Eesti Ortodontide Selts
Sotsiaalministeerium
Tervisekassa
Terviseamet
Tartu Ülikooli hambaarstiteaduse instituut
Nr. 2-01-30, 30.01.2024
ETTEPANEK
Hambaarsti pädevuses olevate ortodontiliste teenuste määratlemise ning täiendõppe tunnustamise osas
12.10.2023 leppisid Sotsiaalministeerium, Tervisekassa, Eesti Ortodontide Selts (EOS) ja Eesti Hambaarstide Liit (EHL) kokku, et EHL ja EOS saavutavad kokkuleppe ortodontiliste teenuste loetelus, mida võivad osutada ka hambaarstid ning täiendõppe tunnustamise osas üleminekuperioodil (st seni kuni ortodontiline õpe lisatakse hambaravi baasõppesse vajalikus mahus). Eeltoodust tulenevalt ei ole hetkel enam arutelu esemeks see, kas hambaarstid võivad lihtsamaid ortodontilisi teenuseid osutada – see suund on juba kokku lepitud. Koostööd ja kokkulepet on vaja selles, millises ulatuses võivad hambaarstid ortodontilisi teenuseid osutada ning milline täiendõpe on selleks vajalik.
On ilmne, et praegune ortodontiliste teenuste osutamise korraldus ei vasta nüüdisaegsetele vajadustele ja arengutele ning mudelit (sh teenuste jaotust erialade vahel) on vaja ajakohastada ja paindlikumaks muuta. Käesolev ettepanek lähtub patsientide heaolust, ravi ajalise- ja majandusliku kättesaadavuse tagamise vajadusest, ravi kvaliteedi kindlustamise vajadusest, Eesti õigusaktidest ning Euroopa Liidu liikmesriikide õigusest ja praktikast.
1. Ortodontiliste teenuste loetelu
Teeme ettepaneku, et Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelus nimetatud diagnooside puhul on loetelus esitatud teenuste osutamise õigus üksnes ortodondil ning kõikidel muudel juhtudel võib ortodontilist teenust osutada ka üldhambaarst vastavalt oma pädevusele ja kogemusele. Seega oleks hambaarsti pädevuses lihtsam ortodontiline ravi ehk eelkõige hammaste joondamine nii täiskasvanutel kui lastel.
Sellises ulatuses hambaarsti pädevuse kokkuleppimine võimaldab koos teiste hambaarsti pädevusse kuuluvate teenustega tagada patsiendile vajaliku ravi kiiremini, kompaktsemalt ja efektiivsemalt. Muuhulgas võimaldab lihtsam joondamine hambaarstil teha ruumi implantaatidele, ennetada hammaste kulumist, sügava hambumuse tekkimist, esihammaste puseriti asetuse süvenemist, hammaste kaotust (suretamist, eemaldamist) ning seeläbi ka hilisemat keerulisemat ja kulukamat ravi vajadust.
Hambaarsti pädevusse ei kuuluks hambumuse klassi muutmine (nt klass II või III valehambumuse ravi). Hambaarstid saaksid pakkuda raviteenust, kui patsienti on nõuetekohaselt teavitatud ja temalt on saadud nõusolek ning ravi ei muuda patsiendi olukorda halvemaks. Kui hambaarst leiab, et patsiendile teenuse osutamine ületab tema pädevust ja kogemust, suunab ta patsiendi erihambaarsti juurde.
Ettepaneku põhjendused:
1) Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelu. Terviseamet on järelevalvemenetlustes viidanud Vabariigi Valitsuse määrusele nr 140 „Eesti Haigekassa tervishoiuteenuste loetelu“1 (edaspidi määrus nr 140) §-le 79 lg 1, märkides, et nimekirjas on esitatud osaliselt nende teenuste loetelu, mis kuuluvad ortodondi pädevusse. Määruse nr 140 on nüüdseks asendatud määrusega nr 56 „Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelu“. Kuigi Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelu ei määra eriala pädevust ja tegevuspiire, on mõistlik lähtuda loetelust selliselt, et loetelus nimetatud diagnooside puhul on loetelus esitatud teenuste osutamise õigus üksnes ortodondil ning kõikidel muudel juhtudel võib ortodontilist teenust osutada ka üldhambaarst.
2) Kehtivad õigusaktid võimaldavad eriarstiabi teenuste osutamist täiendõppe alusel. TTKS § 43 lg 2 teine lause sätestab: „Arst, kes ei ole omandanud eriala ja ei õpi residentuuris, võib osaleda eriarstiabi osutamisel ning tema rakendamise ulatuse tervishoiuteenuse osutamisel määrab tervishoiuteenuse osutaja sõltuvalt tervishoiuteenuse sisust ning arsti pädevusest ja kogemusest“2 Seega võib tervishoiuteenuse osutaja otsustada töötaja eriarstiabi teenuste osutamisel rakendamise vastavalt tema pädevusele ja kogemusele.
Leiame, et see säte on ka hambaarstide osas kohaldatav ning võimaldab ortodontilisi teenuseid täiendõppe alusel osutada sarnastel alustel nagu toimub üldarsti kaasamine erakorralise meditsiini teenuste osutamisse. Seega pole ortodontiliste teenuste osas otseselt vajalik muuta õigusakte. Teoreetiline oht patsiendile residentuuri mitte-läbinud arstide rakendamisel näiteks kirurgia valdkonnas on ilmselgelt suurem kui hambaravi (sh ortodontia) valdkonnas.
3) Euroopa riikide kogemus ja praktika. Kõikides Euroopa Liidu liikmesriikides (va Läti, Tšehhi ja Slovakkia) on kõikide ortodontia teenuste osutamine üldhambaarstile lubatud – arst ja kliinik otsustavad, milliste teenuste osutamiseks neil on olemas vajalik pädevus ja kogemus. Sellisteks riikideks on näiteks Soome, Belgia, Austria, Taani, Prantsusmaa, Saksamaa, Kreeka, Iirimaa, Holland, Ühendkuningriigid, Itaalia, Luksemburg, Portugal, Hispaania, Norra, Rootsi, Šveits.3 Seega Eesti kuulub Terviseameti keelava tõlgendusega üksikute erandite hulka.
4) Ajaline ja majanduslik kättesaadavus. Ortodontide suhtarv 100 000 elaniku kohta on Eestis üle Euroopa keskmise – täpsemalt 5,1 (keskmine on 3,6). Arvestades, et Eestis on ortodonte keskmiselt rohkem kui mujal Euroopas, ei tohiks teenuse kättesaadavuse ja hinnaga probleeme olla. Meil on aga teenuse kättesaadavusega suured probleemid ja hind on sama kallis kui Soomes (kus aga inimeste sissetulekute tase on oluliselt kõrgem). Siin aga mängibki rolli see, et Euroopa Liidu liikmesriikides ja Skandinaavias (sh Soomes) osutavadki 20-50% (sõltuvalt riigist) ortodontilistest teenustest üldhambaarstid (andmed ülalviidatud raportist). Patsiendi jaoks suurendab see oluliselt teenuse nii ajalist kui rahalist kättesaadavust (lühenevad ravijärjekorrad, sh ortodondi vastuvõtule, ja tõenäoliselt alaneb ka lihtsamate teenuse hind, kuna konkurents on suurem).
5) Üld- ja eriarstiabi pädevuse jaotus on ajas muutuv. Sotsiaalministri 28.11.2001 määruse nr 110 § 2 p 3 kohaselt on eraldi erihambaarsti erialaks ka restauratiivne hambaravi. Nimetatud valdkonna residentuuri programmi kohaselt kuuluvad restauratiivse hambaravi alla parodontoloogia, laste hambaravi, proteesimine ja juureravi.4 Nimetatud teenuseid pakuvad enamik hambakliinikuid (sh ka kliinikud, kellel ei ole vastavat tegevusluba) ja teenuseid osutavad hambaarstid, kes ei ole registreeritud restauratiivse hambaravi erihambaarstina. Hamba eemaldamine, lõualuusse implantaatide asetamine ja ka näiteks lõualuu mahu suurendamine ehk augmentatsioon on käsitletav näo- ja lõualuu kirurgia eriala teenusena5, samas aktsepteeritakse nii Tervisekassa kui ka Terviseameti poolt vastavate teenuste osutamist ilma vastava eriala registreeringuta.
6) Patsiendiohutus ja vastutus. Tervishoiuteenuse osutajad vastutavad oma tegevuse eest ja vastutuse mehhanism tagab selle, et kliinikud ei võta asjatuid riske ega osuta ortodontilist teenust kui see ületab nende pädevust ja oleks patsiendi jaoks ohtlik või kahjulik. Ka mujal riikides baseerub teenuste osutamine põhimõttel, et arst ja kliinik hindavad pädevuse ja kogemuse olemasolu konkreetse teenuse osutamiseks ning arst ja kliinik ka vastutavad teenuse kvaliteedi eest (võrdsetel alustel ortodondiga – st hambaarst ei vabane vastutusest põhjendusel, et tal puudusid ortodondiga võrreldavad teadmised või kogemus).
7) Kasu ortodontidele. Suurem konkurents on kasulik nii patsientidele, ortodontidele kui ka hambaarstidele. Samuti on ortodontidel võimalik väljapakutud lahendus enda kasuks tööle panna – oma teenuste osutamist efektiivsemalt ja tulusamalt ümber korraldada kaasates teenuse osutamisse hambaarste.
8) Praktika muutmine on võimalik ilma õigusakte muutmata. See, mida loetakse üldarstiabi ja mida eriarstiabi teenusteks või konkreetse eriala alla kuuluvaks, on tõlgendamise küsimus ja see tõlgendus võib ajas muutuda. Siinkohal võib näiteks tuua perearstiabi regulatsiooni tõlgenduse muutumise: „Perearsti erialale delegeeriti teatud ülesanded teistelt erialadelt: otoskoopia muutus igapäevaseks protseduuriks, laste arengut jälgib ja lapsi vaktsineerib perearst, perearstid jälgivad ka rasedaid – kõik need tegevused kuulusid varem eriarstide valdkonda“ 6.
Varasemalt eriarstiabi alla kuulunud teenused liikusid üldarsti pädevusse õigusaktide väliselt – praktika ja tõlgenduse muutmise kaudu (mitte ühtegi õigusakti, sh perearsti tööjuhendit, ei muudetud). Sarnaselt on ilma õigusakte muutmata võimalik tõlgendada õigusakte ka ortodontia teenuste osas, et tagada senisest paremini nii teenuse ajaline kui ka majanduslik kättesaadavus patsiendi jaoks.
2. Täiendõppe maht ja tunnustamine
Teeme ettepaneku, et punktis 1 nimetatud ortodontilisi teenuseid võiksid osutada hambaarstid järgmistel tingimustel:
• Hambaarstil on minimaalselt 2-3 aastane ravitöö kogemus üldhambaravi teenuste osutamisel lastele ja täiskasvanutele;
• Hambaarst on läbinud ortodontilise ravi funktsionaalsete aparaatide algkoolituse, mille minimaalne maht on 4 akadeemilist tundi ühe aparaadi tüübi kohta;
• Hambaarst läbib edaspidi igal aastal ortodontia alaseid koolitusi minimaalselt 8 akadeemilise tunni ulatuses.
Vajaliku täiendõppe hindamisel ja tunnustamisel tuleks lähtuda üldistest põhimõtetest. Näiteks ei ole ka sotsiaalministri 15.12.2004 määruses nr 128 „Tervishoiuteenuste kvaliteedi tagamise nõuded“ §-s 8 lg 2 sätestatud täiendõppe kohustuse osas täpsustatud täiendõppe osas mingeid täiendavaid tingimusi.
Muuhulgas tuleks tunnustada ka välisriigis või välisriigi koolitaja poolt läbiviidud koolitusi (vastupidine võib olla vastuolus konkurentsiõigusega või diskrimineerimisvastaste regulatsioonidega). Täiendõppe koolitust tunnustatakse, kui see vastab järgmistele tingimustele:
• Koolituse viib läbi hambumusravi ekspert või ortodont (tunnustatakse ka välisriigis läbitud täiendõpet);
• Koolituse eest on Eesti Hambaarstide Liit väljastanud hambaarstile täiendõppe punktid.
Kõik kaperavi firmad teevad koostööd Eesti ortodontidega ja nad tagavad oma klientidele ortodontilise mentorluse. Enamik raviplaane koostataksegi kaperavi firma ortodontide osalusel, täiendõppe alusel on hambaarst võimeline seda ravi reaalselt teostama. Nii toimub see igal pool mujal Euroopas.
Käesolevale kirjale on aruteluks lisatud ka üks näide hambaarstidele suunatud põhjalikumast ortodontia täiendõppeprogrammist.
Ettepaneku põhjendused:
1) Täiendõppe maht hambaarstidele baseerub Euroopa Liidu liikmesriikide kogemusel. Euroopa Liidu õigusest tulenevalt tunnustatakse teises liikmesriigis omandatud üldhambaarsti kvalifikatsiooni (kui õppeasutus on vastavas nimekirjas). See tähendab, et baasõppe õppekavad on võrreldavad ja sisaldavad sarnases mahus õpet (sh ortodontia osas). Seega – Eesti ja Euroopa Liidu liikmesriikide üldhambaarstid saavad ühesuguse baashariduse.
Eestis pakutavad hambaarstidele suunatud ortodontilised täiendõppe koolitused on välja töötatud üldjuhul Euroopa üleselt ja arvestades hambaarstide baasharidust. Arvestades baasõppes saadavaid teadmisi, pakutakse koolitust (nt kaperavi koolitust) selles mahus, mis on üldjuhul vajalik hambaarstile selleks, et ta saaks kvaliteetset teenust osutada. Seega piisab teenuse osutamiseks pakutud mahus täiendõppest. Kirjeldatud lahenduse alusel osutavad hambaarstid ortodontilisi teenuseid igal pool mujal Euroopas. Eeltoodust tulenevalt ei ole põhjendatud väited, et kaperavi ja muu lihtsama ortodontilise ravi teostamine on võimalik ainult juhul, kui läbitud on ortodontia residentuur.
2) Residentuuri nõue ei ole osade teenuste puhul mõistlik. Lihtsama ortodontilise ravi (sh näiteks kaperavi) teostamiseks ei ole riigi jaoks rahaliselt mõistlik luua juurde rohkem ortodontia residentuuri kohti ja maksta see õpe kogu ulatuses kinni. Teenuste osutamine tuleb korraldada nutikamalt ja paindlikumalt nii, et kõrgema kvalifikatsiooniga spetsialistid tegeleksid ja saaksid tegeleda nende juhtumitega, kus see kõrgem kvalifikatsioon on tõesti vajalik. Muud teenused osutataks üldarstide poolt täiendõppe alusel. See võimaldab lihtsamalt ka spetsialiseeruda ja näiteks korraldada teenuse osutamine nii, et üks arst on spetsialiseerunud kaperavile, teine mõnele teisele ravimeetodile, keerulisemaid juhtumeid ravib ortodont jne. Ka ortodontide residentuuri programm ei sisalda näiteks eraldi kaperavi õpet.
Jääme ootama Eesti Ortodontide Seltsi, aga ka kõikide teiste ettepaneku adressaatide sisulisi seisukohti ja tagasisidet käesoleva ettepaneku osas.
Tartu Ülikooli hambaarstiteaduse instituudilt ootame seisukohta selles osas, milliseid tsükleid ja millises mahus oleks vaja baasõppesse täiendavalt lisada ja millise aja jooksul võiks see toimuda (arvestades teiste Euroopa riikide baasõpet ortodontia valdkonnas ja praegust Eesti praktikat teiste erihambaravi erialade, nt implantoloogia ja juureravi, õppel teenuste osutamiseks hambaarstide poolt).
Arvestades, et uue kohtumise ajana sai 12. oktoobril 2023 kokku lepitud mai 2024, siis palume esitada omapoolsed seisukohad hiljemalt 15. märts 2024.
Lisa: Ordoline’s Studies programm
Lugupidamisega
/Allkirjastatud digitaalselt/
Katrin Metstak
president
Eesti Hambaarstide Liit