Ravimiamet
Nooruse 1, Tartu 50411
Tel: 7 374 140
Faks: 7 374 152
TAOTLUS
müügiloata ravimi veterinaarseks kasutamiseks
1.1. Toimeaine(d)
Proxymetcaine hydrochloride
1.2. Ravimvorm ja toimeaine(te) sisaldus
ALCAINE 5mg/ml silmatilgad
1.3. Manustamisviis
1-2 tilka silma
1.4. Ravimi kogus (kuni 12 kuu vajadus)
[kogus] [ühik] 1-2 tk
2. Taotluse meditsiiniline põhjendus
*Näidustus silma lokaalanesteesia
*Loomaliik hobune
*Meditsiiniline põhjendus müügiloata ravimi kasutamiseks – vajalik oleks hobuse silma tuimestada, et saaks protseduuri teostada
3. Veterinaararsti kinnitus
x Käesolevaga kinnitan, et ravim on ette nähtud minu järelvalve all olevate looma(de) raviks.
Veterinaararsti nimi: Maie Vikerpuur
Tegevusloa number: 0635
Kuupäev ja allkiri: 22.11.2024
Veterinaararsti kontaktandmed
Töökoht: FIE Maie Vikerpuur
Aadress: Pihla, Orjaku küla, Hiiumaa
Telefon: 5217313
E-post:
[email protected]
4. Ravimit väljastava hulgimüügiettevõtte ja/või apteegi andmed [täidab taotluse edastav hulgimüügiettevõte või apteek]
Ettevõtte nimi: OÜ Kärdla Apteek
Ettevõtte aadress: Uus tn 3, Kärdla, Hiiumaa vald, Hiiu Maakond
Telefon: 4632166
Faks:
E-post:
[email protected]