Ettepaneku edastamine

Saatja: <"SM Info">

Saadetud: 14.09.2023 08:39

Adressaat: <"SM Info">

Teema: FW: EELNÕU TTKS muutmine (kiropraktika lisamine) 12.09.2023.asice

Manused: EELNÕU TTKS muutmine (kiropraktika lisamine) 12.09.2023.asice

From: Rainer Kägo <[email protected]> Sent: Wednesday, September 13, 2023 6:52 PM To: Riina Sikkut <[email protected]> Cc: Birgit Lao <[email protected]>; Maarjo Mändmaa <[email protected]>; Heidi Alasepp <[email protected]> Subject: EELNÕU TTKS muutmine (kiropraktika lisamine) 12.09.2023.asice

EELNÕU

Tervishoiuteenuste korraldamise seaduse muutmise seadus

§ 1. Tervishoiuteenuste korraldamise seaduse muutmine

Tervishoiuteenuste korraldamise seaduses tehakse järgmised muudatused:

1) paragrahvi 3 lõikes 6 asendatakse tekstiosa „füsioterapeut“ tekstiosaga „füsioterapeut ja

kiropraktik“;

2) paragrahvi 41 lõikes 12 asendatakse tekstiosa „iseseisva füsioteraapia“ tekstiosaga „iseseisva

füsioteraapia ja kiropraktika“;

3) paragrahvi 14 lõigetes 1 ja 2 asendatakse tekstiosa „iseseisva füsioteraapia“ tekstiosaga

„iseseisva füsioteraapia ja kiropraktika“ vastavas käändes;

4) paragrahvi 22 lõikes 3 asendatakse tekstiosa „iseseisva füsioteraapia“ tekstiosaga „iseseisva

füsioteraapia ja kiropraktika“;

5) seaduse 2. peatüki 41 jaos asendatakse tekstiosa „füsioteraapia“ tekstiosaga „füsioteraapia ja

kiropraktika“ ja tekstiosa „füsioterapeut“ tekstiosaga „füsioterapeut ja kiropraktik“ vastavas

käändes.

6)  paragrahvi 231 täiendatakse lausega „Kiropraktika on ambulatoorne tervishoiuteenus, mida

ravi eesmärgil osutab erialase haridusega kiropraktik koos pere- või eriarstiga või iseseisvalt“;

7)  paragrahvi 232 lõiget 1 muudetakse ja sõnastatakse järgmiselt: Iseseisvalt võib füsioteraapiat

ja kiropraktikat ravi eesmärgil osutada sellekohase tegevusloaga äriühing, sihtasutus või

füüsilisest isikust ettevõtja.

8) paragrahvi 232 lõiget 2 muudetakse ja sõnastatakse järgmiselt: Iseseisvalt võib füsioteraapiat

ja kiropraktikat osutada vaid ambulatoorselt;

9) paragrahvi 232 lõiget 3 muudetakse ja sõnastatakse järgmiselt: Ravi eesmärgil iseseisva

füsioteraapia ja kiropraktika osutamise tingimused ja nõuded kehtestab valdkonna eest vastutav

minister määrusega.

10) paragrahvi 40 lõikes 1 asendatakse tekstiosa „iseseisvalt füsioteraapia“ tekstiosaga

„iseseisvalt füsioteraapia ja kiropraktika“;

11) paragrahvi 41 lõikes 2 asendatakse tekstiosa „füsioteraapia“ tekstiosaga „füsioteraapia ja

kiropraktika“ ja tekstiosa „füsioterapeudi“ tekstiosaga „füsioterapeudi ja kiropraktiku“;

12) paragrahvi 42 lõikes 2 asendatakse tekstiosa „füsioteraapia“ tekstiosaga „füsioteraapia ja

kiropraktika“ ja tekstiosa „füsioterapeudi“ tekstiosaga „füsioterapeudi ja kiropraktiku“;

13) paragrahvis 723 asendatakse tekstiosa „füsioteraapia“ tekstiosaga „füsioteraapia ja

kiropraktika“ vastavas käändes.

§ 2. Tulumaksuseaduse muutmine

Tulumaksuseaduse § 48 lõike 55 punkt 4 muudetakse ja sõnastatakse järgmiselt:

„4) kulutusi tervishoiukorralduse infosüsteemi kantud või vastavat kutsetunnistust omava

taastusarsti, füsioterapeudi,kiropraktiku, tegevusterapeudi, logopeedi või kliinilise psühholoogi

teenustele;”.

§ 3. Seaduse jõustumine

Käesolev seadus jõustub 2023. aasta 1. oktoobril.

Lauri Hussar

Riigikogu esimees

Tallinn, 2023

Algatab Vabariigi Valitsus

1

Tervishoiuteenuste korraldamise seaduse ja tulumaksuseaduse

muutmise seaduse eelnõu seletuskiri

1. Sissejuhatus

Vabariigi Valitsus algatas 2022. aasta 21. aprillil psühhiaatrilise abi seaduse ja

tervishoiuteenuste korraldamise seaduse (TTKS) muutmise seaduse eelnõu (600 SE). Eelnõu

nägi ette viia alates 1. juulist psühhiaatrilise sundravi rahastamine riigieelarvest Eesti

Haigekassasse ja ravi lisada rahastatavate tervishoiuteenuste loetellu. Tervishoiuteenuste

rahastamise ühtlustamiseks lisati kohtu poolt määratud psühhiaatrilise sundravi teenus

Haigekassa eelarvest rahastatavate tervishoiuteenuste hulka. Menetluse käigus lisas Riigikogu

sotsiaalkomisjon eelnõule täiendavad muudatused, mis olid seotud algselt esmatasandil

pakutava psühholoogilise abi kättesaadavuse ja korralduse parandamisega ning hilisemalt

lisati ka logopeedid ja füsioterapeudid nende spetsialistide hulka, kes saavad iseseisvalt

hakata tegutsema. Sotsiaalkomisjon leidis, et kliiniliste psühholoogidega ühiselt on

tervishoiuteenuste loetelu kaudu perearstide vahendusel rahastatud ka füsioterapeudid ja

logopeedid, nende rahastuspõhimõtted ja teenuse osutamise põhimõtted on sarnased, mistõttu

on põhjendatud ka nende spetsialistide võrdväärne kohtlemine. Kõik need kolme eriala

võrdväärne koostöö ja partnerlus toetavad üksteise tööd. Neile kõigile hakkab kehtima

tegevusloa nõue, mis võimaldab tagada teenuse kvaliteeti ja paremat tulemust patsiendi jaoks.

Tegevusloa nõue võimaldab ka teha järelevalvet ning kontrollida nõuetele vastavust. Teiseks

saavad kõik need spetsialistid õiguse edastada andmeid tervise infosüsteemi, st

terviseinfosüsteemi edastab andmed see spetsialist, kes on ise toimingud patsiendiga läbi

viinud ja kes ise vastutab andmete korrektsuse eest.

Riigikogu võttis 21.09.2022.a vastu tervishoiuteenuste korraldamise seaduse muudatused.

Alates 01.10.2023 lisandub kolm uut iseseisvalt osutatavat tervishoiuteenust: füsioteraapia,

logopeediline ravi ja psühholoogiline ravi

Eelviidatud seadusemuudatuse seletuskirja kohaselt on tervishoiuteenuste korraldamise

seaduse (edaspidi TTKS) kehtestatud tervishoiukorralduse raamistik süsteemi ja elanikkonna

vajadusi arvestades mõneti vananenud.

Tervishoiukorralduse raamseadusesse toodi uued õigusterminina – (ravi eesmärgil osutatav)

füsioteraapia. Füsioteraapia on tervishoiuteenuste korraldamise seaduse (edaspidi TTKS)

tähenduses ambulatoorne või statsionaarne tervishoiuteenus, mida füsioterapeut osutab ravi

eesmärgil koos pere- või eriarstiga või iseseisvalt. Füsioteraapia hõlmab tegevusi, mis ravi

valdkond ei kuulu. Tegutsemisõiguse piiramine on põhjendatud üksnes meditsiinilistel

näidustustel ehk arsti diagnoositud häire korral osutatavate ravisekkumiste puhul ning seetõttu

reguleeriti seadusemuudatusega üksnes ravi eesmärgil osutatavaid tegevusi. Uueneva

regulatsiooniga seatavad tegutsemisõiguse piirang ja tegevusloa kohustus ei laiene näiteks

spordiklubidele või spaadele, kus füsioterapeudi tegevus on suunatud sportlaste või

harrastajate võistlussoorituse või võistlustest-treeningutest taastumise parandamisele

Peamise muudatusena aga jõustatakse füsioterapeutide iseseisva tegutsemisõiguse andmine,

tervishoiutöötajatega võrdsustamine ja TIS-i andmete edastamisõiguse andmise alates 2023.

aasta 1. oktoobrist.

2

Füsioteraapiaga võrreldav taastusravi ala on ka kiropraktika. Nad on sarnased ja samas ka

teineteist täiendavad taastusravi osad.

Kiropraktika on ravisüsteem, mis kuulub manuaalteraapia valdkonda ning on tegelikult väga

vana ravimeetod (Hiinas tuntud juba 5000 aastat tagasi). Tänapäevaks on kiropraktikast

arenenud komplementaarse ehk täiendava meditsiini haru, mis tegeleb põhiliselt selgroo ja

närvisüsteemiga seotud probleemidega.

Varasemaid erinevaid lähenemisi kokku koondades on kiropraktikat käsitletud kui

tervishoiuala, mis keskendub liigeste-, ligamentide-, lihaste- ja närvidepõhiste tervisehäirete

diagnoosimisele, ravile ja üldisele käsitlemisele, tegeledes peamiselt selja- ja

kaelaprobleemidega. Kiropraktilise ravi eesmärk on taastada närvisüsteemi häireteta töö

üksikute selgroolülide (ka teiste luude) asendite korrigeerimise teel. Kiropraktiline ravi

koosneb suuresti ohututest ning spetsiifilistest seljamanipuleerimisteraapiatest, mis

hõlbustavad liigeste vaba liikumist nii seljas kui teistes probleemalades, kus liikuvus on

limiteeritud. Kiropraktikud kontrollivad/palpeerivad kõiki selgroolülisid (ka teisi luid) ning

vastavalt vajadusele teostavad manipulatsioone kätega, et taastada luustiku normaalne asend.

See omakorda vabastab närvisüsteemi pingetest ning parandab energia liikumist kogu

organismis.

Maailma Tervishoiuorganisatsiooni (WHO) on defineerinud kiropraktikat järgmiselt -

kiropraktika on tervishoiuspetsialistide elukutse, mis tegeleb luu- ja lihaskonna süsteemiga.

Kiropraktikud läbivad põhjaliku hariduse ja koolituse, tavaliselt ülikoolis, mis hõlmab luu- ja

lihaskonna mehaaniliste häirete diagnoosimist, ravi ja ennetamist ning nende häirete mõju

närvisüsteemi talitlusele ja üldisele tervisele. Rõhk on manuaalsetel tehnikatel, sealhulgas

liigeste reguleerimisel ja/või manipuleerimisel, pöörates erilist tähelepanu

subluksatsioonidele1.

Kiropraktika arengut arvestades on antud definitsioon ka kiropraktiku (töö) tegevuse käsitlus

käesolevaks ajaks vananenud. Kaasajal võib kiropraktikat käsitleda kui teraapiat

lihasluukonna teatud funktsionaalsete ja valulike häirete raviks ja selle mõjust teistele

funktsioonidele, nagu näiteks biomehaanilistele ja neurofüsioloogilistele funktsioonidele.

Tänapäeval on kiropraktika osas valdavalt kaks lähenemist – nn traditsiooniline kiropraktika,

ning teaduspõhine kiropraktika (evidence-based chiporactics). Seejuures praktiseeritakse

traditsioonilist kiropraktikat paljuski anglo-ameerika riikides ja teaduspõhist kiropraktikat

Euroopa riikides. Siiski on märgatav üldine tendents üleminekust traditsioonilisest

kiropraktikast teaduspõhisele kiropraktikale.

Kiropraktika on terviklik meditsiiniline lähenemine, mis tegeleb eelkõige luu- ja lihaskonna

funktsionaalseteja valulike häirete diagnoosimise, ravi, profülaktika ja rehabilitatsiooniga,

samuti nende biomehaaniliste ja neurofüsioloogiliste mõjudega. Kiropraktika on palju

rohkem, kui kätega ravimine, nagu võib järeldada etümoloogiast (Vana-Kreeka cheiro „käsi“

1 WHO ‘Guidelines on basic training and safety in chiropractic’ (2005), kättesaadav veebiaaadressilt

https://apps.who.int/iris/handle/10665/43352 (07.09.2023)

3

ja praktikos „olema aktiivne“), kuivõrd esindab terviklikku lähenemist, mille käigus patsient

juhtitakse elustiili juurde, mis vastab tema luu- ja lihaskonna süsteemi vajadustele.

Kiropraktika on teadusliku meditsiini iseseisev distsipliin, mis kasutab peamiselt

mitteinvasiivseid ja mittemedikamentoosseid ravimeetodeid ning vastab seega kaasaegsele

lähenemisele tervishoiule. Kiropraktikul on ulatuslik meditsiiniline väljaõpe ja teadmised luu-

ja lihaskonna kahjustuste ning nende põhjustatud ebamugavuste diagnoosimise, manuaalse

ravi ja ennetamise alal.

Iga ravi eelduseks on põhjalik anamnees. Lisaks tavapärastele ortopeedilistele,

reumatoloogilistele ja neuroloogilistele uuringumeetoditele kasutatakse kiropraktikas ka

spetsiifilisi uurimisprotseduure, nagu staatiline ja dünaamiline lihasluukonna palpatsioon.

Soovitused, eriti mis puudutavad kehahoiakut ja võimlemisharjutusi, on osa ravist. Samas,

nagu igal teraapial, on ka kiropraktikal omad piirangud (kiropraktika ravi vastunäidustused)

ja nende teadmine on kliinilise koolituse lahutamatu osa.

Teaduspõhine kiropraktika on lähenemine tervishoiule, mis keskendub parimate

olemasolevate uuringute kasutamisel kliiniliste otsuste tegemiseks. See tähendab, et

teaduspõhise kiropraktika ravi praktikud kasutavad oma raviotsuste suunamiseks teaduslikke

tõendeid, kliinilisi teadmisi ning patsiendi väärtusi ja eelistusi. Seevastu traditsiooniline

kiropraktika ravi põhineb sageli kiropraktika asutaja Daniel David Palmeri2 uskumustel ja

tavadel, kes uskus näiteks, et valesti paigutatud selgroolülid põhjustavad palju

terviseprobleeme (tänapäeval me teame, et see ei vasta tõele).

Üks peamisi erinevusi teaduspõhise kiropraktika ja traditsioonilise kiropraktika ravi vahel on

rõhuasetus teadusuuringutele. Tõenduspõhised kiropraktikud kasutavad kvaliteetseid

eelretsenseeritud uuringuid, et suunata oma otsuseid selle kohta, millised ravimeetodeid, mis

on osutunud tõhusaks teaduslike uuringute kaudu, selle asemel et tugineda traditsioonilistele

tõenditele. Seevastu traditsioonilised kiropraktikud ei pruugi uurimistööle nii palju rõhku

panna ja võivad tõenäolisemalt tugineda Palmeri väljatöötatud põhimõtetele ja tavadele.

Teine oluline erinevus on keskendumine patsiendikesksele ravile. Tõenduspõhised

kiropraktikud võtavad aega, et kuulata oma patsiente, mõista nende muresid ja eesmärke,

uurida ja arvestada nende varasemat terviselugu ning töötada koos nendega välja nende

vajadustele vastava raviplaani. See tähendab, et nad võtavad arvesse iga patsiendi

individuaalseid vajadusi ja eelistusi, selle asemel, et kohaldada kõigile ühtselt sobivat

lähenemisviisi. Seevastu traditsioonilised kiropraktikud võivad ravis tõenäolisemalt kasutada

ühetaolist lähenemisviisi ja nad ei pruugi täielikult mõista iga patsiendi ainulaadseid vajadusi.

Kolmas oluline erinevus on paljude ravivõimaluste kasutamine. Tõenduspõhised

kiropraktikud kasutavad oma patsientide abistamiseks mitmesuguseid ravimeetodeid,

sealhulgas manuaalteraapiat, harjutusi ja muid sekkumisi. Vajadusel on nad avatud ka teistele

tervishoiuteenuste osutajatele suunamiseks. Seevastu traditsioonilised kiropraktikud võivad

nende pakutavate ravivõimaluste osas olla piiratumad ja nad võivad tõenäolisemalt tugineda

ainult manuaalsele ravile.

2 https://en.wikipedia.org/wiki/Daniel_David_Palmer (07.09.2023)

4

Maailma Kiropraktika Liidu andmetel praktiseeritakse kiropraktikat täielikult paljudes

maailma riigides, sh Euroopa regioonis praktiseeritakse kiropraktikat 25 riigis3.

Kiropraktika seadusandlik ja regulatiivne staatus on kogu Euroopas väga erinev. Kuigi EL-is

ei ole selle elukutse jaoks veel ühtseid õigusakte, praktiseeritakse kiropraktikat mõnes riigis,

nt Taanis, Ühendkuningriigis, Rootsis, Soomes ja Belgias konkreetsete õigusaktide alusel;

teistes riikides reguleeritakse kiropraktikat tavaõiguse alusel; ja veel teistes riikides, näiteks

Itaalias, kehtivad de facto kohalikud eeskirjad, haldusreeglid või kohtu määratud juhised.

Uuringus kiropraktika staatuse kohta4 on toodud tabel kiropraktika õigusliku staatuse kohta

Euroopa Kiropraktika Liidu (ECU) liikmesriikides (vt tabel 5, uuringu lk 17):

Table 5: Legal status of ECU member nations

Country

Legal with

legislation to accept

and regulate

chiropractic practice

Legal under general

law

Legal status

unclear, but de facto

recognition

Legal status unclear

and risk of

prosecution

Austria

Belgian

Cyprus

Czechia - to be added

Denmark

Estonia

Finland

Germany

Greece

Hungary

Iceland

Ireland

Italy

Liechtenstein

Luxembourg

Malta

Netherlands

Norway

Poland

Spain

Sweden

Switzerland

Turkey

Non-ECU associations

Croatia

France

Portugal

United Kingdom

3 https://www.wfc.org/website/index.php?option=com_content&view=article&id=123&Itemid=139&lang=en 4 Survey of the Status of Chiropractic in Europe, aprill 2020, muudetud oktoober 2021, kättesaadav

veebiaadressilt https://www.chiropractic-ecu.org/about-us/key-documents/ (07.09.2023)

5

Euroopa Komisjoni reguleeritud kutsealade andmebaasi kohaselt on kiropraktiku kutseala

reguleeritud 14-s Euroopa riigis5.

Juba 1997. aasta mais võttis Euroopa Parlament vastu resolutsiooni A4-0075/976

mittekonventsionaalse meditsiini põhimääruste kohta, mis põhinevad vaba ravivaliku

põhimõttel, ning vajadusest kooskõlastada mittekonventsionaalse meditsiini erialasid kogu

Euroopas. Erilist tähelepanu pöörati kiropraktikale, et tagada patsientidele kõrgeim kvaliteet

ja ohutus tänu intensiivsele erialasele koolitusele. Selle tulemusena on Euroopa Parlament

pidanud vajalikuks jätkata uuringute rahastamist kiropraktika tõhususe ja ohutuse

kindlakstegemiseks.

Euroopa Komisjoni teadusuuringute peadirektoraadi Euroopa juhises ägeda mittespetsiifilise

alaseljavalu raviks esmatasandi arstiabis7 (2004) on ägeda mittespetsiifilise alaseljavalu raviks

soovitatud kaaluda (soovitada) lülisamba manipuleerimist patsientidel, kes ei suuda tavapäraste

tegevuste juurde naasta. Juhises kroonilise mittespetsiifilise alaseljavalu raviks esmatasandi

arstiabis8 (2004) soovitatud kaaluda kroonilise alaseljavalu (CLBP) ravivõimalusena lühikest

lülisamba manipuleerimise/mobilisatsiooni kuuri, kuivõrd on olemas mõõdukaid tõendeid selle

kohta, et manipuleerimine on parem kui näiline manipuleerimine, et parandada lühiajalist valu

ja funktsiooni kroonilise alaseljavalu (CLBP) korral; on kindlaid tõendeid selle kohta, et

manipuleerimine ja perearstiabi/valuvaigistid on CLBP ravis sama tõhusad; on mõõdukaid

tõendeid selle kohta, et lülisamba manipuleerimine lisaks perearstiabile on CLBP ravis tõhusam

kui ainult perearstiabi; on olemas mõõdukaid tõendeid selle kohta, et lülisamba

manipuleerimine ei ole CLBP ravis vähem ega tõhusam kui füsioteraapia/harjutusravi.

Kiropraktika, nagu ka arstiteadus, on alates 20. sajandi algusest kiiresti arenenud ja nüüdseks

on olemas teaduslikud tõendid suure osa kiropraktikas kasutatavate ravimeetodite

kohta. Paljudes teaduslikes uuringutes on käsitletud manipulatiivset ravi ja leitud kinnitust, et

ravivorm on ohutu ja tõhus.

Lisaks tunnustatakse Euroopa Parlamendi kahes hiljutises raportis integreeriva meditsiini

eeliseid, rõhutades tervikliku, integreeriva ja patsiendikeskse lähenemisviisi väljatöötamise

tähtsust ning julgustades vajaduse korral kasutama täiendavaid ravimeetodeid.

24. novembril 2021 võttis parlament vastu resolutsiooni Euroopa ravimistrateegia kohta9,

kutsudes üles võtma meetmeid, et käsitleda ELis kvaliteetsete tervishoiuteenuste

kättesaadavuse erinevusi ning tagada patsientide õigus universaalsele, taskukohasele,

tõhusale, ohutule ja õigeaegsele juurdepääsule olulistele ja uuenduslikele ravimitele. Selles

5 https://ec.europa.eu/growth/tools-databases/regprof/professions/profession/1320 (07.09.2023); samas

andmebaasis on aga toodud asutamisotsuste ajad rühmitatud perioodide ja otsuse liikide kaupa 6 Vt https://cam-europe.eu/wp-content/uploads/2018/10/EuropeanParliamentResolution1997.pdf (07.09.2023) 7 Maurits van Tulder, Anette Becker, Trudy Bekkering, Alan Breen, Maria Teresa Gil de Real, Allen Hutchinson,

Bart Koes, Isegi Laerum, Antti Malmivaara. Chapter 3. European guidelines for the management of acute

nonspecific low back pain in primary care. Ajakiri European Spine Journal 2006 Mar;15 Suppl 2(Suppl 2): lk169-

191. 8 O Airaksinen, J I Brox, C Cedrashi, J Hildebrandt, J Klaber-Moffett, F Kovacs, A F Mannion, S Reis, J B Staal,

H Ursin,G Zanoli. Chapter 4. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain in

primary care. Ajakiri European Spine Journal 2006 Mar;15 Suppl 2(Suppl 2): lk192-300. 9 https://www.europarl.europa.eu/doceo/document/TA-9-2021-0470_ET.html (07.09.2023)

6

resolutsioonis käsitletakse ka integreeriva lähenemisviisi olulisust meditsiinis, rõhutades

„asjaolu, et rahvatervise asutuste heakskiidetud teaduslikult tunnustatud integreeriv meditsiin

võib tuua patsientidele kasu seoses mitme haiguse, näiteks vähi paralleelse mõjuga, ja nende

raviga”, rõhutades „tervikliku, integreeriva ja patsiendikeskse lähenemisviisi väljatöötamise

tähtsust” ning julgustades vajaduse korral „nende ravimeetodite täiendavat kasutamist

tervishoiutöötajate järelevalve all”.

16. veebruaril 2022 võttis Euroopa Parlament vastu resolutsiooni Euroopa tugevdamise kohta

vähivastases võitluses10, pakkudes Euroopa Komisjonile välja prioriteedid ja meetmed

Euroopa vähivastase võitluse kava rakendamiseks. Jällegi julgustab käesolev aruanne

kasutama onkoloogias täiendavat meditsiini, viidates samale tekstile, mis varem.

Need Euroopa Parlamendi soovitused annavad tunnistust sellest, et üha enam leiab

tunnustamist ELi tasandil integreeriva meditsiini roll ja panus kohta, mis ühendab

tavameditsiini täiendavate ja traditsiooniliste lähenemisviisidega, sealhulgas nii tavapäraste

kui ka traditsiooniliste ravimitega, et saavutada optimaalne taskukohane ravi, patsientide

tervis ja heaolu.

Ka terviseminister Riina Sikkut on usutluses ajalehele „Postimees“ avaldanud, et:

„/.../Alternatiivmeditsiini mõiste viitab sellele, justkui oleks tegemist alternatiiviga

tõenduspõhisele meditsiinile. Aga see ju ei ole nii. Pigem võiksime rääkida tõenduspõhist ravi

täiendavatest meetoditest, täiendmeditsiinist vms. Samas olen nõus, et täiendmeditsiini puhul

on samuti vaja luua selge arusaam, kes, kus ja mida võib kasutada, ning kuidas kindlustada, et

inimese jaoks ei oleks meetodid ohtlikud“11.

2019.a toimunud Eesti Kiropraktika Liidu, Terviseameti ja Sotsiaalministeeriumi kohtumisel

tõdeti, et ministeeriumi ja Terviseameti vaates ei ole küsimust kiropraktika kui valdkonna

olulisuse ja kasulikkuse osas. Patsiendi vaatenurgast on kiropraktikute jaoks oluline

kiropraktika valdkonna reguleerimine, et tagada patsiendi ohutus. Väga oluline on arstidele ja

teistele teadvustada kiropraktikute ravivõimalusi ja kvaliteedistandardeid

--- --- ---

Kui võrrelda füsioterapeudi (kelle tegevus saab peagi riiklikult reguleeritud) ja kiropraktiku

tegevust, siis võib välja tuua järgmist:

Füsioterapeut on erialase haridusega spetsialist, kes tegeleb liigutuste funktsiooni hindamise

ja taastamisega, kasutades selleks kehalisi harjutusi ja erinevaid füüsikalisi võimalusi (sooja-

ja külmaravi, ultraheli-, magnet- ning elektriravi jm). Kaasaegne füsioteraapia põhineb

peamiselt aktiivsetel teraapiameetoditel. Teraapia eesmärk ja sekkumised seatakse vastavalt

probleemile. Oluline roll on patsiendi haigusteadlikkuse tõstmisel, sobiva liikumisharrastuse

kujundamisel ja optimaalse koormuse tagamisel.

10 https://www.europarl.europa.eu/doceo/document/TA-9-2022-0038_ET.html (07.09.2023) 11 Kuulpak, K (2018). Sikkut: homöopaatiat ja looduslikke ravivõtteid keelata pole mõtet. Postimees, 11. juuni

2018. Kasutatud 07.09.2023, https://www.postimees.ee/4502122/sikkut-homoopaatiat-ja-looduslikke-

ravivotteid-keelata-pole-motet

7

Ambulatoorne füsioteraapia võib osutuda vajalikuks muuhulgast erinevate haigusseisundite

korral:

• statsionaarsel taastusravil viibinud patsiendi ravi jätkamine ambulatoorselt (insult,

traumad, operatsioonid, muud taastusravi vajavad haigusseisundid)

• erinevad lihasprobleemid (lihasrebend, -pinge, -nõrkus-, valu jms)

• selja-, kaela- ja õlavaevused (ülekoormus, trauma jms)

• liigeseprobleemid (liigese liikuvuse piiratus, valu)

• kasvu eas tekkivad korrigeerimist vajavad seisundid (skolioos jms) jm.

Tänapäeva Euroopa erialase haridusega kiropraktik on iseseisev tervishoiuvaldkonna

spetsialist, kes tegeleb muskuloskeletaalsüsteemi kaebuste ennetuse ja raviga, kasutades

erinevaid teaduspõhiseid meetodeid (nt nõustamine, manuaalteraapia, kehalised harjutused)

ning lähtudes olemasolevatest asjakohastest ravijuhenditest12, eesmärgiga parandada ja tõsta

patsiendi elukvaliteeti. Kiropraktik väärtustab elukestvat õpet, rakendab oma töös kliinilist

mõtlemist ja teeb koostööd teiste tervishoiutöötajatega, suunates patsiente vajadusel vastava

arsti/terapeudi poole. Ka kiropraktikul on oluline roll patsiendi haigusteadlikkuse tõstmisel,

sobiva liikumisharrastuse kujundamisel ja optimaalse koormuse tagamisel.

Kiropraktilise ravi käigus uurib kiropraktik selgroo liigeseid ja lihaseid kätega. Selle käigus

diagnoositakse pinged, muutunud liikumismustrid ja võimalikud kahjustused. Piiratud

liikumisvõimega liiges võib põhjustada valu nii liigese kohalikult piirkonnalt kui ka teistest

kehaosadest. Kiropraktika hõlmab mitmeid erinevaid ravitehnikaid, millest levinuim on

HVLA-manipulatsioon. Samuti kasutatakse teisi tehnikaid, nagu pehmete kudede töötlemine

ja taastusravi.

Kiropraktik töötab vastavalt biopsühhosotsiaalsele mudelile ning pöörab alati tähelepanu

patsiendile tervikuna ja tema olukorrale. Manuaalsete uurimismeetodite abil paneb kiropraktik

diagnoosi ning viib seejärel läbi ravi ja taastusravi. Kiropraktik kasutab peamiselt HVLA (high-

velocity low-amplitude)-manipulatsiooni, mis suurendab liikuvust ja vähendab patsiendi valu.

HVLA-manipulatsioon on liigese manipulatsioon kõrge kiiruse ja madala amplituudiga. Seda

tehakse kontrollitud kiiruse, liikumise ja jõuga, et suurendada liigese liikuvust. See omakorda

viib muutusteni liikumismustris ja valu vähenemiseni. HVLA-manipulatsioon mõjutab liigese

funktsiooni, mis omakorda mõjutab närvisüsteemi ja seeläbi ka lihaseid. HVLA-

manipulatsiooni käigus toimub kiire surve muutus liigeses, mida patsiendid tajuvad kui

praksumist. See heli ei tulene lülidest, mis nihkuvad või murduvad, vaid survemuutusest, mida

nimetatakse kavitatsiooniks.

Kiropraktik ravib kahjustusi ja häireid, mis tulenevad liigeste, lihaste ja närvisüsteemi

talitlushäiretest. Kõik indiviidid on unikaalsed ja täpne diagnostika on oluline. Probleeme,

mida kiropraktik sageli diagnoosib ja ravib, on näiteks selja- ja kaelavalu, valu ja jäikus

õlgadel ning õlavöötme piirkonnas, ketasprobleemid, tuimus/nõelutus ning valu kätes,

jalgades ja puusades.

Kiropraktikute juurde pöördutakse kõige sagedamini, kui probleemiks on:

12 Nt Eesti ravijuhend RJ-M/38.1-2019 „Alaseljavalu diagnostika ja ravi esmatasandil“, kättesaadav internetis:

https://www.ravijuhend.ee/tervishoiuvarav/juhendid/197/alaseljavalu-diagnostika-ja-ravi-esmatasandil

(07.09.2023)

8

• seljavalu/-pinge, nii lühi kui pikaajalised

• pinged kaelas, õlgades,

• kaelavalud, limiteeritud kaela liikuvus

• uimasus või peavalud, migreen

• probleem lõualiigestes

• õlavöötme, käte problemaatika, “sipelgad“ kätes ja jalgades

• surve- või tursetunne seljas

• puusa, põlve, hüppe-ja jalaliigeste probleemid

• valu rinnakorvis, valu abaluude vahel

• whiplash13 problemaatika(tihti põhjustatud autoavariist)

• karpaaltunnelilaadsed sümptomid

• rühivead ja kumerused

• raskused hingamisel

• lihaspinged

• kui mõne närvi normaalne funktsioon on häiritud

Kui kiropraktikat teostab pädev spetsialist, on ravi harva valulik või vähese

ebamugavustundega. Juba pärast ravi kogevad patsiendid tavaliselt leevendust valu ja

suurenenud liikuvuse osas. Kui kiropraktikat teostavad litsentseeritud spetsialistid, on see ka

ohutu ravimeetod. Uuringud on näidanud, et tõsised komplikatsioonid kiropraktika ravi ajal

on väga harvaesinevad. Nagu igasuguse meditsiinilise protseduuri puhul, võib ka kiropraktika

ravi ajal esineda reaktsioone. Kõige levinum on lokaalne tundlikkus ravitud piirkonnas.

Uuringud on siiski näidanud, et need reaktsioonid on üldiselt kerged ja mööduvad kiiresti.

Oluline on ka märkida, et käesoleval ajal eksisteerib kiropraktikute poolt tervishoiuteenuste

osutamise osas EL-is Euroopa Standardikeskuse poolt välja antud standard EN

16224:2012+A1:2014 (Eesti Standardimis- ja akrediteerimiskeskuse standard EVS- EN

16224:2012+A1:2014) Healthcare provision by chiropractors14.

Kiropraktika aitab paljude probleemide puhul ning abi võivad saada nii lapsed, täiskasvanud

kui ka vanurid. Juba 2004. aastal avaldas ajakiri Journal of Manipulative and Physiological

Therapeutics uurimuse15, mille kohaselt kiropraktiline ravi on kroonilise alaselja valu vastu

efektiivsem kui meditsiiniline ravi patsientide seas kelle sümptomid olid kestnud 1 aasta või

13 https://dictionary.cambridge.org/dictionary/english/whiplash (07.09.2023) . Whiplash on seisund, mis on

sageli põhjustatud autoõnnetusest või muudest spordiõnnetustest või isegi kehalisest väärkohtlemisest

põhjustatud füüsilistest traumadest. Autoõnnetuse korral tekib nn piitsalöök, kui auto järsul peatub ja (kaas)sõitja

pea liigub jõu suunas, mille tulemuseks on kaela- ja peavigastust. Piitsalöögid põhjustavad vigastusi ka teistele

kehaosadele, nagu õlad, käed ja jalad. Piisavalu iseloomustav kaelavalu, väsimus ja paljud muud valulikud ja

püsivad sümptomid. 14 https://www.evs.ee/et/evs-en-16224-2012-a1-2014-consolidated (07.09.2023) 15 Mitchell Haas, Bruce Goldberg, Mikel Aickin M, Bonnie Ganger, Michael Attwood. A practice-based study

of patients with acute and chronic low back pain attending primary care and chiropractic physicians: two-week

to 48-month follow-up. Ajakiri Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics 2004;27(3): lk160-169;

kättesaadav internetis: https://www.jmptonline.org/article/S0161-4754(03)00242-2/fulltext (07.09.2023)

9

vähem. Lisaks sellele avaldas ajakiri Spine Journal 2003. aastal uurimuse16, mille kohaselt

kiropraktika leevendab kroonilist seljavalu paremini kui laialdaselt kasutatavad valuvaigistid.

Tänapäeval on tehtud palju erinevaid uuringuid kiropraktikast ja selle mõjust peavaludele17,

seljavaludele18, ning on leitud, et kiropraktiline ravi koostöös traditsioonilise meditsiiniga omab

positiivset efekti nii vaevuste ennetamise (süvenemise) mõttes kui ka ravi mõttes. Euroopa

Kiropraktika Liit investeerib ligikaudu 25% oma sissetulekutest tõenditel põhinevatesse

teadusuuringutesse oma uurimisüksuse, Euroopa Kiropraktika Teadusuuringute Tippkeskuse

(ECCRE) kaudu19.

Kiropraktika üks eeliseid on ka selle kulutõhusus võrreldes teiste ravimeetoditega.

Uuringud on näidanud, et kiropraktika ravi on sageli kuluefektiivsem kui traditsioonilised

ravimeetodid, nagu kirurgia või retseptiravimid. Ajakirjas Jõurnal of Manipulative and

Physiological Therapeutics avaldatud uuring näitas, et patsientidel, kes said alaseljavalu tõttu

kiropraktilist abi, olid tervishoiukulud oluliselt väiksemad kui arstiabi saanud patsientidel.

Uuring näitas, et kiropraktika ei vähendanud mitte ainult valu tõhusamalt, vaid põhjustas ka

vähem haiglaravi, operatsioone ja vahelejäänud tööpäevi20. Teine uuring näitas, et

kiropraktikuga alustatud alaseljavalu ravi säästab 40% tervishoiukuludelt võrreldes arsti

algatatud raviga21.

Lisaks sellele, et kiropraktika ravi on kuluefektiivsem, on sellel ka vähem kõrvaltoimeid ja

riske võrreldes traditsioonilise meditsiini raviga. Näiteks võib operatsioon olla riskantne ja

nõuab sageli pikka taastumisaega, samas kui retseptriravimitel võivad olla ohtlikud

kõrvalmõjud ja need võivad põhjustada sõltuvust või muid terviseprobleeme. Kiropraktika

seevastu on ohutu ja loomulik viis valu ja vigastuste raviks ning tavaliselt saavad patsiendid

kohe pärast ravi naasta oma tavapäraste tegevuste juurde. Loomulikult ei ole kiropraktika, nagu

ka traditsiooniline meditsiin, täiesti riskivaba.

Teine tegur, mis muudab kiropraktika ravi kulutõhusaks, on vähenenud vajadus korduvate

(eri)arstivisiitide järele. Kuigi meditsiiniline ravi nõuab sageli korduvaid külastusi ja pidevat

ravi, keskendub kiropraktika ravi probleemi algpõhjuse kõrvaldamisele, mis tähendab, et

patsiendid vajavad vähem järelkontrolli. Selle tulemuseks võib olla nii patsientidele kui ka

16 Lynton G F Giles, Reinhold Muller. Chronic spinal pain: a randomized clinical trial comparing medication,

acupuncture, and spinal manipulation. Ajakiri Spine 2003 Jul 15;28(14): lk1490-1502; diskussioon lk 1502-1503;

kättesaadav intenetis:

https://journals.lww.com/spinejournal/abstract/2003/07150/chronic_spinal_pain__a_randomized_clinical_trial.3.a

spx (07.09.2003) 17 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=chiropractic+and+headache (07.09.2023) 18 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=chiropractic+and+low+back+pain (07.09.2023) 19 https://www.chiropractic-ecu.org/current-research/ (07.09.2023) 20 Shawn P Phelan, Richard C Armstrong, David G Knox, Michael J Hubka, Dennis A Ainbinder (2004). An

evaluation of medical and chiropractic provider utilization and costs: treating injured workers in North Carolina.

Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics 2004 Sep;27(7), lk 442-448; kättesaadav internetis

https://www.jmptonline.org/article/S0161-4754(04)00127-7/fulltext (07.09.2023) 21 Richard L. Lieledhal, Michael D. Finch, David V. Axene, FSA, FCE, MAAA, Christine M. Goertz (2010).

Cost of Care for Common Back Pain Conditions Initialed With Chiropractic Doctor vs Medical Doctor/Doctor

of Osteopathy as First Physucian: Expereience of One Tennessee-Based General Health Insurer. Journal of

Manipulative and Physiological Therapeutics 2010 Nov;33(9), lk 640-643; kättesaadav internetis

https://www.jmptonline.org/article/S0161-4754%2810%2900216-2/fulltext (07.09.2023)

10

Tervisekassale märkimisväärne pikaajaline kokkuhoid. Seega on kiropraktika kulutõhus ja

tõhus ravivorm, mis pakub traditsiooniliste ravimeetoditega võrreldes mitmeid eeliseid, alates

operatsioonide ja ratseptiravimite vajaduse vähendamisest kuni korduvate visiitide arvu

vähendamiseni.

--- --- ---

Eelnõu puudutab väikest hulka hetkel Eestis tegutsevaid asjakohast (eri)haridust omavaid

kiropraktikuid. Seejuures tuleks kiropraktikute all silmas pidada eelkõige eespool viidatud

Euroopa standardist tuleneva koolitusmahu (5-aastane õpe 300EAP ulatuses) läbi teinud

kiropaktikuid. Muid nn „kiropraktika spetsialiste“ (kes tegutsevad massööri, ja muude

taastusravispetsialistide nime all, ei saa pidada kiropraktikuteks ja õigusliku olukorra

reguleerimine peaks olema ka selleks väljundiks, et nn „liba-kiropraktikud“ ei saaks oma

tegevust praktiseerida.

TTKS § 2 lg 1 sätestab, et tervishoiuteenus on tervishoiutöötaja tegevus haiguse, vigastuse või

mürgistuse ennetamiseks, diagnoosimiseks ja ravimiseks eesmärgiga leevendada inimese

vaevusi, hoida ära tema tervise seisundi halvenemist või haiguse ägenemist ning taastada

tervist. Sama lõike teise lause kohaselt kehtestab tervishoiuteenuste loetelu sotsiaalminister.

Sotsiaalministri 10.01.2002 määruse nr 13 „Tervishoiuteenuste loetelu kehtestamine“ (määrus

nr 13) § 1 sätestab, et tervishoiuteenuste loeteluna käsitletakse järgmisi tervishoiuteenuseid:

1) Rahvusvahelises haiguste ja tervisega seotud probleemide statistilise

klassifikatsiooni kümnendas väljaandes (RHK-10) loetletud haiguste

diagnoosimise ja ravimisega seotud tervishoiuteenused. Nimetatud

klassifikatsiooni ingliskeelne nimetus ja lühend on International Statistical

Classification of Diseases and Related Health Problems Tenth Revision (ICD-

10);

2) Põhjamaade Meditsiinistatistika Komitee kirurgiliste protseduuride

klassifikatsioonis loetletud kirurgilised protseduurid. Nimetatud

klassifikatsiooni ingliskeelne nimetus ja lühend on Nordic Medico-Statistical

Committee, Classification of Surgical Procedures (NOMESCO NCSP).

Asjakohane on lähtuda ka Riigikohtu asjas nr 3-1-1-46-06 tehtud lahendist, mille p-s 12 on

kohus märkinud, et „Otsustamaks, kas nõelravi näol on tegemist eriarstiabiga TTKS § 20

tähenduses, tuleb täiendavalt arvestada seda, kas nõelravi vastab sisuliselt tervishoiuteenuse

mõistele. /../ TTKS-i ja määruse nr 13 pinnalt võib mõista, et tervishoiuteenusena tuleb lisaks

Põhjamaade Meditsiinistatistika Komitee kirurgiliste protseduuride klassifikatsioonis

loetletud kirurgilistele protseduuridele käsitada meditsiinilisi toiminguid, mis on suunatud

RHK-10-s loetletud haiguste ennetamisele, diagnoosimisele või ravimisele. Seejuures on

kolleegium seisukohal, et mitte igasugune tegevus, mille eesmärk on ennetada, diagnoosida

või ravida mõnd RHK-10-s loetletud haigust, pole veel vaadeldav tervishoiuteenusena TTKS

§ 2 lg 1 mõttes. Esiteks tuleb silmas pidada, et haiguse ravi või diagnoosimine on

tervishoiuteenus ja sellele laienevad TTKS-st tulenevad nõuded üksnes juhul, kui

diagnostiline- või ravitegevus toimub majandus- või kutsetegevuse raames. Samas ei ole

tervishoiuteenus näiteks isikliku teenena osutatav esmaabi. Teiseks kvalifitseerub

tervishoiuteenuseks üksnes selline majandus- või kutsetegevuse raames haiguse ennetamisele,

11

diagnoosimisele või ravimisele suunatud toiming, mille nõuetekohane tegemine eeldab

vältimatult arstiteaduslikke teadmisi ja oskusi ning mille võimalik mõju organismile on

sedavõrd intensiivne, et selle toimingu ebaõige läbiviimine võib tuua kaasa meditsiinilisi

komplikatsioone.“

Seega on kohane ka praegusel juhul lähtuda eelviidatud Riigikohtu lahendis toodud

seisukohtadest.

Eriarstiabi on üks tervishoiuteenuse alaliike ning selle teenuse osutamiseks peab olema

tegevusluba (TTKS § 40 lg 1 p 3). Haiglavälist eriarstiabi võib osutada sellekohase

tegevusloaga äriühing, füüsilisest isikust ettevõtja või sihtasutus (TTKS § 21 lg 1)

Kiropraktika tegevust meditsiiniliste protseduuride näol saab pidada tervishoiuteenuseks

TTKS § 2 lg 1 tähenduses ning kõnesolevate protseduuride teostamise läbiviimise õiguse

andmine üksnes tervishoiutöötajatele (TTKS § 3 lg-d 1 ja 2) on teenuse saajate / patsientide

terviseohutuse seisukohalt oluline ning see tagab PS §-s 28 sätestatud põhiõigust ehk igaühe

õigust tervise kaitsele

Selleks, et liigitada mingisugune teenus tervishoiuteenuseks, ei ole määrav, kas selle teenuse

käigus kasutatakse ravimeid või mitte. Ka näiteks nõelravi tegemisel ei kasutata ravimeid, ent

sellise ravimeetodi luges Riigikohus viidatud asjas nr 3-1-1-46-06 tervishoiuteenuseks.

Terviseministri määruse „Füsioteraapia, logopeedilise ravi ja psühholoogilise ravi iseseisev

osutamine“ eelnõu22 paragrahv 6 sätestab kõigi kolme iseseisvalt osutatava tervishoiuteenuse

puhul kvalifikatsiooninõuded isikule, kes peab tegevusluba taotleva ja omava juriidilise isiku

või füüsilisest isikust ettevõtja vastutusel ja heaks tegutsema. Ravi eesmärgil füsioteraapia

osutajana võib iseseisvalt tegutseda juriidiline isik või füüsilisest isikust ettevõtja, kui tema

vastutusel ja heaks tegutseb isik, kes on füsioteraapia erialal omandanud vähemalt

bakalaureusekraadi või samaväärse kvalifikatsiooni. Seega loeb säte tegevusloa taotlemisel

pädevaks kõik isikud, kes on omandanud nt Tartu Tervishoiu Kõrgkoolis või Tartu Ülikoolis

füsioteraapias vähemalt rakenduskõrghariduse või bakalaureusekraadi. Samaväärne on ka

teistes riikides omandatud kvalifikatsioon, mille puhul on Eesti ENIC/NARIC Keskus teinud

ettepaneku lugeda esitatud pädevustunnistus vähemalt samaväärseks Eestis antava

füsioteraapia rakenduskõrghariduse diplomiga või bakalaureusekraadiga.

Eelnõu autor leiab, et kiropraktikat saab ja tuleb käsitada tervishoiuteenusena. Kiropraktik,

kes oleks võrdustatud tervishoiutöötajaga ning kellel oleks õigus iseseisvalt osutada, peaks

eelviidatud soovituslikust standardist tulenevalt omama pädeva õppeasutuse poolt väljastatud

diplomit või tunnistust vähemalt 5-aastase (300 EAP) tunnustatud kiropraktika alase

õppekava läbimise kohta, seejuures peab õppekava sisaldama muuhulgas biomeditsiini

põhiteadusi (anatoomia, biokeemia, füsioloogia, biofüüsika, molekulaarbioloogia,

rakubioloogia, geneetika, mikrobioloogia, immunoloogia, farmakoloogia, patoloogia ja

biomehaanika), kliinilisi teadusi ja oskusi ning kliinilist koolitust.

Euroopa Kohus on oma 27.06.2019.a otsuses kohtuasjas C-597/1723 (mille esemeks oli

Grondwettelijk Hofi (konstitutsioonikohus, Belgia) 28. septembri 2017. aasta otsusega esitatud

22 EIS toimik 23-0726 – Füsioteraapia, logopeedilise ravi ja psühholoogilise ravi iseseisev osutamine 23

https://curia.europa.eu/juris/document/document.jsf?text=kiropraktika&docid=215548&pageIndex=0&doclang=

et&mode=req&dir=&occ=first&part=1&cid=1815734#ctx1 (07.09.2023)

12

eelotsusetaotlus menetluses Belgisch Syndicaat van Chiropraxie ja Bart Vandendries, Belgische

Unie van Osteopaten jt, Plast.Surg. BVBA jt. Belgian Society for Private Clinics VZW jt

versus Ministerraad küsimuses kuidas tõlgendada nõukogu 28. novembri 2006. aasta

direktiivi 2006/112/EÜ, mis käsitleb ühist käibemaksusüsteemi (ELT 2006, L 347, lk 1;

edaspidi „käibemaksudirektiiv“), artiklit 98, artikli 132 lõike 1 punkte b, c ja e, artiklit 134 ning

III lisa punkte 3 ja 4) muuhulgas märkinud, et „Eelotsusetaotlusest nähtub, et põhikohtuasjas

kõne all olevate kutsealade esindajad tegelevad tõepoolest meditsiinilise abi andmisega, kuna

nad pakuvad ravi, mida viiakse läbi eesmärgiga tervendada ja võimaluse korral ravida

haigusi või tervisehäireid“.

Seega on Euroopa Kohus vaieldamatult tunnustanud, et kiropraktikud tegelevad meditsiinilise

abi andmisega.

Eelnev käsitlus tingib vajaduse tuua esile ka mõned maksustamisega seotud aspektid, mis

toetab kiropraktikateenuse käsitamist tervishoiuteenusena ja osutab neutraalse maksustamise

põhimõttele.

Esimene maksustamise aspekt puudutab käibemaksu.

Käibemaksuseaduse (KMS) § 16 lg 1 p2 kohaselt käibemaksuga ei maksustata järgmiste

sotsiaalset laadi kaupade ja teenuste käivet tervishoiuteenus tervishoiuteenuste korraldamise

seaduse tähenduses ning valdkonna eest vastutava ministri määrusega kinnitatud nimekirjas

nimetatud inimpäritolu elund või kude, inimveri või inimverest valmistatud verepreparaat ja

rinnapiim

Ülalviidatud EK lahendis nr C-597/17 käsitles kohus maaksustamist seoses ühise

käibemaksusüsteemiga direktiiv 2006/112/EÜ artikli 132 lõike 1 punkt c tähenduses, mis

puudutab maksuvabastusi meditsiinitöötajate ja parameedikute osas käsitledes

küsimust kiropraktika ja osteopaatia kui teenuse seisukohast.

Kohus leidis, et direktiivi 2006/112 artikli 132 lõike 1 punkti c tähttähelise tõlgenduse

kohaselt peab teenus, mille suhtes saab kohaldada selles sättes ette nähtud maksuvabastust,

vastama kahele tingimusele, nimelt olema esiteks meditsiinilise abi andmine ja teiseks peavad

seda tegema asjaomase liikmesriigi määratletud meditsiinitöötajad ja parameedikud (vt selle

kohta 10. septembri 2002. aasta kohtuotsus Kügler, C-141/00, EU:C:2002:473, punkt 27, ning

27. aprilli 2006. aasta kohtuotsus Solleveld ja van den Hout-van Eijnsbergen, C-443/04

ja C-444/04, EU:C:2006:257, punkt 23).

Kohus täpsustas, milline ulatus on ülalviidatud teisel tingimusel, määrates kindlaks, kas

üksnes neid kutsealasid, mis on sätestatud asjaomase liikmesriigi õigusaktides, võib pidada

sellisteks, mida osutavad „meditsiinitöötajad ja parameedikud“ direktiivi 2006/112 artikli 132

lõike 1 punkti c tähenduses.

Kohtu arvates oli oluline märkida, et kuigi see tingimus tähendab direktiivis ette nähtud

maksuvabastuse võimaldamist teatavate konkreetsete kutsealade suhtes, ei nähtu selle sätte

sõnastusest, et liidu seadusandja kavatses panna asjaomastele liikmesriikidele kohustuse

võimaldada seda maksuvabastust üksnes nende õigusaktides reguleeritud kutsealade suhtes.

Kohus leidis, et nimetatud sätte sõnastusest nimelt nähtub, et see säte ei määratle ise mõistet

„meditsiinitöötajad ja parameedikud“, vaid viitab selles punktis liikmesriikide endi

13

õigusnormidega antud määratlusele (vt selle kohta 27. aprilli 2006. aasta kohtuotsus Solleveld

ja van den Hout-van Eijnsbergen, C-443/04 ja C-444/04, EU:C:2006:257, punkt 28).

Kohus leidis, et neil asjaoludel on liikmesriikidel eelkõige direktiivi 2006/112 artikli 132

lõike 1 punktis c sätestatud maksuvabastuse nõuetekohase ja arusaadava kohaldamise

tagamiseks kaalutlusõigus, selleks et määratleda kutsealad, mille tegevuse raames on

meditsiinilise abi andmine käibemaksust vabastatud ning konkreetsemalt selleks, et teha

kindlaks, milline kvalifikatsioon on sellise tegevuse puhul nõutav (vt selle kohta 27. aprilli

2006. aasta kohtuotsus Solleveld ja van den Hout-van Eijnsbergen, C-443/04 ja C-444/04,

EU:C:2006:257, punktid 29, 30 ja 32).

Selline kaalutlusõigus ei ole siiski piiramatu, kuivõrd liikmesriikidel tuleb arvesse võtta esiteks

selle sättega taotletavat eesmärki, milleks on tagada, et maksuvabastust kohaldataks üksnes

meditsiinilise abi andmisele, mida osutavad isikud, kellel on nõutav kvalifikatsioon, ja teiseks

neutraalse maksustamise põhimõtet (vt selle kohta 27. aprilli 2006. aasta kohtuotsus Solleveld

ja van den Hout-van Eijnsbergen, C-443/04 ja C-444/04, EU:C:2006:257, punktid 31, 36

ja 37).

Esiteks tuleb liikmesriikidel niisiis tagada, et järgitaks eesmärki, et nimetatud sättes ette nähtud

maksuvabastatust kohaldatakse üksnes meditsiinilisele abile, mida annavad nõutava

kvalifikatsiooniga teenuse osutajad (vt selle kohta 27. aprilli 2006. aasta kohtuotsus Solleveld

ja van den Hout-van Eijnsbergen, C-443/04 ja C-444/04, EU:C:2006:257, punkt 37).

Kuigi liikmesriikidel tuleb kontrollida, et asjaomase meditsiinilise abi andjatel oleks selleks

nõutav kvalifikatsioon (vt selle kohta 27. aprilli 2006. aasta kohtuotsus Solleveld ja van den

Hout-van Eijnsbergen, C-443/04 ja C-444/04, EU:C:2006:257, punktid 37 ja 38), ei tähenda

see nõue tingimata, et need teenusepakkujad tegutsevad asjaomase liikmesriigi õigusaktidega

reguleeritud kutsealal, kui nende oma kutsekvalifikatsiooni kontrollimiseks võib ette näha

muud tõhusad võimalused vastavalt meditsiini kutseala ja parameediku kutseala korraldusele

selles liikmesriigis.

Teiseks tuleb esile tuua, et neutraalse maksustamise põhimõttega on vastuolus eelkõige see, kui

sarnaseid ja seega omavahel konkureerivaid teenuseid käsitletakse käibemaksuga

maksustamisel erinevalt (27. aprilli 2006. aasta kohtuotsus Solleveld ja van den Hout-van

Eijnsbergen, C-443/04 ja C-444/04, EU:C:2006:257, punkt 39 ja seal viidatud kohtupraktika).

Ent see nõue ei tähenda, et direktiivi 2006/112 artikli 132 lõike 1 punktis c sätestatud

maksuvabastuse kohaldamine on tingimata ette nähtud asjaomase liikmesriigi õigusaktidega

reguleeritud kutseala töötajatele, kuna üldiselt ja absoluutselt ei saa välistada, et isikutel, kes ei

kuulu selle kutseala esindajate hulka, võib samuti olla nõutav kvalifikatsioon, et tagada

piisavalt kvaliteetse meditsiinilise abi andmine, mida saab pidada sarnaseks niisuguse kutseala

esindajate poolt pakutavaga, eelkõige kui nad on läbinud selles liikmesriigis tunnustatud

haridusasutuse pakutava õppe.

Lisaks tuleneb Euroopa Kohtu praktikast, et asjaomase liikmesriigi reguleeriv raamistik

kujutab endast üksnes ühte tegurit teiste hulgas, mida tuleb arvesse võtta, et kindlaks teha, kas

maksukohustuslasel on selle maksuvabastuse saamiseks olemas nõutav erialane kvalifikatsioon

(vt selle kohta 27. aprilli 2006. aasta kohtuotsus Solleveld ja van den Hout-van Eijnsbergen,

C-443/04 ja C-444/04, EU:C:2006:257, punktid 46 ja 50), mis tähendab, et meditsiinilise abi

14

andjate kuulumine reguleeritud kutseala esindajate hulka ei saa endast kujutada tingimust, mida

liikmesriigid peavad selleks tingimata kehtestama.

Kokkuvõtvalt leidis kohus, et direktiivi 2006/112 artikli 132 lõike 1 punkti c tuleb tõlgendada

nii, et nimetatud säte ei näe ette selles sätestatud maksuvabastuse kohaldamist üksnes teenuste

suhtes, mida osutavad asjaomase liikmesriigi õigusaktidega reguleeritud meditsiini- või

parameditsiini kutseala esindajad. (vt otsuse resolutsioon ja põhjendused p-d 17-31).

Kuivõrd käesoleval ajal ei saa kiropraktikud end Eestis tervishoiutöötajana registreerida, kuigi

eelnevast lahendist tulenevalt on kiropraktika näol tegemist meditsiinilise abi osutamisega, on

tegemist diskrimineerimisega nii teenuste vaba liikumise direktiivi mõttes kui ka õiguses vabalt

elukutset valida, aga nagu juba ka eelpool viidatud, maksualases ebavõrdses kohtlemises.

Tunnustades kiropraktikut (sh teises EL liikmesriigis tunnustatud ja reguleeritud kutsenimetust

omavat kiropraktikut) tervishoiutöötajana ja tema tegevust tervishoiuteenusena

tervishoiuteenuste korraldamise seaduse tähenduses on tagatud ka maksuvabastuse

kohaldamine kiropraktika kutsealal töötajatele.

Teine aspekt puudutab kehtivat õigust tervise edendamiseks tehtavate kulutuste

maksusoodustuste osas.

Tulumaksuseaduse § 48 lg 55 p 4 kohaselt erisoodustusena ei maksustata järgmisi töötaja

tervise edendamiseks tehtavaid kulutusi 100 euro ulatuses töötaja kohta kvartalis, kui

tööandja on neid võimaldanud kõikidele töötajatele - kulutusi tervishoiukorralduse

infosüsteemi kantud või vastavat kutsetunnistust omava taastusarsti, füsioterapeudi,

tegevusterapeudi, logopeedi või kliinilise psühholoogi teenustele.

Maksusoodustuse saamise eelduseks on see, et teenuse osutaja on tervishoiukorralduse

infosüsteemi kantud või vastavat kutsetunnistust omav taastusarst, füsioterapeut,

tegevusterapeut, logopeed või kliiniline psühholoog, kes osutab oma erialaseid teenuseid.

Seejuures on Maksu- ja Tolliamet oma veebilehel osutanud järmist: „ Kui teenuse osutaja

omab muud kutsetunnistust (nt massaažiterapeut, lümfiterapeut, massöör, kiropraktik jne), siis

maksusoodustus ei kohaldu.24

Nimetatud seisukoht ei pruugi eelnõu autori arvates olla kehtiva õigusega kooskõlas, kuivõrd

nähtuvalt viidatud sätte grammatilisest tõlgendamisest on eristatavad tervishoiukorralduse

infosüsteemi kantud teenuse osutajad ja teenuse osutajad, kes ei ole infosüsteemi kantud, kuid

kes omavad vastavat kutsetunnistust.

Seejuures tuleb märkida, et seaduses ei ole toodud selgesõnalist eeldust, et tegemist peab

olema üksnes Eesti kutseregistris registreeritud väljastatud kutsetunnistustega. Seega võib see

hõlmata muuhulgas ka välisriigis omandatud vastava kutsekvalifikatsiooni tunnustamist.

Euroopa Parlamendi ja nõukogu 7. septembri 2005. aasta direktiivi 2005/36/EÜ

kutsekvalifikatsioonide tunnustamise kohta (ELT 2005, L 255, lk 22), mida on muudetud

Euroopa Parlamendi ja nõukogu 20. novembri 2013. aasta direktiiviga 2013/55/EL

24 https://www.emta.ee/ariklient/maksud-ja-tasumine/tulumaks-ja-sotsiaalmaks/erisoodustused/taastusarsti-jmt-

teenuste-kulutused (07.09.2023)

15

(ELT 2013, L 354, lk 132) artikli 2 lõike 1 kohaselt kohaldatakse seda direktiivi kõigi

liikmesriigi kodanike, sealhulgas vabakutseliste suhtes, kes soovivad füüsilisest isikust

ettevõtjana või töötajana tegutseda reguleeritud kutsealal teises liikmesriigis kui see, kus nad

omandasid oma kutsekvalifikatsiooni.

Euroopa Kohus on otsustanud, et isikute vaba liikumist ei saa täielikult saavutada, kui

liikmesriikidel oleks võimalik keelduda ELTL artiklitega 45 ja 49 tagatud põhivabaduste

kohaldamisest nende oma kodanike kasuks, kes on kasutanud liidu õigusega ette nähtud

võimalusi ja kes tänu nendele võimalustele on omandanud kutsekvalifikatsiooni muus

liikmesriigis kui nende kodakondsusriik. See kaalutlus kehtib ka juhul, kui liikmesriigi kodanik

on teises liikmesriigis omandanud ülikoolihariduse, mida ta kavatseb kasutada oma

kodakondsusjärgses liikmesriigis (vt selle kohta 6. oktoobri 2015. aasta kohtuotsus Brouillard,

C-298/14, EU:C:2015:652, punkt 27).

ELTL artikkel 45 (ja samuti artikkel 49) „keelab […] mitte ainult ilmse kodakondsusel

põhineva diskrimineerimise, vaid ka kõik varjatud diskrimineerimise vormid, mis teistest

eristuskriteeriumidest lähtudes viivad tegelikult sama tulemuseni25“. Kaudne diskrimineerimine

esineb juhul, kui vaidlusalune liikmesriigi õigusnorm „võib oma olemuselt mõjutada pigem

võõrtöötajaid kui selle riigi töötajaid ning kui seetõttu tekib oht, et esimesena mainituid

koheldakse halvemini26“.

Direktiivi 2005/36 põhjendus 11 on sõnastatud järgmiselt: Kvalifikatsioonide tunnustamise

üldsüsteemi, edaspidi „üldsüsteemi“, kuuluvate kutsealade osas on liikmesriikidel õigus oma

territooriumil pakutavate teenuste kvaliteedi tagamiseks kehtestada kvalifikatsiooni

miinimumnõuded. Siiski ei tohiks liikmesriik vastavalt EÜ asutamislepingu artiklitele 10, 39

ja 43 nõuda liikmesriigi kodanikult kvalifikatsiooni, mille tingimuseks on üldjuhul üksnes

siseriikliku haridussüsteemi väljastatud diplom, kui asjaomane isik on kogu või osa sellest

kvalifikatsioonist juba omandanud mõnes teises liikmesriigis. Seetõttu tuleks sätestada, et

vastuvõttev liikmesriik, kus kutseala on reguleeritud, peab arvestama teises liikmesriigis

omandatud kvalifikatsiooni ning hindama selle vastavust siseriiklikele nõuetele.

Tunnustamise üldsüsteem ei takista siiski liikmesriigil kohaldada isikute suhtes, kes soovivad

tema territooriumil kutsealaga tegeleda, kutsealaste eeskirjade rakendamisest tulenevaid ja

avaliku huviga õigustatud erinõudeid. Taolised eeskirjad on seotud näiteks kutseala

korralduse, kutsenormide, sealhulgas kutse-eetika alaste normide, ning järelevalve ja

vastutusega. Lisaks ei ole käesolev direktiiv ette nähtud sekkumiseks liikmesriikide

õigustatud huvidesse oma kodanike kutsealadega seotud siseriikliku õiguse täitmisest kõrvale

hoidmise tõkestamisel.

Selle direktiivi artikli 3 lõike 1 punktide b–d kohaselt tähendab „kutsekvalifikatsioon“ muu

hulgas kvalifikatsiooni, mida kinnitab eelkõige selline haridust tõendav dokument nagu

diplom, mille on välja andnud liikmesriigi pädev asutus ja mis tõendab peamiselt Euroopa

Liidus omandatud kutsealase koolituse edukat läbimist.

25 Vt nt 28. juuni 2012. aasta kohtuotsus Erny (C-172/11, EU:C:2012:399, punkt 39); 5. detsembri 2013. aasta

kohtuotsus Zentralbetriebsrat der gemeinnützigen Salzburger Landeskliniken (C-514/12, EU:C:2013:799,

punkt 25) või 5. veebruari 2014. aasta kohtuotsus Hervis Sport- és Divatkereskedelmi (C-385/12, EU:C:2014:47,

punkt 30). 26 23. mai 1996. aasta kohtuotsus O’Flynn (C-237/94, EU:C:1996:206, punkt 20).

16

Asjas, milles tehti 6. oktoobri 2015. aasta kohtuotsus Brouillard (C-298/14, EU:C:2015:652)

ja milles isik tugines oma kodakondsusjärgses liikmesriigis ülikoolidiplomile, mille ta oli

saanud teises liikmesriigis, leidis Euroopa Kohus kohtuotsuse punktis 29, et tema puhul ei saa

keelduda isikute vaba liikumist käsitlevate EL toimimise lepingu sätete kohaldamisest ning

asjaolu, et see diplom saadi kaugõppes, ei oma selles suhtes tähtsust.

Kui liidu kodanik palub liikmesriigi asutustelt luba tegeleda kutsealaga, millel tegutsema

asumine sõltub riigisiseste õigusnormide kohaselt vastava diplomi või kutsekvalifikatsiooni

omamisest või ka praktilise kogemuse perioodidest, peavad need asutused võtma arvesse

kõiki asjaomase isiku diplomeid, tunnistusi ning muid tõendavaid dokumente ning huvitatud

isiku asjakohast kutsealast töökogemust, võrreldes ühelt poolt nende dokumentidega

tõendatud pädevust ja seda kogemust, ning teiselt poolt riigisiseste õigusnormidega nõutavaid

teadmisi ja kvalifikatsiooni (8. juuli 2021. aasta kohtuotsus Lietuvos Respublikos sveikatos

apsaugos ministerija, C-166/20, EU:C:2021:554, punkt 34 ja seal viidatud kohtupraktika).

Selline võrdlev hindamine peab vastuvõtva liikmesriigi ametivõimudel võimaldama

objektiivselt kindlaks teha, kas välisriigi diplom tõendab, et selle omaniku teadmised ja

kvalifikatsioon on vähemalt võrdväärsed, kui mitte identsed, vastuvõtva liikmesriigi

diplomiga tõendatavate teadmiste ja kvalifikatsiooniga. Välisriigi diplomi võrdväärsust tuleb

eranditult hinnata teadmiste ja kvalifikatsiooni taseme alusel, mida selle diplomi alusel võib

sellega seotud õpingute ja praktilise väljaõppe laadi ja kestust arvestades diplomi omanikult

eeldada (3. märtsi 2022. aasta kohtuotsus Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto

(üldarsti koolitus), C-634/20, EU:C:2022:149, punkt 42 ja seal viidatud kohtupraktika).

Kohtupraktikas on küll leitud, et rahvatervise kaitse on ülekaalukas avalik huvi, mis võib

põhjendada EL toimimise lepinguga tagatud isikute vaba liikumise osas liikumisvabadust

piiravat riigisisest meedet tingimusel, et see on taotletud eesmärgi saavutamiseks sobiv ega

lähe nimetatud eesmärgi saavutamiseks vajalikust kaugemale (vt selle kohta 21. septembri

2017. aasta kohtuotsus Malta Dental Technologists Association ja Reynaud, C-125/16,

EU:C:2017:707, punktid 58 ja 59).

Lähtudes aga hilisemast kohtuotsusest asjas C-597/17 on rahvatervise kaitsega kooskõlas

kiropraktikute tegevuse õiguslik reguleerimine selleks, et oleks tagatud patsientide ohutus ja

järelevalve meditsiinilise abi osutamise osas.

Seadusemuudatus võimaldaks ka kiropraktika teenuse osas maksusoodustuste kohaldamist.

Rahvatervise seaduse (RTerS) § 4 p 10 sätestab, et teenuste osutamine isiku

teenindusasutustes ei tohi kahjustada tervist. Tarbijakaitseseaduse (TKS) § 10 lg 1 sätestab, et

kui teenusele ei ole kehtestatud nõudeid õigusaktiga, hindab järelevalveasutus teenuse

ohutust, arvestades Eesti standardiks ülevõetud rahvusvahelist või Euroopa

standardiorganisatsiooni standardit.

Euroopa Kiropraktika Liidu tervisepoliitika27 üks põhitees või põhieesmärke on laiendada

üldsusele juurdepääsu kiropraktika tervishoiuteenustele Kiropraktika tervishoiuteenuste

osutamisel Euroopas on praegu ebavõrdsus nii suutlikkuse kui ka juurdepääsetavuse

osas. Seega oleks eeltoodut silmas pidades oluline, et nii reguleeritud kutsenimetust omavad

27 https://www.chiropractic-ecu.org/eu-affairs/ecu-health-policy/ (07.09.2023)

17

kui ka muud asjakohasele standardile vastavat nõuetekohast eriharidust omavatel

kiropraktikutel oleks võimalik end Eestis registreerida tervishoiutöötajana (kui neid teises EL

liikmesriigis sellisena juba tunnustatakse), mis, nagu juba eelpool mainitud, võimaldaks

ühelt poolt asjakohase ja pädeva teenuse osutamist ja samas teostada Terviseametil

järelevalvet nende üle, tagamaks patsiendi ohutus. Teisalt võimaldaks see pantsientidel

teenust laialdasemalt ja soodsamalt kasutada, toetamaks terviseennetust ja vähendamaks

võimalikku rahalist koormust tervishoiusüsteemile.

1.1. Sisukokkuvõte

Kavandatava eelnõuga täiendatakse TTKS-s iseseisvalt osutatavate tervishoiuteenuste loetelu

ja lisatakse füsioteraapia kõrvale ka kiropraktika ning muudetakse asjakohaseid sätteid. Nii

füsitoteraapia kui ka kiropraktika näol on tegemist taastusravi ühe osaga. Samuti muudetakse

tulumaksuseadust ja sätestatakse erisoodustuse osas olemasolev maksusoodustus ka

kiropraktiku teenustele.

1.2. Eelnõu ettevalmistaja

Käesoleva TTKS-i muutmise seaduse eelnõu ja seletuskirja on koostanud Rootsi

Tervishoiuameti (Socialstyrelsen) poolt litsenseeritud ja Eestis tegutsev kiropraktik Rainer

Kägo (tel 529 5162; [email protected]).

1.3. Märkused

Eelnõuga muudetakse TTKS avaldamismärkega RT I, 11.03.2023, 92 ning TuMS

avaldamismärkega RT I, 30.06.2023, 81

Eelnõu vastuvõtmiseks on Riigikogu kodu- ja töökorra seaduse § 78 kohaselt vajalik Riigikogu

poolthäälteenamus.

Seletuskirjas viidatud õigusaktid ja nende muudetavad redaktsioonid28

TTKS tervishoiuteenuste korraldamise seadus (RT I, 11.03.2023, 92)

RterS rahvatervise seadus (RT I, 03.02.2023, 7)

TKS tarbijakaitseseadus (RT I, 01.04.2022, 7)

TuMS tulumaksuseadus (RT I, 30.06.2023, 81)

KMS käibemaksuseadus (RT I, 04.06.2022, 12)

Seletuskirjas kasutatud muud lühendid

EIS - eelnõude infosüsteem

EK – Euroopa Kohus

EL – Euroopa Liit

lg - lõige

lk - lehekülg

28 Eelnõuga muudetavad seadused on esitatud paksus kirjas

18

nn - niinimetatud

n-ö - nii-öeldud

p - punkt

u - umbes

vmt - või muu taoline

v.a - välja arvatud

Seletuskirjas viidatud kohtulahendid

1. RKKKo 29.06.2006 nr 3-1-1-46-06. Kriminaalasi S. L.-K. süüdistuses KarS § 372 lg 1 järgi

2. Euroopa Kohtu 27.06.2019 otsus nr C-597/17. Grondwettelijk Hofi (konstitutsioonikohus,

Belgia) 28.09.2017. a otsusega esitatud eelotsusetaotlus menetluses Belgisch Syndicaat van

Chiropraxie ja Bart Vandendries, Belgische Unie van Osteopaten jt, Plast.Surg. BVBA jt.

Belgian Society for Private Clinics VZW jt versus Ministerraad.

Seletuskirjas viidatud standardid

1. EVS-EN 16224:2012+A1:2014 (Healthcare provision by chiropractors)

Seletuskirjas viidatud muud allikad

1.

2. Seaduse eesmärk

Seaduse eesmärk on luua õiguslikud alused kiropraktika kui taastustravi protseduuri

käsitlemiseks TTKS-s sarnaselt füsioteraapiaga iseseisvalt osutatava tervishoiuteenusena.

See võimaldab Vabariigi Valitsusel kanda kiropraktika sarnaselt füsioteraapiaga haigekassa

poolt rahastatavate tervishoiuteenuste loetellu.

Eelnõu väljatöötamiskavatsust ei koostatud.

Lisatava jao esimeses paragrahvis piiritletakse õiguslikult kiropraktiline ravi.

Uus jõustatav tervishoiuteenuse liik – kiropraktika – on ambulatoorne või statsionaarne

tervishoiuteenus, mida osutab litsentseeritud kiropraktik iseseisvalt. Õigusterminina võetakse

kasutusele igapäevases kasutuses harv kiropraktiline ravi. Alternatiivne termin kiropraktika

on tavakasutuses laia mõisteväljaga.

3. Eelnõu sisu ja võrdlev analüüs

Eelnõuga tehtavad muudatused on seotud eesmärgiga kajastada tervishoiuteenusena

füsioteraapia kõrval ka kiropraktikat ja kiropraktikut tervishoiutöötajana TTKS tähenduses

ning anda talle iseseisev tegutsemisõigus. Tulumaksuseaduses tehtav muudatuse tulemusena ei

maksustata erisoodustusena muuhulgas töötaja tervise edendamiseks tehtavaid kiropraktiku

19

kulutusi 100 euro ulatuses töötaja kohta kvartalis, kui tööandja on neid võimaldanud kõikidele

töötajatele.

Eelnõu koosneb kolmest paragrahvist. Paragrahvidega 1 ja muudetakse vastavalt TTKS-i, ja

TuMS-i. Paragrahvis 3 on esitatud seaduse jõustumissäte.

Eelnõuga lisatakse kiropraktikud nende spetsialistide hulka, kes saavad iseseisvalt hakata

tegutsema. Eelnõus muudetakse seadust selliselt, et füsioteraapiat ja/või füsioterapeuti

käsitlevaid sätteid täiendatakse läbivalt kiropraktika ja/või kiropraktiku mõistega. Muudatuse

tulemusena kui isik osutab ravi ja on registreeritud tervishoiukorralduse infosüsteemis, on

tervishoiutöötajaga võrdsustatud füsioterapeudi kõrval ka kiropraktik.

Perearsti, eriarsti, kiropraktiku ja füsioterapeudi võrdväärne koostöö ja partnerlus toetavad

üksteise tööd. Kiropraktikutele hakkab kehtima tegevusloa nõue, mis võimaldab tagada teenuse

kvaliteeti ja paremat tulemust patsiendi jaoks. Tegevusloa nõue võimaldab ka teha järelevalvet

ning kontrollida nõuetele vastavust.

Eelnõu § 1 punktiga 1 muudetakse TTKS § 3 lõiget 6, mida täiendatakse selliselt, et

asendatakse tekstiosa „füsioterapeut“ tekstiosaga „füsioterapeut ja kiropraktik“;

Eelnõu § 1 punktiga 2 muudetakse TTKS § 41 lõiget 12, mida täiendatakse selliselt, et

asendatakse tekstiosa „iseseisva füsioteraapia“ tekstiosaga „iseseisva füsioteraapia ja

kiropraktika“

Eelnõu § 1 punktiga 3 muudetakse TTKS § 14 lõikeid 1 ja 2, mida täiendatakse selliselt, et

asendatakse tekstiosa „iseseisva füsioteraapia“ tekstiosaga „iseseisva füsioteraapia ja

kiropraktika“ vastavas käändes.

Eelnõu § 1 punktiga 4 muudetakse TTKS § 22 lõiget 3, mida täiendatakse selliselt, et

asendatakse tekstiosa „iseseisva füsioteraapia“ tekstiosaga „iseseisva füsioteraapia ja

kiropraktika“;

Eelnõu § 1 punktiga 5 muudetakse TTKS 2. peatüki 41 jagu (§-d 231-233), mida täiendatakse

selliselt, et asendatakse tekstiosa „füsioteraapia“ tekstiosaga „füsioteraapia ja kiropraktika“ ja

tekstiosa „füsioterapeut“ tekstiosaga „füsioterapeut ja kiropraktik“ vastavas käändes.

Eelnõu § 1 punktiga 6 muudetakse TTKS § 231, mida täiendatakse lausega „Kiropraktika on

ambulatoorne tervishoiuteenus, mida ravi eesmärgil osutab erialase haridusega kiropraktik

koos pere- või eriarstiga või iseseisvalt“;

Eelnõu § 1 punktiga 7 muudetakse TTKS § 232 lõiget 1 ja sõnastatakse see järgmiselt:

Iseseisvalt võib füsioteraapiat ja kiropraktikat osutada vaid ambulatoorselt;

Eelnõu § 1 punktiga 8 muudetakse TTKS § 232 lõiget 2 ja sõnastatakse see järgmiselt:

Iseseisvalt võib füsioteraapiat ja kiropraktikat ravi eesmärgil osutada sellekohase

tegevusloaga äriühing, sihtasutus või füüsilisest isikust ettevõtja.

Eelnõu § 1 punktiga 9 muudetakse TTKS § 232 lõiget 3 ja sõnastatakse see järgmiselt: Ravi

eesmärgil iseseisva füsioteraapia ja kiropraktika osutamise tingimused ja nõuded

kehtestab valdkonna eest vastutav minister määrusega;

20

Eelnõu § 1 punktiga 10 muudetakse TTKS § 40 lõiget 1, mida täiendatakse selliselt, et

asendatakse tekstiosa „iseseisvalt füsioteraapia“ tekstiosaga „iseseisvalt füsioteraapia ja

kiropraktika“;

Eelnõu § 1 punktiga 11 muudetakse TTKS § 41 lõiget 2, mida täiendatakse selliselt, et

asendatakse tekstiosa „füsioteraapia“ tekstiosaga „füsioteraapia ja kiropraktika“ ja tekstiosa

„füsioterapeudi“ tekstiosaga „füsioterapeudi ja kiropraktiku“;

Eelnõu § 1 punktiga 12 muudetakse TTKS § 42 lõiget 2, mida täiendatakse selliselt, et

asendatakse tekstiosa „füsioteraapia“ tekstiosaga „füsioteraapia ja kiropraktika“ ja tekstiosa

„füsioterapeudi“ tekstiosaga „füsioterapeudi ja kiropraktiku“;

Eelnõu § 1 punktiga 13 muudetakse TTKS §-i 723, mida täiendatakse selliselt, et asendatakse

tekstiosa „füsioteraapia“ tekstiosaga „füsioteraapia ja kiropraktika“ vastavas käändes.

Eelnõu §-ga 2 muudetakse TuMS § 48 lõike 55 punkti 4 ning sõnastatakse järgmiselt:

„4) kulutusi tervishoiukorralduse infosüsteemi kantud või vastavat kutsetunnistust omava

taastusarsti, füsioterapeudi,kiropraktiku, tegevusterapeudi, logopeedi või kliinilise psühholoogi

teenustele;”.

Eelnõu §-s 3 sätestatakse seaduse jõustumine.

Seadus jõustub 2023. aasta 1. oktoobril.

Seaduse jõustumise ajaks on valitud füsioterapeuti puudutavate sätete kehtima hakkamise aja.

Olukorras, kui ei ole teada, milline on eelnõude menetlemise ajakava, siis saab valida seaduse

jõustumise ajaks ka Riigi Teatajas avaldamisele järgneva päeva.

4. Eelnõu terminoloogia

Eelnõu ei sisalda uusi, vähetuntud ega võõrkeelseid termineid.

5. Eelnõu vastavus Euroopa Liidu õigusele

Eelnõu ei ole seotud Euroopa Liidu õigusega.

6. Seaduse mõjud

Eesti tervisesüsteemi rahastamine toimub peamiselt kohustusliku sotsiaalmaksu kaudu, mis

laekub sihtotstarbelise ravikindlustusmaksuna ja moodustab ligikaudu kaks kolmandikku kogu

avaliku sektori tervishoiukuludest. Ligi kümnendik vahenditest tuleb mujalt riigieelarvest ja

pisut alla veerandi patsientide omaosalusena. Riigieelarvest rahastatakse ministeeriumide

kaudu TTKS §-s 52 sätestatud teenuseid. Riigieelarve kujuneb läbirääkimiste protsessis ja

kulud peavad konkureerima nii ministeeriumite kui ka kogu riigieelarve tasandil. Arvestades

asjaolu, et kiropraktika teenus on täpselt samasugune tervishoiuteenus nagu füsioteraapia

taastusravi teenusena, tuleb kiropraktika teenus lisada tervishoiuteenuste loetellu, võttes arvesse

haigekassa suurenenud tulubaasi ja eelarvet.

21

Seadusandjal on õigus määrata, millises ulatuses on kiropraktika Tervisekassa poolt

rahastatav teenus. Arvestades sellega, et tegemist on taastusravi osaga, võiks põhimõtteliselt

üheks lähenemiseks olla üksnes eriarsti (taastusraviarst, neuroloog vms) suunamisega

teenuste hüvitamine Tervisekassa eelarvest. Võimalik on rakendada ka hambaraviga sarnast

süsteemi, kus suunamise tulemusena osutatud kiropraktikateenuse eest võtab Tervisekassa

ravikindlustuse seaduse alusel tasu maksmise kohustuse konkreetse summa ulatuses

kalendriaasta kohta.

6.1. Sotsiaalne, sealhulgas demograafiline mõju

Sihtrühm on Eestis elavad ja viibivad isikud, kes võivad vajada taastusravi.

Avalduv mõju, selle ulatus ja sagedus

Kiropraktikateenuse osutamine jätkub sarnaselt hetkel väljakujunenud olukorrale. Mõningal

määral võib suureneda iseseisva kiropraktika osutamine, kui seni meditsiinikeskuste juures

tegutsevad kiropraktikud soovivad hakata teenust osutama ka iseseisvalt. Tööandjatel suureneb

huvitatus saata töötajaid tervise edendamiseks kiropraktiku vastuvõtule. Samuti võimaldab

teenuse käibemaksuvabastus patsientidele taskukohase teenuse kasutamist. Mõju riigieelarvele

on väike, kuivõrd Tervisekassa võtab üksnes Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelus

sätestatud juhtudel tasu maksmise kohustuse üle ja vajalikud rahalised vahendid sisalduvad

Tervisekassale eriarstiabi eelarves.

Järeldus mõju olulisuse kohta: kokkuvõttes on muudatus ja selle mõju ning ulatus väiksed, sest

teenuse sihtrühm ja abi andmise mõju avaldub eelkõige vaimse tervise probleemidega isikutel,

kes on haavatavamas seisus võrreldes teistega. Muudatusega ei kaasne isikutele negatiivse

iseloomuga mõjusid, sest teenuste kättesaadavus ja ravi sisu ei muutu. Kiropraktiku teenus on

ka praegu kõikidele isikutele avalikult kättesaadav ja selle määramise õiguslikus korralduses

muudatusi ei tehta. Muutub ainult osaliselt (ja sedagi teatud juhtudel) teenuse eest rahastamise

õiguslik korraldus, teenusele suunamine toimub pere- või eriaarsti poolt. Planeeritav taastusravi

teenuse sisu, maht ning rahaline ressurss jääb samaks.

Teenust saavate/vajabate isikute ega teenuse osutajate jaoks ei ole tegemist sisulise

muudatusega.

6.1.2. Mõju riigiasutuste korraldusele ja majandusele

Sihtrühm: Tervisekassa ja kiropraktikat osutavad tervishoiuteenuse osutajad

Avalduv mõju, selle ulatus ja sagedus

Muudatused puudutavad Tervisekassa töökorraldust vähesel määral. Tervisekassa kui

organisatsioonile avalduv mõju on väike. Tervisekassa tervishoiuteenuste loetellu lisandub üks

tervishoiuteenus. Tervishoiuteenuse osutajale avaldab muudatus pigem positiivset mõju.

Järeldus mõju olulisuse kohta: kokkuvõttes on muudatuse mõju positiivne teenust vajavatele

patsientidele, halduskoormus võrreldes kehtiva olukorraga oluliselt ei muutu.

22

6.1.3. Üldine mõju elanike ja ettevõtete halduskoormusele ja avaliku sektori

töökoormusele

Halduskoormus ettevõtetele, sealhulgas tervishoiuteenuse osutajatele, ei suurene.

Tervishoiuteenuse osutajad esitavad juba praegu raviarved osutatud tervishoiuteenuste eest

haigekassale.

Elanikele, sealhulgas patsientidele halduskoormus ei suurene.

Tervisekassa töökoormus muutub vähesel määral. Tervisekassa tervishoiuteenuste loetellu

lisandub üks küll uus tervishoiuteenus, kuid kasutatavad teenuse koodid võib hõlmata

olemasolevate füsioteraapia teenuse koodidega.

7. Seaduse rakendamisega seotud riigi ja kohaliku omavalitsuse tegevused, eeldatavad

kulud ja tulud

Eelnöu rakendamisel otsest finantsilist mõju ei ole, kuivõrd kulud kaetakse nii praegu kui ka

edaspidi Tervisekassa eelarvest tervishoiuteenuste rahastamiseks ettenähtud vahenditest.

Riigieelarvele täiendavat kulu ei teki.

8. Rakendusaktid

Eelnõu muudatusega seoses TTKS § 232 lg 3 alusel valdkonna eest vastutaval ministril

määrusega kehtestada ka kiropraktikaiseseisva osutamise tingimused ja nõuded.

Lisaks tuleb Vabariigi Valitsusel muuta Vabariigi Valitsuse 23. detsembri 2021. a määrust nr

126 „Eesti Haigekassa tervishoiuteenuste loetelu“. Haigekassa tervishoiuteenuste loetellu

lisatakse tervishoiuteenusena kiropraktika alates 1. oktoobrist 2023. Vabariigi Valitsuse

määruse muutmise ajakava võtab arvesse antud eelnõu muudatust ja selle jõustumist 1.

oktoobril 2023. Määruse muudatus esitatakse kooskõlastamiseks ja vastuvõtmiseks eelnõu

jõustumise tähtaega arvestades.

9. Seaduse jõustumine

Käesolev seadus jõustub 2023. aasta 1. oktoobril.

10. Eelnõu kooskõlastamine, huvirühmade kaasamine ja avalik konsultatsioon

Eelnõu esitati kooskõlastamiseks Eesti Kiropraktika Liidule, Tervisekassale ja

Rahandusministeeriumile.

Algatab Vabariigi Valitsus 14. septembril 2023. a

Vabariigi Valitsuse nimel

(allkirjastatud digitaalselt)

Heili Tõnisson

Valitsuse nõunik