Vabariigi Valitsus_ettepanek

Kaja Kallas

peaminister

[email protected]

Teie nr

Meie 24.05.2024 nr 6-2/230258/2403098

Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelu kooskõla põhiseadusega

Lugupeetud peaminister

Õiguskantsleril paluti kontrollida, kas Vabariigi Valitsuse määrusega kehtestatud „Tervisekassa

tervishoiuteenuste loetelu“ (TTL) on Eesti Vabariigi põhiseadusega (PS) kooskõlas. Lapse õiguste

tagamise kohustus on ette nähtud ka ÜRO lapse õiguste konventsiooniga (LÕK). Rahvusvahelise

õiguse üldtunnustatud põhimõtted ja normid on Eesti õigussüsteemi lahutamatu osa (PS § 3). Need

kohustavad riiki igas olukorras arvestama sellega, mis on lapse huvides parim (art 3) ja kooskõlas

tema arenevate võimetega (art 5), samuti tagama lapse õiguse võimalikult heale tervisele (art 24).1

TTL alusel võtab Tervisekassa üle tervishoiuteenuse tasumise kohustuse ravikindlustatult ja

maksab raviasutusele teenuse eest, mida patsient sai. Lapse haiglaravi ajal on lapse

tervishoiuteenuse hüvitise osaks lapse hooldaja (vanema või muu usaldusväärse lähedase)

majutuse voodipäevatasu. Alates 2024. aasta 1. aprillist maksab Tervisekassa lapsega koos haiglas

viibiva hooldaja majutuse voodipäeva eest haiglale 50 eurot ja 82 senti. Sellele hüvitisele ei ole

aga õigust kõigil lastel, mistõttu nende võimalus koos lähedasega haiglas olla sõltub pere

maksevõimest.

Kehtestatud kord tugineb eeldusele, et lapsed omandavad hiljemalt määruses nimetatud vanuses

(taastusravi ajal kaheksandaks eluaastaks, muu haiglaravi ajal kümnendaks eluaastaks ning raske

või sügava liikumis- või liitpuudega lapsed kuueteistkümnendaks eluaastaks) vajalikud oskused

selleks, et tulla iseseisvalt toime haiguse, haiglaravi ja sellega kaasneva stressiga.

Nii see ei ole. Iga laps areneb erinevalt. Seetõttu peab ka haiglas pakutav hooldus arvestama lapse

arenevaid võimeid (LÕK art 5). Lapse Õiguste Komitee on märkinud, et kuigi nooremad lapsed

vajavad üldjuhul rohkem juhendamist kui vanemad lapsed, tuleb arvestada, et ka ühevanuste laste

võimed võivad olla väga erinevad. Lähtuda tuleb lapse küpsusest, mitte kehtestada jäikasid

vanusepiire.2 Kuigi võib eeldada, et mida vanem on laps, seda enam on ta valmis viibima haiglas

lähedaseta, ei tohiks ravikindlustushüvitise võimaldamisel välistada olukordi, mil selline harv

vajadus siiski tekib. Nii võib puudega laps vajada vanemat enda kõrvale sõltuvalt puudest, mitte

vanusest. Samuti võib vanem kui 10-aastane, eakohase arenguga laps vajada lähedast haiglaravi

ajal enda kõrvale, nii esmakordse haiglakogemuse, traumast tingitud šoki, ränga esmadiagnoosi

või ka muu kaasuva tervisehäire tõttu (nt autismiga laps,3 kelle jaoks on võõras keskkond väga

1 Vt lähemalt A. Aru, K. Paron. Raamat „Inimõigused“, ptk 16 „Laste õigused“. 2 A. Aru, K. Paron. Raamat „Inimõigused“, ptk 16 „Laste õigused“. 3 Quiban, C. Addressing Needs of Hospitalized Patients With Autism: Partnership With Parents. Critical care

nursing quarterly, 2020. a jaanuar.

2

suur stressor; valikulise mutismiga laps, kes ei ole valmis mõnes olukorras suhtlema). Samas võib

kroonilise haigusega seitsmeaastane laps olla piisavalt kohanenud haiglaravil olemisega ega

pruugi vajada vanemat ööpäevaringselt enda kõrvale.

Võrdse kohtlemise seisukohalt on oluline, et tervishoiuteenuste võimaldamisel lähtutaks iga lapse

vajadusest, mitte vanusest. Vanus on kriteerium, mis ei pruugi kõigil juhtudel näidata lapse

arengutaset ega olukorda, milles laps viibib ning seda ei saa mõjutada. Tervishoiuteenused peavad

olema võrdsetel tingimustel kättesaadavad ravikindlustatutele, kes on sarnases olukorras. Igaühel

on õigus tervise kaitsele (PS § 28 lg 1). Terviseõiguse tagamisel nõuab LÕK (art 24), et

tervishoiuteenused oleksid kättesaadavad, ligipääsetavad, kvaliteetsed ja arvestaksid lapse

vajadustega.4

Erinevat kohtlemist ei saa õigustada ka üksnes puude raskusastme või liigiga. Nii võib näiteks

neljateistkümne-aastane nägemis-, kuulmis-, intellekti- või muu puudega laps vajada haiglaravi

ajal samamoodi lähedase tuge nagu raske või sügava liikumis- või liitpuudega laps. Puude liigist

sõltuv puudega laste erinevasse olukorda panemine ei vasta ka PS § 28 lõikes 4 sätestatule.

Majanduslik ligipääs tervishoiuteenusele tähendab, et rahapuudus ei tohi saada sarnases olukorras

olevatele lastele takistuseks teenuse saamisel. Seega ei tohi lapse vajadustele vastava

tervishoiuteenuse osutamine sõltuda üldjuhul üksnes hooldaja maksevõimest.5 Samas ei ole alust

eeldada, et lapsed sooviksid lähedase ööpäevaringset kohalolu haiglas juhul, kui nad seda

tõepoolest ei vaja. See võimaldab oletada, et ka Tervisekassa tervishoiuteenuste kulu tekiks pigem

piiratud juhtudel, olukorras, kus nii laps kui ka lähedane on üksmeelel selles osas, et lähedaseta

jäämine kahjustab last. Seetõttu pelgalt Tervisekassa raviraha kokkuhoiu kaalutlustel ei ole

praegusel juhul sellist kaalu, mis võimaldaks õigustada laste erinevat kohtlemist.

LÕK-s on öeldud, et kui erinevate huvide kaalumise tulemusel valitakse lahendus, mis ei ole lapse

huvides parim, tuleb (mh õigusakti kehtestades) veenvalt näidata, miks ei osutunud lapse parimad

huvid teistest asjaoludest kaalukamaks. Seejuures ei ole piisav üldsõnaliselt mainida, et lapse

huvidele eelistati teisi asjaolusid.6

Vabariigi Valitsuse määruse „Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelu“ § 15 lõike 23 punktid 3-5

ning § 16 lõige 9 on vastuolus põhiseadusega osas, milles need ei taga igale lapsele õigust olla

haiglas koos lähedasega, kui see on lapse huvides parim lahendus. Teen ettepaneku viia need

normid kooskõlla põhiseaduse §-ga 12 ja § 27 lõigetega 3 ja 4 ning § 28 lõigetega 1 ja 4.

Palun andke 21. juuniks 2024 teada, kuidas Te olukorra lahendate.

I. Asjassepuutuvad sätted

1. Tervisekassa maksab lapse hooldaja ühe voodipäeva (tervishoiuteenus koodiga 2069) eest

tervishoiuteenuse osutajale 50 eurot 82 senti (TTL § 15 lg 1). TTL § 15 lõikes 23 on öeldud, et

Tervisekassa võtab haige lapsega haiglas viibiva lapsevanema või muu tegeliku põetaja või

hooldaja voodipäeva eest tasu maksmise kohustuse üle järgmiselt:

1) alla 2-aastase lapsega haiglas viibimise päevade eest;

2) lapse rinnaga toitmise korral lapsega haiglas viibimise päevade eest;

3) alla 10-aastase lapsega haiglas viibimise korral kuni 14 päeva eest;

4) alla 16-aastase sügava või raske liikumis- või liitpuudega lapsega haiglas viibimise korral

4 CRC Committee General Comment No. 15, art 24, lk 21–23. 5 Samas. 6 CRC Committee General Comment No. 14, p 97.

3

kuni 14 päeva eest;

5) alla 16-aastase esmase diabeedi diagnoosi saanud lapsega haiglas viibimise korral kuni

14 päeva eest.

Hooldaja voodipäevade arvu võib suurendada punktides 3 ja 4 nimetatud juhtudel kuni 60 päeva

kaupa tervishoiuteenuse osutaja ja Tervisekassa vahel ravi rahastamise lepingus kokkulepitud

tingimustel ja korras (TTL § 15 lg 24; vt ka ravi rahastamise leping, raamversiooni lisa 2a).

2. TTL § 16 lõige 9 sätestab, et koos haige lapsega haiglas taastusravil viibiva lapsevanema või

muu tegeliku põetaja või hooldaja eest tasutakse täiendavalt majutuse voodipäeva järgi

koodiga 2069 tähistatud teenuse eest järgmiselt:

1) alla kaheksa-aastase lapsega haiglas viibimise päevade eest;

2) alla 16-aastase sügava või raskekujulise liikumis- või liitpuudega lapsega haiglas viibimise

päevade eest.

II. Erineva kohtlemise sisu

3. Määrus kehtestab eri vanuses lastele mitterahalise ravikindlustushüvitise võimaldamisel

erinevad tingimused:

3.1. lapsed, kes on nooremad kui 10-aastased ja taastusravi puhul nooremad kui 8-aastased, saavad

haiglaravil olla koos vanema või mõne teise lähedasega. Nende laste ravikindlustus katab hooldaja

voodipäevatasu ning selle eest maksab haiglale Tervisekassa;

3.2. 10-aastased ja vanemad lapsed saavad hooldajaga koos haiglas olla üksnes siis, kui lähedasel

on võimalik maksta majutuse voodipäevatasu. See kehtib ka nende laste kohta, kes on taastusravi

ajal 8-aastased ja vanemad.

4. Määrus paneb lapsed erinevasse olukorda ka sõltuvalt sellest, milline ja kui raske puue neil on:

4.1. nooremad kui 16-aastased lapsed, kellel on sügav või raske liikumis- või liitpuue, saavad

Tervisekassa kulul olla haiglas koos lähedasega;

4.2. samas need puudega lapsed, kellel ei ole sügavat või rasket liikumis- või liitpuuet, kuid kes

samuti vajaksid haiglas lähedase tuge (mh puude tõttu), ei saa Tervisekassa kulul vanemaga koos

haiglas olla.

5. Hooldaja voodipäevatasu on ligikaudu 51 eurot päevas. Tavaliselt ollakse haiglaravil ligikaudu

neli päeva (SA Tallinna Lastehaigla arengukava (lk 10) kohaselt keskmiselt 3,5 päeva). Seega

tuleks vanemal (eeldusel, et haigla kehtestatud tasu on sama suur) lapsega koos haiglas viibimise

eest maksta keskmiselt 150–200 eurot. Kõigile peredele ei ole nii suure tasu maksmine jõukohane.7

6. Harilikult pole lapsega haiglaravil oleval vanemal võimalust sissetulekut teenida. Alla

12-aastase lapse või alla 19-aastase puudega noore (kes on ravikindlustatud) põetamise korral on

vanemal võimalik saada hooldushüvitist kuni 60 kalendripäeva (ravikindlustuse seaduse (RaKS)

§ 59 lõige 1). Hooldushüvitist saava vanema sissetulek üldjuhul väheneb, kuna hooldushüvitise

suurus on 80 protsenti eelmise kalendriaasta sotsiaalmaksuga maksustatavast tulust.

Majanduslikult eriti keerulisse olukorda võib aga sattuda vanem, kelle laps on üle 12-aastane. Tal

ei ole õigust hooldushüvitisele, mistõttu tuleb tal haiglas viibimise ajaks leida muu võimalus töölt

eemale jäämiseks ja sellega seotud kulutuste katmiseks. See tähendab, et kui töötav vanem jääb

lapsega koos haiglasse, siis tema sissetulek üldjuhul väheneb või tal ei olegi sissetulekut ning seega

ei pruugi tal olla võimalik voodipäeva eest maksta.

7 Vt Postimehe artiklit „Kaks päeva lapsega haiglas: 75 eurot, palun!“

4

7. Eriti haavatavad võivad seetõttu olla näiteks üksikvanema lapsed8 või lapsed, kes vajavad

haiglas lähedase tuge pikka aega. Ilmselt käiks sellise tasu maksmine üle jõu ka paljudele

mediaanpalgale lähedase (2023. aasta IV kvartalis oli Statistikaameti andmetel mediaanpalk 1578

eurot) sissetulekuga peredele. Lapse haiglaravi vajadus tekib harilikult ootamatult ja igal perel ei

pruugi olla säästusid, mille arvelt saaks vajaduse korral voodipäevatasu maksta. Erinevatel

andmetel puuduvad 25–33 protsendil Eesti inimestest säästud ootamatuteks olukordadeks.9

8. Kuna teatud vanuses laste hooldaja voodipäeva eest Tervisekassa ei maksa ning kui lapse

hooldaja ei saa endale lubada haiglas voodipäeva eest küsitavat hinda10, on osa lapsi sunnitud

jääma haiglasse üksinda ravile ka siis, kui nad ei ole selleks valmis. Halvemasse olukorda satuvad

määruses nimetamata vanuses ja puuetega lapsed, kes ei ole oma psühhosotsiaalse arengu,

traumast tingitud šoki (näiteks avarii, tulekahju), muu diagnoosi (näiteks autismi või ärevushäire)

tõttu või mõnel muul põhjusel (näiteks vanemate lahutus, lähedase surm) valmis ilma lähedaseta

haiglasse jääma.

Osadele lastele ei tagata Tervisekassa toel võimalust koos turvalise lähedasega haiglas olla, kuigi

neil on selle järele samasugune vajadus nagu määruses nimetatud vanuses ja puuetega lastel. Seda

vaatamata asjaolule, et ka nemad kogevad haiglaravil hirme, mis seostuvad haiguse ja

haiglakeskkonnaga, hirme erinevate protseduuride pärast. Uuringud näitavad, et eemalolek

pereliikmetest või lähedastest võib haiglaravil oleva lapse jaoks olla üks suuremaid stressi

põhjustajaid. Vanemate pidevat kohalolu on peetud oluliseks teguriks, mis aitab vähendada

haiglaraviga seotud ebameeldivaid mõjusid lapsele.11

III. Erineva kohtlemise võimalikud põhjused

9. Erinev kohtlemine on põhiseadusega vastuolus juhul, kui selleks puudub mõistlik ja asjakohane

põhjus. Hindamaks sellise kohtlemise lubatavust, tuleb kaaluda erineva kohtlemise eesmärki ja

tekitatud ebavõrdse olukorra raskust.12 Erineva kohtlemise lubatavuse kaalumisel tuleb praegusel

juhul arvestada ka LÕK-s sätestatuga. LÕK-ga ühinemisel võttis Eesti endale kohustuse tagada

konventsioonis tunnustatud lapse õiguste kaitse.13

10. ÜRO Lapse Õiguste Komitee selgituste kohaselt on oluline, et laste puhul eristataks otsuseid,

mis puudutavad lapsi otseselt, neist otsustest, mis puudutavad lapsi kaudselt. Tervishoiuteenus

puudutab last vahetult. Lapsi vahetult puudutavaid otsuseid tehes peavad otsustajad (sealhulgas

õigusakte koostades) keskenduma sellele, milline on lapse jaoks parim lahendus. Eriti tuleb seda

silmas pidada siis, kui laps on haavatavas olukorras, nagu haiglaravi ajal enamik lapsi on.14 Kui

huvide kaalumise tulemusel valitakse (õiguslik) lahendus, mis ei ole lapse huvides parim, tuleb

veenvalt näidata, miks ei osutunud lapse parimad huvid teistest asjaoludest kaalukamaks.15

8 Erinevate peretüüpide võrdluses ongi kõige suuremas vaesusriskis ühe vanemaga (enamasti emaga)

pered, kellest 32,7% elab suhtelises vaesuses. Vt „Heaolu arengukava 2023–2030” lisa.

Sotsiaalministeerium. 9 Vt Postimehe artikleid „Kuidas on Eestimaa inimeste säästmise ja laenamise trended halvenenud

majandusolukorras muutunud?”; „Uuring kinnitab: kolmandikul Eesti inimestest puuduvad säästud

täielikult”. 10 Vt nt Tallinna Lastehaigla hinnakirja: https://www.lastehaigla.ee/patsient-ja-pere/infoabi/tasulised- teenused#paevaravi 11 I. Coyne, J. Conlon. Children’s and young people’s views of hospitalization: „It’s a scary place“.

Journal of Children’s and Young People’s Nursing. Mai 2007, Vol 1 No 1. 12 Riigikohtu otsus asjas nr 5-19-42/13, p 56. 13 Riigi võetud kohustuste sisu avab lähemalt CRC Committee General Comment No. 5. 14 CRC Committee General Comment No. 14, p-d 31-32, p 76. 15 CRC Committee General Comment No. 14, p 97.

5

11. Tervisekassa võtab kindlustatud isikult üle tasu maksmise kohustuse nende tervishoiuteenuste

eest, mis on kantud TTL-i ja mida on osutatud meditsiinilisel näidustusel (RaKS § 29 lg 1).

Tervishoiuteenuse kandmisel TTL-i arvestatakse järgmisi kriteeriume: tõendatud meditsiiniline

efektiivsus; kulutõhusus; vajalikkus ühiskonnale ja kooskõla riigi tervishoiupoliitikaga ning

vastavus ravikindlustuse rahalistele võimalustele (RaKS § 31 lg 1).

Niisiis võib eeldada, et nendele kriteeriumidele tuginedes on leitud, et sätestatud vanusepiirid on

vajalikud. Seetõttu on oluline mõista, milline RaKS § 31 lõikes 1 sätestatud kriteeriumidest on

kaalukam kui lapse õigus viibida haiglaravil koos lähedasega. Teisisõnu, milline kõnealuses sättes

nimetatud kaalutlus võib õigustada seda, et lapse hooldaja voodipäevatasu hüvitamine ei sõltu

olukorrast, milles laps viibib ja sellega seotud lapse vajadusest, vaid üksnes lapse vanusest või

puude liigist ja raskusest.

Vajalikkus ühiskonnale ja kooskõla riigi tervishoiupoliitikaga

12. RaKS § 31 lõikes 1 on tervishoiuteenuste loetellu kandmise kriteeriumidena nimetatud

„vajalikkus ühiskonnale“ ja „kooskõla tervishoiupoliitikaga“. Mõlema kriteeriumi sisustamisel

tuleb arvestada nii põhiseaduses kui ka LÕK-s sätestatuga.16

13. Laps on alla 18-aastane inimene (LÕK art 1, LasteKS § 3 lg 3). Põhiseaduse § 27 lõige 4 näeb

ette riigi kohustuse lapsi kaitsta. Põhiseaduse §-st 27 ei tulene üksnes riigi objektiivne kohustus,

vaid iga lapse subjektiivne õigus saada riigilt kaitset.17

14. Kõigis lapsi puudutavates olukordades tuleb esikohale seada see, mis on lapse huvides parim,

(LÕK art 3 lg 1) ning tagada, et arvestatakse lapse arenevate võimetega (LÕK art 5 lg 1). Seda,

mis on lapse huvides parim, tuleb otsustada vastavalt olukorrale, milles laps on. Ka

sotsiaalpoliitiliste valikute langetamisel tuleb lähtuda eeldusest, et laps vajab oma vaimse ja

füüsilise ebaküpsuse tõttu erilist kaitset ja hoolt, kuid on samas võimeline ise oma elu puudutavate

otsuste tegemisel kaasa rääkima. LÕK kohustab riiki hoolitsema, et tervishoiuasutustes osutatavad

teenused oleksid kujundatud selliselt, et need lähtuksid lapse huvidest. Arvesse peab võtma lapse

füüsilisi, emotsionaalseid, sotsiaalseid ja hariduslikke vajadusi, vanust, sugu, suhteid vanemate ja

hooldajatega, sotsiaalset tausta, ja kuulama ära lapse seisukoha.18

15. Laste haiglaravi hea tavana võib käsitada EACH hartat19. Selles esitatud põhimõtted toetuvad

LÕK sätetele. Harta artikli 2 kohaselt on lapsel õigus olla ööpäev läbi haiglas koos vanema või

hooldajaga. Oluline on, et lapsel säiliks perega usalduslik suhe ja et ta ei peaks üksnes vanemate

kehva ainelise olukorra tõttu tundma hirmu eraldatuse või hülgamise pärast.

16. Põhiseaduse (§ 27 lõiked 3 ja 4) ning LÕK (art 3 ja 9) kohaselt on lapsel õigus olla haiglas

vanemaga koos, kui see on tema huvides parim. Kui haiglas küsitav voodipäeva tasu jääb samasse

suurusjärku TTL-s kehtestatuga, on tõenäoline, et perele võib selle maksmine üle jõu käia, mistõttu

võib laps jääda haiglas vanema toeta ka siis, kui ta ei ole selleks tema olukorda arvestades valmis.

Mõnel juhul võib sarnane olukord mõjuda samamoodi nagu lapse eraldamine perest.

17. Ravikindlustuse korraldamine selliselt, et lapsele võimaldatava tervishoiuteenuse hüvitis

sõltub lapse vanusest või ka puude liigist ja selle raskusastmest, mitte lapse vajadusest, sh võimest

16 Riigikohtu üldkogu otsus nr 5-19-29 p 58. 17 K. Jaanimägi, K. Paron, K. Muller, A. Aru. Põhiseaduse § 27 kommentaarid. – Ü. Madise (toim) jt. Eesti

Vabariigi põhiseadus. Kommenteeritud väljaanne. 2020. 18 CRC Committee General Comment No. 15, p 12. 19 European Association for Children in Hospitals. Association for Children in Hospital

6

tema ees seisvate raskustega (mis haiglaraviga sageli kaasnevad) toime tulla, ei ole kooskõlas

põhimõtetega, mida riik on lubanud tunnustada LÕK-ga ühinemisel.

18. Seetõttu ei saa hooldaja voodipäevatasu kehtestamist sellisel kujul, et see ei arvesta lapse

olukorda, õigustada kriteeriumidega „vajalikkus ühiskonnale“ ja „kooskõla tervishoiupoliitikaga“.

See ei vasta PS § 27 lõikele 4, mis sätestab laste kaitse. Samuti kohustab põhiseadus vältima

selliste normide loomist, mis võivad sisuliselt mõjuda samamoodi nagu lapse eraldamine perest

(PS § 27 lg 3). Lapsi puudutavad sotsiaalpoliitilised valikud ja õigusloome peavad arvestama ka

LÕK-s sätestatut.

Meditsiiniline näidustus ja tõendatud meditsiiniline efektiivsus

19. Lapse hooldaja voodipäeva eest tasumise kohustuse ülevõtmine on olemuslikult seotud lapsele

osutatava raviga, selle õigustatud subjektiks on laps, mitte lapsevanem. TTL § 15 lõike 7 kohaselt

sisaldab lapse hooldaja voodipäeva hind järgmisi komponente:

1) vestlus haigega, anamneesi kogumine ja talletamine ning patsiendile tervishoiuteenuse

osutamisega seotud andmete töötlemine tervise infosüsteemis;

2) haige läbivaatus, diagnostika, raviplaani koostamine, kliinilise diagnoosi püstitamine, ravi

määramine;

3) soovitused tervise säilitamiseks ja parandamiseks;

4) soovitused töö- ja elukorralduse kohta;

5) haige hooldus, õendusabi, toitlustamine;

6) lihtsamate raviprotseduuride tegemine, sealhulgas süstimine ja sidumine;

7) ravimid, välja arvatud 7. peatükis sätestatud ravimid;

8) eriarstide, õdede ja ämmaemandate konsultatsioonid.

Kuna lapse hooldaja ise ei ole patsient, on kohane eeldada, et TTL § 15 lõike 7 järgi hõlmab lapse

hooldaja majutuse voodipäevatasu hooldaja nõustamist ja talle lapse ravi kohta teabe jagamist.

Hooldajale antakse ka võimalus lapse huvides protseduuride juures viibida ning vajadusel aidata

neid lapsele vahendada talle tuttaval ja arusaadaval viisil. Teenus hõlmab ka vanemale antavaid

soovitusi, mis võivad teha lapse haiglas viibimise turvalisemaks ning võivad toetada lapse

ravisoostumust. Vajadusel loetakse teenuse hulka ka ravivõtete tutvustamine, millega saab last

toetada pärast haiglaravi.

20. TTL lähtub aga eeldusest, et eespool kirjeldatud tugi on meditsiiniliselt näidustatud ainult siis,

kui haiglasse satub alla 10-aastane (alla 8-aastane taastusravi korral) või alla 16-aastane sügava

või raske liikumis- või liitpuudega laps. Sellisele arusaamale ei ole mõistetavat põhjust.

21. Haiglaravil viibimine võib põhjustada psühholoogilise kriisi.20 Iga arenguetappi läbides

omandavad lapsed oskusi, mis võimaldavad neil erinevates olukordades toime tulla. Iga laps

areneb erinevalt. Seetõttu on väär eeldada, et määruses nimetatud vanusest alates on iga laps

omandanud piisavad oskused selleks, et tulla toime üksi haiglaravil viibimisega. Kui tugev stressor

ilmneb enne, kui laps on saavutanud sellega toimetulemiseks vajalikud oskused, saab sellisest

stressorist traumaatiline kogemus, mis võib pikendada haiguse ravi või tuua kaasa vajaduse teiste

tervishoiuteenuste järele.

20 Bsiri-Moghaddam, K. et al. The Concept of Hospitalization of Children from the View Point of Parents and

Children. Iran Journal Pediatr. 2011. a juuni; 21(2):201-8.

7

22. Lapspatsiendi teavitatud nõusolekut käsitlevas teadustöös21 kajastatud intervjuud

7-11-aastaste lastega kinnitavad, et laste üks suurimaid hirme haiguse ajal on seotud üksi

jäämisega, eriti nende laste puhul, kes on olnud haiglaravil. Suurem osa selles vanuses lastest

rääkisid, et vanema käest hoidmine raviprotseduuri ajal on lohutav ja julgustab neid valuliku

protseduuriga nõustuma. Noorukid mainisid, et tunnevad end vanema seltsis arsti juures

kindlamalt. Kroonilist haigust põdev 16-aastane tüdruk, kellel oli pikaajalise ravi kogemus,

meenutas, et tema jaoks on olnud kõige kohutavam kogemus emata haiglas viibimine. Kaks

15-aastast tüdrukut meenutasid oma kogemusi ajast, kui nad olid vastavalt 9- ja 12-aastased ja

pidid jääma haiglase operatsioonile ilma vanemateta. See oli mõlemale lapsele ka tagantjärele väga

hirmutav.22

23. Vanema viibimine haiglas võib mõnikord aidata lühendada lapse haiglas olemise aega.23

Lapsega koos haiglas olles õpib vanem ka ravivõtteid, mida kodus võib vaja minna. Näiteks on

just sel eesmärgil tervishoiuteenuste loetelus ette nähtud võimalus viibida haiglas koos alla

16-aastase esmase diabeedi diagnoosi saanud lapsega (§ 15 lg 23 p 5). Samas on selge, et selliseid

haigusi, mille korral vanemad peavad õppima, kuidas aidata lapsel kodus haigusega toime tulla,

on rohkem. On leitud, et perekonnaliikme kohalolekut võib käsitleda mittefarmakoloogilise

sekkumisena lapspatsientide ärevuse vähendamiseks invasiivsete protseduuride ajal.24

Tervishoiuteenusega seotud ärevuse vähendamine võib omakorda aidata kaasa lapse

ravisoostumusele.

24. Laste haiglaravi puudutavas erialakirjanduses on omaks võetud, et tervishoiuteenuste

kujundamisel lähtutakse lapse huvidest.25 Haiglaravi ajal võib mõnel juhul olla vajalik üksnes

vanema kohalolu (nn vanema passiivne osalemine), aga mõnikord peab vanem last haiglas ka

hooldama (nn aktiivne osalemine). Hooldamise all mõistetakse füüsilist tegevust või

psühholoogilise toe pakkumist, mis parandab lapse tervist ja/või psühholoogilist heaolu.26

25. Määrusega kehtestatud vanusepiirid ei võimalda arvestada lapse arenevate võimetega ja

seetõttu võib laps haiglaravi ajal jääda ilma tervishoiuteenusest, mis vastab tema vajadustele.

Lapse panemine olukorda, millega toimetulekuks ta ei ole valmis, kahjustab last. Määrus kohtleb

ühesuguses olukorras olevaid lapsi tervishoiuteenuste osutamisel erinevalt, ilma et selleks oleks

arusaadavat põhjust. Määruses sätestatud vanusepiirid ei võimalda tagada PS § 28 lõikes 1

sätestatud õigust võimalikult heale tervisele.

Vastavus ravikindlustuse rahalistele võimalustele

21 Paron, K. Child's Informed Consent to Medical Intervention, Illusion Or Reality?: The Estonian Experience

(Dissertation, Université de Genève, Centre for Children's Rights Studies), 2018. 22 See, et vanemata haiglas viibimine on lapsele hirmutav kogemus, kinnitab ka artikkel: I. Coyne, J. Conlon.

Children’s and young people’s views of hospitalization: „It’s a scary place“. Journal of Children’s and Young People’s

Nursing. 2007. a mai, Vol 1 No 1. 23 Taylor, M. R, O'Connor, P. Resident parents and shorter hospital stay. Arch Dis Child. 1989. veebruar, p 276. 24 Gheshlaghi, P. A., Farahani, Z. B., Anboohi, S. Z., Nasiri, M., Ziapour, A., Garosi, V. H. Effect of family presence

on pain and anxiety levels among patients during invasive nursing procedures in an emergency department at a public

hospital in Western Iran. African Journal of Emergency Medicine. 2021. a märts, 11(1), lk 31. 25 Samuti toetab sellist lähenemist NICE-i 2021. a soovitus: Babies, children and young people's experience of

healthcare, Vt nt p 1.1.4 (vanuse ja arenguga arvestamine); p 1.8.1 (tuleb arvestada lapse soovi, kui ta tahab, et vanem

oleks tema juures tervishoiuteenuse osutamise ajal); p. 1.8.2 (vajadusel tuleb tagada vanemale võimalus olla haiglas

lapsega koos). 26 Power, N., Franck, L. Parent participation in the care of hospitalized children: a systematic review. Journal of

Advanced Nursing. 2008. a juuni; 62(6), lk 623.

8

26. Hooldaja voodipäeva eest tasumise sidumine lapse vanuse, puude raskusastme või liigiga võib

aidata kokku hoida ravikindlustuseks kuluvat raha, sest nii ei pea Tervisekassa maksma iga lapse

hooldaja majutuse voodipäeva eest.

27. Selline kokkuhoid võib aga olla näilik, sest kui laps panna olukorda, millega toimetulekuks tal

puuduvad oskused, võib see kaasa tuua vajaduse teiste tervishoiuteenuste järele. Kui laps on

sunnitud viibima haiglaravil lähedaseta, kuigi ta ei ole selleks valmis, võib see põhjustada teisi

tervisehädasid ning tuua kaasa vajaduse muu ravi järele, mille eest Tervisekassal tuleb maksta.

Pikeneda võib ka ravi kestus, mis on samuti kulu.

28. Eesti Lastearstide Seltsi, Tervisekassa ja Sotsiaalministeeriumi esindajate kohtumisel

õiguskantsleri nõunikega arutati määruse muutmise mõju ravikindlustuse eelarvele. Osapooled

möönsid, et täpne kulu ei ole teada, ja leidsid, et eeldatav rahaline mõju ei ole ilmselt suur.

Eesti Lastearstide Seltsi edastatud andmete kohaselt maksid 2022. aastal Tartu Ülikooli

Kliinikumis laste hooldajad kokku 382 voodipäeva eest (sh 10–14-aastaste laste hooldajad 331

päeva ja 15–18-aastaste laste hooldajad 51 päeva eest). Tallinna Lastehaiglas maksid lapse

hooldajad kokku 246 hoolduspäeva eest.

Need andmed ei kajasta mõistagi kõiki ravijuhte, kus lähedased on hooldaja voodipäevatasu ise

maksnud. Samuti ei nähtu nendest andmetest, kui paljude laste lähedastel ei olnud võimalik

voodipäevatasu maksta, mistõttu lapsed pidid jääma haiglasse üksinda, kuigi nad selleks valmis ei

olnud. Ometi võimaldavad need andmed aidata hinnata kulude ligikaudset suurusjärku.

29. Pole ilmselget alust eeldada, et lapse vajadustest lähtuva regulatsiooni kehtestamisega

kaasneks Tervisekassale põhjendamatu kulu seeläbi, et hooldajad jääksid koos lapsega haiglasse

ka siis, kui laps seda selgelt ei vaja. Seda järeldust näib toetavat ka erialakirjandus, milles on

analüüsitud lapsega koos haiglaravil viibimise mõju vanematele. Vanemad on välja toonud, et

haiglas viibimise muudavad ebamugavaks näiteks privaatsuse puudumine, sealsed

olmetingimused ja muud tegurid. Rahalise kulu põhjendamatu suurenemise vastu räägib ka

asjaolu, et lapsega haiglas olles kaotab vanem üldjuhul vähemalt osa oma sissetulekutest.

30. Ravikindlustuse rahaliste võimaluste argumenti ei saa pidada mõjuvaks ja kaalukaks

põhjuseks, mis õigustaks seda, et osa haiglaravil viibivaid lapsi jääb ilma nende vajadustele

vastavast tervishoiuteenusest. Tegemist on osale lastele lastearstide hinnangul vajaliku erandliku

võimalusega. Ilmselt on ka lähedased valmis haiglasse jääma pigem neil juhtudel, kui on selge, et

lähedase toeta jäämine kahjustaks last, sest haiglasse jäämine tähendab perele harilikult

sissetulekute vähenemist ning ka hooldajana haiglakeskkonnas viibimine on üldjuhul ebamugav.

Pole põhjust eeldada, et ettepaneku täitmisel oleks ravikindlustuse eelarvele ebamõistlikult

koormav mõju. Seda mõju on vajadusel võimalik ka vähendada: näiteks sätestades, et hooldaja

toitlustamise kulud tuleb hooldajal endal kanda, või muul moel, mis siiski tagab, et vanema

maksevõime ei takista haiglaravil oleva lapse vajadustega arvestamist.

Lugupidamisega

/allkirjastatud digitaalselt/

Ülle Madise

Anneli Kivitoa 693 8417

[email protected]