Aruanne

Report of the railway accidents

investigated in 2023

Tallinn 2024

Annual report 2023

2

Public Railways in the Republic of Estonia

(Source: Estonian Railways Ltd)

Annual report 2023

3

Preface to the report

Safety investigations in Estonia have been conducted since 31 March 2004 when the

legal provisions stipulated in the "Railway Safety Directive" 2004/49/EC came into

force within the Railways Act approved by the Parliament. At that time the safety

investigation unit of railway accidents started work at the Crisis Regulation

Department of the Ministry of Economic Affairs and Communications. Before that, an

investigation unit for aviation accidents had already been operating at the Crisis

Regulation Department for several years. Later, an investigation unit for maritime

accidents started work at the same department. With this, a single structure for safety

investigations of the three transport areas was created in Estonia. Legally safety

investigations were only loosely connected to the core function of the Crisis

Regulation Department.

Today, the duties of safety investigation agency are performed by the Safety

Investigation Bureau (ESIB). Safety investigation units of maritime, aviation and

railway accidents and incidents were separated from the Crisis Regulation

Department on 1 January 2012 and merged with the Safety Investigation Bureau that

had been newly created for this purpose.

The latest bigger changes in the organisation of safety investigations of railway

accidents and incidents came when the provisions of the European Parliament and

Council Directive (EC) 2016/798 were applied to the Estonian judicial area. These

came into force with the Railways Act on 31 October 2020. In Estonia, occurrences

considered affecting railway safety are accident, serious accident, and incident which

is pursuant to the classification of occurrences affecting railway safety in the Railway

Safety Directive. Safety investigations are conducted pursuant to national legislation

in accordance with the Safety Directive. Only the Safety Investigation Bureau is

competent to conduct safety investigations. Safety investigations of railway accidents

and incidents are conducted independently of any other investigation of the same

occurrence.

During the year under review the safety investigation of the serious accident that took

place on 11 March 2022 at the Ropka level crossing was completed. The annual

report discusses the current status of processing the recommendations presented in

the investigation report. During the year the ESIB kept account of and analysed all

other accidents and incidents they were made aware of. No new safety investigations

were launched.

Annual report 2023

4

Contents

Public railways in the Republic of Estonia 2

PREFACE 3

CONTENTS 4

1 INTRODUCTION TO THE INVESTIGATION BODY 5

1 Legal basis 5

2 Role and aim 11

3 Organisation 13

4 Organisational flow 14

2 INVESTIGATION PROCESSES 17

1 Cases to be investigated 17

2 Institutions involved in investigations 18

3 Investigation process and approach of the Investigation Body 20

3 SAFETY INVESTIGATIONS 25

1 Overview of completed investigations 25

2 Safety Investigations completed and commenced in 2023 26

3 Summaries of the investigations completed in 2023 27

4 Comments on investigations 28

5 Accidents and incidents investigated during the past five years

(2019 - 2023) 29

4 RECOMMENDATIONS 31

1 Short review and presentation of recommendations 31

2 Recommendations made in 2023 33

ANNEXES

Annex 1 Proceeding of recommendations – Ropka, 11.03.2022 34

Annual report 2023

5

1. Introduction to the Investigation Body

1.1 Legal basis

The "Railway Safety Directive" 2004/49/EC of the European Parliament and the

Council was applied to the legal space of Estonia on 31 March 2004 when the new

version of the Railways Act came into force. From this date, a railway accident

investigation unit was established in the Crisis Regulation Department of the Ministry

of Economic Affairs and Communications. The task of the investigation unit was

organising independent safety investigations of railway traffic accidents and

incidents.

A single multimodal structural unit - the Estonian Safety Investigation Bureau (ESIB)

– was formed on 1 January 2012 when investigation units for maritime, aviation and

railway accidents operating in the Crisis Management Department of the Ministry of

Economic Affairs and Communications were merged. Legally, the formation of the

ESIB was confirmed by amendments to the Aviation Act, Maritime Safety Act and

Railways Act. Legal basis for the Safety Investigation Bureau as a whole has been

provided in the Aviation Act. Each Act listed provides the legal basis and regulates

the safety investigations of the relevant field.

The latest major changes related to safety investigation in the Railways Act came into

force on 31 October 2020. In it the Directive (EU) 2016/798 of May 11, 2016, of the

European Parliament and of the Council about railway safety has been applied to the

Estonian legal space. Estonian legislation is in line with the meaning of the directive.

Later changes to the legislation have not been related to the organisation of safety

investigations.

Currently Section 2 of the Railways Act titled "Safety investigation" is dedicated to the

safety investigations of railway accidents. Here you will find a comprehensive

treatment of the entire topic of the safety investigation, which is contained in nine

sections (sections 47 - 55).

Section 47 of the Act “Safety Investigation Bureau“, establishes that the ESIB, a

structural unit of the Ministry of Economic Affairs and Communications, conducts

safety investigations of accidents, serious accidents, and incidents. The ESIB is

independent in conducting safety investigations and making any related decisions

and is guided only by legal acts and other legislation and any international treaties

Annual report 2023

6

that are binding in Estonia. There is no supervisory control of the ESIB’s investigative

activities. The ESIB has the right to involve experts and form committees to clarify

circumstances that require specialist knowledge. The official conducting the

investigation directs and supervises the experts and committees. Authorities involved

in the safety investigation are obligated to provide necessary assistance to the ESIB

within their competence. The official conducting the safety investigation must provide

their certificate of employment while performing his work duties.

Independence given to the Safety Investigation Bureau has been specified by the

additional conditions stipulated in Section 48 (2) of the Aviation Act. The Director of

the Safety Investigation Bureau is appointed and relieved of its duties by the

Government of the Republic on the recommendation of the relevant minister. The

appointment of the heads of other structural units of the Ministry takes place within

the Ministry. The employees of the ESIB are appointed and relieved of their duties by

the Director of the ESIB who also concludes and terminates the employment

contracts with them. In addition, the budget of the Safety Investigation Bureau is

independent and has been approved by the Parliament – the Riigikogu of the

Republic of Estonia and which in the 2023 State Budget Act was provided with item

code 20SE070004. Safety investigations of all modes of transport at the Safety

Investigation Bureau are conducted according to the principles that are legally

corresponding to sector-specific laws and regulations.

Section 48 of the Railways Act “Cases affecting railway safety” defines the concept of

a case affecting railway safety. Cases affecting railway safety are serious accident,

accident, and incident. All definitions are identical to those presented in Section 3 of

the Directive 2016/798. This section establishes a requirement that the driver

involved in a serious accident or accident is prohibited from consuming alcohol,

narcotic, psychotropic or psychotoxic substances immediately after the occurrence.

The railway infrastructure company or owner is obliged to eliminate the

consequences of the occurrence and restore railway traffic as soon as possible. At

the same time, he must check the efficiency of the restoration work and if necessary,

implement measures to improve organisation of the work. If necessary, the local

government and the state must provide assistance to the restoration. The right of the

supervisory authority to process the relevance of the reasons for the time taken to

restore railway traffic after a traffic interruption lasting more than 12 hours is also

stipulated. Reference has been made to the obligation of the railway transport

company to provide victim assistance in accordance with Regulation No. 1371/2007

of the European Parliament and of the Council.

The railway infrastructure managers or other railway infrastructure owners and

railway undertakings, as well as in the case of having been notified in the process of

surveillance activities, the Consumer Protection and Technical Regulatory Authority,

are obliged to immediately notify the Safety Investigation Bureau of an occurrence

affecting railway safety. The notification is made via means of public communication.

Annual report 2023

7

This has been specified by Section 49 of the Railways Act “Cases affecting railway

safety”. The same Section also specifies submission of a written notification of an

accident and a serious accident with clarified and verified facts within three working

days. The written notice contains specified and verified facts about the occurrence.

Additional information about an accident or serious accident is also provided verbally

immediately, and in writing within three working days of receiving the information. A

report regarding incidents is submitted within three working days if the ESIB requests

it. The obligation of the railway undertaking to take all necessary measures to find out

the causes of an occurrence affecting railway safety is stipulated. Subsection 7 of the

same Section provides the delegating authority for the establishment of a ministerial

regulation on reporting incidents affecting railway safety. Pursuant to the delegating

authority the latest version of the Minister of Economic Affairs and Infrastructure

Directive No. 83 “Safety Management System, Safety Indicators, Verification of

Compliance with Railway Infrastructure, Traffic Management and Safety

Requirements, their Reporting, Forms and Deadlines and Notification of Incidents

Affecting Railway Safety” entered into force on 14 August 2023. Annex 11 of the

Directive provides the format for written notification of a serious accident or an

accident. Annex 12 of the Directive provides the format for reporting an incident.

The obligation of the Safety Investigation Bureau to immediately initiate a safety

investigation in the case of a serious accident is provided by Section 50 of the

Railways Act “Initiation of a safety Investigation”. To initiate a safety investigation in

other cases, the conditions for making a discretionary decision have been legalised.

The discretionary decision must consider the seriousness of the accident or incident,

whether it is one of a series of accidents or incidents affecting the system as a whole,

and its impact on rail safety. The ESIB may initiate a safety investigation in the event

of an accident or incident which, under certain conditions, could have caused a

serious accident, as well as in the event of a technical failure of a subsystem of the

pan-European railway system or a component of the interconnection. When initiating

a safety investigation, the ESIB takes into account the requests submitted by the

safety authority of another member state, the Consumer Protection and Technical

Regulatory Authority as well as the railway infrastructure undertaking and the railway

transport undertaking. The same section stipulates that a decision to initiate a safety

investigation is to be made within 2 months of receiving the notification of an accident

or incident. The ESIB notifies the European Union Agency for Railways within one

week of initiating the safety investigation. The principal legal aim of the safety

investigation is to determine whether the occurrence affecting railway safety was

caused by an action, inaction, an event, a circumstance, or a combination thereof

and propose recommendations to prevent such occurrence in the future and to

improve railway safety.

The obligation for railway infrastructure managers and third persons to provide any

relevant information they hold, when requested by the ESIB, has been established by

Section 51 “Proceedings of a Safety Investigation”. It is stipulated by legislation that

Annual report 2023

8

the railway undertaking is obligated to submit to the ESIB the materials collected on

all serious accidents and accidents. The railway undertaking presents the materials

about an incident if ESIB demands it. The Safety Investigation Bureau organises the

investigation of the scene within the shortest possible time in order to avoid obstacles

for reopening of railway traffic. The safety investigation is conducted as publicly as

possible with the parties being given the opportunity to provide explanations.

Subsection 6 of the same Section stipulates the delegating authority for establishing

the format for safety investigations by the Minister’s Directive.

The procedural rights of the Safety Investigation Bureau are established in Section

52 of the Railways Act. It stipulates the right of the official conducting the safety

investigation to access the following: the scene, vehicle, infrastructure, traffic control

and signalling equipment, as well as information and documents, other equipment,

recordings, results of expert examinations, other materials of investigations of the

same case. The right of the official conducting the safety investigation to demand the

restriction of the access of outsiders to the accident site, to prohibit the moving,

removal and destruction of objects at the accident site has been established. The

same person has the right to question the employees of the railway companies

involved in the case, to demand confirmation or provision of the necessary

information. In the event of non-cooperation, the official conducting the safety

investigation may issue a precept to the obligated person to ensure compliance with

the obligations related to the safety investigation activities. In case of failure to

comply with the precept, the official conducting the safety investigation has the right

to impose a fine of up to €1,500 on a natural person and up to €60,000 on a legal

person in accordance with the same section.

During the safety investigation the Safety Investigation Bureau has the right to issue

a safety alert, the conditions of which have been stipulated in Section 53 of the

Railways Act “Safety Alert”. In order to issue a safety alert, the circumstances and

facts that have come to light during the investigation of the case must have

significance to more than one railway infrastructure manager or railway undertaking

or one or more European Union member states. When issuing the alert, the ESIB

assesses the determined circumstances affecting the safety of the relevant rolling

stock, railway infrastructure installations, railway traffic regulation, maintenance

arrangements, handling processes and technical and legal guidelines. The safety

alert includes only facts and descriptions but no recommendations or assessments.

The safety alert is issued to those concerned and the European Union Agency for

Railways.

Organisation of a safety investigation of an occurrence affecting railway safety at a

border facility or in its vicinity is provided by Section 54 of the Railways Act

“Cooperation with the safety investigation and safety authorities of other countries”.

The same section also applies to instances where the exact location of the

occurrence cannot be determined. In these cases, according to the agreement, a

Annual report 2023

9

safety investigation can be organised either jointly or only by one safety investigation

agency. If a railway undertaking established or licensed in another Member State is

involved in an occurrence affecting railway safety, and the rolling stock involved in the

occurrence is registered or maintained in the same country, the investigation body of

that Member State shall be invited to participate in the safety investigation. They will

be ensured complete access to all relevant data. If necessary, the European Union

Agency for Railways can be asked to cooperate using special expertise without

compromising the independence of the safety investigation. The exchange of

experiences and opinions with the safety investigation authorities of other member

states has been established for the purpose of improving work efficiency and

innovative development. Cooperation with third countries is based on a special

agreement between countries. The Safety Investigation Bureau participates in the

peer review programme as stipulated in the Article of Directive 2016/798.

The Safety Investigation Bureau compiles two different types of reports, the

composition of which is specified in Section 55 of the Railways Act “Reports Relating

to a Safety Investigation”. A written report of the safety investigation must be

completed by the Safety Investigation Bureau in the shortest possible time and

published immediately but not later than 12 months after the occurrence. The safety

investigation report does not assess anyone’s blame or liability. The safety

investigation report is forwarded to all parties involved, such as the railway

infrastructure managers, railway undertakings, the safety investigation bodies of

other European Union member states, victims and their families, owners and

manufacturers of damaged property, Rescue Board, representatives of the

employees and passengers and the European Union Agency for Railways. The

requirements of the Commission's Implementing Regulation 2020/572 for the content

of the report are listed as a summary. The same Section provides the obligation of

the Consumer Protection and Technical Regulatory Authority, other authorities,

businesses, or organisations that were subject to the ESIB’s recommendations, to

submit a report to the ESIB annually by the 01 April about the measures taken or

planned based on the recommendations made the previous year. Pursuant to the

same Section the Safety Investigation Bureau publishes an annual report on the

cases investigated in the previous year, the recommendations, and proceedings, on

its website by 30 September each year. A copy of the annual report is forwarded to

the European Union Agency for Railways.

During the initial assessment of accidents and incidents, it is sometimes appropriate

to pay more attention to some cases than usual, but still not to the point of initiating a

safety investigation. Depending on requirements, the Safety Investigation Bureau

formulates an opinion during the proceedings of such cases and forwards it to the

parties involved. The opinion is drawn up based on Appendix R3 of the "Safety

Investigation Manual" "Characteristics for adopting a decision to initiate a safety

investigation of railway accidents and incidents or formulating an opinion". The

opinion does not include recommendations.

Annual report 2023

10

Based on the statutes of the Ministry of Economic Affairs and Communications, in

2023 the Minister of Economy and Infrastructure updated the statutes of the Safety

Investigation Bureau with his Directive. The statues specifies the rights and

obligations established by law, regulates the relations, relationships, tasks of the

ESIB. The Safety Investigation Bureau is a structural unit of the Ministry that is

independent in conducting safety investigations and making any related decisions.

The activities of the ESIB are conducted in accordance with the Ministry’s work

schedules unless specified differently by legislation. The ESIB has its own letterhead

and its postal address is Tartu maantee 85, 10115 Tallinn. The objective of the ESIB

is to organise safety investigations in the relevant field of transport, including the

development of legislation regulating its fields of activity and making proposals for

changes, participation in the preparation and development of policies, strategies and

development plans related to the fields of activity of the ESIB, as well as national and

international projects. In fulfilling its main objective and within its framework, the

Safety Investigation Bureau cooperates with other institutions, organisations,

associations, companies, private individuals and other countries and international

organisations.

The Minister approves the list of the employees on the proposal of the Director of the

Safety Investigation Bureau. The duties of employees are determined in the job

descriptions. The job descriptions are approved by the Director of the Safety

Investigation Bureau. Every ESIB employee is responsible for the legal, accurate and

timely fulfilment of their duties. The Safety Investigation Bureau Statutes forms a part

of the legal framework affecting the work of railway safety investigations.

The Safety Investigation Bureau is functionally independent of the safety authority

and the railway regulating authorities. The ESIB’s organisation, legal structure and

decision-making process are independent of all parties whose interests might conflict

with the duties assigned to it, including railway infrastructure managers, railway

undertakings, the charging body, the capacity allocation body, and the conformity

assessment body. When conducting a safety investigation, the official responsible for

railway accident safety investigations performs the tasks of the investigator-in-

charge. Nationally the ESIB’s independence is pursuant to Article 22 of the Directive

on Railway Safety 2016/798.

Pursuant to the Directive 2016/798 requirements the Minister of Economic Affairs and

Communications Directive No 72 “Safety Investigation Procedures” has been

established for the organisation of safety investigations. The latest revision of this

came into force on 06.02.2022. The safety investigation procedures are common to

all three ESIB’s areas of transport. Compared to the previous one, there are no

changes related to the railway sector in the latest revision. The Directive draws

attention to the field-specific exceptions provided in the Aviation Act, the Maritime

Safety Act and the Railways Act, the Safety Investigation Bureau organises safety

investigations taking these into account. The Directive determines areas of a safety

Annual report 2023

11

investigation according to modes of transport and its coordinator. It stipulates the

procedures for initiating a safety investigation and notification of those involved.

Depending on the complexity and workload associated with the occurrence, inclusion

of experts and formation of a safety investigation committee is provided. The

Directive establishes the procedures for a safety investigation and the tasks of the

investigator-in-charge, issuing a safety alert, the format, signing, confirmation and

publication of the safety investigation report, completing the safety investigation,

proceedings of the safety recommendations, if necessary, the reopening of the safety

investigation and procedures for registration of the cases being investigated.

Pursuant to the Directive the safety investigation will find out the causes of the

occurrences. During the safety investigation, recommendations are developed and

presented in the report, the aim of which is to prevent similar occurrences in the

future. The Directive contains annexes of which Annex 3 provides the format “Report

to the Safety Investigation Bureau on the action taken or planned in response to a

recommendation in an accident, serious accident or incident safety investigation

report". The safety investigation report is prepared in accordance with the European

Commission Implementing Regulation 2020/572 on the reporting structure to be

followed when compiling investigation reports on railway accidents or incidents.

1.2 Role and aim

The Safety Investigation Bureau is one link in the transport network. Its role in

increasing traffic safety is defined by recommendations made via safety

investigations of individual cases. The purpose and task of each individual safety

investigation of an accident or incident is to determine the circumstances and causes

of the occurrences investigated. The safety investigation ascertains the connections

between causes and traffic safety. Based on the circumstances, direct and other

causes of the case under investigation, a sequence is constructed through logical

connections to various circumstances and causes. Recommendations are formulated

to avoid such causes in the future. Every recommendation is case-specific, and its

implementation will help to reduce or even prevent cases with similar causes in the

future. The role of safety investigations is realised through reports of safety

investigations of maritime, aviation and railway accidents. The report completed at

the end of the safety investigation presents recommendations for improving traffic

safety in the relevant transport sector. In addition to conducting safety investigations,

it is the task of the Safety Investigation Bureau to contribute to the formulation of

legislation related to maritime, aviation and railway safety. The ESIB has the authority

to make recommendations for additions or amendments to current legislation. Within

its areas of activity ESIB has a role in formulation and implementation of projects,

policies, strategies, development and international projects and plans.

Annual report 2023

12

The objective of the safety investigation has been provided by Section 1 of the

Minister’s Directive “Safety Investigation Procedures”. The objective of the safety

investigations of accidents and incidents is to determine the causes and make

recommendations and proposals to prevent such occurrences in the future. The

purpose of a safety investigation is not to appoint blame or liability.

The Safety Investigation Bureau Statutes approved by the Minister on 21.03.2023

specifies the role and aim as follows:

1) To receive documents and information necessary for the fulfilment of the tasks

assigned to the Safety Investigation Bureau from the Ministry, state institutions

under the Ministry's jurisdiction and private legal entities in respect of which

the Ministry exercises founder, member, shareholder or partner rights.

2) In accordance with arrangements or agreements, engage employees of other

departments in resolving issues within the Safety Investigation Bureau remit.

3) Work in cooperation with other government departments, local authority

agencies and private legal entities.

4) Within limits of its competence, forward information to other authorities and

persons.

5) Make proposals for contracts required for fulfilling its tasks.

6) Receive further training to improve the specialist, occupational or professional

level of the Safety Investigation Bureau employees.

7) Receive necessary office equipment, resources and literature and technical

and information support.

Pursuant to the Statutes, while fulfilling its main objective, The Safety Investigation

Bureau

1) Works in cooperation with other government departments, local government

units, foundations, non-profit associations, business and consumer

organisations, businesses, private persons and respective authorities of other

countries and international organisations.

2) Represents the state in the international organisations related to its areas of

activity in agreement with the Ministry.

3) Takes part in fulfilling any duties of the Republic of Estonia pursuant to the

international agreements relating to the ESIB areas of activity.

4) Prepares the draft budget for ESIB.

5) Develops and implements its development schedules.

6) Monitors, analyses, and assesses the situation in its areas of activity and

informs other authorities and businesses responsible for the relevant area of

its findings.

7) Performs tests and expert analysis on machinery, engines, equipment, their

details and assemblies and other devices to assess their compliance with

requirements to clarify the circumstances of a case under investigation.

Annual report 2023

13

8) Makes recommendations and takes decisions within its jurisdiction provided

by legislation.

9) Ensures the confidentiality of information containing business and technical

details and personal data if legislation does not provide that it should be

published.

10) Performs the duties assigned by legislation as a chief or authorised processor

of the database of cases investigated.

11) Preserves and stores the items, equipment, assemblies, and details in its

possession that are relevant to ascertaining the causes of the occurrence for

the whole duration of the safety investigation.

12) Organises information days about safety and development activities.

13) Possesses, uses, and disposes of public property in its possession in cases

provided by and in accordance with legislation.

14) Advises individuals in matters relating to the Safety Investigation Bureau’s

areas of activity.

15) Performs other tasks assigned by legislation.

1.3 Organisation

The Safety Investigation Bureau is one of many structural units of the Ministry of

Economic Affairs and Communications. Since the start of 2023 the ESIB is located in

a separate building from the other structural units. The special status granted to the

ESIB enables it to perform specific tasks. To ensure the special status in practice, the

ESIB officials have their workplaces in offices, while other officials of the Ministry

mostly work in an open office in the main building. Legally the ESIB’s special status

has been guaranteed by relevant articles of the Aviation Act, Maritime Safety Act and

Railways Act. The ESIB utilises other departments’ competencies and work in

cooperation with them but maintains complete independence in decisions relating to

the requirement of cooperation and the extent of utilising of their competencies.

Other structural units of the Ministry have the role of providing ancillary services to

the ESIB. The ESIB’s work schedule forms a part of the Ministry’s work schedule,

and it reflects its main activities.

The Safety Investigation Bureau has its own logo, letterhead, website www.ojk.ee,

and an independent budget that has been approved by the Parliament. All other

departments use the Ministry’s relevant general attributes. An ESIB official has a

certificate of employment. The certificate of employment enables its carrier to

exercise the special rights granted to him by legislation while carrying out his official

tasks. The certificate of employment can be used as a form of identification and

includes a brief list of the sites which it grants access to in Estonian as well as

Annual report 2023

14

English. The certificate of employment of a railway accidents investigator is valid until

January 2027.

The Safety Investigation Bureau’s work is led by the Director. There are three officials

working under him, an aviation accident investigation expert, a chief specialist in

maritime accident investigation and a chief specialist in railway accident

investigation. At the end of 2022, the officials responsible for safety investigations

were appointed senior investigators in the relevant field. Additionally, a separate

working committee of officials was formed in 2021 whose task is to give an initial

assessment of the circumstances of the sinking of the passenger ferry “Estonia” in an

autumn storm of 1994.

Only the Safety Investigation Bureau has the right to make the decision whether to

initiate a safety investigation of an accident, serious accident, or an incident. The

safety investigation must be conducted within 12 months during which an

investigation report must also be completed. The report is signed by all members of

the committee or in the absence thereof, the investigator-in-charge who conducted

the investigation. The report is signed off by the Director of the ESIB. The report is

then forwarded to all relevant parties and published on the ESIB website. An interim

report is published after 12 months if during this time the safety investigation has not

been completed.

1.4 Organisational flow

The Safety Investigation Bureau is an organic part of the Ministry of Economic Affairs

and Communications. The Safety Investigation Bureau is the only structural unit

within the Ministry that does not bear the name of a department. Larger departments

are divided into services. With just a few officials the Safety Investigation Bureau

does not have services. At the same time, due to its specific duties the ESIB has

more rights and is legally more independent than other departments.

Based on the decision made by the Government of the Republic, in 2023 the

preliminary assessment of the circumstances of the sinking of the passenger ferry

“Estonia” in September 1994 continued. The assessment of the circumstances of the

sinking of “Estonia” is carried out using a separate budget and was not completed

during the reporting year. Instead of the 8 specialists as on the previous year, there

are now 3 on a fixed-term contract work in cooperation with the relevant working

groups from the Finnish and Swedish safety investigation agencies. The “Estonia”

working group works separately from the other ESIB officials.

Annual report 2023

15

The building with the address Suur-Ameerika 1 that houses the Ministry of Economic

Affairs and Communications is also home to several other ministries which are the

Ministry of Finance, Ministry of Justice, Ministry of Social Affairs, Ministry of Regional

Affairs and Agriculture and Ministry of Climate. This has enabled a common service

to be established in the interest of rational financial costs and work organisation. This

joint department is formally a structural unit officially part of the Ministry of Finance.

The joint department includes the administrative service, real estate service, the

document management service, and the legal service. All services serve the Ministry

of Economic Affairs and Communications, Ministry of Finance, Ministry of Justice and

the Ministry of Social Affairs. The administrative service of the joint department

serves the Ministry of Regional Affairs and Agriculture but does not serve the Ministry

of Climate and the legal service serves the Ministry of Climate but does not serve

Ministry of Regional Affairs and Agriculture.

Figure 1 The Safety Investigation Bureau in the organisational structure of the

Ministry

The Safety Investigation Bureau is not located in the main building of the Ministry in

Tallinn. It is based around 3 km away with the address Tartu maantee 85. The Safety

Investigation Bureau’s work is managed by the Director. Officials who work at the

ESIB are permanent staff. Each official is responsible for conducting safety

investigation of the specific area of transport assigned to them.

Consumer Protection and Technical Regulatory Authority

Ministry of Economic Affairs and Communications

Safety Investigation Bureau

Investigation of

marine

accidents

Investigation of

railway

accidents

Investigation of

aviation

accidents

"Estonia"

assessment

working

group

Departments

of Ministry

Annual report 2023

16

The title of each official contains the name of the transport sector within which they

are responsible for conducting safety investigations. An official is independent in

conducting safety investigations within his field and must complete the tasks

assigned to him on time and with high quality. The legislation stipulates the

confidentiality of certain official information. Officials of the other sectors of transport

may assist their colleague in their investigation if necessary. During absence from

work all officials can be substituted by a colleague to a certain extent. The

substitution is documented in digital document management. At the end of their

absence, the official shall receive all relevant information in order to continue and

complete the work.

Only the Safety Investigation Bureau has the right to conduct safety investigations in

Estonia.

A safety investigation is independent of any other investigation or procedures of a

given case that might be taking place in parallel. The safety investigation is a

completely independent process. The independence of the safety investigation must

be maintained even in the event of possible cooperation with other proceedings of

the same case. No other investigation or proceedings conducted by law enforcement,

surveillance authorities or other authorities and institutions are related to the safety

investigation. Only the ESIB decides the content and results of a safety investigation.

The Consumer Protection and Technical Regulatory Authority (CPTRA) is an

independent state agency in the administrative area of the Ministry of Economic

Affairs and Communications with a separate budget, structure, and management.

The CPTRA performs the function of the railway safety authority and a regulator in

Estonia.

All railway infrastructure managers and rail operators and other undertakings that

manage or own other railway infrastructure or rolling stock are independent

manufacturing enterprises acting as legal persons. After the parliamentary elections

that took place in the spring of 2023 the Ministry of Climate was formed. As of 1 July

2023 three public railway companies were transferred to the administration of the

Ministry of Climate, which also holds their shares. These are the railway

infrastructure manager Estonian Railways Ltd, railway freight transport undertaking

AS Operail and the railway passenger transports undertaking AS Eesti Liinirongid

(Elron). The Estonian state does not participate in the ownership of the rest of the

infrastructure and freight companies. The relationships between the Safety

Investigation Bureau and railway undertakings are regulated by legal acts and

directives.

Annual report 2023

17

2. Investigation processes

2.1 Cases to be investigated

Mandatory safety investigations of occurrences affecting railway safety by Safety

Investigation Bureau are specified by the Railways Act. In Estonia there is a list of

occurrences affecting railway safety in effect which is identical to the classification

presented in the European Parliament and Council Directive (EC) 2016/798 from 11

May 2016 on railway safety. The terminology concerning railway safety is in

accordance with that used in the Directive.

The safety investigation of a severe or serious accident must be initiated by the

Safety Investigation Bureau without delay. If in certain circumstances an accident or

incident might have caused a serious accident, as well as a technical failure of a sub-

system or component of the inter-European railway system, the ESIB has a right to

initiate a safety investigation. In making the decision the ESIB must consider the

severity of the accident or incident and whether it is part of a series of accidents or

incidents that affect the system as a whole and its effect on railway safety. When

initiating a safety investigation of an accident or incident the ESIB also considers

applications submitted by a safety investigation body of another European Union

member state, the Consumer Protection and Technical Regulatory Authority and

infrastructure managers and railway undertakings.

In addition to legislation and the Minister’s Directive the Safety Investigation Bureau

also has developed and introduced an organisational “Safety Investigation manual”.

In 2023 the ESIB reviewed and updated the manual. The document was registered in

the document management system Delta on 06 November 2023. The manual

contains a cross-sector appendix AMR1 “Hearing, questioning and taking

statements”. The manual contains 7 appendices about the railway sector that are

marked by the letter R and the relevant serial number. The appendices carry the

following headings: Safety instructions for the ESIB associate working on the railway

network in the railway danger zone, Dataset of technical evidence that needs to be

collected (Checklist) in case of an occurrence on the railway, Characteristics of a

railway accident or incident for making the decision to begin a safety investigation or

formulating an opinion, Analysis of the safety management system in the safety

investigation of railway accidents and incidents, Causes of the occurrence and follow

Annual report 2023

18

up on recommendation process, Analysis of the human factor in the safety

investigations of railway accidents and incidents, Manual of initiating railway accident

investigations. The appendices of the handbook give the person conducting the

safety investigation practical guidelines on how to form his position in one or another

situation, and what to pay attention to.

Appendix R3 of the manual is called “Characteristics of a railway accident or incident

for making the decision to begin a safety investigation or formulating an opinion”. It

describes the process of making the decision to initiate or not a safety investigation

and what will be addressed in the process. At the same time, in addition to the legal

bases, a risk-based assessment of the case, which is part of the decision-making

process, is provided for. While collecting additional information about the occurrence

the ESIB assesses the potential risk of the occurrence, the number of fatalities or

injuries, railway infrastructure manager’s equipment failure, fatality of a person who

was known to the railway infrastructure manager to be present or work at the railway,

obvious mistake or oversight of the railwayman as a probable cause of the

occurrence, circumstances of similar cases, collision of rolling stock with a group of

people, depending on the number of injuries and fatalities.

2.2 Institutions involved in investigations

Involvement of institutions, companies, agencies or individuals in safety

investigations is regulated by the provisions in the Railways Act and the Minister’s

Directive on organisation of safety investigations. Involvement and cooperation take

place under the direction and supervision of the investigator-in-charge of the specific

safety investigation. The duties of the investigator-in-charge are performed by the

senior official of the relevant field at the ESIB. The rules and principles of involvement

are common to all parties. It is prohibited by law to interfere with the decision-making

process of safety investigations, in case of anyone's possible interest to influence it.

The purpose of inclusion is first and foremost to obtain the necessary information

about the occurrence and the circumstances surrounding it and to achieve the

required standard of safety investigation. Infrastructure managers and third parties

are obliged to provide the relevant information they hold when requested by the

ESIB. If a safety investigation committee has been formed, the safety investigation

may be conducted by several officials who have the right to question railway

employees and other witnesses involved in the case. The official conducting the

safety investigation has a legal right to make a precept to the person under obligation

to fulfil the obligations related to the safety investigation. In the event of non-

compliance, the official conducting the safety investigation has the right to impose a

Annual report 2023

19

penalty charge of up to 60 000 euros to a legal person and up to 1500 euros to a

natural person.

A cooperation agreement between the Safety Investigation Bureau and the Police

and Border Guard Board, the Office of the Prosecutor General, the Rescue Board

and the Emergency Centre was signed in the spring of 2015. The cooperation

agreement stipulates coordinated activities in the processing of cases of common

interest to the parties. Cooperation partners mutually ensure that criminal

investigations and safety investigations are not interfered with. According to the

cooperation agreement the Emergency Centre sends an immediate notification to the

ESIB email address of any occurrence they have been informed of which will arrive in

the inbox of all the ESIB officials. In 2023, the Emergency Centre sent case reports to

the ESIB selectively. The Safety Investigation Bureau did not receive information

from the Emergency Centre about all the occurrences on the railway known to it. If

possible, the Police and Boarder Guard and the Rescue Board ensure safeguarding

of the scene. If necessary, they will assist the ESIB with the investigation once the

rescue operations have finished. All parties allow access to evidence and

information, unless forbidden by law. Disclosure of data collected as part of the

criminal proceedings is decided by the prosecutor’s office. Ensuring access and

disclosure of evidence cannot hinder the safety investigation or criminal proceedings.

If necessary, the parties consult each other and where possible, exchange

information. Criminal proceedings and the safety investigation are conducted

separately even if they work in cooperation with each other.

Based on practical experience, pragmatic cooperation methods with various

businesses, authorities, institutions, and private individuals have been developed

during safety investigations. The Safety Investigation Bureau has signed cooperation

agreements with the safety investigation authorities of European Union member

states Finland, the northern neighbour, and Latvia, the southern neighbour.

If an accident involves a railway infrastructure manager established and licensed in

another Member State of the European Union and a railway rolling stock that has

been involved in an occurrence affecting railway safety that has been registered or

maintained in that Member State, the legislation provides an obligation to invite

investigative bodies of that country to participate in the safety investigation and they

are given access to the relevant information. Thus far, there has been no requirement

to use this provision. Neither has it been necessary to ask for help from the safety

investigation bodies of other countries or the European Union Agency for Railways

with specialist knowledge, technical inspection, performing analysis and giving

assessments although legislation allows this.

When conducting a safety investigation, the investigator-in-charge has all the powers

to decide on inclusion, interpretation of the information obtained and systematic

treatment of facts, knowledge, and circumstances. The information obtained in the

safety investigation and the results obtained from its use are reflected in the content

Annual report 2023

20

of the investigation report. During the investigation, the investigator-in-charge

contacts all parties involved, listens to their viewpoints and opinions and if necessary,

asks clarifying questions. Before the end of the investigation the investigator-in-

charge provides the parties concerned a draft of the safety investigation report

marked ‘official use’. The draft or preliminary version of the safety investigation report

contains all the material in accordance with Commission Implementing Regulation

2020/572, for which the final discussion will take place at an agreed time with the

stakeholders who are representatives of agencies, companies, institutions and, if

interested, individuals. During the discussion, all the opinions and positions of the

parties involved are heard, and led by the investigator-in-charge, positions are

expressed in the safety investigation. As a result of the last discussion, a few

possible inconsistencies are clarified in the investigation report. After the discussion,

the investigator-in-charge prepares the final safety investigation report which is then

published.

Since 2004 when the safety investigations of railway accidents and incidents began,

neither the investigator-in-charge nor members of the investigation committee have

ever been part of a police criminal investigation, railway company internal

investigation, misdemeanour proceedings of the Consumer Protection and Technical

Regulatory Authority or any other proceedings or investigation of the given case

conducted by another authority. Neither has any person involved in the investigation

of a given case participated in a safety investigation.

2.3 Investigation process and approach of the Investigation

Body

The proceedings of all accidents, serious accidents and incidents start from the

moment a railway undertaking sends an initial verbal notification to the Safety

Investigation Bureau. The immediate initial notification arrives from the Emergency

Centre into the ESIB information mailbox. The first verbal notification from the railway

undertaking is usually made by telephone a little later. By this time, the railway

undertaking already has a preliminary internal overview of the occurrence. The

Emergency Centre notifies the ESIB 24 hours a day by email of all occurrences in air,

water, and rail that it has become aware of. In the railway sector, railway

infrastructure managers and owners and railway undertakings, and if they have been

informed during regulatory activities, the Consumer Protection and Technical

Regulatory Agency, notify the Safety Investigation Bureau by means of public

communication immediately. The publicly available means of communication is the

phone that the investigator of railway accidents has access to 24 hours a day. In the

case of an accident or a serious accident the infrastructure manager makes a written

Annual report 2023

21

notification to the ESIB in the agreed format within three working days of the initial

notification. The written notice contains the location of the occurrence, specified, and

verified factual details about the rolling stock, casualties, victims, and measures

taken. In addition, it contains a short summary of the occurrence and the causes that

have been established by the time the notice was drawn up. A written report with

additional information about the incident will also be made within three working days

in an agreed format if the ESIB requests it. The incident report is similar in content to

the accident notification. All written documents received by the ESIB are

systematically stored within the digital document management system Delta as part

of the ancillary services.

Over the years of cooperation, a pragmatic and rational agreement has developed

with the undertakings and that enables the safety investigator to be notified faster

without needlessly burdening the ESIB 24-hour emergency phone line. The railway

infrastructure manager is immediately informed of any railway accidents and

incidents through its internal information channels. He forwards the notification by

phone to the official dealing with safety investigations of railway accidents. It is not

practical to use an intermediate link in the form of a helpline telephone since

occurrences affecting railway safety are rare. In addition, the official dealing with the

safety investigation of railway accidents must give his assessment to the received

notification anyway. Information is relayed to the helpline if the caller does not know

the phone number of the official conducting the safety investigation. Since 2004, this

has only happened a few times. The official dealing with safety investigations of

railway accidents acknowledges the initial notification, assesses the circumstances,

asks additional questions, and if necessary, requests clarification of any

circumstances and takes note of the initial notification. In accordance with the

Railways Act and the safety investigation manual, the official dealing with the safety

investigation makes an initial assessment of the occurrence and makes a proposal to

the Director of the ESIB either to initiate a safety investigation or not. If gathering

necessary additional information requires more time, the official makes a proposal to

the Director of the ESIB to defer the decision of initiating an investigation. The

decision about a requirement to visit the scene is based on the verbal notification. If

based on the initial verbal notification the occurrence turns out to be a serious

accident, the official notifies the Director of the Safety Investigation Bureau

immediately by telephone, in other cases an email is sufficient. The official

responsible of conducting investigations of railway accidents maintains records of

notifications received. He collects and stores concentrated information as a table in

his database. If necessary, the official conducting the safety investigation and the

ESIB Director keep in regular contact to clarify the initial circumstances. The

Director’s position on whether to initiate a safety investigation is final and binding to

the official dealing with the railway accident investigations.

The decision whether to initiate an investigation of an accident, serious accident or

incident is made within two months after receiving notification of the occurrence. The

Annual report 2023

22

time criterion for deciding to initiate a safety investigation is stipulated in Section 50,

Subsection 5 of the Railways Act, which is based on the Directive 2016/798 on

railway safety. At the latest one week after the decision to initiate the safety

investigation has been made, the railway accident investigator will forward the

information to the European Agency for Railways (ERA) in the correct format. The

format for forwarding the information has been established by ERA. The obligation to

notify the ERA has been specified in Section 50 (7) of the Railways Act. Up till now

the deadline for notifying the European Union Agency for Railways has never been

missed.

The safety investigations of all accidents and incidents of different modes of transport

organised by the Safety Investigation Bureau are conducted based on a unified

multimodal approach. The unified approach has been confirmed by The Ministry of

Economic Affairs and Communications Directive No 72 “Safety Investigation

Procedures” and the ESIB Director has approved the “Safety Investigation Manual” of

work procedures. The manual consists of a common main part and annexes which

can be common to all three areas of transport or can be area specific.

The whole safety investigation is usually conducted by the official responsible for

investigating accidents in the relevant field who performs the duties of investigator-in-

charge. The investigator-in-charge informs all relevant parties of the launch of a

safety investigation and drafts an investigation plan. He may make changes and

clarifications to the draft during the safety investigation but is fully responsible for

conducting of the entire safety investigation as well as its quality and compliance.

The investigator-in-charge coordinates the gathering, storage and analysis of data

and evidence as well as the contracting of experts and communications with relevant

individuals or organisations. The investigator-in-charge organises and performs all

necessary activities relating to the investigation. If necessary, in case of particularly

serious accidents, the Director of the Safety Investigation Bureau may form a

committee to conduct a safety investigation. An appropriate format has been

developed for the formation of the committee. The division of work between the

members of the committee and the planned investigation directions are decided by

the committee.

In the autumn of 2023, the Safety Investigation Bureau compiled the list of freelance

experts for different areas of transport. For this purpose, a work organisation manual

for the involvement of experts was developed. The involvement of an expert is

decided by the senior investigator of the field or the Director of the ESIB if there is an

urgent and operational need for this. The expert is employed using a mandate

agreement. Before formalising the contract, on each occasion the potential expert

must give their consent to apply their knowledge to the occurrence. In the railway

sector 7 individuals gave their consent to be included in the list of experts.

The investigator-in-charge is free to choose the working style and methods most

suitable to him. The correctness of the choice depends on the most suitable methods

Annual report 2023

23

for the given context and how skilfully and rationally they have been applied to reach

the goal. The investigator-in-charge is an active party in the selection of

communication tools and methods, as well as in communication with natural and

legal persons. The objective is to ascertain the causes and circumstances of the

occurrence in cooperation with the victims, state and local government authorities,

businesses, and organisations. The more important verbally obtained information is

recorded and written information is stored within the document management system

Delta. Railway undertakings retain all evidence and details of items, technical

assemblies, documents, recordings of the data recording equipment and other

information which might be important in determining the causes of the occurrence. If

requested by the investigator-in-charge, they would present this to the ESIB. The

safety investigation identifies the causes and circumstances of the case, which shall

be in accordance with the requirements established by the European Commission

Implementing Regulation 2020/572 regarding the reporting structure to be followed

when compiling the investigation reports. The provisions of Annex R5 of the Safety

Investigation Manual are also considered when determining the causes of the

occurrence. Information about the safety investigation is usually issued by the

investigator-in-charge. By prior agreement, a member of the investigation committee

or the Director of the ESIB may also do this. An alert is issued on behalf of the Safety

Investigation Bureau in the event of a persistent high risk.

The joint Annex (AMR1) of the Safety Investigation Manual includes instructions for

hearing, questioning, and taking statements from all individuals and parties

concerned, specifies the objectives, planning, conducting, and documenting the

activities. Safety investigations are conducted as publicly as possible. Disclosure

must not start hindering identification of causes or development of recommendations

necessary for increasing safety. All parties concerned whom the investigator-in-

charge approaches or who turn to the investigator-in-charge themselves have an

opportunity to present their opinions, attitude, position and understanding of the

proceedings of the safety investigation and its results. Information that has restricted

access pursuant to cases specified by The Public Information Act is not disclosed

during or after the safety investigation. Restrictions on disclosure are stipulated by

law with defined deadlines.

Human behaviour plays usually an important part in the circumstances of

occurrences affecting railway safety. Analysis of human factors during the safety

investigation is based on the implementation regulation 2020/572 and the guidelines

set out in Annex R6 of the Safety Investigation Manual.

The effect and impact of the infrastructure manager’s safety management system in

the context of the case under investigation is important for ensuring railway safety.

The safety investigation assesses the aspects of the safety management system that

are connected to the case under investigation. Guidelines on what to concentrate on

are provided in Annex R4 of the Safety Investigation Manual. In cases that are not

Annual report 2023

24

related to the management of infrastructure managers, an assessment is given to the

operation of the infrastructure manager’s safety management system as part of the

ascertainment of the causes of the occurrence and elimination of consequences. As

a rule, the safety management of other companies involved in the case does not fall

under the competence of the safety investigation.

The investigator-in-charge is responsible for the investigation report to be completed

in a timely manner and in the prescribed format. The recommendations presented in

the report are subject to proceedings by the addressees of these recommendations.

Once a year, the addressee submits a report to the ESIB on the status of the

proceedings or the final results based on the recommendations made to him in the

previous year. The report will form the basis of the summary of the previous year’s

safety investigations. The ESIB monitors the proceedings that take place prior to the

report being presented. For this purpose, the investigator-in-charge contacts the

recipient of the recommendation. Monitoring of the proceedings by the investigator-

in-charge is set out in Annex R5 of the Safety Investigation Manual.

Annual report 2023

25

3. Safety Investigations

3.1 Overview of completed investigations

During the year, the Safety Investigation Bureau received 12 notifications of

accidents and 6 notifications of incidents. Of the accidents, 7 took place on level

crossings, 5 cases were of a train hitting a person. No serious accidents took place.

The report does not contain information about suicides that took place on the railway.

In the previous year, 2022, the Safety Investigation Bureau received notifications of

17 accidents and 7 incidents. In 2021 and 2020 the ESIB was notified of 8 and 10

accidents, respectively. The number of notifications of incidents in the same years

was 5 and 1. In the pre-Covid years of 2019, 2018 and 2017 the ESIB received 19,

33 and 24 initial notifications of train accidents, respectively. There were 5, 9 and 3

notifications of incidents in the same years.

At the end of the first month of the year, on 30 January, the safety investigation of the

serious accident that took place at Ropka level crossing on 11 March 2022, was

completed. The safety investigation report was presented to the safety authority

Consumer Protection and Technical Regulatory Authority, the railway infrastructure

manager Estonian Railways Ltd, the railway transport company AS Eesti Liinirongid

(Elron) and the Emergency Centre for the proceedings of recommendations.

Summary of the safety investigations completed in 2023

Table 1

Type of

case

investigated

Number

of cases

Casualties Estimated

losses

(EUR)

Trend

compared

to last year Deaths Seriously

injured

Level

crossing

accident

1 - 2 2 000 000 increase

Annual report 2023

26

3.2 Safety investigations completed and commenced in

2023

The safety investigation of one serious accident that began the previous year was

completed by the Safety Investigation Bureau in the reporting year. The safety

investigation was concluded within the normal one-year period. All safety

investigations to date have also been concluded within the prescribed one-year

period.

Safety investigations completed in 2023

Table 2

Date of occurrence

Title of the investigation (Occurrence type, location)

Legal basis Completed (date)

11.03.2022 Collision between a passenger train and a truck on the Ropka automated level crossing on the Estonian Railways Ltd infrastructure km 436,018.

i 30.01.2023

Basis for investigation: i = pursuant to the safety directive

The preliminary assessment of all notified accidents and incidents has taken place

during the year. No safety investigations were initiated.

Safety investigations commenced in 2023

Table 3

Date of occurrence Title of the investigation (Occurrence type, location)

Legal basis

- - i

Basis for investigation: i = pursuant to the safety directive

The collision between the passenger train and a truck at the Ropka level crossing

was classified as a serious accident since the Safety Investigation Bureau assessed

the damages to be in excess of 2 million euros.

Annual report 2023

27

3.3 Summaries of the safety investigations completed in

2023

Ropka 11.03.2022

On Friday, 11 March 2022 at 17:35 on the Estonian Railways Ltd (EVR) infrastructure

in a rural area on a single-track road section, on the automated (active) Ropka level

crossing (km 436,018), there was a collision between an AS Eesti Liinirongid (Elron)

Tartu - Valga passenger train no. 0334 and OÜ Reinpaul truck Scania 450 semi-

trailer KNAPEN K100. As a result of the collision 2 passengers sustained serious

bodily injuries and 6 passengers received minor injuries. The train derailed. The

rolling stock, infrastructure and the truck with the trailer were damaged.

Photo 1. Scene of the accident after the collision

The Elron two-carriage diesel rolling stock Stadler Flirt DMU no. 2233 is equipped

with B-class ALSN-type signalling-control-command system VEPS. ALSN codes

Annual report 2023

28

move the locomotive signal along the track circuit. The train was approaching the

Ropka station passenger platform situated 470 m from the level crossing where a

planned stop was taking place. The speed of the train was 79.5 km/h at the time of

emergency braking before reaching the crossing, when the permitted speed is 120

km/h. The driver of the rolling stock was guided according to the regulations by the

traffic lights for some time before reaching the level crossing, because the shunt had

suddenly disappeared. ALSN codes did not reach the locomotive signal.

On approach to the level crossing, the driver of the truck Scania R450 with a semi-

trailer KNAPEN had gradually started to reduce speed. The automatically set traffic

light did not transmit a prohibitive red signal to the driver. At the time of the collision

the truck’s speed was 65 km/h, the permitted speed was 90 km/h. The shunt was

restored, and the traffic light started showing the prohibitive signal to the driver when

the train was 33 m from the level crossing and the vehicle was 2 seconds from

entering the level crossing. The vehicle Scania managed to clear the crossing before

the collision, but the train collided with the semi-trailer KNAPEN. The train hit the

trailer, which took him with it and derailed the train.

Train traffic was stopped for 25 hours and 06 minutes. Emergency services and

paramedics were called to the scene. Passengers were transported to their

destinations by bus. Once the Safety Investigation Bureau had estimated the

damages in excess of 2 million euros the ESIB initiated a safety investigation of a

serious accident.

3.4 Comments of investigations

Based on safety investigations conducted over the last five years, the following table

shows the deaths and injuries.

Total number of deaths and injuries

Table 5

Year Deaths Injured in road vehicle / of them seriously

Injured in rolling stock / of them seriously

2019 - - -

2020 - - -

2021 - - -

2022 - - 8/2

2023 - - -

Total - - 8/2

Annual report 2023

29

Breakdown of the injured and deaths

Table 6

Breakdown by type of persons

Year, number

2019 2020 2021 2022 2023

Deaths Passengers - - - - -

Staff - - - - -

Third parties

- - - - -

Total - - - - -

Injured Passengers - - - 8 -

Staff - - - - -

Third parties

- - - - -

Total - - - 8 -

3.5 Accidents and incidents investigated during the past five

years (2019 – 2023)

During the past five years there has been one accident where a safety investigation

was initiated.

On March 11, 2022, a serious railway traffic accident took place at an automatically

set level crossing in Ropka in southern Estonia. The safety investigation was

concluded in 2023.

The Safety Investigation Bureau gathers information about every accident it has been

notified of. For this it works in cooperation with infrastructure managers and other

institutions. During the initial assessment the ESIB evaluates the impact of the

occurrence on the safety situation in general. Due to the relatively small total number

of accidents each year, five-year statistics do not always show a trend in the long

term. Numerical fluctuations that may occur during this time are not reliable for

making larger generalizations. The number of accidents that occurred in individual

years and the safety investigations conducted reflect the current situation in railway

traffic as a whole. The trends reflected in the safety of railway traffic are expressed by

the statistics on railway accidents studied, which are much longer than five years.

Annual report 2023

30

Breakdown of investigated cases by years

Table 7

Title of the case Year, number of investigations

2019 2020 2021 2022 2023 Total

Art 19.1,2

Train collision - - - - - -

Train collision with an obstacle

- - - - - -

Train derailment - - - - - -

Level crossing accident

- - - - 1 1

Accident to person caused by RS in motion

- - - - - -

Fire in rolling stock

- - - - - -

Accident involving dangerous goods

- - - - - -

Art 21.6 Train collision - - - - - -

Train collision with an obstacle

- - - - - -

Train derailment - - - - - -

Level crossing accident

- - - - - -

Accident to person caused by RS in motion

- - - - - -

Fire in rolling stock

- - - - - -

Accident involving dangerous goods

- - - - - -

Incident - - - - - -

Total - - - - 1 1

In the previous table, there is no data on other procedures limited to a preliminary

evaluation by the Safety Investigation Bureau’s cases where the safety investigation

was not initiated. For example, it does not include the opinion formulated about the

incidents that took place in December 2021 in Klooga and Paldiski.

Annual report 2023

31

4. Recommendations

4.1 Short review and presentation of recommendations

Recommendations are formed during the safety investigation, and they are

formulated at the end of the safety investigation report. The report is forwarded to the

safety authority (CPTRA) regardless of whether the report even includes

recommendations about railways. The report is also always forwarded to railway

transport as well as the infrastructure manager involved in the accident. The latter are

often the final executor of recommendations. The final executor can also be the

safety authority. The recommendations could be aimed at any other authority or

institution responsible for resolving the given issue relating to railway safety. All

addressees of recommendations submit an annual report on the status of the

proceedings. The first report on the status of the proceedings is presented to the

ESIB by 1 April of the year following the completion of the safety investigation report.

The proceedings conclude with a presentation of a report if the recommendation has

been accepted and fulfilled, rejected, or the proceedings have been suspended. The

Consumer Protection and Technical Regulatory Authority monitors and directs the

proceedings of recommendations addressed to railway undertakings. The CPTRA

also presents a summary report of the proceedings of the recommendations to the

ESIB.

Recommendations for improvement of safety

Table 8

Field of activity of recommendation

Year, number of recommendations

2019 2020 2021 2022 2023

Maintenance and care of railway infrastructure

- - - - 1

Care, maintenance and managing of rolling stock

- - - - -

Organisation of supervision

- - - - -

Road traffic - - - - -

Annual report 2023

32

management, road traffic control devices

Winter maintenance of roads

- - - - -

Dissemination of information concerning traffic, training

- - - - -

Amendments to legal acts and regulating instructions

- - - - 2

Operation of traffic lights, railway traffic control

- - - - -

Organisation of operation of railway communication devices

- - - - -

Use of information recording equipment

- - - - -

Professional qualifications of railwaymen

- - - - 1

Other arrangements - - - - 1

Total - - - - 5

Implementation of recommendations

Table 9

Recommendations issued

Recommendation implementation status

Implemented In progress

Not to be implemented

Implementation suspended

Year No No % No % No % No %

2019 - - - - - - - - -

2020 - - - - - - - - -

2021 - - - - - - - - -

2022 - - - - - - - - -

2023 5 4 80 - - 1 20 - -

Total 5 4 80 - - 1 20 - -

Annual report 2023

33

4.2 Recommendations made in 2023

The safety authority Consumer Protection and Technical Regulatory Authority

to direct

Estonian Railways Ltd

1. To further develop a culture of communication as part of the safety culture in order

to supplement Estonian Railways Ltd instructions for the safe organisation of train

traffic and shunting work, by adding a requirement to immediately inform the train

dispatcher in the event of an unannounced change in the locomotive traffic light

reading on a line with automatic blocking and automatic locomotive signalling.

2. To supplement the company's work management instructions with the

requirement to check the circumstances of the sudden change in the reading of

the locomotive signal received by the dispatcher, and as feedback to give the

necessary instructions to the locomotive driver to ensure the safety of railway

traffic.

3. Until the traffic centralisation of Ropka station is rebuilt and the equipment at the

level crossing is upgraded in 2024, pay special attention to the operation of the

equipment. Considering the age of the equipment, intensify its technical

inspection.

AS Eesti Liinirongid

1. To use the materials of the serious railway traffic accident in Ropka on 11.03.22 in

the training of railway rolling stock drivers, to form an attitude for the development

of their communication culture with the railway traffic managers with the aim of

forwarding information about the changes characterising the traffic if it is

unexpected, and the reasons or connections may not have been fully clarified.

Emergency Centre

1. To analyse all the characteristic features of the term "information holder". Bring

the use of the term "information holder" in line with the meaning of the Rescue

Act, the Railways Act and the Regulation on the establishment of a database for

the processing of emergency notifications and the basic regulations for

maintaining the database.

Annual report 2023

34

Annexes

Annex 1

Proceeding of recommendations – Ropka, 11.03.2022

Date and time 11.03.2022 at 17:35

Location The Ropka level crossing (km 436,018) on the Estonian

Railways Ltd (EVR) infrastructure in a rural area on a single-

track road section. The geographic coordinates are

N58.317359⁰ and E26.6337598⁰.

Type of occurrence Serious accident

Train type and

number

Passenger train No 0334

Road vehicle Truck Scania 450 with a semi-trailer KNAPEN K100

On the train In the road vehicle

Number of persons

(on board the train

and vehicle)

Crew 2 1

Passengers 94¹ -

Fatally injured Crew - -

Passengers - -

Seriously injured Crew - -

Passengers 2 -

Slightly injured Crew - -

Passengers 6 -

Damages to rolling

stock

Undercarriages of the diesel rolling stock, body and coupling of

the B-car, connections of the diesel unit and the B-car, glass of

the B-car cabin.

Damages to track

equipment

Track 75 m, 1 turn, 22 reinforced concrete sleepers, turn frame

rails, 23 turn beams and other turn superstructure materials,

turn automation equipment cabinet, level crossing traffic light

Annual report 2023

35

"B".

Other damages Reinforced concrete and asphalt covering of the railway

crossing, 2 signposts, electric mast LR-135; deformations and

other external damage to the truck Scania cab, its equipment

and frame; the KNAPEN semi-trailer had become a wreck.

Summary: The level crossing traffic light changed to prohibitive red signal 2 seconds

before the Scania truck reached the level crossing. The semi-trailer of the truck was

struck by the train. The train interlocked with the trailer and derailed.

Final report issued 30.01.2023

Recommendation

No 01

Following an unexpected change in the reading of the

locomotive traffic light, the driver, in accordance with the

regulations, followed the example of the traffic lights from then

on. The train dispatcher did not receive any information about

the sudden change in the reading of the locomotive signal. The

train dispatcher thought that the traffic situation was normal.

To further develop a culture of communication as part of the

safety culture in order to supplement Estonian Railways Ltd

instructions for the safe organisation of train traffic and shunting

work, by adding a requirement to immediately inform the train

dispatcher in the event of an unannounced change in the

locomotive traffic light reading on a line with automatic blocking

and automatic locomotive signalling.

Date Status Explanation

27.03.2023

24.11.2023

Accepted and

fulfilled.

Estonian Railways Ltd Director of Traffic

operational order No. 18-2/28 "Procedure

of action in the event of a sudden white

light at a locomotive signal on a line with

locomotive automatic signalling"

stipulates the actions of railway rolling

stock drivers when a white light suddenly

turns on at a locomotive signal and the

traffic controller's actions upon receiving

a corresponding notification from the

railway rolling stock driver. The

requirements established by the order

entered into force on 01.04.2023.

Order No. 18-2/28 was supplemented

with the obligation to register unexpected

changes in locomotive traffic light

readings and loss of codes through the

Estonian Railways Ltd control centre in

Annual report 2023

36

the case register.

Recommendation

No 02

The railway rolling stock driver must be aware of possible

dangers that might occur in traffic if the reading of the traffic

light changes unexpectedly.

To supplement the company's work management instructions with the requirement to check the circumstances of the sudden change in the reading of the locomotive signal received by the dispatcher, and as feedback to give the necessary instructions to the locomotive driver to ensure the safety of railway traffic.

Date Status Explanation

27.03.2023

24.11.2023

Accepted and

fulfilled

Operational Order No. 18-2/28 stipulates

the obligation of drivers to register

notifications of unexpected changes in

the locomotive signal in the case register

of the company's information system

Pony, and the obligation of the driver to

transmit the same notification to the

railway transport company.

Order No. 18-2/28 was supplemented by

the locomotive driver's obligation to

reduce the speed to 40 km/h in order to

better ensure the possibility of stopping

the train in the event of a possible

obstacle appearing on the crossing.

Recommendation

No 3

One way to prevent the shunt from disappearing is to

modernize traffic centralization. Before that, it is wise to

increase attention and control over the operation of the

equipment.

Until the traffic centralization of Ropka station is rebuilt and the

equipment at the level crossing is upgraded in 2024, pay

special attention to the operation of the equipment. Considering

the age of the equipment, intensify its technical inspection.

Date Status Explanation

Since March 2022

Accepted and

fulfilled

Estonian Railways Ltd has implemented

the following maintenance activities at

the Ropka station and the Ropka level

crossing:

During maintenance, the tension of the

rail circuit in the approach area is

checked and the necessary adjustment is

Annual report 2023

37

13.12.2023

22.01.2024,

06.02.2024 and

26.03.2024

made;

Additional checks are made in the event

of sudden changes in the weather.

Quality control over the maintenance

work is performed by the senior

mechanic in the area;

Maintenance is performed once per

calendar month;

Strengthening the reliability control of the

operation of the track circuit coding

system and shunting on the Tartu-Ropka

and Ropka-Nõo sections by monitoring

the passage of short passenger trains

and individual locomotives on this section

once a week.

At the CPTSA – Elron - Estonian

Railways Ltd - KLIM joint meeting held at

the CPTSA, an "Action plan for clarifying

the causes of shunt loss" was agreed

upon. Once a quarter, CPTSA - EVR-

Elron meetings are held under the

leadership of EVR as the owner of the

public railway, where the statuses of the

activities of the agreed action plan are

reviewed and, if necessary, additional

improvement activities are agreed upon.

The problem of shunt sensitivity has

been discussed at EVR Council and

Safety Committee meetings. The EVR

council considers it necessary to keep

this topic on the agenda of council

meetings until the problem has been

resolved.

Recommendation

No 4

The establishment of additions to the regulations must reach

every party concerned. The culture of communication affects

any real unexpected situation and inhibits the optimal response

to a possible emergency if the parties are afraid of being

punished for possible irrelevant information exchange.

To use the materials of the serious railway traffic accident in

Ropka on 11.03.22 in the training of railway rolling stock

drivers, to form an attitude for the development of their

Annual report 2023

38

communication culture with the railway traffic managers with

the aim of forwarding information about the changes

characterizing the traffic if it is unexpected, and the reasons or

connections may not have been fully clarified

Date Status Explanation

Applied

immediately

Applied

immediately

Accepted and

fulfilled

Instructor locomotive drivers have

periodically stressed the importance of

the locomotive driver's actions when the

white light is lit in the area equipped with

automatic blocking and the locomotive's

automatic signalling, both at the lectures

of the general training of locomotive

drivers and at the supplementary training

of the additional certificate of the

locomotive driver. This malfunction may

have a direct connection with traffic

safety, which requires the locomotive

driver to act immediately and provide

information.

Instructor locomotive drivers, in

cooperation with EVR safety department

employees, have agreed that reports

made by locomotive drivers about the

lighting of a white light in an area

equipped with automatic signalling of the

locomotive will be recorded by train

dispatchers in the EVR notification

system PONY and simultaneously

transmitted to Elron traffic management

and safety employees.

Recommendation

No 5

The ESIB proceeds pursuant to the Commission's

Implementing Regulation 2020/572, according to which safety

recommendations can also be made regarding additional

observations that did not cause or contribute to the incident in

question.

Pursuant to the Railways Act, third persons are obligated to

present any relevant information they hold if requested by the

Safety Investigation Bureau.

For the Emergency Centre to analyse all characteristic features

of the term "information holder". Bring the use of the term

"information holder" in line with the meaning of the Rescue Act,

the Railways Act and the Regulation on the establishment of a

database for the processing of emergency notifications and the

Annual report 2023

39

basic regulations for maintaining the database.

Date Status Explanation

25.03.2024 Rejected There is no reference to the Emergency

Centre in the list of Section 3(3) of

Regulation No. 72 "Safety Investigation

Procedure" of the Minister of Economic

Affairs and Communications of

9.11.2012.

According to Article 2 of Directive (EU)

2016/798, the Directive will not be

applied to the Emergency Centre.

The recommendation addressed to

Emergency Centre in the 11.03.2022

event report is not related to an

occurrence affecting railway safety as an

incident and is not related to how to

prevent such an accident in the future. In

the report of the event, the Safety

Investigation Bureau has gone beyond

the goal of providing safety

recommendations defined by legislation

and treated the term "recommendations"

in a broad sense.

The Emergency Centre forwarded the

19.04.2022 Safety Investigation Bureau’s

appeal to the Rescue Board and the

ambulance service provider, informing

the Safety Investigation Bureau about

this in its 19.04.2022 response, thus

fulfilling the obligation of comprehensive

assistance arising from Section 15 of the

Public Information Act.

The Emergency Centre understands the

need for the Safety Investigation Bureau

to receive the requested data, which is

why the Emergency Centre has

proposed to the Ministry of the Interior to

add the Safety Investigation Bureau as a

recipient of legitimate data from the

database of emergency notifications and

assistance and information notifications.

Annual report 2023

40

¹ On journey 0334 Tartu-Valga, on 11.03.22, a maximum of 94 passengers were on the train

at any given time

2023. a uuritud

raudteeliiklusõnnetuste

aastaaruanne

Tallinn 2024

Aastaaruanne 2023

2

Avalikud raudteed Eesti Vabariigis

(Allikas: AS Eesti Raudtee)

Aastaaruanne 2023

3

Eessõna

Eestis korraldatakse raudteeõnnetuste ohutusjuurdlusi alates 31. märtsist 2004, kui

parlamendi poolt vastu võetud „Raudteeseaduses“ jõustusid „Raudteede ohutuse

direktiivis“ 2004/49/EÜ sätestatud õiguslikud alused. Sellest hetkest alustas Majandus-

ja Kommunikatsiooniministeeriumi kriisireguleerimise osakonnas tööd

raudteeõnnetuste uurimisüksus. Enne seda tegutses kriisireguleerimise osakonnas

juba mitu aastat lennuõnnetuste uurimisüksus. Laevaõnnetuste uurimisüksus alustas

samas osakonnas tööd hiljem. Sellega oli loodud ühtne struktuur kolme

transpordivaldkonna ohutusjuurdluste läbiviimiseks vabariigis. Õiguslikult olid

ohutusjuurdlused kriisireguleerimise osakonna põhifunktsiooniga nõrgalt seotud.

Tänapäeval täidab ohutusjuurdlusasutuse ülesandeid Ohutusjuurdluse Keksus (OJK).

Laeva-, lennu- ja raudteeõnnetuste ning intsidentide ohutusjuurdlusüksused eraldati

kriisireguleerimise osakonnast 1. jaanuarist 2012 ja liideti nad äsja selleks otstarbeks

moodustatud Ohutusjuurdluse Keskusega.

Viimased suuremad muudatused raudteeõnnetuste ja intsidentide ohutusjuurdluste

korraldamises kaasnesid Euroopa Parlamendi ja Nõukogu direktiivi (EL) 2016/798

sätete kohaldamisega Eesti õigusruumi. Need jõustusid „Raudteeseaduses“ 31.

oktoobril 2020. Eestis kuuluvad raudteeohutust mõjutavate juhtumite hulka tõsine

õnnetusjuhtum, õnnetusjuhtum ja vahejuhtum, mis on kooskõlas direktiivis sätestatud

raudteeohutust mõjutavate juhtumite liigitusega. Ohutusjuurdluse läbiviimine toimub

ohutusdirektiiviga kooskõlas olevate siseriiklike õigusaktide järgi. Ainult

Ohutusjuurdluse Keskuse pädevusse kuulub ohutusjuurdluste korraldamine.

Raudteeõnnetuste ja intsidentide ohutusjuurdlused viiakse läbi sõltumatult ükskõik

millisest teisest sama juhtumi uurimisest.

Vaadeldava aasta jooksul lõpetati 11. märtsil 2022 Ropka raudteeülesõidukohal

toimunud tõsise õnnetusjuhtumi ohutusjuurdlus. Aastaaruandes käsitletakse

juurdlusaruandes esitatud soovituste menetlemise hetkeseisu. Aasta jooksul pidas

OJK arvet ja analüüsis kõiki talle teada antud õnnetus- ning vahejuhtumeid. Uusi

ohutusjuurdlusi ei alustatud.

Aastaaruanne 2023

4

Sisukord

Avalikud raudteed Eesti Vabariigis 2

EESSÕNA 3

SISUKORD 4

1. SISSEJUHATUS OHUTUSJUURDLUSE ASUTUSE KOHTA 5

1.1 Õiguslik alus 5

1.2 Roll ja eesmärk 10

1.3 Organisatsioon 12

1.4 Organisatsiooniline struktuur 13

2. PROTSESSID OHUTUSJUURDLUSES 16

2.1 Uuritavad juhtumid 16

2.2 Ohutusjuurdlusse kaasatavad institutsioonid 17

2.3 Ohutusjuurdluse protsess ja uurimiskeskuse lähenemisviis 19

3. OHUTUSJUURDLUSED 23

3.1 Lõpetatud ohutusjuurdluste ülevaade 23

3.2 2023. aastal lõpetatud ja alustatud ohutusjuurdlused 24

3.3 2023. aastal lõpetatud ohutusjuurdluste kokkuvõtted 25

3.4 Ohutusjuurdluste kommentaarid 26

3.5 Viimase viie aasta jooksul uuritud õnnetused ja vahejuhtumid

(2019-2023) 27

4. SOOVITUSED 29

4.1 Soovituste lühiülevaade ja esitlus 29

4.2 2023. aasta soovitused 30

Lisa 1. Soovituste menetlemine – Ropka, 11.03.2022 32

Aastaaruanne 2023

5

1. Sissejuhatus ohutusjuurdluse asutuse kohta

1.1 Õiguslik alus

Eesti õigusruumi kohaldati Euroopa Parlamendi ja Nõukogu „Raudteede ohutuse

direktiiv“ 2004/49/EÜ 31. märtsil 2004, kui jõustus „Raudteeseaduse“ uus versioon.

Sellest kuupäevast moodustati Majandus- ja Kommunikatsiooniministeeriumi

kriisireguleerimise osakonnas raudteeõnnetuste uurimisüksus. Uurimisüksuse

ülesandeks oli korraldada sõltumatuid raudteeliiklusõnnetuste ja vahejuhtumite

ohutusjuurdlusi.

Ühtne multimodaalne struktuuriüksus – Ohutusjuurdluse Keskus (OJK) - tekkis 1.

jaanuaril 2012, kui selleks liideti Majandus- ja Kommunikatsiooniministeeriumi

kriisireguleerimise osakonnas tegutsenud laeva-, lennu- ja raudteeõnnetuste

uurimisüksused. Õiguslikult sätestati OJK moodustamine muudatustega

„Lennundusseaduses“, „Meresõiduohutuse seaduses“ ja „Raudteeseaduses“.

Ohutusjuurdluse Keskuse üldised ühised õiguslikud alused on kehtestatud

„Lennundusseaduses“. Valdkonnapõhiselt on ohutusjuurdluse korraldamine õiguslikult

reguleeritud vastava seadusega.

Viimased suuremad ohutusjuurdlusega seotud muudatused „Raudteeseaduses“

jõustusid 31. oktoobril 2020. Selles on kohaldatud Eesti õigusruumi Euroopa

Parlamendi ja Nõukogu direktiiv (EL) 2016/798, 11. mai 2016, raudteeohutuse kohta.

Eesti seadusandlus on kooskõlas direktiivi mõttega. Hilisemad „Raudteeseaduse“

muudatused ei ole olnud seotud ohutusjuurdluste korraldamisega.

Praegu on raudteeõnnetuste ohutusjuurdluse käsitlemisele pühendatud

raudteeseaduse 2. jagu pealkirjaga „Ohutusjuurdlus“. Siin leiab kogu ohutusjuurdluse

temaatika terviklikku käsitlust, mis on mahutatud üheksa paragrahvi (paragrahvid 47 –

55) sisse.

Seaduse §47 „Ohutusjuurdluse Keskus“ sätestab, et Majandus- ja

Kommunikatsiooniministeeriumi struktuuriüksus Ohutusjuurdluse Keskus (OJK)

teostab tõsiste õnnetusjuhtumite, õnnetusjuhtumite ja vahejuhtumite ohutusjuurdlust.

Ohutusjuurdluse teostamisel ja sellega seonduvate otsuste tegemisel on OJK

sõltumatu ning lähtub üksnes seadustest ja muudest õigusaktidest ning Eestile

kohustuslikest välislepingutest. Teenistuslikku järelevalvet OJK ohutusjuurdlusalase

tegevuse üle ei tehta. Ohutusjuurdluse Keskusel on õigus kaasata eriteadmisi

nõudvate asjaolude selgitamiseks eksperte ja moodustada komisjone. Ohutusjuurdlust

teostav ametiisik juhib ja teostab järelevalvet ekspertide ja moodustatud komisjonide

Aastaaruanne 2023

6

üle. Oma pädevuse piires on ohutusjuurdlusega seotud asutused kohustatud osutama

OJK-le vajalikku kaasabi. Tööülesannete täitmisel peab ohutusjuurdlust teostav

ametiisik esitama ametitõendi.

Ohutusjuurdluse Keskusele antud sõltumatus on sätestatud lisatingimustega

„Lennundusseaduse“ §48 lõikes 2. Ohutusjuurdluse Keskuse juhataja nimetab

ametisse ja vabastab ametist valdkonna eest vastutava ministri ettepanekul Vabariigi

Valitsus. Ministeeriumi teiste struktuuriüksuste juhtide ametisse nimetamine toimub

ministeeriumisiseselt. Ohutusjuurdluse Keskuse ametnikud nimetab ametisse ja

vabastab ametist ning Ohutusjuurdluse Keskuse töötajatega sõlmib ja lõpetab

töölepingu Ohutusjuurdluse Keskuse juhataja. Lisaks on Ohutusjuurdluse Keskuse

eelarve sõltumatu ja selle kehtestab parlament - Eesti Vabariigi Riigikogu, mis 2023.

aasta kohta sätestati riigieelarve seaduse objektikoodiga 20SE070004.

Ohutusjuurdluse Keskuses korraldatavate kõigi transpordiliikide ohutusjuurdluste

läbiviimine toimub põhimõtete järgi, mis on õiguslikult kehtestatud vastavate

valdkonnapõhiste seaduste ja määrustega.

„Raudteeseaduse“ §48 „Raudteeohutust mõjutav juhtum“ võetakse kasutusele

raudteeohutust mõjutava juhtumi mõiste. Raudteeohutust mõjutavateks juhtumiteks on

tõsine õnnetusjuhtum, õnnetusjuhtum ja vahejuhtum. Kõik raudteeohutust kirjeldavad

mõisted on defineeritud identsetena direktiivi 2016/798 artiklis 3 defineeritutega.

Siinses paragrahvis on kehtestatud nõue, et tõsises õnnetusjuhtumis ja

õnnetusjuhtumis osalenud juhil on vahetult peale juhtumit keelatud tarvitada alkoholi,

narkootilisi, psühhotroopseid või psühhotoksilisi aineid. Raudteeinfrastruktuuri-

ettevõtjal või valdajal lasub kohustus likvideerida juhtumi tagajärjed ja taastada

raudteeliiklus võimalikult kiiresti. Ühtlasi peab ta kontrollima taastamistööde tõhusust

ja vajadusel rakendama meetmeid tööde paremaks korraldamiseks. Vajadusel peavad

kohalik omavalitsus ja riik andma taastamiseks abi. Sätestatud on ka

järelevalveasutuse õigus üle 12 tunni kestva liikluskatkestuse raudteeliikluse

taastamise ajakulu põhjuste asjakohasust menetleda. Viidatud on Euroopa

Parlamendi ja Nõukogu määruse nr 1371/2007 kohaselt raudteeveoettevõtja

kohustusele osutada ohvriabi.

Ohutusjuurdluse Keskusele peavad raudteeohutust mõjutavast juhtumist viivitamata

teabe edastama raudteeinfrastruktuuri-ettevõtjad või muude raudteeinfrastruktuuri

valdajad ja raudteeveo-ettevõtjad ning järelevalvetoimingute käigus teatavaks saanud

juhul Tarbijakaitse ja Tehnilise Järelevalve Amet. Teave edastatakse avaliku

sidevahendi kaudu. Seda kirjeldab „Raudteeseaduse“ §49 „Raudteeohutust

mõjutavast juhtumist teatamine“. Samas sätestatakse peale suulise teate edastamist

kirjaliku teate esitamine õnnetusjuhtumi ja tõsise õnnetusjuhtumi kohta kolme

tööpäeva jooksul. Kirjalik teade sisaldab täpsustatud ja kontrollitud fakte juhtumi kohta.

Lisateave õnnetusjuhtumi või tõsise õnnetusjuhtumi kohta edastatakse samuti

koheselt suuliselt ja kolme tööpäeva jooksul teabe teadasaamisest kirjalikult.

Vahejuhtumite kohta esitatakse kolme tööpäeva jooksul ettekanne, kui OJK seda

küsib. Sätestatud on raudtee-ettevõtja kohustus võtta tarvitusele kõik abinõud

Aastaaruanne 2023

7

raudteeohutust mõjutava juhtumi põhjuste väljaselgitamiseks. Seaduse sama

paragrahvi lõige 7 sätestab volitusnormi raudteeohutust mõjutavatest juhtumitest

teatamise kohta ministri sellekohase määruse kehtestamiseks. Volitusnormi kohaselt

on viimane versioon majandus- ja taristuministri määrusest nr 83 „Ohutusjuhtimise

süsteem, ohutusnäitajad, raudteeinfrastruktuuri, -liikluse korralduse ja -ohutuse

nõuetele vastavuse kontrollimine, nende aruandlus, vormid ning tähtajad ja

raudteeohutust mõjutavatest juhtumitest teavitamine“ jõustunud 14. augustil 2023.

Määruse lisa 11 sisaldab teate vormi tõsisest õnnetusjuhtumist või õnnetusjuhtumist.

Määruse lisa 12 sisaldab ettekande vormi vahejuhtumist.

Ohutusjuurdluse Keskuse kohustuse algatada viivitamata ohutusjuurdlus tõsise

õnnetusjuhtumi puhul sätestab „Raudteeseaduse“ §50 „Ohutusjuurdluse algatamine“.

Muude juhtumite ohutusjuurdluse alustamiseks on seadustatud tingimused

kaalutlusotsuse vastuvõtmiseks. Kaalutlusotsuse tegemisel tuleb arvesse võtta

õnnetusjuhtumi või vahejuhtumi tõsidust, seda, kas see on õnnetusjuhtumite või

vahejuhtumite seeriast, mis mõjutavad süsteemi kui tervikut, ja selle mõju

raudteeohutusele. OJK võib alustada ohutusjuurdlust õnnetus- või vahejuhtumi puhul,

mis teatud tingimustel oleks võinud põhjustada tõsise õnnetusjuhtumi, samuti

üleeuroopalise raudteesüsteemi allsüsteemi või koostalituse komponendi tehnilise

rikke korral. Ohutusjuurdluse algatamisel võtab OJK arvesse nii teise liikmesriigi

ohutusasutuse, Tarbijakaitse ja Tehnilise Järelevalve Ameti kui ka

raudteeinfrastruktuuriettevõtja ja raudteeveoettevõtja esitatud taotlusi. Sama

paragrahv määrab otsuse langetamise tähtajaks õnnetusjuhtumi ja vahejuhtumi

ohutusjuurdluse alustamiseks 2 kuud juhtumi kohta teate kättesaamisest. Ühe nädala

jooksul peale ohutusjuurdluse alustamist teavitab OJK sellest Euroopa Raudteeametit.

Ohutusjuurdluse peamiseks seadusekohaseks eesmärgiks on kindlaks teha, kas

raudteeohutust mõjutava juhtumi põhjustas tegevus, tegevusetus, sündmus, tingimus

või nende kombinatsioon ja esitada soovitused, et edaspidi sellist juhtumit vältida ning

raudteeohutust parandada.

Raudtee-ettevõtjate ja kolmandate isikute kohustuse esitada OJK nõudmisel nende

valduses olev asjassepuutuv teave on sätestatud seaduses §51 „Ohutusjuurdluse

menetlus“. Seadustatud on raudtee-ettevõtja kohustus esitada OJK-le kõigi tõsiste

õnnetusjuhtumite ja õnnetusjuhtumite kohta kogutud materjalid. Vahejuhtumite kohta

esitab raudtee-ettevõtja materjalid, kui OJK seda nõuab. Ohutusjuurdluse Keskus

korraldab sündmuspaiga uurimise võimalikult lühikese aja jooksul, et püüda sellega

vältida takistusi raudteeliikluse taasavamiseks. Ohutusjuurdlus korraldatakse

võimalikult avalikult, kusjuures kuulatakse pooltele antud võimalust anda selgitusi.

Sama paragrahvi lõige 6 sätestab volitusnormi ministri määrusega ohutusjuurdluse

korra kehtestamiseks.

Ohutusjuurdluse Keskuse menetluslikud õigused on kehtestatud raudteeseaduse

§52. Siin on esitatud ohutusjuurdlust teostava ametiisiku õigused järgmise loeteluna:

juurdepääs sündmuskohale, veeremile, taristule, liikluskontrolli- ja signaalseadmetele,

samuti teabele ja dokumentidele, muudele seadmetele, salvestistele, ekspertiiside

Aastaaruanne 2023

8

tulemustele, teistele sama juhtumi uurimiste materjalidele. Kehtestatud on

ohutusjuurdlust teostava ametiisiku õigus nõuda kõrvaliste isikute õnnetuskohale

ligipääsu piiramist, keelata õnnetuskohal esemete teisaldamine, eemaldamine ja

hävitamine. Samal isikul on õigus küsitleda juhtumiga seotud raudtee-ettevõtete

töötajaid, nõuda vajaliku teabe kinnitamist või andmist. Koostöö mittelaabumisel võib

ohutusjuurdlust teostav ametiisik teha ettekirjutuse ohutusjuurdluse toimingutega

seotud kohustuste täitmise tagamiseks kohustatud isikule. Ettekirjutuse täitmata

jätmise korral on ohutusjuurdlust teostaval ametiisikul õigus rakendada sama

paragrahvi kohaselt sunniraha füüsilisele isikule kuni 1500€ ja juriidilisele isikule kuni

60000€.

Ohutusjuurdluse käigus on Ohutusjuurdluse Keskusel õigus teha ohuhoiatus, mille

tegemise tingimused on sätestatud „Raudteeseaduses“ §53 „Ohuhoiatus“.

Ohuhoiatuse tegemiseks peavad juhtumi uurimisel ilmnevad faktid ja asjaolud omama

tähtsust rohkem kui ühe raudteeinfrastruktuuri-ettevõtja või raudteeveo-ettevõtja või

ühe või rohkema Euroopa Liidu liikmesriigi jaoks. Ohuhoiatuse tegemisel hindab OJK

avastatud ohutust mõjutavaid asjaolusid asjassepuutuval raudteeveeremi osal,

raudteeinfrastruktuuri rajatisel, raudteeliikluse korralduses, hooldusmeetmetes,

käitlusprotsessides ning tehnilistes ja õiguslikes normides. Ohuhoiatus sisaldab ainult

fakte ja kirjeldusi, kuid mitte soovitusi ega hinnanguid. Ohuhoiatus edastatakse

asjaosalistele ja Euroopa Raudteeametile.

Piirirajatisel või selle läheduses toimunud raudteeohutust mõjutava juhtumi

ohutusjuurdluse korraldamine on sätestatud „Raudteeseaduses“ §54 „Koostöö teiste

riikide ohutusjuurdlus- ja ohutusasutustega“. Sama paragrahv kehtib ka juhtumi kohta,

kui selle täpset toimumiskohta ei ole võimalik kindlaks teha. Selliste juhtumite korral

võib vastavalt kokkuleppele korraldada ohutusjuurdluse kas ühiselt või ainult ühe

ohutusjuurdlusasutuse poolt. Kui raudteeohutust mõjutava juhtumiga on seotud teises

liikmesriigis asutatud või litsentseeritud raudtee-ettevõtja ja samas riigis on

registreeritud või hooldatud juhtumis osalenud raudteeveerem, siis kutsutakse

ohutusjuurdluses osalema selle liikmesriigi uurimisorgan. Talle tagatakse täielik

juurdepääs kogu asjakohasele teabele. Vajadusel võib ohutusjuurdluse sõltumatust

kahjustamata paluda Euroopa Liidu Raudteeametit eriteadmiste alusel koostööd teha.

Sätestatud on kogemuste ja arvamuste vahetamine teiste liikmesriikide

ohutusjuurdlusasutustega, mis toimub töö tõhustamise ja innovatiivse arengu

eesmärgil. Koostöö kolmandate riikidega toimub riikidevahelise erilepingu alusel.

Ohutusjuurdluse Keskus osaleb direktiivi 2016/798 artiklis sätestatud kohaselt

vastastikuste eksperthinnangute programmis.

Ohutusjuurdluse Keskus koostab kahte erinevat tüüpi aruandeid, mille koostamine on

sätestatud „Raudteeseaduses“ §55 „Ohutusjuurdlusega seonduvad aruanded“.

Kirjaliku aruande teostatud ohutusjuurdluse kohta peab Ohutusjuurdluse Keskus

koostama võimalikult lühikese aja jooksul ja avalikustama selle viivitamatult, kuid mitte

hiljem kui 12 kuud pärast juhtumit. Ohutusjuurdluse aruandes ei anta hinnangut kellegi

süüle või vastutusele. Ohutusjuurdluse aruanne edastatakse kõigile

Aastaaruanne 2023

9

asjassepuutuvatele raudteeinfrastruktuuri-ettevõtjatele, raudteeveo-ettevõtjatele,

Euroopa Liidu teise liikmesriigi ohutusjuurdlusasutustele, kannatanutele ja nende

sugulastele, kahjustatud vara omanikele, tootjatele, Päästeametile, töötajate ja

reisijate esindajatele ning Euroopa Liidu Raudteeametile. Kokkuvõtvalt on siin loetletud

komisjoni rakendusmääruse 2020/572 nõuded aruande sisule. Samas on sätestanud

Tarbijakaitse ja Tehnilise Järelevalve Ameti ning asutuste, ettevõttete ning

organisatsioonide, kellele Ohutusjuurdluse Keskuse soovitused olid suunatud,

kohustuse esitada OJK-le aruanne iga aasta 1. aprilliks eelmisel aastal tehtud

soovituste põhjal võetud või kavandatud meetmetest. Sama paragrahvi alusel avaldab

Ohutusjuurdluse Keskus iga aasta 30. septembriks oma veebilehel aastaaruande

eelmisel aastal uuritud juhtumitest, soovitustest ja nende menetlemisest.

Aastaaruande koopia edastatakse Euroopa Liidu Raudteeametile.

Õnnetus- ja vahejuhtumite esialgse hindamise käigus on vahel otstarbekas pöörata

mõnele juhtumile tavapärasest enam tähelepanu, kuid siiski mitte sedavõrd, et

alustada ohutusjuurdlust. Vajadusest lähtuvalt koostab Ohutusjuurdluse Keskus

nende juhtumite menetlemise käigus arvamuse ja edastab selle asjaosalistele.

Arvamus koostatakse lähtuvalt „Ohutusjuurdluse käsiraamatu“ lisa R3 „Tunnused

raudteeõnnetuste ja vahejuhtumite ohutusjuurdluse alustamisotsuse vastuvõtmiseks

või arvamuse kujundamiseks“. Arvamus soovitusi ei sisalda.

Majandus- ja Kommunikatsiooniministeeriumi põhimääruse alusel on 2023. aastal

majandus- ja taristuminister oma käskkirjaga uuendanud Ohutusjuurdluse Keskuse

põhimääruse. Põhimäärus konkretiseerib seadusega kehtestatud õiguseid ja

kohustusi, reguleerib OJK suhted, vahekorrad, ülesanded. Ohutusjuurdluse Keskus on

ministeeriumi struktuuriüksus, mis ohutusjuurdluse läbiviimisel ja sellega seonduvate

otsuste tegemisel on sõltumatu. OJK tegevus toimub kooskõlas ministeeriumi

töökordadega kui õigusaktides ei ole sätestatud teisiti. Ohutusjuurdluse Keskusel on

oma kirjaplank ja tema postiaadress on Tartu maantee 85, 10115 Tallinn. OJK

ülesanne on vastava transpordivaldkonna ohutusjuurdluste korraldamine, sealhulgas

tema tegevusvaldkondi reguleerivate õigusaktide väljatöötamisel ning

muutmisettepanekute tegemisel, OJK tegevusvaldkondadega seotud poliitikate,

strateegiate ja arengukavade, nii siseriiklike kui rahvusvaheliste projektide

ettevalmistamisel ja väljatöötamisel osalemine. Põhiülesande täitmisel ja selle raames

teeb Ohutusjuurdluse Keskus koostööd teiste asutuste, organisatsioonide, ühingute,

ettevõtete, eraisikute ja teiste riikide ning rahvusvaheliste organisatsioonidega.

Minister kinnitab Ohutusjuurdluse Keskuse juhataja ettepanekul teenistujate

koosseisu. Teenistujate teenistusülesanded määratakse kindlaks ametijuhendites.

Ametijuhendid kinnitab Ohutusjuurdluse Keskuse juhataja. Iga OJK teenistuja vastutab

talle pandud tööülesannete õiguspärase, täpse ja õigeaegse täitmise eest.

Ohutusjuurdluse Keskuse põhimäärus kuulub raudteeõnnetuste ohutusjuurdluse

läbiviimist mõjutava seadusliku raamistiku hulka.

Aastaaruanne 2023

10

Ohutusjuurdluse Keskus on funktsionaalselt sõltumatu ohutusasutusest ja raudteid

reguleerivatest asutustest. OJK ülesehitus, õiguslik struktuur ja otsustamisprotsess on

sõltumatud kõigist osapooltest, kelle huvid võiksid sattuda konflikti talle antud

ülesannetega, sealhulgas taristu- ja raudteeveoettevõtjast, kasutustasu määravast

asutusest, läbilaskevõime jaotamise asutusest ja vastavushindamis-asutusest.

Ohutusjuurdluse läbiviimisel täidab OJK raudteeõnnetuste ohutusjuurdluse eest

vastutav ametnik juhtivuurija ülesandeid. Siseriiklikult sätestatud OJK sõltumatus on

kooskõlas artikliga 22 direktiivi 2016/798 raudteeohutuse kohta.

Kooskõlas direktiivi 2016/798 nõuetega on ohutusjuurdluste korraldamiseks

kehtestatud majandus- ja kommunikatsiooniministri määrus nr 72 „Ohutusjuurdluse

kord“. Selle viimane redaktsioon jõustus 06.02.2022. Ohutusjuurdluse kord on ühtne

kõigile kolmele OJK kompetentsi kuuluvale transpordivaldkonnale. Eelmisega

võrreldes ei ole viimases redaktsioonis raudteevaldkonda puutuvaid muudatusi.

Määrus juhib tähelepanu lennundusseaduses, meresõiduohutuse seaduses ja

raudteeseaduses sätestatud valdkonnapõhistele eranditele, mida arvestades

Ohutusjuurdluse Keskus ohutusjuurdlusi korraldab. Määrus sätestab transpordiliikide

kaupa ohutusjuurdluse valdkonnad ja korraldaja. Siin nähakse ette protseduurid

ohutusjuurdluse alustamiseks ja sellest asjaosaliste teavitamiseks. Sõltuvalt juhtumi

keerukusest ja töömahukusest sätestatakse ekspertide kaasamine ja

ohutusjuurdluskomisjoni moodustamine. Määrus kehtestab tingimused

ohutusjuurdluse korraldamiseks ja selle eest vastutava juhtivuurija ülesanded,

ohuhoiatuse tegemise, ohutusjuurdluse aruande vormistamise, allkirjastamise,

kinnitamise ja avalikustamise, samuti ohutusjuurdluse lõpetamise, ohutusalaste

soovituste menetlemise, vajadusel ohutusjuurdluse taasavamise ja uuritavate

juhtumite arvele võtmise korra. Määruse alusel selgitab ohutusjuurdlus välja juhtumite

põhjused. Ohutusjuurdluse käigus töötatakse välja ja esitatakse aruandes soovitused,

mille eesmärgiks on sarnaste juhtumite vältimine tulevikus. Määrus sisaldab lisasid,

millest lisa 3 kehtestab vormi „Aruanne Ohutusjuurdluse Keskusele õnnetusjuhtumi,

tõsise õnnetusjuhtumi ja vahejuhtumi ohutusjuurdluse aruandes tehtud soovituse

põhjal võetud või kavandatavatest meetmetest“. Ohutusjuurdluse aruanne

koostatakse kooskõlas Euroopa Komisjoni rakendusmäärusega 2020/572, raudteel

toimunud õnnetusjuhtumeid või intsidente käsitlevate uurimisaruannete koostamisel

järgitava aruandlusstruktuuri kohta.

1.2 Roll ja eesmärk

Ohutusjuurdluse Keskus on üks lüli transpordivõrgustikus. Tema roll liiklusohutuse

suurendamiseks väljendub üksikute ohutusrikkumiste kohta läbiviidud

ohutusjuurdlustes tehtud soovituste kaudu. Iga õnnetus- või vahejuhtumi

ohutusjuurdluse eesmärgiks ja ülesandeks on kindlaks teha uuritava juhtumi

Aastaaruanne 2023

11

toimumise asjaolud ja põhjused. Ohutusjuurdluse käigus leitakse seosed põhjuste ja

liiklusohutuse vahel. Ohutusjuurdluses kindlaks tehtud faktide põhjal konstrueeritakse

loogiliste seoste jada juhtumi toimumisega seonduvate erinevate asjaolude ja

põhjusteni. Taoliste põhjuste edaspidiseks vältimiseks formuleeritakse soovitused.

Kõik soovitused on juhtumipõhised ja nende praktikasse rakendamine aitab edaspidi

analoogiliste põhjustega juhtumeid vähendada või isegi vältida. Ohutusjuurdluse roll

realiseeritakse laeva-, lennu- ja raudteeõnnetuste ohutusjuurdluste aruannete kaudu.

Ohutusjuurdluse lõppedes valminud aruandes esitatakse soovitused vastava

transpordivaldkonna liiklusohutuse suurendamiseks. Ohutusjuurdluse Keskus omab

ohutusjuurdluste korraldamisele lisaks ülesannet anda oma panus uute laeva-, lennu-

ja raudteeliiklusohutusega seotud õigusaktide väljatöötamisele. OJK omab

põhimääruse kohast õigust teha ettepanekuid juba kehtiva õigusakti täiendamiseks või

muutmiseks. Oma tegevusvaldkondade piires on Ohutusjuurdluse Keskusel oma roll

projektide, poliitikate, strateegiate, arengukavade ja rahvusvaheliste projektide

väljatöötamisel ning elluviimisel.

Ohutusjuurdluse eesmärk on sätestatud ministri määruses „Ohutusjuurdluse kord“ §1.

Õnnetuste ja intsidentide ohutusjuurdluse eesmärgiks on nende põhjuste

väljaselgitamine ning ohutusalaste soovituste ja ettepanekute esitamine sarnaste

juhtumite vältimiseks tulevikus. Ohutusjuurdluse eesmärk ei ole süüle ega vastutusele

osutamine.

Ministri poolt 21.03.2023 kinnitatud Ohutusjuurdluse Keskuse põhimäärus sätestab

rolli ja eesmärgi täitmiseks järgmised õigused.

1) Saada Ohutusjuurdluse Keskusele pandud ülesannete täitmiseks vajalikke

dokumente ja informatsiooni ministeeriumilt, ministeeriumi valitsemisala

riigiasutustelt ja eraõiguslikelt juriidilistelt isikutelt, mille suhtes ministeerium

teostab asutaja-, liikme-, aktsionäri- või osanikuõigusi.

2) Kaasata vastavalt korraldustele või kokkulepetele Ohutusjuurdluse Keskuse

pädevusse kuuluvate küsimuste lahendamisele ministeerumi osakondade

teenistujaid.

3) Teha koostööd teiste valitsusasutustega, kohaliku omavalitsuse üksuse

asutustega ja eraõiguslike juriidiliste isikutega.

4) Edastada oma pädevuse piires informatsiooni teistele asutustele ja isikutele.

5) Teha ettepanekuid oma ülesannete täitmiseks vajalike lepingute sõlmimiseks.

6) Saada Ohutusjuurdluse Keskuse teenistujate eri-, kutse- või ametialase taseme

tõstmiseks täienduskoolitust.

7) Saada Ohutusjuurdluse Keskuse ülesannete täitmiseks vajalikku bürootehnikat,

materjale ja kirjandust ning tehnilist ja infoabi.

Põhimääruse kohaselt Ohutusjuurdluse Keskus oma põhiülesande täitmisel ja selle

raames

1) Teeb koostööd teiste riigiasutuste, kohaliku omavalitsuse üksuste, sihtasutuste,

mittetulundusühingute, ettevõtlus- ja tarbijaorganisatsioonide, ettevõtete,

Aastaaruanne 2023

12

eraisikute ning teiste riikide vastavate asutuste ja rahvusvaheliste

organisatsioonidega.

2) Esindab kooskõlastatult ministeeriumiga riiki Ohutusjuurdluse Keskuse

tegevusvaldkondadega seonduvates rahvusvahelistes organisatsioonides.

3) Osaleb OJK tegevusvaldkondi puudutavatest välislepingutest tulenevate Eesti

Vabariigi kohustuste täitmises.

4) Koostab OJK eelarve projekti.

5) Töötab välja ja viib ellu oma arengukava.

6) Jälgib, analüüsib ja hindab tegevusvaldkondades kujunenud olukorda ning

informeerib oma järeldustest vastavalt vajadusele teisi vastava valdkonna eest

vastutavaid asutusi ja ettevõtteid.

7) Korraldab uuritava juhtumi asjaolude selgitamiseks masinate, mootorite,

seadmete, nende detailide ja sõlmede ning muude vahendite nõuetele

vastavuse kontrollimiseks katsetusi ja ekspertiise.

8) Teeb ettepanekuid ja otsuseid vastavalt oma pädevusele seadustes sätestatud

korras.

9) Tagab Ohutusjuurdluse Keskusele ohutusjuurdluse teostamisel teatavaks

saanud äri- ja tehnikaalase ning isikuandmeid sisaldava teabe

konfidentsiaalsuse, kui seadus ei näe ette selle avaldamist.

10) Täidab talle õigusaktidega pandud uuritud juhtumite andmekogu vastutava või

volitatud töötleja ülesandeid.

11) Säilitab ja hoiustab kogu ohutusjuurdluse aja jooksul tema käsutuses olevad

juhtumi põhjuste väljaselgitamiseks tähtsust omavad esemed, seadmed,

sõlmed ja detailid.

12) Korraldab ohutusalaseid ja arendustegevuse valdkonna teabepäevi.

13) Valdab, kasutab ja käsutab Ohutusjuurdluse Keskuse valduses olevat riigivara

õigusaktidega ettenähtud juhtudel ja korras.

14) Nõustab isikuid Ohutusjuurdluse Keskuse tegevusvaldkondadega seotud

küsimustes.

15) Täidab muid talle õigusaktidega pandud ülesandeid.

1.3 Organisatsioon

Ohutusjuurdluse Keskus on üks paljudest Majandus- ja Kommunikatsiooni-

ministeeriumi struktuuriüksustest. 2023. aasta algusest asub OJK teistest

struktuuriüksustest eraldi hoones. OJK-le kehtestatud eriseisund võimaldab tal täita

spetsiifilisi ülesandeid. Eriseisundi praktiliseks tagamiseks on OJK ametnike töökohad

kabinettides, kusjuures ministeeriumi teised ametnikud töötavad peahoones enamasti

avatud kontoris. Õiguslikult on OJK eripära sätestatud „Lennundusseaduses“,

„Laevasõidu ohutuse seaduses“ ja „Raudteeseaduses“. OJK kasutab teiste

osakondade pädevusi ja teeb nendega koostööd, kuid säilitab täieliku iseseisvuse

koostöö vajaduse ja pädevuste kasutamise määra üle otsustamisel. Ministeeriumi

Aastaaruanne 2023

13

teised struktuuriüksused on OJK suhtes tugiteenuste osutamise rollis. OJK tööplaan

on üks osa ministeeriumi tööplaanist ja siin kajastuvad tema põhilised tegevused.

Ohutusjuurdluse Keskusel on oma logo, kirjaplank, veebiaadress www.ojk.ee ja

parlamendi poolt kinnitatud sõltumatu eelarve. Kõik teised osakonnad kasutavad

ministeeriumi vastavaid ühiseid atribuute. OJK ametnikul on töötõend. Töötõend

võimaldab selle omanikul tööülesannete täitmisel kasutada seadusega sätestatud

erilisi õigusi. Töötõendit saab kasutada isikutuvastamise dokumendina ja talle on

kantud lühidalt nii eesti kui ka inglise keeles loetelu objektidest, millele

juurdepääsuõigus on tõendi omanikul tagatud. Raudteeõnnetuste uurija töötõend

kehtib kuni jaanuarini 2027.

Ohutusjuurdluse Keskuse tööd juhib juhataja. Talle allub kolm ametnikku, kelleks on

lennuõnnetuste vanemuurija, laevaõnnetuste vanemuurija ja raudteeõnnetuste

vanemuurija. Ohutusjuurdluste eest vastutavad ametnikud nimetati 2022. aasta lõpul

vastava valdkonna vanemuurijateks. Lisaks moodustati 2021. aastal eraldi töögrupp

teenistujatest, kelle ülesanne on anda esialgne hinnang 1994. a sügistormis hukkunud

reisiparvlaeva „Estonia“ hukuasjaolude kohta.

Ainult Ohutusjuurdluse Keskus omab õigust võtta vastu otsus õnnetusjuhtumi, tõsise

õnnetusjuhtumi või vahejuhtumi ohutusjuurdluse läbiviimiseks. Ohutusjuurdlus tuleb

läbi viia 12 kuu jooksul ja samal ajal peab valmima uurimisaruanne. Ohutusjuurdluse

aruande allkirjastavad kõik uurimiskomisjoni liikmed või selle puudumisel uurimise läbi

viinud juhtivuurija. Aruanne kinnitatakse OJK juhataja poolt. Seejärel edastatakse ta

asjaosalistele ja avaldatakse veebilehel. Vahearuanne avaldatakse 12 kuu möödudes

ohutusjuurdluse alustamisest, kui selle aja jooksul ei ole suudetud viia ohutusjuurdlust

lõpule.

1.4 Organisatsiooniline struktuur

Ohutusjuurdluse Keskus on Majandus- ja Kommunikatsiooniministeeriumi

orgaaniliseks osaks. Ainukese struktuuriüksusena ministeeriumi koosseisus ei kanna

Ohutusjuurdluse Keskus osakonna nimetust. Suuremad osakonnad on jaotatud

talitusteks. Vähese ametnike hulga tõttu Ohutusjuurdluse Keskuses talitused

puuduvad. Samas on tänu spetsiifilisi eriülesandeid täitval OJK-l osakondadest

suuremad õigused ja ta on õiguslikult iseseisvam.

Vabariigi Valitsuse otsuse alusel jätkus 2023. aastal 1994. aasta septembris

sügistormis reisiparvlaeva Estonia hukkumise asjaolude esialgne hindamine. Estonia

huku asjaolude hindamine toimub eraldiseisva eelarve alusel ja aruandlusaasta

jooksul seda ei lõpetatud. Tähtajaliste töölepingute alusel töötavad eelmise aasta 8

spetsialisti asemel 3 spetsialisti, kes teevad koostööd Soome ja Rootsi

Aastaaruanne 2023

14

ohutusjuurdlusasutuste vastavate töögruppidega. Estonia töögrupp töötab eraldi

ülejäänud OJK ametnikest.

Tallinna aadressil Suur-Ameerika 1 asuvas hoones, kus paikneb Majandus- ja

Kommunikatsiooniministeerium, asub ka mitmeid teisi ministeeriume, milleks on

Rahandusministeerium, Justiitsministeerium, Sotsiaalministeerium, Regionaal- ja

Põllumajandusministeerium ning Kliimaministeerium. See on võimaldanud

ratsionaalse rahalise kulu ja töökorralduse huvides luua ühisosakonna. Ühisosakond

on formaalselt Rahandusministeeriumi koosseisu kuuluv struktuuriüksus.

Ühisosakonda kuulub haldustalitus, kinnisvaratalitus, dokumendihaldustalitus ja

õigustalitus. Kõik talitused teenindavad Majandus- ja Kommunikatsiooniministeeriumi,

Rahandusministeeriumi, Justiitsministeeriumi ja Sotsiaalministeeriumi. Ühisosakonna

haldustalitus teenindab Regionaal- ja Põllumajandusministeeriumi, kuid ei teeninda

Kliimaministeeriumi ja õigustalitus teenindab Kliimaministeeriumi, kuid ei teeninda

Regionaal- ja Põllumajandusministeeriumi.

Joonis 1. Ohutusjuurdluse Keskus ministeeriumi struktuuris.

Ohutusjuurdluse Keskus ei asu Tallinnas ministeeriumi peahoones. Ta jääb

ministeerimi peahoonest ligi 3 km kaugusele aadressiga Tartu maantee 85.

Ohutusjuurdluse Keskuse tööd juhib juhataja. OJK-s töötavad ametnikud on

Majandus- ja Kommunikatsiooniministeerium

Ohutusjuurdluse Keskus

Laeva-

õnnetuste

ohutusjuurdlus

Raudtee-

õnnetuste

ohutusjuurdlus

Tarbijakaitse ja Tehnilise Järelevalve Amet

Lennu-

õnnetuste ohutusjuurdlus

Ministeeriumi

osakonnad „Estonia“

töögrupp

Aastaaruanne 2023

15

koosseisulised. Iga ametnik vastutab talle ainuomaselt kinnitatud transpordivaldkonna

ohutusjuurdluste korraldamise eest.

Valdkonnas toimuvate juhtumite ohutusjuurdluste korraldamise eest vastutava

ametniku ametinimetus sisaldab selle transpordiliigi nimetust. Oma valdkonnas on

ametnik ohutusjuurdluse läbiviimisel iseseisev ja ta peab täitma temale pandud

ülesanded tähtaegselt ja kvaliteetselt. Seadusega on sätestatud teatud ametialase

informatsiooni konfidentsiaalsusest kinnipidamine. Teise transpordiliigi ametnikud

võivad vajadusel kolleegi ohutusjuurdluses assisteerida. Kõik ametnikud on töölt

eemaloleku aja jooksul piiratud ulatuses kolleegi poolt asendatavad. Asendamine

dokumenteeritakse digitaalses dokumendihalduses. Eemaloleku lõppedes saab

ametnik kogu asjassepuutuva teabe, et tööd jätkata ja lõpule viia.

Ainult Ohutusjuurdluse Keskusel on Eestis õigus ohutusjuurdlusi korraldada.

Ohutusjuurdlus on samaaegselt paralleelselt toimuvast sama juhtumi ükskõik millisest

teisest uurimisest või menetlusest sõltumatu. Ohutusjuurdlus on täielikult iseseisev

protsess. Ohutusjuurdluse sõltumatus säilitatakse ka ükskõik millise koostöö korral

sama juhtumi teiste menetlemistega. Ohutusjuurdlusega ei ole seotud ükski muu

uurimine ega menetlusprotsess õiguskaitse, järelevalve või muu organi ja institutsiooni

poolt. Ohutusjuurdluse sisu ja tulemuste üle otsustab vaid OJK.

Tarbijakaitse ja Tehnilise Järelevalve Amet (TTJA) on Majandus- ja

Kommunikatsiooniministeeriumi haldusalas eraldi eelarve, struktuuri ja juhtkonnaga

iseseisev riigiasutus. TTJA täidab Eestis raudteevaldkonna ohutusasutuse ja

regulaatori ülesandeid.

Kõik raudteeinfrastruktuuri- ja raudteeveoettevõtted ning muud raudteeinfrastruktuuri

ja raudteeveeremit valdavad või omavad ettevõtted on tootmisettevõtetena

eraldiseisvad juriidilised isikud. Peale 2023. a kevadel toimunud parlamendivalimisi

moodustati Kliimaministeerium. Alates 1. juulist 2023 viidi kolm riiklikku raudtee-

ettevõtet Kliimaministeeriumi haldushalasse, kes on ühtlasi nende aktsiate hoidja.

Nendeks on raudteeinfrastruktuuri-ettevõte AS Eesti Raudtee (EVR),

raudteekaubaveo-ettevõte AS Operail ja raudteereisiveo-ettevõte AS Eesti Liinirongid

(Elron). Ülejäänud infrastruktuuri- ja operaator-ettevõtete omanike seas Eesti riik ei

osale. Ohutusjuurdluse Keskuse ja raudtee-ettevõtete vahelised suhted on

reguleeritud seaduste ja määrustega.

Aastaaruanne 2023

16

2. Protsessid ohutusjuurdluses

2.1 Uuritavad juhtumid

Raudteeohutust mõjutavate juhtumite kohustuslike ohutusjuurdluste korraldamine

Ohutusjuurdluse Keskuse poolt on sätestatud „Raudteeseaduses“. Eestis kehtib

raudteeohutust mõjutavate juhtumite loetelu, mis on identne jaotusega Euroopa

Parlamendi ja Nõukogu direktiivis (EL) 2016/798, 11. maist 2016 raudteeohutuse

kohta. Raudteeohutust puudutav terminoloogia on kooskõlas direktiivis kasutatavaga.

Raske ehk tõsise õnnetusjuhtumi ohutusjuurdluse peab Ohutusjuurdluse Keskus

algatama viivitamata. Kui toimunud õnnetusjuhtum või vahejuhtum oleks võinud teatud

tingimustel põhjustada tõsise õnnetusjuhtumi, samuti üleeuroopalise raudteesüsteemi

all-süsteemi või koostalituse komponendi tehnilise rikke, siis on OJK-l õigus algatada

ohutusjuurdlus. Otsuse langetamisel peab OJK arvesse võtma õnnetusjuhtumi või

vahejuhtumi tõsidust ja seda, kas see on osa õnnetusjuhtumite või vahejuhtumite

seeriast, mis mõjutavad süsteemi kui tervikut ja selle mõju raudteeohutusele. Samuti

arvestab OJK õnnetusjuhtumi või vahejuhtumi ohutusjuurdluse algatamisel Euroopa

Liidu teise liikmesriigi ohutusasutuse, Tarbijakaitse ja Tehnilise Järelevalve Ameti,

raudteeinfrastruktuuri-ettevõtja ja raudteeveo-ettevõtja esitatud taotlusi.

Lisaks seadusele ja ministri määrusele on Ohutusjuurdluse Keskuses välja töötatud ja

kasutusele võetud töökorralduslik „Ohutusjuurdluse käsiraamat“. OJK vaatas 2023.

aastal käsiraamatu läbi ja kaasajastas seda. Dokument on registreeritud 6. novembril

2023 dokumendihaldussüsteemis Delta. Käsiraamat sisaldab ühte valdkonnaülest lisa

AMR1 „Ärakuulamine, küsitlemine ja ütluste võtmine“. Raudteevaldkonna kohta

sisaldab käsiraamat 7 lisa, mis on tähistatud tähega R ja vastava järjenumbriga. Lisad

omavad järgmisi pealkirju: Ohutusjuhend OJK kaastöötaja töötamisel

raudteevõrgustikul raudtee ohutsoonis, Kogumist vajava tehnilise tõendusmaterjali

andmestik (Checklist) raudteel toimunud juhtumi korral, Tunnused raudteeõnnetuste

ja vahejuhtumite ohutusjuurdluse alustamisotsuse vastuvõtmiseks ja arvamuse

kujundamiseks, Ohutusjuhtimise süsteemi analüüs raudteeõnnetuste ja vahejuhtumite

ohutusjuurdluses, Juhtumi põhjused ja soovituste menetlemisprotsessi jälgimine,

Inimteguri analüüs raudteeõnnetuste ja vahejuhtumite ohutusjuurdluses,

Raudteeõnnetuste uurimise alustamise manuaal. Käsiraamatu lisad annavad

ohutusjuurdlust läbiviivale isikule praktilist laadi suuniseid, kuidas ühes või teises

olukorras oma seisukoht kujundada, millele tähelepanu pöörata.

Käsiraamatu lisa R3 pealkiri on „Tunnused raudteeõnnetuste ja vahejuhtumite

ohutusjuurdluse alustamisotsuse vastuvõtmiseks või arvamuse kujundamiseks“.

Selles kirjeldatakse, kuidas toimub juurdluse alustamise või mittealustamise otsuse

Aastaaruanne 2023

17

vastuvõtmise protsess ja millele selle käigus tähelepanu pööratakse. Samas nähakse

lisaks õiguslikele alustele ette ka otsustusprotsessi juurde kuuluv juhtumi riskipõhine

hindamine. Juhtumi kohta ohutusjuurdluseelse täiendava teabe kogumise käigus

hindab OJK juhtumi riskipotentsiaali, hukkunute või vigastatute arvu, raudtee-ettevõtte

seadme rikke tõttu, raudtee-ettevõtja teadmisel raudteel viibiva või töötava inimese

hukkumist, raudteelase ilmset eksimust või tähelepanematust juhtumi oletatava

põhjusena, samatüübiliste juhtumite asjaolusid, raudteeveeremi otsasõitu inimgrupile

sõltuvalt vigastatute ja hukkunute arvust.

2.2 Ohutusjuurdlusse kaasatavad institutsioonid

Institutsioonide, ettevõtete, asutuste ja üksikisikute kaasamine ohutusjuurdlusesse on

reglementeeritud sätetega „Raudteeseaduses“ ja ministri määruses ohutusjuurdluse

korra kohta. Kaasamine ja koostöö toimub ainult konkreetse ohutusjuurdluse

juhtivuurija juhtimise ja järelevalve all. Juhtivuurija ülesandeid täidab OJK vastava

valdkonna vanemuurija. Kaasamise põhimõtted ja printsiibid kehtivad kõigile

osapooltele. Ohutusjuurdlusalaste otsuste langetamise protsessi sekkumine on

seadusega keelatud ükskõik kelle võimaliku huvi korral seda mõjutada. Kaasamise

eesmärgiks on eelkõige juhtumi ning sellega seonduvate asjaolude kohta piisava

teabe saamine ning ohutusjuurdluse nõutaval tasemel läbiviimine. Raudtee-ettevõtjad

ja kolmandad isikud on kohustatud OJK nõudmisel esitama nende valduses oleva

asjassepuutuva teabe. Kui ohutusjuurdluse läbiviimiseks on moodustatud komisjon,

siis võib ohutusjuurdlust teostada mitu ametiisikut, kellel on õigus küsitleda juhtumiga

seotud raudteetöötajaid ja teisi tunnistajaid. Ohutusjuurdlust teostaval ametiisikul on

seaduslik õigus juurdluse toimingutega seotud kohustuste täitmise tagamiseks teha

kohustatud isikule ettekirjutus. Selle täitmata jätmise korral võib ohutusjuurdlust

teostav ametiisik rakendada juriidilisele isikule sunniraha kuni 60000 eurot ja füüsilisele

isikule 1500 eurot.

Ohutusjuurdluse Keskuse, Politsei- ja Piirivalveameti, Riigiprokuratuuri, Päästeameti

ja Häirekeskuse vahel on sõlmitud ühine koostöökokkulepe 2015. aasta kevadel.

Koostöökokkulepe sätestab ohutusjuurdlusega seotud asutuste koordineeritud

tegevuse osapoolte ühist huvi pakkuvate juhtumite menetlemisel. Koostööpartnerid

tagavad vastastikku kriminaaluurimise ja ohutusjuurdluse segamise vältimise.

Koostöökokkuleppe kohaselt saadab Häirekeskus OJK meiliaadressile juhtumist

teadasaamisel koheselt teate, mis jõuab kõigi OJK ametnike meilboksi. Häirekeskus

saatis 2023. aastal OJK-le juhtumitest teateid valikuliselt. Ohutusjuurdluse Keskus ei

saanud Häirekeskuselt kõigi talle teada olevate raudteel toimunud juhtumite kohta

teavet. Politsei- ja Piirivalveamet ning Päästeamet kindlustavad võimalusel

sündmuspaiga turvamise. Vajadusel antakse peale päästetööde lõppu OJK-le abi

uurimistoimingute läbiviimisel. Osapooled võimaldavad üksteise juurdepääsu

tõenditele ja faktilisele teabele, kui see ei ole seadusega keelatud.

Aastaaruanne 2023

18

Kriminaalmenetluses kogutud teabe väljastamise otsustab prokuratuur. Infole

juurdepääsu tagamine ja nende avaldamine ei tohi kahjustada ohutusjuurdluse ega

kriminaalmenetluse kulgemist. Vajadusel konsulteerivad osapooled üksteisega ja

vahetavad võimaluse piires informatsiooni. Kriminaalmenetlus ja ohutusjuurdlus

toimuvad eraldi ka siis, kui tehakse omavahel koostööd.

Praktilistele kogemustele tuginedes on aastate jooksul ohutusjuurdluse käigus välja

kujunenud toimivad koostöömeetodid erinevate ettevõtete, asutuste, institutsioonide ja

eraisikutega. Ohutusjuurdluse Keskusel on sõlmitud koostöölepingud Euroopa Liidu

liikmesriikidest põhjanaabri Soome ja lõunanaabri Läti ohutusjuurdlusasutustega.

Kui õnnetusjuhtumiga on seotud Euroopa Liidu teises liikmesriigis asutatud ja

litsentseeritud raudtee-ettevõtja ning raudteeohutust mõjutava juhtumiga seotud selles

liikmesriigis registreeritud või hooldatud raudteeveerem, näeb seadus ette kutsuda

ohutusjuurdluses osalema selle riigi uurimisorganid ja neile antakse juurdepääs

asjakohasele teabele. Seni on puudunud vajadus seda sätet rakendada. Samuti ei ole

olnud vajalik paluda teise liikmesriigi ohutusjuurdlusasutuse ja Euroopa Raudteeameti

abi eriteadmiste osas tehnilise kontrolli ja analüüsi tegemiseks ning hinnangute

andmiseks, kuigi seadus seda võimaldab.

Juhtivuurija omab ohutusjuurdluse läbiviimisel kõiki volitusi, et otsustada ja vastutada

kaasamise, hangitud teabe interpreteerimise ja faktide ning teadmiste ja asjaolude

süsteemse käsitlemise üle. Ohutusjuurdluses hangitud teave ja selle kasutusega

saadud tulemused kajastuvad uurimisaruande sisus. Juhtivuurija kontakteerub

ohutusjuurdluse käigus kõigi asjaosalistega, kuulab ära nende arvamused ja

seisukohad, esitab vajadusel täpsustavaid küsimusi. Enne juurdluse lõppu väljastab

juhtivuurija asjaosalistele ohutusjuurdluse aruande mustandi, millel on märge

„ametialaseks kasutamiseks“. Ohutusjuurdluse aruande mustand või esialgne

versioon sisaldab kogu materjali vastavalt komisjoni rakendusmäärusele 2020/572,

mille kohta toimub kokkulepitud ajal asjaosalistega, kelleks on asutuste, ettevõtete,

institutsioonide esindajad ja huvi korral üksikisikud, viimane arutelu. Arutelu käigus

kuulatakse ära asjaosaliste kõik arvamused ja seisukohad ning väljendatakse

juhtivuurija eestvedamise ohutusjuurdlusel seisukohti. Viimase arutelu tulemusena

täpsustatakse veel üksikuid võimalikke ebakõlasid juurdlusaruandes. Arutelu järgselt

vormistab juhtivuurija lõplikult ohutusjuurdlusaruande, mille järel see avaldatakse.

Alates ohutusjuurdluste korraldamise algusaastast 2004 ei ole juhtivuurija ega ükski

uurimiskomisjoni liige kunagi osalenud politsei kriminaaluurimises, raudtee-ettevõtte

siseses juhtumi uurimises, Tarbijakaitse ja Tehnilise Järelevalve Ameti

väärteomenetluse ega ühegi teise asutuse poolt teostatud antud sama juhtumi ükskõik

millises menetlemises ega uurimises. Samuti ei ole ükski nimetatud uurimises

osalenud isik osalenud ühegi juhtumi ohutusjuurdluses.

Aastaaruanne 2023

19

2.3 Ohutusjuurdluse protsess ja uurimiskeskuse

lähenemisviis

Õnnetusjuhtumi, tõsise õnnetusjuhtumi ja vahejuhtumi menetlemine Ohutusjuurdluse

Keskuse poolt algab hetkest, kui raudtee-ettevõte edastab OJK-le suulise esmateate.

Häirekeskuselt saabub neile teada saadud esmateade toimumisfaktist koheselt OJK

info meilboksi. Raudtee-ettevõtjalt edastatakse suuline esmateade telefoni teel

tavaliselt häirekeskuse teatest veidi hiljem. Raudtee-ettevõtjale on selleks ajaks juba

esialgne ülevaade juhtumi kohta ettevõttesiseselt olemas. Häirekeskus saadab OJK

meiliaadressile teabe kõigist õhus, vees ja raudteel talle teada saanud juhtumitest

ööpäevaringselt. Raudteevaldkonnast saabub viivitamata teade raudteeinfrastruktuuri-

ettevõtjalt või selle valdajalt ja raudteeveo-ettevõtjalt ning järelevalve toimingute käigus

teatavaks saanud juhul Tarbijakaitse ja Tehnilise Järelevalve Ametilt avalikustatud

sidevahendi kaudu. Avalikustatud sidevahendiks on ööpäevaringselt

raudteeõnnetuste uurija kasutuses olev telefon. Kolme tööpäeva jooksul peale

esmateate edastamist, saadab raudtee-ettevõtja meili teel õnnetusjuhtumi ja tõsise

õnnetusjuhtumi korral OJK-le vormikohase kirjaliku teate. Kirjalik teade sisaldab

juhtumi toimumiskoha, veeremi, ohvrite ja kannatanute, tagajärgede, rakendatud

meetmete täpsustatud ja kontrollitud faktilisi andmeid. Lisaks esitatakse siin ka juhtumi

lühikirjeldus ja teate koostamise ajaks teada saadud põhjused. Vahejuhtumi kohta

esitab raudtee-ettevõtja OJK soovi korral talle samuti kolme tööpäeva jooksul lisateabe

ettekande vormis. Ettekanne vahejuhtumi kohta on sisult analoogne teatega

õnnetusjuhtumist. Kõik OJK-sse saabunud dokumendid säilitatakse tugiteenuse

korras süstematiseeritult ministeeriumi digitaalses dokumendihalduse süsteemis

„Delta“.

Aastatepikkuse koostöö tulemusel on kujunenud välja pragmaatiline ja ratsionaalne

kokkulepe ettevõtjatega, mis võimaldab ohutusuurija kiireimat teavitamist juhtumist, et

välistada ööpäevast OJK üldist valvetelefoni asjatult koormata. Raudtee-ettevõtja saab

raudteeohutust mõjutavast juhtumist oma ettevõttesiseste teabekanalite kaudu alati

koheselt teada. Tema edastab juhtumist esmateate telefoni teel raudteeõnnetuste

ohutusjuurdlusega tegelevale ametnikule. Vahelüli OJK valvetelefoni näol ei ole

otstarbekas, kuna raudteeohutust mõjutavaid juhtumid toimuvad suhteliselt harva.

Lisaks peab saabunud teatele niikuinii oma hinnangu andma raudteeõnnetuste

ohutusjuurdlusega tegelev ametnik. Valvetelefonile helistatakse juhul, kui helistajal ei

ole ohutusjuurdlust teostava ametniku telefoninumber teada. Seda on alates 2004.

aastast juhtunud vaid mõnel korral. Raudteeõnnetuste ohutusjuurdlustega tegelev

ametnik hindab koheselt juhtumi asjaolusid, esitab täiendavaid küsimusi ja vajadusel

palub mõne asjaolu täpsustamist, kuid kokkuvõttes võtab esmateate teadmiseks.

Kooskõlas raudteeseaduse ja ohutusjuurdluse käsiraamatuga annab

ohutusjuurdlusega tegelev ametnik esialgse hinnangu juhtumile ja edastab teabe OJK

Aastaaruanne 2023

20

juhatajale ettepanekuga alustada või mitte alustada ohutusjuurdlus. Kui vajaliku

täpsustava lisateabe hankimine nõuab rohkem aega, siis teeb ametnik OJK juhajale

ettepaneku juurdluse alustamisotsuse edasilükkamiseks. Sündmuskohale mineku

vajadus otsustatakse esialgse suulise teate alusel. Kui juhtum osutub suulise

esmateate põhjal tõsiseks, siis teatab ametnik sellest OJK juhatajale telefoni teel

koheselt, muudel juhtudel piirdub edastatud meiliga. Saadud teadete üle peab

raudteeõnnetuste ohutusjuurdluste eest vastutav ametnik arvestust. Ta kogub ja

säilitab kontsentreeritud teabe tabelina oma andmebaasis. Vajadusel kontakteeruvad

ohutusjuurdlust teostav ametnik ja OJK juhataja esmaste asjaolude täpsustamiseks

korduvalt. Juhataja seisukoht raudteeõnnetuste uurimisega tegelevale ametnikule on

ohutusjuurdluse alustamise kohta lõplik ja kohustuslik.

Õnnetusjuhtumi, tõsise õnnetusjuhtumi või vahejuhtumi ohutusjuurdluse alustamine

otsustatakse kahe kuu jooksul pärast juhtumi kohta teate kättesaamist. Ajaline

kriteerium Ohutusjuurdluse algatamisotsuse tegemiseks on sätestatud

„Raudteeseaduses“ §50 lõikes 5, mis lähtub direktiivist 2016/798 raudteeohutuse

kohta. Hiljemalt nädal peale ohutusjuurdluse alustamisotsuse vastuvõtmist edastab

raudteeõnnetuste uurija vormikohase teabe Euroopa Raudteeametile (ERA). Vorm

teabe edastamiseks on kehtestatud ERA poolt. ERA teavitamiskohustus on sätestatud

„Raudteeseaduse“ §50 lõikega 7. Seni ei ole Eesti kordagi ületanud Euroopa

Raudteeametit ohutusjuurdluse alustamise teavitamisest kehtestatud tähtaega.

Kõigi Ohutusjuurdluse Keskuse poolt korraldatud erinevate transpordiliikide õnnetus-

ja vahejuhtumite ohutusjuurdlused toimuvad ühtse multimodaalse lähenemisviisi

alusel. Ühtne lähenemisviis on määratletud majandus- ja kommunikatsiooniministri

määrusega nr 72 „Ohutusjuurdluse kord“ ja selle alusel OJK juhataja kinnitatud

töökorraldusliku „Ohutusjuurdluse käsiraamatuga“. Käsiraamat koosneb ühisest

üldosast ja lisadest, mis võivad olla ühised kõigile kolmele transpordivaldkonnale või

ainult valdkonnaspetsiifikat arvestav.

Kogu ohutusjuurdluse korraldab valdkonnapõhine uurimisala ametnik - vanemuurija,

kes täidab sel ajal juhtivuurija ülesandeid. Juhtivuurija teavitab kõiki asjaosalisi

ohutusjuurdluse alustamisest ja kavandab visandi selle läbiviimiseks. Ta võib teha

ohutusjuurdluse käigus visandisse muudatusi ja täpsustusi, kuid vastutab tervenisti

kogu ohutusjuurdluse läbiviimise ja selle kvaliteedi ning nõuetega vastavuse eest.

Juhtivuurija korraldab andmete ja asitõendite kogumise, säilitamise, analüüsimise,

ekspertiiside tellimise samuti suhtlemise kõigi vajalike isikute ja organisatsioonidega.

Juhtivuurija korraldab ja teostab kõik vajalikud uurimistegevusega seotud toimingud.

Vajadusel võib eriti tõsiste õnnetusjuhtumite korral Ohutusjuurdluse Keskuse juhataja

moodustada ohutusjuurdluse läbiviimiseks komisjoni. Komisjoni moodustamiseks on

välja töötatud sellekohane vorm. Tööjaotuse komisjoni liikmete vahel ja kavandatavad

uurimissuunad otsustab komisjon.

Ohutusjuurdluse Keskus koostas 2023. a sügisel eri transpordivaldkondade jaoks

mittekoosseisuliste ekspertide nimekirja. Selleks töötati välja töökorralduslik

Aastaaruanne 2023

21

ekspertide kaasamise juhend. Eksperdi kaasamise otsustab valdkonna vanemuurija

või OJK juhataja, kui selleks on tekkinud kiireloomuline ja operatiivne vajadus. Ekspert

vormistatakse tööle käsunduslepingu alusel. Enne käsunduslepingu vormistamist

annab potentsiaalne ekspert iga kord eraldi nõusoleku selle juhtumi kohta oma

teadmisi rakendada. Raudteevaldkonnas andsid nõusoleku end ekspertide nimekirja

lülitamiseks 7 isikut.

Juhtivuurija on vaba endale sobiva tööstiili ja meetodite valikul. Valiku õigsus sõltub

sellest, kui oskuslikult, ratsionaalselt ja antud konteksti enam sobivaid meetodeid on

eesmärgile jõudmiseks rakendatud. Juhtivuurija on aktiivseks pooleks nii

kommunikatsioonivahendite ja meetodite valiku tegemisel, kui ka füüsiliste ja juriidiliste

isikutega suhtlemisel. Eesmärgiks on selgitada välja juhtumi põhjused ja asjaolud

koostöös kannatanute, riigi- ja omavalitsuse asutuste, ettevõtete ja

organisatsioonidega. Suuliselt hangitud olulisem teave salvestatakse ja kirjalik teave

säilitatakse dokumendihalduse süsteemis Delta. Raudtee-ettevõtjad säilitavad kõik

asitõendid ja esemete detailid, tehnilised sõlmed, dokumendid ja

infosalvestusseadmete salvestised ning muu teabe, mis võib juhtumi põhjuste

väljaselgitamisel oluliseks osutuda. Juhtivuurija nõudmisel esitavad nad need OJK-le.

Ohutusjuurdluse käigus tehakse kindlaks juhtumi põhjused ja asjaolud, milleks

järgitakse Euroopa Komisjoni rakendusmäärusega 2020/572 uurimisaruannete

koostamisel järgitava aruandestruktuuri kohta kehtestatud nõudeid. Juhtumi põhjuste

kindlaksmääramisel arvestatakse ka ohutusjuurdluse käsiraamatu lisas R5 sätestatut.

Tavaliselt väljastab ohutusjuurdluse kohta käivat teavet juhtivuurija. Kokkuleppel võib

seda teha ka juurdluskomisjoni liige või OJK juhataja. Ohutusjuurdluse Keskuse nimel

tehakse püsivalt kõrge riski ilmnemisel ohuhoiatus.

Ohutusjuurdluse käsiraamatu ühine lisa AMR1 annab juhised, kuidas kuulata ära,

küsitleda ja võtta ütlust asjasse puutuvatelt isikutelt ning osapooltelt, millistest

eesmärkidest lähtutakse, kuidas kuulamistoiminguid kavandatakse ja läbi viiakse ning

dokumenteeritakse. Ohutusjuurdlus korraldatakse nii avalikult kui võimalik.

Avalikustamine ei tohi segada juhtumi põhjuste kindlakstegemist ega ohutuse

suurendamiseks vajalike soovituste väljatöötamist. Kõigil asjaosalistel, kelle poole

juhtivuurija pöördub või kes ise juhtivuurija poole pöörduvad, on võimalik väljendada

oma arvamusi, hoiakuid, suhtumisi ning arusaamu ohutusjuurdluse ja selle tulemuste

kohta. Teave, millele „Avaliku teabe seaduse“ alusel on kehtestatud juurdepääsu

piirang, ei avalikustata juurdluse käigus ega hiljem. Avalikustamise piirangud on

seaduses sätestatud kindlate tähtaegadega.

Enamasti on raudteeohutust mõjutavate juhtumite asjaolude seas olulisel kohal

inimese käitumisest tulenevad seosed. Ohutusjuurdluses antakse inimteguri

osatähtsusele ja mõjule juhtumis hinnangud rakendusmäärusega 2020/572

kehtestatu ja ohutusjuurdluse käsiraamatu lisa R6 suuniste alusel.

Raudtee-ettevõtte ohutusjuhtimise süsteemi toime ja mõju uuritava juhtumi taustal on

oluline raudteeliiklusohutuse tagamisel. Ohutusjuurdluse käigus hinnatakse ettevõtte

Aastaaruanne 2023

22

ohutusjuhtimise süsteemi neid osi, mis on seotud uuritava juhtumiga. Suunised

selleks, millele tähelepanu pöörata, annab ohutusjuurdluse käsiraamatu lisa R4. Kui

uuritava juhtumi asjaolud ei ole seotud raudtee-ettevõtte juhtimisega, siis antakse

ohutusjuurdluse käigus hinnang vaid raudtee-ettevõtte ohutusjuhtimise süsteemi

toimimisele asjaolude väljaselgitamisel ja tagajärgede likvideerimisel. Juhtumiga

seotud muude ettevõtete ohutusjuhtimine ei kuulu reeglina ohutusjuurdluse

kompetentsi.

Juhtivuurija vastutab ohutusjuurdluse aruande õigeaegse ja vormikohase valmimise

eest. Aruandes tehtud soovitusi menetlevad adressaadid, kellele soovitused olid

suunatud. Kord aastas esitab menetleja OJK-le eelmisel aastal talle tehtud soovituste

põhjal aruande menetlemise hetkeseisust või lõplikest tulemustest. Aruanne on

aluseks ohutusjuurdluste eelmise aasta kokkuvõtete tegemisel. OJK jälgib toimuvat

menetlusprotsessi enne soovituse saanud adressaadi poolt aruande esitamist. Sel

eesmärgil võtab juhtivuurija soovituse adressaadiga ühendust. Menetlusprotsessi

jälgimine juhtivuurija poolt on sätestatud ohutusjuurdluse käsiraamatu lisas R5.

Aastaaruanne 2023

23

3. Ohutusjuurdlused

3.1 Lõpetatud ohutusjuurdluste ülevaade

Aasta jooksul saabus Ohutusjuurdluse Keskusesse 12 teadet õnnetusjuhtumitest ja 6

teadet vahejuhtumitest. Õnnetusjuhtumitest 7 toimusid raudteeülesõidukohal, 5

otsasõitu inimesele. Tõsiseid õnnetusjuhtumeid ei esinenud. Aruanne ei sisalda teavet

raudteel toimunud enesetappude kohta.

Eelmisel, 2022. aastal teavitati Ohutusjuurdluse Keskust 17 õnnetusjuhtumist ja 7

vahejuhtumist. 2021. aastal ja 2020. aastal teavitati OJK-d vastavalt 8 ja 10

õnnetusjuhtumist. Teavitatud vahejuhtumite arv oli samadel aastatel 5 ja 1.

Koroonaeelsetel aastatel 2019, 2018 ja 2017 edastati OJK-le vastavalt 19, 33 ja 24

esmateadet raudteeliiklusõnnetustest. Vahejuhtumitest saabus samadel aastatel 5, 9

ja 3 teadet.

Aasta esimese kuu lõpus, 30. jaanuaril lõpetati 2022. aasta 11. märtsil 2022 Ropka

raudteeülesõidukohal toimunud tõsise raudteeliiklusõnnetusjuhtumi ohutusjuurdlus.

Ohutusjuurdluse aruanne esitati soovituste menetlemiseks ohutusasutusele

Tarbijakaitse ja Tehnilise Järelevalve Ametile, raudteeinfrastruktuuri-ettevõttele AS

Eesti Raudtee, raudteeveo-ettevõttele AS Eesti Liinirongid (Elron) ja Häirekeskusele.

Kokkuvõte 2023. a. lõpetatud ohutusjuurdlustest

Tabel 1

Uuritud juhtumite liigitus

Juhtumite arv

Kannatanuid Ligikaudsed kahjud (EUR)

Suundumus võrreldes eelmise aastaga

Surma- saanuid

Raskelt vigastatuid

Tõsine õnnetusjuhtum

1 - 2 2 000 000 suurenemine

Vahejuhtum - - - - -

Aastaaruanne 2023

24

3.2 2023. aastal lõpetatud ja alustatud ohutusjuurdlused

Ohutusjuurdluse Keskuses lõpetati aruandlusaastale eelneval aastal alustatud ühe

tõsise õnnetusjuhtumi ohutusjuurdlus. Ohutusjuurdluse läbiviimine jäi normikohase

ühe aasta ajalimiidi piiresse. Samuti on kõik seni läbiviidud ohutusjuurdlused on

toimunud ettenähtud ühe aasta jooksul.

2023. aastal lõpetatud ohutusjuurdlused

Tabel 2

Toimumise kuupäev

Uuritava juhtumi nimetus (juhtumi liigitus ja asukoht)

Õiguslik alus Lõpetamise kuupäev

11.03.2022 Reisirongi kokkupõrge veokiga Ropka automaatselt seadistatud raudteeülesõidukohal AS Eesti Raudtee taristul km 436,018

i 30.01.2023

Uurimise alus: i = vastavalt ohutusdirektiivile

Aasta jooksul on toimunud kõigi teada saadud õnnetus- ja vahejuhtumite asjaolude

esialgne hindamine. Ühtegi ohutusjuurdlust ei alustatud.

2023. aastal alustatud ohutusjuurdlused

Tabel 3

Toimumise kuupäev Uuritava juhtumi nimetus (juhtumi liigitus ja asukoht)

Õiguslik alus

- - i

Uurimise alus: i = vastavalt ohutusdirektiivile

Ropka raudteeülesõidukohal toimunud veoki ja reisirongi kokkupõrge kvalifitseerus

tõsiseks õnnetusjuhtumiks, kuivõrd Ohutusjuurdluse Keskus hindas õnnetusjärgselt

tekitatud kahju suuruseks vähemalt 2 miljonit eurot.

Aastaaruanne 2023

25

3.3 2023. aastal lõpetatud ohutusjuurdluste kokkuvõtted

Ropka 11.03.2022

Reedel, 11. märtsil 2022 kell 17:35 toimus AS Eesti Raudtee (EVR) infrastruktuuril

Lõuna-Eestis üherööpmelisel teeosal asulavälisel automaatselt seadistatud (aktiivsel)

Ropka raudteeülesõidukohal (km 436,018) AS Eesti Liinirongid (Elron) Tartu – Valga

reisirongi nr 0334 kokkupõrge OÜ Reinpaul veoki Scania 450 poolhaagisega KNAPEN

K100. Kokkupõrke tagajärjel sai raskemaid kehavigastusi 2 reisijat ja kergemaid

kehavigastusi 6 reisijat. Rong läks rööbastelt maha, Kahjustusi sai raudteeveerem,

infrastruktuur ja veok koos haagisega.

Foto 1. Vaade õnnetuspaigale peale kokkupõrget

Elroni kahe vaguniga diiselrong Stadler Flirt DMU 2233 on varustatud B-klassi ALSN-

tüüpi signalisatsiooni-kontroll-juhtimissüsteemiga VEPS. ALSN koodid liiguvad

vedurifoori mööda rööbasahelat. Rong lähenes ülesõidukohast 470 m kaugusel

asuvale Ropka jaama reisijateveo platvormile, kus pidi toimuma plaaniline peatus.

Rongi kiirus oli kiirpidurduse sooritamise hetkel enne ülesõidukohale jõudmist 79,5

Aastaaruanne 2023

26

km/h, kui lubatud kiirus on 120 km/h. Veeremijuht juhindus mõnda aega enne

raudteeülesõidukohale jõudmist eeskirjade kohaselt teefooride näitudest, kuna

ootamatult oli kadunud šunt. ALSN koodid ei jõudnud vedurifoori.

Veok Scania R450 koos poolhaagisega KNAPEN juht oli ülesõidukohale lähenedes

hakanud kiirust sujuvalt vähendama. Automaatselt seadistatud ülesõidufoor autojuhile

keelavat punast signaali ei edastanud. Kokkupõrke hetkel rongiga oli veoki kiirus 65

km/h, lubatud kiirus oli 90 km/h. Šunt taastus ja ülesõidufoor hakkas autojuhile

keelavat signaali edastama, kui rong oli ülesõidukohast 33 m kaugusel ja autol oli

ülesõidule jõudmiseni aega 2 sekundit. Veok Scania jõudis ülesõidukoha enne

kokkupõrget rongiga ületada, kuid rong sõitis kokkupõrkesse poolhaagisega KNAPEN.

Rong haakus haagisesse, mis haaras ta endaga kaasa ja viis rongi rööbastelt maha.

Rongiliiklus peatati 25 tunniks ja 06 minutiks. Sündmuskohale kutsuti päästeteenistus

ja kiirabi. Reisijad viidi sihtkohtadesse bussiga. Kui Ohutusjuurdluse Keskus oli

õnnetusjuhtumi kahjud hinnanud suuremaks, kui 2 miljonit eurot, alustas OJK tõsise

õnnetusjuhtumi ohutusjuurdlust.

3.4 Ohutusjuurdluste kommentaarid

Viimase viie aasta jooksul raudteeõnnetusjuhtumite ohutusjuurdlustes vigastatute ja

hukkunute arvu iseloomustab järgmine tabel:

Vigastatute ja hukkunute üldarv

Tabel 4

Aasta Hukkunuid Vigastatuid maanteesõidukis/ neist raskelt

Vigastatuid raudteeveeremis/ neist raskelt

2019 - - -

2020 - - -

2021 - - -

2022 - - 8/2

2023 - - -

Kokku - - 8/2

Vigastatute ja hukkunute arvu jaotust viimase viie aasta jooksul uuritud juhtumites

selgitab järgmine tabel:

Aastaaruanne 2023

27

Vigastatuid ja hukkunuid personaalse jaotuse järgi

Tabel 5

Personaalne jaotus Aasta, hulk

2019 2020 2021 2022 2023

Hukkunuid Reisijad - - - - -

Personal - - - - -

Kolmandad isikud

- - - - -

Kokku - - - - -

Vigastatuid Reisijad - - - 8 -

Personal - - - - -

Kolmandad isikud

- - - - -

Kokku - - - 8 -

3.5 Viimase viie aasta jooksul uuritud õnnetused ja

vahejuhtumid (2019 – 2023)

Viimase viie aasta jooksul on toimunud 1 õnnetusjuhtum, mille kohta avati

ohutusjuurdlus.

11. märtsil 2022 toimus tõsine raudteeliiklusõnnetus Lõuna-Eestis Ropka automaatselt

seadistatud raudteeülesõidukohal. Ohutusjuurdlus lõpetati 2023. aastal.

Ohutusjuurdluse Keskus kogub iga talle teada antud õnnetusjuhtumi kohta

informatsiooni. Selleks teeb ta koostööd raudtee-ettevõtete kui ka teiste asutustega.

Esialgse hindamise käigus kujundab OJK oma üldise seisukoha juhtumi mõju kohta

ohutusolukorrale. Suhteliselt väikese iga-aastase õnnetusjuhtumite koguhulga tõttu ei

näita viie aastane statistika alati trendi pikemas perspektiivis. Selle aja jooksul

toimuvad enamasti arvulised kõikumised ei ole usaldusväärsed suuremate üldistuste

tegemiseks. Üksikutel aastatel toimunud õnnetuste hulk ja korraldatud

ohutusjuurdlused kajastavad hetkeolukorda raudteeliikluses tervikuna. Raudteeliikluse

ohutuses kajastuvaid usaldusväärseid trende väljendab uuritud raudteeõnnetuste

statistika, mis tunduvalt ületab viie aastase horisondi.

Aastaaruanne 2023

28

Uuritud juhtumid aastate lõikes

Tabel 6

Juhtumi nimetus Aasta, uurimiste arv

2019 2020 2021 2022 2023 Kokku

Art 19.1,2

Rongide kokkupõrge - - - - - -

Rongi kokkupõrge takistusega

- - - - - -

Rongi rööbastelt mahaminek

- - - - - -

Õnnetus raudteeületuskohal

- - - - 1 1

Õnnetus inimesele liikuva rongi poolt

- - - - - -

Tulekahju rongis - - - - - -

Õnnetus ohtlike veostega

- - - - - -

Art 21.6

Rongide kokkupõrge - - - - - -

Rongi kokkupõrge takistusega

- - - - - -

Rongi rööbastelt mahaminek

- - - - - -

Õnnetus raudteeületuskohal

- - - - - -

Õnnetus inimesele liikuva rongi poolt

- - - - - -

Tulekahju rongis - - - - - -

Õnnetus ohtlike veostega

- - - - - -

Vahejuhtum - - - - - -

Kokku - - - - 1 1

Eelnevas tabelis puuduvad andmed Ohutusjuurdluse Keskuse juhtumite muude

esialgse hindamisega piirdunud menetluste kohta, mille korral ohutusjuurdlust ei

alustatud. Näiteks ei kajastu siin 2021. aasta detsembris Kloogal ja Paldiskis toimunud

vahejuhtumite kohta koostatud arvamus.

Aastaaruanne 2023

29

4. Soovitused

4.1 Soovituste lühiülevaade ja esitlus

Soovitused formeeruvad ohusjuurdluse käigus ja nad sõnastatakse ohutusjuurdluse

aruande lõpus. Aruanne edastatakse alati ohutusasutusele (TTJA) sõltumata sellest,

kas aruanne üldse sisaldab raudteevaldkonda puudutavaid soovitusi või mitte. Samuti

edastatakse aruanne alati õnnetusjuhtumiga seotud raudteeveo- kui ka infrastruktuuri-

ettevõttele. Viimased on sageli soovituste lõpptäitjad. Lõpptäitjaks võib olla ka

ohutusasutus. Soovitused võivad olla suunatud muule asutusele või institutsioonile,

kelle vastutada ja korraldada on antud raudteeohutusega seonduv küsimus. Kõik

soovituste adressaadid esitavad iga-aastaselt aruande menetlemise hetkeseisust.

Esimene aruanne menetlemise seisust esitatakse OJK-le peale ohutusjuurdluse

aruande valmimist järgneva aasta 1. aprilliks. Menetlemine lõpeb aruande

esitamisega, kui soovitus on aktsepteeritud ja täidetud, tagasi lükatud või tema

menetlemine katkestatud. Tarbijakaitse ja Tehnilise Järelevalve Amet jälgib ja suunab

lõpptäitjatest raudtee-ettevõtete soovituste menetlemist. Soovituste menetlemise

kohta esitab oma kokkuvõtva aruande OJK-le ka TTJA.

Soovitused ohutuse suurendamiseks

Tabel 7

Soovituse valdkond Aasta, soovituste arv

2019 2020 2021 2022 2023

Raudteeinfrastruktuuri hooldamine ja korrashoid

- - - - 1

Raudteeveeremi hooldus, korrashoid ja käitlemine

- - - - -

Järelevalve korraldamine

- - - - -

Maanteede liikluskorraldus, liikluskorraldusvahendid

- - - - -

Teede talihooldustööde tegemine

- - - - -

Liikluspropaganda, koolitus

- - - - -

Aastaaruanne 2023

30

Muudatused õigusaktides, korralduslikes eeskirjades

- - - - 2

Signalisatsiooni- seadmete töö, raudteeliikluskorraldus

- - - - -

Raudtee sidevahendite töö korraldamine

- - - - -

Infosalvestusseadmete kasutamine

- - - - -

Raudteelaste kutsekvalifikatsioon

- - - - 1

Muud korralduslikud meetmed

- - - - 1

Kokku - - - - 5

Soovituste menetlemine

Tabel 8

Soovitused Soovituse seis

Rakendatud Menetlemine jätkub

Tagasilükatud Menetlemine katkestatud

Aasta Hulk Hulk % Hulk % Hulk % Hulk %

2019 - - - - - - - - -

2020 - - - - - - - - -

2021 - - - - - - - - -

2022 - - - - - - - - -

2023 5 4 80 - - 1 20 - -

Kokku 5 4 80 - - 1 20 - -

4.2 2023. aasta soovitused

Ohutusasutusel Tarbijakaitse ja Tehnilise Järelevalve Ametil suunata

AS Eesti Raudteed

1. Arendama edasi ohutuskultuuri osana suhtluskultuuri, milleks täiendada AS

Eesti Raudtee rongiliikluse ja manöövritöö ohutu korraldamise juhendit, lisades nõude

automaatblokeeringuga ja veduri- automaatsignalisatsiooniga liinil vedurifoori näidu

etteteatamata ootamatul muutumisel teavitada sellest koheselt rongidispetšerit.

Aastaaruanne 2023

31

2. Täiendama ettevõttesiseseid töökorralduslikke juhendeid nõudega kontrollida

dispetšerile saabunud teate vedurifoori ootamatu näidu muutumise asjaolusid ja

tagasisidena anda raudteeliikluse ohutuse tagamiseks vajalikud juhised vedurijuhile.

3. Kuni Ropka jaama liiklustsentralisatsiooni ümberehitamiseni ja ülesõidukoha

seadmete uuendamiseni 2024. aastal, võtma seadmete töö erilise tähelepanu alla.

Arvestades seadmete vanust, tihendada nende tehnokontrolli.

AS Eesti Liinironge

4. Kasutama Ropka 11.03.22 tõsise raudteeliiklusõnnetuse materjale

raudteeveeremi juhtide koolitusel, kujundada hoiak nende suhtluskultuuri

arendamiseks raudteeliikluskorraldajatega eesmärgiga edastada teave liiklust

iseloomustavatest muudatustest juhul, kui see on ootamatu ja põhjused või seosed ei

pruugi olla tervikuna selgunud.

Häirekeskusel

5. Analüüsida mõiste „teabe valdaja“ kõiki iseloomulikke tunnuseid. Viia mõiste

„teabe valdaja“ kasutamine kooskõlla Päästeseaduse, Raudteeseaduse ja määruse

Hädaabiteadete menetlemise andmekogu asutamise ja andmekogu pidamise

põhimääruse mõttega.

Aastaaruanne 2023

32

LISAD

Lisa 1. Soovituste menetlemine – Ropka, 11.03.2022

Kuupäev ja kellaaeg 11.03.2022 kell 17:35

Asukoht Ropka raudteeülesõidukoht (km

436,018); AS Eesti Raudtee taristu

asulavälisel alal üherööpmelisel teeosal.

Geograafilised koordinaadid

N58,317359⁰ ja E26,6337598⁰

Juhtumi liigitus Tõsine õnnetusjuhtum

Rongi liik ja number Reisirong nr 0334

Maanteesõiduk Veok Scania 450 poolhaagisega

KNAPEN K100

Rongis Maantee-

sõidukis

Inimeste arv (rongis ja sõidukis) Meeskond 2 1

Reisijad 94¹ -

Surmavalt vigastatuid Meeskond - -

Reisijad - -

Raskelt vigastatuid Meeskond - -

Reisijad 2 -

Kergelt vigastatuid Meeskond - -

Reisijad 6 -

Veeremi vigastused Diiselrongikoosseisu alusvankrid, B-

vaguni kere ja haakeseade, diiselploki ja

B-vaguni ühendused, B-vaguni salongi

klaas.

Infrastruktuuri varustuse vigastused Rööbastee 75 m, 1 pööre, 22

raudbetoonliiprit, pöörme raamrööpad,

23 pöörmeprussi ja muud pöörmete

pealisehituse materjalid, pöörme

Aastaaruanne 2023

33

automaatikaseadmete kapp,

raudteeülesõidukoha foor „B“.

Muud vigastused Raudteeülesõidukoha raudbetoon- ja

asfaltkate, 2 tähisposti, elektrimast LR-

135; veok Scania kabiini, selle varustuse

ja raami deformatsioonid ning muud

välised vigastused; poolhaagis KNAPEN

oli muutunud vrakiks.

Kokkuvõte: Ülesõidufoor hakkas keelavat vilkuvat punast signaali edastama 2

sekundit enne veoki Scania jõudmist raudteeülesõidukohale. Veoki poolhaagis sai

löögi rongilt. Rong haakus haagisesse ja sõitis rööbastelt maha.

Uurimisaruande valmimisaeg 30.01.2023

Soovitus nr 01 Vedurifoori näidu ootamatu muutumise järel järgis veeremijuht

eeskirjade kohaselt edasises liikluses teefooride näite. Vedurifoori

näidu ootamatust muutumisest rongidispetšer teavet ei saanud.

Rongidispetšer oli teadmises, et liiklusolukord on tavapärane.

Arendada edasi ohutuskultuuri osana suhtluskultuuri, milleks

täiendada AS Eesti Raudtee (EVR) rongiliikluse ja manöövritöö

ohutu korraldamise juhendit, lisades nõude

automaatblokeeringuga ja veduriautomaatsignalisatsiooniga liinil

vedurifoori näidu etteteatamata ootamatul muutumisel teavitada

sellest koheselt rongidispetšerit.

Kuupäev Seis Selgitus

27.03.2023

24.11.2023

Aktsepteeritud ja

täidetud

AS Eesti Raudtee liiklusdirektori

operatiivkorraldus nr 18-2/28

„Tegutsemise kord veduri

automaatsignalisatsiooniga liinil

vedurifooris ootamatult valge tule

süttimise korral“ sätestab

raudteeveeremi juhtide tegevused

ootamatult valge tule süttimisel

vedurifooris ja liikluskorraldaja

tegevused raudteeveeremi juhilt vastava

teate saamise korral. Korraldusega

kehtestatud nõuded jõustusid

01.04.2023.

Korraldust nr 18-2/28 täiendati

vedurifoori näidu ootamatute

muutuste ja koodide kadumise

registreerimiskohustusega EVR

Aastaaruanne 2023

34

juhtimiskeskuse kaudu juhtumite

registris.

Soovitus nr 02 Raudteeveeremi juht peab teadma võimalikest ohtudest, mis

võivad liikluses esineda, kui vedurifoori näit ootamatult muutub.

Täiendada AS Eesti Raudtee ettevõttesiseseid töökorralduslikke

juhendeid nõudega kontrollida dispetšerile saabunud teate

vedurifoori ootamatu näidu muutumise asjaolusid ja tagasisidena

anda raudteeliikluse ohutuse tagamiseks vajalikud juhised

vedurijuhile.

Kuupäev Seis Selgitus

27.03.2023

24.11.2023

Aktsepteeritud ja

täidetud

Operatiivkorraldus nr 18-2/28 sätestab

veeremijuhtidelt vedurifoori ootamatute

näidumuutuste teadete registreerimis-

kohustust ettevõtte infosüsteemi

juhtumite registris Pony ja veeremijuhi

kohustuse sama teate edastamiseks

raudteeveo-ettevõtjale.

Korralduse nr 18-2/28 täiendus

vedurijuhi kohustus kiiruse

vähendamiseks kuni 40 km/h, et tagada

paremini rongi peatamise võimalus

võimaliku takistuse ilmumisel ülesõidul.

Soovitus nr 03 Šundi kadumise vältimise üheks võimaluseks on

liiklustsentralisatsiooni kaasajastamine. Enne seda on mõistlik

suurendada tähelepanu ja kontrolli seadmete töö üle.

Kuni Ropka jaama liiklustsentralisatsiooni ümberehitamiseni ja

ülesõidukoha seadmete uuendamiseni 2024. aastal võtta AS Eesti

Raudteel seadmete töö erilise tähelepanu alla. Arvestades

seadmete vanust, tihendada nende tehnokontrolli.

Kuupäev Seis Selgitus

Alates märts

2022

Aktsepteeritud ja

täidetud

AS Eesti Raudtee on võtnud kasutusele

Ropka jaamas ja Ropka

raudteeülesõidukohal täiendavalt

järgmised hooldustegevused:

• hoolduse käigus kontrollitakse

lähenemispiirkonna rööbasahela

pinget ja teostatakse vajalik

seadistamine;

• ilmaolude järskude muudatuste

puhul tehakse täiendav kontroll;

Aastaaruanne 2023

35

13.12.2023

22.01.2024,

06.02.2024 ja

26.03.2024

• hooldustööde kvaliteedi kontrolli

teostab piirkonna vanem

mehaanik;

• hooldustööd teostatakse 1 kord

kalendrikuus;

• Tartu-Ropka ja Ropka-Nõo

lõikudel rööbasahelate

kodeerimissüsteemi töö ja

šunteerimise töökindluse

kontrolli tugevdamine, jälgides

lühikeste reisirongide ja üksikute

vedurite läbimist sellel lõigul 1

kord nädalas.

TTJA-s toimunud TTJA-Elron-EVR-

KLIM ühiskohtumisel lepiti kokku

„Tegevuskava šundikao põhjuste

selgitamisel“. Kord kvartalis EVR kui

avaliku raudtee valdaja eestvedamisel

toimuvad TTJA-EVR-Elron kohtumised,

kus vaadatakse kokku lepitud

tegevuskava tegevuste staatused üle ja

vajadusel lepitakse kokku täiendavad

parendustegevused.

Šunditundlikkuse probleemi on arutatud

EVR nõukogu ja ohutuskomitee

koosolekutel. EVR nõukogu peab

vajalikuks antud teemat hoida nõukogu

koosolekute päevakorras kuni probleem

on leidnud lahenduse.

Soovitus nr 04 Reeglistikus täienduste kehtestamine peab jõudma iga seda

puudutava asjaosaliseni. Suhtluskultuur mõjutab reaalselt

tekkinud ootamatut olukorda ja pärsib optimaalset reageerimist

võimalikule ohuolukorrale juhul, kui osapooltel on kartus saada

võimaliku ebaolulise teabevahetuse eest karistada.

AS Eesti Liinirongidel (Elron) kasutada Ropka 11.03.22 tõsise

raudteeliiklusõnnetuse materjale raudteeveeremi juhtide

koolitusel, kujundada hoiak nende suhtluskultuuri arendamiseks

raudteeliikluskorraldajatega eesmärgiga edastada teave liiklust

iseloomustavatest muudatustest juhul, kui see on ootamatu ja

põhjused või seosed ei pruugi olla tervikuna selgunud.

Kuupäev Seis Selgitus

Aastaaruanne 2023

36

Koheselt

rakendatud

Koheselt

rakendatud

Aktsepteeritud ja

täidetud

Instruktorvedurijuhid on perioodiliselt nii

vedurijuhtide väljaõppe üldkoolituse

loengutel kui ka vedurijuhi lisasertifikaadi

täiendkoolitustel toonitanud vedurijuhi

tegevuse olulisust automaat-

blokeeringuga ja veduri automaat-

signalisatsiooniga varustatud piirkonnas

valge tule süttimisel. Antud rikkel võib

olla otsene seos liiklusohutusega, mis

nõuab vedurijuhi viivitamatut tegutsemist

ja info edastamist.

Instruktorvedurijuhid on koostöös EVRi

ohutusosakonna töötajatega leppinud

kokku, et vedurijuhtide poolt tehtud

ettekanded veduri automaat-

signalisatsiooniga varustatud piirkonnas

valge tule süttimise kohta fikseeritakse

rongidispetšerite poolt EVRi

teavitussüsteemis PONY ning

edastatakse samaaegselt Elroni

liikluskorralduse ja -ohutusega seotud

töötajatele.

Soovitus nr 05 OJK lähtub Komisjoni rakendusmäärusest 2020/572, mille

kohaselt ohutusalaseid soovitusi võib anda ka selliste täiendavate

tähelepanekute kohta, mis asjaomast juhtumit ei põhjustanud ega

aidanud sellele kaasa.

Raudteeseaduse kohaselt on kolmandad isikud kohustatud

Ohutusjuurdluse Keskuse nõudmisel esitama nende valduses

oleva asjassepuutuva teabe.

Häirekeskusel analüüsida mõiste „teabe valdaja“ kõiki

iseloomulikke tunnuseid. Viia mõiste „teabe valdaja“ kasutamine

kooskõlla Päästeseaduse, Raudteeseaduse ja määruse

Hädaabiteadete menetlemise andmekogu asutamise ja

andmekogu pidamise põhimääruse mõttega.

Kuupäev Seis Selgitus

25.03.2024 Tagasi lükatud Majandus- ja Kommunikatsiooniministri

9.11.2012 määruse nr 72

„Ohutusjuurdluse kord“ §3 lg 3 loetelus

puudub viide Häirekeskusele.

Direktiivi (EL) 2016/798 artikli 2 kohaselt

direktiivi Häirekeskusele ei kohaldata.

Aastaaruanne 2023

37

Häirekeskusele 11.03.2022 sündmuse

aruandes adresseeritud soovitus ei ole

seotud raudteeohutust mõjutava

juhtumiga kui intsidendiga ning ei ole

seotud sellega, kuidas edaspidi taolist

õnnetust vältida. Ohutusjuurdluse

Keskus on sündmuse aruandes väljunud

õigusaktidega piiritletud ohutusalaste

soovituste andmise eesmärgist ning

laiamõisteliselt käsitlenud mõistet

„soovitused“.

Häirekeskus edastas 19.04.2022

Ohutusjuurdluse Keskuse pöördumise

vastamiseks Päästeametile ja kiirabi

teenuse osutajale, teavitades sellest

Ohutusjuurdluse Keskust oma

19.04.2022 vastuses, täites nii avaliku

teabe seaduse §-st 15 tuleneva

igakülgse abistamise kohustuse.

Häirekeskus mõistab Ohutusjuurdluse

Keskuse vajadust küsitud andmeid

saada, mistõttu on Häirekeskus teinud

Siseministeeriumile ettepaneku lisada

Ohutusjuurdluse Keskus hädaabi-

teadete ning abi- ja infoteadete

andmekogust õigustatud andmete

saajaks.

¹ Reisil 0334 Tartu-Valga viibis 11.03.22 ühel ajahetkel rongis maksimaalselt 94 reisijat