurss luhtub, on Tervisekassal õigus alustada otseläbirääkimisi teenuseosutajatega asendaja leidmiseks.

 Asendusteenust võivad osutada nii perearstid kui ka tervisekeskused, kus töötab nõuetele vastav arv (pere)arste ja õdesid. Tervisekassa kaalub asendaja määramisel asendaja pakutava teenuse osutamise koha kaugust senisest teenuse osutamise kohast, asendaja pakutava meeskonna koosseisu, olemasolevate nimistute arvu (eelkõige asendusnimistud), seniste tuvastatud rikkumiste ja leppetrahvide olemasolu, perearsti kvaliteedisüsteemi täitmist, auditeerimise tulemust ja muid pakutavaid lisateenuseid.

 Asenduse otsuse vormistab Tervisekassa kirjeldatud olukorra puhul maksimaalselt kolmeks aastaks või vastavalt tervisekeskuse moodustamise olukorras määratletud tingimustele.

Ettepanek 6. Sätestada seaduses, et Tervisekassa võib välja kuulutada konkursi, et leida PITK (või sõlmida halduslepingu laiendatud vastutusega tervisekeskusega), kes otsiks ja värbaks personali ning abistaks teatud ajal kogu piirkonna perearstikeskusi (ka enda tervisekeskust) uute perearstide, sealhulgas asendusarstide leidmisel.

PITK täidaks Tervisekassa eest haldusülesannet. Tervisekassa tasuks teenuse eest, mis oleks määratletud lepingus. Mudel oleks kooskõlas nii riikliku rahastuse põhimõtetega kui ka erasektori kaasamisega avalike teenuste osutamisel. See lahendaks praeguse probleemi, kus Tervisekassal ei ole alati piisavalt vahendeid ega aega uute arstide otsimiseks, andes selle töö üle kohapeal olevale üksusele, mis on ja kohalike oludega paremini kursis. Alternatiiv: PITK toetab Tervisekassat uute arstide otsingul, pakkudes oma piirkonna spetsiifilisi teadmisi ja potentsiaalsete kandidaatide nimekirja. Ettepanek 7. Täpsustada MEDRE-sse esitatavate andmete koosseisu selliselt, et: - oleks võimalik kindlaks teha, kui palju ja mis personali tegelikult perearstiabi osutamisega

seotud on; - kajastatud oleks asenduskokkulepe koos asendaja infoga.

Probleemi nr 2 lahendusettepanekud detailsemalt Ettepanek 1. Defineerida piirkondliku vastutusega tervisekeskuse (PITK) mõiste TTKS-is. Lisada TTKS-i eraldi tervisekeskuse liigina PITK, kes osutab lisaks oma nimistute teenindamisele piirkonna teistele perearstiabi osutajatele kokkulepitud tugiteenuseid ja ajutist asendust. PITK-i lisaülesanded sätestatakse ministri määruses ja antakse tervisekeskusele Tervisekassa lepingu alusel. PITK-iks saamine ei ole tervisekeskusele kohustuslik, vaid vabatahtlik (Tervisekassa korraldab konkursi). Perearstiabi kättesaadavuse, kvaliteedi ja jätkusuutlikkuse tagamiseks on vajalik selge ja kooskõlastatud ruumiline planeerimine. Selleks kehtestatakse strateegiline plaan, mis määratleb maakondade kaupa teenuseosutajate vajaduse, arvestades rahvastiku arvu, vanuskoosseisu, paiknemist ja prognoosi. Ettepanek 2. Koostada ja kinnitada Vabariigi Valitsuse määrusega PITK-ide paiknemise strateegiline plaan. Kehtestada Vabariigi Valitsuse määrusega perearstiabi osutajate strateegiline plaan, mis määrab maakondade kaupa PITK-ide paiknemise ja teenuse osutamise korralduse. Plaani koostab Sotsiaalministeerium koostöös Tervisekassa, KOV-ide ja perearstidega, arvestades rahvastiku paiknemist, olemasolevat taristut, tööjõudu ja muid tegureid. Strateegilise plaani koostamisel lähtutakse järgmisest: 1. Strateegiline plaan koostatakse Sotsiaalministeeriumi eestvedamisel koostöös KOV-ide ja perearstidega. Plaanis määratakse millistesse asukohtadesse peaksid lühi- ja pikaajalises vaates kujunema PITK-id ning kindlasti alles jääma ka muud perearstiabi üksused, so tavalised tervisekeskused ning üksik- ja grupipraksised. 2. Planeerimisel arvestatakse piirkondliku vajadusega, olemasolevate tervisekeskuste paiknemisega ja juba väljakujunenud esmatasandi võrgustikega, arvesse võetakse ka olemasolevat taristut ja seniseid riiklikke investeeringuid. See aitab vältida dubleerimist ning toetab olemasoleva taristu optimaalset kasutust. 3. Strateegilise plaani alusel saab määratleda nn kriisipiirkonnad, kus ilma erimeetmeteta ei ole võimalik tagada perearstiabi jätkusuutlikkust. 4. Strateegilise plaani olemasolu annab Tervisekassale võimaluse:  korraldada tervisekeskuse moodustamise konkursse;  korraldada PITK-ide leidmise konkursse piirkondades, kus on mitu keskust;  lahendada perearstide ajutise või pikaajalise asendamise küsimusi, lähtudes piirkondlikust

vastutusest ja kaetusvajadusest;  suunata lisaressursse kriisipiirkondadesse.

5. Lisaks loob strateegiline plaan aluse:  arstitudengite sihipäraseks praktikale suunamiseks piirkondadesse, kus on suurim

vajadus, ning perearstide residentuuri ühtlasemaks võimaldamiseks ja sihipäraseks toetamiseks üle Eesti sh arvestades residentide/praktikantide suunamisel perearstikeskuste kvaliteeti.

 paindlikumate reeglite rakendamisele kriisipiirkonda perearstide leidmisel (nt mitte rakendada nimistukonkursi nõuet inkubatsiooni korral) ja nende töö korraldamisel (nt lubada rohkem kaugvastuvõtte vms);

 KOV-ide ja teenuseosutajate aktiivsele kaasamisele perearstiabi korralduse kavandamisse;

 riiklike investeeringute ja toetusmeetmete sihipäraseks suunamiseks strateegiliselt olulistesse tervisekeskustesse, tagamaks, et arendustegevus vastab piirkondlikele vajadustele ja planeeritud võrgustikule.

Alternatiiv: mitte luua üleriigilist PITK-ide paiknemise strateegilist plaani, vaid anda valdkonna eest vastutavale ministrile õigus kinnitada määrusega perearstiabi järjepidevuse ja kättesaadavuse tagamise kriisipiirkonnad ning määratleda PITK-ide vajadus ainult nendes piirkondades. Ettepanek 3. Määrata PITK-id konkursi alusel ning kehtestada nende valiku- ja tegutsemispõhimõtted. Tervisekassa määrab PITK-id konkursi teel. Konkursil osalemine on vabatahtlik. Kui piirkonnas on ainult üks tervisekeskus, tehakse sellele ettepanek hakata piirkonnas täitma PITK-i ülesandeid. PITK-iks kandideerimise eelduseks on tervisekeskuse tegevusloa olemasolu ja teenuse osutamine vastavalt nõuetele. PITK-iks kandideerija peab olema valmis täitma vähemalt järgmisi kriteeriume:

 pakkuma asendusteenuseid üksikpraksistele;

 osutama teenuseid töövälisel ajal;

 pakkuma laiendatud tugiteenuseid teistele nimistutele;

 kokkuleppel Tervisekassaga avama piirkonnas teisi tegevuskohti ja filiaale vastavalt vajadusele;

 teenindama ilma perearstita patsiente;

 osalema aktiivselt TERVIK-us (formaliseeritud (vastavate lepingute, ühise juriidilise isiku või õigusruumi kaudu) koostöövõrgustik, mille moodustavad piirkonna tervishoiuteenuste osutajad (esmatasand sh perearstiabi osutajad, kiirabi osutaja, maakonnahaigla) ja sotsiaalteenuste osutajad (sh KOV-id) eesmärgiga koordineerida ennetust, valmisolekut, teenuste osutamist ja pakkuda integreeritud teenuseid. Koostöös tagatakse teenuste järjepidevus, vajadustelevastavus ja kvaliteet ning välditakse dubleerimist);

 olema praktika- ja residentuuribaasiks;

 pakkuma teenust riigikeelt mitteoskavatele isikutele;

 teenindama hooldekodu patsiente;

 täitma elutähtsa teenuse osutaja rolli. Konkreetne piirkonna vajadustele vastav pakett lepitakse kokku konkursi ja lepingu läbirääkimiste käigus. PITK-id võivad ülesandeid omavahel jagada, tagades ühiselt perearstiabi kättesaadavuse. Tervisekassa võib PITK-ile tema ülesannete täitmiseks anda õiguse otsida ise perearste oma vastutuspiirkonda. PITK-i leping on tähtajaline, s.o viis aastat. Kui tähtaja möödumisel on turul olemasolevad tervisekeskused teinud Tervisekassale ettepaneku korraldada uus PITK-i konkurss, kuulutab Tervisekassa välja uue konkursi. Alternatiiv 1: anda PITK-ile seaduse alusel õigus otsida ise perearste oma vastutuspiirkonda.

PITK-ide toimimiseks on vajalik sihipärane rahastamine vastavalt teenuse ulatusele ja sisule. Iga PITK-i funktsiooniga kaasneb eraldiseisev rahastusmudel. Näiteks hangib Tervisekassa kohustuslikke tugiteenuseid juba praegu teenustasupõhise (FFS) lepingu alusel. Lühiajalise asenduse rahaline kate on süsteemis osaliselt juba olemas, kuna perearstid katavad oma asendamise kulud iseseisvalt, Tervisekassa peaks täiendavalt katma asendamise valmisoleku kulu. Asendamise süsteem tervikuna vajab VTK raames ülevaatamist. Täiendav rahastus on vajalik elutähtsa teenuse osutamiseks, tööajavälise valmisoleku suurendamiseks ja muude praegu ebapiisavalt või üldse mitte rahastatavate ülesannete täitmiseks. Alternatiiv 2: luua üle-eestilise PITK-ide võrgustiku asemel laiendatud vastutusega tervisekeskuste süsteem, kus laiendatud vastutusega tervisekeskused tegutseksid eeskätt piirkondades, kus perearstiabi jätkusuutlikkus on kriitiline. Laiendatud vastutusega tervisekeskuseks saamine on vabatahtlik. Laiendatud vastutusega tervisekeskusel oleks kohustus:

 pakkuda asendusteenuseid üksikpraksistele;

 pakkuda laiendatud tugiteenuseid teistele nimistutele;

 avada piirkonnas teisi tegevuskohti ja filiaale vastavalt vajadusele;

 teenindada ilma perearstita patsiente;

 olla praktika- ja residentuuribaasiks. Alternatiiv 3: luua PITK-ide võrgustiku asemel osadele tervisekeskustele võimalus täita lisaülesandeid kokkuleppel Tervisekassaga ja seda eeskätt piirkondades, kus perearstiabi jätkusuutlikkus on kriitiline, samuti luua võimalused suunata perearstiabi järjepidevuse ja kättesaadavuse tagamiseks kriisipiirkondadesse lisaressursse ja muid toetusmeetmeid. Probleemi nr 3 lahendusettepanekud detailsemalt Ettepanek 1. Määratleda tervisekeskus edaspidi ühe juriidilise isikuna. Eesmärk on tagada tervisekeskuste selge vastutus, juhtimisvõimekus ja teenuste integreeritus, luues ühtse organisatsioonilise ja õigusliku raamistiku. Täpsustada TTKS § 151 teksti järgmiselt: (1) Tervisekeskus asutatakse ühe juriidilise isikuna. (Seaduse jõustumisest alates võib tervisekeskuse asutada ühe juriidilise isikuna.) (2) Asutajaks võivad olla: 1) selle keskuse kaudu tervishoiuteenuseid osutavad perearstid või 2) punktis 1 nimetatud perearstid ja üks või mitu kohaliku omavalitsuse üksust, kui vähemalt ühel nende haldusterritooriumidest asub perearstiabi osutava äriühingu tegevuskoht. (3) Tervisekeskuses osutatakse samas taristus vähemalt perearstiabi, ämmaemandusabi, füsioteraapiat ja õendusabi, sealhulgas koduõendusteenust, ning võidakse korraldada1 valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse osutamist. Rakendussättes: Enne käesoleva seaduse jõustumist moodustatud tervisekeskused võivad jätkata tegutsemist koostöökokkuleppe alusel ning neile ei kohaldata nõuet tegutseda ühe juriidilise isikuna. Ettepanek 2. Kehtestada tervisekeskustele tegevusloa nõue. Kehtestada tervisekeskustele tegevusloa kohustus ning näha uue tegevusloa liigina ette, et see kataks perearstiabi, õendusabi, ämmaemandusabi ja teiste esmatasandi tervishoiuteenuste osutamise nõuded ning nende teenuste osutamise viisid ja võimalused. See ettepanek on põhjalikumalt kirjas Sotsiaalministeeriumi koostatavas tegevuslube

1 Korraldamine tähendab siinkohal, et teenust võib osutada kas ise või koostöölepingu alusel.

käsitlevas väljatöötamiskavatsuses. Koos tervisekeskuse tegevusloa nõude loomisega vaadatakse üle ka kehtivad nõuded tervisekeskuse ruumidele eesmärgiga lisada paindlikkust nende kasutamisse. Tervisekeskuse tegevusloa saaks taotleda perearstiabi osutaja, kelle ruumid ja isikkoosseis võimaldavad teenindada vähemalt 4500 nimistutesse kuuluvat isikut. See on võrreldav kehtiva Tervisekassa nõudega, mille kohaselt saavad tervisekeskuse lepingu sõlmida vähemalt kolme nimistut teenindavad perearstid. Ette tuleks näha tähtajalised erandid alustavate keskuste jaoks, näiteks et teatud piirkondades oleks võimalik moodustada tervisekeskus kolme 0- nimistuga, mis saaksid algul tegutseda vähema personaliga. Lisaks rakenduvad tervisekeskusele olemasolevad nõuded osutada samas taristus füsioteraapiat, ämmaemandusabi ja koduõendusteenust. Tervisekeskus võib osutada ka valdkonnaülese koordinatsiooni teenust kompleksse teenusevajadusega patsientidele ja muid teenuseid, mis toetavad patsientide terviklikku käsitlust esmatasandil. Tervisekeskus peab tagama kogu lahtioleku ajal arstliku abi akuutse terviseprobleemiga inimestele, sealhulgas vajaduse korral keskusesisese nimistuülese teenindamise ja vältimatu abi. Tervisekeskuse töö peab olema korraldatud meeskonnapõhiselt, mis tähendab, et ühtselt on korraldatud personali asendused, kompleksse teenusevajadusega patsientide käsitlus ja nimistuväline teenindamine akuutsete terviseprobleemide korral, mis eeldab ühtset registratuuri, triaaži ja perearstiabi infosüsteemi. Samuti peab olema ühtselt korraldatud raviarveldus ja keskuse mittemeditsiiniline igapäevane töö, et meditsiiniline personal saaks keskenduda meditsiinilisele tööle. Tervisekeskus peab ühtselt vastutama oma töö kvaliteedi eest, s.o ise jälgima oma töö vastavust kvaliteedi ja kättesaadavuse nõuetele ning vastutama meditsiinipersonali kvalifikatsiooni säilimise eest. Tervisekeskuse tegevusloa väljastab ja tegevusloa nõuete täitmise järelevalvet korraldab Terviseamet. Ettepanek 3. Töötada olemasolevatele Tervisekassa lepingu alusel erinevates vormides tegutsevatele tervisekeskustele välja kvaliteedikriteeriumid, mis soodustavad koostöökokkuleppelistes tervisekeskustes meeskonnapõhist ja patsiendikeskset lähenemist. Täpsustada üldisi kvaliteedinõudeid õigusaktides ja detailsemaid nõudeid ravi rahastamise lepingus ning siduda kvaliteedinõuded rahastamisega. Ettepanek 4. Defineerida tervisekeskuse tegevuskoha mõiste. Seadusse tuuakse tervisekeskuse põhitegevuskoha mõiste ning täpsustatakse teise tegevuskoha ja filiaali regulatsiooni, samuti otsitakse lahendusi erisusi paremini kajastava terminoloogia jaoks. Sätestatakse millistele kvaliteedi- ja kättesaadavusnõuetele peavad filiaal ja teine tegevuskoht vastama, kuidas nad on seotud keskusega nii sisuliselt (asendamine, koostöö tervishoiuteenuste ja tugiteenuste osutamisel) kui vormiliselt (tegevusluba, sama infosüsteem, mittemeditsiinilised tugiteenused jms). Täpsem filiaalide ja tegevuskohtade toimimise ja tööpõhimõtete regulatsioon esitatakse määruse tasandil. Ettepanek 5. Korraldada tervisekeskuse moodustamise konkurss ning rakendada monopoliseerimist ja liigset koondumist ärahoidvaid meetmeid. Kui piirkonnas, kus tervisekeskuse olemasolu oleks vajalik, ei ole tervisekeskust, või kui piirkonnas on avaldatud soovi moodustada tervisekeskus, võib Tervisekassa oma veebilehel kuulutada avalikult välja selles piirkonnas tervisekeskuse moodustamise konkursi. See tähendab järgmist: a) Tervisekassa kaardistab olemasolevate perearstide valmisoleku moodustada tervisekeskus, kõik potentsiaalselt lähema viie aasta jooksul töö lõpetavad nimistuga perearstid, asenduses olevad nimistud ja vajaduse moodustada uusi nimistuid või olemasolevaid ümber kujundada;

b) Tervisekassa määrab kaardistuse tulemusel tervisekeskuse moodustamise ajalise perspektiivi ja esmased tingimused selle moodustaja(te)le ning kutsub neid avalikult esitama ettepanekuid tervisekeskuse moodustamiseks; c) Tervisekassa võib nimistukonkursi komisjoni otsusel tervisekeskuse moodustamise

konkursi ajal mitte välja kuulutada konkursse perearsti nimistu moodustamise õiguse

andmiseks, kui piirkonnas on perspektiiv moodustada tervisekeskus, mille nimistute arv ja

koostöömudel on sobilik piirkonnas perearstiabi kättesaadavuse, tööjaotuse ja keskuse

sisulise toimivuse seisukohalt ning on tagatud nimistuga perearstide sisuline kaasatus

otsustusprotsessidesse. Vajaduse korral kuulutab Tervisekassa välja ainult asenduse

konkursse, arvestades tervisekeskuse moodustamise ajalise perspektiivi ja tingimustega;

d) piirkonnas tervisekeskust moodustada sooviv(ad) perearst(id) esitab/esitavad

Tervisekassale omapoolsed tingimused ja võimaliku ajaraami tervisekeskuse

moodustamiseks;

e) Tervisekassa peab huvitatud osapooltega läbirääkimisi tervisekeskuse moodustamise võimalike tingimuste ja ajaraami üle ning kuulutab läbirääkimiste tulemusi arvestades välja piirkonnas nimistukonkursi(d) ja asenduskonkursid lisanõudega moodustada piirkonnas tervisekeskus; f) tervisekeskuse moodustamise konkursil on tervisekeskuse moodustajatena eelistatud perearstid, kuid ka KOV võib konkursil osaleda. Konkursi tingimusi ja hindamiskriteeriume täpsustatakse määruses. Kui tervisekeskuse moodustamise konkurss luhtub, taastub üksikute nimistute konkursside korraldamine ja Tervisekassa alustab tervisekeskuse loomiseks läbirääkimisi KOV-iga. Alternatiiv: teha väiksemaid muudatusi konkursside korraldamise regulatsioonis, mis soodustaksid tervisekeskuste loomist koos väiksema riskiga monopoliseerumiseks ja liigseks koondumiseks . Näiteks: - nimistukomisjonile saab esitada taotluse lükata ühe või mitme konkreetse nimistu konkurss

tervisekeskuse moodustamise eesmärgil edasi; või - välja ei kuulutata mitte tervisekeskuse moodustamise konkurssi, vaid tervisekeskuse

moodustamise valmidus, mille tulemusel tekiks komisjonil võimalus erinevaid lahendusvõimalusi juhtumipõhiselt hinnata.

Suurte monopoolsete kettide tekke ärahoidmiseks sätestatakse nõue, et üks tervisekeskus või juriidiline isik võib oma põhitegevuskohas teenindada kuni kümmet nimistut ja teistes tegevuskohtades kokku kuni viit nimistut. Nimistute teenindamise erandid on lubatud riskipiirkondades. Riskipiirkonnana käsitatakse piirkonda, kus esineb perearstiabi kättesaadavuse halvenemise oht. Ettepanek 6. Luua tasakaal nimistute liikumise (s.o perearstide ettevõtlusvabaduse) ja tervisekeskuste majanduslikuks jätkusuutlikkuseks tarviliku stabiilsuse vahel. Nimistu on seotud tervisekeskuse jaoks vajaliku rahalise sissetulekuga. Seetõttu võib nimistuga perearsti ootamatu lahkumine tervisekeskusest põhjustada tervisekeskuse majandusliku kokkukukkumise, Ettepanek on piirata nimistute liikumist teenuseosutajate vahel kindla ajaga ehk Tervisekassa raamlepingu muutmise ajaga, et ka tervisekeskused saaksid lähtuvalt sellest oma tööd ja investeeringuid selgemalt planeerida. Tervisekeskuses töötav nimistuga perearst, kes ei ole asendaja, saaks sellest koos nimistuga lahkuda (s.o oma teeninduspiirkonnas tervishoiuteenuse osutajat vahetada) iga Tervisekassa uue raamlepingu

perioodi algusele eelneva kolme kuu jooksul eeldusel, et ta on tervisekeskusele ja Tervisekassale planeeritavast lahkumisest vähemalt kuus kuud ette teatanud. Kui nimistuga perearst lahkub tervisekeskusest muul ajal, siis: a) lepivad tervisekeskus ja lahkuv perearst omavahel kokku tingimustes, mis võimaldavad

perearstil lahkuda koos nimistuga. Asjakohane kinnituskiri koos taotlusega esitatakse Tervisekassale kuus kuud enne perearsti lahkumist;

b) esitab tervisekeskus Tervisekassale taotluse ise nimistut teenindada. Eeldusel et tervisekeskusel on olemas vajalikus mahus personal selle nimistu patsientidele perearstiabi osutamiseks ning viimase aasta jooksul ei ole tuvastatud olulisi perearstiabi kättesaadavuse nõuete rikkumisi, jääb nimistu tervisekeskuse teenindada. Sobiliku asendaja leidmise eest vastutab tervisekeskus. Tervisekeskusel on õigus nimistut ise asendada kuni Tervisekassa raamlepingu perioodi lõpuni (võib olla ka lühem aeg – tervisekeskus märgib aja taotluses). Kui raamlepingu perioodi lõpuni on vähem kui kuus kuud, on tervisekeskuse õigus ise asendada järgmise lepinguperioodi lõpuni. Kui Tervisekeskus on sobiliku asendaja leidnud, teeb ta Tervisekassale ettepaneku taotleda nimistule perearsti konkursi väljakuulutamist. Kui tervisekeskus ise konkursi väljakuulutamist ei taotle või loobub nimistust, korraldab Tervisekassa konkursi kõige varem kaks kuud enne asendusperioodi lõppu.

Erandiks on olukord, kus Terviseamet on algatanud tervisekeskuse tegevusloa kehtetuks tunnistamise menetluse. Sel juhul on nimistuga perearstidel õigus vabalt liikuda teise tervishoiuteenuse osutaja juurde või moodustada ise uus perearstikeskus. Alternatiiv 1: kehtestada nimistuga perearstidele kuus kuud lahkumisest etteteatamise aeg (s.o teatamine nii Tervisekassale kui tervisekeskusele) ja soodustada osanike lepingute sõlmimist, näiteks tervisekeskuse konkursside käigus või muul moel. Alternatiiv 2: kehtestada nõue, et tervisekeskuse omanikeringis on vähemalt kaks nimistuga perearsti. Kui tervisekeskuse ainuomanik peaks surema või temalt võetakse mingil põhjusel nimistu ära, on oht, et tervisekeskus kaotab tegevusloa. Probleemi nr 4 lahendusettepanekud detailsemalt Kehtestada selged kriteeriumid ja mehhanismid, mis võimaldavad nii Terviseametil kui ka Tervisekassal ennetavalt sekkuda perearstiabi osutajate ja perearstide nõuetele mittevastavasse tegevusse. Ettepanek 1. Luua eeldused perearstiabis riiklike kvaliteedistandardite kasutuselevõtuks. Anda TTKS-is volitusnorm ja ülesanne Terviseametile perearstiabi riikliku standardi väljatöötamiseks ja kasutuselevõtuks. Ettepanek 2. Kehtestada järelevalvemehhanismid, mis võimaldavad nii Terviseametil kui ka Tervisekassal optimaalse halduskoormusega ennetavalt sekkuda perearstiabi osutajate ja perearstide nõuetele mittevastavasse tegevusse. Tervisekassal on kohustus ravikindlustuse andmebaasi alusel seirata perearstide tegevuse aktiivsust ja isikute liikumist nimistute vahel ning informeerida Terviseametit püsiva väikese aktiivsusega teenuseosutajatest ja nimistutest, kus isikute lahkumise määr ületab oluliselt Eesti keskmise taseme. Terviseametil on kohustus algatada nende nimistute suhtes kvaliteedikontrolli menetlus, et hoida ära tõsisemaid kättesaadavuse ja kvaliteedi probleeme.

Sätestada alus tervisekeskuselt tegevusloa äravõtmiseks, kui ta ei täida tervisekeskusele esitatud minimaalseid kättesaadavuse nõudeid. Ettepanek 3. Täiendada TTKS-i sättega, mille alusel võetakse perearstilt nimistu ära, kui linnalises asulas kuulub nimistusse 12 kuu jooksul püsivalt alla 1200 inimese (s.o alla miinimumpiiri). Ettepanek 4. Näha TTKS § 81 lõikes 3 ette Tervisekassa teavitamise kohustus perearsti asendamisest. Terviseametil on kohustus teave perearsti asendamisest edastada ka Tervisekassale. Muudatused lahendavad vastutuse ja teavituse vastuolu: Tervisekassal peab olema asjakohane info, kui ta vastutab nimistu asendamise korraldamise eest. Ettepanek 5. Muuta TTKS § 37 lõike 2 punkti 1 selliselt, et lubatud perearstiabi osutamise katkestuse kestus oleks maksimaalselt 30 kalendripäeva. Kehtiv 60-kalendripäevane katkestusperiood on patsientide jaoks liiga pikk ega taga perearstiabi piisavat kättesaadavust. Ettepanek 6. Kehtestada perearstiabi osutajatele kohustus esitada töötamise registrisse arstide ja õdede lepingulise töökoormuse infot. Luua võimalus MEDRE-s kuvada perearstide ja õdede lepingulist koormust. Sätestada Tervisekassa õigus kasutada seda infot lepingulises järelevalves ja Terviseameti kohustus seda riikliku järelevalve osana kontrollida. Ettepanek 7. Muuta TTKS § 8 selliselt, et iga tervishoiutöötaja vastuvõtuaegade avaldamine poleks vajalik. Kehtiv nõue pärineb ajast, mil eelregistreerimist ei kasutatud ning teave oli vajalik, et patsient saaks õigel ajal järjekorda ootama minna. Tänapäeval on patsiendi jaoks oluline teada oma konkreetset vastuvõtuaega (ja saada teavet, kui selle osas midagi muutub) ja keskuse lahtiolekuaegu. Vastuvõtuaegade detailse avaldamise kohustus ei anna arvestatavat lisandväärtust, küll aga põhjustab suurt halduskoormust ega sobi tänapäeva töökorraldusse, kus sageli töötatakse ka jooksvalt koostatavate graafikute alusel. Alternatiiv: nõuda tavapäraste vastuvõtuaegade avaldamist.

Tervishoiuteenuste korraldamise seaduse (perearstiabi tugevdamine)

eelnõu väljatöötamise kavatsus Lisa 3

MÕJUANALÜÜS

VTK eesmärk on tugevdada perearstiabi, et tagada perearstiabi kättesaadavus ja kvaliteet olukorras, kus perearstide vananemine ja nimistute katkemise risk ohustavad teenuse järjepidevust. Selleks kavandatakse muudatusi tervisekeskuste struktuuris, piirkondliku vastutusega tervisekeskuste (PITK) loomist, kvaliteedi- ja järelevalvesüsteemi selgemat regulatsiooni ning nimistute ja asendussüsteemi ümberkorraldamist. Mõjude hindamisel on käsitletud sotsiaalset ja majanduslikku mõju ning mõju riigivalitsemisele ja järelkasvule peamiste sihtrühmade (patsientide, perearstiabi teenuseosutajate, tervisekeskuste, Tervisekassa ja Terviseameti) vaates. Sihtrühm 1: patsiendid Perearstide nimistutesse kuulus 01.03.2026 seisuga 1 345 771 inimest (99% elanikkonnast) ning perearstiabi teenuseid kasutas 2024. aastal 1 074 943 inimest1 (78% elanikest) – sihtrühm on suur. Kõikidest patsientidest 4% on vanuses 0–4 aastat, 17% vanuses 5–19 aastat, 24% vanuses 20–39 aastat, 27% vanuses 40–59 aastat, 22% vanuses 60–79 aastat ja 6% on enam kui 80 aastat vanad.2 OSKA uuringu kohaselt puudutab veidi alla viiendikku rahvastikust (u 260 000 inimest) juba praegu perearsti kõrge vanuse tõttu arsti töölt eemale jäämine ning järgneva viie aasta jooksul lisandub veel ligi 120 000 inimest.3 Muudatused tervisekeskuste struktuuris, PITK-ide loomine, kvaliteedi- ja kättesaadavusnõuete selgem regulatsioon ning nimistute ja asendussüsteemi ümberkorraldamine loovad eeldused stabiilsemaks ja patsiendikesksemaks esmatasandi arstiabiks. Positiivne mõju avaldub järjepidevamas ravisuhtes, teenuse ühtlasemas kvaliteedis ja paremas kättesaadavuses, laiemas tugiteenuste valikus ning paremas asenduste korralduses nii linnas kui maal. Maapiirkondades paraneb teenuste kättesaadavus eelkõige filiaalide ja teise tegevuskoha lahenduste laiendamise kaudu ning tänu PITK-ide ülesandele toetada perearstiabi jätkumist ka väiksemates praksistes, kus see muidu võiks katkeda. Tõenäoliselt suureneb rahulolu nii teenuse kui ka teenuste kättesaadavusega – 2024. aastal jäi perearsti viimase visiidiga rahule 77% ja teenuste kättesaadavusega jäi rahule 74% Eesti elanikest.4 Muudatused on eriti olulised, arvestades et 2026. aasta alguse seisuga oli 132 055 inimest (u 9,8% elanikkonnast) nimistus, millel puudus alaline perearst ja kus teenust osutas asendusarst, ning 144 000 inimest kuulub enam kui 71-aastaste perearstide nimistusse.5 Negatiivne mõju võib avalduda üleminekuperioodil, kui ümberkorraldused põhjustavad ajutisi lünki teenuste osutamises, asenduste viibimist või segadust selles, kes patsiendi ravi eest vastutab. Mõju koondhinnang Mõju ulatus on keskmine, sest muudatused võivad muuta perearstiabi kättesaadavust ja kvaliteeti kogu Eestis, kuid need ei põhjusta eeldatavalt kohanemisraskusi. Mõju avaldumise sagedus sõltub sihtrühma kuuluvate inimeste terviseseisundist ja perearstiabivajadusest, mistõttu on mõju avaldumise sagedus üldjuhul regulaarne, aga mitte igapäevane.

1 Tervisekassa 2024. aasta majandusaasta aruanne. 2 Tervisekassa. Perearstide nimistud. Ülevaade perearstide nimistutest | Tervisekassa. 3 Leemet, A., Mets, U. (2024). Tulevikuvaade tööjõu- ja oskuste vajadusele: perearstiabi. Tallinn: SA Kutsekoda. 4 Kantar Emor. Elanike hinnangud arstiabile 2024. Tervisekassa tellimusel. 5 Tervisekassa andmed.

Ebasoovitavate mõjude risk on üleminekuperioodil keskmine, peamiselt ajutiste teenuselünkade ja asenduste viibimise tõenäosuse tõttu. Mõju patsientidele on oluline. Sihtrühm 2: Perearstiabi osutajad, pere- ja asendusarstid ning pereõed Eestis oli 01.03.2026 seisuga 783 perearsti nimistut, mida teenindab 1116 arsti (sh 705 perearsti) ja 1779 õde. Nimistusse kuulub Eestis keskmiselt 1706 inimest, suurim keskmine patsientide hulk nimistus on Tartumaal (1857) ja väikseim Võrumaal (1506).6 Kõikidest tervishoiutöötajatest (2024. a seisuga 16 220 töötajat7) moodustab sihtrühm 18%. Nimistutest 49% on üksik- ja grupipraksises, 20% tegutsevad mitme juriidilise isiku koosseisus tervisekeskuses ja 31% on ühe juriidilise isiku baasil moodustatud tervisekeskuses.8 Kõikidest tervishoiuasutustest (2023. a seisuga 1568) moodustavad perearstiabiasutused 26%. Perearstiabi vastuvõtte tehti 2024. aastal enam kui 8,36 miljonit.9 Sihtrühma suurus on keskmine. Muudatus 1 (nimistute ja asendussüsteemi ümberkorraldamine) Selgem rollijaotus nimistu teenindamisel ja asenduste korraldamisel võib vähendada püsiva asenduse varjus tegutsemist ja muuta tööjaotuse läbipaistvamaks. Kavandatakse nimistu suuruse ja teenindamise täpsemat regulatsiooni, mis erineb senisest asendamise korrast. Ebasoovitava mõjuna võib uute lepingute, asendusmehhanismide ja järelevalvenõuete täitmine suurendada perearsti ja -õe haldus- ja töökoormust, eriti juhul, kui nimistu suureneb ilma lisapersonali kaasamata. Piirkondlike eripärade arvestamine strateegilises plaanis leevendab osaliselt seda riski. VTK muudatusettepaneku järgi ei liiguks nimistu perearsti ootamatu (vähem kui 6 kuud etteteatamist) töölt lahkumise või nimistu üleandmise korral automaatselt arstiga kaasa, vaid jääks tervisekeskuse või PITK-i hallata. See tähendab, et perearst võib kaotada oma senise patsientuuri, kui asub ootamatult tööle teises asutuses, isegi kui patsiendid sooviksid temaga jätkata. Kuigi lahendus võib parandada asenduse korraldust ja vähendada teenuse katkemise riski, võib see olla arstile isiklikult ebasoodne. Lisaks tuleb arvestada, et kavandatakse ka uusi aluseid nimistu äravõtmiseks (nt kui nimistu suurus langeb püsivalt alla kehtestatud miinimumi või kui ajutise asenduse korraldamise kohustust on oluliselt rikutud), mis võib suurendada perearsti tööõiguslikku ja halduslikku survet. Kavandatav regulatsioon täpsustab tingimusi, mille alusel perearst võib isiku nimistusse registreerimisest keelduda, kui nimistu suurus ületab optimaalse piirmäära ning samas teeninduspiirkonnas on patsiendil võimalik registreeruda teise nimistusse. Muudatuse eesmärk on luua tasakaal perearstide töökoormuse, nimistute optimaalse suuruse ja patsientidele perearstiabi kättesaadavuse vahel. Muudatus võib vähendada perearstide ülekoormuse riski, kuna annab võimaluse piirata nimistu suurenemist olukorras, kus nimistu suurus ületab optimaalse taseme. Selgem regulatsioon võib toetada perearstide töö jätkusuutlikkust ja vähendada läbipõlemise riski, mis omakorda aitab kaasa perearstiabisüsteemi stabiilsusele. Samuti võib see suurendada perearsti eriala atraktiivsust noorte arstide jaoks, kuna töökoormus muutub paremini prognoositavaks. Muudatus 2 (PITK-i loomine) PITK-i tugi võib parandada perearsti ja -õe töö planeerimist, kuna asenduste korraldus, tugispetsialistide abi ja koolitusvõimalused muutuvad kättesaadavamaks. Arvestades, et ligikaudu 30% praktiseerivatest perearstidest on juba pensioniealised ja 49% jõuab

6 Tervisekassa. Ülevaade perearstide nimistutest | Tervisekassa. 7 Tervise Arengu Instituut. THT001: Tervishoiutöötajad, täidetud ametikohad ja ületunnid ameti järgi. PxWeb. 8 Tervisekassa andmed 2025. aasta maikuu seisuga. 9 Tervisekassa 2024. aasta majandusaasta aruanne.

pensioniikka järgmise kümne aasta jooksul10, on asenduse korraldamise tõhustamine kriitilise tähtsusega. Muudatused võivad vähendada koormust puhkuste ja haiguslehtede katmisel ning anda rohkem võimalusi erialaseks arenguks nii arstidele kui ka residentidele, kelle praktikatingimused muutuvad stabiilsema juhendamise ja mitmekesisema meeskonna tõttu soodsamaks. Ebasoovitava mõjuna võib lisanduda kohustus järgida piirkondlikke töökorralduslikke otsuseid, mis ei pruugi alati kokku langeda konkreetse praksise harjumuste või eelistustega. PITK-ide vabatahtlikkuse alusel loomine eraõiguslike äriühingute poolt võib takerduda ebapiisava rahalise motivatsiooni taha lisaülesandeid täita. Muudatus 3 (ühtse tervisekeskuse loomine, kvaliteedikriteeriumid koostöökokkuleppelistele tervisekeskustele) Ühe juriidilise isikuna töötamine võib perearstide ja -õdede jaoks tähendada efektiivsemat koostööd tugispetsialistidega ning selgemalt reguleeritud töökorraldust. Ühtne juhtimisstruktuur võimaldab paremini korraldada tööjaotust, personali asendamist ja nimistuülest teenindamist, mis võib vähendada üksikutele arstidele langevat halduskoormust ja parandada meeskonnatöö toimimist. Positiivne mõju on sageli suurem nooremate perearstide puhul, kes eelistavad meeskonnapõhist tööd ja stabiilsemat tugistruktuuri. Koostöökokkuleppelistele tervisekeskustele võib muudatus avaldada kaudset mõju eelkõige kvaliteedinõuete ja töökorralduse täpsustumise kaudu. Kuigi olemasolevatel keskustel säilib võimalus jätkata tegutsemist koostöökokkuleppe alusel, võivad täpsemad kvaliteedi- ja kättesaadavusnõuded suurendada vajadust koordineerida paremini keskuse sees tegutsevate teenuseosutajate tööprotsesse, infovahetust ja ühiste tugiteenuste kasutamist. See võib esialgu suurendada vajadust suunata ressursse kvaliteedijuhtimise korraldamisele ja ühiste töökorralduslike lahenduste loomisele. Samas võivad selgemad nõuded ja tööprotsessid pikemas perspektiivis parandada koostööd keskuse sees, vähendada killustatust ja toetada ühtlasema kvaliteediga teenuse osutamist. Muudatus 4 (kvaliteedi- ja järelevalvesüsteemi tugevdamine) Ühtsed kvaliteedi- ja kättesaadavusnõuded parandavad perearstiabi kvaliteeti ning aitavad selgemalt määratleda perearsti ja -õe töö ootusi, samuti võivad suurendada töö läbipaistvust ja patsiendiohutust. Samas lisandub kohustus järgida standardiseeritud tööprotseduure ja dokumenteerimisnõudeid, mis võib suurendada töö- ja halduskoormust, eriti väiksemates praksistes, kus puuduvad spetsiaalsed tugifunktsioonid kvaliteedi jälgimiseks ja aruandluseks. Selgem regulatsioon tähendab ka seda, et korduvate või oluliste kvaliteedi- ja kättesaadavusnõuete rikkumiste korral võib Terviseametil tekkida õigus sekkuda, sealhulgas võtta perearstilt nimistu või tegevusluba. Kuigi see toob kaasa lisavastutuse, aitab meede tagada teenuse järjepidevust ja patsiendiohutust. Mõju koondhinnang Mõju ulatus on suur, sest muudatused mõjutavad otseselt perearstide ja pereõdede töökorraldust. Mõju avaldumise sagedus on pidev, kuna muudatused on püsiva iseloomuga. Positiivse mõjuna võivad selgem rollijaotus, tugispetsialistide parem kättesaadavus ja ühtsemad kvaliteedinõuded toetada töö läbipaistvust, patsiendiohutust ja erialast arengut. Ebasoovitavate mõjude risk on väiksemates ja iseseisvates praksistes keskmine, peamiselt suure töökoormuse ja tugipersonali nappuse tõttu. Katkestusperioodi lubatud kestuse lühendamine 30 päevani vähendab teenuse katkemise riski, kuid eeldab asenduste planeerimisel suuremat operatiivsust ja lisakoormuse hajutamist. Mõju sihtrühmale on oluline.

10 Leemet, A., Mets, U. (2024). Tulevikuvaade tööjõu- ja oskuste vajadusele: perearstiabi. Tallinn: SA Kutsekoda.

Sihtrühm 3: tervisekeskused (sh tulevased PITK-id) Eestis on kokku 68 tervisekeskust, sealhulgas 40 ühe juriidilise isikuna tegutsevat keskust ja 28 koostöökokkuleppelist keskust. Kõikidest perearstiabi osutajatest töötab tervisekeskustes 36%11, kuid nimistutest paiknevad tervisekeskustes pea pooled (46%)12. Kavandatavate muudatuste jõustumisel võivad kõik tervisekeskused konkursi korras kandideerida PITK-iks, laiendades sellega oma rolli vastutuspiirkonna perearstiabi ja teiste esmatasandi teenuste osutamise, kättesaadavuse ja järjepidevuse tagamisel. Muudatus 1 (nimistute ja asendussüsteemi ümberkorraldamine) Nimistute ja töökorralduse muudatused annavad tervisekeskustele ja PITK-idele suurema rolli nimistute ajutisel haldamisel ja asenduste korraldamisel, vähendades olukordi, kus patsiendid puutuvad püsivalt kokku vaid asendusarstiga. See on oluline, arvestades et 2026 aasta alguse seisuga kuulus ligikaudu 10% Eesti elanikkonnast nimistutesse, millel puudus alaline perearst. Nimistute üleandmise korral ei liiguks need lühikese etteteatamise korral (alla 6 kuu) automaatselt arstiga kaasa, vaid jääksid tervisekeskuse või PITK-i hallata, mis aitab vältida teenuse katkemist ja parandab töökoormuse jaotust meeskonna sees. Asendussüsteemi ümberkorraldamise ebasoovitav mõju võib ilmneda väiksemates keskustes, kui nimistute jaotus muutub või nimistu suureneb ilma täiendava personali lisandumiseta, mis võib suurendada töökoormust; samas aitab piirkondlike eripärade arvestamine riski osaliselt maandada. Praegu ei saa tervishoiukorralduse infosüsteemis (MEDRE) asendajaks märkida teist tervishoiuteenuse osutajat (saab märkida konkreetset perearsti), selleks on vajalik IT arendus. Asenduse korraldamiseks on vaja tagada ligipääsud: kohapealse asenduse puhul teise perearsti infosüsteemile, muudel juhtudel oma infosüsteemile, kust saab patsiendi kohta vajaliku info tervise infosüsteemi baasil. Võimalus suunata patsient registreeruma teise nimistusse sama tervishoiuteenuse osutaja juures samas tegevuskohas võib aidata tervisekeskusel tasakaalustada nimistute koormust keskuse sees. See võimaldab jaotada patsiente ühtlasemalt erinevate nimistute vahel ning kasutada paremini olemasolevat personali ja tugiteenuseid. Selle tulemusena võib paraneda keskuse töökorraldus ja väheneda risk, et üks nimistu muutub ülemäära koormatuks, samal ajal kui teisel nimistul on vaba teenindusvõimekus. Muudatus 2 (PITK-i loomine) PITK-ide mudel annab tervisekeskusele laiema rolli ja võimaldab lisarahastust teenuste koordineerimiseks, tugiteenuste pakkumiseks ja asenduste korraldamiseks. See suurendab keskuse positsiooni piirkondlikus tervise- ja sotsiaalteenuste võrgustikus ning võib parandada võimalusi arendustoetuste kaasamiseks. Ebasoovitavaks mõjuks on tõenäoline töökoormuse kasv, kuna PITK peab tagama ka väiksemate praksiste teenuse jätkusuutlikkuse ning vastutama kogu vastutuspiirkonna kvaliteedi- ja kättesaadavusnõuete täitmise eest. See võib vähendada tervisekeskuste huvi PITK-i rolli võtta või viia PITK-is töötava personali ülekoormamise ning sellega seoses töölt lahkumiseni, eriti kui lisakohustusi ei toeta piisav rahastus või kui piirkonnas on vähe koostööpartnereid. Mõju on olulisem maapiirkondades ja äärealadel, kus PITK-i roll on tagada perearstiabi jätkusuutlikkus ja kättesaadavus ka väiksemates keskustes. Reformi edukaks elluviimiseks on vajalik luua mehhanism, kuidas saab PITK-e vajaduse korral lisapersonaliga (perearsti residendid, üldarstid, lisaõed, eriarstid jm) toetada.

11 Tervisekassa andmed 2025. aasta maikuu seisuga. 12 Leemet, A., Mets, U. (2024). Tulevikuvaade tööjõu- ja oskuste vajadusele: perearstiabi. Tallinn: SA Kutsekoda.

Muudatus 3 (ühtse tervisekeskuse loomine) Ühtne juriidiline struktuur annab tervisekeskustele selge juhtimisraamistiku, võimaldab ressursse efektiivsemalt kasutada ning vähendab dubleerimist ja halduskoormust. See lihtsustab pikaajalist planeerimist ja tugevdab keskuse kui tööandja positsiooni. Tervisekeskuse tegevuskohtade ja filiaalide nõuete täpsustamine tagab teenuste ühtse kvaliteedi ja parema koordineerituse. Muudatus 4 (kvaliteedi- ja järelevalvesüsteemi tugevdamine) Selgemad kvaliteedi- ja kättesaadavusnõuded ning tugevam järelevalve annavad tervisekeskustele ja PITK-idele ühtse arusaama ootustest ning vähendavad teenuse kvaliteedi ja kättesaadavuse erinevusi. Muudatused loovad eeldused teenuse kvaliteedi üldiseks paranemiseks. Nõudeid mittetäitvatel teenuseosutajatel võib lisanduda töö- ja halduskoormus regulaarse kvaliteedihindamise, andmete esitamise ja järelevalvemenetluste tõttu, eriti väiksemates keskustes, kus ressurss on piiratud. Nõuete jälgimine tuleb perearsti infosüsteemide IT-lahenduste toel automatiseerida. Mõju koondhinnang Mõju ulatus on suurem nende keskuste puhul, mis peavad struktuuri või töökorraldust oluliselt ümber kujundama (nt tulevased PITK-id), samas kui juba ühtse juhtimise ja toimivate tugisüsteemidega keskustel on kohanemisvajadus väiksem. Mõju avaldumise sagedus on suur, kuna muudatused on püsiva iseloomuga. Ebasoovitavate mõjude kaasnemise risk on keskmine – kuigi muudatused toovad ajutiselt kaasa haldus- ja töökoormuse kasvu nende keskuste jaoks, kellel tuleb struktuuri või töökorraldust kohandada, on mõju tervisekeskustele peamiselt positiivne. Mõju tervisekeskustele on oluline. Sihtrühm 4: Tervisekassa Tervisekassa on perearstiabiteenuse riiklik rahastaja. 2025. aasta maikuu seisuga on leping sõlmitud 409 perearstiabi osutajaga, kellest enam kui kolmandik tegutsevad tervisekeskustes.13 Lisaks on 107 000 inimest asendusnimistute kaudu ajutiselt kaetud – nende teenuse korraldamine on Tervisekassa otsene koormus. 2024. aastal rahastas Tervisekassa perearstiabi ligi 283 miljoni euro eest, mida on üle 31 miljoni euro ehk 12% rohkem kui aasta varem.14 Muudatused annavad Tervisekassale võimaluse suunata raha paremini eri piirkondadesse vastavalt vajadusele, lihtsamalt eesmärgistada ühetaolist kättesaadavust ja efektiivset rahakasutust. Muudatus 1 (nimistute ja asendussüsteemi ümberkorraldamine) Seadusesse kavandatud täpsustused muudavad Tervisekassa rolli nimistute ja asenduste korraldamisel selgemaks. Need ei loo täiesti uusi ülesandeid, vaid tugevdavad senist vastutust ja täpsustavad info liikumist. Asenduste puhul paraneb kord, sest perearst peab pikema eemalviibimise korral esitama teate ka Tervisekassale. See võimaldab varakult planeerida asendust ja vähendab riski, et nimistu jääb katmata. Lisaks saab Terviseamet nimistu äravõtmise menetlust algatada ka Tervisekassa ettepanekul, mis tugevdab kahe asutuse koostööd. Lisasammuna on võimalik korraldada ka piirkondlik konkurss, et tagada asenduste ja uute perearstide leidmine olukordades, kus üksikute teenuseosutajate võimekus ei ole piisav. Asendusteenuse rahastamine on juba praegu kasvav kulu: 2024. aastal kulus selleks ligi 800 tuhat eurot, mis on 27% rohkem kui aasta varem. Samuti maksis Tervisekassa

13 Tervisekassa andmed 2025. aasta maikuu seisuga. 14 Tervisekassa 2024. aasta majandusaasta aruanne.

järjepidevuse lisatasu kümnele nimistule kokku 249 tuhat eurot, et toetada nimistute sujuvat üleminekut uutele perearstidele.15 Nimistu suuruse reguleerimine ja nimistusse registreerimisest keeldumise aluste täpsustamine võib Tervisekassale tähendada suuremat rolli nimistute tasakaalustamisel ja vajaduse korral uute nimistute konkursside korraldamisel piirkondades, kus kõik nimistud ületavad optimaalse suuruse. Samuti võib suureneda vajadus jälgida nimistute suurust ja teeninduspiirkondade koormust, et tagada patsientidele perearstiabi kättesaadavus. Muudatused 2 ja 3 ( PITK-i loomine ja ühtne tervisekeskus) Tervisekassa jaoks lihtsustub partnerlus – killustunud väikeste lepingupartnerite asemel tekivad suuremad ja selge vastutusjaotusega keskused. See loob võimaluse siduda rahastus ühtse lepingumudeli alla ja panna rohkem rõhku teenuse kvaliteedi- ja kättesaadavusnõuetele. Lühiajaliselt toob see Tervisekassale kaasa töökoormuse kasvu, sest tuleb korraga uuendada mitmeid lepinguid ja luua uued rahastusmudelid PITK-i funktsioonidele (elutähtsa teenuse osutamine, asendusmehhanismid, praktikakohad), sest iga PITK-i funktsiooniga kaasneb eraldiseisev rahastusmudel. Pikemas plaanis võib killustatuse vähenemine ja teenuste tsentraliseerimine tuua kaasa kulude optimeerimise. Muudatus 4 (kvaliteedi- ja järelevalvesüsteemi tugevdamine) Kvaliteedi- ja kättesaadavusnõuete sidumine tegevuslubade ja rahastamisega annab Tervisekassale selgema aluse sekkumiseks juhtudel, kus perearst või tervisekeskus ei täida nõudeid. Näiteks, kui nimistu suurus jääb linnalises piirkonnas püsivalt alla seaduses sätestatud piiri (1200 patsienti), saab Tervisekassa nimistu ära võtta ning suunata patsiendid teise teenuseosutaja juurde. Samuti peab Tervisekassa hakkama saama asjakohaseid teatisi pikaajaliste asenduste kohta, et tagada nimistu järjepidev katmine. Tervisekassale tekib uus kohustus seirata ravikindlustuse andmebaasi alusel perearstide tegevuse aktiivsust ja informeerida Terviseametit väikese aktiivsusega teenuseosutajatest. Oluline on, et info liikumine Terviseameti ja Tervisekassa vahel muutuks kiiremaks ja operatiivsemaks, et tegevusloa peatamine ja lepingu lõpetamine toimuksid koordineeritult ning patsientidele oleks tagatud katkematu teenus. Mõju koondhinnang Mõju ulatus on suur, sest planeeritud lahendused muudavad Tervisekassa partnerlussuhteid ja tööprotsesse esmatasandi teenuste lepingute, rahastamise ja nimistute haldamisel. Mõju avaldumise sagedus on pidev, kuna rahastuse ja nimistute haldamise otsuseid tuleb teha iga päev. Risk on keskmine – üleminekuperioodil kasvav töökoormus võib ilma lisapersonali ja - rahastuseta aeglustada Tervisekassa igapäevatööd. Samas vähendavad muudatused õiguslikku ebakindlust ning annavad Tervisekassale tugevama aluse tagada teenuse järjepidevus ja kvaliteet. Võrgustumise toetamiseks, asendussüsteemi ümberkorraldamiseks, kvaliteedi- ja järelevalvesüsteemi tugevdamiseks on rahalised vahendid Tervisekassa eelarves olemas ning täiendavat mõju riigieelarvele ei kaasne. Piirkondliku vastutusega tervisekeskuste loomise mõju Tervisekassa eelarvele on praeguses etapis raske hinnata, sest puuduvad selged funktsioonid ja loodavate üksuste arv, mistõttu on teadmata, kas kaasneb täiendav mõju riigieelarvele. Tegemist on olulise mõjuga, mis toetab süsteemi pikaajalist toimimist.

15 Tervisekassa 2024. aasta majandusaasta aruanne.

Sihtrühm 5: Terviseamet Terviseamet teeb riiklikku järelevalvet tervishoiuteenuse osutajate, sealhulgas perearstiabi osutajate üle. Aastatel 2022–2024 esitati seoses perearstiabiga aastas keskmiselt 56 pöördumist, kuid pöördumiste arv on ajas suurenenud: 2022. aastal 32, 2023. aastal 41 ja 2024. aastal 95 pöördumist. 2025. aastal ületas 13.08 seisuga esitatud pöördumiste arv juba eelmise aasta mahu (107 kaebust). Nimetatud perioodil on enim kaebusi esitatud seoses perearstiabi kättesaadavusega – perioodil 01.01.2022 kuni 13.08.2025 esitati kokku 82 pöördumist (30% kõigist 275 pöördumisest). Ravikvaliteedi kahtluse korral on nimetatud ajavahemikus esitatud 29 pöördumist (11% kõikidest kaebustest), millest viiel korral alustati menetlust, kuid ettekirjutusi ei tehtud ühelgi korral. Seoses tegevusloa probleemidega on tehtud 16 pöördumist, tegevusloata tegevuse eest neli pöördumist ja seoses dokumenteerimise probleemidega 25 pöördumist ning nende puhul on alustatud menetlusi vastavalt kolmel, kolmel ja 13 korral.16 Planeeritud perearstiabi muudatused loovad Terviseametile selgema aluse kvaliteedi- ja kättesaadavusnõuete kontrolliks ning võimaldavad lisaks kaebuste põhisele järelevalvele rakendada ka süsteemsemat kontrolli. Järelevalve muutub seeläbi sisukamaks – rõhk liigub teenuse kvaliteedi ja kättesaadavuse probleeme ennetavale hindamisele. Uue nõudena tekib Terviseametil kohustus vähemalt üks kord aastas teha väikese tegevusaktiivsusega tervisekeskuste üle proaktiivset järelevalvet, mille eesmärk on parandada perearstiabi kättesaadavust ja hoida ära tõsisemaid kättesaadavuse probleeme. Seega lisandub täiendav töökoormus seoses nende keskuste kontrollimisega. Teisalt peaks ennetav tegevus vähendama üksikkaebuste arvu ja sellega seonduvat töökoormust. Üleminekuperioodil võib suureneda töökoormus seoses keskuste hindamise ja tegevuslubade menetlemisega. Tegevuslubade süsteemi muutmine vähendab lubade koguarvu, st tervisekeskustele antakse edaspidi üks tervikteenust kattev tegevusluba senise süsteemi asemel, kus luba väljastatakse iga nimistu, teenuse osutamise koha ja tegevusvaldkonna jaoks eraldi. Mõju koondhinnang Mõju ulatus on suur, sest muudatused mõjutavad Terviseameti järelevalve- ja menetlusprotsesse ning laiendavad kontrollitavat haaret. Mõju avaldumise sagedus on pidev, kuna kontroll ja seire on järjepidevad tegevused. Ebasoovitavate mõjude kaasnemise risk on keskmine – töökoormus ja menetluste maht võivad ajutiselt suureneda, kuid järelevalve muutub sisulisemaks, mistõttu on peamine mõju positiivne. Rahaline mõju Terviseametile ja Tervise ja Heaolu Infosüsteemide Keskusele on kokku umbes 1 miljon eurot. Lisavajadus võib muutuda, kuna täpsustada tuleb IT-süsteemide arendusvajadusi ning määrata kindlaks tööde ulatus ja metoodika. Kõige suurem vajadus on seotud infosüsteemide MEDRE, MEIS ja TIS arendamisega. Uute ülesannete täitmiseks vajab Terviseamet lisapersonali – arvestuslikult viis ametikohta. Terviseameti vahenditest lisakulusid katta ei ole võimalik, seega on VTK elluviimiseks vajalik esitada riigieelarve lisataotlus. Tegemist on olulise mõjuga.

16 Terviseameti andmed.