Tagasiside

Riina Sikkut Teie 29.11.2023 nr 1.2-1/4200-1

Sotsiaalministeerium

[email protected] Meie 01.02.2024 nr 1.5-1/25282-1

Tagasiside tervishoiuteenuste korraldamise seaduse

muutmise eelnõu väljatöötamiskavatsusele

Austatud minister!

Aitäh võimaluse eest avaldada arvamust sedavõrd kaaluka eelnõu väljatöötamiskavatsuse juures.

Tervisekassa on oma ettepanekud jaotanud vastavalt VTK-s välja toodud neljale suurele

eesmärgile. Üldise kommentaarina toome välja ühe võimaluse edaspidi tervishoiuteenuseid

jaotada kolme plokki. Ootame huviga edasisi arutelusid tervishoiu tuleviku osas.

Tervishoiuteenuste jaotus (eraldi definitsioonid)

Raviteenus – defineerida sarnaselt nagu tänane tervishoiuteenus. Oluline nii teenust osutav isik,

rahastus, kui ka järelevalve.

Edendusteenus – sekkumised, mis võimaldavad inimestel suurendada kontrolli oma tervise üle

ning tugevdada seeläbi oma tervist. Järelevalvet ei peaks tegema riik tsentraalselt, keskendub

lepingulisele järelevalvele.

Ennetusteenus – on tervete inimeste kutsumine terviseuuringutele või ennetavatele

terviseteenustele, et hoida ära välditavaid haigusi. Näiteks vaktsineerimine, mis vajab riigi

rahastust ja järelevalvet. Erisus raviteenusest on see, et on suunatud tervele inimesele.

Leiame, et sellise jaotuse juures ei oleks psühhosotsiaalse teenuse eraldi kategoriseerimine

põhjendatud.

Meie ettepanekud ja arvamus lähtuvalt VTK-s toodud eesmärkidest:

VTK eesmärk 1 - arendada tervishoius süsteemselt personaalseid edendus- ja ennetusteenuseid

(sh nt patsiendi-hariduslikud teenused, terviseriski nõustamisteenused, apteegis pakutavad

nõustamisteenused);

1) Nõustume, et vajadus personaalsete edendus- ja ennetusteenuste osutamiseks on olemas ja

ajas pigem suurenev. Tervisekassa on vajadust tunnetanud eelkõige läbi uudsete

tervishoiuteenuste taotluste ja tervisedenduse projektide. Tänane õigusruum piirab

mõndade teenuste rahastamist tervishoiuteenuste loetelust, samuti on sedalaadi

teenuseosutajate ring laiem kui tänase õigusruumi järgi defineeritud

tervishoiutöötajad/tervishoiuteenuse osutajad.

2) Nõustume, et edendus- ja ennetusteenuste reguleerimiseks on vaja need teenused esmalt

selgelt defineerida. Juba täna on tervishoiuteenuste loetelust rahastatud haiguste ennetuse

teenused nagu vaktsineerimine, sõeluuringud ja sõltuvusnõustamine, mis on tänase TTKSi

järgi defineeritud kui tervishoiuteenused. Toetame teenuste defineerimisel jaotust

raviteenused, haiguste ennetamise teenused ja tervisedendusteenused, mille alla käivad ka

psühhosotsiaalsed teenused.

3) Personaalsed edendus- ja ennetusteenused ei ole hetkeseisuga samal määral tõenduspõhised

kui tervishoiuteenuste loetelust rahastatavad teenused. Mistahes edendus- ja

ennetusteenuste tõenduse kogumine, mõju mõõtmine ja hindamine ei saa alati toimuda

sama standardi alusel nagu seda oodatakse ravi- ja ravimiteenustelt. Näiteks hindame

ravimiteenuse kuldstandardiks randomiseeritud (topelt)pimendatud katseid, kust on

eemaldatud maksimaalselt inimesest endast sõltuvad uuringupiirangud. Ennetavate

sekkumiste uurimisel ei ole võimalik teenuse sihtgruppi samadel tingimustel

randomiseerida ja pimendada ning mõju hindamise metoodika peab seetõttu erinema.

Samas ei saa mõju hindamise vajadusest mööda ka sedalaadi sekkumiste puhul ning

mistahes sekkumise rahastamiseks peab olema teenuse mõju hinnatud. Tervisekassa ehk

riikliku ravikindlustuse kaudu peaksid ka tulevikus olema rahastatud teenused, mille

efektiivsus ja mõju on mõõdetav.

4) Lisaks personaalsetele edendus-ja ennetusteenustele on viimastel aastatel kasvanud

Tervisekassale surve rahastada ka mittepersonaalseid ehk universaalseid ennetusteenuseid.

Tervisekassa on võtnud üle vaktsineerimise, sõeluuringute ja sõltuvusnõustamise

kampaaniate rahastamise, rahastame maakondlike tervisedendajaid ja 2024.a asume

toetama lasteasutustele mõeldud Seikluste laeka programmi jne. Ükski neist ülesannetest ei

ole õigusaktide kohaselt otseselt Tervisekassa ülesanne. Need on rahvatervishoiu seaduse

ja/või nakkushaiguste ennetamise ja tõrje seaduse alusel tehtavad olulised tegevused, kus

justkui vastutavateks asutusteks on Terviseamet või Tervise Arengu Instituut. Praegu

protsessi erinevate kokkulepete tegemiseks ei eksisteeri. Ettepanek on vastutusvaldkonnad

selgelt reguleerida. Rahastuse reguleerimise osas võib eeskujuks võtta ravikindlustuse

seaduse § 4.

5) Väheintensiivsete edendusteenuste rahastamine tooks kaasa täiendava surve Tervisekassa

eelarvele. Tervisekassa maksab ainult tõenduspõhiste teenuste eest. Tehes madalama

tõenduse või intensiivsusega teenuste rahastusotsuseid võib Tervisekassa eelarve kasvada

hüppeliselt. VTK väidab, et arvestades keerulist majanduslikku keskkonda ning pingelist

riigieelarvet hõlmati VTK-sse üksnes probleemkohad ja lahendussuunad, mille

rakendamine saaks lühikeses perspektiivis olla riigieelarve kuludele neutraalse või üksnes

marginaalselt negatiivse mõjuga. Tervisekassa hinnangul on edendus ja ennetusteenuste

rahastamine Tervisekassa eelarvele potentsiaalselt väga suure mõjuga. Ühe hiljutise

analüüsi põhjal vajab Eestis ennetava iseloomuga toitumisnõustaja teenust ligi 450 000

inimest. Tervisekassa hinnangul tuleks koos käesoleva TTKSi muutmise plaaniga otsustada

ka tervishoiu lisarahastuse küsimus.

VTK eesmärk 2 - toetada tervishoiutöötajate tööjõukriisi leevendamiseks arstidelt ja õdedelt

teatud ülesannete ümberjagamist lühema väljaõppe või madalama kvalifikatsiooniga töötajatele

(ingl task shifting);

1) Nõustume, et arstidelt ja õdedelt teatud ülesannete ringijagamine lühema väljaõppega või

teistsuguse profiiliga spetsialistidele toetaks tervishoiutöötajate tööjõukriisi leevendamist.

VTK-s räägitakse tervishoiuteenuse osutamisel osalemise konstruktsioonist, kus mitmete

mitte-TTO teenuste puhul kasutatakse definitsiooni „tervishoiuspetsialist“. Samuti on TTL-

is mitmeid teenuseid, kus hingehoid/sotsiaaltöö vms on komponendina teenuse hinda

arvestatud. Põhjendatud vajaduse korral (nt sotsiaaltöö või patsiendi teekonna toetamine

sõltuvusravi korral) võiks olla võimalik Tervisekassa eelarvest nimetatud teenuste katmine,

kas eraldisesisva teenusena või mõne teise teenuse koosseisus. Sellised spetsialistid on

näiteks sotsiaaltöötajad, juhtumikorraldajad, geeninõustajad, suuhügienistid,

müofunktsionaalsed terapeudid ja hambaraviõed. Tervisekassa on seisukohal, et enne

personaalsete edendus ja ennetusteenuste süsteemset arendamist ja rahastamist tuleks

võimaldada registreeritud tervishoiuasutustes töötavate spetsialistide teenuseosutamine,

rahastamine ja andmetele ligipääs.

2) Ennetusteenuste kättesaadavuse tõstmiseks näeme hea võimalusena kaasata senisest enam

apteegisektorit. Apteekreid saaks rakendada sõeluuringu kodutestide jagamisel,

vaktsineerimisel ja tubakast loobumise nõustamisel. Käesolev VTK toob apteekrid küll

sihtrühmana välja, kuid Tervisekassa soov on liikuda selle erialaga kiirendatud tempos

põhjusel, et hindame muudatusi nii rahastamises, lepingutes kui tegevuslubade osas

vähemmahukamaks kui personaalsete edendusteenuste osas tervikuna. Ennetusteenuste

laiendamine apteekidesse tuleks teha sama eelnõu raames.

3) Tervise infosüsteemiga seotud korralduslike rollide ning juurdepääsude küsimused tuleks

lahendada sama eelnõu raames. Juurdepääsude küsimus on otseselt seotud

teenuseosutamise ja dokumenteerimisega ning Tervisekassa hinnangul ei ole põhjendatud

neid teemasid käsitleda eraldiseisvana. Juurdepääsude kehtestamisel arvestada TEHIKu

teostatud Tervise infosüsteemi juurdepääsu õiguste analüüsiga.

VTK eesmärk 3 - toetada erinevate tervishoiutasandite koostööd ning ümberorienteerumist

tervisetulemitele, patsiendi toimetulekule ja heaolule;

1) Nõustume, et tervishoiutasandite vaheline koostöö, tervisetulemite mõõtmine ja patsiendi

senisest suurem kaasamine protsessi on võtmetähtsusega kvaliteetsete ja tulemuslike

teenuste osutamisel. Siiski jääb meile arusaamatuks tervishoiuvõrgustiku kontseptsioon,

mis meie hinnangul käsitleb laiemalt teenuseid kui ainult personaalselt osutatud teenused.

VTK järgi saab tervishoiuvõrgustikku defineerida samas paik- või piirkonnas tegutsevate

TTO-de koosluse ja TTKS-is tulevikus nimetatud kõigi terviseteenuste pakkumise kaudu,

et soodustada võrgustike tegutsemist koordineeritult piirkonna elanike tervisetulemite

parandamise nimel. Kindlasti ei osale sellises tervishoiuvõrgustiku kontseptsioonis ainult

TTO-d, vaid ka omavalitsused ja arenduskeskustes tööl olevad tervisedendajad, koolid,

lasteaiad ja sotsiaaltöötajad.

Seda tulemust aitavad tuua raviteekonnad, sh teekondi toetavad rahastuspõhimõtted ja

tulemite mõõtmine, mitte formaalne jaotus.

2) Tervishoiuteenuse parema kättesaadavuse tagamiseks võiks abi olla ka tegevuslubade

nõuete ülevaatamisest. Näiteks on teatud teenuseid võimalik osutada üksnes virtuaalselt.

Sellisel juhul ei ole otstarbekas teenuseosutajalt nõuda füüsilise ruumi olemasolu.

3) Regulatsiooni valikute tegemisel palume meeles hoida, et Tervisekassa saab otseselt

mõjutada üksnes asutusi, kellega Tervisekassal on lepinguline suhe.

VTK eesmärk 4 - võimaldada kujundada vaimse tervise teenuste süsteem astmelise abi (ingl

stepped care) põhimõtteid järgivaks.

1) Nõustume, et astmelise abi süsteem võimaldaks aidata inimest temale sobivas etapis ning

tuua fookus seniselt ravi keskselt lähenemiselt vaimse tervise häirete ennetamisele ja

eneseabile.

2) Väheintensiivsete, mitte tervishoiutöötaja osutatud teenuste nõuded tuleb teenuse kaupa

paika panna. Tervishoiuteenuste puhul on kõrgendatud risk ohustada ebaprofessionaalse

tegevuse tulemusel patsienti ja sekkumiste kvaliteedi vaatest on need riskid vägagi

asjakohased ka personaalsete edendus- ja ennetusteenuste puhul. Kindlasti ei ole ka

personaalsete väheintensiivsete edendus- ja ennetusteenuste osutamine ilma juhendite,

pädevate koolitus, väljaõppe- ja/või kutsestandarditeta võimalik. Üle tuleb vaadata ja

reguleerida, kehtestada tegevusloa nõuded. Mõistame, et VTK plaani järgi ei osuta edendus

ja ennetusteenuste osutajad tervishoiuteenust ja võimalik on kehtestada madalamad nõuded

kui tänastele tervishoiuteenuseosutajatele ning see omakorda tagab sedalaadi

teenuseosutajate ringi laienemise. Tervisekassa hinnangul tuleb täiendavalt analüüsida, kas

kasu, mis muudatusest tuleneb väärib halduskoormust, mis muudatusega kaasneb.

Hindame, et seda sisendit peaks küsima Terviseametilt, kes tõenäoliselt jääks vastutavaks

järelevalve osas.

Lugupidamisega

(allkirjastatud digitaalselt)

Rain Laane

Juhatuse esimees