Kohtuasi

Vastuvõtmise kuupäev : 09/05/2025

EUROOPA LIIDU KOHUS

Kantselei

08/05/25

Telefon : (352) 43031 Kirjad saata aadressile:

Faks : (352) 433766 Euroopa Liidu Kohus

E-mail : [email protected] Kantselei

Internetiaadress : http://www.curia.europa.eu L - 2925 LUXEMBOURG

Välisministeerium

Islandi väljak 1

15049 Tallinn

EESTI/ESTONIA

1330881.6 DE

Eelotsuse asi C-115/24

Österreichische Zahnärztekammer

[eelotsusetaotluse esitanud kohus (kohtud): Oberster Gerichtshof - Austria]

Kohtujuristi ettepaneku kättetoimetamine

Euroopa Kohtu kohtusekretär edastab Teile käesoleva kirjaga kohtujuristi ettepaneku koopia.

Kohtusekretär teavitab Teid menetluse edasisest käigust esimesel võimalusel.

Eleonora Sartori

Ametnik

Vastuvõtmise kuupäev : 09/05/2025

CB/I HA EBPOIIEÄCKWS CBI03 EIROPAS SAVIENIBAS TIESA

TRIBUNAL DE JUSTICIA DE LA UNION EUROPEA SOUDNI DVÜR EVROPSKE UN1E

DEN EUROPAISKE UNIONS DOMSTOL

GERICHTSHOF DER EUROPÄISCHEN UNION

EUROOPA LIIDU KOHUS AIKAZTHPIO THE EYPOIAIKHE ENQZHE

COURT OF JUSTICE OF THE EUROPEAN UNION COUR DE JUSTICE DE L’UNION EUROPEENNE

CÜIRT BHRErFHIÜNAIS AN AONTAIS EORPAIGH

SUDEUROPSKEUNUE

CORTE Dl GIUSTIZIA DELL'UNIONE EUROPEA LUXEMBOURG

CVRIA

EUROPOS SÄJUNGOS TEISINGUMO TEISMAS AZ EURÖPAI UNIÖ BIRÖSÄGA

IL-QORTl TAL-GUSTIZZJA TAL-UNJON1 EWROPEA

HOF VAN JUSTTTIE VAN DE EUROPESE LINIE

TRYBUNAL SPRAW1EDL1WOSCI UN11 EUROPEJSKIEJ TRIBUNAL DE JUSTINA DA UN1Ä0 EUROPEIA

CURTEA DE JUSTITIE A UN1UN1I EUROPENE SÜDNY DVOR EURÖPSKEJ ÜN1E

SODISCE EVROPSKE UNIJE

EUROOPAN UNIONIN TUOMIOISTUIN

EUROPEISKA UNIONENS DOMSTOL

SCHLUSSANTRÄGE DES GENERALANWALTS ATHANASIOS RANTOS

vom 8. Mai 20251

Rechtssache C-115/24

UJ . gegen

Österreichische Zahnärztekammer, Beteiligte:

Urban Technology GmbH, DZK Deutsche Zahnklinik GmbH

(Vorabentscheidungsersuchen des Obersten Gerichtshofs [Österreich])

„Vorlage zur Vorabentscheidung - Öffentliche Gesundheit - Begriff,Erbringung von Gesundheitsdienstleistungen’ - Begriff Erbringung von

Gesundheitsdienstleistungen durch Telemedizin’ - Begriff,Leistungen der körperlichen Gesundheitsversorgung’ - Komplexe Behandlung, die die

Erbringung von Gesundheitsdienstleistungen durch Telemedizin und körperlichen Gesundheitsdienstleistungen umfasst - Grenzüberschreitender Charakter dieser

Gesundheitsdienstleistungen - Begriff,Gesundheitsdienstleister1 - Anwendbares Recht - Richtlinie 2011/24/EU - Behandlungsmitgliedstaat - Richtlinie

2000/31/EG - Dienste der Informationsgesellschaft - Richtlinie 2005/36/EG - Berufsqualifikationen - Art. 56 AEUV - Dienstleistungsfreiheit - Art. 49

AEUV - Niederlassungsfreiheit“

Originalsprache: Französisch.

DE

ÖSTERREICHISCHE ZAHNÄRZTEKAMMER

I. Einleitung

1. Das vorliegende Vorabentscheidungsersuchen betrifft die Auslegung zum einen von Art. 56 AEUV und zum anderen von Art. 2 Buchst, n, Art. 3 Buchst, d und e, Art. 4 Abs. 1 Buchst, a und Art. 7 der Richtlinie 2011/24/EU über die Ausübung der Patientenrechte in der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung2, der Richtlinie 2000/31/EG über bestimmte rechtliche Aspekte der Dienste der Informationsgesellschaft, insbesondere des elektronischen Geschäftsverkehrs, im Binnenmarkt3, sowie Art. 5 Abs. 3 der Richtlinie 2005/36/EG über die Anerkennung von Berufsqualifikationen4.

2. Dieses Ersuchen ergeht im Rahmen eines Rechtsstreits zwischen der Österreichischen Zahnärztekammer (Österreich, im Folgenden: ÖZ) und UJ, einer in Österreich ansässigen Zahnärztin, unterstützt durch die Urban Technology GmbH und die DZK Deutsche Zahnklinik GmbH (im Folgenden: DZK), zwei deutsche Gesellschaften, über den Revisionsrekurs von UJ gegen den Beschluss des Oberlandesgerichts Graz (Österreich), mit dem der Beschluss des Landesgerichts Klagenfurt (Österreich) teilweise abgeändert wurde, das den Sicherungsantrag der ÖZ, der darauf gerichtet war, UJ vorläufig aufzugeben, nicht mehr unmittelbar oder mittelbar an zahnärztlichen Tätigkeiten mitzuwirken, die in Österreich durch ausländische Gesellschaften erbracht werden, die nicht über die nach österreichischem Recht erforderlichen Genehmigungen verfügen, abgewiesen hatte.

3. In diesem Kontext soll der Gerichtshof über die Auslegung mehrerer Rechtsakte des abgeleiteten Unionsrechts sowie von Art. 56 AEUV über den freien Dienstleistungsverkehr in einem besonderen Bereich entscheiden, der in der Rechtsprechung des Gerichtshofs noch wenig behandelt worden ist, obwohl er einer wachsenden Entwicklung unterliegt, nämlich der Telemedizin.

II. Rechtlicher Rahmen

A. Unionsrecht

1. Richtlinie 2000/31

4. Im 18. Erwägungsgrund der Richtlinie 2000/31 heißt es:

Richtlinie des Europäischen Parlaments und des Rates vom 9. März 2011 (ABI. 2011, L 88, S.45).

Richtlinie des Europäischen Parlaments und des Rates vom 8. Juni 2000 (ABI. 2000, L 178, S. 1).

Richtlinie des Europäischen Parlaments und des Rates vom 7. September 2005 (ABI. 2005, L255, S. 22).

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Schlussanträge von Herrn Rantos - Rechtssache C-115/24

„(18) Die Dienste der Informationsgesellschaft umfassen einen weiten Bereich von wirtschaftlichen Tätigkeiten, die online vonstatten gehen. ... Tätigkeiten, die ihrer Art nach nicht aus der Ferne und auf elektronischem Wege ausgeübt werden können, wie die gesetzliche Abschlussprüfung von Unternehmen oder ärztlicher Rat mit einer erforderlichen körperlichen Untersuchung eines Patienten, sind keine Dienste der Informationsgesellschaft.“

5. Art. 1 („Zielsetzung und Anwendungsbereich“) Abs. 4 der Richtlinie 2000/31 sieht vor:

„(4) Diese Richtlinie schafft weder zusätzliche Regeln im Bereich des internationalen Privatrechts, noch befasst sie sich mit der Zuständigkeit der Gerichte.“

6. Art. 2 („Begriffsbestimmungen“) der Richtlinie 2000/31 sieht vor:

„Im Sinne dieser Richtlinie bezeichnet der Ausdruck

a) ,Dienste der Informationsgesellschaft4 Dienste im Sinne von Artikel 1 Nummer 2 der Richtlinie 98/34/EG [des Europäischen Parlaments und des Rates vom 22. Juni 1998 über ein Informationsverfahren auf dem Gebiet der Normen und technischen Vorschriften (ABI. 1998, L 204, S. 37)] in der Fassung der Richtlinie 98/48/EG [vom 20. Juli 1998 (ABI. 1998, L217, S. 18)]; [5]

b) ,Diensteanbieter‘ jede natürliche oder juristische Person, die einen Dienst der Informationsgesellschaft anbietet;

h) , koordinierter Bereich4 die für die Anbieter von Diensten der Informationsgesellschaft und die Dienste der Informationsgesellschaft in den

Der Ausdruck „Dienste der Informationsgesellschaft“ bezeichnet nach Art. 1 der Richtlinie 98/48 Jede in der Regel gegen Entgelt elektronisch im Fernabsatz und auf individuellen Abruf eines Empfängers erbrachte Dienstleistung. Im Sinne dieser Definition bezeichnet der Ausdruck - ,im Fernabsatz erbrachte Dienstleistung' eine Dienstleistung, die ohne gleichzeitige physische Anwesenheit der Vertragsparteien erbracht wird; - ,elektronisch erbrachte Dienstleistung' eine Dienstleistung, die mittels Geräten für die elektronische Verarbeitung (einschließlich digitaler Kompression) und Speicherung von Daten am Ausgangspunkt gesendet und am Endpunkt empfangen wird und die vollständig über Draht, über Funk, auf optischem oder anderem elektromagnetischem Wege gesendet, weitergeleitet und empfangen wird; - ,auf individuellen Abruf eines Empfängers erbrachte Dienstleistung' eine Dienstleistung, die durch die Übertragung von Daten auf individuelle Anforderung erbracht wird. ..." Diese Definition ist in identischer Fassung in Art. 1 der Richtlinie (EU) 2015/1535 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 9. September 2015 über ein Informationsverfahren auf dem Gebiet der technischen Vorschriften und der Vorschriften für die Dienste der Informationsgesellschaft (ABI. 2015, L 241, S. 1) übernommen worden.

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ÖSTERREICHISCHE ZAHNÄRZTEKAMMER

Rechtssystemen der Mitgliedstaaten festgelegten Anforderungen, ungeachtet der Frage, ob sie allgemeiner Art oder speziell für sie bestimmt sind.

7. Art. 3 („Binnenmarkt“) Abs. 1 bis 4 der Richtlinie 2000/31 sieht vor:

„(1) Jeder Mitgliedstaat trägt dafür Sorge, dass die Dienste der Informationsgesellschaft, die von einem in seinem Hoheitsgebiet niedergelassenen Diensteanbieter erbracht werden, den in diesem Mitgliedstaat geltenden innerstaatlichen Vorschriften entsprechen, die in den koordinierten Bereich fallen.

(2) Die Mitgliedstaaten dürfen den freien Verkehr von Diensten der Informationsgesellschaft aus einem anderen Mitgliedstaat nicht aus Gründen einschränken, die in den koordinierten Bereich fallen.

(3) Die Absätze 1 und 2 finden keine Anwendung auf die im Anhang genannten Bereiche.

(4) Die Mitgliedstaaten können Maßnahmen ergreifen, die im Hinblick auf einen bestimmten Dienst der Informationsgesellschaft von Absatz 2 abweichen, wenn die folgenden Bedingungen erfüllt sind:

a) Die Maßnahmen

i) sind aus einem der folgenden Gründe erforderlich:

- Schutz der öffentlichen Ordnung, insbesondere Verhütung, Ermittlung, Aufklärung und Verfolgung von Straftaten, einschließlich des Jugendschutzes und der Bekämpfung der Hetze aus Gründen der Rasse, des Geschlechts, des Glaubens oder der Nationalität, sowie von Verletzungen der Menschenwürde einzelner Personen,

- Schutz der öffentlichen Gesundheit,

Schutz der öffentlichen Sicherheit, einschließlich der Wahrung nationaler Sicherheits- und Verteidigungsinteressen,

Schutz der Verbraucher, einschließlich des Schutzes von Anlegern;

ii) betreffen einen bestimmten Dienst der Informationsgesellschaft, der die unter Ziffer i) genannten Schutzziele beeinträchtigt oder eine ernsthafte und schwerwiegende Gefahr einer Beeinträchtigung dieser Ziele darstellt;

iii) stehen in einem angemessenen Verhältnis zu diesen Schutzzielen.

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SCHLUSSANTRÄGE von Herrn Rantos - Rechtssache C-115/24

b) Der Mitgliedstaat hat vor Ergreifen der betreffenden Maßnahmen unbeschadet etwaiger Gerichtsverfahren, einschließlich Vorverfahren und Schritten im Rahmen einer strafrechtlichen Ermittlung,

den in Absatz 1 genannten Mitgliedstaat aufgefordert, Maßnahmen zu ergreifen, und dieser hat dem nicht Folge geleistet oder die von ihm getroffenen Maßnahmen sind unzulänglich;

die Kommission und den in Absatz 1 genannten Mitgliedstaat über seine Absicht, derartige Maßnahmen zu ergreifen, unterrichtet.

2. Richtlinie 2005/36

8. In den Erwägungsgründen 4, 6 und 8 der Richtlinie 2005/36 heißt es:

„(4) Es ist angezeigt, zur Erleichterung des freien Dienstleistungsverkehrs besondere Vorschriften zu erlassen, durch die die Möglichkeiten zur Ausübung beruflicher Tätigkeiten unter der im Herkunftsmitgliedstaat erworbenen Berufsbezeichnung erweitert werden. Für Dienstleistungen der Informationsgesellschaft, die im Fernabsatz erbracht werden, gilt neben dieser Richtlinie noch die Richtlinie [2000/31] ...

(6) Im Rahmen der Erleichterung der Erbringung von Dienstleistungen ist der öffentlichen Gesundheit und Sicherheit sowie dem Verbraucherschutz unbedingt Rechnung zu tragen. Daher sollten spezifische Bestimmungen für reglementierte Berufe vorgesehen werden, die die öffentliche Gesundheit oder Sicherheit berühren und deren Angehörige vorübergehend oder gelegentlich grenzüberschreitende Dienstleistungen erbringen.

(8) Für den Dienstleister sollten Disziplinarvorschriften des Aufnahmemitgliedstaats gelten, die unmittelbar und konkret mit den Berufsqualifikationen verbunden sind, wie die Definition des Berufes, der Umfang der zu einem Beruf gehörenden oder diesem vorbehaltenen Tätigkeiten, das Führen von Titeln und schwerwiegende berufliche Fehler in unmittelbarem und spezifischem Zusammenhang mit dem Schutz und der Sicherheit der Verbraucher.“

9. Art. 5 („Grundsatz der Dienstleistungsfreiheit“) der Richtlinie 2005/36 sieht vor:

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ÖSTERREICHISCHE ZAHNÄRZTEKAMMER

„(1) Unbeschadet spezifischer Vorschriften des Gemeinschaftsrechts sowie der Artikel 6 und 7 dieser Richtlinie können die Mitgliedstaaten die Dienstleistungsfreiheit nicht aufgrund der Berufsqualifikationen einschränken,

a) wenn der Dienstleister zur Ausübung desselben Berufs rechtmäßig in einem Mitgliedstaat niedergelassen ist (nachstehend ,Niederlassungsmitgliedstaat1 genannt) und

b) für den Fall, dass sich der Dienstleister in einen anderen Mitgliedstaat begibt, wenn er diesen Beruf mindestens zwei Jahre während der vorhergehenden zehn Jahre im Niederlassungsmitgliedstaat ausgeübt hat, sofern der Beruf dort nicht reglementiert ist. Die Bedingung, dass der Dienstleister den Beruf zwei Jahre ausgeübt haben muss, gilt nicht, wenn entweder der Beruf oder die Ausbildung zu diesem Beruf reglementiert ist.

(2) Die Bestimmungen dieses Titels gelten nur für den Fall, dass sich der Dienstleister zur vorübergehenden und gelegentlichen Ausübung des Berufs nach Absatz 1 in den Aufnahmemitgliedstaat begibt.

Der vorübergehende und gelegentliche Charakter der Erbringung von Dienstleistungen wird im Einzelfall beurteilt, insbesondere anhand der Dauer, der Häufigkeit, der regelmäßigen Wiederkehr und der Kontinuität der Dienstleistung.

(3) Begibt sich der Dienstleister in einen anderen Mitgliedstaat, so unterliegt er im Aufnahmemitgliedstaat den berufsständischen, gesetzlichen oder verwaltungsrechtlichen Berufsregeln, die dort in unmittelbarem Zusammenhang mit den Berufsqualifikationen für Personen gelten, die denselben Beruf wie er ausüben, und den dort geltenden Disziplinarbestimmungen; zu diesen Bestimmungen gehören etwa Regelungen für die Definition des Berufs, das Führen von Titeln und schwerwiegende berufliche Fehler in unmittelbarem und speziellem Zusammenhang mit dem Schutz und der Sicherheit der Verbraucher.“

3. Richtlinie 2011/24

10. In den Erwägungsgründen 2, 4, 8, 10, 11, 19 und 26 der Richtlinie 2011/24 heißt es:

„(2) Artikel 114 AEUV ist die geeignete Rechtsgrundlage, da die Mehrheit der Bestimmungen dieser Richtlinie auf die Verbesserung der Funktionsweise des Binnenmarktes und der Freizügigkeit von Personen sowie des freien Verkehrs von Waren oder Dienstleistungen abzielt. Da die Bedingungen für die Inanspruchnahme des Artikels 114 AEUV als Rechtsgrundlage erfüllt sind, hat der Unionsgesetzgeber selbst dann auf diese Rechtsgrundlage zurückzugreifen, wenn der Schutz der Gesundheit der Bevölkerung ein entscheidender Faktor für die getroffenen Entscheidungen ist. In diesem Zusammenhang fordert Artikel 114 Absatz 3 AEUV ausdrücklich, dass bei der Harmonisierung ein hohes Schutzniveau für die menschliche Gesundheit

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Schlussanträge von Herrn Rantos - Rechtssache C-115/24

zu gewährleisten ist und dabei insbesondere alle auf wissenschaftliche Ergebnisse gestützten neuen Entwicklungen berücksichtigt werden müssen.

(4) Die Patienten können zwar auf der Grundlage dieser Richtlinie grenzüberschreitende Gesundheitsdienstleistungen in Anspruch nehmen, doch sind die Mitgliedstaaten nach wie vor für die Bereitstellung sicherer, hochwertiger und effizienter Gesundheitsdienstleistungen in ausreichendem Umfang für die Bürger in ihrem Hoheitsgebiet verantwortlich. Zudem sollten Patienten bei der Umsetzung dieser Richtlinie in einzelstaatliche Rechtsvorschriften und bei deren Anwendung nicht dazu ermuntert werden, Behandlungen in einem anderen als ihrem Versicherungsmitgliedstaat in Anspruch zu nehmen.

(8) Mit einigen Aspekten der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung, insbesondere mit der Kostenerstattung für eine Gesundheitsdienstleistung, die in einem anderen Mitgliedstaat als demjenigen, in dem der Empfänger der Behandlungsleistung seinen Wohnsitz hat, erbracht wurde, hat sich der Gerichtshof bereits befasst. Mit dieser Richtlinie soll eine allgemeinere und auch wirksame Anwendung der Grundsätze erreicht werden, die der Gerichtshof in Einzelfällen entwickelt hat.

(10) Diese Richtlinie zielt darauf ab, Regeln zu schaffen, die den Zugang zu einer sicheren und hochwertigen grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung in der Union erleichtern und die Patientenmobilität im Einklang mit den vom Gerichtshof aufgestellten Grundsätzen gewährleisten und die Zusammenarbeit der Mitgliedstaaten bei der Gesundheitsversorgung fördern, wobei gleichzeitig die Zuständigkeiten der Mitgliedstaaten für die Festlegung der gesundheitsbezogenen Sozialversicherungsleistungen und für die Organisation und Bereitstellung von Gesundheitsdienstleistungen und medizinischer Versorgung sowie der Sozialversicherungsleistungen, insbesondere im Krankheitsfall, uneingeschränkt geachtet werden sollen.

(11) Diese Richtlinie sollte für diejenigen Patienten gelten, die sich dafür entscheiden, die Gesundheitsversorgung in einem anderen als ihrem Versicherungsmitgliedstaat in Anspruch zu nehmen. Wie der Gerichtshof bekräftigt hat, führt weder ihre besondere Natur noch ihre Organisation oder ihre Finanzierung dazu, dass Gesundheitsdienstleistungen nicht unter den elementaren Grundsatz der Dienstleistungsfreiheit fallen. Der Versicherungsmitgliedstaat kann sich jedoch aus Gründen, die in der Qualität und Sicherheit der erbrachten Gesundheitsdienstleistung liegen, dafür entscheiden, die Kostenerstattung für die grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung zu begrenzen, wenn sich dies durch zwingende

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ÖSTERREICHISCHE ZAHNÄRZTEKAMMER

Gründe des Allgemeininteresses bezogen auf die öffentliche Gesundheit rechtfertigen lässt. Der Versicherungsmitgliedstaat kann auch weitere Maßnahmen aus anderen Gründen vorsehen, wenn sich dies durch solche zwingenden Gründe des Allgemeininteresses rechtfertigen lässt. Der Gerichtshof hat in der Tat festgestellt, dass der öffentliche Gesundheitsschutz zu den zwingenden Gründen des Allgemeininteresses zählt, die eine Einschränkung der in den Verträgen vorgesehenen Freizügigkeit rechtfertigen können.

(19 ) Wenn ein Patient grenzüberschreitende Gesundheitsdienstleistungen in Anspruch nimmt, ist es für ihn entscheidend, dass er im Voraus weiß, welche Regeln für ihn gelten. Da gemäß Artikel 168 Absatz 7 AEUV die Organisation und Bereitstellung von Gesundheitsdienstleistungen und die medizinische Versorgung in der Verantwortung der Mitgliedstaaten liegen, sollte die grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung den Rechtsvorschriften des Behandlungsmitgliedstaats unterliegen. Dies sollte den Patienten helfen, eine sachkundige Entscheidung zu treffen, und dazu beitragen, Irrtümer und Missverständnisse zu vermeiden. Auch sollte dies einen hohen Grad an Vertrauen zwischen dem Patienten und dem Gesundheitsdienstleister herstellen.

(26 ) Das Recht auf Erstattung der Kosten der in einem anderen Mitgliedstaat erbrachten Gesundheitsdienstleistungen durch die gesetzliche Sozialversicherung der Patienten als Versicherte ist vom Gerichtshof in mehreren Urteilen anerkannt worden. Der Gerichtshof hat festgestellt, dass die Vertragsbestimmungen zum freien Dienstleistungsverkehr die Freiheit der Empfänger von Gesundheitsdienstleistungen, einschließlich der Personen, die eine medizinische Behandlung benötigen, einschließt, sich zur Inanspruchnahme einer Dienstleistung in einen anderen Mitgliedstaat zu begeben. Dies sollte auch für die Empfänger von Gesundheitsdienstleistungen gelten, die eine in einem anderen Mitgliedstaat erbrachte Gesundheitsversorgung auf anderem Wege, etwa durch elektronische Gesundheitsdienstleistungen (e-Health), in Anspruch nehmen möchten.“

11. Diese Richtlinie gliedert sich in fünf Kapitel, nämlich das Kapitell („Allgemeine Bestimmungen“), das die Art. 1 bis 3 enthält, das Kapitel II („Zuständigkeiten der Mitgliedstaaten in Bezug auf die grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung“), das die Art. 4 bis 6 enthält, das Kapitel III („Erstattung von Kosten für grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung“), das die Art. 7 bis 9 enthält, das Kapitel IV („Zusammenarbeit bei der Gesundheitsversorgung“), das die Art. 10 bis 15 enthält, und schließlich das Kapitel V („Durchführungs- und Schlussbestimmungen“), das die Art. 16 bis 23 enthält.

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Schlussanträge von Herrn Rantos - Rechtssache C-115/24

12. Art. 1 („Gegenstand und Anwendungsbereich“) Abs. 1 und 2 der Richtlinie 2011/24 sieht vor:

„(1) Diese Richtlinie enthält Bestimmungen zur Erleichterung des Zugangs zu einer sicheren und hochwertigen grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung und fördert die Zusammenarbeit zwischen den Mitgliedstaaten im Bereich der Gesundheitsversorgung, wobei die nationalen Zuständigkeiten bei der Organisation und Erbringung von Gesundheitsdienstleistungen uneingeschränkt geachtet werden. Diese Richtlinie zielt ferner darauf ab, ihr Verhältnis zum bestehenden Rechtsrahmen für die Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit, Verordnung (EG) Nr. 883/2004 [des Europäischen Parlaments und des Rates vom 29. April 2004 zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit (ABI. 2004, L 166, S. 1)], im Hinblick auf die Ausübung der Patientenrechte zu klären.

(2) Diese Richtlinie gilt für jegliche Gesundheitsversorgung von Patienten, unabhängig davon, wie diese organisiert, erbracht oder finanziert wird.“

13. Art. 2 („Verhältnis zu anderen Unionsvorschriften“) der Richtlinie 2011/24 bestimmt:

„Diese Richtlinie lässt unberührt:

e) Richtlinie [2000/31] ...;

n) Richtlinie [2005/36] ...;

14. In Art. 3 („Begriffsbestimmungen“) der Richtlinie 2011/24 heißt es:

„Im Sinne dieser Richtlinie bezeichnet der Ausdruck

a) ,Gesundheitsversorgung‘ Gesundheitsdienstleistungen, die von Angehörigen der Gesundheitsberufe gegenüber Patienten erbracht werden, um deren Gesundheitszustand zu beurteilen, zu erhalten oder wiederherzustellen, einschließlich der Verschreibung, Abgabe und Bereitstellung von Arzneimitteln und Medizinprodukten;

d) ,Behandlungsmitgliedstaat‘ den Mitgliedstaat, in dessen Hoheitsgebiet Gesundheitsdienstleistungen für den Patienten tatsächlich erbracht werden. Im Fall der Telemedizin gilt die Gesundheitsversorgung als in dem Mitgliedstaat erbracht, in dem der Gesundheitsdienstleister ansässig ist;

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ÖSTERREICHISCHE ZAHNÄRZTEKAMMER

e) .grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung1 die Gesundheitsversorgung, die in einem anderen Mitgliedstaat als dem Versicherungsmitgliedstaat erbracht oder verschrieben wird;

f) ,Angehöriger der Gesundheitsberufe’ einen Arzt, eine Krankenschwester oder einen Krankenpfleger für allgemeine Pflege, einen Zahnarzt, eine Hebamme oder einen Apotheker im Sinne der Richtlinie [2005/36] oder eine andere Fachkraft, die im Gesundheitsbereich Tätigkeiten ausübt, die einem reglementierten Beruf im Sinne von Artikel 3 Absatz 1 Buchstabe a der Richtlinie [2005/36] vorbehalten sind, oder eine Person, die nach den Rechtsvorschriften des Behandlungsmitgliedstaats als Angehöriger der Gesundheitsberufe gilt;

g) ,Gesundheitsdienstleister4 jede natürliche oder juristische Person oder sonstige Einrichtung, die im Hoheitsgebiet eines Mitgliedstaats rechtmäßig Gesundheitsdienstleistungen erbringt;

15. Art. 4 („Zuständigkeiten des Behandlungsmitgliedstaats“) Abs. 1 der Richtlinie 2011/24 sieht vor:

„Leistungen der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung werden - unter Beachtung der Grundsätze Universalität, Zugang zu qualitativ hochwertiger Versorgung und Solidarität - im Einklang mit folgenden Regelungen erbracht:

a) Rechtsvorschriften des Behandlungsmitgliedstaats;

b) vom Behandlungsmitgliedstaat festgelegte Standards und Leitlinien für Qualität und Sicherheit und

c) Rechtsvorschriften der Union über Sicherheitsstandards.“

16. Art. 7 („Allgemeine Grundsätze für die Kostenerstattung“) Abs. 7 der Richtlinie 2011/24 sieht vor:

„Der Versicherungsmitgliedstaat kann einem Versicherten, der einen Antrag auf Kostenerstattung im Zusammenhang mit grenzüberschreitender Gesundheitsversorgung stellt, wozu auch eine Gesundheitsversorgung mit Mitteln der Telemedizin gehören kann, dieselben - auf lokaler, regionaler oder nationaler Ebene festgelegten - Voraussetzungen, Anspruchskriterien sowie Regelungs- und Verwaltungsformalitäten vorschreiben, die er für die gleiche Gesundheitsversorgung im eigenen Hoheitsgebiet heranziehen würde. Hierzu kann auch ein Gutachten eines Angehörigen der Gesundheitsberufe oder einer Verwaltungsstelle im Gesundheitswesen, die Leistungen für die gesetzliche Sozialversicherung oder das nationale Gesundheitssystem des Versicherungsmitgliedstaats erbringt, zählen, beispielsweise des Allgemeinmediziners oder Hausarztes, bei dem der Patient registriert ist, sofern

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Schlussanträge von Herrn Rantos - Rechtssache C-115/24

dies für die Feststellung des individuellen Leistungsanspruchs des Patienten erforderlich ist. Die nach diesem Absatz geltend gemachten Voraussetzungen, Anspruchskriterien sowie Regelungs- und Verwaltungsformalitäten dürfen jedoch weder diskriminierend sein noch ein Hindernis für den freien Verkehr von Patienten, Dienstleistungen oder Waren darstellen, es sei denn, es ist aufgrund des Planungsbedarfs in Zusammenhang mit dem Ziel, einen ausreichenden und ständigen Zugang zu einem ausgewogenen Angebot hochwertiger Versorgung im betreffenden Mitgliedstaat sicherzustellen, oder aufgrund des Wunsches, die Kosten zu begrenzen und nach Möglichkeit jede Verschwendung finanzieller, technischer oder personeller Ressourcen zu vermeiden, objektiv gerechtfertigt.“

B. Österreichisches Recht

17. Gemäß § 3 Abs. 1 Zahnärztegesetz (im Folgenden: ZÄG)6 darf der zahnärztliche Beruf nur nach Maßgabe dieses Bundesgesetzes ausgeübt werden.

18. Der zahnärztliche Beruf umfasst nach §4 Abs. 2 ZÄG jede auf wissenschaftlichen Erkenntnissen im Bereich der Zahnmedizin begründete Tätigkeit einschließlich komplementär- und alternativmedizinischer Heilverfahren, die unmittelbar am Menschen oder mittelbar für den Menschen ausgeführt wird.

19. Der Angehörigen des zahnärztlichen Berufs vorbehaltene Tätigkeitsbereich umfasst gemäß § 4 Abs. 3 ZÄG unter anderem die Untersuchung auf das Vorliegen oder Nichtvorliegen von Krankheiten und Anomalien der Zähne, deren Behandlung, wozu auch kosmetische und ästhetische Eingriffe an den Zähnen zählen, sofern diese eine zahnärztliche Untersuchung und Diagnose erfordern, sowie die Verordnung von Heilmitteln, Heilbehelfen und zahnmedizinisch­ diagnostischen Hilfsmitteln.

20. Laut den §§ 24, 25 und 26 ZÄG haben Angehörige des zahnärztlichen Berufs ihren Beruf persönlich und unmittelbar, allenfalls in Zusammenarbeit mit anderen Angehörigen des zahnärztlichen Berufs oder Angehörigen anderer Gesundheitsberufe, insbesondere in Form von Ordinations- und Apparategemeinschaften (§ 25 ZÄG) oder Gruppenpraxen (§ 26 ZÄG), auszuüben. Weiters dürfen sie sich im Rahmen ihrer Berufsausübung der Mithilfe von Hilfspersonen bedienen, wenn diese nach ihren genauen Anordnungen und unter ihrer ständigen Aufsicht handeln (§ 24 Abs. 2 ZÄG). Eine Gruppenpraxis kann gemäß § 26 Abs. 1 Ziff. 2 ZÄG zwar in der Rechtsform einer Gesellschaft mit beschränkter Haftung betrieben werden, Voraussetzung ist aber unter anderem, dass alle Gesellschafter zur selbständigen Berufsausübung berechtigte Angehörige des zahnärztlichen Berufs sind (§ 26 Abs. 3 Ziff. 1 ZÄG).

21. § 31 ZÄG regelt den „Freie[n] Dienstleistungsverkehr“ und lautet:

6 BGBl I 126/2005, wie im Jahr 2023 geändert (BGBl I 191/2023).

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ÖSTERREICHISCHE ZAHNÄRZTEKAMMER

„(1) Staatsangehörige eines EWR-Vertragsstaats oder der Schweizerischen Eidgenossenschaft, die den zahnärztlichen Beruf in einem der übrigen EWR- Vertragsstaaten oder der Schweizerischen Eidgenossenschaft rechtmäßig ausüben, dürfen von ihrem ausländischen Berufssitz oder Dienstort aus im Rahmen des Dienstleistungsverkehrs vorübergehend in Österreich ohne Eintragung in die Zahnärzteliste zahnärztlich tätig werden.

(2) Vor der erstmaligen Erbringung einer zahnärztlichen Dienstleistung in Österreich, die einen vorübergehenden Aufenthalt im Bundesgebiet erfordert, hat der/die Dienstleistungserbringer/Dienstleistungserbringerin der Österreichischen Zahnärztekammer im Wege der Landeszahnärztekammer jenes Bundeslandes, in dem die Dienstleistung erbracht werden soll, unter Beifügung folgender Urkunden schriftlich Meldung zu erstatten: ..."

22. Die österreichischen Gerichte haben in wettbewerbsrechtlichen Rechtssachen bereits ausgesprochen, dass diese Bestimmung nur auf berufsberechtigte natürliche Personen abstelle, nicht aber auf Gesellschaften mit beschränkter Haftung, noch dazu, wenn deren Gesellschafterstruktur nicht § 26 ZÄG genüge.

III. Ausgangsrechtsstreit, Vorlagefragen und Verfahren vor dem Gerichtshof

23. Die ÖZ ist eine Körperschaf öffentlichen Rechts mit Sitz in Wien (Österreich), die gesetzlich zur Wahrnehmung der Interessen der österreichischen Zahnärzte und Dentisten berufen ist.

24. UJ ist eine in Österreich ansässige Zahnärztin, die befugt ist, Patienten in diesem Mitgliedstaat im Rahmen von Behandlungsverträgen, die sie mit diesen schließt, zahnärztlich zu untersuchen und zu behandeln.

25. Urban Technology und DZK sind Teile eines weltweit tätigen Dentalunternehmens. Urban Technology ist in Deutschland niedergelassen und hat den Unternehmensgegenstand „Erbringung von Dienstleistungen im Bereich von lifestyle-Produkten für Endkunden“. Sie bewirbt ein zahnmedizinisches Kieferregulierungsverfahren mittels transparenter Mundzahnschienen, das unter der Marke „DrSmile“ vertrieben wird. Über ihre Internetseite können potenzielle Kunden bei einem sogenannten „Partnerzahnarzt“, wie UJ, der an einem Wunschstandort, u. a. in Österreich, tätig ist, einen Termin anfragen. Der Partnerzahnarzt führt bei Zustandekommen eines derartigen Termins in der eigenen Ordination eine Anamnese, ein Aufklärungsgespräch sowie einen 3D-Scan des Gebisses und die für die Zahnschienentherapie allenfalls erforderlichen Vorbehandlungen durch. In der Folge übermittelt dieser Partnerzahnarzt das Bildmaterial sowie eine Empfehlung hinsichtlich des Kieferregulierungsverfahrens an DZK. DZK ist ebenfalls in Deutschland

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Schlussanträge von Herrn Rantos - Rechtssache C-I15/24

niedergelassen7. Nach Durchsicht der Unterlagen wird dem Patienten seitens DZK ein Behandlungsplan samt konkreter Preisinformation übermittelt.

26. Nach der Validierung dieses Behandlungsplans schließt nur DZK mit dem Patienten einen Behandlungsvertrag ab, der alle Leistungen im Zusammenhang mit einer „DrSmile“-Zahnregulierung umfasst. Die Zahnschienen bezieht sie über Urban Technology, die diese wiederum bei Dritten in Auftrag gibt. Der Kunde erhält die Zahnschienen per Post. Die weitere Betreuung erfolgt mittels App von DZK, mit der die Patienten regelmäßig Bilder ihrer Zähne an sie übermitteln. Außerdem steht DZK in einer Vertragsbeziehung mit dem Partnerzahnarzt, im vorliegenden Fall UJ, und vergütet ihm die Leistungen, die er im Rahmen der „DrSmile-Behandlung“ für die jeweiligen Patienten erbringt.

27. Die ÖZ erhob vor dem Landesgericht Klagenfurt eine Unterlassungsklage nach dem Bundesgesetz gegen den unlauteren Wettbewerb8, verbunden mit einem Sicherungsantrag, mit dem sie UJ mit einstweiliger Verfügung bis zur Rechtskraft des über die Unterlassungsklage ergehenden Urteils verbieten lassen will, an zahnärztlichen Tätigkeiten, die in Österreich durch ausländische Gesellschaften erbracht werden, welche weder eine Befugnis zur Ausübung des zahnärztlichen Berufs nach dem ZÄG in Österreich noch eine krankenanstaltsrechtliche Betriebsbewilligung nach österreichischem Recht haben, unmittelbar oder mittelbar mitzuwirken.

28. UJ macht geltend, dass DZK, mit der sie zusammenarbeite, eine nach deutschem Recht zugelassene private Krankenanstalt sei, deren Tätigkeiten unter telemedizinischen Aspekten in Österreich zulässig seien; ebenso sei die Zusammenarbeit mit diesem Unternehmen zur Erfüllung gewisser Aufgaben im Rahmen der kieferorthopädischen Behandlung zulässig. Außerdem gibt UJ an, dass sie ihre Tätigkeiten unmittelbar und persönlich sowie weisungsunabhängig durchführe.

29. Das Landesgericht Klagenfurt wies den Sicherungsantrag von ÖZ mit der Begründung ab, dass UJ nicht an zahnärztlichen Tätigkeiten von Urban Technology und DZK mitwirke. Es lägen zwei getrennt voneinander zu betrachtende Behandlungsverträge vor, weswegen UJ nicht als „Erfüllungsgehilfin" zu qualifizieren sei und daher auch nicht davon auszugehen sei, dass sie an fremden zahnärztlichen Tätigkeiten in Österreich mitwirke.

30. Das mit einem Rekurs gegen die Entscheidung dieses Gerichts befasste Oberlandesgericht Graz gab dem Sicherungsantrag im Wesentlichen statt. Es stellte u. a. fest, UJ agiere als „Erfüllungsgehilfin“ von DZK im Rahmen der

Die Gesellschafter von Urban Technology und DZK sind keine Zahnärzte. DZK verfügt jedoch über eine Zulassung und die sonstigen notwendigen Genehmigungen nach deutschem Recht, um an einem Standort in Deutschland ein zahnmedizinisches Versorgungszentrum („Zahnklinik“) zu betreiben.

8 BGBl 448/1984.

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ÖSTERREICHISCHE ZAHNÄRZTEKAMMER

zwischen dieser und den Patienten geschlossenen Behandlungsverträge. DZK verfuge über keine Berechtigung für die Erbringung zahnärztlicher Leistungen in Österreich. Die durch UJ als Erfüllungsgehilfin in Österreich erbrachten Behandlungsleistungen von DZK würden unmittelbar und ohne Einsatz von Informations- und Kommunikationstechnik bzw. -technologie ausgeführt. UJ wirke daher an zahnärztlichen Tätigkeiten mit, die durch eine ausländische Gesellschaft im Inland erbracht würden, ohne dass diese eine Befugnis zur Ausübung des zahnärztlichen Berufs nach dem ZAG oder eine krankenanstaltsrechtliche Betriebsbewilligung nach österreichischem Recht hätte. Damit habe UJ einerseits gegen die Regelungen zur Zusammenarbeit nach § 24 ZÄG verstoßen und sich andererseits als Erfüllungsgehilfin an einem Verstoß einer ausländischen Gesellschaft gegen den Berufsvorbehalt nach § 3 und § 4 Abs. 3 ZÄG beteiligt.

31. Der Oberste Gerichtshof (Österreich), das vorlegende Gericht, ist mit einem von UJ eingelegten Revisionsrekurs befasst, mit dem UJ im Wesentlichen beantragt, den Sicherungsantrag von ÖZ zurückzuweisen.

32. Erstens fragt sich das vorlegende Gericht, ob UJ überhaupt an zahnärztlichen Tätigkeiten mitwirke, die in Österreich durch ausländische Gesellschaften erbracht würden. Es liege nämlich ein einheitlicher Behandlungsvertrag zwischen dem Patienten und DZK vor, so dass nur DZK Leistungserbringer gegenüber dem Patienten im Rechtssinne sei. UJ stehe lediglich in einer Vertragsbeziehung zu DZK als deren Erfüllungsgehilfin. Damit stelle sich die Frage, wo die zahnärztlichen Leistungen „erbracht“ würden. Insbesondere sei zu bestimmen, ob im vorliegenden Fall das Herkunftslandprinzip gelte und Leistungsort daher Deutschland sei, wo DZK zulässigerweise eine Zahnklinik betreibe. Das vorlegende Gericht möchte daher wissen, ob sich der Anwendungsbereich von Art. 3 Buchst, d der Richtlinie 2011/24, wonach im Fall der Telemedizin die Gesundheitsversorgung als in dem Mitgliedstaat erbracht gilt, in dem der Gesundheitsdienstleister ansässig ist, nur auf Zwecke des Kostenersatzes im Sinne ihres Art. 7 erstrecke oder ein allgemeines Herkunftslandprinzip für telemedizinische Leistungen anordnet bzw. ob dieses aus der Richtlinie 2000/31 ableitbar sei.

33. Zweitens möchte das vorlegende Gericht zur Klärung der Anwendbarkeit der Richtlinie 2011/24 auf den vorliegenden Fall wissen, ob sich die „Gesundheitsversorgung im Fall der Telemedizin“ im Sinne von Art. 3 Buchst, d dieser Richtlinie ausschließlich auf medizinische Einzelleistungen beziehe, die (grenzüberschreitend) mit Unterstützung von Informations- und Kommunikationstechnologien (im Folgenden: IKT) durchgeführt würden, oder auf einen gesamten Behandlungsvertrag, der auch körperliche Untersuchungen im Wohnsitzstaat des Patienten umfassen könne, und es möchte wissen, ob die IKT-unterstützten Leistungen überwiegen müssten, damit eine „Gesundheitsversorgung im Fall der Telemedizin“ vorliege. Außerdem fragt sich das vorlegende Gericht, ob bei einer Verbindung zwischen diesen beiden Leistungsarten, wie im vorliegenden Fall, hier insgesamt von einer

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SCHLUSSANTRÄGE von HERRN Rantos - Rechtssache C-115/24

„grenzüberschreitenden Gesundheitsdienstleistung“ im Sinne von Art. 3 Buchst, d und e der Richtlinie 2011/24 auszugehen sei.

34. Drittens fragt sich das vorlegende Gericht, welches das auf „Telemedizin“ anwendbare Recht sei. Insoweit sei das Zusammenspiel zwischen Art. 2 Buchst, n, Art. 3 Buchst, d und Art. 4 Buchst, a der Richtlinie 2011/24 einerseits und Art. 5 Abs. 3 der Richtlinie 2005/36, wonach ein Dienstleister, der sich in einen anderen Mitgliedstaat „begibt“, im Aufnahmemitgliedstaat den berufsständischen, gesetzlichen oder verwaltungsrechtlichen Berufsregeln unterliegt, andererseits von Bedeutung. Relevant sei auch das Zusammenspiel zwischen der Richtlinie 2000/31, insbesondere ihrem Art. 2 Buchst, h Ziff. ii und ihrem 18. Erwägungsgrund, der Richtlinie 2005/36, insbesondere ihrem Art. 5 und ihrem vierten Erwägungsgrund, und der Richtlinie 2011/24, insbesondere ihrem Art. 2 Buchst, n, ihrem Art. 3 Buchst, d und ihrem Art. 4 Buchst, a. In einem anderen Zusammenhang habe der Gerichtshof bereits ausgesprochen, dass die geschäftsmäßige Hilfe in Steuersachen, die grenzüberschreitend geleistet werde, ohne dass sich die handelnden Personen in den anderen Mitgliedstaat begäben, nicht unter Art. 5 der Richtlinie 2005/36 falle, weil dieser nur für den Fall gelte, dass sich der Dienstleister in den Aufnahmemitgliedstaat begebe9. Nach Ansicht des vorlegenden Gerichts müssen bei Gesundheitsdienstleistungen auch bei reinen grenzüberschreitenden Korrespondenzdienstleistungen und ungeachtet des Herkunftslandprinzips zum Schutz der Patienten die Berufsregeln des Wohnsitzmitgliedstaats des Patienten eingehalten werden.

35. Viertens und letztens fragt sich das vorlegende Gericht, wie Art. 56 AEUV auszulegen sei, falls davon auszugehen sei, dass die von UJ durchgeführten zahnärztlichen Leistungen in rechtlicher Hinsicht in Österreich „erbracht“ würden. Genauer gesagt stelle sich zum einen die Frage, ob UJ, indem sie nicht aufgrund eines eigenen Behandlungsvertrags, sondern nur als Erfüllungsgehilfin von DZK tätig werde, das ZÄG verletze, das den Beruf der Zahnärzte regele, indem sie gegen den Zahnärztevorbehalt verstoße. DZK verfüge zwar über eine Zulassung als Privatklinik in Deutschland, in Österreich aber weder über eine krankenanstaltsrechtliche Betriebsbewilligung noch über eine Berechtigung nach dem ZÄG. Auch ihre Gesellschafterstruktur widerspreche den Vorgaben des ZÄG. Insofern stelle sich die Frage, ob die Regelungen des ZÄG, die primär eine unmittelbare und persönliche Berufsausübung und einen freien Dienstleistungsverkehr nur „vorübergehend“ für „EWR-Staatsangehörige“ vorsähen, mit der Dienstleistungsfreiheit gemäß den Art. 56 ff. AEUV in Einklang stünden, wenn, wie im vorliegenden Fall, der ausländische Zahnarzt dauerhaft im Rahmen eines einheitlichen Behandlungsvertrags seine Leistungen teils (IKT-unterstützt) aus dem Ausland und teils im Inland durch Beiziehung eines in diesem Hoheitsgebiet berufsberechtigten Zahnarztes als Erfüllungsgehilfen erbringe. Zum anderen sei bezogen auf DZK fraglich, ob auch eine (analoge)

Vgl. Urteil vom 17. Dezember 2015, X-Steuerberatungsgesellschaft (C-342/14, im Folgenden: Urteil X-Steuerberatungsgesellschaft, EU:C:2015:827, Rn. 34 und 35).

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ÖSTERREICHISCHE ZAHNÄRZTEKAMMER

Anwendung der Regelungen zu Gruppenpraxen in § 26 ZÄG, wonach Gesellschafter nur Zahnärzte sein dürften, gegen die Dienstleistungsfreiheit verstoße, insbesondere angesichts der Rechtsprechung, wonach es den Mitgliedstaaten nur erlaubt sei, den freien Dienstleistungsverkehr im Bereich der ärztlichen und klinischen Versorgung einzuschränken, soweit die Erhaltung eines bestimmten Umfangs der medizinischen und pflegerischen Versorgung oder eines bestimmten Niveaus der Heilkunde im Inland für die Gesundheit oder das Überleben ihrer Bevölkerung erforderlich sei, zumal nicht zwingend sei, dass natürliche Personen ein höheres Niveau der Versorgung gewährleisten könnten als juristische Personen10.

36. Unter diesen Umständen hat der Oberste Gerichtshof beschlossen, das Verfahren auszusetzen und dem Gerichtshof folgende Fragen zur Vorabentscheidung vorzulegen:

1.1. Erstreckt sich der Anwendungsbereich des Art. 3 Buchst, d der Richtlinie 2011/24, wonach im Fall der Telemedizin die Gesundheitsversorgung als in dem Mitgliedstaat erbracht gilt, in dem der Gesundheitsdienstleister ansässig ist, nur auf Zwecke des Kostenersatzes im Sinne ihres Art. 7?

1.2. Für den Fall, dass Frage 1.1 verneint wird: Ordnet Art. 3 Buchst, d der Richtlinie 2011/24 ein allgemeines Herkunftslandprinzip für telemedizinische Leistungen an?

1.3. Ordnet die Richtlinie 2000/31 ein Herkunftslandprinzip für telemedizinische Leistungen an?

2.1. Bezieht sich die „Gesundheitsversorgung im Fall der Telemedizin“ im Sinne des Art. 3 Buchst, d der Richtlinie 2011/24 ausschließlich auf medizinische Einzelleistungen, die (grenzüberschreitend) mit Unterstützung von Informations- und Kommunikationstechnologien (IKT) durchgeführt werden, oder auf einen gesamten Behandlungsvertrag, der ebenso körperliche Untersuchungen im Wohnsitzstaat des Patienten umfassen kann?

2.2. Falls körperliche Untersuchungen umfasst sein können, müssen IKT-unterstützte Leistungen überwiegen, damit eine „Gesundheitsversorgung im Fall der Telemedizin“ vorliegt, und bejahendenfalls nach welchen Kriterien ist das Überwiegen zu beurteilen?

2.3. Ist eine medizinische Behandlung insgesamt als grenzüberschreitende Gesundheitsdienstleistung im Sinne des Art. 3 Buchst, d und e der Richtlinie 2011/24 zu sehen, wenn der aus Sicht des Patienten im anderen Mitgliedstaat ansässige Gesundheitsdienstleister, mit dem der Patient einen

10 Vgl. Urteile vom 28. April 1998, Kohll (C-158/96, im Folgenden: Urteil Kohll, EU:C:1998:171, Rn. 51), und vom 13. Mai 2003, Müller-Faure und van Riet (C-385/99, EU:C:2003:270, Rn. 67).

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Behandlungsvertrag abgeschlossen hat (hier: Zahnklinik), einen Teil der Gesamtbehandlung IKT-gestützt erbringt, der andere Teil der Gesamtleistung hingegen von einem im selben Mitgliedstaat wie der Patient ansässigen Gesundheitsdienstleister (niedergelassener Zahnarzt) erbracht wird?

3.1. Ist Art. 2 Buchst, n in Verbindung mit Art. 3 Buchst, d und Art. 4 Buchst, a der Richtlinie 2011/24 und in Verbindung mit Art. 5 Abs. 3 der Richtlinie 2005/36 dahingehend auszulegen, dass eine in Deutschland ansässige Zahnklinik in Fällen von „Gesundheitsversorgung durch Telemedizin“ in Österreich die dort geltenden nationalen berufsständischen, gesetzlichen oder verwaltungsrechtlichen Berufsregeln (insbesondere §§ 24, 26 und 31 ZÄG) einzuhalten hat?

3.2. Ist Art. 5 Abs. 3 der Richtlinie 2005/36 dahin auszulegen, dass sich ein Gesundheitsdienstleister in einen anderen Mitgliedstaat begibt, wenn er rein IKT-unterstützte medizinische Leistungen erbringt? Verneinendenfalls, liegt ein Begeben in einen anderen Mitgliedstaat vor, wenn er durch Erfüllungsgehilfen im Wohnsitzstaat des Patienten körperliche Untersuchungen oder Behandlungen durchführen lässt?

4. Steht die Dienstleistungsfreiheit gemäß den Art. 56 ff. AEUV den Vorgaben des österreichischen Zahnärztegesetzes entgegen, das in den §§24 ff. ZÄG primär eine unmittelbare und persönliche Berufsausübung vorsieht und einen freien Dienstleistungsverkehr nur im Rahmen des § 31 ZÄG „vorübergehend“ für „EWR-Staatsangehörige“, und zwar für Konstellationen wie die vorliegende, in der ein ausländischer Zahnarzt - grundsätzlich dauerhaft - im Rahmen eines einheitlichen Behandlungsvertrags Leistungen teils IKT-unterstützt aus dem Ausland (im Sinne einer grenzüberschreitenden Korrespondenzdienstleistung) und teils im Inland durch Beiziehung eines berufsberechtigten österreichischen Zahnarztes als Erfüllungsgehilfen erbringt?

37. UJ, die ÖZ, Urban Technology, DZK, die österreichische, die niederländische und die polnische Regierung sowie die Europäische Kommission haben schriftliche Erklärungen eingereicht. Mit Ausnahme der österreichischen und der polnischen Regierung haben diese Beteiligten auch in der mündlichen Verhandlung vom 13. Februar 2025 mündliche Ausführungen gemacht.

IV. Würdigung

A. Zur Zulässigkeit bestimmter Vorlagefragen

38. Die ÖZ und die Republik Österreich haben in ihren schriftlichen Erklärungen geltend gemacht, dass einige der Vorlagefragen des vorlegenden Gerichts unzulässig seien. Insbesondere beziehen sie sich erstens auf die

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ÖSTERREICHISCHE ZAHNÄRZTEKAMMER

Fragen 1.1 bis 1.3, 2.1, 2.2, 3.1 und 3.2, die hypothetisch seien11 oder in keinem Zusammenhang mit der Realität oder dem Gegenstand des Ausgangsrechtsstreits stünden12, weil sie Bestimmungen der Richtlinien 2011/24, 2000/31 und 2005/36 über Leistungen der ..Telemedizin“ beträfen, während die im Ausgangsverfahren in Rede stehende zahnärztliche Behandlung in „körperlichen Leistungen“ bestehe; zweitens beziehen sie sich auf die Fragen 3.1 und 3.2, die nach Ansicht der Republik Österreich in doppelter Hinsicht hypothetisch sind, da der persönliche Anwendungsbereich der Richtlinie 2005/36 juristische Personen wie Urban Technology und DZK nicht einschließe, und drittens auf die Frage 4, die nach Ansicht der ÖZ den Erfordernissen von Art. 94 der Verfahrensordnung des Gerichtshofs hinsichtlich der inhaltlichen Vorgaben in Bezug auf das Vorabentscheidungsersuchen nicht genüge, da sie nicht „klar und präzise“ abgefasst sei.

39. Insoweit weise ich darauf hin, dass nach ständiger Rechtsprechung des Gerichtshofs für eine Vorlagefrage, die das Unionsrecht betrifft, eine Vermutung für die Entscheidungserheblichkeit gilt. Der Gerichtshof kann die Entscheidung über eine solche Frage nur dann ablehnen, wenn die Auslegung des Unionsrechts, um die er ersucht wird, offensichtlich in keinem Zusammenhang mit den Gegebenheiten oder dem Gegenstand des Ausgangsrechtsstreits steht, wenn das Problem hypothetischer Natur ist oder wenn der Gerichtshof nicht über die tatsächlichen und rechtlichen Angaben verfügt, die für eine zweckdienliche Beantwortung der ihm vorgelegten Fragen erforderlich sind13.

40. Im vorliegenden Fall stelle ich jedoch fest, dass die Vorlageentscheidung den rechtlichen und tatsächlichen Rahmen, in den sich das Ausgangsverfahren einfügt, hinreichend detailliert beschreibt. Außerdem erlauben es die Angaben des vorlegenden Gerichts, die Tragweite der Vorlagefragen zu bestimmen und den Schluss zu ziehen, dass diese weder hypothetisch sind noch in keinem Zusammenhang mit dem Gegenstand des bei ihm anhängigen Rechtsstreits stehen oder nicht hinreichend „klar und präzise“ abgefasst sind. Was nämlich erstens die Vorlagefragen 1.1 bis 1.3, 2.1, 2.2, 3.1 und 3.2 sowie die angebliche Unanwendbarkeit der Richtlinien 2011/24, 2000/31 und 2005/36 aus dem Grund betrifft, dass die von DZK erbrachten Gesundheitsdienstleistungen nur körperlicher Natur seien und daher nicht unter den Begriff Leistungen der „Telemedizin“ fielen, weise ich daraufhin, dass diese Fragen unter verschiedenen Gesichtspunkten gerade die Einstufung und rechtliche Behandlung dieser Gesundheitsdienstleistungen betreffen und daher nicht als hypothetisch oder als in keinem Zusammenhang mit dem Gegenstand des Rechtsstreits stehend angesehen werden können. Was zweitens den hypothetischen Charakter der Fragen 3.1 und

11 Im Einzelnen bezieht sich die Republik Österreich auf die Fragen 1.1 bis 1.3, 2.1, 2.2, 3.1 und 3.2.

12 Im Einzelnen bezieht sich die ÖZ auf die Fragen 1.2, 1.3, 3.1 und 3.2.

13 Vgl. u. a. Urteil vom 20. März 2025, Arce (C-365/23, EU:C:2025:192, Rn. 38 und die dort angeführte Rechtsprechung).

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SCHLUSSANTRÄGE VON HERRN Rantos - Rechtssache C-l 15/24

3.2 betrifft, der sich nach Ansicht der Republik Österreich daraus ergibt, dass die Richtlinie 2005/36 auf juristische Personen wie DZK nicht anwendbar sei, weise ich darauf hin, dass zwar die Richtlinie 2005/36 gewährleistet, dass Berufsqualifikationen, die von Staatsangehörigen der Mitgliedstaaten, d. h. natürlichen Personen, in einem oder mehreren Mitgliedstaaten erworben worden sind, zum Zweck des Zugangs zu den von ihr erfassten reglementierten Berufen und zur Ausübung dieser Berufe in einem anderen Mitgliedstaat anerkannt werden, diese beiden Fragen sich jedoch im Rahmen der besonderen Konstellation stellen, in der eine natürliche Person, im vorliegenden Fall UJ, die ihren Beruf als Zahnärztin ausübt und als „Erfüllungsgehilfin" einer juristischen Person, im vorliegenden Fall DZK, handelt, so dass die Anwendbarkeit dieser Richtlinie die Merkmale einer materiell-rechtlichen Frage aufweist14. Drittens bin ich hinsichtlich der Frage 4 der Ansicht, dass diese Frage den Anforderungen von Art. 94 der Verfahrensordnung genügt, so dass der Gerichtshof über die tatsächlichen und rechtlichen Angaben verfügt, die für eine zweckdienliche Beantwortung erforderlich sind15.

41. Unter diesen Umständen halte ich sämtliche Vorlagefragen des vorlegenden Gerichts für zulässig.

B. Zur Beantwortung der Vorlagefragen

42. Das vorlegende Gericht ist der Ansicht, dass der Sachverhalt, in den sich das Ausgangsverfahren einfügt, eine Reihe von Fragen im Zusammenhang mit der Auslegung und Anwendung der Richtlinien 2011/24, 2000/31 und 2005/36 sowie von Art. 56 AEUV aufwerfe, und hat daher beschlossen, eine Reihe von Fragen zu stellen, die verschiedene Aspekte der Einstufung von hybriden Gesundheitsdienstleistungen und der Folgen der Einstufung solcher Leistungen betreffen, nämlich Gesundheitsdienstleistungen, die sowohl die Erbringung von körperlich von einem Zahnarzt erbrachten Dienstleistungen als auch die Erbringung von aus der Ferne mittels IKT erbrachten Leistungen umfassen.

43. Genauer gesagt betreffen die vom vorlegenden Gericht geäußerten Zweifel eine Situation, in der in Österreich ansässige Personen Untersuchungen und Behandlungen für eine Zahnregulierung in Anspruch genommen haben, die durch eine in Österreich berufsberechtigte Zahnärztin durchgeführt wurden, und in der Folge die Behandlung mittels App auf der Grundlage eines Behandlungsvertrags über eine Zahnregulierung mit einer Zahnklinik nach deutschem Recht, die nicht in Österreich tätig sein darf, fortgesetzt haben.

14 Vgl. Art. 2 Abs. 1 der Richtlinie 2005/36. Im Übrigen war der Gerichtshof bereits in der Vergangenheit bereit, die Anwendbarkeit der Richtlinie 2005/36 auf juristische Personen in der Sache zu analysieren (vgl. u. a. Urteil X-Steuerberatungsgesellschaft, Rn. 34 und 35, und zur Zulässigkeit Schlussanträge des Generalanwalts Cruz Villalon in dieser Rechtssache [C-342/14, EU:C:2015:646, Nrn. 42 bis 46 und die dort angeführte Rechtsprechung]).

15 Vgl. in diesem Sinne Urteil vom 13. November 2018, Levola Hengelo (C-310/17, EU:C:2018:899, Rn. 30).

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ÖSTERREICHISCHE ZAHNÄRZTEKAMMER

44. Insoweit weise ich zunächst daraufhin, dass im vorliegenden Fall, obwohl die im Ausgangsverfahren in Rede stehende Unterlassungsklage gegen die Zahnärztin, UJ, gerichtet ist, die von diesem Gericht geäußerten Vorbehalte offenbar hauptsächlich die rechtliche Situation zum Gegenstand haben, in der sich DZK befindet. Es ist nämlich unstreitig, dass UJ alle nach österreichischem Recht erforderlichen Voraussetzungen für die Ausübung der Tätigkeit eines Zahnarztes in Österreich erfüllt.

45. Diese Vorbehalte beziehen sich in Wirklichkeit eher auf die Qualifizierung des Sachverhalts des Ausgangsverfahrens, die die Prämisse der rechtlichen Argumentation des vorlegenden Gerichts zu sein scheint, nämlich dass UJ in Österreich als „Erfüllungsgehilfin“ von DZK tätig ist, mit der Folge, dass Letztere im vorliegenden Fall der einzige Erbringer der zahnärztlichen Behandlung ist, wobei diese Behandlung eine einheitliche Behandlung darstellt, obwohl sie sich aus mehreren Leistungen unterschiedlicher Art zusammensetzt. Die Parteien des Ausgangsverfahrens teilen diese rechtliche Einstufung jedoch nicht, was sich auf die von ihnen vorgeschlagene Auslegung der Bestimmungen auswirkt, die u. a. den Anwendungsbereich der in Nr. 42 der vorliegenden Schlussanträge genannten Richtlinien regeln.

46. In einem solchen Kontext und vorbehaltlich der Überprüfung der Richtigkeit dieser Prämisse durch das vorlegende Gericht schlage ich vor, diese verschiedenen Aspekte in folgender Reihenfolge zu prüfen: zunächst ist zu beurteilen, ob und unter welchen Voraussetzungen eine Tätigkeit wie die im Ausgangsverfahren in Rede stehende als Teil einer „telemedizinischen“ Leistung im Sinne der Richtlinie 2011/24 angesehen werden kann (Fragen 2.1 bis 2.3)-, sodann sind die Rechtsfolgen zu prüfen, die eine solche Einstufung sowohl unter dem Blickwinkel der Richtlinie 2011/24 (Fragen 1.1 und 1.2) als auch unter dem der Richtlinie 2000/31 (Frage 1.3) hat; außerdem ist die Relevanz der Richtlinie 2005/36 (Fragen 3.1 und 3.2) und schließlich die der Verkehrsfreiheiten und insbesondere der Dienstleistungsfreiheit (Art. 56 AEUV) sowie der Niederlassungsfreiheit (Art. 49 AEUV) (Frage 4) zu analysieren.

1. Zur Einstufung einer Leistung als „ Telemedizin " im Sinne der Richtlinie 2011/24 (Fragen 2.1 bis 2.3)

47. Mit seinen Fragen 2.1 bis 2.3 möchte das vorlegende Gericht im Wesentlichen zum einen wissen, ob der Begriff „im Fall der Telemedizin“ „erbrachte“ „Gesundheitsversorgung“ in Art. 3 Buchst, d der Richtlinie 2011/24 nur eine medizinische Leistung umfasst, die ausschließlich mittels IKT ausgeführt wird, oder auch einen gesamten Behandlungsvertrag, der körperliche Untersuchungen umfasst, und ob im zweiten Fall der Teil der körperlichen Leistungen überwiegend sein muss und wie dieses Überwiegen gegebenenfalls zu beurteilen ist. Zum anderen möchte das vorlegende Gericht wissen, ob eine medizinische Behandlung insgesamt als „grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung“ im Sinne von Art. 3 Buchst, d und e der Richtlinie 2011/24 zu sehen ist, wenn der Dienstleister, der einen Teil der Behandlung

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SCHLUSSANTRÄGE von Herrn Rantos - Rechtssache C-115/24

erbringt, in einem anderen Mitgliedstaat als der Patient ansässig ist und ein Teil dieser Behandlung von einem anderen, im selben Mitgliedstaat wie der Patient ansässigen, Dienstleister erbracht wird.

48. Diese Fragen, die gestellt werden, um zu bestimmen, ob die Richtlinie 2011/24 im vorliegenden Fall anwendbar ist16, sollen klären, ob Gesundheitsdienstleistungen wie die im Ausgangsverfahren in Rede stehenden als „Telemedizin" angesehen werden können, wenn eine Behandlung sowohl eine körperlichen Untersuchung im Wohnsitzmitgliedstaat des Patienten als auch über IKT erbrachte Leistungen umfasst.

49. Insoweit weise ich zunächst daraufhin, dass Art. 3 Buchst, d der Richtlinie 2011/24 den „Behandlungsmitgliedstaat“ definiert als den Mitgliedstaat, in dessen Hoheitsgebiet Gesundheitsdienstleistungen für den Patienten tatsächlich erbracht werden, und in seinem zweiten Satz klarstellt, dass ,,[i]m Fall der Telemedizin ... die Gesundheitsversorgung als in dem Mitgliedstaat erbracht [gilt], in dem der Gesundheitsdienstleister ansässig ist^. Aus dieser Bestimmung ergibt sich, dass der Begriff „Telemedizin“, bei der es sich um eine Art von „Gesundheitsversorgung“ im Sinne von Art. 3 Buchst, a dieser Richtlinie handelt18, klare Rechtsfolgen hat, nämlich die Bestimmung des Ortes der Dienstleistung und damit des auf diese Leistung anwendbaren Rechts19.

50. Dieser Begriff wird jedoch von der Richtlinie nicht definiert oder näher bestimmt.

51. Nach ständiger Rechtsprechung des Gerichtshofs müssen die Begriffe einer Vorschrift des Unionsrechts, die für die Ermittlung ihrer Bedeutung und ihrer Tragweite nicht ausdrücklich auf das Recht der Mitgliedstaaten verweist, in der Regel in der gesamten Union eine autonome und einheitliche Auslegung erhalten, die unter Berücksichtigung nicht nur ihres Wortlauts, sondern auch ihres Zusammenhangs und des mit der Regelung, zu der sie gehören, verfolgten Ziels

Siehe Nr. 33 der vorliegenden Schlussanträge.

Hervorhebung nur hier.

Für diesen Begriff müssen daher dieselben beruflichen Anforderungen und Qualitäts- und Sicherheitsstandards gelten wie für andere Gesundheitsdienstleistungen auch (vgl. in diesem Sinne Standpunkt [EU] Nr. 14/2010 des Rates in erster Lesung im Hinblick auf die Annahme einer Richtlinie des Europäischen Parlaments und des Rates über die Ausübung der Patientenrechte in der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung, vom Rat am 13. September 2010 angenommen [2010/C 275E/01], S. 23).

Diese Folgen werden in den Nm. 69 und 70 der vorliegenden Schlussanträge analysiert.

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ÖSTERREICHISCHE ZAHNÄRZTEKAMMER

gefunden werden muss20. Auch die Entstehungsgeschichte einer Vorschrift des Unionsrechts kann relevante Anhaltspunkte für deren Auslegung liefern21.

52. Was erstens den Wortlaut und die Entstehungsgeschichte betrifft, sind nach ständiger Rechtsprechung des Gerichtshofs Bedeutung und Tragweite von Begriffen, die das Unionsrecht nicht definiert, entsprechend ihrem Sinn nach dem gewöhnlichen Sprachgebrauch zu bestimmen22. Bei einem technischen und neuen Begriff wie der „Telemedizin“ kommt es aber insbesondere auf den weiteren Regelungskontext an.

53. Insoweit erscheint es angebracht, zum einen die Mitteilung der Kommission vom 4. November 2008 über die Telemedizin23 zu berücksichtigen, die zwar rechtlich nicht verbindlich ist, da sie vor dem Erlass der Richtlinie 2011/24 veröffentlicht wurde, doch für die Beurteilung der Bedeutung des Begriffs „Telemedizin“, den die Kommission u. a. im Vorschlag für diese Richtlinie24 verwendet hat, besonders relevant ist. So wird im Abschnitt „Begriffsbestimmung“ die „Telemedizin“ definiert als „die Bereitstellung von Gesundheitsdiensten mit Hilfe von IKT für den Fall, dass der Patient und der Angehörige eines Gesundheitsberufs (bzw. zwei Angehörige eines Gesundheitsberufs) nicht am selben Ort sind. Voraussetzung ist eine sichere Übertragung medizinischer Daten und Informationen für die Prävention, Diagnose, Behandlung und Weiterbetreuung von Patienten in Form von Text, Ton und Bild oder in anderer Form“25.

54. Zum anderen sah der Vorschlag für eine Richtlinie vor, dass eine der Arten der „grenzüberschreitenden] Gesundheitsversorgung“ die „grenzüberschreitende

20 Vgl. Urteil vom 29. Juli 2024, LivaNova (C-713/22, EU:C:2024:642, Rn. 61 und die dort angeführte Rechtsprechung).

21 Vgl. Urteil vom 10. Dezember 2018, Wightman u. a. (C-621/18, EU:C:2018:999, Rn. 47 und die dort angeführte Rechtsprechung).

22 Vgl. in diesem Sinne Urteil vom 22. Dezember 2008, Wallentin-Hermann (C-549/07, EU:C:2008:771, Rn. 17 und die dort angeführte Rechtsprechung).

23 Mitteilung der Kommission an das Europäische Parlament, den Rat, den Europäischen Wirtschafts- und Sozialausschuss und den Ausschuss der Regionen über den Nutzen der Telemedizin für Patienten, Gesundheitssysteme und die Gesellschaft (KOM[2008] 689 endgültig).

24 Vgl. den zehnten Erwägungsgrund des Vorschlags für eine Richtlinie des Europäischen Parlaments und des Rates über die Ausübung der Patientenrechte in der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung vom 2. Juli 2008 (KOM[2008] 414 endgültig) (im Folgenden: Vorschlag für eine Richtlinie).

25 Hervorhebung nur hier. In dieser Mitteilung heißt es, dass „[d]ie Telemedizin ... eine große Vielfalt von Dienstleistungen [umfasst]. Bei den so genannten Peer Reviews werden am häufigsten die Teleradiologie, Telepathologie, Teledermatologie, Telekonsultation, Telemonitoring, Telechirurgie und Tele-Ophthalmologie genannt. Weitere potenzielle Dienste sind Call-Center, Online-Informationszentren für Patienten, Telekonsultation bzw. elektronische Hausbesuche oder Videokonferenzen zwischen den Angehörigen von Gesundheitsberufen.“

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Schlussanträge von Herrn Rantos - Rechtssache C-115/24

Erbringung von Gesundheitsdienstleistungen (etwa vom Hoheitsgebiet eines Mitgliedstaates in das Hoheitsgebiet eines anderen), wie telemedizinische Dienstleistungen, Ferndiagnose, Fernverschreibung oder Laborleistungen“ ist und dass sich diese Art der Erbringung von Dienstleistungen von den drei anderen Arten der Erbringung grenzüberschreitender Gesundheitsversorgung unterscheidet26. Dieses Verständnis des Begriffs „Telemedizin“ wurde während des gesamten Gesetzgebungsverfahrens nicht beanstandet27.

55. Daraus folgt, dass das entscheidende Element des Begriffs „Telemedizin“ in dem vom Unionsgesetzgeber gewollten Sinn darin besteht, dass die Dienstleistung aus der Ferne mittels IKT ohne gleichzeitige körperliche Anwesenheit der betroffenen Akteure, d. h. des Patienten und des Gesundheitsdienstleisters, erbracht wird. Diese Feststellung wird auch durch andere, spätere Quellen des Soft law bestätigt, wie das Arbeitsdokument der Dienststellen der Kommission zur Anwendbarkeit des bestehenden rechtlichen Rahmens auf die Telemedizindienste vom 6. Dezember 201228 oder auch die Leitlinien der einschlägigen europäischen und internationalen Organisationen29.

Vgl. den zehnten Erwägungsgrund des Vorschlags für eine Richtlinie. Die drei anderen Arten von Gesundheitsdienstleistungen sind: i) Inanspruchnahme von Gesundheitsdienstleistungen im Ausland (ein Patient begibt sich zwecks Behandlung zu einem Gesundheitsdienstleister in einem anderen Mitgliedstaat), ii) ständiger Aufenthalt eines Gesundheitsdienstleisters (Niederlassung eines Gesundheitsdienstleisters in einem anderen Mitgliedstaat); und iii) vorübergehender Aufenthalt von Personen (Freizügigkeit von Angehörigen der Gesundheitsberufe, die beispielsweise vorübergehend in den Mitgliedstaat des Patienten fahren, um dort ihre Dienstleistung zu erbringen).

Vgl. u. a. 2980. Tagung des Rates für Beschäftigung, Sozialpolitik, Gesundheit und Verbraucherschutz, Brüssel, 30. November 2009 und 1. Dezember 2009 [16611/1/09 REV 1 (Presse 348)], die darauf hingewiesen hat, dass ,,[d]ie elektronischen Gesundheitsdienste unterschiedliche Dienstleistungen umfassen: ... die Telemedizin (wenn der Angehörige eines Gesundheitsberufs und der Patient nicht am selben Ort sind', das umfasst z. B. die Teleradiologie und die Telepathologie)“ (Hervorhebung nur hier).

Commission Staff Working Document on the applicability of the existing EU legal framework to telemedicine Services [SWD(2012) 414 final, S. 3], nur in englischer Sprache verfügbar. In diesem Dokument wird darauf hingewiesen, dass die elektronischen Verschreibungen ausdrücklich vom Anwendungsbereich der Telemedizin ausgenommen sind, da es sich um „eine akzessorische und unabhängige Handlung, die auch bei einem persönlichen Termin mit einem Arzt erfolgen kann“, handelt (freie Übersetzung und Hervorhebung nur hier).

Vgl. CPME Policy on Telemedicine (CPME 2021/012 FINAL, S. 1), Ständiger Ausschuss der Europäischen Ärzte, vom 20. März 2021, u. a. in französischer Sprache verfügbar: „Die Telemedizin ist die Erbringung medizinischer Leistungen aus der Ferne, im Rahmen derer sich die Eingriffe, Diagnosen, therapeutischen Entscheidungen und die sich daraus ergebende Beratung für die Behandlung auf die Daten des Patienten, die Dokumente und die anderen Informationen, die mittels Telekommunikationssystemen übermittelt werden, stützen.“ Vgl. in diesem Sinne auch WHO, Consolidated Telemedicine implementation guide, S. 2, vom 9. November 2022, nur in englischer Sprache verfügbar, der die „Telemedizin“ definiert als „die Erbringung von Gesundheitsdiensten, bei denen die Entfernung ein kritischer Faktor ist, durch alle Angehörigen der Gesundheitsberufe, die [IKT] für den Austausch fundierter Informationen zur Diagnose, Behandlung und Prävention von Krankheiten und Verletzungen nutzen, um die Gesundheit des Einzelnen und seiner Gemeinschaft zu fördern“ (freie Übersetzung).

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56. Zweitens wird diese Auslegung durch den Kontext bestätigt, in den sich die Richtlinie 2011/24 einfügt. Es sei daran erinnert, dass nach Art. 7 Abs. 1 dieser Richtlinie einer der allgemeinen Grundsätze für die Kostenerstattung bei grenzüberschreitender Gesundheitsversorgung darin besteht, dass die Kosten, die einem Versicherten im Zusammenhang mit grenzüberschreitender Gesundheitsversorgung entstanden sind, im Versicherungsmitgliedstaat erstattet werden, sofern die betreffende Gesundheitsdienstleistung zu den Leistungen gehört, auf die der Versicherte in diesem Mitgliedstaat Anspruch hat. Art. 7 Abs. 7 dieser Richtlinie erlaubt jedoch dem Versicherungsmitgliedstaat „einem Versicherten, der einen Antrag auf Kostenerstattung im Zusammenhang mit grenzüberschreitender Gesundheitsversorgung stellt, wozu auch eine Gesundheitsversorgung mit Mitteln der Telemedizin gehören kann, dieselben ... Voraussetzungen, Anspruchskriterien sowie Regelungs- und Verwaltungsformalitäten vor [zu] schreiben, die er für die gleiche Gesundheitsversorgung im eigenen Hoheitsgebiet heranziehen würde“30. Die Verwendung des Ausdrucks „wozu auch ... gehören kann“ bedeutet nämlich, dass die Gesundheitsversorgung mit Mitteln der Telemedizin unter die „grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung“ fällt, die in Art. 3 Buchst, e dieser Richtlinie definiert wird als „die Gesundheitsversorgung, die in einem anderen Mitgliedstaat als dem Versicherungsmitgliedstaat erbracht oder verschrieben wird“. Daher bedeutet „Telemedizin“ im Rahmen der Anwendung der Richtlinie 2011/24, dass Gesundheitsdienstleistungen in einem anderen Mitgliedstaat als dem Versicherungsmitgliedstaat erbracht werden, in dem sich der Patient physisch aufhält, ohne dass sich dieser Patient jedoch, gerade dank der Verwendung von IKT, physisch in das Behandlungsland begeben müsste, um dort diese Behandlung zu erhalten.

57. Drittens scheint diese Auslegung auch im Einklang mit dem von der Richtlinie 2011/24 verfolgten Ziel zu stehen, das u. a. darin besteht, den Zugang zu einer sicheren und hochwertigen grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung zu erleichtern und die Zusammenarbeit zwischen den Mitgliedstaaten im Bereich der Gesundheitsversorgung zu fördern, wobei die nationalen Zuständigkeiten bei der Organisation und Erbringung von Gesundheitsdienstleistungen uneingeschränkt geachtet werden31. Dieses Ziel fügt sich in den Rahmen der allgemeineren Ziele von Art. 168 AEUV ein, der u. a. als Rechtsgrundlage für diese Richtlinie dient und der zum einen in seinem Abs. 1 das allgemeinere Ziel bestimmt, „[b]ei der Festlegung und Durchführung aller Unionspolitiken und -maßnahmen ... ein hohes Gesundheitsschutzniveau“ sicherzustellen, und zum anderen in seinem Abs. 7 darauf hinweist, dass „bei der Tätigkeit der Union ... die Verantwortung der Mitgliedstaaten für die Festlegung ihrer Gesundheitspolitik sowie für die Organisation des Gesundheitswesens und die medizinische Versorgung gewahrt [wird]“.

30 Hervorhebung nur hier.

31 Vgl. Art. 1 Abs. 1 Satz 1 der Richtlinie 2011/24.

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SCHLUSSANTRÄGE von HERRN Rantos - Rechtssache C-115/24

58. Insoweit muss, wenn ein Arzt eine medizinische Behandlung in einem Mitgliedstaat durchfuhrt, das anwendbare Recht gewährleisten, dass die Sicherheits- und Hygienenormen eingehalten werden, dass geeignete Haftungsmechanismen eingerichtet werden und dass der Arzt auch weiß, in welchem rechtlichen Rahmen er tätig ist. Auf die berufliche Tätigkeit eines Arztes, der in seinem eigenen Mitgliedstaat tätig ist, Vorschriften über Sicherheit, Hygiene und Haftung eines anderen Mitgliedstaats allein deshalb anzuwenden, weil die Behandlung in ihrer Gesamtheit auch Leistungen der Telemedizin vorsieht, die von anderen Gesundheitsdienstleistern in anderen Mitgliedstaaten erbracht werden, würde die Zuständigkeit des Behandlungsmitgliedstaats für die Organisation seiner Gesundheitsversorgung beeinträchtigen und die Ärzte und ihre Patienten einer ungerechtfertigten Rechtsunsicherheit aussetzen. In einem solchen Fall könnte ein Mitgliedstaat nämlich von seinen eigenen Ärzten, die Gesundheitsdienstleistungen in seinem Hoheitsgebiet erbringen, nicht mehr verlangen, dass sie die in diesem Mitgliedstaat geltenden Sicherheits- und Hygienenormen einhalten. Stattdessen müsste der Behandlungsmitgliedstaat seinen eigenen Ärzten die Sicherheits-, Hygiene- und Haftungsvorschriften eines anderen Mitgliedstaats auferlegen.

59. Außerdem würde in den Fällen, in denen nur das telemedizinische Element in einem grenzüberschreitenden Rahmen erfolgt, eine „Gesamtbeurteilung“ zu einer künstlichen Umqualifizierung einer rein innerstaatlichen Leistung in eine grenzüberschreitende Leistung führen. Würde man nämlich davon ausgehen, dass eine körperliche Untersuchung oder Behandlung allein deshalb Bestandteil der Erbringung telemedizinischer Leistungen ist, weil sie von einem einzigen Behandlungsvertrag, der auch Leistungen umfasst, die de facto mittels Telemedizin erbracht wurden, erfasst wird, würde dies in Wirklichkeit zu einer Umgehung der in Art. 3 Buchst, d Satz 1 der Richtlinie 2011/24 vorgesehenen Regel führen, wonach mit „Behandlungsmitgliedstaat“ der Mitgliedstaat gemeint ist, in dessen Hoheitsgebiet die Gesundheitsdienstleistungen „tatsächlich“ erbracht werden.

60. Schließlich könnte eine andere Auslegung bei der Anwendung der Bestimmungen über die Erstattung der Kosten grenzüberschreitender Gesundheitsversorgung dem Missbrauch Vorschub leisten. Bei komplexen Gesundheitsdienstleistungen könnten Verträge mit Einrichtungen geschlossen werden, die in einem anderen Mitgliedstaat als dem Versicherungsmitgliedstaat des Patienten ansässig sind und z. B. nur Voruntersuchungen unter Einsatz von Telemedizin durchführen, während der Hauptteil der medizinischen Dienstleistungen, die Gegenstand des Vertrags sind, im Versicherungsmitgliedstaat des Patienten erbracht würde, und dennoch könnte die Gesamtheit der Dienstleistungen, die Gegenstand des Vertrags sind, als grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung behandelt werden, die der Kostenerstattung gemäß Art. 7 Abs. 1 der Richtlinie 2011/24 unterliegt.

61. Da die „Telemedizin“ nur Dienstleistungen betrifft, die aus der Ferne mittels IKT ohne gleichzeitige körperliche Anwesenheit der Akteure erbracht

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werden, würden die bei gleichzeitiger Anwesenheit des Arztes und des Patienten körperlich erbrachten Leistungen daher nicht unter den Begriff „Telemedizin“ fallen, auch wenn sie im Rahmen einer umfassenderen Behandlung erbracht werden, die sowohl Leistungen der Telemedizin als auch Präsenzleistungen umfassen.

62. Im vorliegenden Fall würde daraus folgen, dass die von UJ in ihrer eigenen Ordination erbrachten Präsenzleistungen, nämlich die Anamnese, das Aufklärungsgespräch, der 3D-Scan des Gebisses und die für die Zahnschienentherapie erforderlichen Vorbehandlungen, nicht als Leistungen der „Telemedizin“ im Sinne von Art. 3 Buchst, d der Richtlinie 2011/24 angesehen werden könnten, und zwar unabhängig zum einen von den Beziehungen zwischen den Parteien und insbesondere dem Umstand, dass die Patienten nur mit dem Anbieter von Telemedizindiensten vertraglich verbunden sind oder dass UJ als „Erfüllungsgehilfin" von DZK handelt, oder zum anderen davon, dass sie Teil einer „einzigen Gesundheitsdienstleistung“ sind. Dagegen können die von DZK im Fernabsatz erbrachten Leistungen - d. h. sämtliche Leistungen, die von DZK nach der Validierung des Behandlungsplans32 erbracht werden - unter den Begriff „Telemedizin“ im Sinne der Richtlinie 2011/24 fallen, sofern sie sich in praktischer Hinsicht trennen lassen und kein späteres Tätigwerden des Zahnarztes erfordern.

63. Auch wenn es allein Sache des vorlegenden Gerichts ist, die Frage zu beurteilen, ob sich die von DZK erbrachten Leistungen „trennen lassen“, bin ich der Ansicht, dass folgende Gesichtspunkte für dieses Gericht insoweit von Nutzen sein könnten.

64. Zum einen weise ich darauf hin, dass Art. 3 Buchst, a der Richtlinie 2011/24 den Begriff „Gesundheitsversorgung“ definiert als „Gesundheitsdienstleistungen, die von Angehörigen der Gesundheitsberufe gegenüber Patienten erbracht werden, um deren Gesundheitszustand zu beurteilen, zu erhalten oder wiederherzustellen, einschließlich der Verschreibung, Abgabe und Bereitstellung von Arzneimitteln und Medizinprodukten"^. Die bloße digitale Bereitstellung von Medizinprodukten - wie im vorliegenden Fall Zahnschienen - sowie die weitere Betreuung über eine App könnten daher unter eine solche „Gesundheitsversorgung“ fallen. Insoweit weise ich darauf hin, dass nach dem 26. Erwägungsgrund der Richtlinie 2011/24 der freie Dienstleistungsverkehr die Freiheit der Empfänger von Gesundheitsdienstleistungen, einschließlich der Personen, die eine medizinische Behandlung benötigen, einschließt, sich nicht nur zur Inanspruchnahme einer Dienstleistung in einen anderen Mitgliedstaat zu begeben, sondern auch „eine in einem anderen Mitgliedstaat erbrachte Gesundheitsversorgung auf anderem Wege, etwa durch elektronische Gesundheitsdienstleistungen (e-Health), in Anspruch [zu] nehmen“.

32 Siehe Nr. 26 der vorliegenden Schlussanträge.

33 Hervorhebung nur hier.

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SCHLUSSANTRÄGE von HERRN RANTOS - RECHTSSACHE C-115/24

65. Wenn zum anderen die Leistungen der Telemedizin als untrennbarer akzessorischer Bestandteil der körperlichen Leistung anzusehen sind34, da sie deren Qualität beeinträchtigen können, oder wenn die Leistungen der Telemedizin auch das Tätigwerden eines Arztes im Versicherungsmitgliedstaat des Patienten implizieren35, bin ich der Ansicht, dass diese Leistungen der Telemedizin nicht von den körperlichen Leistungen getrennt werden können. Ich weise nämlich darauf hin, dass nach Art. 3 Buchst, d der Richtlinie 2011/24 der Behandlungsmitgliedstaat der Mitgliedstaat ist, in dessen Hoheitsgebiet Gesundheitsdienstleistungen „tatsächlich erbracht“ werden. Werden daher einzelne Gesundheitsdienstleistungen mit Unterstützung von Technologien als integraler Bestandteil dieser Gesundheitsversorgung erbracht, würden diese rechtlich dasselbe Schicksal wie die übrige körperliche Gesundheitsversorgung haben. In einem solchen Fall würde es sich nämlich nicht um einen Fall der „Telemedizin“ im Sinne von Art. 3 Buchst, d Satz 2 dieser Richtlinie handeln, die Gesundheitsversorgung würde im Wohnsitzmitgliedstaat des Patienten „tatsächlich erbracht“ und diese Gesundheitsversorgung würde folglich keine „grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung“ im Sinne von Art. 3 Buchst, e der Richtlinie darstellen.

66. Nach alledem schlage ich vor, auf die Vorlagefragen 2.1 bis 2.3 zu antworten, dass der Begriff „Gesundheitsversorgung im Fall der Telemedizin“ im Sinne von Art. 3 Buchst, d der Richtlinie 2011/24 dahin auszulegen ist, dass er nur medizinische Leistungen umfasst, die ausschließlich mittels IKT erbracht werden, und dass die bei gleichzeitiger Anwesenheit des Arztes und des Patienten körperlich erbrachten Leistungen nicht unter den Begriff der „Telemedizin“ im Sinne dieser Bestimmung fallen, auch wenn sie im Rahmen eines einheitlichen BehandlungsVertrags erbracht werden, der sowohl Leistungen der Telemedizin als auch körperliche Leistungen in Präsenz umfasst, unabhängig vom Grad des Überwiegens jeder dieser Leistungen.

2. Zur rechtlichen Regelung für Leistungen der „Telemedizinu nach der Richtlinie 2011/24 (Fragen 1.1 und 1.2)

67. Mit seinen Fragen 1.1 und 1.2 möchte das vorlegende Gericht im Wesentlichen zum einen wissen, ob Art. 3 Buchst, d der Richtlinie 2011/24 einen auf die Kostenerstattung für grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung im Sinne von Art. 7 dieser Richtlinie beschränkten Anwendungsbereich hat, und zum anderen, ob diese Richtlinie eine allgemeine Regel aufstellt, nach der die Leistungen der Telemedizin nach den Rechtsvorschriften des Mitgliedstaats erbracht werden müssen, in dem der Gesundheitsdienstleister ansässig ist.

Vgl. entsprechend Urteil vom 1. Oktober 2020, A (Werbung und Online-Verkauf von Arzneimitteln) (C-649/18, EU:C:2020:764, Rn. 55).

35 Ich weise daraufhin, dass gewisse Anwendungen der Telemedizin auch das Tätigwerden eines zweiten Arztes im Mitgliedstaat, in dem die Behandlung für den Patienten tatsächlich erbracht wird, erfordern können, z. B. in den Bereichen der Teleradiologie oder Telechirurgie.

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68. Wie bereits ausgeführt, zielen diese Fragen in erster Linie darauf ab, den Ort, an dem die Leistungen der Telemedizin „erbracht“ werden, zu bestimmen und insbesondere, ob Art. 3 Buchst, d der Richtlinie 2011/24, wonach im Fall der Telemedizin die Gesundheitsversorgung als in dem Mitgliedstaat erbracht gilt, in dem der Gesundheitsdienstleister ansässig ist, nur für Zwecke des Kostenersatzes für grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung anwendbar sein soll oder im Gegenteil ein allgemeines Herkunftslandprinzip für telemedizinische Leistungen anordnet. In Anbetracht der Antwort, die ich auf die Fragen 2.1 bis 2.3 vorschlage, möchte ich darauf hinweisen, dass diese Frage in Wirklichkeit nur insoweit relevant ist, als das vorlegende Gericht der Ansicht sein sollte, dass die von DZK erbrachten digitalen Leistungen von den von UJ erbrachten körperlichen Leistungen getrennt werden können.

69. Was die Frage des Anwendungsbereichs der Richtlinie 2011/24 betrifft, und ob dieser auf die Kostenerstattung für grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung beschränkt ist, bin ich aus den Gründen, die ich in den folgenden Nummern der vorliegenden Schlussanträge darlegen werde, der Ansicht, dass diese Frage zu verneinen ist; sowohl die Erwägungsgründe 8 und 10 als auch die Struktur dieser Richtlinie sowie der Inhalt der anderen Kapitel dieser Richtlinie mit Ausnahme ihres Kapitels III, das einzige, das der Erstattung von Kosten für die Gesundheitsversorgung gewidmet ist, sprechen nämlich für die Anerkennung eines weiter gefassten Anwendungsbereichs.

70. Insoweit sei darauf hingewiesen, dass die Ermittlung eines „Behandlungsmitgliedstaats“ im Sinne von Art. 3 Buchst, d der Richtlinie 2011/24 nicht nur für die Bestimmungen des Kapitels III („Erstattung von Kosten für grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung“) dieser Richtlinie von Bedeutung ist. Abgesehen von den Fragen im Zusammenhang mit der Kostenerstattung ermöglicht es die Ermittlung des „Behandlungsmitgliedstaats“ nämlich einem Patienten, der grenzüberschreitende Gesundheitsdienstleistungen (oder Leistungen der Telemedizin) in Anspruch nimmt, im Voraus zu wissen, welche Regeln für ihn gelten. Wie sich u. a. aus dem 19. Erwägungsgrund der Richtlinie 2011/24 ergibt, „[sollte, d]a gemäß Artikel 168 Absatz 7 AEUV die Organisation und Bereitstellung von Gesundheitsdienstleistungen und die medizinische Versorgung in der Verantwortung der Mitgliedstaaten liegen, ... die grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung den Rechtsvorschriften des Behandlungsmitgliedstaats unterliegen“. Im Rahmen von Kapitel II („Zuständigkeiten der Mitgliedstaaten in Bezug auf die grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung“) dieser Richtlinie bestimmt ihr Art. 4 („Zuständigkeiten des Behandlungsmitgliedstaats“) in Abs. 1 zum einen, dass Leistungen der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung u. a. im Einklang mit den Rechtsvorschriften des Behandlungsmitgliedstaats und den von diesem Mitgliedstaat festgelegten Standards und Leitlinien für Qualität und Sicherheit erbracht werden, und sieht zum anderen eine Reihe von Verpflichtungen36 und Zuständigkeiten37 vor.

36 Vgl. Art. 4 Abs. 2 bis 4 und Art. 6 der Richtlinie 2011/24.

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71. Daraus folgt, dass Art. 4 Abs. 1 Buchst, a und b der Richtlinie 2011/24 in Verbindung mit Art. 3 Buchst, d dieser Richtlinie eine allgemeine Regel aufstellt, nach der die Leistungen der Telemedizin nach den Rechtsvorschriften des Mitgliedstaats erbracht werden müssen, in dem der Gesundheitsdienstleister ansässig ist.

72. Insoweit erinnere ich daran, dass Art. 1 Abs. 1 Satz 1 der Richtlinie 2011/24 bestimmt, dass diese das allgemeine Ziel verfolgt, Bestimmungen zur Erleichterung des Zugangs zu einer sicheren und hochwertigen grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung vorzusehen und die Zusammenarbeit zwischen den Mitgliedstaaten im Bereich der Gesundheitsversorgung zu fördern, wobei die nationalen Zuständigkeiten bei der Organisation und Erbringung von Gesundheitsdienstleistungen uneingeschränkt geachtet werden38. Somit wird dieses allgemeine Ziel, das darin besteht, den Zugang zur grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung unter Wahrung der Zuständigkeiten der Mitgliedstaaten im Gesundheitsbereich zu erleichtern, nicht nur mit den Vorschriften über die Kostenerstattung in Kapitel III dieser Richtlinie, sondern auch mit den Vorschriften über die jeweiligen Zuständigkeiten des Behandlungsmitgliedstaats und des Versicherungsmitgliedstaats in Kapitel II dieser Richtlinie verfolgt. Dieses Kapitel II ist nicht nur insofern wichtig, als es den Ärzten, Patienten und öffentlichen Stellen Rechtssicherheit in Bezug auf die anwendbaren Vorschriften (und die sich daraus ergebenden Informationspflichten) bietet, sondern in erster Linie eine grundlegende Funktion innerhalb dieser Richtlinie im Hinblick auf die den Patienten angebotene Mobilität erfüllt, indem sie es ermöglicht, eindeutig zu bestimmen, welcher Mitgliedstaat für die Regelung einer bestimmten Situation zuständig ist. Die Art. 4 und 5 der Richtlinie 2011/24 stellen nämlich sicher, dass gemäß Art. 168 Abs. 7 AEUV die Zuständigkeit der einzelnen Mitgliedstaaten im Bereich der Gesundheitspolitik gewahrt wird39.

73. Diese grundlegende Funktion für die Patientenmobilität soll auch für die Telemedizin gelten, da nach Art. 3 Buchst, d in Verbindung mit Art. 4 Abs. 1 dieser Richtlinie die Leistungen der Telemedizin in Bezug auf die Erbringung von Dienstleistungen selbst von dem Mitgliedstaat geregelt werden, in dem der Gesundheitsdienstleister ansässig ist. Konkret bedeutet dies, dass ebenso wie ein Arzt, der Patienten aus einem anderen Mitgliedstaat in seiner Praxis behandelt, ein Arzt, der Patienten aus anderen Mitgliedstaaten mittels eines Videoanrufs berät, daher nur eine Zulassung in seinem eigenen Mitgliedstaat erhalten und die in diesem Mitgliedstaat geltenden Normen einhalten muss. Eine nationale Regelung des Versicherungsmitgliedstaats, in dem der Patient wohnt, die die Leistungen der

37 Vgl. Art. 5 der Richtlinie 2011/24.

Vgl. insoweit auch Erwägungsgründe 2, 4, 10 und 26 der Richtlinie 2011/24.

D. h. die Zuständigkeit des Behandlungsmitgliedstaats betrifft die Vorschriften für die Erbringung von Gesundheitsdienstleistungen in seinem Hoheitsgebiet, und die Zuständigkeit des Versicherungsmitgliedstaats betrifft die Vorschriften über die Kostenerstattung für Gesundheitsdienstleistungen für die Personen, die in seinem Gesundheitssystem versichert sind.

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Telemedizin, die von Gesundheitsdienstleistern aus anderen Mitgliedstaaten erbracht werden, seiner nationalen Regelung unterwirft, steht daher ebenso wenig im Einklang mit Art. 4 Abs. 1 dieser Richtlinie wie eine nationale Regelung, die dasselbe für körperlich grenzüberschreitende Patienten macht.

74. Ich möchte jedoch darauf hinweisen, dass Art. 3 Buchst, d und Art. 4 der Richtlinie 2011/24, wonach die Leistungen der Telemedizin von dem Mitgliedstaat geregelt werden, in dem der Gesundheitsdienstleister ansässig ist, keinen Regelungsgehalt außerhalb des Anwendungsbereichs dieser Richtlinie haben. Insoweit sind auch die anderen einschlägigen Vorschriften des Unionsrechts, insbesondere die Richtlinie 2000/31, anzuwenden.

75. Nach alledem schlage ich vor, auf die Vorlagefragen 1.1 und 1.2 zu antworten, dass sich der Regelungsgehalt der Richtlinie 2011/24 nicht auf die in ihrem Kapitel III enthaltenen Bestimmungen über die Erstattung von Kosten für grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung beschränkt, sondern auch Vorschriften über die jeweiligen Zuständigkeiten des Behandlungsmitgliedstaats und des Versicherungsmitgliedstaats für die grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung umfasst, die in Kapitel II vorgesehen sind, so dass betreffend die „Gesundheitsversorgung“, die zur „Telemedizin“ im Sinne von Art. 3 Buchst, d dieser Richtlinie gehört, der Einstufung als „Behandlungsmitgliedstaat“ in Bezug auf diese Art von Gesundheitsdienstleistungen eine Bedeutung nicht nur für die Erstattung der Kosten der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung u. a. nach Art. 7 Abs. 7 dieser Richtlinie zukommt, sondern auch für die Rechtsvorschriften, Standards und Leitlinien für Qualität und Sicherheit, die für diese Art von Gesundheitsdienstleistungen gemäß Art. 4 Abs. 1 der Richtlinie gelten.

3. Zur rechtlichen Regelung för Leistungen der „Telemedizin“ nach der Richtlinie 2000/31 (Frage 1.3)

76. Mit seiner Frage 1.3 möchte das vorlegende Gericht im Wesentlichen wissen, ob die Richtlinie 2000/31 ebenso wie die Richtlinie 2011/24 eine Regel aufstellt, nach der die Leistungen der Telemedizin nach den Rechtsvorschriften des Mitgliedstaats erbracht werden müssen, in dem der Gesundheitsdienstleister ansässig ist.

77. Erstens weise ich daraufhin, dass die Richtlinie 2000/31, auch wenn sie älter als die Richtlinie 2011/24 ist, mit dieser Richtlinie kumulativ angewandt werden kann. Die letztere Richtlinie sieht nämlich in ihrem Art. 2 Buchst, e vor, dass sie die Richtlinie 2000/31 unberührt lässt40.

78. Zweitens ist zu prüfen, ob die Leistungen der „Telemedizin“ in den Anwendungsbereich der Richtlinie 2000/31 fallen können. Meines Erachtens

40 Vgl. auch Kapitel 3 Buchst, d der Begründung zum Vorschlag, aus dem die Richtlinie 2011/24 hervorgegangen ist [KOM(2008) 414 endg., S. 6].

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scheint dies tatsächlich der Fall zu sein. Art. 2 Buchst, a dieser Richtlinie definiert nämlich unter Bezugnahme auf andere Gesetzgebungsakte41 den „Dienst der Informationsgesellschaft" als „jede in der Regel gegen Entgelt elektronisch im Fernabsatz und auf individuellen Abruf eines Empfängers erbrachte Dienstleistung“, wobei es in dieser Definition heißt, dass „[i]m Sinne dieser Definition der Ausdruck ,im Fernabsatz erbrachte Dienstleistung' eine Dienstleistung [bezeichnet], die ohne gleichzeitige physische Anwesenheit der Vertragsparteien erbracht wird“42. Außerdem weist der 18. Erwägungsgrund dieser Richtlinie darauf hin, dass „Tätigkeiten, die ihrer Art nach nicht aus der Ferne und auf elektronischem Wege ausgeübt werden können, wie ... ärztlicher Rat mit einer erforderlichen körperlichen Untersuchung eines Patienten, ... keine Dienste der Informationsgesellschaft [sind]“43. Daraus folgt, dass die Leistungen der Telemedizin, sofern sie gegen Entgelt elektronisch im Fernabsatz und auf individuellen Abruf eines Patienten erbracht werden, unter die „Dienste der Informationsgesellschaft“ fallen können. Wie die Definition des Begriffs „Telemedizin“ in der Richtlinie 2011/24 fällt jedoch jede Leistung, die mit einer körperlichen Untersuchung des Patienten verbunden ist, ihrer Art nach nicht unter solche Leistungen. Der Gerichtshof hat nämlich, indem er sich auf diesen 18. Erwägungsgrund gestützt hat, entschieden, dass Tätigkeiten, die ihrer Art nach nicht aus der Ferne und auf elektronischem Wege ausgeübt werden können, wie ärztlicher Rat mit einer erforderlichen körperlichen Untersuchung eines Patienten, keine Dienste der Informationsgesellschaft sind und somit nicht unter diese Richtlinie fallen, und dass unter diesen Umständen für den Fall, dass ärztlicher Rat mit einer erforderlichen körperlichen Untersuchung untrennbarer Bestandteil des Verkaufs von Kontaktlinsen wäre, der grundsätzlich in den Anwendungsbereich der Richtlinie 2000/31 fallen würde, das Erfordernis einer solchen Beratung zur Folge hätte, dass dieser Verkauf im Ergebnis nicht in den Anwendungsbereich dieser Richtlinie fiele44. Darüber hinaus wird die Feststellung, dass die im Fernabsatz im Wege der Telemedizin erbrachten Versorgungsleistungen Dienste der Informationsgesellschaft darstellen, umso mehr dadurch bestätigt, dass die Telemedizin nicht zu den im Anhang dieser Richtlinie genannten Bereichen gehört, auf die nach Art. 3 Abs. 3 der Richtlinie das Herkunftslandprinzip keine Anwendung findet45.

Vgl. Art. 1 Nr. 2 der Richtlinie 98/34 in der Fassung der Richtlinie 98/48.

Hervorhebung nur hier.

Hervorhebung nur hier.

Vgl. Urteil vom 2. Dezember 2010, Ker-Optika (C-108/09, EU:C:2010:725, Rn. 33 und 34).

Diese Auslegung wird auch durch den 57. Erwägungsgrund der Richtlinie 2011/24 bestätigt, wonach die Interoperabilität elektronischer Gesundheitsversorgung (e-Health) unter Beachtung einzelstaatlicher Regelungen über die Erbringung von Gesundheitsdienstleistungen zu erfolgen hat, die zum Schutz von Patienten angenommen wurden, soweit sie mit der Richtlinie 2000/31 vereinbar sind.

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ÖSTERREICHISCHE ZAHNÄRZTEKAMMER

79. Drittens stellt sich nach Bestätigung der Anwendbarkeit der Richtlinie 2000/31 auf die Leistungen der Telemedizin nunmehr die Frage, ob diese Richtlinie eine allgemeine Regel aufstellt, nach der solche Leistungen nach den Rechtsvorschriften des Mitgliedstaats erbracht werden müssen, in dem der Gesundheitsdienstleister ansässig ist, im vorliegenden Fall Deutschland.

80. Zunächst weise ich darauf hin, dass die Richtlinie 2000/31 nach ihrem Art. 1 Abs. 1 „einen Beitrag zum einwandfreien Funktionieren des Binnenmarktes leisten [soll], indem sie den freien Verkehr von Diensten der Informationsgesellschaft zwischen den Mitgliedstaaten sicherstellt". Zu diesem Zweck trägt nach Art. 3 Abs. 1 dieser Richtlinie jeder Mitgliedstaat dafür Sorge, dass die Dienste der Informationsgesellschaft, die von einem in seinem Hoheitsgebiet niedergelassenen Diensteanbieter erbracht werden, den in diesem Mitgliedstaat geltenden innerstaatlichen Vorschriften entsprechen, die in den „koordinierten Bereich“ fallen. In Art. 2 Buchst, h der Richtlinie wird dieser Bereich definiert als die für die Anbieter von Diensten der Informationsgesellschaft und die Dienste der Informationsgesellschaft in den Rechtssystemen der Mitgliedstaaten festgelegten Anforderungen, ungeachtet der Frage, ob sie allgemeiner Art oder speziell für sie bestimmt sind46. Daraus folgt, dass im vorliegenden Fall die von DZK erbrachten digitalen Dienstleistungen dem deutschen Recht unterliegen, da Deutschland der Mitgliedstaat ist, der in den „koordinierten Bereich“ fällt. Es steht nämlich fest, dass DZK über eine Zulassung und die sonstigen notwendigen Genehmigungen für den Betrieb eines zahnmedizinischen Versorgungszentrums in Deutschland verfügt.

81. Viertens und letztens weise ich, auch wenn dies in Frage 1.3 nicht ausdrücklich erwähnt wird, darauf hin, dass nach Art. 3 Abs. 2 der Richtlinie 2000/31 „[d]ie Mitgliedstaaten ... den freien Verkehr von Diensten der Informationsgesellschaft aus einem anderen Mitgliedstaat nicht aus Gründen einschränken [dürfen], die in den koordinierten Bereich fallen“. Die Richtlinie 2000/31 beruht nämlich auf der Anwendung der Grundsätze der Aufsicht im Herkunftsmitgliedstaat und der gegenseitigen Anerkennung, so dass im Rahmen des koordinierten Bereichs, der in Art. 2 Buchst, h dieser Richtlinie definiert ist, die Dienste der Informationsgesellschaft nur durch Vorschriften des Mitgliedstaats geregelt werden, in dessen Hoheitsgebiet die Anbieter dieser Dienste niedergelassen sind47. Folglich obliegt es zum einen jedem Mitgliedstaat als Herkunftsmitgliedstaat von Diensten der Informationsgesellschaft, diese Dienste durch Vorschriften zu regeln und damit die in Art. 3 Abs. 4 Buchst, a Ziff. i der

46 Dieser Bereich betrifft Anforderungen, die der Diensteanbieter einzuhalten hat und die sich auf die Aufnahme der Tätigkeit eines Dienstes der Informationsgesellschaft - wie etwa die Anforderungen hinsichtlich Qualifikation, Genehmigung oder Anmeldung - und deren Ausübung beziehen, wie etwa die das Verhalten des Diensteanbieters, die Qualität oder den Inhalt des Dienstes betreffenden Anforderungen. Vgl. in diesem Sinne Urteil vom 30. Mai 2024, Google Ireland und Eg Vacation Rentals Ireland (C-664/22 und C-666/22, im Folgenden: Urteil Google Ireland, EU:C:2024:434, Rn. 57 und die dort angeführte Rechtsprechung).

47 Vgl. in diesem Sinne Urteil Google Ireland (Rn. 58 und die dort angeführte Rechtsprechung).

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Schlussanträge von Herrn Rantos - Rechtssache C-115/24

Richtlinie 2000/31 genannten Ziele des Allgemeininteresses zu schützen. Zum anderen ist es nach dem Grundsatz der gegenseitigen Anerkennung Sache jedes Mitgliedstaats als Bestimmungsmitgliedstaat von Diensten der Informationsgesellschaft, den freien Verkehr dieser Dienste nicht dadurch einzuschränken, dass er die Einhaltung zusätzlicher, in den koordinierten Bereich fallender Verpflichtungen vorschreibt, die er erlassen haben mag.

82. Demnach verbietet es Art. 3 der Richtlinie 2000/31 - vorbehaltlich der Abweichungen, die unter den in seinem Abs. 4 vorgesehenen Bedingungen gestattet sind -, dass einem Anbieter eines Dienstes der Informationsgesellschaft, der diesen Dienst in einem anderen Mitgliedstaat als demjenigen erbringen möchte, in dessen Hoheitsgebiet er niedergelassen ist, von diesem anderen Mitgliedstaat in den koordinierten Bereich fallende Anforderungen auferlegt werden.

83. Im vorliegenden Fall steht fest, dass die im Ausgangsverfahren in Rede stehenden österreichischen Maßnahmen DZK nicht erlauben, rechtmäßig in Österreich tätig zu werden, da sie unter Androhung einer Sanktion die Einhaltung der in Nr. 20 der vorliegenden Schlussanträge genannten Verpflichtungen verlangen.

84. Somit ist zu prüfen, ob nationale Maßnahmen wie die in Nr. 20 der vorliegenden Schlussanträge angeführten die in Art. 3 Abs. 4 der Richtlinie 2000/31 vorgesehenen Voraussetzungen erfüllen.

85. Insoweit muss zum einen die betreffende einschränkende Maßnahme in Anwendung von Art. 3 Abs. 4 Buchst, a der Richtlinie 2000/31 erforderlich sein, um den Schutz der öffentlichen Ordnung, der öffentlichen Gesundheit oder der Verbraucher zu gewährleisten, einen bestimmten Dienst der Informationsgesellschaft betreffen, der diese Schutzziele tatsächlich beeinträchtigt oder eine ernsthafte und schwerwiegende Gefahr der Beeinträchtigung dieser Ziele darstellt, und schließlich in einem angemessenen Verhältnis zu diesen Schutzzielen stehen. Daher können nur Maßnahmen ,,betreffen[d] einen bestimmten Dienst der Informationsgesellschaft“ unter diese Bestimmung fallen. Hierzu hat der Gerichtshof für Recht erkannt, dass diese Bestimmung dahin auszulegen ist, dass generell-abstrakte Maßnahmen, die sich auf eine allgemein umschriebene Kategorie bestimmter Dienste der Informationsgesellschaft beziehen und unterschiedslos für alle Anbieter dieser Kategorie von Diensten gelten, nicht unter den Begriff der „Maßnahmen ... betreffend] einen bestimmten Dienst der Informationsgesellschaft“ im Sinne dieser Bestimmung fallen48. Außerdem weise ich darauf hin, dass Art. 3 Abs. 4 Buchst, a dieser Richtlinie als Ausnahme vom Grundsatz der Aufsicht im Herkunftsmitgliedstaat eng auszulegen ist. Daher kann diese Ausnahme nicht für Maßnahmen gelten, die allenfalls in

Vgl. in diesem Sinne Urteil Google Ireland (Rn. 73 und die dort angeführte Rechtsprechung).

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ÖSTERREICHISCHE ZAHNÄRZTEKAMMER

einem lediglich indirekten Zusammenhang mit einem der in dieser Bestimmung genannten Ziele stehen können49.

86. Im vorliegenden Fall ist es Sache des vorlegenden Gerichts, zu beurteilen, ob die Voraussetzung, wonach der Anbieter zahnärztlicher Dienstleistungen die von ihm erbrachten Tätigkeiten unmittelbar und persönlich erbringen muss, den deutschen Dienstleistungserbringer DZK betrifft, und ob diese Voraussetzung gerechtfertigt sein muss. Im vorliegenden Fall haben die im Ausgangsverfahren in Rede stehenden österreichischen Maßnahmen meines Erachtens eine allgemeine und abstrakte Geltung, so dass sie nicht als „Maßnahmen ... betreffend] einen bestimmten Dienst der Informationsgesellschaft“ im Sinne von Art. 3 Abs. 4 Buchst, a dieser Richtlinie eingestuft werden können.

87. Zum anderen muss der betreffende Mitgliedstaat nach Art. 3 Abs. 4 Buchst, b zweiter Gedankenstrich der Richtlinie 2000/31 zuvor die Kommission und den Mitgliedstaat, in dessen Hoheitsgebiet der betreffende Diensteanbieter niedergelassen ist, über seine Absicht, solche restriktiven Maßnahmen zu ergreifen, unterrichten. Es ist Sache des vorlegenden Gerichts, zu prüfen, ob eine solche Unterrichtung stattgefunden hat.

88. Nach alledem schlage ich vor, auf die Vorlagefrage 1.3 zu antworten, dass Leistungen der Telemedizin unter den Begriff „Dienste der Informationsgesellschaft“ und daher in den Anwendungsbereich der Richtlinie 2000/31 fallen können, was u. a. nach Art. 3 Abs. 1 und 2 dieser Richtlinie bedeutet, dass es zum einen jedem Mitgliedstaat als Herkunftsmitgliedstaat von Diensten der Informationsgesellschaft obliegt, diese Dienste durch Vorschriften zu regeln und damit die in Art. 3 Abs. 4 Buchst, a Ziff. i der Richtlinie 2000/31 genannten Ziele des Allgemeininteresses zu schützen, und zum anderen, dass es nach dem Grundsatz der gegenseitigen Anerkennung Sache jedes Mitgliedstaats als Bestimmungsmitgliedstaat von Diensten der Informationsgesellschaft ist, den freien Verkehr dieser Dienste nicht dadurch einzuschränken, dass er die Einhaltung zusätzlicher, in den koordinierten Bereich fallender Verpflichtungen vorschreibt, die er erlassen haben mag.

4. Zur Anwendbarkeit der Richtlinie 2005/36 auf Leistungen der „Telemedizin“ (Fragen 3.1 und3.2)

89. Mit seinen Fragen 3.1 und 3.2 möchte das vorlegende Gericht im Wesentlichen zum einen wissen, ob Art. 2 Buchst, n, Art. 3 Buchst, d und Art. 4 Abs. 1 Buchst, a der Richtlinie 2011/24 in Verbindung mit Art. 5 Abs. 3 der Richtlinie 2005/36 einen in einem Mitgliedstaat niedergelassenen Gesundheitsdienstleister verpflichten, in Fällen von „Gesundheitsversorgung durch Telemedizin“ in einem anderen Mitgliedstaat, die im zweiten Mitgliedstaat geltenden berufsständischen, gesetzlichen oder verwaltungsrechtlichen

49 Vgl. Urteil Google Ireland (Rn. 86 und die dort angeführte Rechtsprechung).

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SCHLUSSANTRÄGE von HERRN Rantos - Rechtssache C-115/24

Berufsregeln einzuhalten, und zum anderen, ob sich ein solcher Gesundheitsdienstleister im Sinne von Art. 5 Abs. 3 der Richtlinie 2005/36 in einen anderen Mitgliedstaat „begibt“, wenn er rein IKT-unterstützte medizinische Leistungen erbringt oder wenn dieser Dienstleister durch Erfüllungsgehilfen im Wohnsitzmitgliedstaat des Patienten körperliche Untersuchungen oder Behandlungen durchfuhren lässt.

90. Mit diesen beiden Fragen, deren gemeinsame Behandlung ich vorschlage, möchte das vorlegende Gericht im Wesentlichen wissen, ob Art. 5 Abs. 3 der Richtlinie 2005/36 auf Leistungen der „Telemedizin“ anwendbar ist, die von einem Gesundheitsdienstleister erbracht werden, der im Sinne der Richtlinie 2011/24 in einem anderen Mitgliedstaat niedergelassen ist.

91. Obwohl die letztgenannte Richtlinie nach ihrem Art. 2 Buchst, n die Bestimmungen der Richtlinie 2005/36 unberührt lässt, bin ich der Ansicht, dass diese Frage zu verneinen ist.

92. Erstens weise ich daraufhin, dass nach Art. 5 Abs. 3 der Richtlinie 2005/36 ein Dienstleistungserbringer, der sich aus seinem Niederlassungsmitgliedstaat - nämlich dem Mitgliedstaat, in dem er rechtmäßig zur Ausübung eines Berufs niedergelassen ist -, in einen anderen Mitgliedstaat - nämlich den Aufnahmemitgliedstaat - begibt50, im Aufnahmemitgliedstaat den berufsständischen, gesetzlichen oder verwaltungsrechtlichen Berufsregeln unterliegt, die dort in unmittelbarem Zusammenhang mit den Berufsqualifikationen für Personen gelten, die denselben Beruf wie er ausüben, und den dort geltenden Disziplinarbestimmungen51. Nach Art. 5 Abs. 2 dieser Richtlinie gilt die erstgenannte Bestimmung jedoch nur für den Fall, dass sich der Dienstleister zur vorübergehenden und gelegentlichen Ausübung des Berufs in den Aufnahmemitgliedstaat begibt.

93. Wie sich jedoch aus der in den vorangegangenen Nummern der vorliegenden Schlussanträge vorgenommenen Analyse ergibt, begibt sich der Diensteanbieter im Rahmen einer grenzüberschreitenden Leistung der Telemedizin nicht in einen anderen Mitgliedstaat, sondern erbringt die

Nach Art. 1 der Richtlinie 2005/36 ist der „Aufnahmemitgliedstaat“ der Mitgliedstaat, der den Zugang zu einem reglementierten Beruf oder dessen Ausübung in seinem Hoheitsgebiet an den Besitz bestimmter Berufsqualifikationen knüpft und in dem eine Person, die in einem anderen Mitgliedstaat die erforderlichen Berufsqualifikationen erworben hat, diesen reglementierten Beruf ausüben möchte.

51 Vgl. Urteil vom 12. September 2013, Konstantinides (C-475/11, EU:C:2013:542, Rn. 39 und 40). Der Gerichtshof hat entschieden, „dass von ... Art. 5 Abs. 3 [der Richtlinie 2005/36] nur solche berufsständischen Regeln erfasst werden, die in unmittelbarem Zusammenhang mit der Ausübung der ärztlichen Heilkunst selbst stehen und deren Nichtbeachtung den Schutz des Patienten beeinträchtigt. ... [W]eder die Vorgaben für die Honorarbemessung noch das Verbot berufswidriger Werbung durch Ärzte, ... sind berufsständische Regeln, die ... in unmittelbarem und speziellem Zusammenhang mit den Berufsqualifikationen für den Zugang zu dem betreffenden reglementierten Beruf stehen.“

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ÖSTERREICHISCHE ZAHNÄRZTEKAMMER

Dienstleistung von seinem eigenen Mitgliedstaat aus. Für das Vorliegen eines „Sich-Begebens“ im Sinne dieser Bestimmungen hat der Gerichtshof festgestellt, dass ein physischer Grenzübertritt unerlässlich ist52. Im Urteil X-Steuerberatungsgesellschaft hat der Gerichtshof nämlich entschieden, dass eine Dienstleistung, die im Rahmen der Ausübung eines reglementierten Berufs im Aufnahmemitgliedstaat, aber ohne physischen Grenzübertritt der für die Gesellschaft handelnden Personen erbracht wird, nicht unter Art. 5 der Richtlinie 2005/36 fällt. In diesem Urteil hat der Gerichtshof festgestellt, dass die Leistungen von X, einer Gesellschaft, die geschäftsmäßig Hilfe in Steuersachen für Kunden in Deutschland von den Niederlanden aus leistete, ohne dass sich die für die Gesellschaft handelnden Personen in das Gebiet der Bundesrepublik Deutschland begeben, die in Art. 5 Abs. 2 dieser Richtlinie vorgesehene Voraussetzung eines „Sich-Begebens“ nicht erfüllten, da die Dienstleistung ohne „physischen Grenzübertritt“ des Dienstleistenden oder der für ihn handelnden Personen in das Hoheitsgebiet des Aufnahmemitgliedstaats, d. h. Deutschland, erfolgte53.

94. Daher bin ich der Ansicht, dass die Leistungen der „Telemedizin“ nicht unter Art. 5 der Richtlinie 2005/36 fallen können. Im vorliegenden Fall bedeutet diese Schlussfolgerung konkret, dass die einschlägigen Bestimmungen des ZAG54 einer in Deutschland ansässigen Zahnklinik, die grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung in Österreich mit Mitteln der Telemedizin erbringt, nicht entgegengehalten werden können. Wie sich aus der vorstehenden Analyse ergibt, bestimmt sich das auf die Erbringung von Dienstleistungen anwendbare Recht allein nach Art. 3 Buchst, d der Richtlinie 2011/24 in Verbindung mit Art. 4 Abs. 1 dieser Richtlinie, also nach dem Recht des Mitgliedstaats, in dem der Dienstleistungserbringer ansässig ist.

95. Zweitens kann diese Schlussfolgerung meines Erachtens nicht durch das Vorbringen der ÖZ, der Republik Österreich und der Niederlande entkräftet werden, wonach im Wesentlichen davon auszugehen sei, dass auch elektronisch erbrachte Dienstleistungen die Voraussetzung eines „Sich-Begebens“ erfüllten, u. a. weil der Schutz der Patienten einen flexibleren Ansatz begünstigen müsse. Als Erstes ist nämlich darauf hinzuweisen, dass eine solche teleologische Auslegung im Widerspruch zur Bedeutung des Begriffs „Sich-Begeben“ stünde, der einen „physischen“ (und nicht „virtuellen“) Ortswechsel des „Dienstleistungserbringers“ (und nicht der „Dienstleistung“) impliziert. Denn diese klare und eindeutige Bedeutung ergibt sich aus den verschiedenen Sprachfassungen von Art. 5 Abs. 2 und 3 sowie des fünften Erwägungsgrundes der Richtlinie 2005/3655. Als Zweites reichen allgemeine Erwägungen zum Schutz

52 Vgl. Schlussanträge des Generalanwalts Szpunar in der Rechtssache Airbnb Ireland (C-390/18, EU:C:2019:336, Rn. 102 und 103 sowie die dort angeführte Rechtsprechung).

53 Vgl. Urteil X-Steuerberatungsgesellschaft (Rn. 24, 34, 35 und 55).

54 Vgl. §§24, 26 und 31 ZÄG.

55 Für diese beiden Bestimmungen z. B. die deutsche („sich begeben“), die griechische („ustaxivnon"), die spanische („desplazamiento“), die italienische („spostamento“), die

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Schlussanträge von Herrn Rantos - Rechtssache C- i 15/24

der Patienten und der Verbraucher meines Erachtens nicht aus, um eine so weite Auslegung zu rechtfertigen, die fast contra legem wäre. Zur Erinnerung: In der Rechtssache X-Steuerberatungsgesellschaft hatte das vorlegende Gericht auf die Risiken hingewiesen, denen die Steuerpflichtigen ausgesetzt sein könnten, wenn sie steuerlich von Personen beraten würden, die nicht die hierfür erforderliche berufliche oder persönliche Qualifikation besäßen56. Den Gerichtshof hat dies jedoch nicht davon abgehalten, Art. 5 Abs. 3 der Richtlinie 2005/36 nach seinem Wortlaut auszulegen und für seine Anwendung einen physischen Grenzübertritt zu verlangen. Als Drittes stelle ich auch in diesem Zusammenhang fest, dass sich zum einen die medizinischen Normen und Praktiken in den Mitgliedstaaten deutlich weniger unterscheiden als die Vorschriften des nationalen Steuerrechts, die oftmals komplex sind und ständigen Änderungen unterliegen. Zum anderen ist festzustellen, dass der Beruf des Zahnarztes im Unterschied zum Beruf des Steuerberaters weitgehend harmonisiert ist, da die Art. 34 ff. der Richtlinie 2005/36 Mindestanforderungen sowohl für die zahnärztliche Grundausbildung als auch für die Ausbildung zum Fachzahnarzt festlegen. Diese Artikel verbieten es, dass eine Person, die keinen Nachweis über eine zahnärztliche Grundausbildung besitzt, den Beruf des Zahnarztes ausübt57. Hieraus folgt, dass in anderen Mitgliedstaaten niedergelassene Ärzte und Zahnärzte für die Zwecke des freien Dienstleistungsverkehrs als ebenso qualifiziert anerkannt werden müssen wie im Inland niedergelassene58.

96. Drittens und letztens kann meines Erachtens die Schlussfolgerung, die ich in Nr. 94 der vorliegenden Schlussanträge vorschlage, auch dann nicht in Frage gestellt werden, wenn das vorlegende Gericht feststellen sollte, dass DZK auch der Erbringer körperlicher Gesundheitsdienstleistungen war. Es erscheint mir etwas gekünstelt, davon auszugehen, dass eine Gesundheitsversorgung, die von einem ersten Angehörigen der Gesundheitsberufe in dem Mitgliedstaat, in dem er niedergelassen ist, körperlich erbracht wird, im vorliegenden Fall UJ, in Wirklichkeit von einem zweiten Berufsangehörigen mit Sitz in einem anderen Mitgliedstaat, im vorliegenden Fall DZK, erbracht wird, allein aufgrund der vertraglichen Beziehungen, die diese beiden Angehörigen der Gesundheitsberufe unterhalten, und daraus dann den Schluss zu ziehen, dass sich der zweite Angehörige der Gesundheitsberufe in einen anderen Staat begeben hat, um diese Behandlung körperlich zu erbringen. Würde nämlich die Anwendbarkeit der Berufsregeln des Aufnahmemitgliedstaats von der Qualifikation der Person, die dort Gesundheitsdienstleistungen als „Erfüllungsgehilfe“ erbringt, abhängig gemacht, so würde dies meines Erachtens nicht dazu beitragen, das u. a. im

niederländische („begeeft"), die portugiesische („desloca^äo“), die rumänische („deplaseazä“) und die englische („move“) Sprachfassung.

56 Vgl. Urteil X-Steuerberatungsgesellschaft (Rn. 30).

Vgl. Urteil vom 19. September 2013, Conseil national de l’ordre des medecins (C-492/12, EU:C:2013:576, Rn. 41).

58 Vgl. Urteil Kohll (Rn. 48).

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vierten Erwägungsgrund der Richtlinie 2005/36 genannte Ziel zu verfolgen, nämlich „[die] Erleichterung des freien Dienstleistungsverkehrs“. Insoweit kann im Licht des Urteils X-Steuerberatungsgesellschaft, auch wenn UJ im Namen von DZK handelt, nicht davon ausgegangen werden, dass sie sich zu diesem Zweck in einen anderen Mitgliedstaat als den, in dem sie ansässig ist, begeben hat. Anders verhielte es sich vielleicht, wenn DZK einen Zahnarzt aus Deutschland zum ärztlichen Beratungstermin geschickt hätte, was nicht der Fall ist.

97. Nach alledem schlage ich vor, auf die Vorlagefragen 3.1 und 3.2 zu antworten, dass Art. 2 Buchst, n in Verbindung mit Art. 3 Buchst, d und Art. 4 Buchst, a der Richtlinie 2011/24 und in Verbindung mit Art. 5 Abs. 3 der Richtlinie 2005/36 der Anwendung nationaler Berufsregeln auf den Erbringer von Gesundheitsdienstleistungen durch Telemedizin, der in einem anderen Mitgliedstaat ansässig ist, entgegenstehen. Art. 5 Abs. 3 der Richtlinie 2005/36 ist dahin auszulegen, dass sich ein Gesundheitsdienstleister nicht in einen anderen Mitgliedstaat begibt, wenn er rein IKT-unterstützte medizinische Leistungen erbringt, unabhängig davon, ob zusätzliche Gesundheitsdienstleistungen im Versicherungsmitgliedstaat durch Dritte unmittelbar erbracht werden.

5. Zur Vereinbarkeit der österreichischen Rechtsvorschriften mit den vom AEU-Vertraggarantierten Verkehrsfreiheiten (Frage 4)

98. Mit seiner vierten Frage möchte das vorlegende Gericht im Wesentlichen wissen, ob die vom Primärrecht der Union garantierten Verkehrsfreiheiten den Rechtsvorschriften eines Mitgliedstaats entgegenstehen, die primär eine unmittelbare und persönliche Ausübung des zahnärztlichen Berufs vorsehen und für EWR-Staatsangehörige nur die Möglichkeit vorsehen, diesen Beruf in diesem Mitgliedstaat vorübergehend auszuüben.

99. Vorab weise ich darauf hin, dass sich die Frage einer etwaigen Unvereinbarkeit der Bestimmungen des betreffenden österreichischen Gesetzes über die Zahnärzte mit der Dienstleistungsfreiheit im vorliegenden Fall nur bei Vorliegen eines grenzüberschreitenden Bezugs stellt. Insoweit ist jedoch zwischen zwei Fallgestaltungen zu unterscheiden.

100. Zum einen ist nämlich in Bezug auf die von DZK in Österreich von Deutschland aus erbrachten Leistungen der „Telemedizin“59 tatsächlich von einem grenzüberschreitenden Bezug auszugehen. Die Bestimmungen des ZAG sind jedoch nicht einschlägig, da, wie sich aus den Antworten ergibt, die ich auf die vorangegangenen Fragen vorschlage, auf diese Leistungen, sowohl nach der Richtlinie 2011/24 als auch nach der Richtlinie 2000/31, nur das deutsche Recht anwendbar ist. Folglich ist das österreichische Recht nicht anwendbar, und die Frage seiner Vereinbarkeit mit Art. 56 AEUV stellt sich nicht, da DZK die Anforderungen des ZÄG nicht entgegengehalten werden können.

59 Siehe Nr. 26 der vorliegenden Schlussanträge.

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Schlussanträge von Herrn Rantos - Rechtssache C-115/24

101. Was zum anderen die von UJ erbrachten körperlichen Leistungen betrifft, ist das Vorliegen eines grenzüberschreitenden Bezugs ungewisser, da ein österreichischer Zahnarzt in Österreich einen a priori österreichischen Patienten untersucht. Auf den ersten Blick würde dieser Fall also einen rein innerstaatlichen Sachverhalt betreffen, ohne einen grenzüberschreitenden Bezug aufzuweisen, so dass die Grundfreiheiten und insbesondere die in Art. 56 AEUV vorgesehene Dienstleistungsfreiheit nicht einschlägig wären. Gleichwohl scheint das vorlegende Gericht die gesamte Tätigkeit des österreichischen Arztes DZK zuzurechnen, da es davon ausgeht, dass UJ „als Erfüllungsgehilfin“ im Namen von DZK handelt, so dass die körperliche Untersuchung in Österreich als von DZK durchgeführt anzusehen ist. Der Wortlaut der Frage dieses Gerichts scheint nämlich eine juristische Person, DZK, einem „ausländischen Zahnarzt“ gleichzustellen, eine juristische Fiktion, die einige Fragen aufwirft. Die folgende Analyse beruht auf dieser Prämisse des vorlegenden Gerichts, das, wie bereits ausgeführt, allein für die Würdigung des Sachverhalts der Rechtssache zuständig ist60, wonach UJ nur als „longa manus^ von DZK handelt und in einem solchen Fall die Bestimmungen des ZÄG über die Zahnärzte auf DZK anwendbar wären.

102. In diesem Kontext ginge es logischerweise nur um die Bestimmungen des ZAG, die sich auf die körperlichen Leistungen auswirken könnten, die DZK durch Einschaltung vonUJ erbringt. Zum einen ist jedoch festzustellen, dass § 31 ZÄG, der den „freien Dienstleistungsverkehr“ regelt und sich nur auf natürliche Personen bezieht, die zur Ausübung des Zahnarztberufs berechtigt sind61, nicht - auch nicht mittelbar - auf eine juristische Person wie DZK anwendbar ist, da diese nicht geltend gemacht hat, dass für körperliche Leistungen in Österreich Mitarbeiter in Anspruch genommen werden könnten, die diesen Beruf in anderen Mitgliedstaaten als der Republik Österreich rechtmäßig ausübten. Zum anderen scheinen mir auch die Anforderungen von § 24 dieses Gesetzes, wonach der Zahnarzt seinen Beruf persönlich und unmittelbar auszuüben hat, nur natürliche Personen zu betreffen. Im Übrigen wäre diese Voraussetzung in Wirklichkeit erfüllt, da unstreitig ist, dass UJ die körperlichen Leistungen „persönlich und unmittelbar“, wenn auch im Namen von DZK, erbringt. Daher könnte die einzige Bestimmung des ZÄG, die sich auf die Erbringung der körperlichen Dienstleistungen von UJ im Namen von DZK in Österreich auswirken kann, § 26 Abs. 3 Ziff. 1 ZÄG sein, der die Zusammensetzung der „Gruppenpraxen“ und insbesondere das Erfordernis betrifft, dass alle Gesellschafter solcher Gruppenpraxen zur selbständigen Berufsausübung berechtigte Angehörige des zahnärztlichen Berufs sind. Die Gesellschafter von DZK sind zwar berechtigt, eine Zahnklinik in Deutschland rechtmäßig zu betreiben, doch sind sie keine

Vgl. in diesem Sinne Urteil vom 8. September 2010, Stoß u. a. (C-316/07, C-358/07 bis C-360/07, C-409/07 und C-410/07, EU:C:2010:504, Rn. 62 bis 64 und die dort angeführte Rechtsprechung).

Siehe die Nrn. 21 und 22 der vorliegenden Schlussanträge.

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ÖSTERREICHISCHE ZAHNÄRZTEKAMMER

Zahnärzte. Die letztgenannte Regel ist daher im Hinblick auf die Bestimmungen über den freien Verkehr zu prüfen62.

103. Insoweit bin ich erstens der Ansicht, dass es Sache des vorlegenden Gerichts ist, zu prüfen, ob die Tätigkeit von DZK im Rahmen ihrer Zusammenarbeit mit UJ dazu führt, dass DZK als in Österreich „ansässig“ anzusehen ist, was eine Prüfung im Licht von Art. 49 AEUV impliziert63. Ist DZK hingegen nicht in Österreich ansässig, wäre sie als ein grenzüberschreitender Dienstleister anzusehen, der unter den Grundsatz des freien Dienstleistungsverkehrs fällt, und in diesem Fall könnten die Bestimmungen des ZÄG aus den in Nr. 100 der vorliegenden Schlussanträge genannten Gründen DZK nicht entgegengehalten werden.

104. Zweitens ist für den Fall, dass das vorlegende Gericht nach Prüfung aller relevanten Umstände der Auffassung sein sollte, dass DZK sich UJ bedient, um sich in stabiler und kontinuierlicher Weise in das österreichische Wirtschaftsleben einzugliedern, und daher als in Österreich ansässig anzusehen ist, zu prüfen, ob die in Art. 49 AEUV verankerte Niederlassungsfreiheit Regelungen wie denen des ZÄG entgegensteht, die verlangen, dass die Gesellschafter der „Gruppenpraxen“ zur selbständigen Berufsausübung berechtigte Angehörige des zahnärztlichen Berufs sind.

105. Nach alledem schlage ich vor, die Vorlagefrage wie folgt umzuformulieren: Steht die Niederlassungsfreiheit nach Art. 49 AEUV dann, wenn eine Zahnklinik in einem anderen Mitgliedstaat als dem, in dem sie zur Erbringung ihrer Leistungen berechtigt ist, dauerhaft körperliche Leistungen erbringt, indem sie als Erfüllungsgehilfen auf einen zur Berufsausübung in diesem Mitgliedstaat berechtigten Angehörigen des zahnärztlichen Berufs zurückgreift, einer Regelung dieses Mitgliedstaats entgegen, die u. a. verlangt, dass die „Gruppenpraxen“, in deren Rahmen die Zahnärzte ihren Beruf ausüben können, in Form einer

62 Vgl. Urteil vom 21. September 2017, Malta Dental Technologists Association und Reynaud (C-125/16, im Folgenden: Urteil Malta Dental, EU:C:2017:707, Rn. 54 und die dort angeführte Rechtsprechung).

63 Vgl. dazu Urteil vom 2. September 2021, Institut des Experts en Automobiles (C-502/20, EU:C:2021:678, Rn. 32 bis 34 und die dort angeführte Rechtsprechung). Gegen eine Niederlassung, im Sinne einer kontinuierlichen und stabilen Eingliederung von DZK in das Wirtschaftsleben, in Österreich sprechen im vorliegenden Fall folgende Gesichtspunkte: der Umstand, dass UJ sowohl in rechtlicher als auch in tatsächlicher Hinsicht in den Beziehungen zu ihren Patienten weitgehend eigenständig bleibt; der Umstand, dass UJ, wie in der mündlichen Verhandlung bestätigt worden ist, DZK nur ein beschränktes Zeitkontingent zur Verfügung stellt, und schließlich der Umstand, dass die Leistung, die sie im Rahmen ihrer Zusammenarbeit mit DZK erbringt, Gegenstand eines gesonderten Entgelts ist. Ebenso scheint es mir besonders wichtig, darauf hinzuweisen, dass UJ keine Weisungen im Rahmen der konkreten zahnärztlichen Tätigkeit erhält und dass sie diese auf der Grundlage ihres eigenen Know-hows durchführt. Dies gilt sowohl für die Untersuchungen als auch für die Empfehlung betreffend ein Kieferregulierungsverfahren mittels Zahnschienen. Insoweit ist die Regelung des Entgelts von UJ im Fall einer negativen Empfehlung betreffend ein solches Kieferregulierungsverfahren zu prüfen.

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Schlussanträge von Herrn Rantos - Rechtssache C-115/24

Gesellschaft mit beschränkter Haftung tätig sein müssen und dass alle Gesellschafter zur selbständigen Berufsausübung berechtigte Angehörige des zahnärztlichen Berufs sind?

106. Insoweit geht u. a. aus § 26 Abs. 3 Ziff. 1 ZÄG hervor, dass DZK in Österreich nicht tätig sein darf, auch nicht durch Einschaltung von UJ als „Erfüllungsgehilfin", da das ZÄG die Erbringung von zahnärztlichen Leistungen durch ein Unternehmen, dessen Gesellschafter nicht alle Zahnärzte sind, auszuschließen scheint, selbst wenn die Dienstleistung vor Ort von einem „lokalen“ Bevollmächtigten erbracht wird.

107. Insoweit weise ich darauf hin, dass nach Art. 49 AEUV die Beschränkungen der Niederlassungsfreiheit aufzuheben sind. Ihrem Wortlaut nach sollen die Bestimmungen des AEU-Vertrags über die Niederlassungsfreiheit die Inländerbehandlung im Aufnahmemitgliedstaat sichern. Nach ständiger Rechtsprechung des Gerichtshofs steht Art. 49 AEUV außerdem jeder nationalen Regelung entgegen, die zwar ohne Diskriminierung aus Gründen der Staatsangehörigkeit anwendbar ist, die aber geeignet ist, die Ausübung der vom Vertrag garantierten Niederlassungsfreiheit durch die Unionsangehörigen zu behindern oder weniger attraktiv zu machen64. Eine solche Beschränkung liegt insbesondere in einer Regelung, die die Niederlassung eines Wirtschaftsteilnehmers eines anderen Mitgliedstaats im Aufnahmemitgliedstaat von der vorherigen Erteilung einer Erlaubnis abhängig macht und die Ausübung einer selbständigen Tätigkeit bestimmten Wirtschaftsteilnehmern vorbehält65. Dies scheint nämlich bei den Anforderungen an die Zusammensetzung der „Gruppenpraxen“ im Sinne des ZÄG der Fall zu sein. Eine nationale Regelung wie die im Ausgangsverfahren in Rede stehende kann folglich eine Beschränkung der Niederlassungsfreiheit im Sinne von Art. 49 AEUV darstellen.

108. Beschränkungen der Niederlassungsfreiheit, die ohne Diskriminierung aus Gründen der Staatsangehörigkeit anwendbar sind, können jedoch durch zwingende Gründe des Allgemeininteresses gerechtfertigt sein, sofern sie geeignet sind, die Erreichung des mit ihnen verfolgten Ziels zu gewährleisten, und nicht über das hinausgehen, was zur Erreichung dieses Ziels erforderlich ist66. Da die Vorlageentscheidung insoweit keine hinreichend substantiierten Angaben enthält, wird es Sache des vorlegenden Gerichts sein, gegebenenfalls im Licht der

64 Vgl. Urteil vom 21. Juni 2012, Susisalo u. a. (C-84/11, EU:C:2012:374, Rn. 31 und die dort angeführte Rechtsprechung).

65 Vgl. Urteil vom 19. Mai 2009, Apothekerkammer des Saarlandes u. a. (C-171/07 und C-172/07, EU:C:2009:316, Rn. 22 bis 24 und die dort angeführte Rechtsprechung). Vgl. auch unter dem Blickwinkel des freien Dienstleistungsverkehrs Urteil Kohll (Rn. 35 und die dort angeführte Rechtsprechung).

Vgl. Urteile Malta Dental (Rn. 56 und die dort angeführte Rechtsprechung) und vom 19. Mai 2009, Apothekerkammer des Saarlandes u. a. (C-171/07 und C-172/07, EU:C:2009:316, Rn. 25 und die dort angeführte Rechtsprechung). Vgl. insoweit auch Urteil vom l.März 2018, CMVRO (C-297/16, EU:C:2018:141, Rn. 86).

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ÖSTERREICHISCHE ZAHNÄRZTEKAMMER

Erläuterungen der Republik Österreich hierzu eine eingehende Beurteilung vorzunehmen.

109. Es ist jedoch denkbar, dass das durch das ZÄG aufgestellte Erfordernis den Zweck hat, die Sicherheit der Empfänger ärztlicher Dienstleistungen zu gewährleisten. Insoweit weise ich darauf hin, dass der Gerichtshof entschieden hat, dass die verbindliche Teilnahme eines Zahnarztes67 an der Behandlung eines Patienten, dem ein Zahntechniker eine Dienstleistung erbringt, auf den Schutz der öffentlichen Gesundheit abzielt, der einen zwingenden Grund des Allgemeininteresses darstellt und geeignet ist, eine Beschränkung der Niederlassungsfreiheit zu rechtfertigen68. Zur Verhältnismäßigkeit einer solchen Verpflichtung hat der Gerichtshof festgestellt, dass das Erfordernis der verbindlichen Zwischenschaltung eines Zahnarztes zur Erreichung des Ziels, die öffentliche Gesundheit zu schützen, geeignet ist und nicht über das hierfür erforderliche Maß hinausgeht69.

110. Nach alledem schlage ich vor, auf die vierte Vorlagefrage in ihrer umformulierten Fassung zu antworten, dass Art. 49 AEUV jeder nationalen Maßnahme, die geeignet ist, die Ausübung der durch den Vertrag garantierten Niederlassungsfreiheit zu behindern oder weniger attraktiv zu machen, und insbesondere einer Regelung entgegensteht, die die Niederlassung eines Wirtschaftsteilnehmers eines anderen Mitgliedstaats im Aufnahmemitgliedstaat von der vorherigen Erteilung einer Erlaubnis abhängig macht und die Ausübung einer selbständigen Tätigkeit bestimmten Wirtschaftsteilnehmern vorbehält, es sei denn, diese Regelung ist durch zwingende Gründe des Allgemeininteresses gerechtfertigt.

C. Ergebnis

111. Nach alledem schlage ich dem Gerichtshof vor, die Vorlagefragen des Obersten Gerichtshofs (Österreich) wie folgt zu beantworten:

Insbesondere handelt es sich um eine Person, die die in Art. 34 der Richtlinie 2005/36 aufgeführte zahnärztliche Ausbildung absolviert hat und den Nachweis über die zahnärztliche Grundausbildung besitzt.

Vgl. Urteil Malta Dental (Rn. 57 und 58).

Vgl. Urteil Malta Dental (Rn. 60 bis 62 und die dort angeführte Rechtsprechung). Der Gerichtshof hat festgestellt, dass zur Beurteilung der Beachtung des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit im Bereich der öffentlichen Gesundheit durch einen Mitgliedstaat zu berücksichtigen ist, dass unter den vom AEU-Vertrag geschützten Gütern und Interessen die Gesundheit und das Leben von Menschen den höchsten Rang einnehmen und dass es Sache der Mitgliedstaaten ist, zu bestimmen, auf welchem Niveau sie den Schutz der Gesundheit der Bevölkerung gewährleisten wollen und wie dieses Niveau erreicht werden soll. Da sich dieses Niveau von einem Mitgliedstaat zum anderen unterscheiden kann, ist den Mitgliedstaaten in diesem Bereich ein Wertungsspielraum zuzuerkennen.

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SCHLUSSANTRÄGE VON HERRN RANTOS - RECHTSSACHE C-1 15/24

1. Art. 3 Buchst, d der Richtlinie 2011/24/EU des Europäischen Parlaments und des Rates vom 9. März über die Ausübung der Patientenrechte in der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung

ist dahin auszulegen, dass

der Begriff „Gesundheitsversorgung im Fall der Telemedizin“ nur medizinische Leistungen umfasst, die ausschließlich mittels Informations- und Kommunikationstechnologie erbracht werden, und dass die bei gleichzeitiger Anwesenheit des Arztes und des Patienten körperlich erbrachten Leistungen nicht unter den Begriff der Telemedizin im Sinne dieser Bestimmung fallen, auch wenn sie im Rahmen eines einheitlichen Behandlungsvertrags erbracht werden, der sowohl Leistungen der Telemedizin als auch körperliche Leistungen in Präsenz umfasst, unabhängig vom Grad des Überwiegens jeder dieser Leistungen.

2. Die Richtlinie 2011/24

ist dahin auszulegen, dass

sich ihr Regelungsgehalt nicht auf die Bestimmungen über die Erstattung von Kosten für grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung beschränkt, die in ihrem Kapitel III enthalten sind, sondern auch Vorschriften über die jeweiligen Zuständigkeiten des Behandlungsmitgliedstaats und des Versicherungsmitgliedstaats für die grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung umfasst, die in Kapitel II vorgesehen sind, so dass betreffend die „Gesundheitsversorgung“, die zur „Telemedizin“ im Sinne von Art. 3 Buchst, d dieser Richtlinie gehört, der Einstufung als „Behandlungsmitgliedstaat“ in Bezug auf diese Art von Gesundheitsversorgung eine Bedeutung nicht nur für die Erstattung der Kosten der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung u. a. nach Art. 7 Abs. 7 dieser Richtlinie zukommt, sondern auch für die Rechtsvorschriften, Standards und Leitlinien für Qualität und Sicherheit, die für diese Art von Gesundheitsdienstleistungen gemäß Art. 4 Abs. 1 dieser Richtlinie gelten.

3. Art. 3 der Richtlinie 2000/31/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 8. Juni 2000 über bestimmte rechtliche Aspekte der Dienste der Informationsgesellschaft, insbesondere des elektronischen Geschäftsverkehrs, im Binnenmarkt in Verbindung mit Art. 2 Buchst, a und h dieser Richtlinie

ist dahin auszulegen, dass

Leistungen der Telemedizin unter den Begriff „Dienste der Informationsgesellschaft“ und daher in den Anwendungsbereich der Richtlinie 2000/31 fallen können, was u. a. nach Art. 3 Abs. 1 und 2 dieser Richtlinie bedeutet, dass es zum einen jedem Mitgliedstaat als Herkunftsmitgliedstaat von Diensten der Informationsgesellschaft obliegt,

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ÖSTERREICHISCHE ZAHNÄRZTEKAMMER

diese Dienste durch Vorschriften zu regeln und damit die in Art. 3 Abs. 4 Buchst, a Ziff. i der Richtlinie 2000/31 genannten Ziele des Allgemeininteresses zu schützen, und zum anderen, dass es nach dem Grundsatz der gegenseitigen Anerkennung Sache jedes Mitgliedstaats als Bestimmungsmitgliedstaat von Diensten der Informationsgesellschaft ist, den freien Verkehr dieser Dienste nicht dadurch einzuschränken, dass er die Einhaltung zusätzlicher, in den koordinierten Bereich fallender Verpflichtungen vorschreibt, die er erlassen haben mag.

4. Art. 5 Abs. 3 der Richtlinie 2005/36/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 7. September 2005 über die Anerkennung von Berufsqualifikationen

ist dahin auszulegen, dass

sich ein Gesundheitsdienstleister nicht in einen anderen Mitgliedstaat begibt, wenn er rein IKT-unterstützte medizinische Leistungen erbringt, unabhängig davon, ob zusätzliche Gesundheitsdienstleistungen im Versicherungsmitgliedstaat durch Dritte unmittelbar erbracht werden.

5. Art. 49 AEUV

ist dahin auszulegen, dass

er jeder nationalen Maßnahme, die geeignet ist, die Ausübung der durch den Vertrag garantierten Niederlassungsfreiheit zu behindern oder weniger attraktiv zu machen, und insbesondere einer Regelung entgegensteht, die die Niederlassung eines Wirtschaftsteilnehmers eines anderen Mitgliedstaats im Aufnahmemitgliedstaat von der vorherigen Erteilung einer Erlaubnis abhängig macht und die Ausübung einer selbständigen Tätigkeit bestimmten Wirtschaftsteilnehmern vorbehält, es sei denn, diese Regelung ist durch zwingende Gründe des Allgemeininteresses gerechtfertigt.

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Vastuvõtmise kuupäev : 09/05/2025

Ch/l HA EBPOIIEMCKWS CBI03 EIROPAS SAVIENIBAS TIESA

TRIBUNAL DE JUSTICIA DE LA UNION EUROPEA SOUDNI DVÛR EVROPSKÉ UNIE

DEN EUROP/ISKE UNIONS DOMSTOL

GERICHTSHOF DER EUROPÂ1SCHEN UNION

EUROOPA LI1DU KOHUS AIKAZTHPIO THE EYPOIAIKHE ENQXHE

COURT OF JUSTICE OF THE EUROPEAN UNION COUR DE JUSTICE DE L’UNION EUROPÉENNE

CÙIRT BHREITHIÛNAIS AN AONTAIS EORPAIOH

SUDEUROPSKEUNUE

CORTE D1 GIUSTIZIA DELL'UNIONE EUROPEA

CVRIA

LUXEMBOURG

EUROPOS SAJUNGOS TE1SINGUMO TEISMAS AZ EURÔPA1 UNIÔ BIRÔSÀGA

IL-QORTI TAL-CUSTIZZJA TAL-UNJONI EWROPEA

HOF VAN JUSTITIE VAN DE EUROPESE UNIE TRYBUNAL SPRAWIEDLIWOSCI UNII EUROPEJSKIEJ

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA UNIÀO EUROPEIA

CURTEA DE JUSTITIE A UN1UNI1 EUROPENE SÛDNY DVOR EUROPSKEJ ÙNIE

SODISCE EVROPSKE UNIE

EUROOPAN UNIONIN TUOMIOISTUIN

EUROPEISKA UNIONENS DOMSTOL

CONCLUSIONS DE L’AVOCAT GÉNÉRAL M. ATHANASIOS RANTOS

présentées le 8 mai 2025 1

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Affaire C-115/24

UJ contre

Osterreichische Zahnârztekammer en présence de :

Urban Technology GmbH, DZK Deutsche Zahnklinik GmbH

[demande de décision préjudicielle formée par TOberster Gerichtshof (Cour suprême, Autriche)]

« Renvoi préjudiciel - Santé publique - Notion de “prestations de soins de santé” - Notion de “prestations de soins de santé par télémédecine” - Notion de “prestations de soins de santé physiques” - Traitement complexe prévoyant la

prestation de soins de santé par télémédecine et physiques - Caractère transfrontalier de ces soins - Notion de “prestataire des soins” - Droit applicable -

Directive 2011/24/UE - État membre de traitement - Directive 2000/31/CE - Services de la société de l’information - Directive 2005/36/CE - Qualifications

professionnelles - Article 56 TFUE - Liberté de prestation de services - Article 49 TFUE - Liberté d’établissement »

Langue originale : le français.

FR

ÔSTERREICHISCHE ZAHNÂRZTEKAMMER

I. Introduction

1. La présente demande de décision préjudicielle porte sur l’interprétation, d’une part, de l’article 56 TFUE et, d’autre part, de l’article 2, sous n), de l’article 3, sous d) et e), de l’article 4, paragraphe 1, sous a), et de l’article 7 de la directive 2011/24/UE relative à l’application des droits des patients en matière de soins de santé transfrontaliers2, de la directive 2000/31/CE relative à certains aspects juridiques des services de la société de l’information, et notamment du commerce électronique, dans le marché intérieur3, ainsi que de l’article 5, paragraphe 3, de la directive 2005/36/CE relative à la reconnaissance des qualifications professionnelles 4.

2. Cette demande a été présentée dans le cadre d’un litige opposant l’Osterreichische Zahnârztekammer (chambre autrichienne des médecins- dentistes, Autriche, ci-après l’« ÔZ ») à UJ, une médecin-dentiste établie en Autriche, soutenue par Urban Technology GmbH et DZK Deutsche Zahnklinik GmbH (ci-après « DZK »), deux sociétés allemandes, ayant pour objet un pourvoi formé par U J contre l’ordonnance rendue en appel par l’Oberlandesgericht Graz (tribunal régional supérieur de Graz, Autriche), réformant partiellement l’ordonnance rendue par le Landesgericht Klagenfurt (tribunal régional de Klagenfurt, Autriche), lequel a rejeté la demande en référé introduite par l’OZ visant à ce qu’il soit provisoirement enjoint à UJ de cesser de participer directement ou indirectement à des activités de médecine dentaire exercées en Autriche par des sociétés étrangères qui ne disposent pas des autorisations requises par la législation autrichienne.

3. Dans ce contexte, la Cour est appelée à se prononcer sur l’interprétation de plusieurs actes de droit dérivé de l’Union ainsi que de l’article 56 TFUE, consacré à la libre prestation des services, dans un domaine particulier, encore peu traité dans la jurisprudence de la Cour alors qu’il est en développement croissant, à savoir la télémédecine.

IL Le cadre juridique

A. Le droit de l’Union

7. La directive 2000/31

4. Le considérant 18 de la directive 2000/31 énonce :

Directive du Parlement européen et du Conseil du 9 mars 2011 (JO 2011, L 88, p. 45).

Directive du Parlement européen et du Conseil du 8 juin 2000 (JO 2000, L 178, p. 1).

4 Directive du Parlement européen et du Conseil du 7 septembre 2005 (JO 2005, L 255, p. 22).

1

CONCLUSIONS DE M. RANTOS - AFFAIRE C-115/24

«(18) Les services de la société de l’information englobent un large éventail d’activités économiques qui ont lieu en ligne. [...] Les activités qui, par leur nature, ne peuvent pas être réalisées à distance ou par voie électronique, telles que le contrôle légal des comptes d’une société ou la consultation médicale requérant un examen physique du patient, ne sont pas des services de la société de l’information. »

5. L’article 1er, intitulé « Objectif et champs d’application », de cette directive prévoit, à son paragraphe 4 :

« 4. La présente directive n’établit pas de règles additionnelles de droit international privé et ne traite pas de la compétence des juridictions ».

6. L’article 2, intitulé « Définitions », de ladite directive prévoit :

« Aux fins de la présente directive, on entend par :

a) “services de la société de l’information” : les services au sens de l’article 1er, paragraphe 2, de la directive 98/34/CE [du Parlement européen et du Conseil, du 22 juin 1998, prévoyant une procédure d’information dans le domaine des normes et réglementations techniques (JO 1998, L 204, p. 37)], telle que modifiée par la directive 98/48/CE [du Parlement européen et du Conseil, du 20 juillet 1998 (JO 1998, L 217, p. 18)] ;[5]

b) “prestataire” : toute personne physique ou morale qui fournit un service de la société de l’information ;

[•••]

h) “domaine coordonné” : les exigences prévues par les systèmes juridiques des Etats membres et applicables aux prestataires des services de la société de l’information ou aux services de la société de l’information, qu’elles revêtent un caractère général ou qu’elles aient été spécifiquement conçues pour eux.

5 L’article premier de la directive 98/48 précise que l’on entend par « services de la société d’information » « tout service presté normalement contre rémunération, à distance par voie électronique et à la demande individuelle d’un destinataire de services. Aux fins de la présente définition, on entend par : - les termes ‘à distance’: un service fourni sans que les parties soient simultanément présentes, - ‘par voie électronique’: un service envoyé à l’origine et reçu à destination au moyen d’équipements électroniques de traitement (y compris la compression numérique) et de stockage de données, et qui est entièrement transmis, acheminé et reçu par fils, par radio, par moyens optiques ou par d’autres moyens électromagnétiques, - 'à la demande individuelle d’un destinataire de services’: un service fourni par transmission de données sur demande individuelle. [...] ». Cette définition a été reprise à l’identique à l’article premier de la directive (UE) 2015/1535 du Parlement européen et du Conseil, du 9 septembre 2015, prévoyant une procédure d’information dans le domaine des réglementations techniques et des règles relatives aux services de la société de l’information (JO 2015, L 241, p. 1), qui a abrogée les directives 98/34 et 98/48.

2

ÜSTERREICHISCHE ZAHN’RZTEKAMMER

[•••] »

7. L'article 3, intitulé «Marché intérieur», de la même directive dispose, à ses paragraphes 1 à 4 :

« 1. Chaque État membre veille à ce que les services de la société de l’information fournis par un prestataire établi sur son territoire respectent les dispositions nationales applicables dans cet État membre relevant du domaine coordonné.

2. Les États membres ne peuvent, pour des raisons relevant du domaine coordonné, restreindre la libre circulation des services de la société de l’information en provenance d’un autre État membre.

3. Les paragraphes 1 et 2 ne sont pas applicables aux domaines visés à l’annexe.

4. Les États membres peuvent prendre, à l’égard d’un service donné de la société de l’information, des mesures qui dérogent au paragraphe 2 si les conditions suivantes sont remplies :

a) les mesures doivent être :

i) nécessaires pour une des raisons suivantes :

l’ordre public, en particulier la prévention, les investigations, la détection et les poursuites en matière pénale, notamment la protection des mineurs et la lutte contre l’incitation à la haine pour des raisons de race, de sexe, de religion ou de nationalité et contre les atteintes à la dignité de la personne humaine,

- la protection de la santé publique,

la sécurité publique, y compris la protection de la sécurité et de la défense nationales,

- la protection des consommateurs, y compris des investisseurs ;

ii) prises à l’encontre d’un service de la société de l’information qui porte atteinte aux objectifs visés au point i) ou qui constitue un risque sérieux et grave d’atteinte à ces objectifs ;

iii) proportionnelles à ces objectifs ;

b) l'État membre a préalablement et sans préjudice de la procédure judiciaire, y compris la procédure préliminaire et les actes accomplis dans le cadre d’une enquête pénale :

3

Conclusions de M. Rantos - Affaire C-115/24

demandé à l’État membre visé au paragraphe 1 de prendre des mesures et ce dernier n’en a pas pris ou elles n’ont pas été suffisantes,

notifié à la Commission et à l’État membre visé au paragraphe 1 son intention de prendre de telles mesures.

[•••] »

2. La directive 2005/36

8. Les considérants 4, 6 et 8 de la directive 2005/36 énoncent :

« (4) Afin de faciliter la libre prestation de services, il convient de prévoir des règles spécifiques en vue d’étendre la possibilité d’exercer des activités professionnelles sous le titre professionnel d’origine. Pour les services de la société de l’information fournis à distance, les dispositions de la directive [2000/31] devraient également être applicables.

[•••]

(6) La promotion de la prestation de services doit s’accompagner d’un respect strict de la santé et de la sécurité publiques ainsi que de la protection des consommateurs. C’est pourquoi des dispositions spécifiques devraient être envisagées pour les professions réglementées ayant des implications en matière de santé ou de sécurité publiques, qui consistent à fournir des prestations transfrontalières de manière temporaire ou occasionnelle.

[...]

(8) Le prestataire de services devrait être soumis à l’application des règles disciplinaires de l’État membre d’accueil qui ont un lien direct et spécifique avec les qualifications professionnelles telles que la définition des professions, la portée des activités couvertes par une profession ou qui lui sont réservées, l’usage des titres et les fautes professionnelles graves qui ont un lien direct et spécifique avec la protection et la sécurité des consommateurs. »

9. L’article 5, intitulé « Principe de la libre prestation de services », de cette directive prévoit :

« 1. Sans préjudice de dispositions spécifiques du droit communautaire ni des articles 6 et 7 de la présente directive, les États membres ne peuvent restreindre, pour des raisons relatives aux qualifications professionnelles, la libre prestation de services dans un autre État membre :

a) si le prestataire est légalement établi dans un État membre pour y exercer la même profession (ci-après dénommé “État membre d’établissement”), et

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ÔSTERREICHISCHE ZAHNÀRZTEKAMMER

b) en cas de déplacement du prestataire, s’il a exercé cette profession dans l’État membre d’établissement pendant au moins deux années au cours des dix années qui précèdent la prestation lorsque la profession n’y est pas réglementée. La condition exigeant l’exercice de la profession pendant deux ans n’est pas d’application si soit la profession soit la formation conduisant à la profession est réglementée.

2. Les dispositions du présent titre s’appliquent uniquement dans le cas où le prestataire se déplace vers le territoire de l’État membre d’accueil pour exercer, de façon temporaire et occasionnelle, la profession visée au paragraphe 1.

Le caractère temporaire et occasionnel de la prestation est apprécié au cas par cas, notamment en fonction de la durée de la prestation, de sa fréquence, de sa périodicité et de sa continuité.

3. S’il se déplace, un prestataire est soumis aux règles de conduite de caractère professionnel, réglementaire ou administratif en rapport direct avec les qualifications professionnelles telles que la définition de la profession, l’usage des titres et les fautes professionnelles graves qui ont un lien direct et spécifique avec la protection et la sécurité des consommateurs, ainsi qu’aux dispositions disciplinaires applicables dans l’État membre d’accueil aux professionnels qui y exercent la même profession. »

3. La directive 2011/24

10. Les considérants 2, 4, 8, 10, 11, 19 et 26 de la directive 2011/24 énoncent :

« (2) La base juridique appropriée est l’article 114 [TFUE], puisque la majeure partie des dispositions de la présente directive vise à améliorer le fonctionnement du marché intérieur et la libre circulation des marchandises, des personnes et des services. Étant donné que les conditions d’un recours à l’article 114 [TFUE] en tant que base juridique sont remplies, la législation de l’Union doit se fonder sur ladite base juridique même lorsque la protection de la santé publique est un facteur déterminant dans les choix opérés. À cet égard, l’article 114, paragraphe 3, [TFUE] exige de façon expresse que, lors de l’accomplissement de l’harmonisation, un niveau élevé de protection de la santé humaine soit garanti, compte tenu notamment de toute nouvelle évolution basée sur des faits scientifiques.

[...]

(4) Nonobstant la possibilité offerte aux patients de bénéficier de soins de santé transfrontaliers au titre de la présente directive, les États membres demeurent responsables de la prestation de soins de santé sûrs, de qualité élevée, efficaces et quantitativement suffisants aux citoyens résidant sur leur territoire. En outre, la transposition de la présente directive dans les législations nationales et son application ne doivent pas avoir pour effet

5

CONCLUSIONS de M. Rantos - Affaire C-115/24

d'encourager les patients à se faire soigner en dehors de leur État membre d’affiliation.

[•••]

(8) Certains aspects liés aux soins de santé transfrontaliers, en particulier le remboursement des soins dispensés dans un État membre autre que celui où réside le bénéficiaire, ont déjà été examinés par la Cour de justice. La présente directive vise à parvenir à une application plus générale et aussi plus efficace des principes établis au cas par cas par la Cour de justice.

[•••]

(10) La présente directive a pour but d’établir des règles visant à faciliter l’accès à des soins de santé transfrontaliers sûrs et de qualité élevée dans l’Union, et à garantir la mobilité des patients conformément aux principes établis par la Cour de justice et à promouvoir la coopération en matière de soins de santé entre les États membres, dans le plein respect des responsabilités des États membres en matière de définition des prestations de sécurité sociale liées à la santé et en matière d’organisation et de prestation de soins de santé, de soins médicaux et de prestations de sécurité sociale, en particulier pour la maladie.

(11) La présente directive devrait s’appliquer aux patients à titre individuel qui décident de se faire soigner dans un État membre autre que leur État membre d’affiliation. Comme l’a confirmé la Cour de justice, ni leur caractère particulier, ni leur mode d’organisation ou de financement ne saurait faire échapper les soins de santé au principe fondamental de la libre prestation de services. Néanmoins, l’État membre d’affiliation peut choisir de limiter le remboursement des soins de santé transfrontaliers pour des raisons liées à la qualité et la sécurité des soins de santé dispensés, si des raisons impérieuses d’intérêt général liées à la santé publique le justifient. L’État membre d’affiliation peut également prendre d’autres mesures pour d’autres motifs lorsque cela peut être justifié par des raisons impérieuses d’intérêt général. En effet, la Cour de justice a jugé que la protection de la santé publique fait partie des raisons impérieuses d’intérêt général qui peuvent justifier des restrictions à la libre circulation prévue par les traités.

[•••]

(19) Il est essentiel, pour un patient bénéficiant de soins de santé transfrontaliers, de savoir à l’avance quelle réglementation lui sera applicable. La réglementation applicable aux soins de santé transfrontaliers devrait être celle figurant dans la législation de l’État membre de traitement, étant donné que, conformément à l’article 168, paragraphe 7, [TFUE], l’organisation et la prestation de services de santé et de soins médicaux relèvent de la responsabilité des États membres. Cette disposition devrait aider le patient à prendre une décision en connaissance de cause, et devrait permettre d’éviter

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ÜSTERREICHISCHE Zahnârztekammer

les interprétations erronées et les malentendus. Elle devrait permettre également d’instaurer une relation de confiance d’un niveau élevé entre le patient et le prestataire de soins de santé.

[-]

(26) Dans plusieurs arrêts, la Cour de justice a reconnu le droit des patients, en tant que personnes assurées, au remboursement, par le système de sécurité sociale obligatoire, des coûts des soins de santé dispensés dans un autre État membre. La Cour de justice a jugé que les dispositions du traité relatives à la libre prestation des services incluent la liberté pour les bénéficiaires de soins de santé, notamment les personnes qui ont besoin de recevoir un traitement médical, de se rendre dans un autre État membre pour y bénéficier de ces soins. Il devrait en être de même pour les bénéficiaires de soins de santé désireux de bénéficier de soins de santé dispensés dans un autre État membre par d’autres moyens, par exemple par des services de santé en ligne. »

11. Cette directive se compose de cinq chapitres, à savoir le chapitre I, intitulé «Dispositions générales», qui contient les articles 1er à 3, le chapitre II, intitulé « Responsabilités des États membres en matière de soins de santé transfrontaliers », qui contient les articles 4 à 6, le chapitre III, intitulé « Remboursement des coûts des soins de santé transfrontaliers », qui contient les articles 7 à 9, le chapitre IV, intitulé « Coopération en matière de santé », qui contient les articles 10 à 15, et, enfin, le titre V, intitulé « Dispositions finales et de mise en œuvre », qui contient les articles 16 à 23.

12. L’article 1er, intitulé « Objet et champ d’application », de ladite directive prévoit, à ses paragraphes 1 et 2 :

« 1. La présente directive prévoit des règles visant à faciliter l’accès à des soins de santé transfrontaliers sûrs et de qualité élevée et encourage la coopération en matière de soins de santé entre les États membres, dans le plein respect des compétences nationales en matière d’organisation et de prestation des soins de santé. La présente directive vise également à clarifier ses liens avec le cadre existant relatif à la coordination des systèmes de sécurité sociale, le [règlement (CE) n° 883/2004 du Parlement européen et du Conseil, du 29 avril 2004, sur la coordination des systèmes de sécurité sociale (JO 2004, L 166, p. 1)], en vue de l’application des droits des patients.

2. La présente directive s’applique à la prestation de soins de santé aux patients, indépendamment de leur mode d'organisation, de prestation ou de financement. »

13. L’article2, intitulé «Lien avec d’autres dispositions de l’Union», de la même directive dispose :

« La présente directive s’applique sans préjudice des dispositions suivantes :

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Conclusions de M. Rantos - Affaire C-115/24

[•••]

e) la directive [2000/31] ;

[...]

n) la directive [2005/36] ;

[•••] »

14. L’article 3, intitulé «Définitions», de la directive 2011/24, est rédigé comme suit :

« Aux fins de la présente directive, on entend par :

a) “soins de santé”, des services de santé fournis par des professionnels de la santé aux patients pour évaluer, maintenir ou rétablir leur état de santé, y compris la prescription, la délivrance et la fourniture de médicaments et de dispositifs médicaux ;

[•••]

d) “Etat membre de traitement”, l’Etat membre sur le territoire duquel les soins de santé sont effectivement dispensés au patient. Dans le cas de la télémédecine, les soins de santé sont considérés comme dispensés dans l’État membre où le prestataire de soins de santé est établi ;

e) “soins de santé transfrontaliers”, des soins de santé dispensés ou prescrits dans un État membre autre que l’État membre d’affiliation ;

f) “professionnel de la santé”, un médecin, un infirmier responsable des soins généraux, un praticien de l’art dentaire, une sage-femme ou un pharmacien au sens de la directive [2005/36], ou un autre professionnel exerçant des activités dans le secteur des soins de santé qui sont limitées à une profession réglementée telle que définie à l’article3, paragraphe 1, pointa), de la directive [2005/36], ou une personne considérée comme un professionnel de la santé conformément à la législation de l’État membre de traitement ;

g) “prestataire de soins de santé”, toute personne physique ou morale ou toute autre entité qui dispense légalement des soins de santé sur le territoire d’un État membre ;

[-] »

15. L’article 4, intitulé « Responsabilité de l’État membre de traitement », de cette directive prévoit, à son paragraphe 1 :

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OSTERRElCHISCHE ZAHNÂRZTEKAMMER

« Compte tenu des principes d'universalité, d'accès à des soins de bonne qualité, d’équité et de solidarité, les soins de santé transfrontaliers sont dispensés conformément :

a) à la législation de l’État membre de traitement ;

b) aux normes et orientations en matière de qualité et de sécurité établies par l’État membre de traitement ; et

c) à la législation de l’Union relative aux normes de sécurité. »

16. L’article 7, intitulé « Principes généraux applicables au remboursement des coûts », de ladite directive dispose, à son paragraphe 7 :

« L’État membre d’affiliation peut imposer à une personne assurée désireuse de bénéficier du remboursement des coûts des soins de santé transfrontaliers, y compris des soins de santé reçus par les moyens de la télémédecine, les mêmes conditions, critères d’admissibilité et formalités réglementaires et administratives - que celles-ci soient fixées à un niveau local, régional ou national - que ceux qu’il imposerait si ces soins de santé étaient dispensés sur son territoire. Cela peut inclure une évaluation par un professionnel de la santé ou un administrateur de la santé fournissant des services pour le système de sécurité sociale obligatoire ou le système de santé national de l’État membre d’affiliation, tel que le médecin généraliste ou le prestataire de soins de santé primaires auprès duquel le patient est inscrit, si cela s’avère nécessaire pour déterminer le droit d’un patient aux soins de santé, à titre individuel. Cependant aucun(e) des conditions, critères d’admissibilité et formalités réglementaires et administratives imposés en vertu du présent paragraphe ne peut être discriminatoire ou constituer une entrave à la libre circulation des patients, des services ou des marchandises, sauf s’il (elle) est objectivement justifié(e) par des impératifs de planification liés à l’objectif de garantir sur le territoire de l’État membre concerné un accès suffisant et permanent à une gamme équilibrée de soins de qualité élevée ou à la volonté d’assurer une maîtrise des coûts et d’éviter autant que possible tout gaspillage de ressources financières, techniques et humaines. »

B. Le droit autrichien

17. En vertu de l’article 3, paragraphe!, de la Zahnârztegesetz (loi autrichienne relative aux médecins-dentistes, ci-après la « ZÀG »)6, la profession de médecin-dentiste ne peut être exercée que selon les modalités prévues par cette loi.

18. Selon l’article 4, paragraphe 2, de ladite loi, la profession de médecin- dentiste comprend toute activité fondée sur des connaissances scientifiques en

6 BGB1 I 126/2005, telle que modifiée en 2023 (BGB1 1 191/2023).

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Conclusions de M. RANTOS - Affaire C-1 15/24

matière de médecine dentaire, y compris les procédés thérapeutiques relevant de la médecine complémentaire et alternative, qui est exercée directement sur l’être humain ou indirectement pour celui-ci.

19. Conformément à l’article 4, paragraphe 3, de cette même loi, le domaine d’activité réservé aux membres de la profession de médecin-dentiste comprend, entre autres, l’examen de la présence ou de l’absence de maladies et d’anomalies des dents, leur traitement, y compris les interventions cosmétiques et esthétiques sur les dents, dans la mesure où elles nécessitent un examen et un diagnostic de médecine dentaire, ainsi que la prescription de médicaments, de remèdes et d’aides au diagnostic en médecine dentaire.

20. En vertu des articles 24, 25 et 26 de la ZÀG, les membres de la profession de médecin-dentiste doivent exercer leur profession personnellement et directement, le cas échéant en collaboration avec d’autres membres de cette profession ou avec des membres d’autres professions de santé, notamment sous la forme de groupements de cabinets et de groupements de matériel (article 25 de cette loi) ou de cabinets de groupe (article 26 de ladite loi). En outre, ils peuvent, dans le cadre de l’exercice de leur profession, faire appel à des auxiliaires, à condition que ceux-ci agissent selon leurs instructions précises et sous leur surveillance permanente (article 24, paragraphe 2, de la même loi). Si, en vertu de l’article 26, paragraphe 1, sous 2), de la ZÀG, un cabinet de groupe peut être exploité sous la forme juridique d’une société à responsabilité limitée, cela est toutefois subordonné à la condition, notamment, que tous les associés soient des membres de la profession de médecin-dentiste habilités à exercer cette profession de manière indépendante [article 26, paragraphe 3, sous 1), de cette loi].

21. L’article 31 de ladite loi régit la « libre prestation des services » et est ainsi libellé :

«(l)Les ressortissants d’un Etat partie à l’accord sur l’Espace économique européen (EEE) et ceux de la Confédération helvétique qui exercent légalement la profession de médecin-dentiste dans l’un des autres Etats parties à cet accord ou en Suisse peuvent, dans le cadre de la libre prestation des services, exercer temporairement, à partir de leur domicile professionnel ou de leur lieu de travail à l’étranger, une activité de médecine dentaire en Autriche sans être inscrits sur la liste des médecins-dentistes.

(2) Avant de fournir en Autriche pour la première fois une prestation de médecine dentaire qui requiert un séjour temporaire sur le territoire fédéral, le prestataire de services doit en informer par écrit la chambre autrichienne des médecins-dentistes, par l’intermédiaire de la chambre des médecins-dentistes du Land dans lequel la prestation doit être fournie, en joignant les documents suivants : [...] »

22. Les juridictions autrichiennes ont déjà jugé, dans des affaires relatives au droit de la concurrence, que cette disposition vise uniquement les personnes

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ÔSTERREICHISCHH ZAHNÂRZTEKAMMER

physiques autorisées à exercer la profession, et non les sociétés à responsabilité limitée, et ce a fortiori lorsque la structure de leurs parts sociales n’est pas conforme à l’article 26 de la ZÀG.

III. Le litige au principal, les questions préjudicielles et la procédure devant la Cour

23. L’ÔZ est un organisme de droit public établi à Vienne (Autriche) qui est légalement habilité à défendre les intérêts des médecins-dentistes et des dentistes autrichiens.

24. UJ est une médecin-dentiste établie en Autriche, qui est habilitée, sur le territoire de cet Etat membre, à examiner ainsi qu’à traiter des patients dans le cadre des contrats de soins qu’elle conclut avec eux.

25. Urban Technology et DZK font partie d’une entreprise dentaire opérant dans le monde entier. Urban Technology est établie en Allemagne et a pour objet social « la fourniture de services dans le domaine des produits lifestyle pour les clients finaux ». Elle fait la promotion d’un procédé, relevant de la médecine dentaire, d’alignement dentaire au moyen de gouttières buccales transparentes, commercialisé sous la marque « DrSmile ». Par l’intermédiaire de son site Internet, les clients potentiels peuvent demander un rendez-vous auprès du « médecin-dentiste partenaire », tel que UJ, exerçant au lieu qu’ils ont choisi, notamment en Autriche. Dès lors qu’un tel rendez-vous est convenu, ce médecin- dentiste partenaire procède dans son propre cabinet à une anamnèse, à un entretien d’information et à un scanner 3D de la mâchoire, ainsi qu’aux traitements préliminaires éventuellement nécessaires à la thérapie par gouttières dentaires. Ensuite, ledit médecin-dentiste partenaire transmet à DZK le matériel d’imagerie et une recommandation concernant la procédure d’alignement dentaire. DZK est elle aussi établie en Allemagne 7. Après un examen du dossier, DZK transmet au client un plan de traitement comportant des informations complètes sur le prix.

26. Après la validation de ce plan de traitement, seule DZK conclut avec le patient un contrat de soins qui comprend toutes les prestations relatives à un alignement dentaire « DrSmile ». Elle se procure les gouttières dentaires auprès de Urban Technology, qui les commande à son tour à des tiers. Le client reçoit les gouttières dentaires par voie postale. Le suivi ultérieur est assuré au moyen d’une application appartenant à DZK, par l’intermédiaire de laquelle les patients lui transmettent régulièrement des images de leurs dents. En outre, DZK entretient une relation contractuelle avec le médecin-dentiste partenaire, en l’occurrence UJ,

Les associés de Urban Technology et de DZK ne sont pas des médecins-dentistes. DZK dispose toutefois d’un agrément et des autres autorisations nécessaires prévus par le droit allemand pour exploiter en Allemagne un centre de soins en médecine dentaire (« clinique dentaire »).

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et le rémunère des prestations qu’il fournit aux patients concernés dans le cadre du traitement « DrSmile ».

27. L’OZ a introduit, devant le Landesgericht Klagenfurt (tribunal régional de Klagenfurt), une action en cessation, au titre du Bundesgesetz gegen den unlauteren Wettbewerb (loi fédérale contre la concurrence déloyale) 8, assortie d’une demande en référé visant à faire interdire à UJ, par voie d’injonction provisoire et jusqu’à ce que l’arrêt statuant sur faction en cessation soit passé en force de chose jugée, de participer directement ou indirectement à des activités de médecine dentaire exercées en Autriche par des sociétés étrangères qui ne disposent ni d’une habilitation à exercer en Autriche la profession de médecin- dentiste au titre de la ZÀG, ni d’une autorisation d’exploitation d’établissement de soins en vertu de la législation autrichienne.

28. UJ, quant à elle, fait valoir que DZK, avec laquelle elle collabore, est un établissement de soins privé agréé de droit allemand, dont les activités sont licites en Autriche pour ce qui est de la télémédecine, tout comme est licite la collaboration avec cette même entreprise consistant à accomplir certaines tâches dans le cadre du traitement orthodontique. En outre, UJ affirme exercer ses activités directement, personnellement et indépendamment de toute instruction.

29. Le Landesgericht Klagenfurt (tribunal régional de Klagenfurt) a rejeté la demande en référé introduite par l’OZ, estimant que UJ ne participait pas à des activités de médecine dentaire exercées par Urban Technology et DZK ; qu’il existait deux contrats de soins qui devaient être considérés séparément, et, dès lors, que UJ ne devait pas être qualifiée d’« auxiliaire d’exécution » ni être considérée comme participant, sur le territoire autrichien, à des activités de médecine dentaire étrangères.

30. Saisi d’un recours contre la décision de cette juridiction, l’Oberlandesgericht Graz (tribunal régional supérieur de Graz) a, pour l’essentiel, accueilli la demande en référé. Il a notamment considéré que UJ agissait en tant qu’« auxiliaire d’exécution » de DZK dans le cadre des contrats de soins conclus entre cette dernière et les patients ; que DZK n’était pas autorisée à fournir des prestations de médecine dentaire en Autriche ; que les prestations de soins fournies par DZK en Autriche par l’intermédiaire de UJ, agissant en tant qu’auxiliaire d’exécution, étaient fournies directement et sans avoir recours à une technologie de l’information et de la communication ; que UJ participait donc à des activités de médecine dentaire qui étaient exercées sur le territoire national par une société étrangère sans être habilitée à exercer la profession de médecin- dentiste au titre de la ZÀG et sans disposer d’une autorisation d’exploitation au titre de la législation autrichienne applicable aux établissements de soins ; que UJ avait ainsi, d’une part, enfreint les règles en matière de coopération prévues à l’article 24 de la ZÀG, et, d’autre part, participé, en tant qu’auxiliaire d’exécution,

8 BGB1. 448/1984.

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Ôsl ERRER HIS( HE ZAHNÂRZTEKAMMER

à une atteinte commise, par une société étrangère, au domaine réservé aux membres de la profession en vertu de l’article 3 et de l’article 4, paragraphe 3, de la ZÀG.

31. L'Oberster Gerichtshof (Cour suprême, Autriche), la juridiction de renvoi, est saisi d’un pourvoi formé par UJ, par lequel celle-ci demande, en substance, le rejet de la demande en référé introduite par l’OZ.

32. En premier lieu, cette juridiction se demande si UJ participe réellement à des activités de médecine dentaire exercées en Autriche par des sociétés étrangères. En effet, elle relève qu’il existe un contrat de soins unique liant le patient et DZK, de sorte que ce n’est que cette dernière qui, juridiquement, fournit la prestation au patient. UJ, de son côté, n’aurait de liens contractuels qu’avec DZK, en tant qu’auxiliaire d’exécution de celle-ci. Se poserait ainsi la question de la détermination du lieu dans lequel les prestations de médecine dentaire sont « fournies ». En particulier, il conviendrait de déterminer si le principe du pays d’origine s’applique en l'occurrence et si le lieu de prestation serait donc l’Allemagne, où DZK exploite de manière légale une clinique dentaire. Ladite juridiction cherche dès lors à savoir si l’article 3, sous d), de la directive 2011/24, aux termes duquel, dans le cas de la télémédecine, les soins de santé sont considérés comme dispensés dans l’Etat membre où le prestataire de soins de santé est établi, a vocation à s’appliquer uniquement aux fins du remboursement des coûts au sens de l’article 7 de cette directive, ou s’il établit, pour les prestations de télémédecine, un principe général du pays d’origine, ou encore si ce principe peut être déduit de la directive 2000/31.

33. En deuxième lieu, afin de déterminer si la directive 2011/24 s’applique en l’espèce, la juridiction de renvoi s’interroge sur la question de savoir si les termes « soins de santé » « dispensés » « dans le cas de la télémédecine », au sens de l’article 3, sous d), de cette directive, se rapportent exclusivement à des prestations médicales individuelles effectuées (de manière transfrontalière) à l’aide des technologies de l’information et de la communication (ci-après « TIC ») ou s’ils se rapportent à un contrat de soins complet qui peut également comprendre des examens physiques effectués dans l’Etat membre de résidence du patient, et si les prestations effectuées à l’aide de ces technologies doivent être prépondérantes pour que des « soins de santé » soient « dispensés » « dans le cas de la télémédecine ». En outre, la juridiction de renvoi se demande si, en cas de lien entre ces deux types de prestations, comme en l’occurrence, il peut être considéré qu’il s’agit dans l’ensemble de « soins de santé transfrontaliers » au sens de l’article 3, sous d) et e), de la directive 2011/24.

34. En troisième lieu, cette juridiction s’interroge sur le droit applicable à la « télémédecine ». Serait pertinente à cet égard l’interaction entre, d’une part, l’article 2, sous n), l’article 3, sous d), et l’article 4, sous a), de la directive 2011/24, et, d’autre part, l’article 5, paragraphe 3, de la directive 2005/36, en vertu duquel un prestataire de services qui « se déplace » dans un autre État membre est soumis aux règles de conduite de caractère

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Conclusions de M. Rantos - Affaire C-115/24

professionnel, réglementaire ou administratif applicables dans l’État membre d’accueil. Serait également pertinente l’articulation entre la directive 2000/31, notamment son article 2, sous h), ii), et son considérant 18, la directive 2005/36, notamment son articles et son considérant 4, et la directive2011/24, notamment son article 2, sous n), son article 3, sous d), et son article 4, sous a). La Cour aurait en effet déjà jugé, dans un autre contexte, que l’assistance commerciale en matière fiscale qui est fournie de manière transfrontalière sans que les personnes agissant dans ce cadre se déplacent dans l’autre État membre ne relève pas de l’article 5 de la directive 2005/36, cet article s’appliquant uniquement en cas de déplacement du prestataire vers le territoire de l’État membre d’accueil 9. Selon ladite juridiction, s’agissant des soins de santé, et afin de protéger les patients, les règles professionnelles de l’État membre de résidence du patient doivent être respectées même dans le cas de simples services de correspondance transfrontaliers et nonobstant le principe du pays d’origine.

35. En quatrième et dernier lieu, la juridiction de renvoi se demande comment il conviendrait d’interpréter l’article 56 TFUE dans le cas où il serait considéré que les prestations de médecine dentaire effectuées par UJ sont juridiquement « fournies » en Autriche. Plus précisément, d’une part, en ce qui concerne UJ, la question se poserait alors de savoir si, en agissant non pas sur la base d’un contrat de soins propre, mais uniquement en tant qu’auxiliaire d’exécution de DZK, UJ a enfreint la ZÀG qui encadre la profession de médecin-dentiste en portant atteinte au domaine réservé aux membres de cette profession. En effet, la juridiction de renvoi rappelle que, même si DZK est agréée en Allemagne en tant que clinique privée, elle ne dispose, en Autriche, ni d’une autorisation d’exploitation au titre du droit applicable aux établissements de soins ni d’une habilitation au titre de la ZAG. En outre, la structure de ses parts sociales serait contraire aux dispositions de cette loi. La juridiction de renvoi s’interroge ainsi sur la question de savoir si les dispositions de la ZÀG, prévoyant principalement un exercice direct et personnel de la profession et une libre prestation des services uniquement « à titre temporaire » pour les « ressortissants de l’EEE », sont conformes à la libre prestation des services prévue aux articles 56 et suivants TFUE, lorsque, comme en l’occurrence, le médecin-dentiste étranger fournit, de manière permanente, ses prestations dans le cadre d’un contrat de soins unique, en partie depuis l’étranger (à l’aide des TIC) et en partie sur le territoire national en faisant appel, en tant qu’auxiliaire d’exécution, à un médecin-dentiste habilité à exercer sur ce territoire. D’autre part, en ce qui concerne DZK, cette juridiction se demande si une application (par analogie) des dispositions relatives aux cabinets de groupe figurant à l’article 26 de la ZÀG, selon lesquelles les associés ne peuvent être que des médecins-dentistes, est, elle aussi, contraire à la libre prestation des services, compte tenu, notamment, de la jurisprudence selon laquelle il est permis aux États membres de restreindre la libre prestation des services médicaux et hospitaliers,

Voir arrêt du 17 décembre 2015, X-Steuerberatungsgesellschaft (C-342/14, ci-après l’« arrêt X- Steuerberatungsgesellschaft », EU:C:2015:827, points 34 et 35).

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dans la mesure où le maintien d’une capacité de soins ou d’une compétence médicale sur le territoire national est essentiel pour la santé publique, voire pour la survie de sa population, d’autant plus que les personnes physiques ne garantissent pas forcément un niveau plus élevé de soins que les personnes morales l0.

36. Dans ces conditions, l’Oberster Gerichtshof (Cour suprême) a décidé de surseoir à statuer et de poser à la Cour les questions préjudicielles suivantes :

« 1.1) L'article 3, sous d), de la directive [2011/24], aux termes duquel, dans le cas de la télémédecine, les soins de santé sont considérés comme dispensés dans l’État membre où le prestataire de soins de santé est établi, a-t-il vocation à s’appliquer uniquement aux fins du remboursement des coûts au sens de l’article 7 de cette directive ?

1.2) En cas de réponse négative à la question 1.1, l’article 3, sous d), de la directive 2011/24 établit-il, pour les prestations de télémédecine, un principe général du pays d’origine ?

1.3) La directive [2000/31] établit-elle, pour les prestations de télémédecine, un principe du pays d’origine ?

2.1) Les “soins de santé” “dispensés” “dans le cas de la télémédecine”, au sens de l’article 3, sous d), de la directive 2011/24, se rapportent-ils exclusivement à des prestations médicales distinctes effectuées (de manière transfrontalière) à l’aide des [TIC], ou se rapportent-ils à un contrat de soins complet qui peut également comprendre des examens physiques effectués dans l’État de résidence du patient ?

2.2) Si les “soins de santé” “dispensés” “dans le cas de la télémédecine” peuvent comprendre des examens physiques, les prestations effectuées à l’aide des [TIC] doivent-elles être prépondérantes pour que des “soins de santé” soient “dispensés” “dans le cas de la télémédecine”, et, si cette question appelle une réponse affirmative, selon quels critères convient-il d’apprécier cette prépondérance ?

2.3) Un traitement médical doit-il être considéré dans son ensemble comme relevant de “soins de santé transfrontaliers”, au sens de l’article 3, sous d) et e), de la directive 2011/24, lorsque le prestataire de soins de santé (en l’espèce, une clinique dentaire) qui est établi, du point de vue du patient, dans l’autre État membre et avec lequel le patient a conclu un contrat de soins dispense une partie du traitement d’ensemble à l’aide des [TIC], tandis que l’autre partie de la prestation d’ensemble est fournie par un prestataire

Voir arrêts du 28 avril 1998, Kohll (C-158/96, ci-après T « arrêt Kohll », EU:C: 1998:171, point 51), et du 13 mai 2003, Müller-Fauré et van Riet (C-385/99, EU:C:2003:270, point 67).

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de soins de santé (exerçant la profession de médecin-dentiste) établi dans le même Etat membre que le patient ?

3. 1) Les dispositions combinées de l’article 2, sous n), de l’article 3, sous d), et de l’article 4, sous a), de la directive 2011/24, lues conjointement avec l’article 5, paragraphe 3, de la directive [2005/36], doivent-elles être interprétées en ce sens qu’une clinique dentaire établie en Allemagne est tenue, lorsqu’elle "dispense" des “soins de santé” par “télémédecine” en Autriche, de respecter les règles de conduite de caractère professionnel, réglementaire ou administratif en vigueur dans ce pays [notamment les articles 24, 26 et 31 de la ZÀG] ?

3. 2) L’article 5, paragraphe 3, de la directive 2005/36 doit-il être interprété en ce sens qu’un prestataire de soins de santé se déplace dans un autre État membre lorsqu’il se limite à fournir des prestations médicales à l’aide des [TIC] ? Si cette question appelle une réponse négative, existe-t-il un déplacement dans un autre État membre lorsque ce prestataire fait effectuer par des auxiliaires d’exécution des examens physiques ou des traitements dans l’État de résidence du patient ?

4) Dans des cas de figure tels que celui de l’espèce, dans lequel un médecin-dentiste étranger fournit, en principe de manière permanente, des prestations dans le cadre d’un contrat de soins unique, en partie depuis l’étranger à l’aide des [TIC] (au sens d’un service de correspondance transfrontalier) et en partie sur le territoire national en faisant appel, en tant qu’auxiliaire d’exécution, à un médecin-dentiste autrichien habilité à exercer, la libre prestation des services prévue aux articles 56 et suivants TFUE s’oppose-t-elle aux dispositions de la [ZÀG], dont les articles 24 et suivants prévoient principalement un exercice direct et personnel de la profession, en n’envisageant une libre prestation des services que dans le cadre de l’article 31 de cette loi, “à titre temporaire” pour les “ressortissants de l’EEE” ?»

37. Des observations écrites ont été déposées par UJ, TÔZ, Urban Technology, DZK, les gouvernements autrichien, néerlandais et polonais ainsi que par la Commission européenne. Ces mêmes parties, à l’exception des gouvernements autrichien et polonais, ont également formulé des observations orales lors de l’audience de plaidoiries qui s’est tenue le 13 février 2025.

IV. Analyse

A. Sur la recevabilité de certaines questions préjudicielles

38. L’OZ et la République d’Autriche, dans leurs observations écrites, ont excipé de l'irrecevabilité de certaines des questions préjudicielles posées par la juridiction de renvoi. Sont en particulier visées, premièrement, les questions 1.1 à

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1.3, 2.1, 2.2, 3.1 et 3.2, qui seraient hypothétiques 11 ou n’auraient aucun rapport avec la réalité ou avec l’objet du litige au principal 12, au motif qu’elles porteraient sur des dispositions des directives 2011/24, 2000/31 et 2005/36 relatives à des prestations de « télémédecine », alors que le traitement dentaire en cause au principal consisterait en des « actes physiques » ; deuxièmement, les questions 3.1 et 3.2, qui seraient, selon la République d’Autriche, doublement hypothétiques dans la mesure où le champ d’application ratione personae de la directive 2005/36 n’inclurait pas les personnes morales telles que Urban Technology et DZK, et, enfin, troisièmement, la question 4, qui, d’après TOZ, ne satisferait pas aux exigences prévues par l’article 94 du règlement de procédure de la Cour quant au contenu de la demande de décision préjudicielle, dans la mesure où elle ne serait pas rédigée de manière « claire et précise ».

39. À cet égard, je rappelle que, selon une jurisprudence constante de la Cour, une question préjudicielle portant sur le droit de l’Union bénéficie d’une présomption de pertinence. Le refus de la Cour de statuer sur une telle question n’est possible que s’il apparaît de manière manifeste que l’interprétation sollicitée du droit de l’Union n’a aucun rapport avec la réalité ou l’objet du litige au principal, lorsque le problème est de nature hypothétique ou encore lorsque la Cour ne dispose pas des éléments de fait et de droit nécessaires pour répondre de façon utile aux questions qui lui sont posées 13.

40. Or, en l'occurrence, je constate que la décision de renvoi décrit de manière suffisamment détaillée le cadre juridique et factuel dans lequel l’affaire au principal s’inscrit. En outre, les indications fournies par la juridiction de renvoi permettent de déterminer la portée des questions posées et de conclure que celles- ci ne sont ni hypothétiques, ni dénuées de rapport avec l’objet du litige dont elle est saisie, ni rédigées de manière insuffisamment « claire et précise ». En effet, premièrement, s’agissant des questions préjudicielles 1.1 à 1.3, 2.1, 2.2, 3.1 et 3.2, et de la prétendue inapplicabilité des directives 2011/24, 2000/31 et 2005/36 au motif que les soins de santé dispensés par DZK seraient seulement de nature physique et ne relèveraient dès lors pas de la notion de « prestations de télémédecine », je relève que ces questions portent précisément, sous différents aspects, sur la qualification et le traitement juridique de ces soins de santé et ne sauraient, dès lors, être considérées comme étant hypothétiques ou dénuées de rapport avec l’objet du litige. Deuxièmement, quant au caractère hypothétique des questions 3.1 et 3.2 qui résulte, selon la République d’Autriche, de ce que la directive 2005/36 ne saurait s’appliquer aux personnes morales telles que DZK, je précise que, si cette directive garantit la reconnaissance des qualifications

11 Plus précisément, la République d’Autriche vise les questions 1.1 à 1.3, 2.1,2.2, 3.1 et 3.2.

12 Plus précisément, l’ÔZ vise les questions 1.2, 1.3, 3.1 et 3.2.

13 Voir, notamment, arrêt du 20 mars 2025, Arce (C-365/23, EU:C:2025:192, point 38 et jurisprudence citée).

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professionnelles acquises par les ressortissants des États membres dans un ou plusieurs États membres, c’est-à-dire des personnes physiques, aux fins de l’accès aux professions réglementées qu’elle vise et leur exercice dans un autre État membre, ces deux questions sont formulées dans le cadre de la configuration particulière où une personne physique, en l'occurrence UJ, qui exerce sa profession de médecin-dentiste, agit comme « auxiliaire d’exécution » d’une personne morale, en l'espèce DZK, l’applicabilité de ladite directive revêtant dès lors les caractéristiques d’une question relative au fond 14. Troisièmement, s’agissant de la question 4, j’estime que cette question satisfait aux exigences prévues à l'article 94 du règlement de procédure, de sorte que la Cour dispose des éléments de fait et de droit nécessaires pour y répondre de façon utile 15.

41. Dans ces conditions, j’estime que l’ensemble des questions préjudicielles posées par la juridiction de renvoi sont recevables.

B. Sur le fond

42. La juridiction de renvoi, estimant que le contexte factuel dans lequel s’insère l’affaire au principal soulève un ensemble de questions liées à l’interprétation et à l’application des directives 2011/24, 2000/31 et 2005/36 ainsi que de l’article 56 TFUE, a décidé de poser une série de questions qui portent sur différents aspects liés à la qualification, et aux conséquences que cette qualification emporte, des soins de santé à caractère hybride, à savoir des soins impliquant tant la fourniture de prestations dispensées physiquement par un médecin-dentiste que la fourniture de prestations fournies à distance au moyen de TIC.

43. Plus précisément, les doutes exprimés par la juridiction de renvoi concernent une situation dans laquelle des personnes établies en Autriche ont eu recours à des examens et des traitements nécessaires à une thérapie d’alignement dentaire menés par une médecin-dentiste habilitée à pratiquer en Autriche, et par la suite ont continué le traitement au moyen d’une application numérique sur la base d’un contrat de soins d’alignement conclu avec une clinique-dentaire de droit allemand non habilitée à opérer en Autriche.

44. À cet égard, je relève d’emblée que, en l’occurrence, malgré le fait que l’action en cessation en cause au principal soit dirigée contre la médecin-dentiste, UJ, les réserves soulevées par cette juridiction semblent avoir pour objet

14 Voir article 2, paragraphe 1, de la directive 2005/36. Par ailleurs, la Cour a déjà, par le passé, accepté d’analyser sur le fond l’applicabilité de la directive 2005/36 à l’égard de personnes morales [voir, notamment, arrêt X-Steuerberatungsgesellschaft (points 34 et 35), ainsi que, s’agissant de la recevabilité, conclusions de l’avocat général Cruz Villalôn dans cette même affaire (C-342/14, EU:C:2015:646, points 42 à 46 et jurisprudence citée)].

15 Voir, en ce sens, arrêt du 13 novembre 2018, Levola Hengelo (C-310/17, EU:C:2018:899, point 30).

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principalement la situation juridique dans laquelle se trouve DZK. En effet, il n’est pas contesté que UJ remplit toutes les conditions requises par la législation autrichienne pour pouvoir exercer l’activité de médecin-dentiste en Autriche.

45. Ces réserves ont, en réalité, plutôt trait à la qualification des faits au principal, laquelle semble constituer la prémisse du raisonnement juridique de la juridiction de renvoi, à savoir que UJ exerce en Autriche en tant qu’« auxiliaire d'exécution » de DZK, avec la conséquence que cette dernière est en l’occurrence le seul prestataire du traitement dentaire, traitement qui constitue un soin unique, bien que composé de plusieurs prestations de nature différente. Les parties au principal ne souscrivent toutefois pas à cette qualification juridique, ce qui a une incidence sur l’interprétation proposée par celles-ci des dispositions régissant, notamment, le champ d’application des directives mentionnées au point 42 des présentes conclusions.

46. Dans un tel contexte, et sous réserve de vérification par la juridiction de renvoi du bien-fondé de cette prémisse, je propose d’analyser ces divers aspects dans l’ordre suivant : tout d’abord, il conviendra d’évaluer si, et sous quelles conditions, une activité telle que celle en cause au principal peut être considérée comme faisant partie d’une prestation de « télémédecine » au sens de la directive 2011/24 {questions 2.1 à 2.3); ensuite, il y aura lieu d’examiner les conséquences juridiques qu’une telle qualification emporte tant sous l’angle de la directive 2011/24 {questions 1.1 et 1.2) que sous celui de la directive 2000/31 {question 1.3) ; en outre, il importera d’analyser la pertinence de la directive 2005/36 {questions 3.1 et 3.2), et, enfin, celle des libertés de circulation et, en particulier, de la libre prestation de services (article 56 TFUE) et de la liberté d’établissement (article 49 TFUE) {question 4).

1. Sur la qualification de prestation de « télémédecine » au sens de la directive 2011/24 (questions 2.1 à 2.3)

41. Par ses questions 2.1 à 2.3, la juridiction de renvoi s’interroge en substance, d’une part, sur la question de savoir si la notion de « soins de santé » « dispensés » «dans le cas de la télémédecine», visée à l’article 3, sous d), de la directive 2011/24, comprend seulement une prestation médicale effectuée exclusivement au moyen des TIC ou également un contrat de soins complet, incluant des examens physiques et, dans ce second cas, si la portion des prestations physiques doit être prépondérante et, le cas échéant, comment il convient d’apprécier cette prépondérance. D’autre part, cette juridiction cherche à savoir si un traitement médical doit être considéré dans son ensemble comme relevant de la notion de « soins de santé transfrontaliers », au sens de l’article 3, sous d) et e), de la directive 2011/24, lorsque le prestataire d’une partie du traitement est établi dans un Etat membre autre que celui du patient et qu’une partie de ce traitement est fournie par un autre prestataire établi dans le même Etat membre que le patient.

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48. Ces questions, posées aux fins de déterminer si la directive 2011/24 s'applique en l'espèce 16, visent à savoir si des soins de santé, tels que ceux au principal, peuvent être considérés comme de la « télémédecine » lorsqu’un traitement comprend à la fois un examen physique effectué dans l’Etat membre de résidence du patient et des prestations fournies par l’intermédiaire des TIC.

49. À cet égard, je rappelle à titre liminaire que l’article 3, sous d), de la directive 2011/24 définit l‘« État membre de traitement» comme l’État membre sur le territoire duquel les soins de santé sont effectivement dispensés au patient, et précise, dans sa seconde phrase, que « [d]ans le cas de la télémédecine, les soins de santé sont considérés comme dispensés dans l’Etat membre où le prestataire de soins de santé est établi » 17. Il résulte de cette disposition que la notion de « télémédecine », qui est un type de « soins de santé » relevant de cette directive, au sens de l’article 3, sous a), de celle-ci 18, revêt des conséquences juridiques claires, à savoir la détermination du lieu de la prestation de services et, partant, du droit applicable à cette prestation l9.

50. Toutefois, cette notion n’est pas définie ou spécifiée par ladite directive.

51. Conformément à une jurisprudence constante de la Cour, les termes d’une disposition du droit de l’Union qui ne comporte aucun renvoi exprès au droit des États membres pour déterminer son sens et sa portée doivent normalement trouver, dans toute l’Union, une interprétation autonome et uniforme qui doit être recherchée en tenant compte non seulement des termes de celle-ci, mais également de son contexte et de l’objectif poursuivi par la réglementation dont ils font partie 20. La genèse d’une disposition du droit de l’Union peut également révéler des éléments pertinents pour son interprétation 21.

52. En premier lieu, s’agissant du libellé et de la genèse, selon une jurisprudence constante de la Cour, la détermination de la signification et de la portée des termes pour lesquels le droit de l’Union ne fournit aucune définition

16 Voir point 33 des présentes conclusions.

17 Mise en italique par mes soins.

18 Cette notion devant donc être soumise aux mêmes exigences en termes professionnels, de qualité et de sécurité, que tout autre soin de santé [voir, en ce sens, position (UE) n° 14/2010 du Conseil en première lecture en vue de l’adoption d’une directive du Parlement européen et du Conseil relative à l’application des droits des patients en matière de soins de santé transfrontaliers, adoptée par le Conseil le 13 septembre 2010 (JO 2010, C 275E, p. 1), p. 23].

19 Ces conséquences seront analysées aux points 69 et 70 des présentes conclusions.

20 Voir arrêt du 29 juillet 2024, LivaNova (C-713/22, EU:C:2024:642, point 61 et jurisprudence citée).

21 Voir arrêt du 10 décembre 2018, Wightman e.a. (C-621/18, EU:C:2018:999, point 47 et jurisprudence citée).

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doit être établie conformément au sens habituel en langage courant de ceux-ci 22. En ce qui concerne les termes techniques et nouveaux, tels que la « télémédecine », c’est notamment le contexte réglementaire plus large qui est pertinent.

53. À cet égard, il paraît opportun de prendre en compte, d’une part, la communication de la Commission du 4 novembre 2008 concernant la télémédecine 23, qui, bien que juridiquement non contraignante, est, dès lors qu’elle a été publiée avant l’adoption de la directive 2011/24, particulièrement pertinente pour apprécier la signification du tenue « télémédecine », que la Commission a notamment employé dans la proposition de directive 24. Ainsi, dans la section « Définition et exemples », la « télémédecine » est définie comme la « fourniture à distance de services de soins de santé par l ‘intermédiaire des [TIC] dans des situations où le professionnel de la santé et le patient (ou deux professionnels de la santé) ne se trouvent pas physiquement au même endroit. Elle nécessite la transmission en toute sécurité de données et d’informations médicales par le texte, le son, l’image ou d’autres moyens rendus nécessaires pour assurer la prévention et le diagnostic ainsi que le traitement et le suivi des patients » 25.

54. D’autre part, la proposition de directive prévoyait que l’un des modes de prestation de « soins de santé transfrontaliers » était « la prestation transfrontalière de soins de santé (autrement dit, la fourniture d’un service depuis le territoire d’un Etat membre vers le territoire d’un autre Etat membre), tels que les services de télémédecine, de diagnostic et de prescription à distance, ou les services de laboratoire », et que ce mode de prestation se distinguait des trois autres modes de prestation de soins de santé transfrontaliers 26. Cette conception de la notion de

Voir, en ce sens, arrêt du 22 décembre 2008, Wallentin-Hermann (C-549/07, EU:C:2008:771, point 17 et jurisprudence citée).

Communication de la Commission au Parlement européen, au Conseil, au Comité économique et social européen et au Comité des régions concernant la télémédecine au service des patients, des systèmes de soins de santé et de la société [COM(2008) 689 final].

Voir considérant 10 de la proposition de directive du Parlement européen et du Conseil relative à l’application des droits des patients en matière de soins de santé transfrontaliers du 2 juillet 2008 [COM(2008) 414 final] (ci-après la « proposition de directive »).

Mise en italique par mes soins. Cette communication explique que « [l]a télémédecine englobe une grande variété de services. Les applications les plus fréquemment mentionnées dans les évaluations par les pairs sont la téléradiologie, la télépathologie, la télédermatologie, les téléconsultations, la télésurveillance, la téléchirurgie et la téléophtalmologie. Parmi les autres services éventuels, on peut citer les centres d’appels et les centres d’information en ligne des patients, les consultations à distance ou visites en ligne et les vidéoconférences entre professionnels de la santé ».

Voir considérant 10 de la proposition de directive. Les trois autres modes de prestation étant : i) les soins de santé reçus à l’étranger (le patient va se faire traiter chez un prestataire de soins installé dans un autre État membre), ii) la présence permanente d’un prestataire de soins de santé (l’établissement d’un prestataire dans un autre État membre), et iii) la présence temporaire

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« télémédecine » n’a pas fait l’objet de contestations tout au long du processus législatif27.

55. Il s’ensuit que l’élément déterminant de la notion de « télémédecine », dans le sens voulu par le législateur de l’Union, réside dans le fait que la prestation de service est réalisée à distance au moyen des TIC, sans la présence physique simultanée des acteurs concernés, à savoir du patient et du prestataire des soins de santé. Ce constat est également confirmé par d’autres sources de droit souple (soft law) postérieures, telles que le document de travail des services de la Commission sur l'applicabilité du cadre juridique existant de l’Union aux services de télémédecine du 6 décembre 2012 28 ou encore les lignes directrices des organisations européennes et internationales pertinentes 29.

56. En deuxième lieu, cette interprétation est corroborée par le contexte dans lequel s’inscrit la directive 2011/24, En effet, pour rappel, conformément à l'article 7, paragraphe 1, de cette directive, l’un des principes généraux applicables au remboursement des coûts des soins de santé transfrontaliers est que les frais engagés par une personne assurée qui reçoit de tels soins doivent être remboursés dans l’État membre d’affiliation, si ces soins font partie des prestations auxquelles la personne assurée a droit dans l’État membre d’affiliation. Toutefois, l’article 7, paragraphe 7, de ladite directive permet à l’État membre d’affiliation d’« imposer à une personne assurée désireuse de bénéficier du

de personnes (la mobilité des professionnels de la santé, lorsqu’ils se rendent temporairement dans l’État membre du patient pour fournir leurs services).

Voir, notamment, 2980e session du Conseil Emploi, politique sociale, santé et consommateurs Bruxelles, 30 novembre 2009 et 1er décembre 2009 [16611/1/09 REV 1 (Presse 348)], lequel a précisé que « [l]a santé en ligne inclut différents services : [...] la télémédecine (lorsque le professionnel de la santé et le patient ne sont pas dans le même lieu ; cela inclut par exemple la téléradiologie et la télépathologie) » (mise en italique par mes soins).

Commission Staff Working Document on the applicability of the existing EU legal framework to telemedicine services [SWD(2012) 414 final, p. 3], disponible uniquement en langue anglaise. Dans ce document, il est précisé que les prescriptions électroniques sont expressément exclues du champ d’application de la télémédecine, étant donné qu’il s’agit d’«un acte accessoire et indépendant qui peut également être délivré lors d’une rencontre en présentiel avec un médecin » (traduction libre et mise en italique par mes soins).

Voir CPME Policy on Telemedicine (CPME 2021/012 FINAL, p. 1), Comité Permanent des Médecins Européens, du 20 mars 2021, disponible notamment en langue française : « La télémédecine est l’exercice de prestations médicales à distance, dans le cadre duquel les interventions, les diagnostics, les décisions thérapeutiques et les conseils qui en découlent en matière de traitement sont fondés sur les données des patients, les documents et les autres informations transmises par l’intermédiaire de systèmes de télécommunications ». Voir, en ce sens, également, OMS, Consolidated Telemedicine implémentation guide, p. 2, du 9 novembre 2022, disponible uniquement en langue anglaise, qui définit la « télémédecine » comme « la fourniture de soins de santé où la distance est un facteur essentiel, par tous les professionnels de la santé qui utilisent les [TIC] pour échanger des informations valides pour diagnostiquer, traiter et prévenir des maladies et des blessures, afin d’améliorer la santé des individus et des communautés auxquelles ils appartiennent » (traduction libre).

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remboursement des coûts des soins de santé transfrontaliers, y compris des soins de santé reçus par les moyens de la télémédecine, les mêmes conditions, critères d’admissibilité et formalités réglementaires et administratives [...] que ceux qu’il imposerait si ces soins de santé étaient dispensés sur son territoire » 30. En effet, l’utilisation des termes « y compris » implique que les soins de santé reçus au moyen de la télémédecine relèvent des « soins de santé transfrontaliers », définis à l’article 3, sous e), de la même directive comme « des soins de santé dispensés ou prescrits dans un État membre autre que l’État membre d’affiliation ». Partant, dans le cadre de l’application de la directive2011/24, la «télémédecine» implique de dispenser des soins de santé dans un État membre autre que celui d’affiliation, où le patient se trouve physiquement, sans pour autant que ce patient ait besoin de se rendre physiquement dans le pays de traitement pour y recevoir ces soins, grâce, précisément, à l’utilisation des TIC.

57. En troisième lieu, ladite interprétation paraît également conforme à l’objectif poursuivi par la directive 2011/24, qui consiste, notamment, à faciliter l’accès à des soins de santé transfrontaliers sûrs et de qualité élevée et à encourager la coopération en matière de soins de santé entre les États membres, dans le plein respect des compétences nationales en matière d’organisation et de prestation des soins de santé31. Cet objectif s’inscrit dans le cadre des objectifs plus généraux visés à l’article 168 TFUE, qui sert, notamment, de base juridique à cette directive et qui, d’une part, à son paragraphe 1, fixe l’objectif plus général d’assurer un « niveau élevé de protection de la santé humaine dans la définition et la mise en œuvre de toutes les politiques et actions de l’Union » et, d’autre part, à son paragraphe 7, rappelle que « l’action de l’Union est menée dans le respect des responsabilités des États membres en ce qui concerne la définition de leur politique de santé, ainsi que l’organisation et la fourniture de services de santé et de soins médicaux ».

58. À cet égard, lorsqu’un médecin effectue un traitement médical dans un État membre, le droit applicable doit garantir que les normes de sécurité et d’hygiène sont respectées, que des mécanismes de responsabilité appropriés sont mis en place et que le médecin sait également dans quel cadre juridique il exerce. Or, appliquer à l’activité professionnelle d’un médecin exerçant dans son propre État membre des règles de sécurité, d’hygiène et de responsabilité d’un autre État membre au seul motif que le traitement dans son ensemble prévoit également des prestations de télémédecine fournies par d’autres prestataires de soins dans d’autres États membres porterait atteinte à la compétence de l’État membre de traitement pour organiser ses soins de santé et exposerait les médecins ainsi que leurs patients à une insécurité juridique injustifiée. En effet, dans un tel cas de figure, un État membre ne pourrait plus exiger de ses propres médecins qui dispensent des soins de santé sur son territoire qu’ils respectent les normes de

30 Mise en italique par mes soins.

31 Voir article 1er, paragraphe 1, première phrase, de la directive 2011/24.

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sécurité et d’hygiène en vigueur dans cet État membre. Au lieu de cela, l’État membre de traitement devrait imposer à ses propres médecins les règles de sécurité, d’hygiène et de responsabilité d’un autre État membre.

59. En outre, dans les cas où seul l’élément de télémédecine s’effectue dans un cadre transfrontalier, une « appréciation globale » conduirait à requalifier artificiellement une prestation purement interne en prestation transfrontalière. En effet, si l’on considère qu’un examen physique ou un traitement fait partie intégrante d’une prestation de télémédecine au seul motif qu’il a fait l’objet d’un contrat de soins unique qui porte également sur des prestations fournies de facto par la voie de la télémédecine, cela conduirait dans les faits à un contournement de la règle énoncée à l’article 3, sous d), première phrase, de la directive 2011/24, selon laquelle on entend par « État membre de traitement » l’État membre sur le territoire duquel les soins de santé sont « effectivement » dispensés au patient.

60. Enfin, une interprétation différente pourrait favoriser les abus dans le cadre de l’application des règles relatives au remboursement des coûts des soins de santé transfrontaliers. Dans le cas de prestations de santé de nature complexe, cela pourrait aboutir à la conclusion de contrats avec des entités établies dans un État membre autre que l’État membre d’affiliation du patient, qui n’effectueraient, par exemple, que des examens préliminaires par télémédecine et, alors que la partie essentielle des services médicaux faisant l’objet du contrat serait réalisée dans l’État membre d’affiliation du patient, l’ensemble des services faisant l’objet du contrat n’en pourrait pas moins être traité comme une prestation transfrontalière de soins de santé donnant lieu au remboursement des coûts prévu à l’article 7, paragraphe 1, de la directive 2011/24.

61. Partant, dans la mesure où la «télémédecine» concerne uniquement des prestations réalisées à distance au moyen des TIC, sans la présence physique simultanée des acteurs, les prestations fournies physiquement, en la présence simultanée du médecin et du patient, ne relèveraient pas de la notion de « télémédecine », même si elles sont fournies dans le cadre d’un traitement plus global, incluant aussi bien des prestations de télémédecine que des prestations en présentiel.

62. En l’occurrence, il s’ensuivrait que les prestations fournies en présentiel par UJ dans son propre cabinet, à savoir l’anamnèse, l’entretien d'information, le scanner 3D de la mâchoire et les traitements préliminaires nécessaires à la thérapie par gouttières dentaires, ne sauraient être considérées comme relevant des prestations de « télémédecine » au sens de l’article 3, sous d), de la directive 2011/24, et ce indépendamment, d’une part, des rapports qu’entretiennent les parties et notamment du fait que les patients n’aient de liens contractuels qu’avec le prestataire de services de télémédecine ou que UJ agisse en tant qu’« auxiliaire d’exécution » de DZK, ou, d’autre part, du fait qu’elles fassent partie d’un « soin de santé unique ». En revanche, les prestations fournies

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à distance par DZK- à savoir, l'ensemble des prestations qui sont effectuées par DZK après la validation du plan de traitement32 - sont quant à elles susceptibles d’être couvertes par la notion de « télémédecine », au sens de la directive 2011/24, pourvu qu’elles soient, d’un point de vue pratique, dissociables et ne nécessitent pas l’intervention ultérieure du médecin-dentiste.

63. S’il appartient à la seule juridiction de renvoi d’effectuer l’appréciation du caractère « dissociable » des prestations effectuées par DZK, j’estime que les éléments suivants pourraient lui être utiles à cet égard.

64. D’une part, je rappelle que l’article 3, sous a), de la directive 2011/24 définit la notion de « soins de santé » comme des « services de santé fournis par des professionnels de la santé aux patients pour évaluer, maintenir ou rétablir leur état de santé, y compris la prescription, la délivrance et la fourniture de médicaments et de dispositifs médicaux » 33. La simple fourniture de dispositifs médicaux par voie numérique - comme, en l’espèce, des gouttières dentaires- ainsi que le suivi du traitement au moyen d’une application numérique pourraient dès lors constituer de tels «soins de santé». À cet égard, j’observe que, conformément au considérant 26 de la directive 2011/24, la libre prestation des services inclut la liberté pour les bénéficiaires des soins de santé, notamment les personnes qui ont besoin de recevoir un traitement médical, non seulement de se rendre dans un autre Etat membre pour bénéficier de ces soins, mais également « de bénéficier de soins de santé dispensés dans un autre État membre par d’autres moyens, par exemple par des services de santé en ligne ».

65. D’autre part, lorsque les prestations de télémédecine apparaissent comme accessoires et indissociables de la prestation physique 34, dans la mesure où elles sont susceptibles d’affecter la qualité de celle-ci, ou lorsque les services de télémédecine impliquent également l’intervention d’un médecin dans l’État membre d’affiliation du patient35, je considère que ces prestations de télémédecine ne sauraient être dissociées des prestations physiques. En effet, je note que, aux termes de l’article 3, sous d), de la directive 2011/24, l’État membre de traitement est l’État membre sur le territoire duquel les soins de santé sont « effectivement dispensés ». Ainsi, lorsque certaines prestations de soins de santé sont fournies à l’aide de technologies qui font partie intégrante de ces soins de santé, elles subiraient le même sort juridique que les autres soins de santé physiques. En effet, dans un tel cas, il ne s’agirait pas d’un cas de

32 Voir point 26 des présentes conclusions.

33 Mise en italique par mes soins.

34 Voir, par analogie, arrêt du 1er octobre 2020, A (Publicité et vente de médicaments en ligne) (C-649/18, EU:C:2020:764, point 55).

35 Je tiens à souligner que certaines applications de la télémédecine pourraient également exiger l’intervention d’un second médecin dans l’État membre où le traitement est effectivement dispensé au patient, par exemple dans les domaines de la téléradiologie ou de la téléchirurgie.

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« télémédecine », au sens de l’article 3, sous d), deuxième phrase, de cette directive, les soins de santé seraient « effectivement dispensés » dans l’Etat membre de résidence du patient et, par conséquent, ces soins ne constitueraient pas des « soins de santé transfrontaliers », au sens de l’article 3, sous e), de ladite directive.

66. Eu égard à ce qui précède, je propose de répondre aux questions préjudicielles 2.1 à 2.3 que la notion de « soins de santé [...] dispensés [...] dans le cas de la télémédecine », visée à l’article 3, sous d), de la directive 2011/24, doit être interprétée en ce sens qu’elle ne couvre que les prestations médicales qui sont exclusivement effectuées au moyen des TIC, et que les prestations fournies physiquement, en la présence simultanée du médecin et du patient, ne relèvent pas de la notion de « télémédecine », au sens de cette disposition, même si elles sont fournies dans le cadre d’un contrat de soins unique incluant aussi bien des prestations de télémédecine que des prestations physiques en présentiel, indépendamment du degré de prépondérance de chacune de ces prestations.

2. Sur le régime juridique applicable aux prestations de « télémédecine » au titre de la directive 2011/24 (questions 1.1 et 1.2)

67. Par ses questions 1.1 et 1.2, la juridiction de renvoi s’interroge, en substance, sur les points de savoir, d’une part, si l’article 3, sous d), de la directive 2011/24 revêt un champ d’application limité au remboursement des coûts des soins de santé transfrontaliers, au sens de l’article? de celle-ci, et, d’autre part, si cette directive établit une règle générale selon laquelle les prestations de télémédecine doivent être dispensées conformément à la législation de l’Etat membre dans lequel le prestataire des soins de santé est établi.

68. Pour rappel, ces questions visent principalement à déterminer le lieu où les prestations de télémédecine sont « fournies » et, notamment, si l’article 3, sous d), de la directive 2011/24, aux termes duquel, dans le cas de la télémédecine, les soins de santé sont considérés comme dispensés dans l’Etat membre où le prestataire de soins de santé est établi, a vocation à s’appliquer uniquement aux fins du remboursement des coûts des soins de santé transfrontaliers ou s’il établit, au contraire, pour les prestations de télémédecine, un principe général du pays d’origine. Compte tenu de la réponse que je suggère d’apporter aux questions 2.1 à 2.3, je tiens à faire observer que cette question n’est, en réalité, pertinente que dans la mesure où la juridiction de renvoi estimerait que les prestations numériques fournies par DZK sont dissociables des prestations physiques réalisées par UJ.

69. S’agissant de la question du champ d’application de la directive 2011/24 et de savoir si celui-ci est limité au remboursement des coûts des soins de santé transfrontaliers, je considère, pour les raisons que j’exposerai dans les points suivants des présentes conclusions, qu’il convient d’y répondre par la négative ; en effet, tant les considérants 8 et 10 que la structure de cette directive, ainsi que le contenu des autres chapitres de celle-ci à l'exclusion de son chapitre III, le seul

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consacré au remboursement des coûts des soins de santé, militent en faveur de la reconnaissance d’un champ d’application conçu plus largement.

70. À cet égard, je remarque que ce n’est pas uniquement pour les dispositions du chapitre III de la directive 2011/24, intitulé «Remboursement des coûts des soins de santé transfrontaliers », que la détermination d’un « État membre de traitement », au sens de l’article 3, sous d), de cette directive, revêt une importance. En effet, au-delà des questions liées au remboursement, la détermination de l’« État membre de traitement » permet au patient bénéficiant de soins de santé transfrontaliers (ou de télémédecine) de connaître à l’avance la réglementation qui lui sera appliquée. Ainsi qu’il ressort notamment du considérant 19 de la directive 2011/24, « la réglementation applicable aux soins de santé transfrontaliers devrait être celle figurant dans la législation de l’État membre de traitement, étant donné que, conformément à l’article 168, paragraphe 7, TFUE, l’organisation et la prestation de services de santé et de soins médicaux relèvent de la responsabilité des États membres ». Dans le cadre du chapitre II de cette directive, intitulé « Responsabilité des États membres en matière de soins de santé transfrontaliers », son article 4, intitulé quant à lui «Responsabilité de l’État membre de traitement», indique, à son paragraphe 1, d’une part, que les soins de santé transfrontaliers sont dispensés conformément notamment à la législation de l’État membre de traitement et aux normes et orientations en matière de qualité et de sécurité établies par cet État membre et impose, d’autre part, une série d’obligations 36 et de responsabilités 37.

71. Il s’ensuit que l’article 4, paragraphe 1, sous a) et b), de la directive 2011/24, lu conjointement avec l’article 3, sous d), de celle-ci, établit une règle générale selon laquelle les prestations de télémédecine doivent être dispensées conformément à la législation de l’État membre dans lequel le prestataire des soins de santé est établi.

72. À cet égard, je rappelle que l’article 1er, paragraphe 1, première phrase, de la directive 2011/24 énonce que celle-ci poursuit l’objectif général de prévoir des règles visant à faciliter l’accès à des soins de santé transfrontaliers sûrs et de qualité élevée et à encourager la coopération en matière de soins de santé entre les États membres, dans le plein respect des compétences nationales en matière d’organisation et de prestation des soins de santé 38. Ainsi, cet objectif général, qui consiste à faciliter l’accès aux soins de santé transfrontaliers tout en préservant les compétences des États membres dans le domaine de la santé, est poursuivi non seulement par les règles de remboursement des coûts du chapitre III de cette directive, mais également par les règles relatives aux responsabilités respectives

36 Voir article 4, paragraphes 2 à 4, et article 6 de la directive 2011/24.

37 Voir article 5 de la directive 2011/24.

38 Voir, à cet égard, également, considérants 2, 4, 10 et 26 de la directive 2011/24.

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de l’État membre de traitement et de l'État membre d’affiliation, qui figurent dans le chapitre II de ladite directive. Ce chapitre II est non seulement important en ce qu’il apporte aux médecins, aux patients et aux organismes publics une sécurité juridique quant aux règles applicables (et aux obligations d’information qui en découlent), mais il remplit avant tout une fonction fondamentale au sein de la même directive, du point de vue de la mobilité offerte aux patients, en permettant de déterminer clairement quel État membre est compétent pour réglementer une situation donnée. En effet, les articles 4 et 5 de la directive 2011/24 veillent à ce que, comme l’exige l’article 168, paragraphe?, TFUE, la compétence de chaque État membre en matière de politique de santé soit respectée 39.

73. Cette fonction fondamentale pour la mobilité des patients a également vocation à s’appliquer à la télémédecine, dans la mesure où, à la lecture combinée de l’article 3, sous d), et de l’article 4, paragraphe!, de cette directive, les prestations de télémédecine sont réglementées par l’État membre dans lequel le prestataire des soins de santé est établi en ce qui concerne la prestation des services elle-même. Concrètement, cela signifie que, à l’instar d’un médecin traitant des patients provenant d’un autre État membre au sein de son cabinet, un médecin qui conseille des patients d’autres États membres par l’intermédiaire d’un appel vidéo doit donc uniquement obtenir un agrément dans son propre État membre et respecter les normes prévues dans cet État membre. Une réglementation nationale de l’État membre d’affiliation, où réside le patient, qui soumettrait les prestations de services de télémédecine fournies par des prestataires de soins de santé d’autres États membres à sa législation nationale est donc tout aussi non conforme à l’article 4, paragraphe 1, de ladite directive qu’une réglementation nationale qui ferait de même pour les patients physiquement transfrontaliers.

74. Toutefois, je tiens à préciser que l’article 3, sous d), et l’article 4 de la directive 2011/24, selon lesquels les prestations de télémédecine sont réglementées par l’État membre où le prestataire des soins de santé est établi, n’ont pas de contenu normatif en dehors du champ d’application de cette directive. À cet égard, il convient également d’appliquer les autres règles pertinentes du droit de l’Union, en ce compris notamment la directive 2000/31.

75. Eu égard à ce qui précède, je propose de répondre aux questions préjudicielles 1.1 et 1.2 que le contenu normatif de la directive 2011/24 ne se limite pas aux dispositions relatives au remboursement des coûts des soins de santé transfrontaliers, figurant dans le chapitre III de celle-ci, mais comprend également des règles relatives aux responsabilités respectives de l’État membre de traitement et de l’État membre d’affiliation en matière de soins de santé transfrontaliers, qui sont prévues dans le chapitre II de cette directive, de sorte

A savoir, la compétence de l’État membre de traitement concerne les règles de prestation des soins sur son territoire et celle de l’État membre d’affiliation concerne les règles de remboursement des coûts des soins de santé pour les personnes affiliées à son système de santé.

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que, en ce qui concerne les « soins de santé » relevant de la « télémédecine », au sens de l’article 3, sous d), de ladite directive, la qualification d’« Etat membre de traitement » concernant ce type de soins de santé revêt une importance non seulement pour le remboursement des coûts des soins de santé transfrontaliers, au titre notamment de l’article 7, paragraphe 7, de la même directive, mais également pour la législation, les normes et les orientations en matière de qualité et de sécurité applicables à ce type de soins de santé, en vertu de l'article 4, paragraphe 1, de la directive 2011/24.

3. Sur le régime juridique applicable aux prestations de « télémédecine » au titre de la directive 2000/31 (question 1.3)

76. Par sa question 1.3, la juridiction de renvoi cherche, en substance, à savoir si la directive 2000/31 établit, comme la directive 2011/24, une règle selon laquelle les prestations de télémédecine doivent être dispensées conformément à la législation de l’État membre au sein duquel le prestataire des soins de santé est établi.

77. En premier lieu, je relève que la directive 2000/31, bien qu’elle soit antérieure à la directive 2011/24, peut être appliquée de manière cumulative avec celle-ci. En effet, cette dernière directive prévoit à son article 2, sous e), qu’elle s’applique sans préjudice des dispositions de la directive 2000/31 40.

78. En deuxième lieu, il importe de vérifier si les prestations de « télémédecine » peuvent relever du champ d’application de la directive 2000/31. De mon point de vue, tel semble être effectivement le cas. En effet, l’article 2, sous a), de cette directive, en se référant à d’autres actes législatifs41, définit le « service de la société de l’information » comme étant « tout service presté normalement contre rémunération, à distance, par voie électronique et à la demande individuelle d’un destinataire de services », cette même définition précisant que, « aux fins de la présente définition, on entend par : “à distance”, un service fourni sans que les parties soient simultanément présentes » 42. En outre, le considérant 18 de ladite directive indique que « les activités qui, par leur nature, ne peuvent pas être réalisées à distance ou par voie électronique, telles que [...] la consultation médicale requérant un examen physique du patient, ne sont pas des services de la société de l’information » 43. Il s’ensuit que, pourvu que les prestations de télémédecine soient fournies contre rémunération, à distance, par voie électronique et à la demande individuelle d’un patient, elles peuvent relever

40 Voir, également, chapitre 3, sous d), de l’exposé des motifs accompagnant la proposition dont est issue la directive 2011/24 [COM(2008) 414 final, p. 6].

41 Voir article 1er, paragraphe 2, de la directive 98/34, telle que modifiée par la directive 98/48.

42 Mise en italique par mes soins.

43 Mise en italique par mes soins.

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des « services de la société de l’information ». Toutefois, à l’instar de la définition de la notion de «télémédecine» issue de la directive 2011/24, toute prestation impliquant un examen physique du patient ne relève pas, par sa nature même, de tels services. En effet, la Cour, en se fondant sur ce considérant 18, a jugé que les activités qui, par leur nature, ne peuvent être réalisées à distance ou par voie électronique, telles que la consultation médicale requérant un examen physique du patient, ne sont pas des services de la société de l’information et, partant, ne relèvent pas de cette directive et que, dans l’hypothèse où la consultation médicale requérant un examen physique du client ferait indissociablement partie de la vente des lentilles de contact, qui elle relèverait en principe du champ d’application de la directive 2000/31, l’exigence d’une telle consultation aurait pour conséquence que cette vente n’entrerait pas, en définitive, dans le champ d’application de cette directive44. De surcroît, le fait que la télémédecine ne figure pas parmi les domaines visés à l’annexe de ladite directive, auxquels, conformément à l’article 3, paragraphe 3, de celle-ci, le principe du pays d’origine ne s’applique pas, vient conforter encore le constat que les soins dispensés à distance par la voie de la télémédecine constituent des services de la société de l’information 45.

79. En troisième lieu, l’applicabilité de la directive 2000/31 aux prestations de télémédecine étant confirmée, se pose désormais la question de savoir si cette directive établit une règle générale en vertu de laquelle de telles prestations doivent être dispensées conformément à la législation de l’Etat membre au sein duquel le prestataire des soins de santé est établi, en l’occurrence l’Allemagne.

80. D’emblée, je note que, conformément à son article 1er, paragraphe 1, la directive2000/31 «a pour objectif de contribuer au bon fonctionnement du marché intérieur en assurant la libre circulation des services de la société de l’information entre les Etats membres ». À cette fin, selon l’article 3, paragraphe 1, de cette directive, chaque Etat membre veille à ce que les services de la société de l’information fournis par un prestataire établi sur son territoire respectent les dispositions nationales applicables dans cet Etat membre relevant du « domaine coordonné ». L’article 2, sous h), de ladite directive définit ce domaine comme couvrant les exigences prévues par les systèmes juridiques des Etats membres et applicables aux prestataires des services de la société de l’information ou aux services de la société de l’information, qu’elles revêtent un caractère général ou qu’elles aient été spécifiquement conçues pour eux 46. Il en résulte que,

44 Voir arrêt du 2 décembre 2010, Ker-Optika (C-108/09, EU:C:2010:725, points 33 et 34).

45 Cela serait confirmé par le considérant 57 de la directive 2011/24, selon lequel l’interopérabilité des services de santé en ligne (e-Health) doit être réalisée tout en respectant les réglementations nationales relatives à la prestation de services de soins de santé adoptées aux fins de protéger le patient, dans la mesure où elles sont compatibles avec la directive 2000/31.

46 Ce domaine a trait aux exigences que le prestataire doit satisfaire et qui concernent l’accès à l’activité d’un service de la société de l’information, telles que les exigences en matière de qualification, d’autorisation ou de notification, ainsi que l’exercice de l’activité d’un service de la société de l’information, telles que les exigences portant sur le comportement du prestataire,

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en l’espèce, les services numériques fournis par DZK sont donc régis par la législation allemande, l'Allemagne étant l’État membre relevant du « domaine coordonné ». En effet, il est constant que DZK dispose d'un agrément et des autres autorisations nécessaires pour exploiter un centre de soins en médecine dentaire en Allemagne.

81. En quatrième et dernier lieu, bien que cela ne soit pas expressément visé par la question 1.3, j’observe que, conformément à l’article 3, paragraphe 2, de la directive 2000/31, « les États membres ne peuvent, pour des raisons relevant du domaine coordonné, restreindre la libre circulation des services de la société de l’information en provenance d’un autre État membre ». En effet, cette directive repose sur l’application des principes du contrôle dans l’État membre d’origine et de la reconnaissance mutuelle, de telle sorte que, dans le cadre du domaine coordonné défini à l’article 2, sous h), de ladite directive, les services de la société de l’information sont réglementés dans le seul État membre sur le territoire duquel les prestataires de ces services sont établis 47. Par conséquent, il incombe, d’une part, à chaque État membre en tant qu’État membre d’origine des services de la société de l’information de réglementer lesdits services et, à ce titre, de protéger les objectifs d’intérêt général mentionnés à l’article 3, paragraphe 4, sous a), i), de la même directive. D’autre part, en vertu du principe de la reconnaissance mutuelle, il appartient à chaque État membre, en tant qu’État membre de destination des services de la société de l’information, de ne pas restreindre la libre circulation de ces services en exigeant le respect d’obligations supplémentaires, relevant du domaine coordonné, qu’il aurait adoptées.

82. Partant, l’article 3 de la directive 2000/31 s’oppose, sous réserve des dérogations autorisées selon les conditions prévues au paragraphe 4 de cet article, à ce que le prestataire d’un service de la société de l’information souhaitant prester ce service dans un État membre autre que celui sur le territoire duquel il est établi soit soumis à des exigences relevant du domaine coordonné imposées par cet autre État membre.

83. En l’occurrence, il est constant que les mesures autrichiennes en cause au principal ne permettent pas à DZK d’opérer légalement en Autriche, en ce qu’elles exigent, sous peine de sanction, le respect des obligations visées au point 20 des présentes conclusions.

84. Il y a lieu, dès lors, de vérifier si des mesures nationales telles que celles mentionnées au point 20 des présentes conclusions remplissent les conditions prévues à l’article 3, paragraphe 4, de la directive 2000/31.

la qualité ou le contenu du service. Voir, en ce sens, arrêt du 30 mai 2024, Google Ireland et Eg Vacation Rentals Ireland (C-664/22 et C-666/22, ci-après l‘« arrêt Google Ireland», EU:C:2024:434, point 57 et jurisprudence citée).

47 Voir, en ce sens, arrêt Google Ireland (point 58 et jurisprudence citée).

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CONCLUSIONS de M. Rantos - Affaire C-115/24

85. À cet égard, d’une part, en application de l’article 3, paragraphe 4, sous a), de cette directive, la mesure concernée doit être nécessaire afin de garantir l’ordre public, la protection de la santé publique, la sécurité publique ou la protection des consommateurs, être prise à l’encontre d’un service de la société de l’information qui porte effectivement atteinte à ces objectifs ou qui constitue un risque sérieux et grave d’atteinte à ces derniers, et, enfin, être proportionnée auxdits objectifs. Partant, seules les mesures « prises à l’encontre d’un service donné de la société de l'information » peuvent relever de cette disposition. À cet égard, la Cour a dit pour droit que ladite disposition doit être interprétée en ce sens que des mesures générales et abstraites visant une catégorie de services donnés de la société de l’information décrite en des termes généraux et s’appliquant indistinctement à tout prestataire de cette catégorie de services ne relèvent pas de la notion de « mesures prises à l’encontre d’un service donné de la société de l’information », au sens de la même disposition 48. En outre, je relève que l’article 3, paragraphe 4, sous a), de ladite directive, en tant qu’exception au principe du contrôle dans l’État membre d’origine, doit faire l’objet d’une interprétation stricte. Cette exception ne saurait donc être appliquée à des mesures qui sont susceptibles, tout au plus, de présenter un lien seulement indirect avec l’un des objectifs visés à cette disposition 49.

86. En l’occurrence, il incombe à la juridiction de renvoi d’apprécier si la condition exigeant du prestataire de services de médecine dentaire qu’il fournisse ces services directement et personnellement affecte le prestataire allemand DZK et si cette condition doit être justifiée. Il me semble, en l’espèce, que les mesures autrichiennes en cause au principal revêtent une portée générale et abstraite, de sorte qu’elles ne sauraient être qualifiées de « mesures prises à l’encontre d’un service donné de la société de l’information », au sens de l’article 3, paragraphe 4, sous a), de la même directive.

87. D’autre part, en vertu de l’article 3, paragraphe 4, sous b), second tiret, de la directive 2000/31, l’État membre concerné doit préalablement notifier à la Commission et à l’État membre sur le territoire duquel le prestataire de services visé est établi son intention de prendre de telles mesures restrictives. Il appartient à la juridiction de renvoi de vérifier qu’une telle notification a bien eu lieu.

88. Eu égard à ce qui précède, je propose de répondre à la question préjudicielle 1.3 que des prestations de télémédecine peuvent relever de la notion de « services de la société de l’information » et dès lors entrer dans le champ d’application de la directive 2000/31, ce qui implique notamment, conformément à l’article 3, paragraphes 1 et 2, de celle-ci, d’une part, qu’il incombe à chaque État membre en tant qu’État membre d’origine des services de la société de l’information de réglementer ces services et, à ce titre, de protéger les objectifs d’intérêt général mentionnés à l’article 3, paragraphe 4, sous a), i), de cette

48 Voir, en ce sens, arrêt Google Ireland (point 73 et jurisprudence citée).

49 Voir arrêt Google Ireland (point 86 et jurisprudence citée).

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directive, et, d’autre part, conformément au principe de la reconnaissance mutuelle, qu’il appartient à chaque Etat membre, en tant qu'État membre de destination des services de la société de l’information, de ne pas restreindre la libre circulation de ces services en exigeant le respect d’obligations supplémentaires, relevant du domaine coordonné, que ce dernier aurait adopté.

4. Sur rapplicabilité de la directive 2005/36 aux prestations de « télémédecine » (questions 3.1 et 3.2)

89. Par ses questions 3.1 et 3.2, la juridiction de renvoi se demande, en substance, d’une part, si l’article 2, sous n), l’article 3, sous d), et l’article 4, paragraphe 1, sous a), de la directive 2011/24, lus conjointement avec l’article 5, paragraphe 3, de la directive 2005/36, obligent un prestataire de soins de santé établi dans un Etat membre, lorsqu’il « dispense » des « soins de santé » par « télémédecine » dans un autre Etat membre, à respecter les règles de conduite de caractère professionnel, réglementaire ou administratif en vigueur dans ce second Etat membre, et, d’autre part, si un tel prestataire de soins de santé se « déplace » dans un autre Etat membre, au sens de cet article 5, paragraphe 3, de la directive 2005/36, lorsqu’il se limite à fournir des prestations médicales à l’aide des TIC ou lorsque ce prestataire fait effectuer par des auxiliaires d’exécution des examens physiques ou des traitements dans l’Etat membre de résidence du patient.

90. Par ces deux questions, que je propose de traiter ensemble, cette juridiction cherche, pour l’essentiel, à savoir si l’article 5, paragraphe 3, de la directive 2005/36 s’applique aux prestations de « télémédecine » dispensées par un prestataire de soins de santé établi dans un autre Etat membre, au sens de la directive 2011/24.

91. Bien que, en vertu de son article 2, sous n), cette dernière directive s’applique sans préjudice des dispositions de la directive 2005/36, j’estime que cette question appelle une réponse négative.

92. En effet, en premier lieu, je rappelle que, en vertu de l’article 5, paragraphe 3, de la directive 2005/36, un prestataire de services qui se déplace depuis son Etat membre d’établissement - à savoir l’État membre dans lequel il est légalement établi pour y exercer une profession - dans un autre État membre - à savoir l’État membre d’accueil50 - est soumis, dans ce dernier, aux règles de conduite de caractère professionnel, réglementaire ou administratif en rapport direct avec les qualifications professionnelles, ainsi qu’aux dispositions disciplinaires applicables dans l’État membre d’accueil aux professionnels qui y

50 Selon l'article 1er de la directive 2005/36, l’« Etat membre d’accueil » est l’État membre qui subordonne l’accès à une profession réglementée ou son exercice, sur son territoire, à la possession de qualifications professionnelles déterminées et dans lequel une personne ayant acquis dans un autre État membre les qualifications professionnelles requises souhaite exercer cette profession réglementée.

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exercent la même profession 51. Aux termes de l’article 5, paragraphe 2, de cette directive, cette première disposition s’applique uniquement dans le cas où le prestataire se déplace vers le territoire de l’État membre d’accueil pour exercer, de façon temporaire et occasionnelle, sa profession.

93. Toutefois, dans le cadre d’une prestation de télémédecine transfrontalière, ainsi qu’il ressort de l’analyse effectuée aux points précédents des présentes conclusions, le prestataire de services ne se déplace pas vers un autre État membre, mais fournit le service à partir de son propre État membre. Or, la Cour a constaté que, pour qu’il y ait un « déplacement » au sens de ces dispositions, un passage physique de frontière est indispensable52. En effet, dans l’arrêt X- Steuerberatungsgesellschaft, la Cour a établi qu’une prestation de service qui s’inscrit dans le cadre de l’exercice d’une profession réglementée dans TÉtat membre d’accueil et qui est effectuée sans franchissement physique de frontière par les personnes agissant pour le compte de la société considérée ne relève pas de l’article 5 de la directive 2005/36. Dans cet arrêt, la Cour a estimé que les prestations de X, une société qui fournissait une assistance professionnelle en matière fiscale à des clients situés en Allemagne à partir des Pays-Bas et sans que les personnes agissant au nom de cette société se déplacent vers le territoire allemand ne remplissaient pas la condition de « déplacement » prévue à l’article 5, paragraphe 2, de cette directive dans la mesure où la prestation de service n’impliquait pas de « franchissement physique » de frontière par le prestataire de services ou des personnes agissant en son nom vers le territoire de TÉtat membre d’accueil, à savoir l’Allemagne 53.

94. Partant, je considère que les prestations de « télémédecine » ne sauraient relever de l’article 5 de la directive 2005/36. En l’occurrence, cette conclusion signifie, concrètement, que les dispositions pertinentes de la ZÀG 54 ne sauraient donc être opposées à une clinique dentaire établie en Allemagne qui fournit des soins de santé transfrontaliers en Autriche au moyen de la télémédecine. Ainsi qu’il ressort de l’analyse précédemment développée, le droit applicable à la prestation de services est uniquement déterminé par l’article 3, sous d), de la

51 Voir arrêt du 12 septembre 2013, Konstantinides (C-475/11, EU:C:2013:542, points 39 et 40). La Cour a jugé que « seules sont couvertes par l’article 5, paragraphe 3, de [la directive 2005/36] les règles de conduite professionnelle qui sont en rapport direct avec l’exercice même de l’art médical et dont le non-respect porte atteinte à la protection du patient. [...]. [N]i les règles de calcul des honoraires ni la règle interdisant aux médecins toute publicité contraire à l’éthique professionnelle [...] ne constituent des règles de conduite qui ont un lien direct et spécifique avec les qualifications professionnelles relatives à l’accès à la profession réglementée concernée [...] ».

52 Voir conclusions de l’avocat général Szpunar dans l’affaire Airbnb Ireland (C-390/18, EU:C:2019:336, points 102 et 103 ainsi que jurisprudence citée).

53 Voir arrêt X-Steuerberatungsgesellschaft (points 24, 34, 35 et 55).

54 Voir articles 24, 26 et 31 de la ZÀG.

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directive 2011/24, lu en combinaison avec l’article 4, paragraphe 1, de celle-ci, il s’agit donc du droit de l’Etat membre où le prestataire est établi.

95. En deuxième lieu, j’estime que ladite conclusion ne saurait être infirmée par l’argument avancé par l’OZ, la République d'Autriche et les Pays-Bas, selon lequel, en substance, il faudrait considérer que les services effectués par voie électronique remplissent également la condition de « déplacement » au motif, notamment, que la protection des patients devrait favoriser une approche plus flexible. En effet, premièrement, je tiens à souligner qu'une telle interprétation téléologique serait contraire au sens du terme « déplacement », qui implique un déplacement « physique » (et non « virtuel ») du « prestataire de services » (et non de la « prestation de service »). En effet, cette même signification claire et sans équivoque ressort des différentes versions linguistiques de l’article 5, paragraphes 2 et 3, ainsi que du considérant 5 de la directive 2005/3655. Deuxièmement, des considérations générales quant à la protection des patients et des consommateurs ne suffisent pas à justifier, selon moi, une interprétation aussi large, qui serait quasiment contra legem. Pour rappel, dans l’affaire X- Steuerberatungsgesellschaft, la juridiction de renvoi avait souligné les risques auxquels pouvaient être exposés les contribuables lorsqu’ils étaient conseillés par des personnes ne possédant pas les qualifications professionnelles ou personnelles requises à cet effet 56. Cela n’a pourtant pas empêché la Cour d’interpréter l’article 5, paragraphe 3, de la directive 2005/36 conformément à son libellé et d’exiger un franchissement physique de la frontière pour son application. Troisièmement, également à cet égard, je constate, d’une part, que les normes et les pratiques médicales diffèrent nettement moins entre les Etats membres que les règles issues du droit fiscal national, qui sont souvent à la fois complexes et sujettes à de constantes modifications. D’autre part, force est de constater que la profession de médecin-dentiste, à la différence de celle de conseiller fiscal, est en grande partie harmonisée, en ce que les articles 34 et suivants de la directive 2005/36 fixent des exigences minimales tant en matière de formation dentaire de base que de formation de praticien de T art dentaire spécialiste. Ces articles s’opposent à ce qu’une personne ne possédant pas un titre de formation de base de praticien de l’art dentaire exerce cette profession 57. Il en résulte que les médecins-dentistes établis dans d’autres Etats membres doivent se voir reconnaître toutes les garanties équivalentes à celles accordées aux médecins-

À titre d’exemple, pour ces deux dispositions, les versions en langues allemande (« sich begeben »), grecque (« ustaxivnon »), espagnole (« desplazamiento »), italienne (« spostamento »), néerlandaise (« begeeft »), portugaise (« deslocaçào »), roumaine (« deplaseazà ») et anglaise (« move »).

Voir arrêt X-Steuerberatungsgesellschaft (point 30).

Voir arrêt du 19 septembre 2013, Conseil national de l’ordre des médecins (C-492/12, EU:C:2013:576, point 41).

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dentistes établis sur le territoire national aux fins de la libre prestation de services 58.

96. En troisième et dernier lieu, la conclusion que je suggère au point 94 des présentes conclusions ne saurait pas davantage être remise en cause dans l’hypothèse où la juridiction de renvoi relèverait que DZK était également prestataire de soins de santé physiques. Or, il me semble quelque peu artificiel de considérer qu’un soin de santé physiquement dispensé par un premier professionnel de santé dans l’État membre dans lequel il est établi, en l'occurrence UJ, est en réalité dispensé par un second professionnel établi dans un autre État membre, en l’occurrence DZK, uniquement en raison des relations contractuelles qu’entretiennent ces deux professionnels de santé et de conclure, dès lors, que c’est le second professionnel de santé qui s’est déplacé pour dispenser physiquement ce soin. En effet, faire dépendre l’applicabilité des règles professionnelles de l’État membre d’accueil de la qualification de la personne qui y fournit des soins de santé d’« auxiliaire d’exécution » ne contribuerait pas, à mon sens, à poursuivre l’objectif visé notamment au considérant 4 de la directive 2005/36, à savoir « à faciliter la libre prestation de services ». À cet égard, à la lumière de l’arrêt X-Steuerberatungsgesellschaft, même si UJ agit au nom de DZK, on ne saurait considérer qu’elle se soit déplacée à ces fins dans un État membre autre que celui dans lequel elle est établie. Il en irait peut-être autrement si DZK avait envoyé aux rendez-vous de consultation médicale avec ses clients un médecin-dentiste provenant d’Allemagne, quod non.

97. Eu égard à ce qui précède, je propose de répondre aux questions préjudicielles 3.1 et 3.2 que les dispositions combinées de l’article 2, sous n), de l’article 3, sous d), et de l’article 4, sous a), de la directive 2011/24, lues conjointement avec l’article 5, paragraphe 3, de la directive 2005/36, s’opposent à l’application des règles professionnelles nationales à un prestataire de soins de santé par télémédecine établi dans un autre État membre. L’article 5, paragraphe 3, de cette dernière directive doit être interprété en ce sens qu’un prestataire de soins de santé ne se déplace pas dans un autre État membre lorsqu’il se limite à fournir des prestations médicales à l’aide des TIC, indépendamment du point de savoir si des prestations de soins de santé supplémentaires sont directement fournies par des tiers dans l’État membre d’affiliation.

5. Sur la compatibilité de la législation autrichienne avec les libertés de circulation garanties par le traité FUE (question 4)

98. Par sa question 4, la juridiction de renvoi cherche à savoir, en substance, si les libertés de circulation garanties par le droit primaire de l’Union s'opposent à la législation d’un État membre prévoyant principalement un exercice direct et personnel de la profession de médecin-dentiste et envisageant la possibilité, pour

58 Voir arrêt Kohll (point 48).

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les ressortissants de l’EEE, d'exercer cette profession dans cet État membre uniquement à titre temporaire.

99. À titre liminaire, j'observe que la question d'une éventuelle incompatibilité des dispositions de la loi autrichienne concernée relative aux médecins-dentistes avec la libre prestation des services ne se pose en l’espèce que s’il existe un élément transfrontalier. Or, à cet égard, il convient d'opérer une distinction entre deux cas de figures.

100. En effet, d’une part, s’agissant des prestations de « télémédecine » fournies par DZK 59 en Autriche à partir de l’Allemagne, il y a effectivement lieu de considérer qu’il existe un élément transfrontalier. Toutefois, les dispositions de la ZÀG ne sont pas pertinentes, étant donné que, ainsi qu’il ressort des réponses que je propose d’apporter aux questions précédentes, seul le droit allemand est applicable à ces prestations, tant au titre de la directive 2011/24 que de la directive 2000/31. Partant, le droit autrichien n’est pas applicable et la question de sa compatibilité avec l’article 56 TFUE ne se pose pas, les exigences de la ZÀG n’étant pas opposables à DZK.

101. D’autre part, en ce qui concerne les prestations physiques effectuées par UJ, l’existence d’un élément transfrontalier est plus incertaine, dans la mesure où un médecin-dentiste autrichien examine, en Autriche, un patient a priori autrichien. De prime abord, ce cas de figure concernerait donc une situation purement interne sans comporter d’élément transfrontalier, les libertés fondamentales, et notamment la libre prestation des services prévue à l’article 56 TFUE, n’étant dès lors pas pertinentes. Néanmoins, la juridiction de renvoi semble imputer l’ensemble de l’activité du médecin autrichien à DZK, en ce qu’elle part du principe que UJ agit « en tant qu’auxiliaire d’exécution » au nom de DZK, si bien que l’examen physique en Autriche devrait être considéré comme ayant été effectué par cette dernière. En effet, le libellé de la question posée par cette juridiction semble assimiler une personne morale, DZK, à un « médecin-dentiste étranger », une fiction juridique qui n’est pas sans soulever quelques interrogations. L’analyse qui suit repose sur cette prémisse établie par ladite juridiction - qui, je le rappelle, est la seule compétente pour apprécier les faits de l’affaire60 -, selon laquelle UJ n’agit que comme « longa manus » de DZK et, dans un tel cas de figure, les dispositions de la ZÀG relatives aux médecins-dentistes s’appliqueraient à DZK.

102. Dans ce contexte, seules les dispositions de la ZÀG susceptibles d’affecter les prestations physiques fournies par DZK en faisant appel à UJ seraient logiquement en cause. Cependant, force est de constater, d’une part, que

59 Voir point 26 des présentes conclusions.

60 Voir, en ce sens, arrêt du 8 septembre 2010, StoB e.a. (C-316/07, C-358/07 à C-360/07, C-409/07 et C-410/07, EU:C:2010:504, points 62 à 64 et jurisprudence citée).

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l’article 31 de la ZÀG, qui régit la «libre prestation des services» et qui vise uniquement les personnes physiques autorisées à exercer la profession de médecin-dentiste 61, ne saurait s’appliquer à une personne morale telle que DZK, même indirectement, cette dernière n’ayant pas soulevé la possibilité d’avoir recours, aux fins des prestations physiques en Autriche, à des collaborateurs exerçant légalement cette profession dans d’autres États membres que la République d’Autriche. D’autre part, les exigences de l’article 24 de cette loi, selon lesquelles le médecin-dentiste doit exercer sa profession personnellement et directement, me semblent également concerner uniquement les personnes physiques. Par ailleurs, en réalité, cette condition serait remplie, dans le mesure où il est constant que UJ effectue les prestations physiques « personnellement et directement », bien qu’au nom de DZK. Partant, il apparaît que la seule disposition de la ZÀG qui soit susceptible d’affecter la prestation des services physiques par UJ au nom de DZK en Autriche pourrait être celle de l’article 26, paragraphe 3, point 1, de la ZÀG, qui porte sur la composition des « cabinets de groupe » et, notamment, l’exigence que tous les associés de tels cabinets soient des membres de la profession de médecin-dentiste habilités à exercer cette profession de manière indépendante. En effet, s’ils sont habilités à exploiter de manière légale une clinique dentaire en Allemagne, les associés de DZK ne sont pas pour autant des médecins-dentistes. Cette dernière règle doit donc être examinée au regard des dispositions relatives à la libre circulation 62.

103. À cet égard, en premier lieu, j’estime qu’il appartiendra à la juridiction de renvoi de vérifier si l’activité de DZK, dans le cadre de sa collaboration avec UJ, conduit à considérer DZK comme étant « établie » en Autriche, ce qui implique une analyse à la lumière de l’article 49 TFUE 63. En revanche, si DZK n’est pas établie en Autriche, elle devrait être considérée comme un prestataire transfrontalier relevant du principe de la libre prestation des services et, dans ce

Voir points 21 et 22 des présentes conclusions.

Voir arrêt du 21 septembre 2017, Malta Dental Technologists Association et Reynaud (C-125/16, ci-après l’« arrêt Malta Dental », EU:C:2017:707, point 54 et jurisprudence citée).

Voir, à cet égard, arrêt du 2 septembre 2021, Institut des Experts en Automobiles (C-502/20, EU:C:2021:678, points 32 à 34 et jurisprudence citée). Contre un établissement, au sens d’une intégration continue et stable de DZK dans la vie économique, sur le territoire autrichien plaident en l’occurrence les éléments suivants : le fait que, tant en droit qu’en fait, UJ reste largement autonome dans les relations qu’elle entretient avec ses patients ; le fait que UJ, ainsi que cela a été confirmé lors de l’audience, ne met à la disposition de DZK qu’un contingent horaire limité, et, enfin, le fait que la prestation qu’elle fournit dans le cadre de sa collaboration avec DZK fait l’objet d’une rémunération distincte. De la même manière, il me semble particulièrement important de souligner le fait que UJ ne reçoit pas d’instructions dans le cadre de l’activité de médecine dentaire concrète et qu’elle réalise celle-ci sur la base de son propre savoir-faire. Cela vaut aussi bien pour les examens que pour la recommandation relative à une procédure d’alignement au moyen de gouttières dentaires. Il convient à cet égard de vérifier le régime de rémunération de UJ en cas de recommandation négative concernant une telle procédure d’alignement.

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cas, pour les raisons évoquées au point 100 des présentes conclusions, les dispositions de la ZAG ne seraient pas opposables à DZK.

104. En second lieu, si, après avoir examiné toutes les circonstances pertinentes, la juridiction de renvoi devait considérer que DZK se sert de UJ pour s’intégrer de manière stable et continue dans la vie économique autrichienne et qu’elle doit donc être réputée être établie en Autriche, il importera examiner si la liberté d’établissement consacrée à l'article 49 TFUE s’oppose à des règles, telles que celles de la ZÀG, exigeant que les associés des « cabinets de groupe » soient des membres de la profession de médecin-dentiste habilités à exercer cette profession de manière indépendante.

105. Eu égard à ce qui précède, je propose de reformuler la question préjudicielle comme suit : « lorsqu’une clinique dentaire fournit, de manière permanente, des prestations physiques dans un Etat membre autre que celui dans lequel elle est habilitée à exercer son activité en faisant appel, en tant qu’auxiliaire d’exécution, à un médecin-dentiste habilité à exercer dans cet Etat membre, la liberté d’établissement prévue à l’article 49 TFUE s’oppose-t-elle aux dispositions d’une réglementation de ce même Etat membre exigeant, notamment, que les “cabinets de groupe”, dans le cadre desquels les médecins-dentistes peuvent exercer leur profession, doivent opérer sous la forme d’une société à responsabilité limitée et que tous les associés soient des membres de la profession de médecin-dentiste habilités à exercer cette profession de manière indépendante ? ».

106. À cet égard, il ressort notamment de l’article 26, paragraphe 3, point 1, de la ZÀG que DZK ne saurait opérer en Autriche, même en faisant appel à UJ en tant qu’« auxiliaire d’exécution », dans la mesure où la ZÀG semble exclure la fourniture de services de médecine dentaire par une entreprise dont les associés ne sont pas tous des médecins-dentistes, même si la prestation de services sur place est effectuée par un mandataire « local ».

107. À cet égard, je rappelle que l’article 49 TFUE impose la suppression des restrictions à la liberté d’établissement. Selon leur libellé, les dispositions du traité FUE relatives à la liberté d’établissement visent à assurer le bénéfice du traitement national dans l’Etat membre d’accueil. En outre, selon une jurisprudence constante de la Cour, l’article 49 TFUE s’oppose à toute mesure nationale qui, même applicable sans distinction tenant à la nationalité, est susceptible de gêner ou de rendre moins attrayant l’exercice, par les ressortissants de l’Union, de la liberté d’établissement garantie par le traité64. Constitue notamment une telle restriction une réglementation qui subordonne l’établissement dans l’État membre d’accueil d’un opérateur économique d’un autre État membre à la délivrance préalable d’une autorisation et réserve

64 Voir arrêt du 21 juin 2012, Susisalo e.a. (C-84/11, EU:C:2012:374, point 31 et jurisprudence citée).

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l’exercice d’une activité indépendante à certains opérateurs économiques 65. En effet, tel semblerait être le cas des exigences liées à la composition des « cabinets de groupe » prévues par la ZÀG. Par conséquent, une réglementation nationale telle que celle en cause au principal est susceptible de constituer une restriction à la liberté d’établissement au sens de l'article 49 TFUE.

108. Néanmoins, des restrictions à la liberté d'établissement qui sont applicables sans discrimination tenant à la nationalité peuvent être justifiées par des raisons impérieuses d’intérêt général, à condition qu’elles soient propres à garantir la réalisation de l’objectif poursuivi et n’aillent pas au-delà de ce qui est nécessaire pour atteindre cet objectif66. La décision de renvoi ne comportant pas d’indications suffisamment étayées en ce qui concerne cet aspect, il appartiendra à la juridiction de renvoi de procéder, le cas échéant, à une appréciation détaillée, à la lumière des explications fournies par la République d’Autriche.

109. Toutefois, il est concevable que la condition imposée par la ZÀG ait pour objectif d’assurer la sécurité des bénéficiaires des services de soins médicaux. À cet égard, je relève que la Cour a jugé que la participation obligatoire d’un praticien de l’art dentaire67 dans le traitement d’un patient auquel un prothésiste dentaire dispense ses services est destinée à assurer la protection de la santé publique, qui constitue une raison impérieuse d’intérêt général, susceptible de justifier une restriction à la liberté d’établissement 68. Quant au caractère proportionné d’une telle obligation, la Cour a considéré que l’exigence de l’intermédiation obligatoire d’un praticien de l’art dentaire est propre à atteindre l’objectif de la protection de la santé publique et ne va pas au-delà de ce qui est nécessaire à cette fin69.

Voir arrêt du 19 mai 2009, Apothekerkammer des Saarlandes e.a. (C-171/07 et C-172/07, EU:C:2009:316, points 22 à 24 et jurisprudence citée). Voir, également, sous l’angle de la libre prestation des services, arrêt Kohll (point 35 et jurisprudence citée).

Voir arrêts Malta Dental (point 56 et jurisprudence citée) ainsi que du 19 mai 2009, Apothekerkammer des Saarlandes e.a. (C-171/07 et C-172/07, EU:C:2009:316, point 25 et jurisprudence citée). Voir, à cet égard, également, arrêt du 1er mars 2018, CMVRO (C-297/16, EU:C:2018:141, point 86).

Plus précisément, il s’agit d’une personne ayant suivi la formation dentaire visée à l’article 34 de la directive 2005/36 et possédant le titre de formation de base de praticien de l’art dentaire.

Voir arrêt Malta Dental (points 57 et 58).

Voir arrêt Malta Dental (points 60 à 62 et jurisprudence citée). La Cour a rappelé que, pour apprécier le respect par un Etat membre du principe de proportionnalité dans le domaine de la santé publique, il convient de tenir compte du fait que la santé et la vie des personnes occupent le premier rang parmi les biens et les intérêts protégés par le traité FUE et qu’il appartient aux Etats membres de décider du niveau auquel ils entendent assurer la protection de la santé publique et la manière dont ce niveau doit être atteint. Ce niveau pouvant varier d’un Etat membre à l’autre, il y a lieu de reconnaître aux Etats membres une marge d’appréciation dans ce domaine.

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ÔSTERREK H1SCHE ZAHNÂRZTEKAMMER

110. Eu égard à ce qui précède, je propose de répondre à la question préjudicielle 4, telle que reformulée, que l’article 49 TFUE s’oppose à toute mesure nationale susceptible de gêner ou de rendre moins attrayant l’exercice de la liberté d’établissement garantie par le traité et notamment à une réglementation qui subordonne l’établissement dans l’État membre d’accueil d’un opérateur économique d'un autre État membre à la délivrance préalable d’une autorisation et qui réserve l’exercice d’une activité indépendante à certains opérateurs économiques, à moins que cette réglementation ne soit justifiée par des raisons impérieuses d’intérêt général.

V. Conclusion

111. Au vu des considérations qui précèdent, je propose à la Cour de répondre aux questions préjudicielles posées par l’Oberster Gerichtshof (Cour suprême, Autriche) de la manière suivante :

1) L’article 3, sous d), de la directive 2011/24/UE du Parlement européen et du Conseil, du 9 mars 2011, relative à l’application des droits des patients en matière de soins de santé transfrontaliers,

doit être interprété en ce sens que :

la notion de « soins de santé dispensés dans le cas de la télémédecine » ne couvre que les prestations médicales qui sont exclusivement effectuées au moyen des technologies de l’information et de la communication, et que les prestations fournies physiquement, en la présence simultanée du médecin et du patient, ne relèvent pas de la notion de « télémédecine », au sens de cette disposition, même si elles sont fournies dans le cadre d’un contrat de soins unique incluant aussi bien des prestations de télémédecine que des prestations physiques en présentiel, indépendamment du degré de prépondérance de chacune de ces prestations.

2) La directive 2011/24

doit être interprétée en ce sens que :

son contenu normatif ne se limite pas aux dispositions relatives au remboursement des coûts des soins de santé transfrontaliers, figurant dans le chapitre III de celle-ci, mais comprend également des règles relatives aux responsabilités respectives de l’État membre de traitement et de l’État membre d’affiliation en matière de soins de santé transfrontaliers, qui sont prévues dans le chapitre II de cette directive, de sorte que, en ce qui concerne les « soins de santé » relevant de la « télémédecine », au sens de l’article 3, sous d), de ladite directive, la qualification d’« État membre de traitement » en ce qui concerne ce type de soins de santé revêt une importance non seulement pour le remboursement des coûts des soins de santé transfrontaliers, au titre notamment de l’article 7, paragraphe 7, de la

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CONCLUSIONS DE M. RANTOS - AFFAIRE C-115/24

même directive, mais également pour la législation, les normes et les orientations en matière de qualité et de sécurité applicables à ce type de soins de santé, en vertu de l'article 4, paragraphe 1, de la directive 2011/24.

3) L'article 3 de la directive 2000/31/CE du Parlement européen et du Conseil, du 8 juin 2000, relative à certains aspects juridiques des services de la société de l'information, et notamment du commerce électronique, dans le marché intérieur, lu conjointement avec l’article 2, sous a) et h), de cette directive,

doit être interprété en ce sens que :

des prestations de télémédecine peuvent relever de la notion de « services de la société de l’information » et dès lors entrer dans le champ d’application de la directive 2000/31, ce qui implique, notamment, conformément à l’article 3, paragraphes 1 et 2, de celle-ci, d’une part, qu’il incombe à chaque État membre en tant qu’État membre d’origine des services de la société de l’information de réglementer ces services et, à ce titre, de protéger les objectifs d’intérêt général mentionnés à l’article 3, paragraphe 4, sous a), i), de cette directive, et, d’autre part, conformément au principe de la reconnaissance mutuelle, qu’il appartient à chaque État membre, en tant qu’État membre de destination des services de la société de l’information, de ne pas restreindre la libre circulation de ces services en exigeant le respect d’obligations supplémentaires, relevant du domaine coordonné, que ce dernier aurait adopté.

4) L’article 5, paragraphe 3, de la directive 2005/36/CE du Parlement européen et du Conseil, du 7 septembre 2005, relative à la reconnaissance des qualifications professionnelles,

doit être interprété en ce sens que :

un prestataire de soins de santé ne se déplace pas dans un autre État membre lorsqu’il se limite à fournir des prestations médicales à l’aide des technologies de l’information et de la communication, indépendamment du point de savoir si des prestations de soins de santé supplémentaires sont directement fournies par des tiers dans l’État membre d’affiliation.

5) L’article 49 TFUE

doit être interprété en ce sens que :

il s’oppose à toute mesure nationale susceptible de gêner ou de rendre moins attrayant l'exercice de la liberté d’établissement garantie par le traité et notamment à une réglementation qui subordonne l’établissement dans l'État membre d'accueil d’un opérateur économique d’un autre État membre à la délivrance préalable d’une autorisation et qui réserve l’exercice d'une

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activité indépendante à certains opérateurs économiques, à moins que cette réglementation ne soit justifiée par des raisons impérieuses d’intérêt général.

Für die Richtigkeit der Abschrift,

Luxemburg.den 0 8. 05. 2025

4/ DerKanzIer, imAuftrag

Daniel Dittert Referatsleiter

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