Määruse eelnõu kooskõlastamine

Pr Riina Sikkut Teie 27.06.2024 nr 1.2-2/69-1

Sotsiaalministeerium

[email protected] Meie kuupäev allkirjas nr 1.5-1/9694-1

Määruse eelnõu kooskõlastamine

Lugupeetud minister

Saatsite Tervisekassale kooskõlastamiseks ja arvamuse avaldamiseks terviseministri määruse

„Iseseisva õendusabi osutamise tingimused ja kord ning õendusabi erialad“.

Tervisekassa ei kooskõlasta eelnõu tulenevalt järgmistest sisulistest tähelepanekutest:

1. Määruse Lisas 1 on meie hinnangul puudu õe piiratud abivahendi väljakirjutamise õigus.

Abivahendite loetelu, abivahendite eest tasu maksmise kohustuse riigi poolt ülevõtmise

otsustamise ja erandite tegemise tingimused ja kord ning abivahendi kaardi andmed. Abivahendi

kasutamise vajaduse võib tuvastada ja sellekohase tõendi väljastada õde või ämmaemand, kes on

läbinud abivahendi vajaduse tuvastamise koolituse või õe või ämmaemanda õppekava alates

2020/2021. õppeaastast.

2. Määruse Lisa 2, punkt 2.5, kirjeldab eriõdede õigust meditsiiniseadmeid välja kirjutada.

Meditsiiniseadme seadus1 ütleb, et meditsiiniseadmekaart on isikule arsti poolt sobiva

meditsiiniseadme määramiseks väljakirjutatud dokument. Tervisekassa meditsiiniseadmete

loetelu ja meditsiiniseadme eest tasu maksmise kohustuse ülevõtmise kord ütleb, et

meditsiiniseadme kaardi väljakirjutamise õigus on Terviseametis registreeritud arstil. Seetõttu

näeme vastuolu eriõdedele meditsiiniseadme väljakirjutamise õiguse andmisel.

3. Määruse Lisa 2, punkt 2.6. on välja toodud eriõe õigus „patsiendi teise tervishoiuteenuse osutaja

vastuvõtule suunamine.” Hetkel puudub eriõdedel saatekirja õigus. Kas see punkt annab

eriõdedele õiguse teha saatekirju erinevatele tervishoiuteenustele ja tervishoiutöötajatele

(arst/õde/eriõde/füsioterapeut…). Siiamaani on arutatud e-konsultatsiooni võimaldamist, mitte

laiapõhjalisemat saatekirja võimalust. Tervisekassa näeb siin riskikohta, et eriõe pädevusega

tervishoiutöötajad hakkavad ilma arstliku hinnanguta suunama patsiente koduõendusteenusele või

ka nt statsionaarsesse õendusabisse. Siin võib olla ka äriline risk, et koduõendusteenust pakkuv

eriõde hakkab suunama oma tööandja juurde õendushaiglasse ja ka vastupidi. Või õendushaiglas

ravijuhu pikendamiseks annab saatekirju samas õendushaiglas töötav eriõde.

4. Määruse Lisa 2, punkt 2.7. toob välja, et eriõe teenuse hulka kuulub „iseseisva tervishoiuteenuste

pakkumine.” Kas punktiga tahetakse öelda seda, et eriõde võib erapraksisena iseseisvalt

tervishoiuteenust pakkuda? Näiteks eriõde teeb oma ettevõtte ning hakkab osutama „Eriõde

kardioloogias“ vastuvõttu eriarstide tegevusloast eraldi.

5. Määruse Lisa 3 pealkiri on „Nõuded õe ja eriõe iseseisva ambulatoorse ja statsionaarse

tervishoiuteenuse osutamisel ruumidele, aparatuurile, töövahenditele ja ravimitele.“ See

konkreetne lisa peaks olema alusdokumendiks, mille alusel Terviseamet hindab tegevuslubade

välja andmist. TTKS § 42 punkti 5 kohaselt antakse tegevusluba, kui iseseisvalt õendusabi

osutamiseks vajalik töötajate koosseis, ruumid, sisseseade, aparatuur, töövahendid ja ravimid ning

õe pädevus vastavad käesoleva seaduse alusel kehtestatud nõuetele. Lisas 3 puuduvad nõuded

aparatuurile, töövahenditele ja ravimitele, vaatamata et pealkiri seda ütleb. Seega ei ole aru saada,

mida tegevusloa väljastamisel kontrollima hakatakse.

Tervisekassa õendusteenuste hinnastusmudelite aluseks on võetud nõuetest lähtuvad loetelud,

mida õendusteenus oma sekkumisteks vajab. Selle põhjal moodustub teenuse hind. Juhul, kui

sellised loetelud määruse tasemel ära kaovad, peab piltlikult öeldes Tervisekassa kehtetuks

tunnistatavad määrused copy/paste tõstma Tervisekassa ravi rahastamise lepingutesse. Siinkohal

toome välja, et Tervisekassa saab esitada tingimusi ainult oma lepingupartneritele, mitte kõigile

tervishoiuasutustele.

Selguse huvides toome veel välja, et õendusteenuse ja eriarstiabi hinnastamise põhimõtted ei ole

Tervisekassas ühistel alustel võrreldavad, kuna õendusteenuse hind koosneb erinevatest

komponentidest, aga eriarstiabis on igal komponendil oma hind ja neid kodeeritakse eraldi.

6. Määruse Lisa 3, punkt 2. sätestab, et vastuvõtusuumi suurus on soovituslikult 16 m2. Täna lähtub

Tervisekassa hinnakujundamisel määruses toodud nõuetest ruumidele, aparatuurile, ravimitele,

töövahenditele. See tähendab, et tulevikus puudub alus hinnakujunduses nende punktide osas. Kui

soovituslik on 16m2, siis kas tervishoiuteenuse osutaja võib kasutada ruumi, mis on 2m2? Sellisel

juhul on Tervisekassas hinnamudelisse keeruline arvestada ruumikomponenti, kui ruutmeetrid

pole paigas.

7. Määruse Lisa 3 punktis 7.3 teeme ettepaneku lisada viide kehtestatud nõuetele. Kuna

„Õendusmääruse“ esialgne plaan oli, et kõik õendusalane tõstetakse ühte kohta kokku, siis on hea,

kui antud dokumendis on viited juures, et suurendada kasutajasõbralikkust.

8. Lisa 3. punkt 9. Jääb selgusetuks kuidas või kus reguleeritakse ära palatite suurus ja patsientide

arv palatis. Praegune regulatsioon sätestab näiteks ühe patsiendi kohta 7m2.

9. Määrus § 2, lõige 4. Õendusteenuse väga oluline osa on eesmärkide püstitamine, mida toetab

näiteks NOC klassifikaator, mida tahetakse Eestis rakendama hakata. Seetõttu teeme ettepaneku

lisada iseseisva õendusabi teenuse protsessi osaks „eesmärkide püstitamine.“

10. Määrus § 3, lõige 1. Teeme ettepaneku „koduõendus-„ lisada sulgudes järgi „(Sealhulgas üld- ja

erihooldekodude õendus)“

11. Määrus § 3, lõige 3 ütleb, et „iseseisvalt võib ambulatoorset õendusabi osutada juriidiline isik

või füüsilisest isikust ettevõtja.“ Kas see tähendab, et õde võib luua oma äriühingu mille kaudu

teenust osutab, seni on see olnud seotud eriarstiabi tegevusloaga. Täiendav küsimus, et kas

juriidilise isiku all võib olla ka MTÜ või KOV allasutus?

12. Määruse § 3 lõikes 4 tuuakse välja õe täiendavad õigused, kus on ka ära nimetatud teiste hulgas

„saatekirja koostamine.“ Hetkel võib õde koostada saatekirja analüüsidele või tagasi arsti

juurde raviskeemi muutmiseks. Palume täpsustust, mida mõeldakse antud lõikes saatekirja

koostamise all. Hetkel jääb tunne, nagu piiranguid saatekirjade koostamisele enam pole.

13. Määruse § 4 lõikes 1 on kirjas, et „Õendusabi osutatakse kooskõlas õendusabi tegevusjuhendite,

ravijuhendite, immuniseerimise rakendusjuhise ja kvaliteedinõuetega.“ Kas praegusel hetkel on

olemas teadmine ja ülevaade, kui paljudel õendusabi valdkondadel on olemas ajakohased

tegevusjuhendid, ravijuhendid, juhised ja kvaliteedinõuded? Siiamaani on teenuste sisu võetud

määrustes kirjutatu põhjal ning tegevusjuhendid on täiendav materjal. Kelle ülesandeks saab

tegevusjuhendite ja muude teenust kirjeldatavate dokumentide loomine ning haldamine?

14. Määruse § 4 lõikes 1 on kirjas, et „Tervisekassa poolt rahastatavate õendusabiteenuste tegevuste

kirjeldused on reguleeritud Tervisekassa ravi rahastamise lepingutes.“ Mis saab nendest

tervishoiuteenuse osutajatest, kellel puudub leping Tervisekassaga? Kas võib tekkida olukord,

kus samal teenusel on mitu erinevat sisu, üks Tervisekassa lepingupartneritel ja teistel, kes

partnerid pole? Kuna praegusel juhul on Tervisekassa õendusteenuse aluseks võtnud kehtetuks

tunnistatavad määrused, siis kas SoM soov on, et antud määrused liiguksid Tervisekassa

lepingutesse?

15. Määruses sätestatu ei lange kokku seletuskirjas olevate selgitustega. Nii näiteks kehtestatakse

määruse § 4 lõikes 5 punktiga 4, et kui koolis õpib enam kui 200 õpilast, tuleb

koolitervishoiuteenust osutada kooli ruumides. Punktiga 5 täpsustatakse, kus lubatakse osutada

koolitervishoiuteenust kui õpilasi on alla 200. Määrus ei sätesta, kus tuleb osutada teenust, kui

õpilasi on täpselt 200. Seletuskirjast aga saab lugeda, et teenust peab kooli ruumides osutama

juhul, kui seal õpib 200 (kaasa arvatud) õpilast. Analoogselt on ebakõla määruse ja seletuskirja

vahel määruse § 4 lõikes 5 punktides 1 kuni 3, kus sätestatakse õe töökoormused täistööaja 40

tundi juures. Määruse kohaselt on õe töökoormus täistööaja 40 tundi juures kuni 600 õpilast;

tõhustatud tuge vajavate õpilaste korral kuni 441 õpilast ning erituge vajavate õpilaste korral

kuni 125 õpilast. See tähendab, et ka väiksemate õpilaste arvude korral peab olema tagatud

täistööajaga õde koolis. Seletuskirjast saab aga lugeda, et koolitervishoiuteenuse puhul on õe

töökoormuseks 600 õpilast täistööaja (ehk 40 tundi nädalas) kohta. Erivajadustega õpilastega

töötamisel on õe töökoormuseks 125 erituge vajavat õpilast täistööaja (ehk 40 tundi nädalas)

kohta. Tõhustatud tuge vajavate õpilastega töötamisel on õe töökoormuseks 441 tõhustatud tuge

vajavat õpilast täistööaja (ehk 40 tundi nädalas) kohta. Kui on õpilasi vähem, on väiksem ka

kooliõe töökoormus.

16. Tervisekassa ei saa nõustuda määruse § 4 lõike 5 punktides 1, 2 ja 3 sätestatud õe täistööaja

koormustega. Määruse kohaselt oleks koolitervishoiuteenuse korral õe töökoormus täistööaja 40

tunni juures kuni 600 õpilast. Mis tähendab seda, et kui koolis on alla 600 õpilase, peab olema

tagatud, et kooliõde töötab täistööajaga ja saab ka rahastatud täistööaja eest. Sarnaselt on

määratletud töökoormus tõhustatud tuge vajavate õpilaste (kuni 441 õpilast) ja erituge vajavate

õpilaste (kuni 125 õpilast) korral. Aastatel 2019/2020 viis Tervisekassa läbi analüüsi kooliõe

töökoormuse kaardistamiseks. Sellest selgus, et õe töökoormus täistööaja 40 tundi juures on 600

õpilast; tõhustatud tuge vajavate õpilaste korral 441 õpilast ning erituge vajavate õpilaste korral

125 õpilast. Teeme ettepaneku kustutada määruse § 4 lõikes 5 punktides 1, 2 ja 3 sõna „kuni“.

17. Määruse § 4 lõike 5 punktidega 4 ja 5 sätestatakse, milliste õpilaste arvude korral tuleb

koolitervishoiuteenust osutada kooli ruumides ning mis juhul võib teenust osutada väljaspool

kooli ruume. Reguleerimata on jäänud, kus tuleb osutada koolitervishoiuteenust, kui koolis õpib

täpselt 200 õpilast. Teeme ettepaneku sõnastada määruse § 4 lõike 5 punkt 4 järgmiselt: „teenust

peab osutama kooli ruumides juhul, kui koolis õpib 200 või enam õpilast;“

18. Määrus § 4. Teeme ettepaneku lisada eraldi lõikena, et üld- ja erihooldekodude õendusteenuse

õe koormuse nõuded kehtestatakse Tervisekassa lepingus. Sõnastuse ettepanek: Üld- ja

erihooldekodudes osutatava õendusteenuse sisu ja teenuse maht lepitakse kokku

Tervisekassa ja tervishoiuteenuse osutaja vahel sõlmitavas ravi rahastamise lepingus.

19. Määruse § 5 lõige 3 ütleb, et “… ning nõuded ruumidele, aparatuurile, töövahenditele ja

ravimitele on sätestatud määruse lisas 3“. Tervisekassa hinnangul Lisas 3 nõudeid aparatuurile,

töövahenditele ja ravimitele pole sätestatud.

20. Seletuskiri, Punkt 4. Määruse mõjud, Tervisekassa kohta käiv lõik. Tervisekassa ei saa nõustuda

seletuskirjas välja toodud õendusmääruse mõjuga tööprotsessidesse, kuna seoses õendusmääruse

muutusega tuleb Tervisekassal muuta kõik lepingud, kus on viidatud õe tegevustele läbi hetkel

kehtiva määruste ja on ära loetletud õe tegevused. See tähendab, et peame viima kõikidesse

lepingu lisadesse sisse õe tegevused, mida õed tegema peavad, muutma ära kõik viited ja

asendama need konkreetsete tegevustega. Kokku on Tervisekassal lepinguid, mis puudutavad

õendusteenust, 258.

Lisaks tuleb vaadata üle ja teha muudatused kõikides õendustegevusi puudutavates

hinnastusmudelites, mille aluseks on hetkel kehtivad õendusvaldkonda reguleerivad määrused

ning ruumide, aparatuuri, töövahendite ja ravimite nõuded. Kuna selle tulemusel võivad muutuda

õendusega seotud tervishoiuteenuste hinnad, siis see toob kaasa ka vajaduse viia muudatused

sisse tervishoiuteenuste loetellu (TTLi).

Õendusmääruse muudatus puudutab kõiki TTO-sid, kes õendustegevusi osutavad, kas siis

Tervisekassa lepingupartnerina või eraturul. Kõik asutused peavad üle vaatama oma juhendid,

viima need vastavusse uue määrusega, vaatama üle tegevused, mis puudutavad määrust ning

teostama protsessikirjelduste muudatused. Kui muutub ka rahastus seoses teenusehindade

ülevaatamisega ja uute nõuetega, siis tuleb kõikides arvete süsteemides teha arendustöid, et

muudatused saaks sisse viidud.

Lisaks eelnevatele sisulistele märkustele on Tervisekassal järgnevad vormistuslikud märkused:

1. Määruse Lisa 1, punkt 2 lause teises pooles on sõna õendustegevused valesti käänatud. Pöörame

tähelepanu, et kõikide saadetud dokumentide üleselt esineb mitmeid õigekirja ja grammatika vigu.

2. Määruse Lisa 1, punkt 2 kirjeldab õe ülesandeks oodatavate õendustulemuste püstitamise. Teeme

ettepaneku õendustulemused muuta õenduseesmärkideks.

3. Määruse Lisa 1, punkt 8 on välja toodud „nüüdisaegse infotehnoloogia kasutamine…“. Teeme

ettepaneku muuta sõnastust „Nüüdisaegsete infotehnoloogiliste vahendite kasutamine… .“

Lugupidamisega

/allkirjastatud digitaalselt/

Rain Laane

juhatuse esimees

[Koostaja nimi] koostaja [tel nr]

[e-post]

Katrina Koha

katrina.koha@tervisek ssa. e

Aivar Koppas

[email protected]