Tervisekassa

Sotsiaalministeerium

Terviseamet

EKL juhatuse pöördumine seoses eelseisva avaliku konkursiga uute kiirabi rahastamise lepingute sõlmimiseks.

Lugupeetud kiirabi teenuse korraldajad ja tellijad,

30.juunil käesoleval aastal viis Tervisekassa läbi veebiseminari ja avaldas oma kodulehel info kiirabiteenuse tellimiseks läbiviidava konkursi kohta. Plaanitav konkurss toob kaasa mitu sisulist muudatust senise kiirabi korraldusega võrreldes. Kõrvu kiirabi arengusuundades toodud seisukohtadega on Tervisekassa infodokumendis mõned aspek d, mida ei ole EKL juhatuse arvates eksper dega läbi arutatud ja võivad riskide realiseerudes kaasa tuua soovimatuid häireid kiirabi kä esaadavuses ja korralduses.

Ees Kiirabi Liidu juhatus analüüsis ülalkirjeldatud dokumen oma erakorralisel koosolekul 16. juulil ja soovib juh da tähelepanu järgmistele kiirabi konkursiga seonduvatele riskidele:

1. Laiaulatuslik seniste standardikohaste kolmeliikmeliste kiirabibrigaadide asendamine kaheliikmeliste kiirabibrigaadidega.  Kogu senine kiirabitöötajate väljaõpe tugineb kiirabibrigaadi, kui üksuse koostööle, kus igal

brigaadi liikmel (arst/õde - brigaadijuht; õde või EMT ja kiirabitehnik) on oma vastutusala ja ülesanded väljakutseks valmistumisel, väljakutsele reageerimisel, patsiendi käsitlusel ning varustuse hoolduses peale väljakutse teenindamist. Kiirabibrigaadi vähendamine kolmandiku võrra eeldab töökorralduse ja koolituskavade muutmist ning juurutamist ning selleks mõistlikku aega.

 Rootsis läbi viidud kvalita ivsed uuringud näitavad, et meeskonna püsiv koosseis, selgelt määratletud rollid, tõhus kommunikatsioon ning kogenud ja vähem kogenud töötajate tasakaalustatud koosseis toetavad ohutumat kiirabitööd, sealhulgas olukordades, kus tervishoiutöötajad peavad tegutsema suurema iseseisvusega. Kaheliikmelise brigaadi puhul võib õde tunda ennast otsustamisel täies üksinda, kuigi füüsiliselt on brigaadis kaks liiget, ning see tõstab eksimisriski keerulistes olukordades ning pidev vastutus ja psühholoogiline koormus võib muutuda vaimselt koormavaks. (Malmsten, 2024)

 Kiirabibrigaadi õde-brigaadijuhi koolitus toimub reeglina töökohapõhises õppes senise brigaadi II liikmena töötanud õe baasil. Kui kaheliikmelisest brigaadist II liige eemaldada, ei ole enam nõuetekohase e evalmistusega õdesid, keda õpetada brigaadijuhiks. Aastane vajadus riigis on 30-50 õde-brigaadijuh .

 Ees kuulub kiirabi korralduselt nn. „stay and play“ kultuuriruumi ( koos peamiselt franko- germaani riikidega), kus kiirabil on meditsiiniline võimekus käsitleda patsiente haiglaeelselt ning tuua haigla EMOsse vaid need patsiendid, kelle seisund on eluohtlik. Selle s ili eelis on väiksem koormus haiglale, aga eeldab suuremat ressurssi kiirabibrigaadis. Vastandiks on nn. „load and go“ kiirabi korraldus (peamiselt anglo-ameerika riikides), kus kiirabi peamine ülesanne on patsiendi kiire transport sündmuskohalt haigla EMOsse. Eeldab väiksemat ressurssi kiirabi etapil ja suuremat ressurssi haigla EMO-s. Kui kiirabi konkurss näeb e e kiirabibrigaadi koosseisu olulist vähenemist, peab olema valmidus hospitaliseerimise suurenemiseks (praegu hospitaliseeritakse veidikene all 50% kiirabi patsien dest (antud sta s kas pole arvesse võetud neid kiirabikutseid, kus patsien ei olnud või tegemist oli surma tuvastamisega). Tallinna haiglate näitel on aga EMOd juba praegu regulaarselt ülekoormatud. Muudatus kiirabi korralduses vajab vastavaid muudatusi haiglates. Oluline on ka muudatuse majanduslik mõju. On selge, et Tervisekassa on huvitatud, et kiirabiteenus oleks võimalikult odav. Me ei leidnud ühtegi kinnitavat uuringut, kus oleks näidatud, et kolmeliikmeliselt brigaadilt kaheliikmelisele üleminek oleks kulutõhus. Samu ei ole EKL-le tutvustatud ühtegi mõjuvusuuringut, mis planeeritavate muudatuste kohta on tehtud. Kokkuhoid, mis loodetakse saada kolmeliikmelisest brigaadist kaheliikmeliseks tegemisel, jääb olemata, kuna iga täiendav hospitaliseeritud patsient tähendab Tervisekassale lisakulu. 2019.a uuring näitas, et iga õebrigaadiga hospitaliseeritud patsiendi peale kulus haiglas keskmiselt 500 eurot. Kui hospitaliseerimine tõuseb 10% võrra, tähendab see aastas täiendavat ravikulu üle 8 miljoni euro, mida on selgelt rohkem kui ühe brigaadiliikme likvideerimisega kokku hoitakse. Üldiselt toetavad olemasolevad tõendid kõige veenvamalt seda, et kaheliikmeliste kiirabibrigaadide peamised riskid on seotud suurema füüsilise koormusega patsien de käsitsi teisaldamisel, suurema eksimisriskiga keerukate patsiendi stabiliseerimistoimingute ajal ning suurema sõltuvusega häs toimivast meeskonnatööst. Uuringud ei näita, et kaheliikmelised brigaadid osutaksid ala halvemat ravi, kuid need näitavad, et sellistel brigaadidel on oluliselt väiksem tegevusreserv olukordades, kus mitut ülesannet tuleb täita samaaegselt või kui töökoormuse ohutu jaotamine suurema arvu meeskonnaliikmete vahel oleks vajalik.

 Praegu puudub piisav teaduslik tõendus, mis võimaldaks hinnata kahe- ja kolmeliikmeliste

kiirabibrigaadide kulutõhusust. Kuigi väiksem meeskond eeldatavas vähendab tööjõukulusid, ei ole avaldatud kvaliteetseid uuringuid, mis hindaksid samaaegselt personali kokkuhoiust saadavat majanduslikku kasu ning võimalikku mõju ravikvaliteedile, patsiendiohutusele, töötajate vigastustele ja läbipõlemisele. Seetõ u ei ole võimalik teha tõenduspõhist järeldust, kas väiksem brigaad on tervikuna kulutõhusam.

 Suur osa kiirabi patsiente, kes vajavad erakorralist hospitaliseerimist, ei ole võimelised oma seisundi tõ u iseseisvalt sündmuskohalt kiirabi autosse liikuma. Kiirabi sta s ka alusel on aastas ligikaudu 36% hospitaliseeritavatest patsien dest sellised, kes vajavad kanderaami või kandetooli kasutamist sündmuskohalt autosse transpordiks. Kaheliikmeline kiirabibrigaad ei ole suuteline seda füüsiliselt läbi viima. Puuduvad kokkulepped (rahastus) selleks kiirabi toetavate asutustega. Mitme kiirabibrigaadi rakendamine ühe patsiendi transpordiks

halvendab kiirabi kä esaadavust piirkonnas. Vajalik on koostöö kokkulepe transpordi toetuseks ja selle rahastuseks. Soovitame kaaluda kiirabi teenuse osana ka mi e-kiirabilist patsiendi transporditeenust transpordibrigaadi(de) näol.

 Teaduskirjanduse alusel on kaheliikmeliste meeskondade puhul suurem risk töövigastuste

tekkeks just patsiendi käsitsi teisaldamise vajaduse korral. (Pietrzyk, 2018).

 Paralleelselt kahe- ja kolmeliikmeliste kiirabibrigaadide kasutamine tekitab segadust Häirekeskuses, millisele väljakutsele saata kahe- ja millisele kolmeliikmeline kiirabibrigaad. Peamised krii lises seisundis patsiendi käsitluse koolitused on kiirabis üles ehitatud kolmeliikmelise meeskonna jaoks. Vajab senise väljasõidukorra muutmist.

 Üks krii lisemaid olukordi kiirabitöös on elustamine. ALS-i elustamisjuhised ei ole välja

töötatud kaheliikmelistele meeskondadele ning nende rakendatavus ja tõhusus ainult kahe abiandja puhul ei ole piisavalt selged. Kolmeliikmelised elustamismeeskonnad teevad vähem meditsiinilisi vigu ning on tõhusamad nii hingamisteede käsitlemisel kui ka üldises töösoorituses ning elustamise kvaliteedi tagamisel. (Keselica, 2024; Robakowska, 2022, Kim 2022)

 Kaheliikmelise brigaadi eelpool toodud tööülesannete lisandumine eeldab, et plaanitava

kaheliikmelise kiirabibrigaadi koosseis saab olla brigaadi juht / brigaadi II liige ( vt Tervise ja tööministri 18.12 2018 määrus nr 65). Sellise brigaadi töötasu peab sisaldama sel juhul täiendavat intensiivsuse koefitsien , mis oleks õiglane tasu kahekes kolme inimese töö ära tegemise eest. Selle tegemata jätmine toob kaasa töörahu katkemise õdede hulgas, keda määratakse kaheliikmelisse kiirabibrigaadi ja see on ohuks kiirabi kä esaadavuse tagamisel.

 Reservide vähenemine. Seni näh ühe meetmena ootamatult suurenenud kiirabi vajaduse

katmiseks kiirabibrigaadide erakorralist ümberkomplekteerimist kolmeliikmelistest kaheliikmelisteks ja selle abil lisabrigaadide moodustamist. Kui standardisse tulevad kaheliikmelised kiirabibrigaadid, siis selline võimekus kaob. Vajalik on siis teistsuguse kiirabi reservi planeerimine (reserv on riigi väiksuse tõ u vajalik).

2. Konkursi ngimused ei arvesta piisavalt piirkondlike erinevustega Ees s.  Kirjeldatud on ühesugused telemeditsiini ja arstliku toe põhimõ ed kõigis regioonides.

Toetame nõuet, et igal kiirabibrigaadil peab olema võimalus sündmuskohalt saada ars likku tuge telemeditsiini lahenduse abil. Siiski võivad lahendused olla piirkonni erinevad.

 Ars liku toe brigaad on efek ivne heasustusega piirkonnas (kõige suuremas piirkonnas võib

olla vajadus 2 toetusbrigaadi), valdavalt hõreasustusega piirkonnas on efek ivsem reanimobiil. Nii telemeditsiini kui ars liku toe teenuse hind peab sellise teenuse tellimisel arvestama nõutud kategooria ars tegeliku (turupõhise) töötasuga. Jä es need tähelepanuta süvenevad p.1 toodud riskide realiseerumise tõenäosus veelgi.

Ees Kiirabi Liidu juhatus soovib kõigi kaasa aidata kiirabi stabiilsele ja edukale arengule. Oleme valmis toetama oma eksper isiga kõiki kiirabi puudutavaid arendusi ka edaspidi.

Ees Kiirabi Liidu juhatus palub järgneva kahe nädala jooksul võimalust kohtumiseks kiirabiteenuse juhtrühmaga, et arutleda ning jõuda ühisele arusaamale antud teemadel.

Lugupidamisega

Tuuli Paju

Ees Kiirabi Liidu esimees

/allkirjastatud digitaalselt/

Kasutatud kirjandus:

“There are two of us“: Registered nurses’ experience of teamwork and working alone in the Swedish ambulance service—a qualita ve interview study. Malmsten E et al. Interna onal Emergency Nursing 2025

Analysis of func oning of two-person primary care emergency medical team – single-centre study. Pietrzyk M et al. Wiad lek 2018

Efficiency of two-member crews in delivering prehospital advanced life support cardiopulmonary rsuscita on: A scoping review. Keselica M et al. Resuscita on Plus 2024.

Management Decisions: The Effec veness and Size of Emergency Medical Team. Robakowska et al. Int. J. Environ. Res. Public Health 2022.

The number and level of first-contact emergency medical services crew and clinical outcomes in out-of- hospital cardiac arest with dual dispatch response. Kim YS. Et al. Clin Exp Emerg Med 2022

Tervisekassa

Sotsiaalministeerium

Terviseamet

EKL juhatuse pöördumine seoses eelseisva avaliku konkursiga uute kiirabi rahastamise lepingute sõlmimiseks.

Lugupeetud kiirabi teenuse korraldajad ja tellijad,

30.juunil käesoleval aastal viis Tervisekassa läbi veebiseminari ja avaldas oma kodulehel info kiirabiteenuse tellimiseks läbiviidava konkursi kohta. Plaanitav konkurss toob kaasa mitu sisulist muudatust senise kiirabi korraldusega võrreldes. Kõrvu kiirabi arengusuundades toodud seisukohtadega on Tervisekassa infodokumendis mõned aspek d, mida ei ole EKL juhatuse arvates eksper dega läbi arutatud ja võivad riskide realiseerudes kaasa tuua soovimatuid häireid kiirabi kä esaadavuses ja korralduses.

Ees Kiirabi Liidu juhatus analüüsis ülalkirjeldatud dokumen oma erakorralisel koosolekul 16. juulil ja soovib juh da tähelepanu järgmistele kiirabi konkursiga seonduvatele riskidele:

1. Laiaulatuslik seniste standardikohaste kolmeliikmeliste kiirabibrigaadide asendamine kaheliikmeliste kiirabibrigaadidega.  Kogu senine kiirabitöötajate väljaõpe tugineb kiirabibrigaadi, kui üksuse koostööle, kus igal

brigaadi liikmel (arst/õde - brigaadijuht; õde või EMT ja kiirabitehnik) on oma vastutusala ja ülesanded väljakutseks valmistumisel, väljakutsele reageerimisel, patsiendi käsitlusel ning varustuse hoolduses peale väljakutse teenindamist. Kiirabibrigaadi vähendamine kolmandiku võrra eeldab töökorralduse ja koolituskavade muutmist ning juurutamist ning selleks mõistlikku aega.

 Rootsis läbi viidud kvalita ivsed uuringud näitavad, et meeskonna püsiv koosseis, selgelt määratletud rollid, tõhus kommunikatsioon ning kogenud ja vähem kogenud töötajate tasakaalustatud koosseis toetavad ohutumat kiirabitööd, sealhulgas olukordades, kus tervishoiutöötajad peavad tegutsema suurema iseseisvusega. Kaheliikmelise brigaadi puhul võib õde tunda ennast otsustamisel täies üksinda, kuigi füüsiliselt on brigaadis kaks liiget, ning see tõstab eksimisriski keerulistes olukordades ning pidev vastutus ja psühholoogiline koormus võib muutuda vaimselt koormavaks. (Malmsten, 2024)

 Kiirabibrigaadi õde-brigaadijuhi koolitus toimub reeglina töökohapõhises õppes senise brigaadi II liikmena töötanud õe baasil. Kui kaheliikmelisest brigaadist II liige eemaldada, ei ole enam nõuetekohase e evalmistusega õdesid, keda õpetada brigaadijuhiks. Aastane vajadus riigis on 30-50 õde-brigaadijuh .

 Ees kuulub kiirabi korralduselt nn. „stay and play“ kultuuriruumi ( koos peamiselt franko- germaani riikidega), kus kiirabil on meditsiiniline võimekus käsitleda patsiente haiglaeelselt ning tuua haigla EMOsse vaid need patsiendid, kelle seisund on eluohtlik. Selle s ili eelis on väiksem koormus haiglale, aga eeldab suuremat ressurssi kiirabibrigaadis. Vastandiks on nn. „load and go“ kiirabi korraldus (peamiselt anglo-ameerika riikides), kus kiirabi peamine ülesanne on patsiendi kiire transport sündmuskohalt haigla EMOsse. Eeldab väiksemat ressurssi kiirabi etapil ja suuremat ressurssi haigla EMO-s. Kui kiirabi konkurss näeb e e kiirabibrigaadi koosseisu olulist vähenemist, peab olema valmidus hospitaliseerimise suurenemiseks (praegu hospitaliseeritakse veidikene all 50% kiirabi patsien dest (antud sta s kas pole arvesse võetud neid kiirabikutseid, kus patsien ei olnud või tegemist oli surma tuvastamisega). Tallinna haiglate näitel on aga EMOd juba praegu regulaarselt ülekoormatud. Muudatus kiirabi korralduses vajab vastavaid muudatusi haiglates. Oluline on ka muudatuse majanduslik mõju. On selge, et Tervisekassa on huvitatud, et kiirabiteenus oleks võimalikult odav. Me ei leidnud ühtegi kinnitavat uuringut, kus oleks näidatud, et kolmeliikmeliselt brigaadilt kaheliikmelisele üleminek oleks kulutõhus. Samu ei ole EKL-le tutvustatud ühtegi mõjuvusuuringut, mis planeeritavate muudatuste kohta on tehtud. Kokkuhoid, mis loodetakse saada kolmeliikmelisest brigaadist kaheliikmeliseks tegemisel, jääb olemata, kuna iga täiendav hospitaliseeritud patsient tähendab Tervisekassale lisakulu. 2019.a uuring näitas, et iga õebrigaadiga hospitaliseeritud patsiendi peale kulus haiglas keskmiselt 500 eurot. Kui hospitaliseerimine tõuseb 10% võrra, tähendab see aastas täiendavat ravikulu üle 8 miljoni euro, mida on selgelt rohkem kui ühe brigaadiliikme likvideerimisega kokku hoitakse. Üldiselt toetavad olemasolevad tõendid kõige veenvamalt seda, et kaheliikmeliste kiirabibrigaadide peamised riskid on seotud suurema füüsilise koormusega patsien de käsitsi teisaldamisel, suurema eksimisriskiga keerukate patsiendi stabiliseerimistoimingute ajal ning suurema sõltuvusega häs toimivast meeskonnatööst. Uuringud ei näita, et kaheliikmelised brigaadid osutaksid ala halvemat ravi, kuid need näitavad, et sellistel brigaadidel on oluliselt väiksem tegevusreserv olukordades, kus mitut ülesannet tuleb täita samaaegselt või kui töökoormuse ohutu jaotamine suurema arvu meeskonnaliikmete vahel oleks vajalik.

 Praegu puudub piisav teaduslik tõendus, mis võimaldaks hinnata kahe- ja kolmeliikmeliste

kiirabibrigaadide kulutõhusust. Kuigi väiksem meeskond eeldatavas vähendab tööjõukulusid, ei ole avaldatud kvaliteetseid uuringuid, mis hindaksid samaaegselt personali kokkuhoiust saadavat majanduslikku kasu ning võimalikku mõju ravikvaliteedile, patsiendiohutusele, töötajate vigastustele ja läbipõlemisele. Seetõ u ei ole võimalik teha tõenduspõhist järeldust, kas väiksem brigaad on tervikuna kulutõhusam.

 Suur osa kiirabi patsiente, kes vajavad erakorralist hospitaliseerimist, ei ole võimelised oma seisundi tõ u iseseisvalt sündmuskohalt kiirabi autosse liikuma. Kiirabi sta s ka alusel on aastas ligikaudu 36% hospitaliseeritavatest patsien dest sellised, kes vajavad kanderaami või kandetooli kasutamist sündmuskohalt autosse transpordiks. Kaheliikmeline kiirabibrigaad ei ole suuteline seda füüsiliselt läbi viima. Puuduvad kokkulepped (rahastus) selleks kiirabi toetavate asutustega. Mitme kiirabibrigaadi rakendamine ühe patsiendi transpordiks

halvendab kiirabi kä esaadavust piirkonnas. Vajalik on koostöö kokkulepe transpordi toetuseks ja selle rahastuseks. Soovitame kaaluda kiirabi teenuse osana ka mi e-kiirabilist patsiendi transporditeenust transpordibrigaadi(de) näol.

 Teaduskirjanduse alusel on kaheliikmeliste meeskondade puhul suurem risk töövigastuste

tekkeks just patsiendi käsitsi teisaldamise vajaduse korral. (Pietrzyk, 2018).

 Paralleelselt kahe- ja kolmeliikmeliste kiirabibrigaadide kasutamine tekitab segadust Häirekeskuses, millisele väljakutsele saata kahe- ja millisele kolmeliikmeline kiirabibrigaad. Peamised krii lises seisundis patsiendi käsitluse koolitused on kiirabis üles ehitatud kolmeliikmelise meeskonna jaoks. Vajab senise väljasõidukorra muutmist.

 Üks krii lisemaid olukordi kiirabitöös on elustamine. ALS-i elustamisjuhised ei ole välja

töötatud kaheliikmelistele meeskondadele ning nende rakendatavus ja tõhusus ainult kahe abiandja puhul ei ole piisavalt selged. Kolmeliikmelised elustamismeeskonnad teevad vähem meditsiinilisi vigu ning on tõhusamad nii hingamisteede käsitlemisel kui ka üldises töösoorituses ning elustamise kvaliteedi tagamisel. (Keselica, 2024; Robakowska, 2022, Kim 2022)

 Kaheliikmelise brigaadi eelpool toodud tööülesannete lisandumine eeldab, et plaanitava

kaheliikmelise kiirabibrigaadi koosseis saab olla brigaadi juht / brigaadi II liige ( vt Tervise ja tööministri 18.12 2018 määrus nr 65). Sellise brigaadi töötasu peab sisaldama sel juhul täiendavat intensiivsuse koefitsien , mis oleks õiglane tasu kahekes kolme inimese töö ära tegemise eest. Selle tegemata jätmine toob kaasa töörahu katkemise õdede hulgas, keda määratakse kaheliikmelisse kiirabibrigaadi ja see on ohuks kiirabi kä esaadavuse tagamisel.

 Reservide vähenemine. Seni näh ühe meetmena ootamatult suurenenud kiirabi vajaduse

katmiseks kiirabibrigaadide erakorralist ümberkomplekteerimist kolmeliikmelistest kaheliikmelisteks ja selle abil lisabrigaadide moodustamist. Kui standardisse tulevad kaheliikmelised kiirabibrigaadid, siis selline võimekus kaob. Vajalik on siis teistsuguse kiirabi reservi planeerimine (reserv on riigi väiksuse tõ u vajalik).

2. Konkursi ngimused ei arvesta piisavalt piirkondlike erinevustega Ees s.  Kirjeldatud on ühesugused telemeditsiini ja arstliku toe põhimõ ed kõigis regioonides.

Toetame nõuet, et igal kiirabibrigaadil peab olema võimalus sündmuskohalt saada ars likku tuge telemeditsiini lahenduse abil. Siiski võivad lahendused olla piirkonni erinevad.

 Ars liku toe brigaad on efek ivne heasustusega piirkonnas (kõige suuremas piirkonnas võib

olla vajadus 2 toetusbrigaadi), valdavalt hõreasustusega piirkonnas on efek ivsem reanimobiil. Nii telemeditsiini kui ars liku toe teenuse hind peab sellise teenuse tellimisel arvestama nõutud kategooria ars tegeliku (turupõhise) töötasuga. Jä es need tähelepanuta süvenevad p.1 toodud riskide realiseerumise tõenäosus veelgi.

Ees Kiirabi Liidu juhatus soovib kõigi kaasa aidata kiirabi stabiilsele ja edukale arengule. Oleme valmis toetama oma eksper isiga kõiki kiirabi puudutavaid arendusi ka edaspidi.

Ees Kiirabi Liidu juhatus palub järgneva kahe nädala jooksul võimalust kohtumiseks kiirabiteenuse juhtrühmaga, et arutleda ning jõuda ühisele arusaamale antud teemadel.

Lugupidamisega

Tuuli Paju

Ees Kiirabi Liidu esimees

/allkirjastatud digitaalselt/

Kasutatud kirjandus:

“There are two of us“: Registered nurses’ experience of teamwork and working alone in the Swedish ambulance service—a qualita ve interview study. Malmsten E et al. Interna onal Emergency Nursing 2025

Analysis of func oning of two-person primary care emergency medical team – single-centre study. Pietrzyk M et al. Wiad lek 2018

Efficiency of two-member crews in delivering prehospital advanced life support cardiopulmonary rsuscita on: A scoping review. Keselica M et al. Resuscita on Plus 2024.

Management Decisions: The Effec veness and Size of Emergency Medical Team. Robakowska et al. Int. J. Environ. Res. Public Health 2022.

The number and level of first-contact emergency medical services crew and clinical outcomes in out-of- hospital cardiac arest with dual dispatch response. Kim YS. Et al. Clin Exp Emerg Med 2022