Arvamuse edastamine

Paldiski mnt 80, 10617 Tallinn, Estonia Registry code 70006292 Ph +372 659 3900 [email protected] tai.ee

Sotsiaalministeerium Teie: 29.11.2023 nr 1.2-1/4200-1 [email protected]

Meie: 31.01.2024 nr 1-5/474-1 Tervishoiuteenuste korraldamise seaduse muutmise eelnõu väljatöötamiskavatsuse kooskõlastamine

Tervise Arengu Instituut kooskõlastab tervishoiuteenuste korraldamise seaduse muutmise eelnõu

väljatöötamiskavatsuse järgmiste ettepanekutega:

1. Tervise Arengu Instituut (TAI) toetab eesmärki ajakohastada tervishoiuteenuste korraldamise seadust

(TTKS) nii sisuliselt kui terminoloogiliselt.

2. Väljatöötamise kavatsuses (VTK) on välja toodud: „Näiteks rahastatakse paljude puuetega inimeste

psühholoogilist ravi (st diagnoositud psüühika- ja käitumishäire tõttu osutatavat psühhoteraapiat) ja

taastusravi mõnesid komponente (nt füsio- ja tegevusteraapiat ning logopeedilist abi)

sotsiaalhoolekandeseaduse alusel sotsiaalse rehabilitatsiooni teenuse alt.“ (lk 2 punkt 1.2).

Täna välistab SHS kliendina isiku, kelle juhtiv diagnoos on sõltuvushäire, kuigi see liigitub samuti

psüühika- ja käitumishäirete alla. Väljatöötatavad lahendused ei tohi olla sõltuvushäire diagnoosi

välistavad, sest sellisel juhul ei ole lahendus terviklik.

3. Toetame tugevalt sõltuvusnõustamise sissetoomist TTKS-i, kuid juhime tähelepanu, et mõiste

„sõltuvusnõustamine“ on täna Eestis sisustamata. Sõltuvusnõustajateks kutsuvad ennast väga erineva

tausta ja väljaõppega inimesed. Uimastitarvitamine ei tähenda sõltuvust, samas ei saa rääkida

tarvitamise nõustamisest. Soovitame kasutada mõistet „uimastitarvitamise häire nõustamine“. See on

keerulisem, kuid korrektsem.

4. TTKS-i väljatöötamisel peame oluliseks strateegiana käsitleda ka „Eesti narkopoliitika 2030“. Tegemist

on valdkondliku raampoliitikaga, mille üks eesmärk on ravi ja tugiteenuste tervikliku võrgustiku

moodustamine, kus teenuste vahel liikumine on lihtne. Täpsemalt on sõnastatud, et ravi- ja

tugiteenuste puhul on oluline läbi mõelda, kuidas pakkuda teenuseid abivajajale süsteemselt ja

integreeritult. See eeldab, et sõltuvusprobleemiga kui juhtiva diagnoosiga kliendile ei tohi olla

piiranguid terviseteenuste, hoolekande, sealhulgas erihoolekande teenuste saamisel, seda ka juhul,

kui inimene on läbinud või läbib sõltuvusravi. Vanglast vabanenud kinnipeetavatele, kellel on olnud

probleem narkootikumide tarvitamisega, peab tagama psühhosotsiaalse toe, mis aitaks neil

taasühiskonnastuda ning juhataks nad pärast vabanemist vajaliku abi ja toeni.

2

5. VTK punktis 7 on küll kirjeldatud kaasaamise protsessi, kuid ebaselgeks jääb, kes on isikuteks, kes on

sellesse protsessi olnud kaasatud.

6. Juhime tähelepanu, et punkti 9.1 mõjude all tuleb hinnata ka mõju TAI tegevusele, kelle ülesanded on

seotud terminoloogia välja töötamise ja selle rakendamisega erinevates andmekogumise standardites.

7. Seoses tervisestatistika tegemisega, on asjassepuutuvaks regulatsiooniks ka mitmed Euroopa Liidu

õigusaktid, näiteks:

Euroopa Parlamendi ja nõukogu määrus (EÜ) nr 1338/2008, 16. detsember 2008 , rahvatervist

ning töötervishoidu ja tööohutust käsitleva ühenduse statistika kohta (EMPs kohaldatav tekst)

Komisjoni määrus (EL) 2022/2294, 23. november 2022, millega rakendatakse Euroopa Parlamendi

ja nõukogu määrust (EÜ) nr 1338/2008 tervishoiuasutuste, tervishoiu inimressursside ja

tervishoiuteenuste kasutamise statistika osas (EMPs kohaldatav tekst).

Komisjoni määrus (EL) 2021/1901, 29. oktoober 2021, millega rakendatakse Euroopa Parlamendi

ja nõukogu määrust (EÜ) nr 1338/2008 tervishoiukulude ja tervishoiu rahastamise statistika osas

(EMPs kohaldatav tekst)

8. Regulatiivsete muutuste koondmõju all on välja toodud, et „Muudatused avaldavad vähest mõju

tervishoiuteenuseid osutavate asutuste ja ettevõtete halduskoormusele“. Ei nähtu, kas selle hulgas on

hinnatud ka mõju TTO-le seoses sellega, et neil tekib vajadus IT arenduste järele. Edasine poliitikamõju

analüüs peaks kindlasti ka seda käsitlema, nagu ka mõju riigile läbi riigisektori asutuste IT

arendusvajaduste (TAI, TerK, TEHIK jm)

9. Leiame, et vääriks analüüsimist, kas olemasolev tervishoiutöötaja mõiste peaks täiendavalt sisaldama

endas ka tervishoiu tugitöötajaid, kellel on otsene roll patsiendi ravimises või tema heaolu tagamises,

patsiendiga otsesel kokkupuutel.

10. Juhime tähelepanu ebatäpsusele - tabelis 1 on arst-residendid arvestatud nii arstide hulka

(tervishoiutöötajad) kui ka tervishoiuteenuse osutamisel osalevate isikute hulka.

11. VTK-s on toodud kitsaskohana välja, et tervishoiukorralduslik terminoloogia ja mõisteline ülesehitus

on mitmes aspektis aegunud. Sellega seoses, toome valdkonna terminoloogilisest aspektist välja

järgmist:

TTKSi uuendamine, sh terminoloogia korrastamine on äärmiselt vajalik, sest praegused

definitsioonid on toonud kaasa palju mõttetut lisatööd. Märkimisväärne osa terminoloogiatööst

kulub seetõttu ebavajalike või kitsast vajadust katvate terminite defineerimisele või kasutajatele

olemasolevate terminite meelde tuletamisele. Esitame oma ettepanekud selle kohta, kuidas

seaduse terminoloogiat võiks ajakohastada, keda sellesse töösse kaasata ja mida etteruttavalt

kaaluda enne terminite loomist või nende tähenduste muutmisel.

Terminoloogiatööd tuleb teha paralleelselt teiste TTKSi muutmise tegevustega, mitte lõpus, sest

küsimus „Millest me räägime?“ taandub sageli sellele, kuidas me midagi mõistame.1

1 Arusaama millestki tähistab sõna „mõiste“, mida väljendatakse valdkonnas kokku lepitud terminiga. Valdkonda reguleerivas seaduses peaks „Mõisted“ ploki nimetus olema seega „Terminid“ või äärmisel juhul „Terminoloogia“.

3

11.1. Terminoloogiatöö korraldus

TTKS-i terminoloogiatööks tuleb kindlasti kokku kutsuda terminoloogia töörühm, mis koosneb

tervishoiu osapooltest, praktikutest (neist, kelle tööd seadus otseselt puudutab), teadlastest,

ettevõtjatest, kõrgkoolide esindajatest, juristidest jt. Kindlasti tuleb töörühma kaasata ka

tervishoiu andmekorraldajad ja tervisestatistika tegijad.

Arvestada tuleb, et Eestis valmistatakse praegu ette üleminekut dokumendipõhiselt

andmevahetuselt sündmuspõhisele andmevahetusele ja uus andmevahetusplatvorm sisaldab

samuti semantilist reeglistikku, mille järgi masinad andmeid mõistavad ja vahetavad. TTKS i

terminoloogiatöös tuleb seda semantikat arvestada. Peale selle tuleb veenduda, et plaanitavate

muudatustega ei mindaks vastuollu kehtivate rahvusvaheliste õigusaktide terminoloogiaga.

Terminoloogia töörühma põhiülesanne ei tohiks olla olemasolevate terminite kõrvale sarnase

sisuga uute terminite loomine, vaid olemasoleva terminoloogia üle vaatamine, terminite aluseks

olevate mõistete mõistemahu analüüs ja vajadusel muutmine ning terminite tähendusväljade

korrigeerimine. Vastavat terminoloogiatööd võiks juhtida TAI meditsiiniterminoloogia

kompetentsikeskus, sest keskusel on terminoloogia töörühmade juhtimise kogemus, välja

töötatud terminitöö põhimõtted ning keskus juhtis ka tervishoiu terministandardi tõlkimist (vt

allpool standardterminoloogia kohta).

11.2. Terminoloogia muutmise mõju

Täna peetakse endastmõistetavaks, et tervishoid ei ole ainult ravimine, vaid ka muud inimese

tervise (füüsilise ja vaimse) hoidmiseks tehtavad tegevused, sh ennetus- ja edendusteenused,

erinevad psühhosotsiaalsed teenused, heaoluteenused ja muu toetav tegevus, nt inimese enda

tegevused oma tervise hoidmisel. Mitmekümne aasta jooksul inimeste teadvusse juurdunud

sõnade ümbermääratlemine on kahtlemata katsumus, see nõuab osapooltelt ümberharjumist,

kuid ka kindlat meelt ja tahet uut terminoloogiat oma igapäevatöös kasutada, juurutada ja

populariseerida.

Äsjase lõigu valguses on väga oluline mainida, et „teenus“ on vaid üks konkreetse eesmärgi nimel

tehtav tegevus. Selleks et adekvaatselt defineerida nt terviseedendusteenust, tuleb see paigutada

edendustegevuste süsteemi koos muude meetmete ja ka toetusskeemidega. Seega, teenused on

tegevuse alammõisted koos meetmete jms-ga. Terminitöös ollakse edukam siis, kui liigutakse

üldiselt konkreetsele, mitte vastupidi.

Et samal ajal TTKSi muutmisega on algatatud ka sotsiaalhoolekande seaduse (SHS) muutmine, siis

tuleb kindlaks teha kahe seaduse ühisosad ja võimalusel kirjeldada piiriterminoloogiat koos.

Sotsiaalvaldkonna terminoloogia korrastamisega on TAI-s alustatud, vastav töörühm on loomisel.

Enne seaduse terminoloogia üle vaatamist ja muutmist tuleb ka selgeks teha, millist

tervishoiustatistikat vajatakse siin ja rahvusvaheliselt, millised on nõutavad andmed ja kuidas

seaduse (ja terminoloogia) muutmise valguses andmeid jätkuvalt kätte saab.

4

TAI saab omalt poolt hea seista selle eest, et TTKSi muutmise käigus kokku lepitud terminoloogia

avaldatakse tervisesõnastikus ja Eesti keele instituudi Sõnaveebis. TAI saab uut terminoloogiat

tutvustada ka üld- ja erialameedias, kuid nn terminoloogiline järelevalve selle üle, et edasine

terminikasutus tulevastes dokumentides, kõnes-kirjas jm toimuks vastavalt uuele kokkuleppele,

peab olema ühine töö ja kõigi osapoolte mure.

11.3. Terminoloogiatöö alusmaterjal ehk standardterminoloogia

Terminoloogia kohendamise ja muutmise aluseks saab võtta kehtiva rahvusvahelise standardi ISO

13940:2016 „Terviseinformaatika. Mõistesüsteem tervishoiu ja arstiabi järjepidevuse

kirjeldamiseks“ (nn ContSysi standard). 2023. a kevadest kehtib see standard ka Eestis. Standard

pakub tervishoiu katusmõistete nimetamiseks, kirjeldamiseks ja omavaheliseks seostamiseks

mõistelise ühiskeele (ehk mõistesüsteemi), mida saab kasutada inimese teekonna kirjeldamiseks

tervishoius ning tervishoiuprotsesside ja -tegevuste kirjeldamiseks teenuste arenduses ja

õigusaktides. Standardis käsitletakse tervishoiu osapooltega, terviseküsimustega, tegevustega,

protsesside, planeerimise, aja, vastutuse ja teabehaldusega seotud mõisteid koos määratlustega

ja omavaheliste seostega. ContSysi mõisted on piisavalt laiad katusmõisted, mille abil saab

tervishoius toimuvat kirjeldada nii, nagu seadustes mõeldud on – pigem laiemat kui kitsamat

konteksti haarates.

Et tegu on rahvusvahelise standardiga, siis sobib see rakendamiseks kohaliku ja piiriülese

tervishoiu korraldamiseks. ContSysi standardi kohta saab lugeda siit ja standardit saab osta siit.

Peale standardterminoloogia pakub tuge ka SNOMED CT, kus tervishoiu üldmõisted samuti

käsitletakse ja kus need teatud süsteemi paigutatakse, ning tervisesõnastik, kust leiab samuti eri

aegadel kokku lepitud tervishoiu terminoloogiat.

11.4. Valdkonda reguleeriva õigusakti nimetus

Kui minnakse TTKSi reguleerimisala laiendamise teed, siis muutuvad paljude olemasolevate

oskussõnade mõistemahud laiemaks ja seetõttu tuleb kindlasti arutada ka valdkonda reguleeriva

õigusakti nimetust. VTK-sse kirja pandud ambitsiooni järgi ei reguleeri muudetav seadus enam

ainult tervishoiuteenuseid, vaid kõike tervishoius sees ja ümber toimuvat, mistõttu peab

valdkonna üldseaduse nimetus olema arusaadav, selge ja läbipaistev ehk vastama sellele, mida

sellega reguleeritakse, nt „Tervishoiuseadus“, „Tervishoiu korraldamise seadus“,

„Tervishoiukorralduse seadus“.

11.5. Lähemalt põhiterminitest

Tervishoiusüsteem, {tervisesüsteem}2, tervishoiuvõrgustik

Tervise hoidmiseks tehtavad tegevused moodustavad tervishoiu, mitte tervise. Valdkond, kus

inimese tervise hoidmise nimel koos tegutsetakse, tema tervise eest hoolitsetakse, kannab

nimetust tervishoid, mitte tervis. Sõna tervis on tervishoius objekt – see, millele tegevus on

2 Looksulud sõna ümber tähistavad ebasoovitatavat keelendit, selgitus järgneb sealsamas.

5

suunatud, mistõttu ei saa keeleloogiliselt olemas olla sõna „tervisesüsteem“. Tervis on seisund,

ressurss, mitte valdkond (võrdluseks, meil on töötervishoid, koolitervishoid, rahvatervishoid,

mitte töötervis, koolitervis ega rahvatervis3).

Tervishoius tehtavad tegevused ja suuremad protsessid moodustavad süsteemi –

tervishoiusüsteemi. Seega tuleks uue seaduse tekstis hoiduda sõnast „tervisesüsteem“ ja

defineerida tervishoiusüsteem.

Sama loogika kehtib ka sõnade tervishoiuteenus ja terviseteenus vahel. Teenust pakutakse mingis

valdkonnas, ja kuna valdkonna nimetus on tervishoid, siis on tegu tervishoiuteenusega.

Kui seaduse reguleerimisala laiendatakse, muutub ka tervishoiusüsteemi tähendusväli ega ole

vajadust uue sõna „tervishoiuvõrgustik“ järele. Tervishoiuvõrgustik võib olla tervishoiusüsteemi

sünonüüm – neil on palju sarnasusi. Tihti sobivad uute ideede tähistamiseks olemasolevad sõnad.

Tervishoiuteenus, teenus ja abi

Tervishoiu korralduse kirjeldusel tuleb tõenäoliselt kasutada kõiki neid sõnu – tervishoiuteenus,

teenus ja abi. Terminoloogia töörühmas tuleks kokku leppida, mis tähenduses neid kasutatakse ja

kuidas need sõnad süsteemis paiknevad. Abstraktselt konkreetsemale liikudes (nt ülem- ja

alammõisteid pidi) tuleb alustada abist. Abi viitab abi osutamise viisidele, olles tervishoiu ja

sotsiaalvaldkonna katusmõiste. Abi saab anda teenustega, abivahendite, toetuste jm.

Teenuseid on erisuguseid (vt ettepanekut teenuse mudelite kohta), tervishoiuteenus saab

koondada teenused, mida osutatakse tervishoiusüsteemis (võib sisaldada ka muid teenuseid

lisaks raviteenusele). Kui on tarvis eristada tervishoius osutatavaid teenusteid muudest

(praeguses mõttes mittetervishoiu) teenustest, siis pigem nimetada muid teenuseid täpsema

nimega, mitte öelda nende kohta „terviseteenus“ (see on keeleloogiliselt väär).

Eri järkude teenuste (ennetus- ja edendusteenused, psühhosotsiaalsed teenused, raviteenused

jm teenused) defineerimiseks tuleks kirjeldada teenuste mudelid (mida milleks pakutakse ja kes

osalevad). Teenuse osutamise üksikasjad paneb paika teenuse osutaja. Põhimõtteliselt ei pruugi

seaduses olla tarvidust määratleda teenuse tüüpe (ambulatoorne või statsionaarne), sest maailm

muutub, tervishoid areneb ja see, mis oli kunagi statsionaarne ei ole varsti enam ei see ega

ambulatoorne, vaid hoopis nt kaugabi osutamine. Riik ei peaks määrama, kus asub patsient või

abi osutaja, vaid oluline on aru saada, millist teenust osutatakse ja mis eesmärgil.

Abi liikide nimetused tuleb kindlasti üle vaadata ja kirjeldada. Üldarstiabi muuta selleks, mis ta on

– perearstiabiks – , arutada võimalust loobuda „vältimatu abi“ mõistest. Teha selge vahe sisse

vältimatu ja erakorralise abi ning erakorralise ja kiirabi vahele. Abi ei tohiks olla automaatselt

võrdustatud teenusega, sest abi on abstraktsem mõiste kui teenus. Ka tervishoiuteenuseid ei saa

võrdsustada abiga, mis on palju laiem, ega raviga, mis on kitsam ja üks teenuse liike.

3 Rahvatervishoiu seaduses asendatakse kunagine väärtermin “rahvatervis” rahvatervishoiu vastu.

6

Kokkuleppeliselt saab sobivas üheselt mõistetavas kontekstis tervishoiuteenuse sünonüümina

kasutada teenust.

Tervishoiu osapooled ja nende õigused

Kehtivas TTKSis on tervishoiutöötajal kitsendav definitsioon, ehkki üldsus (sh tervishoiutöötajad

ise) kasutab antud sõna laiemas tähenduses – tervishoiutöötaja on meditsiinitöötaja, see keegi,

kes inimese ravimisega tervisekeskuses või haiglas tegeleb. Et tervishoid kui valdkond on

ühiskonnas väga nähtav ja iga inimese jaoks väga eluline valdkond, siis ei saa tervishoiu

üldterminoloogia nii suurel määral erineda sellest, mida inimesed kasutavad.

ContSysi standardi järgi peetakse tervishoiutöötajaks meditsiinipersonali hulka kuuluvat isikut,

kellel on antud jurisdiktsioonis tervishoiutöötajana tegutsemise õigus. Standard ei kitsenda

tervishoiutöötajat ametinimetustega (arst, õde, ämmaemand jne) ega sellega, kus ta parasjagu

registreeritud on, vaid lähtutakse sellest, et tegu on inimesega, kel on õigus tervishoiutöötajana

tegutseda. Seega oleks terminoloogiatöö raames mõistlik analüüsida tervishoiutöötajana

tegutsemise õigust ja tervishoius tegutsemise õigust.

Standardis defineeritakse tervishoiutöötajana tegutsemise õigust kui isikule antud registreeritud

volitust, et võimaldada isikule tervishoius spetsiifilist rolli. Nt selleks et inimene saaks tervishoius

tegutseda, tuleb tal oma õigust tõendada kas tõenditega vajaliku kvalifikatsiooni, asjakohase

hariduse ja koolituse saamise või jätkuva saamise kohta.

Standardi märkustes on toodud, et „Tervishoiutöötajana tegutsemise õigus annab

tervishoiutöötajale õiguse osutada abi olenemata oma rollist tervishoiuorganisatsioonis“.

Kuna kõrgkoolid valmistavad ette tervishoiuspetsialiste, kel praegu kehtiva seaduse alusel justkui

pole tervishoiutöötajana tegutsemise õigust, kuid kellest on tervishoius puudus, siis igal juhul

tuleb Eesti vajadusi silmas pidades õigused defineerida ja võtta kasutusele tervishoiutöötaja lai

definitsioon, mitte kitsendada seda arsti, õde, ämmaemanda jm ametinimetustega.

Eesti tervishoiu vajadusi ei pruugi katta pelgalt „tervishoiutöötajana tegutsemise õiguse“

määratlemine, vaid ka tervishoius tegutsemise õiguse kontsepti arendamine.

(Ühe sellise katsena defineeritigi „tervishoiuspetsialist“ (vt siit), mis sai kokkuleppeliselt

tervishoiutöötaja ja tervishoiu tugispetsialisti katusterminiks).

Tervishoius tegutsemise õigus loob vajaliku paindlikkuse nii tervishoiusüsteemi arendamiseks kui

ka tervishoiu ja sotsiaalvaldkonna omavaheliseks integreerimiseks, sest nt sotsiaaltöötajatel,

lastekaitsjatel jm peab olema õigus teha oma tööd ükskõik mis süsteemis, k.a tervishoius. Antud

juhul tuleb kindlasti teha koostööd sotsiaalvaldkonna terminoloogia töörühmaga.

Tervishoiu tugitöötajaid (hingehoidja, nõustajad, registratuuri töötajad jne), kel puudub praeguse

seaduse järgi õigus tervishoiutöötajana tegutseda, nimetatakse standardis kas „muu abiosutaja“,

või ka „tervishoiu kolmas osapool“. Standard ei määratle neid siiski väga täpselt. Kindlasti tuleb

tugitöötaja defineerida, aga samamoodi nagu tervishoiutöötajat ei pea kitsendama arstiks, õeks

jm, pole tõenäoliselt tarvidust kitsendada tugitöötajat ametinimetuseks, sest need muutuvad.

7

Defineerimisel võiks jääda õiguste tasemele ja defineerida vajadusel kaks kõrvu seisvat, kuid eri

õigusi kandvat rolli: tervishoiu tugitöötajad (otseselt patsiendi ravimises või heaolu tagamises

osalevad) ja klienditeenindajad (patsiendi ravimisega mitte kokkupuutuvad töötajad – antud

juhul saab lähtuda ametite klassifikaatorist).

Tervishoiuteenuste korraldamise seaduses esineb ka patsient, mille tähendus tuleb uues

seaduses ajakohastada. Praeguses seaduses on patsient keegi, kes tahab saada või saab ...

teenust. Arvestades patsiendi teekonna pikkust ja seda, et mõne haiguse puhul kestavad

tegevused tema tervise heaks kodus edasi, tuleb patsiendiks pidada ka seda inimest, kes

konkreetsel hetkel raviteenust enam ei tarbi. Standardi järgi on patsient keegi, kes tahab saada,

saab või on saanud tervishoiusüsteemis teenust. Standardi määratlus annab võimaluse käsitleda

patsiendina pikaajalise või kroonilise haigusega inimest, hooajalise või muu korduva

terviseprobleemiga inimest.

Tervishoiuteenuse osutaja tähendusvälja piiramise ettepanek ainult juriidilise isikuga on

vastavuses sellega, kuidas seda isikut praegu mõistetakse.

11.6. Seaduse terminid ja definitsioonid leiavad alati laiemat kasutust kui vaid „käesoleva

seaduse tähenduses“ ja neile viidatakse (olenemata kontekstist). Seaduses toodud terminid ja

tähendused omavad palju laiemat mõju kui mõni tavaline sõnastiku märksõna. Seaduses toodud

terminid ja definitsioonid peavad rahuldama võimalikult paljusid osapooli, olema piisavalt

üldised, et ei peaks iga nihke või arengu peale seadust muutma või uusi õigusakte koostama.

Ainult areneb valdkond ja valdkonna terminoloogia ühes sellega.

/allkirjastatud digitaalselt/ Annika Veimer direktor

Paldiski mnt 80, 10617 Tallinn, Estonia Registry code 70006292 Ph +372 659 3900 [email protected] tai.ee

Sotsiaalministeerium Teie: 29.11.2023 nr 1.2-1/4200-1 [email protected]

Meie: 31.01.2024 nr 1-5/474-1 Tervishoiuteenuste korraldamise seaduse muutmise eelnõu väljatöötamiskavatsuse kooskõlastamine

Tervise Arengu Instituut kooskõlastab tervishoiuteenuste korraldamise seaduse muutmise eelnõu

väljatöötamiskavatsuse järgmiste ettepanekutega:

1. Tervise Arengu Instituut (TAI) toetab eesmärki ajakohastada tervishoiuteenuste korraldamise seadust

(TTKS) nii sisuliselt kui terminoloogiliselt.

2. Väljatöötamise kavatsuses (VTK) on välja toodud: „Näiteks rahastatakse paljude puuetega inimeste

psühholoogilist ravi (st diagnoositud psüühika- ja käitumishäire tõttu osutatavat psühhoteraapiat) ja

taastusravi mõnesid komponente (nt füsio- ja tegevusteraapiat ning logopeedilist abi)

sotsiaalhoolekandeseaduse alusel sotsiaalse rehabilitatsiooni teenuse alt.“ (lk 2 punkt 1.2).

Täna välistab SHS kliendina isiku, kelle juhtiv diagnoos on sõltuvushäire, kuigi see liigitub samuti

psüühika- ja käitumishäirete alla. Väljatöötatavad lahendused ei tohi olla sõltuvushäire diagnoosi

välistavad, sest sellisel juhul ei ole lahendus terviklik.

3. Toetame tugevalt sõltuvusnõustamise sissetoomist TTKS-i, kuid juhime tähelepanu, et mõiste

„sõltuvusnõustamine“ on täna Eestis sisustamata. Sõltuvusnõustajateks kutsuvad ennast väga erineva

tausta ja väljaõppega inimesed. Uimastitarvitamine ei tähenda sõltuvust, samas ei saa rääkida

tarvitamise nõustamisest. Soovitame kasutada mõistet „uimastitarvitamise häire nõustamine“. See on

keerulisem, kuid korrektsem.

4. TTKS-i väljatöötamisel peame oluliseks strateegiana käsitleda ka „Eesti narkopoliitika 2030“. Tegemist

on valdkondliku raampoliitikaga, mille üks eesmärk on ravi ja tugiteenuste tervikliku võrgustiku

moodustamine, kus teenuste vahel liikumine on lihtne. Täpsemalt on sõnastatud, et ravi- ja

tugiteenuste puhul on oluline läbi mõelda, kuidas pakkuda teenuseid abivajajale süsteemselt ja

integreeritult. See eeldab, et sõltuvusprobleemiga kui juhtiva diagnoosiga kliendile ei tohi olla

piiranguid terviseteenuste, hoolekande, sealhulgas erihoolekande teenuste saamisel, seda ka juhul,

kui inimene on läbinud või läbib sõltuvusravi. Vanglast vabanenud kinnipeetavatele, kellel on olnud

probleem narkootikumide tarvitamisega, peab tagama psühhosotsiaalse toe, mis aitaks neil

taasühiskonnastuda ning juhataks nad pärast vabanemist vajaliku abi ja toeni.

2

5. VTK punktis 7 on küll kirjeldatud kaasaamise protsessi, kuid ebaselgeks jääb, kes on isikuteks, kes on

sellesse protsessi olnud kaasatud.

6. Juhime tähelepanu, et punkti 9.1 mõjude all tuleb hinnata ka mõju TAI tegevusele, kelle ülesanded on

seotud terminoloogia välja töötamise ja selle rakendamisega erinevates andmekogumise standardites.

7. Seoses tervisestatistika tegemisega, on asjassepuutuvaks regulatsiooniks ka mitmed Euroopa Liidu

õigusaktid, näiteks:

Euroopa Parlamendi ja nõukogu määrus (EÜ) nr 1338/2008, 16. detsember 2008 , rahvatervist

ning töötervishoidu ja tööohutust käsitleva ühenduse statistika kohta (EMPs kohaldatav tekst)

Komisjoni määrus (EL) 2022/2294, 23. november 2022, millega rakendatakse Euroopa Parlamendi

ja nõukogu määrust (EÜ) nr 1338/2008 tervishoiuasutuste, tervishoiu inimressursside ja

tervishoiuteenuste kasutamise statistika osas (EMPs kohaldatav tekst).

Komisjoni määrus (EL) 2021/1901, 29. oktoober 2021, millega rakendatakse Euroopa Parlamendi

ja nõukogu määrust (EÜ) nr 1338/2008 tervishoiukulude ja tervishoiu rahastamise statistika osas

(EMPs kohaldatav tekst)

8. Regulatiivsete muutuste koondmõju all on välja toodud, et „Muudatused avaldavad vähest mõju

tervishoiuteenuseid osutavate asutuste ja ettevõtete halduskoormusele“. Ei nähtu, kas selle hulgas on

hinnatud ka mõju TTO-le seoses sellega, et neil tekib vajadus IT arenduste järele. Edasine poliitikamõju

analüüs peaks kindlasti ka seda käsitlema, nagu ka mõju riigile läbi riigisektori asutuste IT

arendusvajaduste (TAI, TerK, TEHIK jm)

9. Leiame, et vääriks analüüsimist, kas olemasolev tervishoiutöötaja mõiste peaks täiendavalt sisaldama

endas ka tervishoiu tugitöötajaid, kellel on otsene roll patsiendi ravimises või tema heaolu tagamises,

patsiendiga otsesel kokkupuutel.

10. Juhime tähelepanu ebatäpsusele - tabelis 1 on arst-residendid arvestatud nii arstide hulka

(tervishoiutöötajad) kui ka tervishoiuteenuse osutamisel osalevate isikute hulka.

11. VTK-s on toodud kitsaskohana välja, et tervishoiukorralduslik terminoloogia ja mõisteline ülesehitus

on mitmes aspektis aegunud. Sellega seoses, toome valdkonna terminoloogilisest aspektist välja

järgmist:

TTKSi uuendamine, sh terminoloogia korrastamine on äärmiselt vajalik, sest praegused

definitsioonid on toonud kaasa palju mõttetut lisatööd. Märkimisväärne osa terminoloogiatööst

kulub seetõttu ebavajalike või kitsast vajadust katvate terminite defineerimisele või kasutajatele

olemasolevate terminite meelde tuletamisele. Esitame oma ettepanekud selle kohta, kuidas

seaduse terminoloogiat võiks ajakohastada, keda sellesse töösse kaasata ja mida etteruttavalt

kaaluda enne terminite loomist või nende tähenduste muutmisel.

Terminoloogiatööd tuleb teha paralleelselt teiste TTKSi muutmise tegevustega, mitte lõpus, sest

küsimus „Millest me räägime?“ taandub sageli sellele, kuidas me midagi mõistame.1

1 Arusaama millestki tähistab sõna „mõiste“, mida väljendatakse valdkonnas kokku lepitud terminiga. Valdkonda reguleerivas seaduses peaks „Mõisted“ ploki nimetus olema seega „Terminid“ või äärmisel juhul „Terminoloogia“.

3

11.1. Terminoloogiatöö korraldus

TTKS-i terminoloogiatööks tuleb kindlasti kokku kutsuda terminoloogia töörühm, mis koosneb

tervishoiu osapooltest, praktikutest (neist, kelle tööd seadus otseselt puudutab), teadlastest,

ettevõtjatest, kõrgkoolide esindajatest, juristidest jt. Kindlasti tuleb töörühma kaasata ka

tervishoiu andmekorraldajad ja tervisestatistika tegijad.

Arvestada tuleb, et Eestis valmistatakse praegu ette üleminekut dokumendipõhiselt

andmevahetuselt sündmuspõhisele andmevahetusele ja uus andmevahetusplatvorm sisaldab

samuti semantilist reeglistikku, mille järgi masinad andmeid mõistavad ja vahetavad. TTKS i

terminoloogiatöös tuleb seda semantikat arvestada. Peale selle tuleb veenduda, et plaanitavate

muudatustega ei mindaks vastuollu kehtivate rahvusvaheliste õigusaktide terminoloogiaga.

Terminoloogia töörühma põhiülesanne ei tohiks olla olemasolevate terminite kõrvale sarnase

sisuga uute terminite loomine, vaid olemasoleva terminoloogia üle vaatamine, terminite aluseks

olevate mõistete mõistemahu analüüs ja vajadusel muutmine ning terminite tähendusväljade

korrigeerimine. Vastavat terminoloogiatööd võiks juhtida TAI meditsiiniterminoloogia

kompetentsikeskus, sest keskusel on terminoloogia töörühmade juhtimise kogemus, välja

töötatud terminitöö põhimõtted ning keskus juhtis ka tervishoiu terministandardi tõlkimist (vt

allpool standardterminoloogia kohta).

11.2. Terminoloogia muutmise mõju

Täna peetakse endastmõistetavaks, et tervishoid ei ole ainult ravimine, vaid ka muud inimese

tervise (füüsilise ja vaimse) hoidmiseks tehtavad tegevused, sh ennetus- ja edendusteenused,

erinevad psühhosotsiaalsed teenused, heaoluteenused ja muu toetav tegevus, nt inimese enda

tegevused oma tervise hoidmisel. Mitmekümne aasta jooksul inimeste teadvusse juurdunud

sõnade ümbermääratlemine on kahtlemata katsumus, see nõuab osapooltelt ümberharjumist,

kuid ka kindlat meelt ja tahet uut terminoloogiat oma igapäevatöös kasutada, juurutada ja

populariseerida.

Äsjase lõigu valguses on väga oluline mainida, et „teenus“ on vaid üks konkreetse eesmärgi nimel

tehtav tegevus. Selleks et adekvaatselt defineerida nt terviseedendusteenust, tuleb see paigutada

edendustegevuste süsteemi koos muude meetmete ja ka toetusskeemidega. Seega, teenused on

tegevuse alammõisted koos meetmete jms-ga. Terminitöös ollakse edukam siis, kui liigutakse

üldiselt konkreetsele, mitte vastupidi.

Et samal ajal TTKSi muutmisega on algatatud ka sotsiaalhoolekande seaduse (SHS) muutmine, siis

tuleb kindlaks teha kahe seaduse ühisosad ja võimalusel kirjeldada piiriterminoloogiat koos.

Sotsiaalvaldkonna terminoloogia korrastamisega on TAI-s alustatud, vastav töörühm on loomisel.

Enne seaduse terminoloogia üle vaatamist ja muutmist tuleb ka selgeks teha, millist

tervishoiustatistikat vajatakse siin ja rahvusvaheliselt, millised on nõutavad andmed ja kuidas

seaduse (ja terminoloogia) muutmise valguses andmeid jätkuvalt kätte saab.

4

TAI saab omalt poolt hea seista selle eest, et TTKSi muutmise käigus kokku lepitud terminoloogia

avaldatakse tervisesõnastikus ja Eesti keele instituudi Sõnaveebis. TAI saab uut terminoloogiat

tutvustada ka üld- ja erialameedias, kuid nn terminoloogiline järelevalve selle üle, et edasine

terminikasutus tulevastes dokumentides, kõnes-kirjas jm toimuks vastavalt uuele kokkuleppele,

peab olema ühine töö ja kõigi osapoolte mure.

11.3. Terminoloogiatöö alusmaterjal ehk standardterminoloogia

Terminoloogia kohendamise ja muutmise aluseks saab võtta kehtiva rahvusvahelise standardi ISO

13940:2016 „Terviseinformaatika. Mõistesüsteem tervishoiu ja arstiabi järjepidevuse

kirjeldamiseks“ (nn ContSysi standard). 2023. a kevadest kehtib see standard ka Eestis. Standard

pakub tervishoiu katusmõistete nimetamiseks, kirjeldamiseks ja omavaheliseks seostamiseks

mõistelise ühiskeele (ehk mõistesüsteemi), mida saab kasutada inimese teekonna kirjeldamiseks

tervishoius ning tervishoiuprotsesside ja -tegevuste kirjeldamiseks teenuste arenduses ja

õigusaktides. Standardis käsitletakse tervishoiu osapooltega, terviseküsimustega, tegevustega,

protsesside, planeerimise, aja, vastutuse ja teabehaldusega seotud mõisteid koos määratlustega

ja omavaheliste seostega. ContSysi mõisted on piisavalt laiad katusmõisted, mille abil saab

tervishoius toimuvat kirjeldada nii, nagu seadustes mõeldud on – pigem laiemat kui kitsamat

konteksti haarates.

Et tegu on rahvusvahelise standardiga, siis sobib see rakendamiseks kohaliku ja piiriülese

tervishoiu korraldamiseks. ContSysi standardi kohta saab lugeda siit ja standardit saab osta siit.

Peale standardterminoloogia pakub tuge ka SNOMED CT, kus tervishoiu üldmõisted samuti

käsitletakse ja kus need teatud süsteemi paigutatakse, ning tervisesõnastik, kust leiab samuti eri

aegadel kokku lepitud tervishoiu terminoloogiat.

11.4. Valdkonda reguleeriva õigusakti nimetus

Kui minnakse TTKSi reguleerimisala laiendamise teed, siis muutuvad paljude olemasolevate

oskussõnade mõistemahud laiemaks ja seetõttu tuleb kindlasti arutada ka valdkonda reguleeriva

õigusakti nimetust. VTK-sse kirja pandud ambitsiooni järgi ei reguleeri muudetav seadus enam

ainult tervishoiuteenuseid, vaid kõike tervishoius sees ja ümber toimuvat, mistõttu peab

valdkonna üldseaduse nimetus olema arusaadav, selge ja läbipaistev ehk vastama sellele, mida

sellega reguleeritakse, nt „Tervishoiuseadus“, „Tervishoiu korraldamise seadus“,

„Tervishoiukorralduse seadus“.

11.5. Lähemalt põhiterminitest

Tervishoiusüsteem, {tervisesüsteem}2, tervishoiuvõrgustik

Tervise hoidmiseks tehtavad tegevused moodustavad tervishoiu, mitte tervise. Valdkond, kus

inimese tervise hoidmise nimel koos tegutsetakse, tema tervise eest hoolitsetakse, kannab

nimetust tervishoid, mitte tervis. Sõna tervis on tervishoius objekt – see, millele tegevus on

2 Looksulud sõna ümber tähistavad ebasoovitatavat keelendit, selgitus järgneb sealsamas.

5

suunatud, mistõttu ei saa keeleloogiliselt olemas olla sõna „tervisesüsteem“. Tervis on seisund,

ressurss, mitte valdkond (võrdluseks, meil on töötervishoid, koolitervishoid, rahvatervishoid,

mitte töötervis, koolitervis ega rahvatervis3).

Tervishoius tehtavad tegevused ja suuremad protsessid moodustavad süsteemi –

tervishoiusüsteemi. Seega tuleks uue seaduse tekstis hoiduda sõnast „tervisesüsteem“ ja

defineerida tervishoiusüsteem.

Sama loogika kehtib ka sõnade tervishoiuteenus ja terviseteenus vahel. Teenust pakutakse mingis

valdkonnas, ja kuna valdkonna nimetus on tervishoid, siis on tegu tervishoiuteenusega.

Kui seaduse reguleerimisala laiendatakse, muutub ka tervishoiusüsteemi tähendusväli ega ole

vajadust uue sõna „tervishoiuvõrgustik“ järele. Tervishoiuvõrgustik võib olla tervishoiusüsteemi

sünonüüm – neil on palju sarnasusi. Tihti sobivad uute ideede tähistamiseks olemasolevad sõnad.

Tervishoiuteenus, teenus ja abi

Tervishoiu korralduse kirjeldusel tuleb tõenäoliselt kasutada kõiki neid sõnu – tervishoiuteenus,

teenus ja abi. Terminoloogia töörühmas tuleks kokku leppida, mis tähenduses neid kasutatakse ja

kuidas need sõnad süsteemis paiknevad. Abstraktselt konkreetsemale liikudes (nt ülem- ja

alammõisteid pidi) tuleb alustada abist. Abi viitab abi osutamise viisidele, olles tervishoiu ja

sotsiaalvaldkonna katusmõiste. Abi saab anda teenustega, abivahendite, toetuste jm.

Teenuseid on erisuguseid (vt ettepanekut teenuse mudelite kohta), tervishoiuteenus saab

koondada teenused, mida osutatakse tervishoiusüsteemis (võib sisaldada ka muid teenuseid

lisaks raviteenusele). Kui on tarvis eristada tervishoius osutatavaid teenusteid muudest

(praeguses mõttes mittetervishoiu) teenustest, siis pigem nimetada muid teenuseid täpsema

nimega, mitte öelda nende kohta „terviseteenus“ (see on keeleloogiliselt väär).

Eri järkude teenuste (ennetus- ja edendusteenused, psühhosotsiaalsed teenused, raviteenused

jm teenused) defineerimiseks tuleks kirjeldada teenuste mudelid (mida milleks pakutakse ja kes

osalevad). Teenuse osutamise üksikasjad paneb paika teenuse osutaja. Põhimõtteliselt ei pruugi

seaduses olla tarvidust määratleda teenuse tüüpe (ambulatoorne või statsionaarne), sest maailm

muutub, tervishoid areneb ja see, mis oli kunagi statsionaarne ei ole varsti enam ei see ega

ambulatoorne, vaid hoopis nt kaugabi osutamine. Riik ei peaks määrama, kus asub patsient või

abi osutaja, vaid oluline on aru saada, millist teenust osutatakse ja mis eesmärgil.

Abi liikide nimetused tuleb kindlasti üle vaadata ja kirjeldada. Üldarstiabi muuta selleks, mis ta on

– perearstiabiks – , arutada võimalust loobuda „vältimatu abi“ mõistest. Teha selge vahe sisse

vältimatu ja erakorralise abi ning erakorralise ja kiirabi vahele. Abi ei tohiks olla automaatselt

võrdustatud teenusega, sest abi on abstraktsem mõiste kui teenus. Ka tervishoiuteenuseid ei saa

võrdsustada abiga, mis on palju laiem, ega raviga, mis on kitsam ja üks teenuse liike.

3 Rahvatervishoiu seaduses asendatakse kunagine väärtermin “rahvatervis” rahvatervishoiu vastu.

6

Kokkuleppeliselt saab sobivas üheselt mõistetavas kontekstis tervishoiuteenuse sünonüümina

kasutada teenust.

Tervishoiu osapooled ja nende õigused

Kehtivas TTKSis on tervishoiutöötajal kitsendav definitsioon, ehkki üldsus (sh tervishoiutöötajad

ise) kasutab antud sõna laiemas tähenduses – tervishoiutöötaja on meditsiinitöötaja, see keegi,

kes inimese ravimisega tervisekeskuses või haiglas tegeleb. Et tervishoid kui valdkond on

ühiskonnas väga nähtav ja iga inimese jaoks väga eluline valdkond, siis ei saa tervishoiu

üldterminoloogia nii suurel määral erineda sellest, mida inimesed kasutavad.

ContSysi standardi järgi peetakse tervishoiutöötajaks meditsiinipersonali hulka kuuluvat isikut,

kellel on antud jurisdiktsioonis tervishoiutöötajana tegutsemise õigus. Standard ei kitsenda

tervishoiutöötajat ametinimetustega (arst, õde, ämmaemand jne) ega sellega, kus ta parasjagu

registreeritud on, vaid lähtutakse sellest, et tegu on inimesega, kel on õigus tervishoiutöötajana

tegutseda. Seega oleks terminoloogiatöö raames mõistlik analüüsida tervishoiutöötajana

tegutsemise õigust ja tervishoius tegutsemise õigust.

Standardis defineeritakse tervishoiutöötajana tegutsemise õigust kui isikule antud registreeritud

volitust, et võimaldada isikule tervishoius spetsiifilist rolli. Nt selleks et inimene saaks tervishoius

tegutseda, tuleb tal oma õigust tõendada kas tõenditega vajaliku kvalifikatsiooni, asjakohase

hariduse ja koolituse saamise või jätkuva saamise kohta.

Standardi märkustes on toodud, et „Tervishoiutöötajana tegutsemise õigus annab

tervishoiutöötajale õiguse osutada abi olenemata oma rollist tervishoiuorganisatsioonis“.

Kuna kõrgkoolid valmistavad ette tervishoiuspetsialiste, kel praegu kehtiva seaduse alusel justkui

pole tervishoiutöötajana tegutsemise õigust, kuid kellest on tervishoius puudus, siis igal juhul

tuleb Eesti vajadusi silmas pidades õigused defineerida ja võtta kasutusele tervishoiutöötaja lai

definitsioon, mitte kitsendada seda arsti, õde, ämmaemanda jm ametinimetustega.

Eesti tervishoiu vajadusi ei pruugi katta pelgalt „tervishoiutöötajana tegutsemise õiguse“

määratlemine, vaid ka tervishoius tegutsemise õiguse kontsepti arendamine.

(Ühe sellise katsena defineeritigi „tervishoiuspetsialist“ (vt siit), mis sai kokkuleppeliselt

tervishoiutöötaja ja tervishoiu tugispetsialisti katusterminiks).

Tervishoius tegutsemise õigus loob vajaliku paindlikkuse nii tervishoiusüsteemi arendamiseks kui

ka tervishoiu ja sotsiaalvaldkonna omavaheliseks integreerimiseks, sest nt sotsiaaltöötajatel,

lastekaitsjatel jm peab olema õigus teha oma tööd ükskõik mis süsteemis, k.a tervishoius. Antud

juhul tuleb kindlasti teha koostööd sotsiaalvaldkonna terminoloogia töörühmaga.

Tervishoiu tugitöötajaid (hingehoidja, nõustajad, registratuuri töötajad jne), kel puudub praeguse

seaduse järgi õigus tervishoiutöötajana tegutseda, nimetatakse standardis kas „muu abiosutaja“,

või ka „tervishoiu kolmas osapool“. Standard ei määratle neid siiski väga täpselt. Kindlasti tuleb

tugitöötaja defineerida, aga samamoodi nagu tervishoiutöötajat ei pea kitsendama arstiks, õeks

jm, pole tõenäoliselt tarvidust kitsendada tugitöötajat ametinimetuseks, sest need muutuvad.

7

Defineerimisel võiks jääda õiguste tasemele ja defineerida vajadusel kaks kõrvu seisvat, kuid eri

õigusi kandvat rolli: tervishoiu tugitöötajad (otseselt patsiendi ravimises või heaolu tagamises

osalevad) ja klienditeenindajad (patsiendi ravimisega mitte kokkupuutuvad töötajad – antud

juhul saab lähtuda ametite klassifikaatorist).

Tervishoiuteenuste korraldamise seaduses esineb ka patsient, mille tähendus tuleb uues

seaduses ajakohastada. Praeguses seaduses on patsient keegi, kes tahab saada või saab ...

teenust. Arvestades patsiendi teekonna pikkust ja seda, et mõne haiguse puhul kestavad

tegevused tema tervise heaks kodus edasi, tuleb patsiendiks pidada ka seda inimest, kes

konkreetsel hetkel raviteenust enam ei tarbi. Standardi järgi on patsient keegi, kes tahab saada,

saab või on saanud tervishoiusüsteemis teenust. Standardi määratlus annab võimaluse käsitleda

patsiendina pikaajalise või kroonilise haigusega inimest, hooajalise või muu korduva

terviseprobleemiga inimest.

Tervishoiuteenuse osutaja tähendusvälja piiramise ettepanek ainult juriidilise isikuga on

vastavuses sellega, kuidas seda isikut praegu mõistetakse.

11.6. Seaduse terminid ja definitsioonid leiavad alati laiemat kasutust kui vaid „käesoleva

seaduse tähenduses“ ja neile viidatakse (olenemata kontekstist). Seaduses toodud terminid ja

tähendused omavad palju laiemat mõju kui mõni tavaline sõnastiku märksõna. Seaduses toodud

terminid ja definitsioonid peavad rahuldama võimalikult paljusid osapooli, olema piisavalt

üldised, et ei peaks iga nihke või arengu peale seadust muutma või uusi õigusakte koostama.

Ainult areneb valdkond ja valdkonna terminoloogia ühes sellega.

/allkirjastatud digitaalselt/ Annika Veimer direktor