Vastus pöördumisele

Terviseministri määruse „Füsioteraapia, logopeedilise ravi ja psühholoogilise ravi

iseseisev osutamine“ seletuskiri 1. Sissejuhatus 1.1. Sisukokkuvõte Määrusega kehtestatakse iseseisva füsioteraapia, iseseisva logopeedilise ravi ja iseseisva psühholoogilise ravi tegevusloa nõuded. Tegemist on kolme eri liiki tegevusloaga, mida hakkab Terviseamet alates 1. oktoobrist 2023 välja andma. Määrus täpsustab tegevusluba nõudva majandustegevuse, seab nõuded ravi osutamise ruumidele ja nende sisseseadele ning kvalifikatsiooninõuded personalile. 1.2. Määruse ettevalmistaja Määruse ja seletuskirja on koostanud Sotsiaalministeeriumi vaimse tervise osakonna poliitikadisainer Vootele Veldre (teenistusest lahkunud) ja tervise süsteemi arendamise osakonna projektijuht Ingrid Ots-Vaik ([email protected]). Määruse juriidilise ekspertiisi on teinud Sotsiaalministeeriumi õigusosakonna õigusnõunik Susanna Jurs ([email protected]). Määruse on keeletoimetanud Rahandusministeeriumi ühisosakonna dokumendihaldustalituse keeletoimetaja Virge Tammaru ([email protected]). 1.3. Märkused Määrusega kehtestatakse TTKS § 232 lõike 3, § 235 lõike 3 ja § 238 lõike 3 alusel uus määruse terviktekst. Määrus ei ole seotud isikuandmete töötlemisega isikuandmete kaitse üldmääruse tähenduses. 2. Määruse sisu ja võrdlev analüüs Paragrahvis 1 sätestatakse määruse kohaldamisala. Määrusega kehtestatakse füsioteraapia, logopeedilise ravi ja psühholoogilise ravi iseseisvalt osutamise tingimused ja nõuded. 2023. aasta 1. oktoobril jõustuvad TTKS-i muudatused, millega tuuakse õigusesse kolm uut tervishoiuteenust: füsioteraapia, logopeediline ravi ja psühholoogiline ravi. Käesolev määrus kehtestab nimetatud teenuste iseseisvalt osutamise nõuded ja on töövahendiks Terviseametile tegevuslubade väljastamisel. Määrust kohaldatakse üksnes äriühingutele, sihtasutustele ja füüsilisest isikust ettevõtjatele, kes osutavad iseseisvalt ravi eesmärgil füsioteraapiat ning logopeedilist ravi ja psühholoogilist ravi. Uut tegevusluba ei pea taotlema üldarstiabi osutaja, ambulatoorse psühhiaatrilise abi ja taastusravi teenuse osutajad, kelle juures juba praegu töötavad logopeed, füsioterapeut või psühholoog. Paragrahvis 2 piiritletakse määruse reguleerimisalas olev tegevusluba nõudev majandustegevus. Sellised tegevusloa kontrolliesemesse kuuluvad majandustegevused on füsioteraapia, logopeediline ravi ja psühholoogiline ravi, mis toimuvad lahus üld- ja eriarstiabist. Iseseisev füsioteraapia on seega üld- ja eriarstiabist lahus toimuv füsioteraapia rakendamine, füsioterapeutiline hindamine ja füsioterapeutilise diagnoosi määramine. Iseseisev logopeediline ravi on üld- ja eriarstiabist lahus toimuv logopeediliste sekkumiste rakendamine, logopeediline hindamine ja logopeedilise diagnoosi määramine. Iseseisev psühholoogiline ravi on üld- ja eriarstiabist lahus toimuv psühholoogiliste sekkumiste rakendamine, psühholoogiline hindamine ja diagnoosi määramine.

2

Paragrahvis sätestatud täiendava kitsenduse kohaselt on tegevusluba vajalik üksnes juhul, kui nimetatud tegevusi rakendatakse arsti diagnoositud haiguste raviks või hindamine ja erialase diagnoosi määramine toimub arsti lähteülesande alusel. Kitsendus lähtub otseselt regulatsiooni loomise tinginud seaduse muutmise eesmärkidest. TTKS-i muudeti seetõttu, et parandada eelkõige esmatasandil pakutava füsioteraapia, logopeedilise ja psühholoogilise abi korraldust. Esmatasandi tervisekeskuste ja perearstipraksiste partnerid tegelevad enamasti arsti diagnoositud häirete raviga ja toetavad perearsti häire diagnoosimisel. Füsioteraapia, logopeediline abi ja psühholoogiline abi, mis toimub mittekliinilises kontekstis, s.o haridusasutustes, spordiklubides, spaades ja muudes tervishoiuteenustega mitteseotud asutustes ja ettevõtetes, ei kuulu käesoleva määruse reguleerimisalasse. Paragrahvis 3 on sätestatud nõuded ruumidele ja sisseseadele. Käesolevas määruses on loobutud objektiivselt mõõdetavatest tegevuskoha ruume iseloomustavatest parameetritest. Paragrahvi kohaselt peab ruumide pindala ja planeering vastama tavapäraselt tervishoiuteenuse osutamiseks vajalikele oodatavatele tingimustele, mis võimaldab pakkuda kvaliteetset ambulatoorset raviteenust vastaval erialal ning tagada patsientide heaolu, privaatsuse ja konfidentsiaalsuse. Nimetatud tervishoiuteenuse osutamiseks vajalikele tavapäraselt oodatavate tingimuste mõtestamisel tuleb lähtuda teenuse kvaliteetsuse ning patsientide heaolu, privaatsuse ja konfidentsiaalsuse nõudeist. Teenuse pakkumise ruum peab paiknema hoones selliselt, et patsient saab teenust privaatselt kasutada. Näiteks elumajas teenuse osutamisel peaks sissepääs ravi osutamise ruumidesse asuma üldjuhul eluruumide koridori sissepääsudest eraldi. Vaid erandjuhul, kui oht patsientide privaatsuse rikkumisele on väike, võib sissepääs ravi osutamise ruumidesse olla eluruumide koridoriga ühise sissekäiguga. Tervishoiuteenuse osutamise kohas peaks tavapäraselt lisaks vastuvõtu- või protseduuriruumile olema ooteruum. Samas ei ole ooteruum vajalik, kui teenuse osutamist korraldatakse viisil, mis kaotab selle järele vajaduse. Näiteks üksi tegutseva spetsialisti praksises ei pruugi olla vaja ooteruumi, kui ta jätab kahe vastuvõtuaja vahele teatud mõistliku aja. Teenuse osutamise ruumi valikul peab olema tagatud, et ruumis räägitav ei kostuks ruumist väljapoole, sh ooteruumi. Ruumi ei tohiks kostuda müra (sh liiklusmüra), mis võiks kahandada patsiendi heaolu ja halvendada ravikontakti. Üldjuhul peaks teenuse osutamise ruumide pindala ületama 12 m2, kuid üksnes individuaalteraapia osutamisel on aktsepteeritav teenuse osutamine ka nimetatust väiksema pindalaga ruumides. Selleks, et hinnata ruumide sobivust iseseisvalt füsioteraapia, logopeedilise ravi või psühholoogilise ravi osutamiseks, saab Terviseamet paikvaatluse käigus vastata järgmistele küsimustele: • Kas nendes ruumides on võimalik osutada kvaliteetset ja inimsõbralikku raviteenust sellel konkreetsel erialal? • Kas teenuse osutamise keskkond on privaatne / konfidentsiaalsust toetav? • Kas patsiendi tavapärane liikumistrajektoor hoones ja ooteruumi paigutus võimaldab kasutada raviteenust piisavalt privaatselt? • Kas vastuvõturuumis toimuv on kaitstud kõrvaliste inimeste kõrvade ja silmade eest? • Kas teenuse osutamisel on tagatud patsiendi heaolu? • Kas ja kuivõrd segab teenuse osutamist ruumi kostuv välismüra? • Kas patsiendile ja personalile on tagatud kohapeal isikliku hügieeni võimalused? • Kas ruum on piisava suurusega teenuste osutamiseks? • Kas ruumis on tagatud/tagatav teenuse osutamiseks sobiv temperatuur? • Kas ruumide sisustus on funktsionaalne? • Kas spetsialistil on sisustatud töökoht? • Kas andmekandjad on turvaliselt hoitud? • Kas ruumis on minimaalne varustus patsiendiga toimingute tegemiseks? • Kas ruumid on puudega inimestele ligipääsetavad? Samuti on loobutud määruses kehtestamast nõuded sellele, millistele tingimustele peavad vastama tegevuskoht, kus teenust osutatakse. 21. märtsil 2012 võttis Riigikogu vastu seaduse,

3

millega ratifitseeris puuetega inimeste õiguste konventsiooni. Konventsioon on ÜRO Peaassamblee poolt vastu võetud 2006. aasta 13. detsembril New Yorgis ja Eesti Vabariik kirjutas sellele alla juba 2007. aasta 25. septembril. Konventsiooni eesmärk on edendada, kaitsta ja tagada kõigi inimõiguste ja põhivabaduste täielikku ja võrdset teostamist kõigi puuetega inimeste poolt ning edendada austust nende loomupärase väärikuse vastu. Konventsiooni kohaselt hõlmab puuetega inimeste mõiste isikuid, kellel on pikaajaline füüsiline, vaimne, intellektuaalne või meeleline kahjustus, mis võib koostoimel erinevate takistustega tõkestada nende täielikku ja tõhusat osalemist ühiskonnaelus teistega võrdsetel alustel. Juurdepääsetavust hoonetele, sealhulgas osalusriigi kohustust kehtestada miinimumnõuded ja kontrollida nende täitmist, reguleerib konventsiooni artikkel 9. 1. juulil 2015 jõustus uus ehitusseadustik ning selle alusel on ettevõtlus- ja tehnoloogiaminister 29.05.2018 kehtestanud määruse nr 28 „Puudega inimeste erivajadustest tulenevad nõuded ehitisele“, mis kehtib kõikide hoonete ja ruumide ligipääsetavuse kohta, kus osutatakse määratlemata hulgale inimestele ehk avalikkusele suunatud teenust. Selliste hoonete ja ruumide ligipääsetavuse üle teeb järelevalvet Tarbijakaitse ja Tehnilise Järelevalve Amet. Seetõttu on käesolevas määruses loobutud, et logopeedilise ja psühholoogilise abi osutaja ja füsioteraapia osutaja tegevuskoha ruumid võivad paikneda spetsiaalselt tervishoiuteenuste osutamiseks projekteeritud ja ehitatud ruumides või muus avaliku otstarbega hoones või muus ruumis. Määrusesse on jäänud nõuded, mille üle saab otsustada tegevusloa menetluse käigus Terviseamet. Kui Terviseametil peaks tekkima kahtlus, kas teenuse osutamise koht vastab ligipääsetavuse nõuetele, saab Terviseamet ametiabi korras pöörduda Tarbijakaitse ja Tehnilise Järelevalve Ameti poole. Seega tohib füsioteraapiat, logopeedilist ravi ja psühholoogilist ravi kui avalikkusele suunatud teenust osutada nii äriruumides kui eluruumides, kui on tagatud ligipääsetavuse nõuded. Kui spetsialist soovib enda kodus teenust osutada, siis Terviseamet kontrollib, kas kodu sisemus on sobilik teenuse osutamiseks ning täidetud peavad olema ligipääsetavuse nõuded. Ruumid ja nende sisseseade peavad olema füsioteraapia, logopeedilise ravi või psühholoogilise ravi osutamiseks vastava funktsionaalse lahendusega ning võimaldama hoida ravidokumente andmekaitsenõuetele vastavalt. Ruumide sisseseade peab võimaldama puhastada ja steriliseerida raviks rakendatavaid instrumente ja (treening)vahendeid. Ruumides peab olema piisav õhuvahetus ja küllaldane loomulik või tehisvalgustus, samuti peavad neis olema loodud tingimused patsiendile ja personalile isikliku hügieeni toiminguteks. Samuti on loobutud määruses kehtestamast nõudeid tööohutusele. Viimaste üle teostab riiklikku järelevalvet Tööinspektsioon. Taas kui Terviseametil tekib paikvaatluse käigus küsimusi tööohutuses, saab ametiabi korras teha pöördumise Tööinspektsioonile. Funktsionaalne on lahendus, mis võimaldab tervishoiu tippspetsialistil rakendada määruse §-s 2 nimetatud tegevusi. Erinevalt eriarstiabist, üldarstiabist ja iseseisvast õendusabist on iseseisvalt osutatava füsioteraapia, logopeedilise ravi ja psühholoogilise ravi sisseseade nõuded oluliselt väiksema detailsusega. Teenuste kättesaadavuse tagamiseks on oluline, et õigus võimaldaks tegevusluba taotleda enamikul iseseisva tegutsemisvõimekusega füsioteraapia, logopeedia ja kliinilise psühholoogia spetsialistidest, kes on ka seni ravi osutanud. Sidusrühmadelt laekunud info kohaselt tegutsevad paljud iseseisvalt ravi osutavad tippspetsialistid üksinda või väikepraksistes, võimalik on nende spetsialiseerumine teatud tüüpi häiretele, meetoditele või sihtrühmadele – sellest võib sõltuda ka ruumi sisseseade. Arvestada tuleb, et erinevalt üld- ja eriarstiabist ning iseseisvast õendusabist lubab TTKS ravi eesmärgil füsioteraapia, logopeedilise ravi ja psühholoogilise ravi iseseisvalt osutajatel tegeleda tervishoiuteenuse osutamise kõrval ka muu majandustegevusega. Seega võib ravitegevus moodustada vaid väikese osa iseseisvalt ravi osutaja tegevusloaga juriidilise isiku või FIE tegevusest. Näiteks on võimalik, et kliiniline psühholoog pakub psüühika- ja käitumishäirete ravi kõrval ka juhtide ja tippspetsialistide arengutreeningut või mentorlust, rakendab psüühika- ja käitumishäirete ravi kõrval psühhoteraapiat enesetõhususe parandamiseks ning aitab ületada paarisuhte probleeme. Mõni spetsialist võib teenuseid seejuures pakkuda peaasjalikult kaugteenusena. Füsioterapeut võib tegeleda füsioterapeutilise ravi, s.o arsti diagnoositud haiguse või vigastuse või selle tagajärgede

4

kõrvaldamise või leevendamise kõrval ka muude füsioterapeutiliste sekkumiste pakkumisega, mis ei liigitu iseseisvaks füsioteraapiaks TTKS-i alusel. Ka logopeed võib ravi osutamise kõrval tegeleda hariduslikeks tugiteenusteks liigituvate tegevustega, mis samuti tegevusluba ei nõua. Juhul kui teenust soovitakse pakkuda ainult kaugteenusena või patsiendi igapäeva keskkonnas, siis piisab tegevusloa saamiseks vähemalt dokumentide nõuetekohaseks hoidmiseks sobiva ja andmekaitse nõuetele vastava ruumi ning töövahendite ja aparatuuri hoidmiseks ja puhastamiseks sobiva ruumi olemasolu. Kui teenust osutatakse hübriidina, peavad olema täidetud määruse kõik nõuded. Patsiendil ja töötajatel peab olema võimalik kasutada tualettruumi, kättesaadav peab olema kätepesuvõimalus, füsioteraapiateenuse puhul võib olla asjakohane täiendav pesemisvõimalus. Mitme teenuseosutaja ja arvukate patsientide korral on loomulik eeldada mitme tualettruumi olemasolu. Paragrahvis nõutava ravidokumentide andmekaitsenõuetele vastava hoidmise tagavad füüsilised ja tarkvaralised tingimused, mis välistavad kõrvalistel isikutel ligipääsu andmekandjatele või andmetele. Ravidokumente ja andmekandjaid tuleb säilitada lukustatavas kapis või takistades muul viisil andmetele ligipääsemist või nende kaasavõtmist (nt peavad arvutid olema lukustatud laua, seina või põranda külge). Digitaalsetele andmetele ligipääs peab olema takistatud infotehnoloogiliste meetmete rakendamise kaudu. Paragrahvi lõikes 5 on sedastatud Terviseameti õigus kehtestada paragrahvis nimetatud nõuete sisustamiseks tegevuskoha ruumidele ja sisseseadele kõrvaltingimusi kooskõlas haldusmenetluse seaduse (HMS) §-ga 53. Seega sätestab tegevusloa andmise aluseks olev määrus miinimumnõuded vastavale majandustegevusele, kuid Terviseametil kui tegevusloa andjal on HMS § 53 alusel õigus kehtestada tegevusloale kõrvaltingimusi. Nimelt on Riigikohus leidnud otsuse 3-19-1735 punktis 22, et Terviseametil just selline õigus HMS § 53 lõike 1 punkti 2 alusel on. Majandustegevuse seadustiku üldosa seaduse § 17 lõike 4 kohaselt peab kõrvaltingimuse seadmise alus tulenema seadusest, kuid seaduseks võib olla ka HMS ise. Seega, HMS § 53 lõike 2 punktide 2 ja 3 alusel tohib Terviseamet tegevusloa taotlejale seada kõrvaltingimusi, kui nendeta tuleks jätta haldusakt andmata või haldusakti andmisel tuleb kasutada kaalutlusõigust. Käesoleva määruse tegevusloa nõuete puhul tulebki Terviseametil kasutada kaalutlusõigust. Näiteks füsioteraapiat osutava ettevõtte ruumi sisseseade piisavuse üle otsustamisel tuleb hinnata, kas seal on piisaval hulgal vajalikke võimlemisinstrumente. Juhul kui mõni oluline instrument või treeningvahend on puudu, saab Terviseamet sellise kõrvaltingimuse ka kehtestada ning hiljem kontrollida, kas puuduv instrument või treeningvahend on varustusse lisatud. Täitmise tagamiseks saab kasutada haldussundi. Tegevuslubadele kõrvaltingimuste seadmist kasutatakse loamenetluses tihti. Näiteks ööklubile tegutsemisloa andmisel seatakse tingimuseks naabritele kompensatsiooni maksmine. Diskretsiooni kasutamisel on kindlasti asjakohane rääkida kõrvaltingimustest. Kui Terviseamet kehtestab lisakohustuse tegevusloa taotlejale, siis see on juriidiline kohustus, mis täiendab põhiregulatsiooni. Tegevusloa jõustumine ei saa sellest kõrvaltingimusest sõltuda, kuid tegevusloa kasutamine küll ehk lisakohustuse/kõrvaltingimuse täitmata jätmise eest saab isiku vastutusele võtta. Terviseamet saab aga ka lisakohustuse asemel lisatingimusi kõrvaltingimusena kehtestada – näiteks palub remontida teenuse osutamiseks mõeldud ruume enne tegevuse alustamist. Siis ei saa enne tegevusluba väljastada, kui see lisatingimus on täidetud. Lisakohustuse ja lisatingimuste kehtestamise eesmärk on tagada paindlikkus haldusülesannete täitmisel ning erinevate huvidega arvestamine. Kui kutseühendused on välja töötanud soovituslikud loetelud sisseseade ja töövahendite kohta, on Terviseametil õigus lähtuda kaalutlusõigust võimaldavate tingimuste rakendamisel neist loeteludest.

Paragrahv 4 sätestab kõigi kolme iseseisvalt osutatava tervishoiuteenuse puhul kvalifikatsiooninõuded isikule, kes peab tegevusluba taotleva ja omava juriidilise isiku või füüsilisest isikust ettevõtja vastutusel ja heaks tegutsema. Nimetatud isik võib olla ka füüsilisest isikust ettevõtja ja ettevõtte juhatuse liige. Siingi on kehtestatavate nõuete alus praktikas varem

5

läbi räägitud ning juba on rakendunud kokkulepe, mis kajastub TTL-is ravikindlustusest teenuste rahastamise tingimustes. Ravi eesmärgil füsioteraapia osutajana võib iseseisvalt tegutseda juriidiline isik või füüsilisest isikust ettevõtja, kui tema vastutusel ja heaks tegutseb isik, kes on füsioteraapia erialal omandanud vähemalt bakalaureusekraadi või samaväärse kvalifikatsiooni. Seega loeb säte tegevusloa taotlemisel pädevaks kõik isikud, kes on omandanud nt Tartu Tervishoiu Kõrgkoolis või Tartu Ülikoolis füsioteraapias vähemalt rakenduskõrghariduse või bakalaureusekraadi. Samaväärne on ka teistes riikides omandatud kvalifikatsioon, mille puhul on Eesti ENIC/NARIC Keskus1 teinud ettepaneku lugeda esitatud pädevustunnistus vähemalt samaväärseks Eestis antava füsioteraapia rakenduskõrghariduse diplomiga või bakalaureusekraadiga. Iseseisvalt võib logopeedilise ravi osutajana tegutseda juriidiline isik või füüsilisest isikust ettevõtja, kui tema vastutusel ja heaks tegutseb isik, kelle kvalifikatsiooni tõendab kehtiv haridusel ja töökogemusel põhinev kutseseaduse kohane logopeedi kutse või muu samaväärne pädevustunnistus. Seega loeb säte tegevusloa taotlemisel pädevaks kõik isikud, kes on omandanud Tartu Ülikoolis eripedagoogikas magistrikraadi spetsialiseerumisega logopeedia erialale või kelle kvalifikatsiooni tõendab kehtiv haridusel ja töökogemusel põhinev kutseseaduse kohane logopeedi kutse. Samaväärne on ka teistes riikides omandatud tasemehariduslik kvalifikatsioon, mille puhul on Eesti ENIC/NARIC Keskus teinud ettepaneku lugeda esitatud pädevustunnistus vähemalt samaväärseks logopeedia erialal spetsialiseerumist võimaldava eripedagoogika magistrikraadiga. Samaväärseks saab Terviseamet lugeda ka kvalifikatsiooni, mida tõendab pädevustunnistus, mille väljastamiseks vajalikud tingimused on samaväärsed või ületavad kutseseaduse alusel sätestatud logopeedi kutse andmiseks nõutavaid tingimusi. Selline täiendus on regulatsioonis vajalik, et võimaldada majandustegevusega alustada ka ettevõttel, kelle vastutusel ja heaks tegutseb isik, kes oma kvalifikatsiooni omandanud välisriigis. Iseseisvalt võib psühholoogilise ravi osutajana tegutseda juriidiline isik või füüsilisest isikust ettevõtja, kui tema vastutusel ja heaks tegutseb isik, kelle kvalifikatsiooni tõendab kehtiv haridusel ja töökogemusel põhinev kutseseaduse kohane kliinilise psühholoogi kutse või muu samaväärne pädevustunnistus. Samaväärseks saab Terviseamet lugeda kvalifikatsiooni, mida tõendab pädevustunnistus, mille väljastamiseks vajalikud tingimused on samaväärsed või ületavad kutseseaduse alusel sätestatud kliinilise psühholoogi kutse andmiseks nõutavaid tingimusi. Selline täiendus on regulatsioonis vajalik, et võimaldada majandustegevusega alustada ka ettevõttel, kelle vastutusel ja heaks tegutseb isik, kes oma kvalifikatsiooni omandanud välisriigis. Paragrahv 5 sätestab määruse jõustumise 1. oktoobril 2023. a. Jõustumisaeg on seotud rakendusakti aluseks olevate TTKS-i muudatuste (600 SE)2 jõustumise ajaga. 3. Määruse vastavus Euroopa Liidu õigusele Määrus on seotud Euroopa Liidu (EL) õigusega. ELis valitseb tööjõu vaba liikumise põhimõte. Selle piiramise reguleerimiseks on vastu võetud nn proportsionaalsuse direktiiv.3 Nimetatud direktiivi preambuli punkti 1 kohaselt tagab Euroopa Liidu põhiõiguste harta nii kutsevabaduse kui ka ettevõtlusvabaduse. Liikmesriikide õigusnormid, mis käsitlevad juurdepääsu reguleeritud kutsealadele, ei tohi põhjustada põhjendamatuid ega ülemääraseid takistusi. Seega peavad liikmesriigis nii kutse- kui ka ettevõtlusvabadust piiravad õigusnormid olema seatud eesmärki silmas pidades proportsionaalsed. Direktiivi punkti 22 järgi peab proportsionaalsuse nõude täitmiseks olema meede püstitatud eesmärgi saavutamiseks sobiv. Meedet tuleks pidada püstitatud eesmärgi saavutamiseks sobivaks üksnes siis, kui see järgib tõeliselt püüdu saavutada nimetatud eesmärk järjekindlalt ja süstemaatiliselt, näiteks kui teatavate tegevustega seotud samalaadseid riske käsitletakse võrreldaval viisil ja kui võimalikke erandeid asjaomastest piirangutest kohaldatakse kooskõlas püstitatud eesmärgiga. Peale selle peaks riigisisene meede

1 vt https://harno.ee/enicnaric. 2 vt https://www.riigikogu.ee/tegevus/eelnoud/eelnou/57fa0aa0-dbe4-4d85-84f0-b68824c58ed0. 3https://eur-lex.europa.eu/legal-content/ET/TXT/PDF/?uri=CELEX:32018L0958.

6

aitama püstitatud eesmärgi saavutamisele mõjusalt kaasa ja seepärast – kui meetmel puudub kohapeal mõju, mis seda õigustaks – ei tohiks seda sobivaks pidada. Sama direktiivi preambuli punkti 19 kohaselt tuleb rahvatervise kaitse kõrge taseme tagamisega seoses ELi toimimise lepingu artikli 168 lõikele 1 kogu liidu poliitika ja meetmete määratlemisel ja rakendamisel tagada inimeste tervise kõrgetasemeline kaitse. Eesti õiguses on rahva tervise kaitseks seatud tervishoiuteenuste osutamisel kaks olulist piirangut. Esiteks peab tervishoiuteenuse osutamine toimuma vastava tegevusloaga juriidilise isiku või FIE juures. Teiseks peavad TTKS-is sätestatud tervishoiutöötajad olema registreeritud tervishoiukorralduse infosüsteemis. Need kutse- ja ettevõtlusvabadust piiravad õigusnormid on nn proportsionaalsustesti edukalt läbinud ning on proportsionaalsusdirektiiviga kooskõlas. Muutuv õigus puudutab kolme uue tervishoiuteenuse osutamist. Kehtiva õiguse loogikast lähtudes rakendatakse ka nende teenuste osutamisel tegevusloa nõuet. Tegevusloa saamiseks kehtestatakse rakendusmäärusega nõuded, millele tervishoiuteenust osutada sooviv juriidiline isik või FIE peab vastama. Paragrahv 6 sätestab kvalifikatsiooninõuded isikule, kes peab tegevusluba taotleva ja omava juriidilise isiku või füüsilisest isikust ettevõtja vastutusel ja heaks tegutsema. Need nõuded piiravad füsioterapeudi, logopeedi ja kliinilise psühholoogina tegutsevate isikute õigust oma seni tegevusloata tegutsenud või tulevikus loodava ettevõtte alt iseseisva ravi osutajana tervishoiuteenuseid osutada. Seetõttu tuleb analüüsida ja argumenteerida kutse- ja ettevõtlusvabadust piiravate õigusnormide kooskõla ELi direktiiviga. Nagu avati rakendusakti aluseks oleva seaduse muutmise eelnõu seletuskirjas, ei rakendu praegu väljaspool üld- ja eriarstiabi pakutavale ravi eesmärgil osutatavale füsioteraapiale, logopeedilisele ega psühholoogilisele abile tervishoiukorralduse regulatsioonid. Seega on väljaspool üld- ja eriarstiabi toimuvad nimetatud tegevused samaväärsed ilu-, meelelahutus- või puhastusteenustega, mida reguleerib üksnes võlaõigusseadus. Sidusrühmade tugevalt toetatud seisukoht on, et rahvusvahelise haiguste klassifikaatori alusel diagnoositud häirete ravi peaks olema üheselt hõlmatud tervishoiuteenuste hulka. Alates 2015. aastast on teenuste kättesaadavuse parandamiseks loodud õiguslik mehhanism4, mis võimaldab rahastada nn mitte-TTO-de osutatavat psühhoteraapiat, logopeedilist abi ja füsioterapeutilist abi esmatasandil nn teraapiafondi vahendusel. Elanikkonna tervisevajaduste tõhusamaks ja efektiivsemaks teenindamiseks otsustas Riigikogu astuda 2022. aastal sammu tervishoiukorralduse parandamisel ning hõlmata meditsiinilistel näidustustel osutatav psühhoteraapia, logopeediline abi ja füsioteraapia TTKS-is üheselt tervishoiuteenuste hulka. Vastavalt seadusele tohib tervishoiuteenuseid osutada üksnes tervishoiuteenuse osutaja tegevusloa omaja. Leevendamaks muutuva õiguse negatiivset mõju ettevõtlusele, anti potentsiaalsetele taotlejatele tegevusloa hankimiseks mõistlik üleminekuaeg. Seadus võeti vastu 2022. aasta septembris, seaduse jõustumine sätestati ca aasta hiljem ehk 2023. aasta 1. oktoobril. Kohustus osutada ravi vaid tegevusloa alusel jõustub 2024. aasta 1. juulil, s.o enam kui poolteist aastat hiljem seaduse vastuvõtmisest ja sidusrühmade muutuvast õigusest informeerimisest. Ettevõtlusvabaduse piirangute hindamisel tuleb arvestada ka raviteenust osutava isiku õigust nõuda riigilt selliste abinõude kasutamist, mis kaitsevad ettevõtjat teiste isikute eest. Ettevõtlusvabaduse alusel on isikul õigus nõuda, et riik ei looks konkurentidele põhjendamatuid eeliseid ja seeläbi hoiduks isiku ettevõtluse kahjustamisest.5 Kui spetsialistidele on kehtestatud nõuded selle kohta, kes võivad teenust osutada, on ka konkurendid üksteisest teadlikud ning võivad olla julged, et tegevusloa omaja osutab korrektset teenust. Need, kes tegevusluba ei oma,

4 Sotsiaalministri määrus nr 9 „Kindlustatud isikult tasu maksmise kohustuse Tervisekassa poolt ülevõtmise kord ja

tervishoiuteenuse osutajatele makstava tasu arvutamise metoodika“ § 6 lg 7. 5 Vt nt PS-i kommenteeritud väljaande veebiversioon https://pohiseadus.ee/sisu/3502.

7

raviteenust osutada ei tohi. Põhjendamatud eelised on samuti välistatud, sest kehtivad ühetaolised nõuded. Kutsealaste piirangute kaalumisel tuleb lähtuda raviteenuste osutamisega kaasnevatest riskidest. Kui teenust osutab selleks sobimatu isik, võib oodatav ravitulem jääda saavutamata või inimese tervis võib saada kahjustatud. Tervise kahjustamise risk väära ravi või õige ravi osutamata jätmise tõttu eksisteerib kõigi kolme uue raviliigi puhul. Sellest johtuvalt on ka nende raviliikide tegevusloatingimustes põhjendatud rakendada kutsealaseid piiranguid. Eestis kasutusel oleva õigusliku loogikaga peab nii üldarstiabi kui ka ambulatoorse eriarstiabi tegevusloa saamiseks asuma juriidilise isiku või FIE vastutusel ja tema heaks tööle vähemalt üks konkreetse kutse- või eriala omandanud arst. Iseseisvalt õendus- või ämmaemandusteenuse osutamisel peab selleks isikuks olema vastavalt õde või ämmaemand. Sama õiguslikku loogikat rakendatakse kõigi kolme uue raviliigi puhul kvalifikatsiooninõuete kehtestamisel. Seega võib ravi eesmärgil füsioteraapia osutajana iseseisvalt tegutseda juriidiline isik või FIE, kui tema vastutusel ja heaks tegutseb isik, kes on füsioteraapia erialal omandanud vähemalt bakalaureusekraadi või samaväärse kvalifikatsiooni. Iseseisvalt võib logopeedilise ravi osutajana tegutseda juriidiline isik või FIE, kui tema vastutusel ja heaks tegutseb isik, kelle kvalifikatsiooni tõendab kehtiv haridusel ja töökogemusel põhinev kutseseaduse kohane logopeedi kutse või muu samaväärne pädevustunnistus. Iseseisvalt võib psühholoogilise ravi osutajana tegutseda juriidiline isik või FIE, kui tema vastutusel ja heaks tegutseb isik, kelle kvalifikatsiooni tõendab kehtiv haridusel ja töökogemusel põhinev kutseseaduse kohane kliinilise psühholoogi kutse või muu samaväärne pädevustunnistus. Sidusrühmade sõnul on kõige kolme kutseala puhul kasutatavad kriteeriumid sisuliselt baastingimused, mida ka teistes ELi riikides kasutatakse sama või sarnase nimetusega spetsialistide kutsetegevuse piiramisel. Siinkohal on oluline rõhutada, et Eestis rakendatav kvalifikatsioonipiirang nimetatud kutsealade esindajate tegevusele ei ole üleüldine. Selle määruse rakendamine ei mõjuta muu tervishoiuteenuse osutaja juures töötavaid logopeede, kliinilisi psühholooge ega füsioterapeute, kelle töösuhe saab jätkuda senistel alustel. Tervishoiuteenuse osutajatel on jätkuvalt õigus rakendada tervishoiuteenuste osutamisel tegevusloa ulatusega sätestatud piirides spetsialiste, kes iseseisvalt ravi osutamise tegevusloa andmiseks seatud nõuetele ei vasta. Näiteks rakendatakse eriarstiabis psühholoog-nõustajaid patsientide heaolu toetamisel, taastusravis tegutsevad logopeedide ja füsioterapeutide kõrval ka tegevusterapeudid, massöörid jt spetsialistid. Selliste tervishoiuteenuse osutamisel osalevate isikute rakendamisel tuleb teenuseosutajal jälgida, et isik ei ületa oma pädevuspiire, ravikvaliteedi eest vastutab ravimeeskonna juht. Tegevusloa nõuet saab pidada mõõdukaks, sest ei ole ülemäärane nõuda tervishoiuteenuse osutajalt vastavust teatud elementaarsetele teenuse osutamise nõuetele, millele kvaliteetse tervishoiuteenuse osutaja nagunii vastab. Tegevusloa nõude proportsionaalsust väljendab ka see, et direktiivi preambuli punkti 3 kohaselt peavad liikmesriigid tagama, et rahva tervist ja patsiendi ohutust mõjutavad tervishoiu kutsealade normid aitaksid kaasa tervishoiuteenuste kättesaadavuse tagamisele ning ohutute, kvaliteetsete ja tõhusate tervishoiuteenuste pakkumisele kodanikele oma territooriumil. Tervishoiuteenuste poliitika kehtestamisel tuleks vastavalt asjaomase liikmesriigi territooriumil valitsevatele rahva tervisega seotud vajadustele võtta arvesse vajadust tagada teenuste kättesaadavus ja hea kvaliteet ning tervishoiutöötajate kutsealane sõltumatus. Tervishoiu kutsealade normide põhjendamisel peaksid liikmesriigid, võttes arvesse direktiivi artiklis 1 osutatud kaalutlusruumi, pidama silmas eesmärki tagada inimeste tervise kõrgetasemeline kaitse, sealhulgas tervishoiuteenuste kättesaadavus kodanikele ja nende teenuste hea kvaliteet ning piisav ja ohutu ravimitega varustatus. Analüüsitud aspektide valguses saab piirangud kutse- ja ettevõtlusvabadusele lugeda igakülgselt proportsionaalseks meetmele seatud eesmärgiga. Eestis on tegevusloa ja selle tingimuste kaudu sätestatud piirangud sobivad, sest tagavad ravi osutava asutuse nõuetele vastavuse kontrollimise riigiasutuse poolt. Seatud nõuded kvalifikatsioonile on sõnaselged, rakendatavais sätteis kasutatud samavääruse printsiip võimaldab iseseisva tegutsejana hankida tegevusloa ka teistes

8

ELi riikides nõutava kvalifikatsiooni omandanud tervishoiu tippspetsialistide ettevõtteil. Puuduvad näiteks mõnedes riikides mõnede kutsealade puhul tavapärased töökogemuse miinimumnõuded. 4. Määruse mõjud Sotsiaalne mõju ja mõju majandusele. Määruse rakendamine mõjutab eelkõige esmatasandit toetavaid füsioterapeutide, logopeedide ja psühholoogide praksiseid (suurusjärk 50–125), kellele tegevusloa nõue praegu veel ei rakendu. Mõju neile asutustele on kooskõlas muutuva õigusega väga suur – kõik nõuetele vastavad asutused saavad hankida tegevusloa ning sõlmida selle toel Tervisekassaga ravi rahastamise lepingu. Muudatus mõjutab positiivselt ettevõtlusvabadust – ettevõtlikud tervishoiuspetsialistid saavad tegutseda senisest parematel tingimustel, otseleping Tervisekassaga vabastab nad sõltuvussuhtest oma piirkonna perearstipraksistega. Muudatuse kaudne negatiivne mõju on see, et mõned teenusepakkujad, kes seatud tingimustele ei vasta, tegevusluba ei saa ning lõpetavad seetõttu raviteenuste osutamise. See võib avaldada negatiivset mõju teenuste kättesaadavusele. Rahvastiku tervise seisukohalt on see sündmus samas kindlasti positiivse mõjuga, kuna seeläbi paraneb tervishoiuteenuste kvaliteet. Mõju riigiasutuste ja kohaliku omavalitsuse korraldusele. Määruse rakendamine avaldab olulist mõju Terviseameti töökoormusele. Terviseamet menetleb selle rakendusmääruse alusel vastavat liiki tervishoiuteenuse osutajate tegevuslubade taotlusi ja väljastab tegevuslube. Määruse rakendamiseks valmistumine on nõudnud Terviseametilt tööprotsesside ja infosüsteemide ettevalmistamist, lisaks suureneb töökoormus hüppeliselt määruse jõustumise eel ja järel seotuna potentsiaalsete tegevusloa taotlejate infopäringutega ning uute taotlustega. Terviseameti töökoormuse kasvuga (hinnanguliselt nõuab määruse rakendamine 2023. aasta II poolaastal vähemalt 80–120 töötundi) on amet juba arvestanud. 2024. aastal on tõenäoline töökoormuse sujuv normaliseerumine ja uute tegevuslubade taotlemise protsessid integreeritakse tavapärase tegevuslubade menetlusega. Terviseamet analüüsib töökoormust 2023. aastal ning vajaduse korral suurendatakse Terviseameti töökohtade arvu 2024. aastast 0,25–0,75 ametikoha võrra. Määruse rakendamine ei avalda demograafilist mõju, mõju riigi julgeolekule ja välissuhetele, elu- ja looduskeskkonnale, regionaalarengule ega muud otsest või kaudset mõju. 5. Määruse rakendamisega seotud tegevused, vajalikud kulud ja määruse rakendamise eeldatavad tulud Määruse rakendamisega kaasnev mõju riigieelarvele on neutraalne. Hinnanguliselt esitatakse perioodil 01.10.2023–31.12.2024 150–300 uut tegevusloa taotlust. Ettevalmistatud riigilõivuseaduse muudatuste kohaselt tuleb uute teenuseliikide tegevusloa taotlemisel tasuda riigieelarvesse riigilõivu 87 eurot. Seega on riigieelarve kogutulu 13 050–26 100 eurot. Samas suurusjärgus suureneb tõenäoliselt Terviseameti palgakulu, millega on arvestatud juba Terviseameti eelarves. Muutuva seaduse ja seaduse alusel kehtestatavate rakendusaktide jõustamisega kaasnev arenduskulu Tervise ja Heaolu Infosüsteemide Keskusele seoses spetsialistide õiguste laiendamisega tervise infosüsteemi andmete kasutamisel ja esitamisel on 13 349 eurot koos käibemaksuga. Tervishoiukorralduse infosüsteemi arenduskulu koos käibemaksuga on 85 140 eurot. Seega on muutuvast seadusest tulenev riigi infosüsteemide otsene arenduskulu 98 489 eurot. Üksnes selle määruse rakendamisega kaasnevat infotehnoloogilist kulu ei ole eraldisesisvalt võimalik hinnata. Nimetatud kulud kaetakse Tervise ja Heaolu Infosüsteemide Keskuse 2023.a eelarvelistest vahenditest

9

Tegevusloa taotlejad peavad enne tegevusloa taotlemist soetama endale tervise infosüsteemiga liitumiseks sobiva tarkvara, mille kulud sõltuvad konkreetse tarkvara pakkujast. Juba tegutsevad tervishoiuteenuse osutajad, kelle juures töötavad juba praegu logopeedid, füsioterapeudid ja psühholoogid, peavad tegema oma infosüsteemides arendused, mille kulusid ja mahtu ei ole võimalik momendil prognoosida. 6. Määruse jõustumine Määrus jõustub 1. oktoobril 2023. a. Määruse jõustumine on seotud määruse aluseks olevate TTKS-i sätete sama jõustumisajaga. 7. Eelnõu kooskõlastamine, huvirühmade kaasamine ja avalik konsultatsioon Eelnõu koostamisel konsulteeriti Haridus- ja Teadusministeeriumi, Terviseameti ja Tervisekassaga ning füsioterapeutide, logopeedide ja kliiniliste psühholoogide kutseühendustega. Eelnõu esitati kooskõlastamiseks Haridus- ja Teadusministeeriumile ning arvamuse avaldamiseks Terviseametile, Tervisekassale, Tervise ja Heaolu Infosüsteemide Keskusele, Eesti Kliiniliste Psühholoogide Kutseliidule, Eesti Füsioterapeutide Liidule, Eesti Logopeedide Ühingule, Eesti Kiiniliste Logopeedide Seltsile, Eesti Kliiniliste Logopeedide Kutseliidule, Eesti Psühholoogide Liidule, Eesti Perearstide Seltsile, Eesti Psühhiaatrite Seltsile ja Eesti Taastusarstide Seltsile. Haridus- ja teadusministeerium kooskõlastas eelnõu märkusteta. Arvamuse esitasid eelnõu kohta Terviseamet, Tervisekassa, Eesti Arstide Liit, Eesti Füsioterapeutide Liit, Eesti Kliiniliste Logopeedide Kutseliit, Eesti Kliiniliste Psühholoogide Kutseliit, Eesti Logopeedide Ühing, Eesti Psühholoogide Liit, Eesti Perearstide Selts ja Eesti Psühhiaatrite Selts. Arvamustest ja ettepanekutest lähtuvalt on määruse § 2 (eelnõu §-d 2–4) oluliselt muudetud, samuti on täiendatud määruse seletuskirja. Ettepanekutega arvestamisest annab ülevaate seletuskirja lisa.