Vabariigi Valitsuse määruse „Vanglas ja arestimajas kinni peetavale isikule
tervishoiuteenuste osutamine“
eelnõu seletuskiri
1. Sissejuhatus
1.1. Sisukokkuvõte
Määrus kehtestatakse vanglatervishoiu reformi lõpuleviimiseks, mille alused sätestavad seadusemuudatused on vastu võetud Riigikogus 2023. aastal.1 Määruses sätestatakse vanglas ja arestimajas kinni peetavate inimeste tervishoiu uus korraldus, neile arstiabi osutamise tingimused ja kord nii kinnipidamisasutustes kui ka neist väljaspool.
Tervishoiuteenuste osutamist vanglates ja arestimajades hakkab alates 01.07.2024 korraldama ja rahastama Tervisekassa Eesti tervishoiusüsteemis kehtivatel alustel, arvestades vangistusseaduses sätestatud erisusi. Erisuseks on näiteks vanglas kinnipeetavale isikule Tervisekassa kulul abivahendite võimaldamine. Tervisekassa jaoks on see uus ülesanne, kuna väljaspool vanglat Tervisekassa abivahenditega ei tegele ja nende soetamist toetab riik Sotsiaalkindlustusameti vahendusel. Vanglas kinni peetavatele inimestele vanglatervishoiu reform olulisi muudatusi kaasa ei too, kuna tervishoiuteenused, ravimid, meditsiiniseadmed ja abivahendid tagatakse neile senises ulatuses.
1.2. Eelnõu ettevalmistaja
Eelnõu on ette valmistatud Sotsiaalministeeriumis. Määruse eelnõu ja seletuskirja on koostanud Sotsiaalministeeriumi tervisesüsteemi arendamise osakonna nõunik Kristina-Valeria Tobias (
[email protected]), kes on teinud eelnõule ka keeletoimetuse, kuna omab selleks vajalikku erialast ettevalmistust ja töökogemust keeletoimetajana. Eelnõu juriidilise ekspertiisi on teinud Sotsiaalministeeriumi õigusosakonna õigusnõunik Susanna Jurs (
[email protected]).
Eelnõu koostamisel osalesid Justiitsministeeriumist Maarja Kerner-Ader (
[email protected]) ja Merike Sirendi (
[email protected]); Siseministeeriumist Riita Proosa (
[email protected]); Politsei- ja Piirivalveametist Aivar Krupp (
[email protected]) ja Ene Ginter (
[email protected]); Tervisekassast Marko Tähnas (
[email protected]); Kadri Jakoobi (
[email protected]), Signe Borissov (
[email protected]) ja Ergo Pallo (
[email protected]).
1.3. Märkused
Määrus kehtestatakse vanglameditsiini reformi lõpuleviimiseks, mille seaduslik alus on Riigikogus veebruaris 2023. a vastu võetud ja 1. juulil 2024. a jõustuv seadusemuudatuste pakett (eelnõu 699 SE). Reformi põhisisu on vanglates ja arestimajades kinni peetavatele inimestele tervishoiuteenuste osutamise korraldamise ja rahastamise toomine Justiitsministeeriumi ja Siseministeeriumi valitsemisalast Sotsiaalministeeriumi haldusalas tegutsevasse Tervisekassasse.
Määruse eelnõu on seotud Vabariigi Valitsuse tegevusprogrammi punkti 3.2.8. „Vaatame üle kõik riigi teenused, kaotame dubleerimised. Vaatame üle kogu juhtimise ministeeriumides, ametites ja sihtasutustes ning selle raames ka ametnikkonna hulga. Teeme e-valimised võimalikuks nutiseadmetes“ täitmisega.
Määruse eelnõuga kehtestatakse uus määrus, et täita 01.07.2024. a jõustuv, vangistusseaduse § 52 lõikes 11 sätestatud volitusnorm. Enne uue määruse jõustumist reguleeris valdkonda Vabariigi Valitsuse 19.12.2003 määrus nr 330 „“Vangistusseaduse" alusel osutatavate tervishoiuteenuste ning nende osutamiseks vajalike ravimite ja meditsiiniliste abivahendite soetamise riigieelarvest rahastamise maht, tingimused ja kord“ (RT I 2003, 84, 573, edaspidi vana määrus), mis kaotab oma kehtivuse alates 01.07.2024 volitusnormi kehtetuks tunnistamise tõttu.
Eelnõu on seotud isikuandmete töötlemisega isikuandmete kaitse üldmääruse tähenduses ning selle kohta on koostatud täpsem mõjuanalüüs käesoleva eelnõu seletuskirja 4. punktis.
2. Eelnõu sisu ja võrdlev analüüs
Määrus koosneb kaheksast paragrahvist.
Paragrahvis 1 kehtestatakse määruse reguleerimisala, kuhu kuuluvad vanglas ja arestimajas kinni peetavale inimesele tervishoiuteenuste ja nende hulka kuuluvate tegevuste osutamise ning talle ravimite, meditsiiniseadmete ja abivahendite võimaldamise tingimused ning kord nii vanglas ja arestimajas kui ka neist väljaspool.
Paragrahvis 2 kehtestatakse vanglas kinni peetavale inimesele tervishoiuteenuste vanglas kohapeal osutamise tingimused ja kord.
Lõikes 1 sätestatakse, et vanglas kinni peetavale inimesele osutatakse vanglas tervishoiuteenuseid ravikindlustuse seaduse § 30 lõike 1 ja § 32 alusel kehtestatud määrustes sätestatud tingimustel ja korras, arvestades käesolevas paragrahvis sätestatud erisusi. See tähendab, et vangis kinni peetavatel inimestel on õigus saada kõiki Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelus ja sotsiaalministri määruses „Kindlustatud isikult tasu maksmise kohustuse Tervisekassa poolt ülevõtmise kord ja tervishoiuteenuse osutajatele makstava tasu arvutamise metoodika“ (edaspidi metoodika määrus) toodud teenuseid arstlik määratud näidustusel ja nimetatud määrustes kehtestatud rakendustingimusi järgides. Seega võrdsustatakse vangis kinni peetavad inimesed tavapatsientidega, kelle ravi eest tasub Tervisekassa.
Lõikes 2 sätestatakse põhimõte, et vanglas kinni peetavale isikule ei osutata rakkude, kudede ja elundite hankimise, käitlemise ja siirdamisega seotud teenuseid rakkude, kudede ja elundite käitlemise ja siirdamise seaduse tähenduses, kuna need menetlused on vanglas kohapeal osutamiseks liiga keerukad ja ressursimahukad.
Lõikes 3 kehtestatakse nende tervishoiuteenuste loetelu, mida vangis kinni peetaval inimesel on õigus saada vanglas kohapeal. Muud näidustatud teenused osutatakse vangis kinni peetavale inimesele vajadusel väljaspool vanglat paiknevas tervishoiuasutuses.
Olukord enne vanglatervishoiu reformi: vanglates töötavad arstid ja õed kõikidel tööpäevadel, kes osutavad esmatasandi tervishoiuteenuseid (perearstiteenus). Vang ei saa endale ise perearsti valida, kuna talle osutab teenust konkreetses vanglas töötav arst. Arsti ülesanne on jälgida vangi tervislikku seisundit, osutada vajalikku ravi, nõustada ja tegeleda ennetustegevustega. Olulise erinevusena peab välja tooma, et perearstide ja pereõdede visiitide arv on vanglas tavapopulatsiooniga võrreldes suurem, sest vangidel puudub võimalus lihtsamate terviseprobleemide korral neid omal käel lahendada (käsimüügiravimite tarvitamine, lihtsamate haavade/marrastuste korrastamine, koduapteek jne). Perearstide kvaliteedi- ja sõeluuringute süsteemi vanglates ei rakendata. Sarnaselt teenusele väljaspool vanglat teeb perearst vanglas väiksemaid kirurgilisi protseduure, suunab patsiendi uuringutele ja võtab analüüse, vaktsineerib, seob haavu ning teeb vajadusel „koduvisiite“ (osutab erakorralistel juhtudel teenust kambris).
Perearstiteenuse rahastamine vanglas ei toimu pearaha süsteemi alusel nagu väljaspool vanglasüsteemi. Kõikides vanglates töötavad lisaks perearstidele ka põhiliste erialade eriarstid (infektsioonist, psühhiaater, silmaarst, nahaarst, günekoloog, neuroloog, uroloog, gastroenteroloog jne). Eriarstide koosseisud on vanglati erinevad. Eriarsti teenus on vanglas rahastatud läbi baaseelarve ning vanglas ei rakendata Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelus kehtestatud hindu ning teenuse lõppedes ei esitata arvet. Eriarstid teostavad ambulatoorset vastuvõttu vangla territooriumil ja vajadusel tehakse vanglas kohapeal ka lihtsamaid meditsiinilisi protseduure. Eriarstile suunab vanglas õde või perearst ning vangil puudub endal võimalus arsti valida. Valveõe teenus on vanglates kättesaadav 24/7.
Olukord pärast vanglatervishoiu reformi: vanglas kohapeal osutatav teenus kujundatakse võimalikult sarnaseks täna toimiva perearstisüsteemiga, tagades seejuures arstiabi ühtlase kvaliteedi ning kasutades ressursse võimalikult optimaalselt. Selleks limiteeritakse vanglas kohapeal teenust osutavat meditsiinilist personali ja määratletakse selgelt vangla ruumides osutatavate tervishoiuteenuste hulk. Üldarst on vanglas esimeseks lüliks, kes tegeleb akuutsete ja krooniliste terviseprobleemide lahendamisega. Kõik vangide tervisemured, mis on kohapeal lahendatavad (kergemad/keskmise raskusega viirus/bakternakkused, väiksemad traumad, üldisemad terviseprobleemid), saavad lahendatud vanglas. Eriarsti kaasamise vajaduse üle otsustab üldarst ning teeb seda esmajärjekorras e-konsultatsiooni teel (eraldi tasustatav). Eriarst saab hinnata kogutud anamneesi ja esmaste uuringute põhjal ravivajadust ja -strateegiat. Eriarst saab jagada otseseid ravisoovitusi või määrata lisauuringuid, millega saab tegeleda üldarst.
Eriarst saab vajadusel planeerida kas videovastuvõtu/kaugvastuvõtu, vangla külastuse või otsustada vangi transportimise vajaduse haiglasse, milleks vajaliku konvoeerimisteenuse tagab vangla. E-konsultatsiooni/videokonsultatsiooni ja kaugvastuvõtu teenuseid juurutatakse sellistel erialadel nagu psühhiaatria, kliiniline psühholoog või mõne muu eriala arst. Kuna psühholoogiline nõustamine ja psühhiaatri vastuvõtud on vanglas suure osakaaluga, siis kasutatakse esimeses etapis vaimse tervise õde, kes annab vangi terviseseisundile esmase hinnangu ja määrab edasise ravivajaduse. Valveõe teenus öötundidel jätkub, kuna just õde on see, kes hindab ja lahendab probleeme ning vajadusel konsulteerib teenindava haigla EMO töötajatega.
Lähtuvalt vanglate spetsialiseerumisest pakutakse vanglates kohapeal ka kaht statsionaarset tervishoiuteenust, milleks Tallinna vanglas on statsionaarne tuberkuloosiravi ja Tartu vanglas statsionaarne psühhiaatria. Vangla eripära arvesse võttes saab Tallinna vanglas teenuse osutaja lisatasu statsionaarse tuberkuloosi osakonna eest ja Tartu vanglas teenuse osutaja statsionaarse psühhiaatria osakonna eest.
Vanglas kinnipeetavale inimesele osutatud tervishoiuteenuste eest tasumiseks loob Tervisekassa vanglameditsiini rahastamise kulumudeli, mis koosneb valmisolekutasust ja teenusepõhisest tasust, mida makstakse Tallinna, Tartu ja Viru vanglas tervishoiuteenuste osutajatele vastavalt vangla eripärale. Valmisolekutasu katab vanglas osutatud tervishoiuteenuste kulud, sh üldarsti – ja õendusabi, radioloogilised ülesvõtted, ultraheliuuringud ning vältimatu hambaravi, samuti on valmisolekutasusse hõlmatud teenustega seotud materjali- ja meditsiiniseadmekulu, IT-kulud ning ravimikulud. Sõltuvalt osutatavate tervishoiuteenuste mahust erineb valmisolekutasu suurus vanglate vahel ja see kehtestatakse Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelus vanglates teenust osutama hakkavate tervishoiuteenuse osutajate kaupa. Teenusepõhine tasu katab eriarstiabiteenuste, vajamineva hambaravi, proteeside, laboriteenuste, Tallinna Kinnipidamiskeskuses osutatavate teenuste, vangiregistri ja haigla infosüsteemi liidestuse kulu.
Teenusepõhise tasu alla jäävate teenuste eest tasutakse teenuseosutajatele Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelus kehtestatud hindades.
Paragrahvis 3 kehtestatakse vanglas kinni peetavale inimesele vanglas hambaravi osutamise tingimused ja kord.
Lõikes 1 sätestatakse, et vanglas kinni peetavale inimesele osutatakse hambaravi Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelus ja metoodika määruses sätestatud tingimustel ja korras, arvestades käesolevas paragrahvis sätestatud erisusi.
Olulisemaks erisuseks teiste patsientidega võrreldes on see, et vanglas kinni peetav inimene ei tasu ei enda vältimatu ega ka vajamineva hambaravi eest, vaid seda teeb Tervisekassa. Selle poolest erinevad vanglas kinni peetavad kõikidest teistest Eesti inimestest, kelle eest tasub Tervisekassa üksnes vältimatu abi kulud, võimaldades neile lisaks väikesemahulisi rahalisi hüvitisi. Erisus vanglas kinni peetavatele inimestele on põhjendatud ja vajalik, kuna need inimesed viibivad kinnipidamisasutuses, kus nende võimalused teenida raha enda hambaravi eest tasumiseks on ülimalt piiratud.
Lõikes 2 sätestatakse, et hambaraviteenuseid osutatakse hambaarsti otsuse alusel vältimatu haigusseisundi ennetamiseks ja tüsistuste vältimiseks ägeda suuõõne haigusseisundi ja trauma korral, millega kaasneb valu, turse ja üldseisundi halvenemine. Seega võimaldatakse hambaraviteenuseid üksnes hambaarsti otsuse alusel ja vanglas kinni peetaval inimesel puudub õigus saada hambaraviteenust, milleks puudub arstlik näidustus.
Lõikes 3 sätestatakse lõplik, ammendav loetelu vanglas kinni peetavale inimesele vanglas kohapeal osutatavatest hambaraviteenustest. See tähendab, et vanglas kinni peetav inimene saab arvestada üksnes nende teenuste osutamisega Tervisekassa kulul. Teenused, mida loetelus nimetatud ei ole, on ka vanglas kinni peetava inimese jaoks tasulised.
Olukord enne vanglatervishoiu reformi: kõikides vanglates on tööl hambaarst ja hambaarsti abiline. Hambaravi osutamiseks on vanglates hambaravikabinetid, mis on varustatud vajamineva aparatuuriga. Vangil puudub õigus ise valida, milliseid hambaraviteenuseid ta soovib. Hambaravi vajaduse otsustab hambaarst. Samuti puudub vangil kohustus ise teenuse eest tasuda. Enim teostatakse vanglas hammaste eemaldamist, täidise paigaldamist ja juurekanali avamist ja puhastamist. Hambaraviteenust ei osutata vanglas tervishoiuteenuste loetelus kehtestatud hindadele. Hambaraviteenuse hind vanglas kujuneb järgmiste kulude alusel: arsti ja koos hambaarstiga töötava õe/hambaravitehniku palgakulu ning raviks vajalike materjalide (ravimid, instrumendid jne) maksumus.
Olukord pärast vanglatervishoiu reformi: vanglas kinni peetava inimese jaoks ei muutu midagi, ta saab endiselt tasuta talle arsti otsuse alusel määratud vajaminevat hambaravi, mille käigus osutatavad teenused on nimetatud käesoleva määruse § 3 lõikes 3. Nimetatud loetelus on toodud kõik peamised vanglates seni tasuta osutatud hambaraviteenused. Lisaks on vanglas kinni peetavate inimestel võimalik saada arsti määratud näidustusel hambaproteesimise teenust, mille piirmäär on sätestatud Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelu § 78 lõikes 1 toodud tabelis (700 eurot). Sama paragrahvi lõikes 3 on lisatingimusena sätestatud, et Tervisekassa tasub vanglas kinni peetava isiku hambaproteeside eest kuni 700 euro ulatuses iga kolme aasta kohta. Proteesiteenuse osutamise vajaduse otsustab hambaarst lähtuvalt mälumisfunktsiooni häirumise ulatusest.
Tervisekassa vanglameditsiini rahastamise kulumudeli kohaselt jäävad vältimatu hambaravi kulud valmisolekutasu sisse ning muude, käesoleva määruse § 3 lõikes 3 nimetatud hambaraviteenuste eest tasutakse teenuseosutajatele eraldi, Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelus kehtestatud hindades (kuni 19-aastaste ravikindlustatud isikute jaoks väljatöötatud hindades).
Paragrahvis 4 kehtestatakse vanglas kinni peetavale isikule väljaspool vanglat tervishoiuteenuste osutamise tingimused ja kord.
Lõikes 1 on sätestatud, et juhul, kui vanglas tervishoiuteenust osutav arst otsustab, et vanglas kinni peetav inimene vajab tervishoiuteenust, mida talle ei saa ravikindlustuse seaduse § 30 lõike 1 ja § 32 alusel kehtestatud määrustes sätestatud tingimustel ja korras osutada vanglas, transpordib vanglateenistus inimese konvoi saatel väljaspool vanglat asuvasse tervishoiuasutusse.
Lõikes 2 on kehtestatud põhimõte, et arsti otsusega määratud juhtudel katab vanglas kinni peetava inimese tervishoiuteenuse osutaja juurde transportimise ja järelevalve kulud vangla.
Olukord enne vanglatervishoiu reformi: vanglas kinni peetav inimene, kes vajab päeva - või statsionaarset ravi, ambulatoorset eriarstiabi või uuringut, mida vanglas kohapeal teha ei saa, saadetakse vangla järelevalve all teise tervishoiuteenuse osutaja juurde. Vang lisatakse ravijärjekorda sarnastel alustel ravikindlustatutega: vangla võtab ühendust teenuseosutajaga ja vang lisatakse üldisesse ravijärjekorda, sealhulgas ka tasuliste teenuste järjekorda. Erakorralist abi vajavad vangid viiakse haiglasse vangla järelevalve all üldjuhul kiirabiga või ka vangla sõidukiga.
Olukord pärast vanglatervishoiu reformi: üksnes vanglas kinnipeetavale inimesele teenust osutav arst saab otsustada, kas sellele inimesele saab Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelus ja metoodika määruses loetletud teenuseid osutada määrustes nimetatud tingimustel ja korras vanglas või tuleb inimene selleks viia vanglateenistuse järelevalve all teise tervishoiuasutusse. Nagu vanglas nii ka vanglast väljaspool osutatakse Tervisekassa kulul üksnes Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelus ja metoodika määruses kehtestatud tervishoiuteenuseid, järgides samades määrustes kehtestatud teenuste rakendustingimusi. Kinnipeetava ravijärjekorda panemise kord ei muutu. Vangla ei võta enda kanda kinnipeetava inimese vanglast tervishoiuasutusse transportimise ja järelevalve kulusid juhul, kui selleks puudub arsti otsus või kui kinnipeetav soovib saada teenust, mille eest Tervisekassa ei tasu. Kokkuleppel vanglaga võib kinnipeetav ise tasuda enda vanglast väljaviimise kulud talle väljaspool vanglat tasulise teenuse osutamiseks.
Paragrahvis 5 kehtestatakse vanglas kinni peetavale inimesele vanglas ravimite, abivahendite ja meditsiiniseadmete võimaldamise tingimused ja kord.
Lõikes 1 sätestatakse põhimõte, et vanglas kinni peetavale inimesele võimaldatakse ravimeid, meditsiiniseadmeid ja abivahendeid arsti otsuse alusel ning lähtudes isiku meditsiinilisest vajadusest ja raha otstarbeka kasutamise põhimõttest. Põhimõte tuuakse üle vanast määrusest, mille § 3 lõikes 2 on analoogne säte. Tervisekassa jaoks ei ole tegemist uute põhimõtetega – ravikindlustuse seaduse § 2 lõike kohaselt lähtub Eesti ravikindlustussüsteem tervikuna kindlustatud isikute vajadustele vastavate teenuste osutamise, ravi piirkondliku võrdse kättesaadavuse ja ravikindlustusraha otstarbeka kasutamise põhimõtetest.
Lõikes 2 tuuakse ära õiguslikud alused, millest lähtutakse vanglas kinni peetavale inimesele ravimite võimaldamisel. Lõikes viidatakse Tervisekassa ravimite rahastamise alusmäärustele, millest lähtutakse ravimite hüvitamisel Tervisekassa kindlustatutele. Põhiliseks erisuseks on, et vanglas kinni peetavad inimesed saavad ravimid tasuta. Põhimõte, et vanglas kinni peetavad inimesed saavad ravimeid tasuta, on kirjas ka vana määruse § 3 lõikes 1.
Lõigetes 3 ja 4 tuuakse ära õiguslikud alused, millest lähtutakse meditsiiniseadmete ja abivahendite võimaldamisel Tervisekassa kindlustatutele, mida kohaldatakse vanglas kinni peetavale inimesele käesolevas määruses sätestatud erisustega. Põhilised erisused on, et Tervisekassa tagab vanglas kinni peetavatele inimestele tasuta meditsiiniseadmed ja ka abivahendid, mida Tervisekassa väljaspool vanglat enda kindlustatutele ei võimalda. Abivahendite jõudmine abivajajateni on korraldatud sotsiaalhoolekande seaduse alusel läbi Sotsiaalkindlustusameti. Samuti on kehtestatud põhimõte, et abivahendid (näiteks glükomeetri testribad, stoomid, prillid jms) tagatakse üksnes neile vangidele, kellel need puuduvad ja kellel ei ole ka piisavalt raha nende soetamiseks.
Lõikes 5 on korratud vana määruse § 3 lõikes 3 kehtestatud põhimõtete, et vanglas kinnipeetaval isikul ei ole õigust nõuda ravimi, abivahendi või meditsiiniseadme asemel selle hüvitamist rahas.
Olukord enne vanglatervishoiu reformi: vanglas kinni peetavale inimesele vajaminevad ravimid ja meditsiiniseadmed ostab vangla, vangid ise ravimite ega meditsiiniseadmete eest ei tasu. Samuti puudub vangidel võimalus ise ravimeid osta. Abivahenditest soetatakse vangidele nii individuaalselt kohandatud kui ka valmis prille (kui nägemisteravuse langus on mõlemas silmas sama ning ei ole suurem kui +/-4). Individuaalprille tellitakse eelnevalt kokkulepitud firmadest. Prilliraamide valikul lähtutakse soodsaimast hinnast ja vang ise prilliraame valida ei saa. Prillid soetatakse vangile vangla kulul juhul, kui prillide puudumine ei võimalda vangil lugeda, töötada või osaleda õppetöös.
Vangidele vajaminevaid ravimeid hangib Viru Vanglas asuv apteek, mis osutab tsentraalselt apteegiteenust kõikidele vanglatele. Apteegile on väljastatud Ravimiameti poolt apteegiteenuse osutamise luba. Hangitavate ravimite vajadust hindavad vanglate meditsiiniosakonnad. Vanglad esitavad ravimitellimused elektrooniliselt vanglate apteegile. Ravimid toob hankija Viru Vanglasse. Apteek komplekteerib tellimused ja ravimite transpordi organiseerib iga vangla ise. Vanglate ja apteegi vahel liiguvad tellimused läbi Liisa apteegi programmi (Medisoft). Apteek tellib vajalikud kaubad läbi E-kataloogi. Igale vanglale on kehtestatud ravimite soetamiseks eelarvelised piirmäärad lähtuvalt vangla erisusele. Vajaminevad ravimid hangib vanglate apteek riigihanke alusel. Antiretroviirusravimeid ja tuberkuloosiravimeid hangitakse läbi Tervisekassa.
Olukord pärast vanglatervishoiu reformi: ravimid ja meditsiiniseadmed on osa üldarstiabi valmisolekutasust ning vanglas kinni peetavad inimesed ise ei pea nende eest tasuma. Samuti tagatakse vanglas kinnipeetavatele tasuta vajalikud abivahendid (näiteks prillid, stoomid, glükomeetri testribad jms), kui neile ei saa neid vanglasse tuua lähedased või kui vangil endal ei ole piisavalt raha nende soetamiseks.
Vanglatele osutavad apteegiteenust vanglas teenust pakkuvate tervishoiuteenuse osutajate haiglaapteegid. Vanglas eraldi apteeki ei ole, ent vanglas kohapeal on olemas 2-3 nädala ravimivaru, mida pidevalt vajaduse järgi täiendatakse. Mõned ravimid (näiteks C-hepatiidi ravimid) hangib Tervisekassa ning nende logistikapartner viib ravimid otse vanglasse. Arestimajad ja kinnipidamiskeskus saavad ravimeid läbi sama süsteemi. Tervisekassa arvestab ravimite kulu eelneva kasutusstatistika põhjal, kuna olulisi muutusi ravimite kasutamisel pärast reformi ei eeldata. Olulisema mõjutajana võib välja tuua C-hepatiidi ravisuuniste muutmise 2022. a, mis mõjutab ka vanglas C-hepatiidi ravi saajate hulka. Nimetatud muudatus võib suurendada ravivajajate arvu ka vanglas ning nõuda täiendavaid rahalisi vahendeid.
Paragrahvis 6 sätestatakse vanglas tervishoiuteenuste hulka kuuluvad vanglaspetsiifilised tegevused ja nende osutamise kord.
Lõikes 1 loetletakse järgmised tegevused:
1) vanglas kinni peetava isiku tervisekontroll vanglasse saabumisel;
2) vanglas kinni peetavale isikule määratud ravimite komplekteerimine ja väljastamine ning vanglast leitud ja vanglas kinni peetavale isikule määratud ravimite esmane visuaalne tuvastamine;
3) vanglas kinni peetavale isikule terviseseisundist lähtuvalt abivahendite määramine ja tagamine juhul, kui vanglas kinni peetav isik ei saa neid endale soetada omal kulul;
4) vanglas kinni peetava isiku kohta tema terviseseisundist tulenevate, vanglale vajalike tõendite väljastamine;
5) vanglas kinni peetavale isikule vanglas mittelubatud eseme tervislikel põhjustel väljastamise lubamine;
6) parandamatult raskelt haigestunud vanglas kinni peetava isiku karistuse kandmisest vabastamise taotlusse arstliku hinnangu andmine;
7) kinnipeetava töövõimelisuse hindamine enne vanglas tööle asumist;
8) vangla toidukava koostamise ja vanglas kinni peetava isiku toitlustamise jälgimine;
9) vanglas kinni peetavast isikust kaineneja joobest tuleneva terviseseisundi hindamine;
10) vanglas kinni peetava isiku tervisekontroll, kui tema suhtes on vangistusseaduse alusel kasutatud enesekaitsevahendeid, füüsilist jõudu, erivahendeid ning külm- ja gaasirelvi.
Lõikes 2 on sätestatakse põhimõttena, et lõikes 1 nimetatud tegevuste osutamise täpsem kord lepitakse kokku vanglas tervishoiuteenust osutava tervishoiuteenuse osutajaga sõlmitud ravi rahastamise lepingus. Säte on vajalik, et luua õiguslik alus osutamise korra detailide kokkuleppimiseks vanglas teenust osutama hakkavate haiglatega nendega sõlmitava halduslepingu – ravi rahastamise lepingu (RRL) – lisas.
Lõikes 3 sätestatakse, et vanglas tervishoiuteenuste hulka kuuluvate tegevuste eest tasub Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelus sätestatud tingimustel ja korras, arvestades käesolevas määruses sätestatud erisusi. Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelu kohaselt on tasu tegevuste arvestatud haiglatele makstava valmisolekutasu sisse.
Olukord enne vanglatervishoiu reformi: loetelus toodud vanglaspetsiifilised tegevused kuuluvad vanglate meditsiiniosakondades avalikus teenistuses töötavate tervishoiutöötajate ametiülesannete hulka. Need tegevused ei kujuta endast tervishoiuteenuse osutamist arsti ja patsiendi usaldussuhtes Eesti kehtiva õigusruumi (võlaõigusseadus, tervishoiuteenuste korraldamise seadus ja ravikindlustuse seadus koos rakendusaktidega) tähenduses ega ka rahastamismudeli kohaselt, ent need tegevused eeldavad arstiteaduslikke teadmisi, mistõttu teevad neid tervishoiutöötajad. Tegevuste läbiviimise täpsem kord on reguleeritud vanglate internsetes haldusaktides (põhimäärused, ametijuhendid) või halduseeskirjades (näiteks vanglate kodukorrad) ja see tugineb suures osas vanglate halduspraktikale.
Olukord pärast vanglatervishoiu reformi: kuna kõnealuste tegevuste läbiviimine eeldab arstiteaduslikku kompetentsi, jäävad tegevused vanglas tervishoiuteenust osutama hakkava haigla töötajate kanda. Kuivõrd haiglate jaoks on tegemist uudsete ülesannetega, mida nad väljaspool vanglat ei tee ja mis on vanglas seni reguleeritud siseaktide ja halduspraktika tasemel, siis luuakse määruse § 6 lõikes 2 õiguslik alus nimetatud tegevuste teostamise täpsema korra kokku leppimiseks RRL lisas (halduslepingus), mis koostatakse Justiitsministeeriumi, vanglate, Tervisekassa ja vanglas teenust osutama hakkavate haiglate koostöös. Halduslepingu vorm on valitud kui õigusaktist paindlikum õiguslik instrument, mille sõlmimise protsess võimaldab haiglatel RRL lepingulisa kujundamisel veelgi rohkem kaasa rääkida ja annab võimaluse lepingut uue halduspraktika välja kujunedes poolte kokkuleppel paindlikumalt muuta.
Paragrahvis 7 loetletakse tegevused, mida peab sisaldama vanglas kinni peetava inimese esmane tervisekontroll, mis tehakse tema vanglasse saabumisel. Tervisekontroll sisaldab anamneesi võtmist, sh varasemate põetud haiguste ja operatsioonide dokumenteerimist, naha- ja koevigastuste fikseerimist, psüühilise seisundi hinnangut, sh suitsiidiriski hindamist, alkoholi ja narkootikumide tarvitamise kirjeldamist ja vanglasse saabumise hetkel tervisega seonduvate kaebuste lahendamist. Kõikidele vangidele tehakse kopsude röntgenuuring, vang kaalutakse, mõõdetakse vererõhk ja pikkus ning pakutakse vabatahtlikku testimist HIV osas. Riskirühmadele pakutakse ka vabatahtlikku HBV ja HCV testimist.
Olukord enne vanglatervishoiu reformi: esmase tervisekontrolli inimese vanglasse vastu- võtmisel teostab õde. Tervisekontroll sisaldab: anamneesi võtmist sh varasemate põetud haiguste ja operatsioonide dokumenteerimist, naha- ja koevigastuste fikseerimist, psüühilise seisundi hinnangut sh suitsiidiriski hindamist, alkoholi ja narkootikumide tarvitamise kirjeldamist, ja käesoleval hetkel tervisega seonduvate kaebuste lahendamist. Naissoost kinnipeetavate puhul teostatakse ka tupe läbivaatus ning võetakse anamnees varasemate sünnituste ja abortide osas. Vajadusel tehakse rasedustest.
Olukord pärast vanglatervishoiu reformi: tervisekontrolli protseduuride loetelu ja selle läbiviimise kord ei muutu. Esmane tervisekontroll on kantud käesoleva määruse eelmises paragrahvis loetletud vanglas tervishoiuteenuste hulka kuuluvate tegevuste loetellu ja selle eest tasub Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelus sätestatud tingimustel ja korras. Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelu kohaselt on tasu tervisekontrolli eest arvestatud haiglatele makstava valmisolekutasu sisse.
Paragrahvis 8 kehtestatakse tervishoiuteenuste osutamise kord arestimajas.
Lõikes 1 kehtestatakse, et arestimajas kinni peetavale isikule osutatakse tervishoiuteenuseid ning võimaldatakse ravimeid ja meditsiiniseadmeid käesoleva määruse § 2 lõike 1, § 5 lõigete 1 ja 2 ning § 6 lõike 1 alusel, arvestades käesolevas paragrahvis sätestatud erisusi. See tähendab, et arestimajas kinni peetaval inimestel on õigus saada tervishoiuteenuseid, ravimeid ja meditsiiniseadmeid samadel õiguslikel alustel, millest lähtutakse nende võimaldamisel vanglas kinnipeetavatele, ent käesolevas paragrahvis määratletud, väiksemas ulatuses, kuivõrd inimesed viibivad arestimajas lühiajalisemalt kui vanglas.
Lõikes 2 määratakse kindlaks arestimajas kinni peetavale inimesele osutatavad tervishoiuteenused, milleks on arsti ja õe vastuvõtud.
Lõikes 3 kehtestatakse käesoleva määruse § 4 lõikega 1 analoogne säte, mis reguleerib olukordi, kui arestimajas tervishoiuteenust osutav arst otsustab, et arestimajas kinni peetav inimene vajab tervishoiuteenust, mida talle ei saa ravikindlustuse seaduse § 30 lõike 1 ja § 32 alusel kehtestatud määrustes sätestatud tingimustel ja korras arestimajas kohapeal osutada. Sellisel juhul tagab inimese transpordi tervishoiuteenuse osutaja juurde PPA, tasudes enda sõidukiga transportimise ja järelevalve kulud. Kiirabi kasutamisel tagab PPA ainult järelevalve. Kinnipeetavat saadab arestimaja spetsialist või arestimaja poolt organiseeritud politseiametnikud, kes teostavad kinnipeetava järelevalvet tervishoiuasutuses.
Lõikes 4 kehtestatakse analoogselt käesoleva määruse § 6 lõikega 1 arestimajas tervishoiuteenuste hulka järgmised tegevused, mille loetelu on arestimaja eripäradest lähtuvalt lühem kui vanglas ja mis sisaldab:
1) isiku tervisekontrolli arestimajja saabumisel;
2) isikule määratud ravimite komplekteerimist ja väljastamist;
3) isikule terviseseisundist lähtuvalt meditsiiniseadmete määramist ja tagamist juhul, kui kinni peetav isik ei saa neid endale soetada omal kulul;
4) arestimaja toidukava koostamise ja isiku toitlustamise jälgimist.
Lõikes 5 kehtestatakse analoogselt käesoleva määruse §-ga 7 arestimajas kinni peetava inimese tervisekontrolli erisused tema arestimajja saabumisel. Arestimaja eripäradest lähtuvalt sisaldab tervisekontroll:
1) naha- ja koevigastuste fikseerimist;
2) arestimajja saabumise hetkel tervisega seonduvate kaebuste lahendamist.
Esmasel ülevaatusel fikseeritakse kõik välised vigastused, mis on visuaalselt nähtavad, marrastused, sinikad, haavad jne. Samuti pannakse kirja sidemetega või lahastega kehaorganid, mis kinnipeetaval on juba eelnevalt enne arestimajja paigutamist. Tehakse kõik selleks, et fikseeritud vigastused oleks dokumenteeritud ning kinnipeetav ei saaks hilisemalt väita, et need on tekkinud või tekitatud arestimajas viibimise ajal. Akti allkirjastavad nii vastuvõtja kui ka kinnipeetav.
Olukord enne vanglatervishoiu reformi: Eesti kinnipidamisasutuste süsteemi kuulub kuus arestimaja ja kaheksa lühiajalist kinnipidamiskohta. Tartu arestimaja kuulub Tartu vangla juurde ja Viru Arestimaja Viru vangla juurde ning seal toimib vanglaga ühtne tervishoiukorraldus. Tallinna, Pärnu, Kuressaare ja Kärdla arestimajad kuuluvad PPA haldusalasse.
Tallinna arestimajas osutab tervishoiuteenuseid Tallinna vangla meditsiiniosakond tähtajatult kehtiva lepingu alusel. Arestimajas osutatakse järgmisi teenuseid: peremeditsiiniteenus, arsti/õe vastuvõtud, saatekirjade koostamine arestimaja välistele meditsiiniteenusele saatmiseks, ravimite tellimine partnerapteegist, ravimite ettevalmistamine manustamiseks ning vajadusel manustamise juures viibimine. Arst ja/või õde võtavad kohapeal vastu vajaduspõhiselt kuni 3 tööpäeval nädalas. Arestimajas on tervishoiuteenuse osutamiseks kaks eraldi ruumi: vastuvõtutuba ja protseduurituba. Olemas on hoiutingimused ravimitele ning mõningane meditsiinitehnika.
Pärnu, Kuressaare ja Kärdla arestimajades kohapeal tervishoiuteenuseid ei osutata, kinnipeetavate arstiabivajadus kaetakse kiirabiteenusega. 2022. aastal vajati kiirabi sekkumist Pärnu arestimajas 60 korral, Kuressaare arestimajas 30 korral ja Kärdla arestimajas 10 korral. Ülejäänud PPA hallatavad kinnipidamiskohad (8 tk) on lühiajalised kinnipidamiskohad, kus viibitakse maksimaalselt 48 tundi, mistõttu seal kohapeal tervishoiuteenuseid ei osutata. PPA katab selle vajaduse lühiajalistes kinnipidamiskohtades vältimatu abiga, kutsudes vajadusel kiirabi.
Olukord pärast vanglatervishoiu reformi: arestimajades kinnipeetavatele inimestele pakutavate tervishoiuteenuste maht ei muutu. Tervishoiutöötaja pakub kohapeal teenuseid Tallinna arestimajas ja kinnipidamiskeskuses, Tervisekassa lepingupartneriks seal saab eeldatavasti Lääne-Tallinna Keskhaigla. Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelus 01.07.2024. a jõustuvate vanglatervishoiu sätete kohaselt on Lääne-Tallinna Keskhaigla valmisolekutasu sees Tallinna arestimaja ja Tallinna kinnipidamiskeskuse kulud. Ida-Viru Keskhaigla valmisolekutasu sees on Viru arestimaja kulud. Viljandi Haigla valmisolekutasu sees on Tartu arestimaja kulud.
Kuna Pärnu, Kuressaare ja Kärdla arestimajade täituvus on seni olnud väike, siis peab PPA seal kohapeal tervishoiuteenuste osutamist ebamõistlikuks. Nendes arestimajades lahendatakse arestialuste terviseprobleemid kiirabi abiga, lisaks on PPA tellinud Tervisekassalt kaugkonsultatsiooni tegemise võimaluse haiglatega järgmises ulatuses: Kuressaare arestimajale arvestuslikult kuni 2 kaugkonsultatsiooni kuus (eeldatavasti Lääne-Tallinna Keskhaiglalt); Pärnu arestimajale kuni 10 kaugkonsultatsiooni kuus (eeldatavasti Viljandi Haiglalt) ja Kärdla arestimajale kuni 1 kaugkonsultatsioon kuus (eeldatavasti Lääne-Tallinna Keskhaiglalt).
Paragrahvis 9 kehtestatakse määruse jõustumise päev, milleks on määruse volitusnormi jõustumise päev, 1. juuli 2024. a.
3. Eelnõu vastavus Euroopa Liidu õigusele
Eelnõu ei ole seotud Euroopa Liidu õigusaktidega.
4. Määruse mõjud
Määruse peamisi mõjusid on analüüsitud Riigikogus veebruaris 2023. a vastu võetud ja 1. juulil 2024. a jõustuva seadusemuudatuste paketi (eelnõu 699 SE) seletuskirjas. Seletuskirjas selgitati, et vangla ülesannetest eraldati tervishoiuteenuse korraldamine, kuna see kuulub olemuslikult Sotsiaalministeeriumi, mitte Justiitsministeeriumi haldusalasse. „See tähendab, et muudatuse tulemusel ei juhi ega korralda Justiitsministeerium edaspidi eraldiseisvat tervishoiusüsteemi ca 2000 inimesele ning kinnipidamiskohas viibivate inimeste vajadused on arvestatud riigi tervisepoliitika osana Tervisekassa poolt, kellel on selleks vajalik teadmiste pagas ja kompetentsus. Vanglad ei soovi tegeleda tervishoiuteenuste osutamise ja korraldamisega, tervishoiutöötajatega seotud personalitööga, tervishoiuteenuse haldamisega, ravimite hankimisega, tervishoiuteenuste osutamiseks vajalike IT-lahenduste arendamisega ning järelevalvega nende tegemise üle. Tervishoiuteenuste liitmisel ühtse juhtimise alla osutatakse kinnipeetavatele samu teenuseid nagu seni, kuid nende osutamist korraldab ja juhib ühtselt Tervisekassa“.
Mõju riigiasutustele
Täna toimivasse Eesti vanglasüsteemi kuulub kolm vanglat, mis asuvad Tallinnas, Tartus ja Jõhvis. Seisuga 01.01.2023 oli Eesti vanglates kokku 2065 kinnipeetavat isikut, neist 776 Tallinna Vanglas, 667 Tartu Vanglas ja 622 Viru Vanglas. Aastal 2023 oli Eesti vanglates 124 vangi vähem kui aastal 2021, vangide arvu vähenemist prognoositakse ka edaspidi. 2021. aasta lõpul oli vangide seas 95% mehi ja 5% naisi. Vangide keskmine vanus oli 40 aastat. See on viimased kümmekond aastal järjepidevalt kasvanud; sarnaselt rahvastiku vananemisega, on tõusnud kõrgemas vanuses vangide osakaal ning vähenenud noorte vangide arv. Enam kui 75% vangidest kannab vangistust vähemalt teistkordselt. Mõistetud karistuse pikkus oli vanglas viibinud süüdimõistetutel keskmiselt 4 aastat ja 7 kuud.
Vanglas kinni peetavad inimesed saavad riigieelarve vahendite eest tervishoiuteenuse käigus ravimeid, meditsiiniseadmeid ja muid abivahendeid, mille vajadus on tuvastatud tervishoiuteenuse osutamisel. Näiteks, kui vanglas kinni peetav isik läheb tervisemurega arsti vastuvõtule ning arst peab vajalikuks määrata edasine ravi retseptiravimite või käsimüügiravimitega, saab kinnipeetav talle määratud ravimid tervishoiuteenuse osutajalt tasuta. Samuti kuuluvad vanglas tervishoiuteenuse sisse meditsiiniseadmed ja abivahendid. Kui tervishoiutöötaja peab vajalikuks, siis määratakse ja väljastatakse isikule näidustatud meditsiiniseade või abivahend tasuta juhul, kui tal endal või tema lähedastel puuduvad rahalised võimalused selle soetamiseks.
Eesti kinnipidamisasutuste süsteemi kuulub kuus arestimaja ja kaheksa lühiajalist kinnipidamiskohta. Tartu arestimaja kuulub Tartu vangla juurde ja Viru Arestimaja Viru vangla juurde ning seal toimib vanglaga ühtne tervishoiukorraldus. Tallinna, Pärnu, Kuressaare ja Kärdla arestimajad kuuluvad PPA haldusalasse.
Tallinna arestimajas osutab tervishoiuteenuseid Tallinna vangla meditsiiniosakond tähtajatult kehtiva lepingu alusel. Arestimajas osutatakse järgmisi teenuseid: peremeditsiiniteenus, arsti/õe vastuvõtud, saatekirjade koostamine arestimaja välistele meditsiiniteenusele saatmiseks, ravimite tellimine partnerapteegist, ravimite ettevalmistamine manustamiseks ning vajadusel manustamise juures viibimine. Arst ja/või õde võtavad kohapeal vastu vajaduspõhiselt kuni 3 tööpäeval nädalas. Arestimajas on tervishoiuteenuse osutamiseks kaks eraldi ruumi: vastuvõtutuba ja protseduurituba. Olemas on hoiutingimused ravimitele ning mõningane meditsiinitehnika.
Pärnu, Kuressaare ja Kärdla arestimajades kohapeal tervishoiuteenuseid ei osutata, kinnipeetavate arstiabivajadus kaetakse kiirabiteenusega. 2022. aastal vajati kiirabi sekkumist Pärnu arestimajas 60 korral, Kuressaare arestimajas 30 korral ja Kärdla arestimajas 10 korral. Ülejäänud PPA hallatavad kinnipidamiskohad (8 tk) on lühiajalised kinnipidamiskohad, kus viibitakse maksimaalselt 48 tundi, mistõttu seal kohapeal tervishoiuteenuseid ei osutata. PPA katab selle vajaduse lühiajalistes kinnipidamiskohtades vältimatu abiga, kutsudes vajadusel kiirabi.
Enne 01.07.2024 jõustuvaid seadusemuudatusi oli tervishoiutöötajate värbamine, koolitamine, tervishoiuteenuse osutamiseks vajalike riigihangete korraldamine ning tervishoiuteenuste osutamine vanglate ja arestimajade ülesanne. Terviseameti poolt oli igale vanglale väljastatud tegevusluba tervishoiuteenuste osutamiseks. Seeläbi oli vangidele tagatud vanglas üldarstiabi, ööpäevaringne õendusabi, sh erakorraline abi, ambulatoorne eriarstiabi ja hambaravi. Lisaks võimaldati vangidele Tartu Vanglas statsionaarset psühhiaatrilist ravi ning Tallinna Vanglas ambulatoorset tuberkuloosiravi. Vanglate meditsiiniosakondades, kes tegutsesid justiitsministri määruse alusel, oli 108,75 tervishoiutöötaja ametikohta, mille hulka kuulusid nii administratiivülesanded täitvad vanglaametnikud (osakonna juhataja, õendusjuht, referent) kui ka tervishoiuteenuseid osutavad isikud (õde, arst, ämmaemand). Vanglates tervishoiuteenuse osutamise kulud kaeti riigieelarvest Justiitsministeeriumi kaudu. 2010. aastast on vanglate meditsiiniosakonnad liidestatud tervise infosüsteemiga ning kõik vanglad sisestavad terviseandmeid digilukku.
Vanglatervishoiu reformi mõju nimetatud riigiasutustele seisneb eeskätt selles, et seni vanglateenistujate staatuses avalikus teenistuses töötanud vanglate meditsiiniosakondade töötajad asuvad tööle töölepingu alusel eraõiguslikus vormis, ent riigi omandisse kuuluvates haiglavõrgu haiglates. Sealjuures ei muutu kinnipeetavatele vanglates ja arestimajades osutatavate tervishoiuteenuste hulk ega nende osutamise kord.
Avalik-õiguslikule juriidilisele isikule Tervisekassa kaasnevad määruse rakendamisel kohustused töötada välja uus vanglatervishoiu korraldamise ja rahastamise süsteem (kirjeldatud allpool) ning sõlmida selle edukaks käivitamiseks alates 01.07.2024. a RRL kohased lisad haiglavõrgu haiglatega. Tervishoid vanglates hakkab toimima sarnaselt Eesti tervisesüsteemis kasutusel oleva süsteemiga: Tervisekassa rahastab vanglas tervishoiuteenuse osutajat RRL raames, vanglas teenuste osutamise täpsemaks reguleerimiseks sõlmitava lepingulisa alusel. Rahastamise õiguslikud alused sätestatakse Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelus ja muudes tervishoiuteenuste rahastamise aluseks olevates õigusaktides.
Vanglates tervishoiuteenuse pakkumise korralduslik mudel kujundatakse võimalikult sarnaseks täna toimiva perearstisüsteemiga, tagades seejuures arstiabi ühtlase kvaliteedi ning samal ajal kasutades ressursse võimalikult optimaalselt. Selleks limiteeritakse vanglas kohapeal teenust osutavat meditsiinilist personali ja määratletakse selgelt vanglas kohapeal osutatavate teenuste hulk. Üldarst on vanglas esimeseks lüliks, kes tegeleb akuutsete ja krooniliste probleemide ravimisega. Kõik vangide terviseprobleemid, mis on kohapeal lahendatavad (kergemad/keskmise raskusega viirus/bakternakkused, väiksemad traumad, üldisemad terviseprobleemid), peaksid saama lahendatud vanglas.
Eriarsti kaasamise vajaduse üle otsustab üldarst ning teeb seda esmajärjekorras vaid e-konsultatsiooni teel (eraldi tasustatav). Eriarst saab hinnata kogutud anamneesi ja esmaste uuringute põhjal ravivajadust ja -strateegiat. Eriarst saab jagada otseseid ravisoovitusi või määrata lisauuringuid, millega saab tegeleda üldarst. Eriarst saab vajadusel planeerida kas videovastuvõtu/kaugvastuvõtu, vangla külastuse või otsustada vangi transportimise vajaduse haiglasse, milleks vajaliku konvoeerimisteenuse tagab vangla. E-konsultatsiooni/videokonsultatsiooni ja kaugvastuvõtu teenuseid juurutatakse sellistel erialadel nagu psühhiaatria, kliiniline psühholoog või mõne muu eriala arst. Kuna psühholoogiline nõustamine ja psühhiaatri vastuvõtud on vanglas suure osakaaluga, siis kasutatakse esimeses etapis vaimse tervise õde, kes annab esmase hinnangu kinnipeetava terviseseisundile ja määrab edasise ravivajaduse. Hetkel on vanglates õde kättesaadav 24/7. Valveõe teenus öötundidel peaks jätkuma, kuna just õde on see, kes hindab ja lahendab probleeme ning vajadusel konsulteerib teenindava haigla EMO töötajatega.
Mõju riigieelarvele
Vanglate aastane meditsiinieelarve Justiitsministeeriumi valitsemisalas oli ca 6,1 miljonit eurot. Baaseelarve koosnes sisse ostetavatest teenustest (12%), ravimitest (25%) ja vanglas osutatavatest teenustest (63%). Vanglates töötasid arstid ja õed kõikidel tööpäevadel, osutades esmatasandi tervishoiuteenuseid. Vanglate meditsiiniosakonnad toimisid sarnaselt perearstisüsteemile selle vahega, et vanglas töötasid ka eriarstid (neuroloog, kardioloog jne). Laboriteenuste eelarvest ligi 50% (150 000 eurot) kulus nakkushaiguste diagnostikale (COVID- 19, HIV ja viirushepatiitide testimine). 60% vangidest on mõni krooniline haigus. Vangide hulgas esineb enam psühhiaatrilisi diagnoose, millest ca pooled on seotud alkoholi või narkootikumide tarvitamisega. Vangistatud meestest 40% ja naistest 80% on mõni psühhiaatriline diagnoos, mis enamasti on seotud erinevate sõltuvusprobleemidega.
Vanglates tervishoiuteenuse pakkumise rahastamismudel hakkab koosnema valmisolekutasust ja teenusepõhisest tasust. Valmisolekutasu sisaldab personalikulu ning lihtsamaid diagnostilisi menetlusi (üldarsti vastuvõtt, patsiendi üldine läbivaatus pearõhuga suunatud patsiendi kaebustele, oluliste tervisenäitajate nagu vererõhk, pulss, kopsude auskultatsioonileid, südame kuulatlusleid, C-reaktiivne valk, uriini ribaanalüüs, EKG, hemogramm). Vanglatel on olemas ka võimekus röntgenuuringu teostamiseks, mis on samuti valmisolekutasu sees. Valmisolekutasu katab kohapeal osutatavaid teenuseid (õde, arst, referent, seadmed, materjalid, abivahendid, käsimüügiravimid ja retseptiravimid), mille juures Tervisekassa lähtub eriarstiabi hinnamudelis kajastuvatest ressursimaksumustest. Valmisolekutasu sisse jäävad vältimatu hambaravi kulud. Vajamineva hambaravi ehk käesoleva määruse § 3 lõikes 3 nimetatud hambaraviteenuste eest tasutakse teenuseosutajatele eraldi, Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelus kehtestatud hindades (kuni 19-aastaste ravikindlustatud isikute jaoks väljatöötatud hindades).
Hinnamudelis arvestatakse, et vangla kohustus on tagada tervishoiuteenuse osutamiseks sobilikud ruumid, mistõttu ruumide ressurss hinnamudelis ei kajastu. Vangla kohustus on tagada nii personali turvalisus vanglas kui ka vangi konvoeerimisel või viibimisel haiglas, see kulu ei kajastu samuti valmisolekutasus. Sisseseade ja aparatuuri soetamise eest vastutab edaspidi tervishoiuteenuse osutaja, mis kajastub ka hinnamudelis, arvestades juba vanglates olemas oleva aparatuuriga (röntgeni, ultraheli, uriini ribatestri, c-reaktiivse valgu testri ja EKG aparaadid jms).
Kõik muud teenused saavad osutatud Tervisekassa tervishoiuteenuste eest tasumist reguleerivates õigusaktides kehtestatud teenusekoodi põhise hinnaga ning õigusaktides sätestatud rakendustingimusi arvestades. Vanglameditsiini teenuse osutamiseks saab Sotsiaalministeeriumi valitsemisala Justiitsministeeriumilt eelarvesse 4,7 mln eurot aastas. Määruse rakendamiseks vajalikke kulusid on üksikasjalikumalt analüüsitud käesoleva seletuskirja punktis 5.
Andmekaitsealane mõjuhinnang
Tervishoiuteenuse osutajal on tervishoiuteenuse osutamise dokumenteerimise kohustus tulenevalt tervishoiuteenuste korraldamise seaduse §-st 42. Vanglates hakkavad teenust osutama haiglavõrgu haiglad. Haigla dokumenteerib tervishoiuteenuse osutamise enda infosüsteemis ning tervise infosüsteemis. Isikuandmete töötlemise riive on väike. Dokumenteerimine vanglas toimub samamoodi nagu väljaspool vanglat. Tervishoiuteenuse osutajad on juba harjunud lähtuma andmete töötlemisel isikuandmete kaitse reeglitest ning haiglates kasutatavates infosüsteemides on kõik turvanõuded täidetud. Kinnipeetavate inimeste isikuandmeid töödeldakse tervishoiuteenuse osutamise eesmärgil ning teenuse osutamine dokumenteeritakse samamoodi nagu kinnipidamisasutustest väljaspool.
Kui vanglas kinni peetav inimene vajab tervishoiuteenust väljaspool vanglat, siis toimetatakse ta sinna vangla konvoiga. Sarnaselt toimub see ka vanglas – vanglaametnik peab teadma, et isik peab minema tervishoiutöötaja vastuvõtule, sest tal tuleb kinnipeetavat tervishoiutöötaja juurde minemisel saata. See on aga väike põhiõiguste riive ning teenuse osutamiseks vajalik. Kui inimene on kinnipeetav vanglas, siis on tema vabadus piiratud seaduste kohase otsusega ja teatud põhiõiguste riive vanglas on põhjendatud ja vältimatu. Oluline on märkida, et vanglaametnik, kes isiku tervishoiutöötaja juurde saadab, ei saa teada, mis oli teenuse sisu, mis diagnoosi isik sai ning mis oli tema tervisemure. Välja arvatud juhul, kui vanglas kinni peetav inimene need andmed ise vanglaametnikule avaldab. Tervishoiutöötajatel on kinnipeetavate eriliigiliste isikuandmete saladuses hoidmise kohustus nii tervishoiuteenuste osutamisel vanglas kui ka sellest väljaspool.
Kui vanglas kinni peetavale isikule määratakse ravim, abivahend või meditsiiniseade, siis sellest saab vanglaametnik teada, kuna neid manustatakse ja kasutatakse vanglaametniku juuresolekul. See on aga jällegi väike põhiõiguste riive, sest inimene on vanglas kinni peetav ja tema vaba liikumine ja sellega seoses ka muud põhiõigused on legitiimsel alusel piiratud.
5. Määruse rakendamisega seotud tegevused, vajalikud kulud ja määruse rakendamise eeldatavad tulud
Määruse rakendamiseks vajalik tegevus on RRL sõlmimine Tervisekassa ja eelistatult haiglavõrgu kavva kuuluvate tervishoiuteenuse osutajate vahel tervishoiuteenuste osutamiseks vanglates ja arestimajades. Seejuures säilitatakse kinni peetavatele isikutele juurdepääs kõikidele seni kättesaadavatele tervishoiuteenustele ja vanglate meditsiiniosakondades töötanud meedikutel võimaldatakse asuda tööle uue tööandja juurde. Samuti sõlmitakse vanglate ja nende ruumides edaspidi tervishoiuteenuseid osutama hakkavate tervishoiuteenuse osutajate vahel vanglaruumide üürilepingud ning koostöölepped, kus pannakse paika tervishoiuteenuse osutamise käigus vangla ja haigla vahel toimima hakkava koostöö üksikasjad. Kui loetletud lepingud on sõlmitud, siis peavad vanglad, arestimajad ja neist tervishoiuteenuseid osutama hakkavad Tervisekassa lepingupartneritest haiglavõrgu kava haiglad asuma neid koostöös täitma.
Hetkel on riiklikus haiglavõrgus 3 piirkondlikku haiglat (Tallinnas, Tartus), 4 keskhaiglat (Tallinnas, Pärnus ja Kohtla-Järvel) ja 13 üldhaiglat või muud haiglat teistes Eesti maakondades. 2023. aasta andmetel on 96% aktiivravi ja 71% õendusabi vooditest avaliku sektori omandis olevates haiglates, millel on hea regionaalne kaetus. Kokku on Eestis 30 avaliku sektori omandis ja 18 erasektori omandis olevat haiglat2. Erasektori haiglad on suuresti koondunud Tallinnasse ja Tartusse või nende lähiümbrusse. Tervisekassa on alustanud läbirääkimisi vanglates ja arestimajades tervishoiuteenuste osutamiseks 3 haiglavõrgu haiglaga: AS-ga Lääne-Tallinna Keskhaigla (teenuse osutamiseks Tallinna Vanglas, arestimajas ja kinnipidamiskeskuses), SA-ga Ida-Viru Keskhaigla (teenuse osutamiseks Viru Vanglas ja arestimajas) ja SA-ga Viljandi Haigla (teenuse osutamiseks Tartu Vanglas ja arestimajas).
Vanglate aastane meditsiinieelarve oli ca 6,1 miljonit eurot. Baaseelarve koosnes sisse ostetavatest teenustest (12%), ravimitest (25%) ja vanglas osutatavatest teenustest (63%).
Tervisekassa on välja arvutanud ja sätestanud kehtivas Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelus järgmised vanglatervishoiule kavandatud kulud:
1) aastane valmisolekutasu Lääne-Tallinna Keskhaiglale: 2 083 285;
2) aastane valmisolekutasu Ida-Viru Keskhaiglale: 1 467 817;
3) aastane valmisolekutasu Viljandi Haiglale: 1 811 034.
Lääne-Tallinna Keskhaigla valmisolekutasu sees on Tallinna vangla, Tallinna arestimaja ja Tallinna kinnipidamiskeskuse kulud. Ida-Viru Keskhaigla valmisolekutasu sees on Viru vangla ja Viru arestimaja kulud. Viljandi Haigla valmisolekutasu sees on Tartu vangla ja Tartu arestimaja kulud.
Valmisolekutasudele lisanduvad eraldi kodeeritavad kulud (kõikide vanglate peale kokku):
1) sisse ostetavatele eriarstiteenustele 560 000
2) sisse ostetavatele hambaraviteenustele 325 000
3) laboriteenustele 375 000
4) hambaproteesiteenusele 84 000
5) arvutipargile 30 678
6) Kinnipidamiskeskusele Tallinnas 11 665
7) IT – liidestusele vangiregistriga 600 000
Mõju Tervisekassa eelarvele (valmisolekutasu + eraldi juurde kodeeritav osa) kokku: ca 7,35 miljonit eurot aastas.
Vanglameditsiini teenuse osutamiseks saab Sotsiaalministeeriumi valitsemisala Justiitsministeeriumilt baaseelarvesse 4,7 mln eurot aastas. Ülejäänud kulud kaetakse Tervisekassa eelarvest.
6. Määruse jõustumine
Määrus jõustub 01.07.2024, kui jõustub selle andmise aluseks olev volitusnorm vangistusseaduses.
7. Eelnõu kooskõlastamine, huvirühmade kaasamine ja avalik konsultatsioon
Eelnõu kooskõlastatakse Vabariigi Valitsuse eelnõude infosüsteemi (EIS) vahendusel Justiitsministeeriumi ja Siseministeeriumiga ning esitatakse arvamuse avaldamiseks Tervisekassale ja selle eeldatavatele vanglatervishoiu lepingupartneritele AS Lääne-Tallinna Keskhaiglale, SA Viljandi Haiglale ja SA Ida-Viru Keskhaiglale.