Patsientide ohjeldusmeetmete rakendamine vältimatu abi, kiirabi, statsionaarse eriarstiabi ja õendusabi teenuse osutamisel

Lisa. Küsimustik saadeti Põhja-Eesti Regionaalhaigla, Tartu Ülikooli Kliinikumi, Tallinna Lastehaigla, Ida-Tallinna Keskhaigla, Lääne-Tallinna Keskhaigla, Ida-Viru Keskhaigla, Pärnu Haigla, Tallinna Kiirabi ja Tartu Kiirabi ravijuhtidele/ülemarstidele jagamiseks järgmistes struktuurüksustes: EMO, Kirurgiakliinik, Sisekliinik, Õendusabikliinik, Nakkuskliinik, Anestesioloogia- ja Intensiivravikliinik. Anonüümne küsimustik oli aktiivne perioodil 18.10.24 kuni 15.11.24. Vastas 70 töötajat, kellest 49% olid õed, 42% arstid ja 9% muu personal, töökogemus tervishoius jäi vahemikku 4 kuni 40 aastat.

KOKKUVÕTE

1. Mehhaanilise ohjeldamise vajaduse sagedus (mehaaniliste vahendite, sealhulgas ohjeldamisrihmade kasutamine eesmärgiga piirata isiku liikumist ja liigutuste ulatust)

Rakendamise põhjused:

 Dehüdreeritud haige, kes korduvalt eemaldab endalt veenikanüüli(d).  Joobes kodanik ründab nii töötajaid kui teisi patsiente.  Vägivaldne nooruk, kes on ohtlik nii endale kui teistele.  Raviseadmete olemasolu (kateetrid, sondid, kanüülid jne), tõmbavad välja, ei ole

verbaalselt ohjatavad.  Sagedamini osakonnas, kui ei saa pidevalt olla kõrval, et ei eemaldaks endalt näiteks

kanüüle, stoomi, kateetrit jne.  Agressiivne/agiteeritud/desorienteeritud isik, vajalik teha protseduure/uuringuid,

manustada ravimeid; ettearvamatu käitumisega, võib transpordil osutuda meedikule ohtlikuks.

 Juhtumid võivad olla seotud sellega, kui patsiendil esineb väga suur kukkumisrisk ning ta ei ole võimeline aru saama, et selleks, et püsti tõusta tuleb vajutada väljakutsenupule ning kutsuda abi.

 Dementsed patsiendid, kes põgenevad haiglast või muutuvad agressiivseks tööprotsessis.

 Dementsed vanainimesed, eriti kui lisandunud näiteks infektsioon.  Erinevad olukorrad, kus õde või hooldaja ei saa muu töö tõttu patsiendi juures viibida,

mistõttu on kahju ärahoidmiseks vajalik patsienti mehaaniliselt tõkestada. Näiteks narkoosist ärkav haige, ajutrauma või -insuldiga haige, deliiriumis haige. Kasutusel on nii kinnaste kasutamine, et patsient ei saaks sõrmedega mõnest sondist haarata, kui ka käte või vajadusel jalgade sidumine rihmadega voodi külge.

 Teismelised, kes on agressiivsed töötajate suhtes, tahavad lahkuda või patsiendid valimatu enesekahjustamisega.

 Haiglasse transpordi ajal, et tagada ohutu ja turvaline liikumine.

 Üldiselt lühiajaliselt kuni õnnestub patsienti ravimitega sedeerida.

2. Füüsilise ohjeldamise vajaduse sagedus (isiku kinnihoidmine füüsilise jõu abil eesmärgiga piirata isiku liikumist ja/või liikumisulatust)

Rakendamise põhjused:

 haiguse tõttu segasusega patsient, kes ei ole nõus ühegi analüüsi võtmisega ega ühegi protseduuriga (nt haava sulgemine).

 Agressiivsus, sõnaliselt pole võimalik ohjeldada ega rahustada.  Desorienteeritud traumahaige.  Vaimse haigusega isik (k.a. peatrauma), teadvusehäirega isik.  Deliirium.  Desorienteeritud, rahutu patsient, kes teeb endale haiget ja segasusseisundi tõttu ka

teistele. Teinekord on tarvis manustada ravimeid, et anda patsiendile vajalikku meditsiiniabi, aga rahutuse tõttu tuleb esmalt kuidagi patsiendile saada ravim manustada; teinekord eeldab see veenikanüüli paigaldamist; seetõttu on tarvis patsienti kinni hoida. Kaasame ka politsei abi ekstreemsematel juhtudel.

 Segaduses, desorienteeritud, dementne vanur, kes üritab korduvalt lahkuda ja ei allu korraldustele.

 Krambihoo järgselt, äge psühhootiline seisund.  Alkoholi või muude ainete üledoos.  Ei allu suulistele korraldustele ja näiteks, et ei eemaldaks endalt jälgimisvahendeid või

kanüüle. Hoiad käest kinni.  Üksikjuhtum on olnud, kui patsient sattus psühhoosi (alkoholijärgne) ning selleks, et

patsienti fikseerida mehhaaniliselt politsei ja kiirabi saabumiseni, pidi haigla personal patsienti kinni hoidma füüsiliselt (et oleks võimalik teda ohjeldada mehaaniliselt). Füüsiline ohjeldamine kestis väga lühikest aega, ca 1-2 minutit.

 Deliiriumis patsient, kellel on küljes olulised meditsiinilised vahendid, mille eemaldamine on kõrge kahju riskiga. Füüsiline ohjeldamine olukorras, kus patsient üritab neid vahendeid eemaldada.

 Lastel analüüside võtmine, kui nad ise seda ei soovi ja lapsevanem ei soovi ise last kinni hoida, aga analüüsi võtmisega on nõus.

 Enne patsiendi mehhaanilist ohjeldamist, kui patsient on desorienteeritud, kuid soovib endale/teistele viga teha.

 Segaduses ja rahutu patsient, kes võib rabelemisega ennast vigastada, kes võib lõhkuda mööblit või kiirabiauto varustust, hüpoglükeemias rahutu patsient, kes vajab kiiresti glükoosi manustamist.

 (Väike)lastel erinevate protseduuride teostamine - veenivere võtmine, ninakaabe  Patsient hakkab voodist välja ronima, kuigi ta ei ole selleks füüsiliselt võimeline ja on

kõrge kukkumisriskiga.

3. Medikamentoosse ohjeldamise vajaduse sagedus (isikule ravimite manustamine tema tahte vastaselt rahutussümptomite leevendamiseks)

Rakendamise põhjused:

 Haigusest tingitud segasus, mis on ohjatav ravimitega.  Rahutus, segasus, unehäired, motoorne liigaktiivsus.  Desorienteeritud, raske traumahaige.  Dementsus.  Patsient vajab erakorralist abi- diagnostikat või protseduure, oleme olukorras, kus

patsiendi aitamiseks peame manustama ravimeid, et saada anda hädavajalikku abi  Agressiivne/agiteeritud/desorienteeritud isik, vajalik teha protseduure/uuringuid,

manustada ravimeid.  Kasutatakse nii koos, kui ka eraldi mehhaanilisest ohjeldamisest, kui patsient on endale

ja/või teistele ohtlik, kui patsient püüab meeleheitlikult voodist välja tulla (samas püsti tõustes ta kohe kukub põrandale, kuna tema füüsiline võimekus ei ole endine), need on need patsiendid, kellel esinevad agressiivsuse (raevu)hood, mis on tingitud nende haigusest ning kui patsiendiga ei ole võimalik suuliselt kokku leppida ja kui patsiendi sugulased ei ole võimelised tagama enda kohalolekut 24/7, et patsienti jälgida.

 Patsient karjub ebaadekvaatselt väga pikka aega.  Ei ole piisavalt personaali, et keegi istuks terve öö ja hoiaks patsienti, et ta ära ei

kõnniks, sest ta on deliiriumis või et ta kanüüle ja muid torusid ära ei võtaks. Ja patsient läheb veel hullemaks, kui ta magada ei saa.

 Kui füüsikalise ohjeldamise järgselt on patsient jätkuvalt rahutu ning ohtlik endale või enda ümbritseva suhtes. Kui füüsikalist ohjeldamist on vaja rakendada pikema ajaliselt, nt sõidu ajaks haiglasse.

 Kõigi nende haigete puhul, kes vajavad füüsilist ja/või mehhaanilist ohjeldamist rakendame alati medikamentoosset ohjeldamist, sest teisiti deliiriumi ei möödu. Deliiriumit peab alati ravima.

 Joove, mürgistus, psühhoos, epileptilise hoo järgne segasusseisund, deliirium, enesevigastamine.

 Lastel protseduuride eelselt.

4. Millistel põhjustel olete pidanud ohjeldusmeetmeid rakendama?

Palun kirjeldage olukordi:

 Politsei või turvamehe kaasamine füüsiliseks kinnihoidmiseks.  Politsei kaasamine kiirabivisiiti, sest politseil võimalus kasutada käeraudu

fikseerimiseks.  Kuna ei ole saanud patsienti ohjeldada, siis on lastud patsiendil minna, kuigi ta vajaks

abi. Kiirabibrigaadi ohutus on tähtsam.  Ohjeldamisrihmade asemel kasutame sagedamini pehmeid kätest fikseerimispaelu,

et haige ei eemaldaks endal veenikanüüli, hapnikusondi jne.  Kutsume kohale omaksed.  Füüsilise jõu all pean silmas lapse fikseerimist täiskasvanu poolt, et oleks võimalik

teda läbi vaadata, verd võtta jne. Lisaks tuleb lastel osad protseduurid teha narkoosis.

 Enamasti ohjeldab väikelast lapsevanem.  Patsient on deliiriumis (tavaliselt 3 päeva peale hospitaliseerimist, eelnenud alkoholi

liigtarbimine) ja on vägivaldne personaliga ja läheb kallale ka teistele patsientidele. Ravimitega sekkumine sellisel puhul pole aidanud. Teisi patsiente on vaja oma kehaga kaitsta ja ennast samuti. Alati kutsutud välja valvepsühhiaater.

 Diagnoosiga patsiendid, kes on suitsidaalsed - ravimid ja sekkumine ise patsienti kinni hoides. Valvepsühhiaatri kutsumine.

 Eakad ja dementsed, kellel õhtu saabudes või öösel tekivad segasusseisundid. Medikamentidega rahustamine. Füüsiliselt takistamine lahkuda (ukse sulgemine/lukustamine), et ei saaks osakonnast väljuda.

5. Kui kaua on üldjuhul vaja rakendada ohjeldusmeetmeid?

6. Kuidas hindate oma teadmisi ja väljaõpet ohutu ja õiguspäraste ohjeldusmeetmete kasutamise kohta?

7. Kas Teie töökohal on piisavad vahendid ja juhised ohjeldusmeetmete turvaliseks rakendamiseks?

 Kiirabibrigaad kutsub appi politsei.  EMO-s on olemas rihmad ja ravimid, juhend nende kasutamise korra kohta on

saadaval nii arvutis kui riiulis.  Mehaaniliste ja medikamentoossete vahendite kasutamine selge, kuid puuduvad

juriidilised teadmised.  Ravimid on kättesaadavad, nende kasutamise info samuti. Muu on puudulik.  Pigem on puudu väljaõpe ja juhendid, vahendid on olemas ja saadaval.  Mehhaanilisi vahendeid ei ole. Ravimid on kättesaadavad. Lisaks kaastöötajate abi.

Turvatöötaja on haiglas. Kiirabis, kui politseid on kuskilt võtta (järjest harvem on võimalik politseid appi saada, sest patrulle lihtsalt pole), siis kaasame ka politsei.

 Medikamentoosne, turvarihmad raamil ja autoistmetel, enda füüsiline jõud  Selle kohta juhendid puuduvad, sest tegemist on reguleerimata teemaga. Talupoja

mõtlemine tuleb nendes situatsioonides appi.  Patsiendi ohjeldamiseks vahendeid otseselt ei ole. Vajadusel kaasame politsei.  Vabatahtlik koolitus ohutuks ohjeldamiseks, ent sinna on kohtade arv piiratud.

Kirjalikud juhised puuduvad.  Täielikult puuduvad. Suust suhu jutt, et mis keegi kunagi teinud on ja siis vajadusel

matkid kellegi kogemust.  Vahendid on, kuid selgeid juhiseid, millal ja kuidas kasutada, kuidas selle ajal jälgida,

kui tihti hindamist teha ning mil moel dokumenteerida ei ole. Ei ole täiesti selge, mida lugeda ohjeldamiseks. Nt kas voodipiirete ööseks üles tõstmine on ohjeldamine? Kas

ainult tilkinfusiooni ajaks käe fikseerimine on mehaaniline ohjeldamine? Kas ööseks raviskeemivälise unerohu andmine on medikamentoosne ohjeldamine?

 On olemas ohjeldusmeetmete kasutamise juhis, kus on kirjeldatud millal, ja kes otsustab, samas ei taga juhis selle ohjeldusmeetme täiesti turvalist kasutamist. Pigem enda poolt püüame alati veel kaasata ka patsiendi lähedasi, et selgitada kõigepealt neile tekkinud olukorda, kuna enamus juhtudel ohjeldust vajav patsient ei ole võimeline sellest aru saama. Vaja on kindlaid kriteeriume (ajalised, meetmelised), kes, millal ja kui kauaks võib patsienti fikseerida.

 Teatud diagnooside(haiguste) puhul ei ole mõistlik suunata haiget üldõendusabi osakonda, vaid patsient vajab erihooldust, kus on vajalik personal olemas. Hetkel kasutatakse õendusabis ohjeldusmeetmeid, kuna olemasolev personal (hulk) ei suuda tagada patsiendile vajalikku järelevalvet ning seetõttu kasutatakse ohjeldusmeetmeid. Kui patsient suunata algselt õigele erihooldusteenusele, siis sealne personalihullk ja nende väljaõpe ehk tagabki patsiendile piisavalt turvalise keskkonna ning ohjeldamist ei olegi vaja rakendada.

 Vahendeid mehaaniliseks ohjeldamiseks on: rihmad, randmepaelad, labakindad. Puuduvad adekvaatsed juhendid, kui sagedalt kontrolli teha, iga 20 min tagant ei ole reaalne. Samuti käsitsi kirjutatud dokumenti iga tund täita ei ole ratsionaalne. Võiks olla kas mingi protokollilaadne asi, kuhu märkida nahakahjustused (punetus, marrastus, terviklik ja aeg), et mitte kirjutada lahti kogu teksti. Selleks pole aega.

 Kiirabis ei ole võimalik ohutult ohjeldusmeetmeid rakendada. Alustuseks puuduvad ohjeldusrihmad, lisaks kohad kuhu neid kinnitada. Lisaks on kiirabiauto väga piiratud liikumisruumiga töökoht, kus näiteks agressiivne pt võib lihtsasti nii endale kui teistele viga teha. Juhiste osas on tehtud erinevaid de-eskalatsiooni koolitusi nt Verge. Ohjeldamiseks medikamentoosselt samuti vahendid puuduvad. Võimalused on sedeerimiseks, kuid trankvilisaatoreid kasutusel ei ole.

 Vahendid: kindad, rihmad koos magnetkinnitustega, ravimid.  Juhised: asutusesisene juhis.  Puudub korrektne dokumenteerimisvorm.  Vahenditest pipragaas ja ravimitest Midazolam. Õiguslike juhiste osa on segane: hetkel

kasutada äärmise vajaduse korral.  Vahendid on olemas, kuid otseselt kirjalikke juhiseid ei ole, sest tegevus pole ju

juriidilises mõttes õiguspärane. Patsiendi ravi seisukohast aga ilma ohjeldamismeetmete rakendamisteta ei olekski võimalik osasid haigeid ravida pannes nii nende elu ja tervise tõsisesse ohtu.

 Arvan, et peaksime veel täpsemalt teadma ohjeldamise seaduslikke tagamaid ning korrektsemalt jälgima ohjatud haigeid – võimalikult vara tuleks ohjamine lõpetada. Samuti on mul eetilisi dilemmasid dementsete patsientide osas, kelle vaimne võimekus ei pruugi paraneda (deliirium siinkohal teistsugune seisund, millest patsient paraneb ja enamasti on tänulik, et siiski abi sai) – missugune ravi on dementse patsiendi parimates huvides?

 Ebaselge on mehaanilise (nt rihmad) kasutamise kord purjus/vägivaldsetel alaealistel.  Mehhaanilise ohjamise vahendid ja protokoll (hetkel saab vahendeid laenata teisest

osakonnast).  Ohjeldusrihmad, turvatöötaja kutsungi nupp, valvearst ordineerib medikamentoossed

vahendid. Juhend: Ohjeldusmeetmete rakendamise kord.  Juhiseid ei ole. Saame ohjeldada füüsiliselt, vajadusel turvamehe appi kutsuda.  Medikamentoosset ohjeldamist saame teha arsti korraldusel, kellel aga tihti pole

vastavaid teadmisi või ta ei ole kättesaadav. Enesekaitse ja teiste kaitse füüsilise vägivallaga toimetulekul on kesine. Kinni sidumist ja sellist taktikat pole kunagi oma osakonnas kasutanud, meil pole ka selle jaoks vahendeid. Ainud füüsilist sekkumist teinud, et teisi patsiente või töötajaid kaitsta (ette seismine, eemale lükkamine, vägivallale lubadusega vastata vägivallaga. Olen nimelt kehalt suur ja see hirmutab paljusid.

8. Kes ja kuidas saab hinnata patsiendi otsustusvõimet ja selle ulatust?

 Meeskonnajuht otsustab oma pädevuse piires ja haigega vestlust/koostööd aluseks võttes.

 Raviarstid.  Õde-brj Arst  Brigaadijuht  Raske küsimus. Kiirabis hindab seda eeskätt brigaadijuht koos brigaadi toetusega  Arst  Õde  Erakorralise abivajaduse situatsioonis on kohustus hinnata patsiendi

teadvuseseisundit ja adekvaatsust, sellekohased lahtrid on ka haigusloos ja kiirabikaardil. Samuti on võimalik sinna märkida, kas patsiendi teadvuseseisund võib olla mõjutatud alkoholist/narkoosist/muudest ainetest.

 Raviarst, valvearst. Kuid mõnikord on vajalik, et see õigus oleks ka õel.  Raviarst koos lähedastega, kes eelnevalt teavad patsiendi võimekust.  Arst, õde, hooldaja.  Kui patsient rahutu, iseendale ohtlik, siis õde teavitab arsti, arst kirjalikul loal lubab

fikseerimist või määrab ravimeid agressiooni vähendamiseks. Kõik õe tegevused dokumenteeritakse nii päevikus, kui ka ohjelduslehes. Kontrollitakse iga 2t tagant, kas on võimalik fikseerimine lõpetada.

 Diagnoosida õde ei tohi, aga õde märkab esimesena, et patsient ei ole enam adekvaatne.

 Raviarst päevasel ajal, muul ajal valvearst. Psühhiaatri konsultatsioon ei ole alati hästi kättesaadav.

 Arst meditsiiniliselt, aga ka lapsevanem (kuivõrd muutunud tavalisega võrreldes).  Väga keeruline küsimus kuna seal on palju tunnetuslikku. Hetkel on selleks otsustajaks

patsiendi raviarst ja kiiretest situatsioonides on raske leida võimalusi teha neid otsuseid konsillaarselt, kuna viivitus on nii patsiendile kui töötajatele ohtlik.

 Psühhiaater. Samas peavad esmase hindamise tegema ikka hooldajad ja õed, sest nemad puutuvad patsiendiga kõige tihedamalt kokku. Arsti pole võimalik alati kaasata, kui olukord on käes.

9. Palun kirjeldage, kas Teie valdkonnas on võimalik ohjeldamist nõudvaid olukordi ette näha ning selleks proaktiivselt patsiendi nõusolekut vormistada? Kui paljudel juhtudel on see võimalik?

 Erakorralises töös on planeeritavaid olukordi üldse väga vähe, antud teemal veel vähem, kui väga vähe.

 Ei ole võimalik.  Osadel juhtudel on võimalik eelnevalt selgitada patsiendile olukordi, mis võivad tekkida.  Pea kõikidel juhtudel on siiski läbiv, et patsient ei ole raske haigusseisundi tõttu (näiteks

liittrauma haige, sageli äärmiselt rahutu) võimeline situatsioonist ja enda seisundist või asukohast ega muudest olulistest aspektidest aru saama.

 Enam-vähem on see siiski võimalik, kuna me teame, millised patsiendid meie juurde saabuvad ning tavaliselt räägitakse juba eelnevalt patsiendi lähedastega võimalikud olukorrad läbi.

 Üksikutel juhtudel võimalik, näiteks intensiivraviosakonnas, kus patsiendile manustatakse sedatsioon ja on ette teada, millised võivad olla tagajärjed.

 Ei ole - tavaliselt need patsiendid joobes, deliiriumis, dementsed - ei ole võimelised nõusolekut vormistama.

 Preoperatiivselt küsida, sest postoperatiivselt sageli deliiriumi esinemine

 Protseduuri eelne sedatsioon on lapse ja lapsevanemaga üldiselt läbi räägitud, kui pole väga aegkriitiline. Nt enne KT, MRT, lumbaalpunktsiooni enamasti sellest rääkida jõuame. Füüsilist ega mehhaanilist ohjamist ei tea ette ennustada.

 Kahjuks on keeruline ennustada patsiendi puhul deliiriumi tekkimist. Ainult sellisel juhul kui varasemalt on patsiendil haiglaravi käigus seda esinenud, siis oleks võimalik ennetav nõusolek küsida. Teistel juhtudel tekib deliirium ootamatult ja siis on keeruline patsiendi nõusolekut saada.

 Erakorraliste patsientide puhul ei ole nende seisund ette ennustatav ja agiteeritust põhjustavaid seisundeid võib juhtuda kõigiga meist - nt peatrauma liiklusavariist, esmakordne epileptiline hoog, infektsioon, šokk..

 Kui on teada eaka või dementse patsiendi kohta korrektne anamnees, siis ennetada rahustitega eskaleeruvaid segasus seisundeid.

10. Kes on Teie arvates isik, kellel peab olema otsustusõigus ohjeldusmeetmete koheseks rakendamiseks?

11. Ettepanekud, mida soovite jagada Sotsiaalministeeriumiga patsientide ohjeldamise teemal

 Lihtsalt mõtlemiseks. Ohjeldamine on hetkel justkui midagi vaid psühhiaatria ja psühhiaatrite pädevusse kuuluvat. Kui nii, siis kuidas on kaitstud meedikud/tugipersonal ja teised patsiendid väljaspool psühhiaatrilisi raviasutusi?

 Ohjeldamist vajavaid olukordi on väga sageli. Med.personali töö seetõttu väga raske ja ohtlik, sageli oleks vajalik ka turvamehe juuresolek, sest enamasti on agressioon suunatud med.personali vastu ja meedikud on suures osas naised. Siiani lahendamata ja mahavaikitud probleem.

 Kõigile kiirabi pidajatele ühised meetmed ohjamiseks. Sarnased ohjamisvahendid Koolitused nende kasutamiseks Labimängida koolitusena pt ohjamine kiirabietapil (traumahaige, kes on vaakumis), rahutu nooruk. Kuidas ja kuhu oleks soodne ohjeldusvahendeid kinnitada raamil jne.

 Vajalik välja töötada tervishoiutöötajate kaitse patsientide ees, kes on narko-ja alkoholi- joobes. Võimalusel rakendada PPA patrull.

 Oluline teema on tervishoiutöötaja ohutus ja otsustusõigus. See on vaja selgeks rääkida ja seadustada. Ei saa olla nii, et patsiendil on kogu õigus ja tervishoiutöötaja peab käituma enda ohutuse tagamiseks mitteseaduslikult.

 Erakorralises meditsiinis ja kiirabis rakendatakse meetmeid (füüsiline kinnihoidmine, ravimite manustamine) ainult juhul, kui patsient vajab elupäästvat erakorralist abi/ja või diagostilisi protseduure ja ta ei ole võimeline oma raske seisundi tõttu aru saada enda situatsioonist, käitub ennastohustavalt ja sageli paratamatult kaasneb rahutule käitumisele ka teiste isikute ohustamine. Kiirabitöötajad ja erakorralise meditsiini töötajad panevad iga päev oma elu ohtu tegeledes sageli rahutute ja agressiivsete haigetega. Soovime, et Sotsiaalministeerium kaasaks erakorralise meditsiini esindajaid

(juhte) ja kiirabi esindajaid (juhte), et luua võimalikult turvaline seadusruum, mis toetaks patsientide huve ja kaitseks meedikuid nende töös.

 Politsei kaasamine sellistel kutsetel! muidu aeg-ajalt HK logistik ütleb: " Minge vaadake ja vajadusel saadame politsei".

 Tuleks lihtsalt kirjeldada situatsioonid nn tüüpjuhtumid, kui on ohjeldamine lubatud, kui patsient ei ole verbaalsete ega märgiliste suunistega võimalik suunata. Reeglina kasutatakse meetmeid deliiriumiga või dementsete patsientide puhul või psühhoosis patsientide puhul. Muud situatsioonid on ülimalt harvad ja ei vaja ilmselt mingit suurt ja põhjalikku teaduse tegemist ja karmide reeglite kehtestamist. Kaalutusõigus peaks jääma raviarstile/ valvearstile.

 Palun tehke korralik töö selle jaoks, et kiirabi saaks arusaadavalt ja selgelt tulevikus ohjeldada haigeid. Ohjeldus on patsiendi tervise huvides. On palju meditsiinilisi olukordi kus patsient ei taju endale asetsevat ohtu kui jääb meditsiiniliselt abist ilma.

 Otsustuskohad: - kuidas ohjeldamismeetodite kasutamist kommunikeerida patsiendiga (nõusolekut ei ole tavaliselt ennetavalt võimalik saada), kui see on võimatu, siis lähedastega. Kas peab olema nõusolek (sageli väga keeruline) või informeerimne (kas enne rakendamist või esimesel võimalusel rakendamise ajal)? Keda lugeda selles kontekstis lähedaseks, kui neid on mitu? kas kontaktisik (kuid ta ei pruugi olla sugulane? - jälgimine ja dokumenteerimine - õdede koormuse olust tõusu peaks vältima, samas ilma selleta ka ei saa. - hindamise (kas jätkata või lõpetada) sagedus võiks olla paindlik - ägeda psühhoosi korral sagedamini, kuid juba dementse patsiendi puhul ei ole otstarbekas hindamist väga sageli teha.

 Vajalik on üheselt mõistetav protokoll või mõõdik HEDA-s, esteris vmt süsteemis, kus hinnata patsiendi seisundit mehaanilise ohjeldamise korral. Et seda oleks mugav ja kiire täita.

 Patsiendi seisundi jälgimine ohjeldamise ajal peaks olema statsionaarsetes osakondades mõistlik, et see oleks tõesti rakendatav vaatamata töötempole ja muudele manipulatsioonidele, mis teistega patsientidega ette võetakse. Samuti peaks arvestama sellega, et on olukordi, kus vaja ohjeldada mitu patsienti korraga, ka siis õdede ressurss on piiratud. Nahaseisundi jälgimise ja üldise seisundi jälgimise kohustust võiks jagada hooldajatega, kes on tihtipeale patsiendile kiiremini kättesaadav.

 Väljaspool statsionaarset psühhiaatriat oleks tõenäoliselt vajalik ohjeldamine ära reguleerida. Ilmselt käib sellega kaasas järelvale, mis muidugi ei pruugi kõigile koheselt meeldida. Psühhiaatrias on järelvalve ja logimine väga rangelt reguleeritud, kuid võib- olla võiks seda kuidagi lõdvendada väljaspool statsionaarset ravi, kui on tegu erakorralise olukorraga ja näiteks afektiseisundis enesele ja teistele ohtliku inimesega, kuid õiguskantsler ei ole kindlasti sellise isikuvabaduse piiramisega nõus.

 Kui haigusloos on tehtud teatud sellised otsused (vajadusel füüsiline fikseerimine lubatud/DNR või DNI otsused/nakkusohtlikkus), siis seda peaks koheselt nägema ka kiirabi. Praeguse süsteemi puhul tuleks läbi lugeda kümneid epikriise enne, kui võibolla õnnestub vastav lause üles leida - kriitilises situatsioonis pole selleks aega.

 Pt ohjeldamist kasutatakse väga kaalutletud põhjustel ja olukordades. Sellised olukorrad on vajalikud pt turvalisuse tagamiseks kui ka talle abi anda soovivate tervishoiutöötajate ohutuse tagamiseks. Ohjeldamine lõpetatakse või leevendatakse alati esimesel võimalusel, kui pt ja olukord on stabiliseerunud.

 Ohjeldusmeetmete dokumenteerimise kord on liialt kohmakas ja bürokraatlik. Aktiivravi osakonnas ei teki olukordi, kus ohjeldusmeetmeid kuritarvitatakse.

 See on väga oluline ja valulik teema, tänan seda uurimast ja loodan, et saate siit ankeedist piisavalt praktilist väljundit, et ei tuleks selliseid ettekirjutisi, mida pole võimalik täita. Praktiline haiglaelu on kohati keeruline, aga ma julgen öelda, et oleme seni (vähemalt oma osakonnas) teinud kõik mis võimalik, et antud süsteemiga hakkama saada. Sellest olenemata olen ma igati nõus, et asju saab alati parandada.

 Me ei ohjelda patsienti kunagi enda mugavuseks. Patsient ohjeldatakse, kuna realistlikult ei saa patsiendi juures istuda 24/7 keegi personalist, kes talle iga sekund

selgitab. Lisaks kui patsiendi ebaadekvaatsus on diagnoosist tingitud, siis ei ole sellisest selgitustööst ka kasu.

 Kiidan initsiatiivi, õigusselgus on alati hea.  Kindlasti võiks olla kindlad juhised, kuid mitte samaväära bürokraatiat kui

psühhiaatriliste patsientidega (nt valvetöös lihtsalt ei ole aega niipalju dokumenteerida ja kõiki pabereid täita).

 Patsiendid peavad ka vastutama oma tegude eest. Ei tohi lubada, et nad kahjustavad oma tegudega teisi patsiente või tervishoiu töötajaid. Tervishoiu töötajad ei pea taluma emotsionaalset ega ka füüsilist vägivalda. Arvestage, et kui bürokraatia ei võimalda jääda inimeseks ning lubab oma piirangutega vägivalda, siis sellest pole kasu. Kui mul on ohtlik olukord siin ja praegu, siis mul pole mingit paberil või elektroonilist vormi täita. Ja kui on oht minu elule, siis ma kaitsen ennast nii kuidas saan.

1

Väljatöötamiskavatsus

Patsientide ohjeldusmeetmete rakendamine vältimatu abi, kiirabi, statsionaarse

eriarstiabi ja õendusabi teenuse osutamisel

1. Lahendatav probleem

Tervishoiutööajad puutuvad oma töös kokku olukordadega, kus patsiendi vaimne seisund1 muudab tema käitumise ohtlikuks nii talle endale kui ka teistele2. Sellistes olukordades tuleb vahetu ohu vältimiseks rakendada ajaliselt piiratud ohjeldusmeetmeid3.

Kehtiv õigus lubab tervishoiuteenuse osutamisel ohjeldusmeetmeid rakendada üksnes juhul,

kui patseint on paigutatud haigla psühhiaatriaosakonda tahtest olenematu psühhiaatrilise abi

raames (PsAS § 14). Praktikas esineb aga olukordi, kus patsient viibib ravil vabatahtlikult või

saab tervishoiuteenust väljaspool psühhiaatriaosakonda – näiteks intensiivravis, EMO-s või

kiirabis, kus samuti esineb ohjeldusmeetmetega sekkumise vajadus. Ka õiguskantsler4 on

juhtinud tähelepanu, et kehtiv õigus ei võimalda patsiendi eelneva nõusolekuta

ohjeldusmeetmete rakendamist vältimatu abi, kiirabi, statsionaarse eriarstiabi ja õendusabi

teenuse osutamisel5.

Ohjeldusmeetmete rakendamine on intensiivne vabaduspõhiõiguse riive (PS § 20), mistõttu

peab selleks olema seadusest tulenev selge alus. Asutusesisesed juhendid ja ravistandardid

ei saa asendada õigusakti. Õigusliku aluseta tegutsemine võib viia olukorrani, kus:

 patsiendi õigusi rikutakse meelevaldselt või ebaproportsionaalselt;  tervishoiutöötaja väldib sekkumist õigusliku ebakindluse tõttu;  ohjeldusmeetmeid ei dokumenteerita ega kontrollita;  puudub selgus õiguskaitset taotlemise võimaluste osas;  tervishoiutöötajate koolitus on ebaühtlane ja mittesüsteemne.

Olukorra õiguslik reguleerimata jätmine suurendab nii inimõiguste rikkumise kui ka

tervishoiuteenuse kvaliteedi languse riski.

Eeltoodust tulenevalt keskendub väljatöötamiskavatsus (VTK) vajadusele reguleerida tagada

seaduslik alus ohjeldusmeetmete rakendamiseks nendes olukordades, mida kehtiv õigusruum

ei hõlma, kuid mis meditsiinipraktikas on vältimatud.

1 nt narkoosijärgne segadusseisund, deliiriumist, dementsusest või psühhoaktiivsete ainete tarvitamsest tingitud

psüühika- või käitumishäire 2 Patsient võib näiteks rebida endalt ära eluliselt vajalikke meditsiiniseadmeid (nt kanüül, kateeter), ei

püsi voodis või käitub vägivaldselt. 3 Füüsiline (nt kinni hoidmine) või mehaaniline ohjeldamine (nt käte fikseerimine), ravimite manustamine rahutuse

leevendamiseks, eraldusruumi paigutamine (PsAS § 14). 4 Õiguskantsleri 31.01.2023 märgukiri nr 6-1/221695/2300520 tervise- ja tööministrile. 5 ÜRO on 10.12.1984 vastu võtnud piinamise ning muu julma, ebainimliku või inimväärikust alandava kohtlemise ja karistamise vastase konventsiooni ja selle fakultatiivse protokolli. Eesti ühines konventsiooniga 01.06.2002 ja fakultatiivne protokoll jõustus Eesti Vabariigi suhtes 17.01.2007. Alates 2007. aastast täidab õiguskantsler seaduse kohaselt eelnimetatud konventsiooni alusel ennetusasutuse funktsiooni, mis tähendab ka kohustust kontrollida kõiki asutusi, kus peetakse isikuid nende tahte vastaselt või kus võidakse piirata nende põhiõigusi.

2

2. Eesmärk

Eelnõu eesmärk on luua selge ja õiguspärane raamistik ohjeldusmeetmete rakendamiseks

tervishoiuteenuste osutamisel juhtudel, mil patsiendi psüühikahäirest tingitud käitumine

kujutab otsest ohtu tema enda või teiste elu ja tervise suhtes. Regulatsioon peab tagama, et

ohjeldusmeetmeid kasutatakse vaid erandjuhul6, lähtudes minimaalse jõu kasutamise

printsiibist, austades põhiõigusi ning tagades õiguskindluse nii patsientidele kui ka

tervishoiutöötajatele.

Eesmärgi saavutamiseks sätestatakse seadusega:

 ohjeldusmeetemete kasutamise tingimused;

 võimalike ohjeldusmeetmete liigid;

 ohjeldusmeetme kasutamise otsustamise pädevus (arst, äärmisel juhul õde);

 ohjeldusmeetme kasutamise jälgimine;

 nõuded dokumenteerimisele;

 ohjeldusmeetme rakendamise järgne vestlus;

 ohjeldusmeetme kasutamisest teatamine ja järelevalve;

 patsiendi õiguste tagamise mehhanismid.

Regulatsioon peab olema kooskõlas rahvusvaheliste ja Euroopa Liidu inimõiguste standarditega, sealhulgas:

 Euroopa inimõiguste ja põhivabaduste kaitse konventsiooni7 artikliga 3, mis keelab piinamise ning ebainimliku või alandava kohtlemise ja artikliga 5, mis säteastab õiguse vabadusele ja isikupuutumatusele;

 Euroopa Liidu põhiõiguste harta8 artiklitega 1, 3 ja 6, mis tagavad inimväärikuse, füüsilise ja vaimse puutumatuse ning isikuvabaduse;

 ÜRO puuetega inimeste õiguste konventsiooniga9, mis keelab vaimse tervise häirete

alusel diskrimineerimise ja seab piirid sundravi ja füüsiliste piirangute kasutamisele;

 ÜRO piinamise ja muu julma, ebainimliku või alandava kohtlemise või karistamise vastane konventsiooniga10:

 Euroopa Nõukogu soovituste ja juhistega, mis rõhutavad, et igasugune ohjeldusmeede peab olema põhjendatud, ajaliselt piiratud, dokumenteeritud ja allutatud tõhusale järelevalvele.

Kooskõla nende rahvusvaheliste ja Euroopa standarditega aitab tagada, et patsiendi õigusi austatakse igas olukorras ning välditakse meelevaldseid ja ebaproportsionaalseid sekkumisi tervishoius. Ka Eesti rahvastiku tervise arengukava 2020–203011 toetab inimkeskset ja põhiväärtusi austavat tervishoiukorraldust.

3. Võimalikud lahendused

6 Isiku kinnipidamine on niivõrd intensiivne meede, et see on õigustatud üksnes juhul, kui on kaalutud teisi leebemaid meetmeid ning leitud, et need ei ole piisavad, kaitsmaks inimest ennast või teisi (EIKo 34806/04, X. vs. Soome, 03.07.2012). 7 Inimõiguste ja põhivabaduste kaitse konventsioon–Riigi Teataja. 8 Euroopa Liidu põhiõiguste harta. 9 Puuetega inimeste õiguste konventsioon ja fakultatiivprotokoll–Riigi Teataja. 10 ÜRO piinamise ja muu julma, ebainimliku või alandava kohtlemise või karistamise vastane konventsioon. 11 Rahvastiku tervise arengukava 2020-2030 | Sotsiaalministeerium

3

3.1 Võimalikud mitteregulatiivsed lahendused

Mitte midagi tegemine

Mitte midagi tegemisel on tõenäoline, et tervishoiuteenuse osutamisel kasutatakse jätkuvalt

isiku vabadust piiravaid sekkumisi (nt rahutu, agressiivne, endale või teistele ohtlik patsient

fikseeritakse) ning patsiendi ennast kahjustava tegevuse (nt sondi lahtirebimine) puhul ei valita

ohu kõrvaldamiseks kõige sobivamat, kohasemat ja säästvamat toimingut. Samuti suureneb

oht, et esitatakse põhjendatud nõudeid tervishoiuteenuse osutajate ja nende töötajate vastu,

kelle tegevus võis olla kantud küll heast tahtest hoida ära inimese võimalik ohtlik käitumine

enda või teiste suhtes, kuid milleks puudus seaduslik alus. Samuti on tõenäoline, et esineb

õiguslikust ebakindlusest tingitud tegevusetust – tervishoiuteenuse osutaja jätab võimalikele

ohuolukordadele reageerimata.

Senise regulatsiooni parem rakendamine

Ohjeldusmeetmete rakendamine tervishoiuteenuse osutamisel on kehtivas õiguses lubatud

(PsAS-ist tulenevalt) ainult tahtest olenematu psühhiaatrilise abi osutamisel haigla

psühhiaatriaosakonnas. Kehtivat regulatsiooni ei saa tõlgendada laiendavalt12 teistele

tervishoiuteenustele (vältimatu abi, kiirabi, statsionaarne eriarstiabi ja õendusabi). Seega

senise regulatsiooni „parem rakendamine“ ei kõrvalda tuvastatud õiguslünga probleemi ega

suurenda õiguskindlust.

3.2 Võimalikud regulatiivsed lahendused Ohjeldusmeetmete rakendamine väljaspool kehtiva PsAS-i reguleerimisala nõuab PsAS-i muutmist või seaduse tasandil uue regulatsiooni loomist. Alternatiiv 1: PsAS-i muutmine

Muuta PsAS-i selliselt, et seaduses sätestatud ohjeldusmeetmete rakendamise regulatsiooni

(PsAS §-d 14–144) hakatakse kohaldama ka nendele patsientidele, kes ei ole võetud

nõusolekuta vältimatu psühhiaatrilise abi korras ravile haigla psühhiaatriaosakonda, kuid kellel

on raviteenuse osutamise ajal orgaaniline või psühhoaktiivsete ainete tarvitamisest tekkinud

psüühika- või käitumishäire, mis piirab patsiendi võimet oma käitumisest aru saada või seda

juhtida ning psüühikahäirest tingitud käitumise tõttu on tekkinud otsene oht patsiendi enda või

teiste elule või tervisele.

PsAS muutmine probleemi lahendamiseks on põhjendatud, kuna see seadus reguleerib

psüühikahäirega13 isikute ravi ja hõlmab juba olemasolevaid mehhanisme ohjeldusmeetmete

rakendamiseks. Regulatsiooni laiendamine ei puudutaks kõiki tervishoiuteenuseid, vaid

piirduks vältimatu abi, kiirabi, statsionaarse eriarstiabi ja õendusabi teenuse osutamisel

tekkivate juhtumitega. Eelnõu koostamisel tuleb analüüsida:

 millised meetmed on sobilikud eri keskkondades (nt kas eraldusruumi kasutamine on mõistlik vältimatu abi kontekstis);

 millistel tingimustel võiks otsuse langetada õde, mitte arst;

12 Kolk, T, Truu, M. Põhiseaduse § 20 kommentaarid, p 51. – Ü. Madise jt (toim). Eesti Vabariigi põhiseadus. Kommenteeritud väljaanne. 5., täiend. vlj. Tartu: Sihtasutus Iuridicum, 2020. 13 Psüühikahäire PsAS-i tähenduses on kehtivale rahvusvahelisele psüühika- ja käitumishäirete klassifikatsioonile13

vastav psüühiline seisund või käitumishäire, mille hulka kuuluvad nii orgaanilised psüühikahäired (nt dementsus), psühhoaktiivsete ainete (nt alkohol, hallotsinogeenid, opioidid) tarvitamisest tingitud psüühika- ja käitumishäired, neurootilised, stressiga seotud ja somatoformsed häired (nt rasked stressireaktsioonid) ja muud taolised seisundid, mille tõttu on praktikas tekkinud äärmine vajadus patsienti tervishoiuteenuse osutamisel ohjeldada.

4

 kuidas tagada proportsionaalsuse ja ajalisuse põhimõtted ka kiiresti muutuvates olukordades.

Alternatiiv 2: Regulatsiooni lisamine tervishoiuteenuste korraldamise seadusesse (TTKS)

Lisada TTKS-i eraldi peatükk, mis sätestab ohjeldusmeetmete liigid ja nende rakendamise

tingimused ja korra väljaspool PsAS-i kehtivusala. TTKS reguleerib tervishoiuteenuste

osutamise korraldust tervikuna ning sellesse raamistikku oleks võimalik integreerida ka

ohjeldusmeetmete rakendamise regulatsiooni. Olenemata planeeritava regulatsiooni

asukohast tuleb ka siin arvestada, et ohjeldusmeetmete rakendamise puhul on tegemist väga

intensiivse põhiõiguste riivega ning lähtuda eespool nimetatud põhimõtetest (vt 2. ptk

„Eesmärgid“ ja 3. ptk „Võimalikud regulatiivsed lahendused. Alternatiiv 1“).

PsAS-i muutmise alternatiiv sobitub paremini olemasolevasse õigusraamistikku

psüühikahäiretega isikute kohtlemise osas, samas kui TTKS-i muudatus võimaldab laiemat

konteksti käsitlust tervishoiusüsteemi sees. Lõplik valik sõltub eelnõu koostamise käigus

tehtavast mõjuhindamisest ja kooskõlastustest.

3.3. võimalike lahenduste puutumus põhiõigustega

PS § 28 sätestab õiguse tervise kaitsele. Riigil tuleb tagada, et terviseteenuse osutamisel

võetaks kasutusele sobivad meetmed inimese elu ja tervise kaitseks. Kuigi tervisepõhiõigus

on kaalukas põhiõigus, mille realiseeritavus annab eeldused teiste põhiõiguste

realiseerimiseks, ei saa sellele põhiõigusele automaatselt omistada suuremat kaalu kui

mõnele teisele põhiõigusele, vaid neid tuleb kaaluda koos teiste põhiõigustega.14

PS § 20 lõige 1 sätestab õiguse vabadusele ja isikupuutumatusele, välja arvatud kindlalt

piiritletud eesmärkidel ja tingimustel, mis tulenevad § 20 lõikest 2, kus üheks isiku vabaduse

võtmist õigustavaks eelduseks on sätestatud vaimuhaigus15 ning tingimus, et ta on seetõttu

endale või teistele ohtlik. Õigust vabadusele ja isikupuutumatusele on rikutud, kui isikult on

võetud vabadus vastuolus PS § 20 lõikes 2 sätestatud tingimustega (seadusliku aluseta,

seaduses sätestatud menetluskorda rikkudes, PS-is loetletud eesmärkidega kokkusobimatul

põhjusel) või ebaproportsionaalselt pikaks ajaks. Vabaduse võtmine peab olema

demokraatlikus ühiskonnas vajalik ega tohi moonutada füüsilise vabaduse olemust (PS § 11).

Isegi kui vabaduse võtmine toimub seaduslikul alusel ja seaduses ette nähtud korras ning see

alus ja kord on kooskõlas põhiseadusega, võib vabaduse võtmine siiski olla

põhiseadusvastane oma ebaproportsionaalsuse tõttu. Vabaduse võtmise kohaldajail tuleb

alati hinnata selle põhjendatust, kestust ja mõjusid ning kaaluda, kas konkreetses olukorras

on selle eesmärki võimalik saavutada ka vähem riivavate meetmetega.16 Ohjeldusmeetmete

rakendamine on niivõrd intensiivne meede, et see on õigustatud üksnes juhul, kui on kaalutud

teisi leebemaid meetmeid, ning leitud, et need ei ole piisavad, kaitsmaks inimest ennast või

teisi.

Samuti tuleb ohjeldusmeetmete rakendamisel lähtuda PS §-s 18 sätestatud piinamise või

inimväärikust alandava kohtlemise ja karistamise keelust. See keeld on absoluutne inimõigus,

mis tähendab, et sellest keelust ei tohi kalduda kõrvale mitte mingis olukorras.

14 RKPJKo 18.06.2019, 5-19-26/13; RKÜKo 22.12.2014, 3-4-1-30-14; RKÜKo 09.12.2013, 3-4-1-2-13. 15 PsAS-is ja SHS-is kasutatakse mõistet psüühikahäire, mis on samas defineeritud kui kehtivale rahvusvahelisele psüühika- ja käitumishäirete klassifikatsioonile vastav psüühiline seisund või käitumishäire. Nimetatud klassifikaator on avaldatud Sotsiaalministeeriumi kodulehel. 16 Kolk, T, Truu, M. Põhiseaduse § 20 kommentaarid, p 51. – Ü. Madise jt (toim). Eesti Vabariigi põhiseadus.

Kommenteeritud väljaanne. 5., täiend. vlj. Tartu: Sihtasutus Iuridicum, 2020.

5

4. Uuringud ja kaasatud osapooled

Probleemi tuvastamisel ja lahendusvõimaluste leidmisel tugineti õiguskantsleri varasematele

tähelepanekutele17, samuti Riigikontrolli auditile „Riigi tegevus tervishoiuteenuste kvaliteedi

tagamisel“ (2024)18, mille eesmärk oli anda hinnang tervishoiuteenuste kvaliteedi tagamise

eest vastutavate riigiasutuste tegevusele ja juhtida tähelepanu võimalikele kitsaskohtadele.

Eelnimetatud audit sedastas, et tervishoiuteenuste kvaliteedi määratluse üks osa on patsiendi

rahulolu ja teenuse vastavus tema terviseseisundile. Kvaliteetsed tervishoiuteenused aitavad

inimestel paremini tervisemuresid lahendada ja riigil kulutusi ohjata. Tervishoiuteenuse

kvaliteeti defineeritakse tervishoiuteenuse omaduste kogumina, mis iseloomustab teenuse

vastavust kehtestatud nõuetele, kaasaja teadmistele, olemasolevatele ressurssidele, kutse- ja

erialastele nõuetele ning patsiendi rahulolule ja terviseseisundi vajadustele.

Probleemi veel täpsema defineerimise eesmärgil pöördus Sotsiaalministeerium Põhja-Eesti Regionaalhaigla, Tartu Ülikooli Kliinikumi, Tallinna Lastehaigla, Ida-Tallinna Keskhaigla, Lääne-Tallinna Keskhaigla, Ida-Viru Keskhaigla, Pärnu Haigla, Tallinna Kiirabi ja Tartu Kiirabi ravijuhtide ning ülemarstide poole ettepanekuga korraldad nende juhitavates asutustes anonüümne küsitlus https://adr.rik.ee/som/dokument/16796107 perioodil 18.10.2024– 15.11.2024. Küsitlusele vastas kokku 70 töötajat, kellest 49% olid õed, 42% arstid ja 9% muu personal. Töötajate töökogemus tervishoius jäi vahemikku 4–40 aastat. Peamiste ohjeldusmeetmete kasutamise põhjusena toodi esile olukordi, kus patsient oli endale või teistele isikutele ohtlik kas haigusest või anesteesiast (dementsus, deliirium, traumahaige, raske infektsioon) või psühhoaktiivsetest ainetest põhjustatud psüühika- ja käitumishäirete tõttu. Sagedamini tuli ohjeldusmeetmete kasutamist ette intensiivravipalatis ja statsionaarses osakonnas, kus on vaja tagada, et patsient ei eemaldaks endalt näiteks kanüüli, stoomi või kateetrit, ja agressiivse, desorienteeritud abivajaja puhul kiirabis. Ettepanekud, mida sooviti Sotsiaalministeeriumiga patsientide ohjeldamise teemal jagada, olid suunatud teema olulisuse esiletõstmisele ning tervishoiutöötaja ohutuse, otsustusõiguse ja õigusselguse tagamisele.

5. Mõju

Kavandatava muudatuse mõju avaldub eelkõige statsionaarse ravi, intensiivravi, EMO ja

kiirabi patsientidele ning neid teenuseid osutavatele tervishoiutöötajatele. Soovitud lahenduse

rakendumisel on oodata eeskätt sotsiaalset mõju. Muudes valdkondades olulist mõju ei

tuvastatud, mistõttu ei ole neid mõjuanalüüsis esitatud. Mõju olulisuse tuvastamiseks on

hinnatud sihtrühma suurust, mõju avaldumise sagedust, mõju ulatust ja ebasoovitavate

mõjude kaasnemise riski.

Sotsiaalne mõju

Sihtrühm 1: patsiendid, kellel ohjeldusmeetmeid kasutatakse

17 Õiguskantsleri 31.01.2023 märgukiri nr 6-1/221695/2300520 tervise- ja tööministrile: Sotsiaalministeeriumi avalik dokumendiregister. 18 Lõppenud auditid.

6

Potentsiaalne ohjeldusmeetmete kasutamise vajadus on suurim intensiivravis, erakorralise

meditsiini osakonnas ja kiirabis viibivate patsientide puhul. Samuti võib ohutuse tagamiseks

ohjeldamise vajadus tekkida statsionaarset eriarsti- või õendusabi saavatel patsientidel.

2024. aastal sai statsionaarset eriarstiabi ligikaudu 119 000 ja statsionaarset õendusabi enam

kui 13 700 patsienti. Intensiivravi osutati enam kui 34 000 isikule.19 Eesti haiglate erakorralise

meditsiini osakondades ja muudes erakorralise abi vastuvõttudes osutati 2023. aastal teenust

kokku ligi 499 000 patsiendile, kellest 83 000 hospitaliseeriti.20 Kiirabi andis 2023. aastal abi

ligi 169 000 patsiendile 268 000 korral.21 Tõenäoliselt jääb nende patsientide arv, kelle puhul

tekib reaalselt ohjeldusmeetmete rakendamise vajadus, alla 5% kogurahvastikust (alla 69 000

isiku aastas22), mistõttu on mõjutatud sihtrühma suurus väike.

Eestis tervishoiutöötajate seas korraldatud küsitlusuuringu põhjal kasutas ohjeldusmeetmeid

iga päev keskmiselt 9% vastanutest ning vähemalt ühel korral kuus kokku keskmiselt 45%

vastanutest. Kuivõrd uuring põhines vaid 70 tervishoiuasutuses töötava isiku vastustel, siis

põhjapanevaid järeldusi ohjeldusmeetme kasutamise vajaduse sageduse kohta teha ei saa.

Soovitud lahenduse jõustumine suurendab patsiendiohutust, vähendab enese, teiste

patsientide ja tervishoiutöötajate vigastamise riski ning parandab ravitulemuste

eesmärgipärasust (nt ennetatakse ravimite manustamiseks vajalike seadmete eemaldamist

jms). Kuigi ohjeldusmeetmete rakendamine kujutab endast patsiendi vabaduspõhiõiguste

riivet ning võib põhjustada mõningat füüsilist kahju (nt nahakahjustuste või hematoomide tekke

risk füüsilise või mehaanilise ohjeldamise korral), on nende kasutamise eelduseks võimalikult

minimaalne, sihipärane ja proportsionaalne rakendamine vastavalt ohu ulatusele ja kestusele.

Seetõttu jääb negatiivne mõju patsiendile võimalikult väikseks ning kaalub üles riskid, mis

tekiksid ohjeldusmeetmete kasutamata jätmisel. Praegu kasutatakse ohjeldusmeetmeid

praktikas ohutuse tagamiseks ka ilma selge seadusliku aluseta, mistõttu aitab õiguslik

regulatsioon ning tervishoiutöötajate teadlikkuse ja pädevuse suurendamine tagada, et neid

rakendatakse viisil, mis austab patsiendi inimväärikust, kaitseb tema põhiõigusi ning

võimaldab tervishoiutöötajatel valida sobivaima ohjeldusmeetme ja rakendada seda õigesti.

Mõju ulatus, avaldumise sagedus ja ebasoovitavate mõjude kaasnemise risk

Eelnevat arvestades võib välja tuua, et mõju ulatus on patsientide sihtrühma jaoks keskmine

ning mõju avaldumise sagedus sõltub tervishoiuteenuste kasutamise ajalisest kestusest ja

patsiendi psühholoogilisest seisundist, mis ohjeldamise vajaduse tingib. Näiteks operatsioonilt

naasnud desorienteeritud patsiendi jaoks on mõju avaldumise sagedus väike, kuid pikemal

perioodil statsionaarsel ravil viibiva dementse patsiendi jaoks võib mõju avaldumise sagedus

olla ka keskmine kuni suur. Ebasoovitavate mõjude kaasnemise risk on keskmine:

ohjeldusmeetmete kasutamine on vabaduspõhiõiguste riive ning sellega võib kaasneda ka

füüsiline kahju, kuid meetmete kasutamise seaduslik reguleerimine on võrreldes kehtiva

olukorraga, kus ohjeldusmeetmeid ilma seadusliku aluse ja suunisteta kasutatakse, patsiendi

seisukohast siiski positiivne muudatus, mis suurendab patsiendiohutust. Kokkuvõttes on

tegemist olulise mõjuga.

19 Tervisekassa. Kõik teenused | Tervisekassa. 20 Tervise Arengu Instituut. KE33: Erakorraliste patsientide lahkumine haigla liigi järgi. PxWeb. 21 Tervisekassa. Kiirabikaartide analüüs 2023. 22 Statistikaamet. RV0212: RAHVASTIK | Aasta, Vanus, Näitaja ning Sugu. Statistika andmebaas.

7

Sihtrühm 2: tervishoiuteenuse osutajad, kiirabipidajad ja ohjeldusmeetmeid kasutavad

tervishoiutöötajad

2024. aastal rahastas Tervisekassa statsionaarse eriarstiabi või iseseisva õendusabi teenust

47 tervishoiuteenuse osutajale (sh 24 statsionaarset eriarstiabi ja 37 õendusabi pakkuvat

asutust). Intensiivravi pakkuvaid asutusi oli 20 ning erakorralise meditsiini osakond oli 19

asutuses.23 Kiirabiasutusi ehk kiirabibrigaadi pidajaid, kus töötab 102 kahe- kuni

kolmeliikmelist kiirabibrigaadi, on Eestis kokku 10.24 Arste oli 2023. aasta seisuga kokku 4772,

sealhulgas 275 anestesioloogi ja intensiivraviarsti, 230 erakorralise meditsiini arsti ja 310

kirurgi. Õdesid oli kokku 9103, sealhulgas 888 anesteesia-intensiivraviõde, 899 erakorralise

meditsiini õde ja 368 operatsiooniõde. Statsionaarse ravi osutamisega seoses kuuluvad

sihtrühma ka paljude muude erialade arstid ja õed. Tervishoiutöötajaid kokku oli 27 095.25

Arvestades, et peamine mõju avaldub erakorralise meditsiini, intensiivravi ja kiirabi töötajatele,

on mõjutatud sihtrühma suurus keskmine (9% kõikidest tervishoiutöötajatest).

Õigusliku aluse loomine ohjeldusmeetmete rakendamiseks tagab, et patsientide ja

tervishoiutöötajate ohutus on kaitstud, tööohutus paraneb ning tervishoiutöötajad ei pea enda

turvalisuse nimel tegutsema ebaseaduslikult. Meetmete rakendamine on vajalik ka

tervisehoiuteenuste kvaliteedi hoidmiseks ja ravi tulemuslikkuse tagamiseks.

Muudatuse jõustumisel on vähene mõju tervishoiutöötajate töökoormusele: kasutatud

ohjeldusmeetodid tuleb dokumenteerida, tõsta tervishoiutöötajate teadlikkust, viies läbi

koolitusi, vajaduse korral täiustada tööprotsesse. Kuid oluline halduskoormuse kasv ei ole

tõenäoline.

Kokkuvõttes saavad tervishoiuteenuse osutajad ja tervishoiutöötajad võimaluse pakkuda

kvaliteetset teenust senisest ohutumas keskkonnas, lähtudes seejuures õiguslikust alusest.

Sihtrühma seisukohalt on tegemist olulise mõjuga.

6. Edasine väljatöötamine

VTK ettevalmistamist juhib Sotsiaalministeerium.

VTK esitatakse kooskõlastamiseks Justiitsministeeriumile, Terviseametile, Tervisekassale,

Eesti Puuetega Inimeste Kojale, Eesti Õdede Liidule, Eesti Haiglate Liidule, Eesti Kiirabi

Liidule, Eesti Arstide Liidule, Eesti Patsientide Liidule, Tartu Ülikooli Kliinikumi patsientide

nõukojale ja Põhja-Eesti Regionaalhaigla patsiendinõukojale. VTK edastatakse Riigikogu

sotsiaalkomisjonile teadmiseks.

Kooskõlastamisel esitatava tagasiside põhjal koostatakse seaduse muutmise eelnõu.

Kooskõlastamisel ootame lisaks üldistele tähelepanekutele osapoolte eelistusi ja tagasisidet

väljapakutud regulatiivsete lahendusalternatiivide kohta. Poliitikamuudatuse mõju tulenevalt

valitud lahendusalternatiividest hinnatakse täpsemalt VTK järel koostatava eelnõu

seletuskirjas. Tagasiside ja arvamused palume esitada 30 kalendripäeva jooksul ametlikule

23 Tervisekassa. Kõik teenused | Tervisekassa. 24 Tervise Arengu Instituut. TTO30: Kiirabiasutused, brigaadid ja kiirabiautod. PxWeb. 25 Tervise Arengu Instituut. THT001: Tervishoiutöötajad, täidetud ametikohad ja ületunnid ameti järgi. PxWeb.

8

kooskõlastamisele esitamisest. Esitatud ettepanekud võivad huvigruppide ettepanekute toel

muutuda ja kavandatavad muudatused esitatud raamistikus täieneda või täpsustuda.

Eeldatav Vabariigi Valitsuse istungile esitamise aeg on 01.11.2025.

Eeldatav õigusakti jõustumise aeg on 01.02.2026.

Lisa 1. Küsitluse kokkuvõte

Sotsiaalministeerium

Tervishoiuteenuste osakond

Made Bambus [email protected]

Nõunik

Suur-Ameerika 1 / 10122 Tallinn / 626 9301 / [email protected] / www.sm.ee / registrikood 70001952

Justiits- ja Digiministeerium Riigikogu sotsiaalkomisjon

Meie 02.05.2025 nr 1.2-2/26-1

Väljatöötamiskavatsus Patsientide ohjeldusmeetmete rakendamine vältimatu abi, kiirabi, statsionaarse eriarstiabi ja õendusabi teenuse osutamisel

Saadame kooskõlastamiseks ja arvamuse avaldamiseks seaduse eelnõu väljatöötamiskavatsuse patsientide ohjeldusmeetmete rakendamiseks vältimatu abi, kiirabi, statsionaarse eriarstiabi ja õendusabi teenuse osutamisel. Ootame arvamusi ja tähelepanekuid 15. maiks 2025 a. Lugupidamisega (allkirjastatud digitaalselt) Karmen Joller sotsiaalminister Lisad:

1. Patsiendi ohjeldusmeetmed VTK 2. Kokkuvõte küsimustikust

2 Lisaadressaadid: Eesti Puuetega Inimeste Koda Eesti Haiglate Liit Eesti Kiirabi Liit Eesti Arstide Liit Eesti Patsientide Liit Tartu Ülikooli Kliinikumi Patsientide nõukoda Põhja-Eesti Regionaalhaigla SA Patsientide nõukoda Eesti Õdede Liit Made Bambus [email protected]