Pöördumine

1

Tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna

integratsiooni juhtimise ja rahastamise

analüüs välisriikide näitel

Sotsiaalministeerium 2024 A.Taal

2

Sisukord Sissejuhatus ................................................................................................................................ 3

1. Integratsiooni juhtimine ja korraldus .................................................................................. 4

2. Integratsiooni ostmine ja rahastamise viisid ..................................................................... 20

3. Integratsiooni eesmärgistamine ........................................................................................ 40

3

Sissejuhatus Käesolev analüüs on koostatud eesmärgiga anda ülevaade sellest, kuidas erinevad riigid

toetavad juhtimislikult ja rahaliselt integratsiooni tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna vahel aga

ka tervishoiu siseselt. Analüüs on sisendiks ettepanekutele tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna

vahelise integratsiooni parandamiseks Eestis.

Analüüsi on kaasatud riigid ja piirkonnad, mida International Foundation for Integrated Care

(IFIC) on soovitanud, kui tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna vahelise integratsiooni parimate

praktikate näiteid. Lisaks on võetud näited Hollandist, USA-st, Singapurist ja Soomest, kus on

üleriigilise integratsioonimudeli loomise kogemus. Analüüsi teoreetilises osas on kasutatud

2020. aastal IFIC poolt koostatud raportit „Supporting Integrated Service Provision in

Estonia“.

Perioodil märts-juuni 2023 toimus koostöös PWC projektiga „Esmatasandi tugevdamine

Eestis“ IFIC International Conference of Integrated Care külastus ning õppevisiit Walesi,

samuti ka õppevisiit Soome ja virtuaalsed õppevisiidid Uus-Meremaale ja Singapuri.

Analüüsis on lisaks viidatud materjalidele kasutatud ka loetletud õppevisiitidelt saadud

materjale (ettekandeid).

Analüüs on jagatud kolme osasse. Esimeses on seatud fookus küsimusele, kes ja kuidas juhib

ja korraldab integratsiooni/ostab integreeritud teenuseid. Teises osas vaadeldakse lähemalt,

integratsiooni rahastamise viise ning rahvusvahelist praktikat kellelt ja kuidas

integratsiooni/integreeritud teenuseid ostetakse. Kolmandas keskendutakse küsimusele,

kuidas integratsiooni strateegiliselt eesmärgistatakse.

Lisas on toodud täiendavat lugemismaterjali, mis aitab paremini mõista erinevate riikide

konteksti.

4

1. Integratsiooni juhtimine ja korraldus

Integratsiooni korralduse ja rahastamise paremaks mõistmiseks on vajalik neid käsitleda koos

riigi tervishoiu- ja sotsiaalsüsteemi tervikkorraldusega.

Korralduslikult võib eristada riike, kus:

a) Tervishoiu rahastamine on korraldatud riigi tasandil tsentraalselt ühe rahastaja poolt ja

sotsiaalteenuste rahastamine on korraldatud (valdavalt) kohaliku omavalitsuse

tasandil;

b) Tervishoiu rahastamine on korraldatud riigi tasandil erinevate rahastajate (so mitme

ravikindlustusorganisatsiooni) poolt ja sotsiaalteenuste rahastamine on korraldatud

(valdavalt) kohaliku omavalitsuse tasandil;

c) Nii tervishoiu rahastamine kui sotsiaalteenuste rahastamine on korraldatud KOVi

tasandil;

Tervishoiu- ja sotsiaalteenuste rahastamine erinevatel tasanditel, üks tervishoiu

rahastaja

Riikides, kus sotsiaalteenuste korraldus ja rahastamine on delegeeritud kohalikule tasandile ja

tervishoiu korraldus ja rahastamine toimub keskselt, on integratsiooni juhtimise levinud

lahenduseks nn „place based planning“ ja „commissioning“ ehk teisisõnu on sotsiaal- ja

tervishoiu valdkonna koordineerimise ja koostöö ülesanne delegeeritud piirkondlikule

tasandile, kus on selle juhtimisse kaasatud antud piirkonna omavalitsuste esindajad, riigi

esindaja ja piirkonna olulisemate teenuseosutajate esindajad.

Teenuseosutajaid antud piirkonnas on motiveeritud ja toetatud koonduma esmatasandi

võrgustikesse (PCN) või juriidiliselt formaliseeritud tervishoiukogukondadesse, kes

moodustaks tugeva ja kompetentse partneri ning kellega oleks võimalik oleks võimalik

sõlmida integratsioonile suunatud lepinguid.

Joonis 1 Integratsiooni juhtimine riikides, kus tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna rahastamine ja

korraldus on erinevatel juhtimistasanditel. THR- tervishoiuteenuste rahastamine, STR- sotsiaalteenuste

rahastamine, PCN – primary care network

Sellised lahendused on suurtes riikides sageli lokaalsed (näiteks Belgias Flandersi piirkonnas)

või katavad ainult riigi osasid piirkondi (näiteks Prantsusmaal 14 piirkonnas 18-st). Vähestes

riikides (Inglismaa, Sotimaa, Wales) on suudetud taoline koordinatsiooni- ja koostöösüsteem

luua üleriigiliselt. Inglismaa, Sotimaa ja Walesi eripäraks on, et piirkondlik koostöökogu

(commissioning) on juriidiliselt NHS-i organisatoorne üksus. Kuna ka sealsed PCN-id ehk

esmatasandi klastrid on sisuliselt NHS-i organisatoorsed üksused, on lepingute süsteem

5

küllalt keerukas ja suund on võetud esmatasandi klastritest iseseisvate juriidiliste

organisatsioonide moodustamisele.

Wales

Walesis on 7 tervisepiirkonda. Igat piirkonda juhib Regional partnership board, kuhu

kuuluvad kohalike KOV-ide esindajad, KOV-ide sotsiaalteenuste juhid, piirkonna

hooldekodude esindaja, NHS-i esindaja, perearstide võrgustike esindaja, muude

tervishoiuteenuste osutajate esindaja, kogukonna esindaja. Piirkonnad ja regional partnership

board’id on moodustatud Social Services and Well Being Act’iga. Regional partnership

board’i ülesandeks on läbi viia piirkonna populatsiooni vajaduste hindamine, valida

tuvastatud probleemide põhjal prioriteetsed koostöövaldkonnad ja koostada plaan

probleemidega toimetulekuks. Plaan sisaldab 3-aastaseid programme. Programmist raha

saamiseks (programmide väljatöötamist rahastab valdavalt NHS) koostavad peamiselt

perearste koondavad esmatasandi klastrid nn business case, mis sisaldab probleemi

lahendamisele suunatud innovaatilise lahenduse kirjeldust, kulusid ja oodatavat mõju sh

mõju hindamiseks kasutatavaid mõõdikuid. Enamus programme on suunatud tervise- ja

sotsiaalvaldkonna integratsiooni parandamisele ning inimeste terviseharituse ja eneseabi

võimekuse suurendamisele. Edukad programmid transformeeruvad püsiteenusteks.1

Sarnased süsteemid on ka Inglismaal, Sotimaal ja Põhja- Iirimaal. Joonisel 2 on toodud kulu,

mida regional partnership board (või sellele vastav piirkondlik koostöökogu teistes riikides)

aastas kasutada saab.

Joonis 2 Integratsiooni juhtimise finantseerimine Inglismaal, Walesis, Sotimaal ja Põhja-

Iirimaal.

Prantsusmaa

Prantsusmaal on tervishoid valdavalt finantseeritud tsentraalselt läbi riikliku

tervisekindlustuse, sotsiaalvaldkond aga erinevatel tasanditel läbi komplekssete skeemide.

Valitsus otsustas aastal 2016 toetada professionaalsete territoriaalsete tervishoiukogukondade

(CPTS) loomist esmase eesmärgiga integreerida tervishoiuteenuste osutamist, kuid

aegamööda on sellega integreerunud ka sotsiaalteenusteenuste osutamine.2 CPTS’i võivad

moodustada piirkonna kõik tervishoiu- ja sotsiaalteenuste osutajad, kes selle vastu huvi

tunnevad. Huvitav on asjaolu, et CPTS-i moodustamisel peavad selle asutajad ise määrama ka

piirkonna, mis edaspidi lepinguga fikseeritakse. Statistika näitab, et enamus loodud piirkondi

on võrreldavad Eesti mõistes 1-2 maakonnaga (vt joonis 3)

1 Kokkuvõte tehtud Wales õppevisiidi alusel 2 https://sante.gouv.fr/systeme-de-sante/structures-de-soins/les-communautes-professionnelles-territoriales-de-

sante-cpts/

6

Joonis 3 tervishoiukogukondade poolt määratletud tervisepiirkondade suurused Prantsusmaal.

CPS-ide esmaseks riigi poolt etteantud missiooniks oli:

o Assist patients to find a primary care physician and helping the response to emergency

primary care needs to avoid the patient going to the hospital emergency department

o Improve the patient health care pathway

o Participate and develop preventive measures and programs (for example : promote

good behavior to avoid obesity, cardiovascular issues…)

o Respond to health crises (covid-19)

CPTS-i liikmed koostavad selleks terviseprogrammi, mille edastavad Regional Health

Agency’le (ARS-ile). ARS’id on autonoomsed avalikud institutsioonid, mis viivad

piirkondades ellu Terviseministeeriumi poliitikat.

ARS’i ja riikliku tervisekindlustusorganisatsiooni (CPAM) ülesandeks on toetada

tervishoiuteenuse osutajaid CPTS-ide loomisel:

• teha kindlaks, et kõiki määratletud piirkonnas asuvaid tervishoiu- ja terviseteenuse

osutajaid oleks kaasatud.

• aidata teenuseosutajatele kommunikeerida tervisekogukonna loomise eesmärke ja

olemust.

• leida/kiita heaks konsultant, kes aitaks projektimeeskonnal:

o luua juriidiline isik

o koostada piirkonna terviseprogramm, mis sisaldab probleemide kirjeldust,

missiooni ja tegevusi, tegevusmõõdikuid ja eelarvet

o saada projektile rahastus

o toetada kõigi partnerite kooskõlastuse ja allkirjade saamist

o aidata moodustada uus organisatsioon nt palgata koordinaator, osta tarkvara

jne

Prantsusmaal koosneb iga CTPS poolt väljapakutud ja ARS poolt heaks kiidetud missiooni

eelarve kahest komponendist:

7

a) fikseeritud kulu, mis on tarvilik missiooni toimima hakkamiseks

b) muutuvkulu, mis on seotud tegevusindikaatorite saavutamisega seotud ressurssidega

Näiteks ühe konkreetse CPTS-i Pays des Sources3 missioonid on:

Mission 1 - Improving access to care

1. Facilitate access to a general practitioner

(including in particular for people aged 70 and over and ALD patients)

2. Improve the management of unscheduled care in the city

3. Develop the use of telemedicine

Mission 2 - Improving care pathways on the territory to avoid interruptions in pathways,

streamlining the patient pathway and securing patient care when entering and leaving

hospital

4. Improve the path of the elderly person and the person with a disability

5. Improve the patient journey with a chronic disease

6. Improve the patient journey from the hospital to the city thanks to better

communication and coordination between all the professionals in the area

7. Improve the care of people with psychological disorders

Mission 3 - Develop preventive actions in line with the medico-social reality of the territory

in order to prevent chronic diseases and improve the health and well-being of patients at

risk

8. Improve knowledge of local initiatives by healthcare professionals and patients and

promote their implementation

9. Reinforce perinatal prevention

10. Allow greater accessibility to the practice of physical activity for health purposes

Missions 4,5 - Improve the quality of drug treatment and make the CPTS better known and

promote its attractiveness for professionals

11. Promote the securing of patient medication management

12. Communicate about the offers of care and support available on the territory of the

CPTS

13. Strengthen the attractiveness of the CPTS territory for health professionals and

facilitate their installation

Pays des Sources CPTS-i kuuluvad tegev- ja assotsieerunud liikmed. Need kaks rühma

moodustavad peaassamblee. Tegevliikmed jagunevad kolmeks klastriks:

1. Tervishoiutöötajate kolleegium

2. Sotsiaalsete ja tervishoiu meditsiinilis-sotsiaalsete struktuuride kolleegium

3. Elanikkonna või tervishoiutarbijate esindajate kolleegium

Pays des Sources CPTS’i haldab 15 liikmest koosnev direktorite nõukogu (CA), mis jaguneb

aktiivsete liikmete kolleegiumide vahel järgmiselt:

- 8 liiget tervishoiutöötajate kolleegiumist, sealhulgas vähemalt kaks arstide esindajat ja kaks

parameediku või sotsiaalvaldkonna spetsialistide esindajat;

3 https://cptspaysdessources.org/

8

- 4 liiget tervishoiu, meditsiinilis-sotsiaalsete või sotsiaalsete struktuuride kolleegiumist,

sealhulgas vähemalt üks tervisestruktuuri esindaja, vähemalt üks meditsiinilis-sotsiaalse

struktuuri esindaja ja vähemalt üks sotsiaalse struktuuri esindaja;

- 3 liiget elanikkonna või tervisetarbijate esindajate kolleegiumist, sealhulgas vähemalt üks

Sauer Pechelbronni omavalitsuste kogukonna esindaja, vähemalt üks Pays de Niederbronni

omavalitsuste kogukonna esindaja ja vähemalt üks patsientide esindaja.

9

Tervishoiu- ja sotsiaalteenuste rahastamine erinevatel tasanditel, mitu tervishoiu

rahastajat

Integratsiooni on oluliselt keerulisem juhtida, kui riigis on ka tervishoiuteenuste rahastajaid

(so ravikindlustusorganisatsioone) palju. Lokaalseid optimaalseid integreeritud teenuse

osutamise lahendusi on saavutatud ka sellistes riikides nt Saksamaa. Holland on otsinud

võimalusi üleriigiliselt ühetaolise süsteemi rakendamiseks, kuid see on osutunud liialt

keerukaks. Tänaseks on Hollandi erinevates tervisepiirkondades piloteeritud ja rakendatud

üsna eriilmelisi integratsiooni toetavaid lahendusi ning mõnel juhul saavutatud ka häid

tulemusi. USA-s on suudetud kõige laiemalt levinud riikliku toega

tervishoiukindlustusorkanisatsiooni (MEDICARE) ja sotsiaalkindlustusorganisatsiooni

(MEDICAID) vahel luua koostöö ja leppida kokku integreeritud rahastamise ning

teenuseosutamise lahendustes. Probleemiks on siiski, et mitte kõigil abivajajatel pole nende

kahe organisatsiooni kindlustuspaketti ning ehkki süsteem iseenesest on hästi läbimõeldud,

korraldatud ja juhitud, ei ole see paljudele kättesaadav.

Saksamaa

Näiteks Saksamaal on tuntud piirkond nimega Healty Kinzigtal, kus kaks

tervisekindlustusfirmat (AOK BadenWürttemberg ja LKK Baden-Württemberg) sõlmisid

lepingu spetsiaalselt moodustatud teenuseosutaja-fondivalitsejaga (Gesundes Kinzigtal

GmbH). Kaks kolmandikku sellest kuulub teenuseosutajatele, kes toovad ettevõttesse ka

meditsiinilist oskusteavet. Kolmandik kuulub erafirmale, kes tegeleb peamiselt

terviseedenduse, haldusalase oskusteabe ning andmehalduse ja –analüüsiga.

Gesundes Kinzigtal analüüsib ise piirkonna populatsiooni vajadusi ja teeb rahastajatele

ettepanekuid erinevate sihtrühmade terviseedenduse, haiguste ennetuse ja ravi käsitluseks läbi

sihtrühmale suunatud programmide. Aluseks võetakse sihtrühma eeldatav kulu

kindlustusfirmadele kokkulepitud perioodi jooksul. Samuti lepitakse kokku oodatavad

tulemus- ja populatsiooni tervisemõõdikud võrreldes kontrollrühmaga. Eesmärk on säästa

raha pikemas perspektiivis, pakkudes kvaliteetsemat abi. Säästetud rahast poole saab ettevõte

tulemustasuks. Gesundes Kinzigtal GmbH-l on õnnestunud kaasata üle 60% piirkonna kõigist

teenusepakkujatest.

Gesundes Kinzigtal on käivitanud üle 20 alamprogrammi, nt südamehaiguste programm,

reuma programm, psühhiaatriliste haiguste programm ja saavutanud olulisi tulemusi nii

populatsiooni tervisenäitajate paranemises kui ka märgatavat rahalist kokkuhoidu.4 (vt

detailsemalt lisast) OECD on hinnanud, et Gesundes Kinzigtali poolt rakendatud „Regionally

based integrated care model“ nimega OptiMedis on tõenduspõhine ja kuluefektiivne ning, et

selle üle-Euroopaline rakendamine 27 EL riigis võimaldaks perioodil 2022- 2050 suurendada

eluiga 100 000 inimese kohta 9.7 aastat ning säästa 6.5 DALY. Samal perioodil annaks

OptiMedise rakendamine kokku hoida inimese kohta 3470 eurot, mis teeb aastaseks

kokkuhoiuks EL riikides (27 riiki) keskmiselt 4%.

USA

USA-s on PACE programmi (Program Of All-Inclusive Care For The Elderly) kaudu loodud

eeldused eakatele integreeritud teenuste osutamiseks. Selleks on Medicare, Medicaid ja

4 https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/373210/9789240078574-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y

10

osariigi sotsiaalteenuste osakond kokku leppinud spetsiaalse ühisrahastuse mehhanismi (nn

pooli), mille abil võimaldatakse 55+ elanikele, kes vajavad integreeritud teenuseid (ja on

PACE programmiga liitunud) isiklik care coordinator, kes hindab inimese tervikvajadused

detailsemalt, koostab ravi- ja hooldusplaani ning kaasates multidistsiplinaarset meeskonda

jälgib, et inimene saaks vajaliku abi. Taolise kompleksteenuse pakkumiseks on osariigid

jagatud väiksemateks nn PACE piirkondadeks, mida teenindavad PACE keskused.

PACE keskuse (mis on juriidiliselt iseseisev organisatsioon) saavad moodustada nii

erateenuseosutajad, kui ka avalike teenuste osutajad, kuid see peab kaasama kohalikke

omavalitsusi ja kogukonna esindajat. Rahastaja poolt on ette on antud, milliseid tervishoiu ja

sotsiaalvaldkonna spetsialise PACE- keskus peab omama, ning milliseid integreeritud

tervishoiu- ja sotsiaalteenuseid minimaalselt osutama. Tänaseks on PACE keskusi juba

peaaegu kõigis USA osariikides.

Joonis 4 Integreeritud teenuste korraldus ja rahastamine USA-s (THR-tervishoiuteenuste

rahastamine, STR – sotsiaalteenuste rahastamine, THTO-tervishoiuteenuse osutaja)

Holland (16 mln elanikku)

Hollandis, kus on 380 omavalitsust ja 30 erinevat tervisekindlustusfirmat, püüti 2015. aastal

luua üleriigiline eakatele suunatud integreeritud teenuste pakkumise mudel. Selleks

moodustati 31 piirkondlikku hankekeskust (procurement center), kuhu koondati KOV-ide

esindajad ja kindlustusfirmade esindajad, kuid mudel osutus ebaefektiivseks, sest oli liialt

kompleksne ning osapoolte koostöö oli nõrgalt koordineeritud ja motiveeritud.5

5 The 2015 long-term care reform in the Netherlands: Getting the financial incentives right? -

ScienceDirect

11

Joonis 5 Integreeritud teenuste rahastamine ühishangete abil Hollandis (THR-

tervishoiuteenuste rahastamine, STR – sotsiaalteenuste rahastamine)

Positiivseid tulemusi saavutati aga perearstide võrgustamise ja nendele krooniliste haiguste

jälgimise delegeerimisega sh sellega kaasnenud integreeritud rahastamise mehhanismide ja

tugeva tulemusmõõdikute täitmise rahalise motiveerimisega ning lisapersonali

võimaldamisega. 6 Perearstide võrgustumise sai alguse 2006 aastal Integrated Diabetes Care

programmist, mille ellukutsumise põhjustas asjaolu, et 1/3 diabeedi patsientidest ei saanud

standardile vastavat ravi.

Integreeritud standardile vastava diabeedi ravi osutamiseks pidid perearstid koonduma ja

moodustama juriidilised isikud nn Care groups. Care Group’i meditsiiniline juht pidi olema

perearst aga juriidilise isiku moodustamises võisid lisaks perearstidele osaleda ka

diabeediõed, labor, haigla jt spetsialistid, kelle spetsialiteet sõltus nõutava standartravi

komponentidest (vt joonis 6).

Joonis 6

Diabeedi

standartravi

nõutavad

komponendid

Hollandis.

Care Group’i

võis moodustada

mitmel erineval

moel: kas

palgates kõik vajalikud spetsialistid või sõlmida puuduolevate spetsialistide teenuste osas

allhanke lepingud. Praktikas leidis enam kasutust just teine variant. Care Group sõlmis

ravikindlustusorganisatsioonidega oma piirkonna diabeedi patsientidele standartravi

osutamiseks lepingu ja sai iga nende vastutusel oleva patsiendi eest kokkulepitud pearaha

(summa räägiti kindlustaja eelnevalt läbi ja lepiti kokku lähtuvalt teenuste paketist). Pearaha

läbirääkimised olid intensiivsed, kuna kummalgi osapoolel polnud varem vastavat kogemust.

Samuti tajusid suurematesse Care Group’idesse koondunud teenuseosutajad ennast

tugevamate läbirääkijatena. Care Group vastutas ravi kvaliteedi ja kokkulepitud teenuste

6 https://www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/260224002.pdf

The required components are:

- one elaborated 12-month check-up

- three 3-monthly check-ups

- one annual foot examination

- one annual eye examination

- dietary counselling (frequency dependent on length

of patient’s diabetes history)

- support and counselling in smoking reduction or

cessation

- laboratory testing (HbA1c, LDL cholesterol, kidney

function, microalbuminuria)

12

osutamise eest (vt protsessi ja tulemusindikaatoreid järgmises peatükis) sõlmides vajadusel

allhankelepinguid.

Joonis 7. Care Group’ide moodustamise võimalused Hollandis.

Põhimõtteliselt ei oleks tohtinud eriarstiabi spetsialistid ravikindlustusele pearahaga kaetud

teenuste eest enam arveid esitada. Praktikas esines siiski juhtumeid, kus eriarstiabi

spetsialistid esitasid kindlustajale raviarveid samade teenuste eest, mis esmatasandil pearaha

sisse olid arvatud. Perearstid argumenteerisid, et olid saatekirja eriarstile andnud teisel

näidustusel (nt mitte diabeet vaid südame veresoonkonna haigused). 7

Joonis 8 Bypass ehk multimorbiidsete krooniliste haigete paralleelarved, Holland.

2010. aastast otsustas valitsus laiendada programmi ka teistele enamlevinud kroonilistele

haigustele – lisaks diabeedile COPD ja astma ning kardiovaskulaarsed haigused. 8

7 https://www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/260224002.pdf

8 https://www.mdpi.com/1660-4601/20/5/3824

13

Igale haigusgrupile loodi oma ravistandard ja selle alusel arvutati keskmine pearaha. Samuti

oli võimalus kaasata Care Groupide omanike ringi nüüd veelgi laiem hulk spetsialiste.

Perearstide arv Care Groupi kohta kasvas kiiresti ulatudes 150-ni. Nendele lisandusid muud

teenuseosutajad.

Juba süsteemi algusaastatel tundsid kindlustusfirmad muret turu kommertsialiseerumise ja

monopoliseerumise pärast. Tänaseks on mure süvenenud. Hinnatakse, et kuni 230 praksist on

üles ostetud kommertsvõrgustike poolt. Nähakse vajadust seda trendi analüüsida ja

kaasnevaid riske maandada.9

Laiaulatuslikke teenuseid osutavate Care Grouppide moodustamisega on sisuliselt loodud

kaks turgu – esimesel räägivad ravi maksumuses läbi kindlustusfirmad ja Care Groupid, teisel

Care Groupid ja nende allhankepartnerid. Laiaulatuslike Care Group’ide baasil on Hollandis

piiratud mahus testitud ka piirkonna populatsioonipõhist rahastamist. Näiteks sõlmiti ühe

Care Groupiga (kuhu kuulusid ka haiglad) leping, mille alusel vastutas ta täielikult

populatsiooni iga ravikindlustatud liikme kõigi tervisevajaduste eest kuni summani 22 500

eurot patsiendi kohta aastas (v.a. hambaravi). Säästetud summat sai kasutada ravikvaliteedi

parandamiseks. 10

Tervishoiu- ja sotsiaalteenuste rahastamine samal tasandil

Riikides, kus sotsiaal- ja tervishoid on korraldatud ja rahastatud ühtsetel alustel (näiteks

Soome, Kanada, Uus-Meremaa ja Hispaania), on integreeritud teenuste paremaks juhtimiseks

samuti moodustatud nn koordineeritud teenuseosutamise piirkonnad ehk tervisepiirkonnad.

Siin on piirkondade moodustamise piirkonnapõhise planeerimise eesmärgiks eeskätt sama

piirkonna teenuseosutajate ühtse eesmärgi nimel koostöö soodustamine, mis võimaldab

saavutada suuremat efektiivsust, kui tsentraalne juhtimine, sest kohalikud teenuseosutajad

tunnevad paremini kohalikke olusid, piirkondlike eripäradega arvestamine ja vajalike

arenduste ning innovatsioonide kiirem kasutuselevõtt11. Piirkonnad tegutsevad ühtsetel alustel

seaduses antud raamistikus, kuid on oma otsustes lokaalsete prioriteetide ja

koostöölahenduste kohta autonoomsed12.

Kui tugev regulatsioon õigusaktides puudub, võivad piirkonnad kujuneda üpris erinevateks.

Piirkondade erinevusi arvestatakse ka rahastamisel. Reeglina jagab riik raha piirkondade

vahel pearaha põhimõttel arvestades piirkonna elanike arvu ja muid sotsiaalmajanduslikke

tegureid.

9 https://www.nivel.nl/en/nieuws/commercialization-gp-care-netherlands-rise-we-lack-good-insight

10 https://www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/260224002.pdf 11 https://www.tewhatuora.govt.nz/corporate-information/our-health-system/organisational-overview/localities/ 12 The Health care System in Catalonia: Evolution and Strategic Orientation From the Perspective of the Catalan

Health Service, 2010

14

Joonis 9 Riikides, kus tervishoiu- ja sotsiaalteenuste rahastamine on samal tasandil, on

reeglina ka teenuste korraldus viidud samale tasandile, milleks on tervisepiirkond. (THR-

tervishoiuteenuste rahastamine, STR- sotsiaalteenuste rahastamine)

Hispaania, Kataloonia (6 mln elanikku)

Hispaania on jaotatud 7 tervisepiirkonnaks ja iga tervisepiirkond omakorda mitmeks

väiksemaks esmatasandi piirkonnaks (kokku 369). Kataloonias kuulub suurem osa

teenuseosutajatest riigile. See on võimaldanud lihtsasti moodustada multidistsiplinaarseid

esmatasandi teenuseosutamise keskusi, kellelt integreeritud ravi- ja hooldust osta. Catalan

Institute of Health (ICS) on Kataloonia suurim avalikke tervishoiuteenuseid pakkuv

organisatsioon, kuhu kuulub ca 39 000 spetsialisti. ICS juhib otse 286 esmatasandi

meeskonda ja kuulub ka muudesse esmatasandi konsortsiumitesse, kuhu kuuluvad ka

esmatasandi teenuseid pakkuvad haiglad. Lisaks juhib ICS kolme piirkonna suurimat

kõrgema etapi haiglat.

Piirkonnas on ka väiksemaid konsortsiume. Näiteks otsustas Badalona linnavalitsus 2000.

aastal integreerida tervishoiu- ja sotsiaalteenuste pakkumise ühte organisatsiooni Badalona

Serveis Assistencials (BSA). Sinna kuuluvad 7 esmatasandi keskust, üks madalama etapi ja

üks kõrgema etapi haigla.

Alates loomisest on BSA juhtimisstruktuur toetanud mitut tüüpi tervishoiu- ja

sotsiaalhoolekande integratsiooni13

• Funktsionaalne integratsioon: backoffice ja tugifunktsioonide koordineerimine kõigi

kaasatud üksuste vahel

• Organisatsiooniline integratsioon: tervishoiu- ja sotsiaalhoolduse pakkumise eest vastutab

üksainus organisatsioon

• Tööalane integratsioon: tervishoiu- ja sotsiaalhoolekande spetsialistide multidistsiplinaarsed

meeskonnad

• Teenuse/kliiniline integratsioon: ravitee arendamine ühtse/tõrgeteta protsessina

läbi aja, koha ja distsipliini

• Normatiivne integratsioon: jagatud missioonitöö väärtused ja

organisatsiooniline/professionaalne kultuur

• Süsteemne integratsioon: stiimulite ühtlustamine organisatsiooni tasandil.

Organisatsioon koondab enam kui 1000 spetsialisti ja see teenindab piirkonda, kus elab üle

435,000 inimese.14 Siiski ei moodusta sellised konsortsiumid Kataloonia teenuseosutajatest

olulist osa (vt joonis10)

13 Rossi Mori, Albano ja Piera Jimenez, 2017 14 https://www.capturethefracture.org/fls/badalona-serveis-assistencials-bsa

15

Joonis 10 Kataloonia esmatasandi tervishoiuteenuste pakkujate struktuur15

Peamiselt eristab Katalooniat enamikust teistest Euroopa riikidest asjaolu, et üle 90%

esmatasandi teenuse osutajatest kuulub riigile (vt joonis 11). Esmatasandi meeskonnad, kes

on abivajajale esimeseks kontaktpunktiks, koosnevad perearstidest, pediaatritest,

hambaarstidest, õdedest, sotsiaaltöötajaest, hooldustöötajatest ja administratiivsetest

töötajatest.

Joonis 11 Tervishoiuteenuste osutajate varaline ja juhtimislik kuuluvus Kataloonias.

Kataloonia süsteemi teine tugisammas on intensiivne ja sihipärane infosüsteemide kasutamine

ja arendamine. Catalan Open Innovation Healthcare Hub (edaspidi Hub) eesmärk on pakkuda

läbi infotehnoloogia kõigile Kataloonia elanikele kvaliteetseid integreeritud ravi- ja

hooldusteenuseid. Infotehnoloogia üheks olulisemaks ülesandeks on ühendada

15 https://health.ec.europa.eu/system/files/2017-03/ev_20170227_co07_0.pdf

16

populatsioonipõhine lähenemine tervisele ja heaolule eesmärgistatud tegutsemisega

teenuseosutamise tasandil. Teenuseosutajatele on teada, millisesse populatsiooni tasandi

riskigruppi iga konkreetne inimene kuulub ja see võimaldab nii pakutavaid ennetus- kui ravi-

ja hooldusteenuseid oluliselt paremini eesmärgistada (lähtudes mitte inimese üksikute

teenuste vajadusest vaid tervikvajadusest) ning seostasa teenuseosutamise tasandit tehtav töö

populatsiooni eesmärkide saavutamisega.

Hub teenused koosnevad viiest peamisest ehitusplokist – 1) terviseriskide hindamine, 2)

tervislike eluviiside propageerimine, 3) vertikaalne ja horisontaalne integratsioon, 4)

uuenduslikud hindamis- ja korralduslahendused ning 5) integreeritud hooldusteenuste

digitaalne tugi.

Kataloonia Health Service CATSALUT kasutab sisendina Hub teenuseid ja on saavutanud

märkimisväärselt häid tulemusi riskipatsientidele suunatud inimesekesksete lähenemistega.

Tänu heale infosüsteemile on tulemusi süsteemselt jälgitud ja hinnatud. Perioodil 2011 -

2015 rakendas Kataloonia eakatele suunatud täiemahulist ja süsteemset kroonilistele haigetele

suunatud ennetuse, ravi ja hooldusprogrammi, mis sisaldas esmatasandi piirkondade ja

meeskondade põhiselt laiaulatuslikke koordineeritud sekkumisi16

Peamised rahvusvahelises praktikas palju analüüsitud ja mitmel pool järgimist leidnud

sekkumised olid:17

• inimesekesksete eesmärgistatud ja koordineeritud ravi- ja hooldusplaanide

kasutuselevõtt, süsteemne teenuskoordinatsioon,

• koduhaigla teenus ja

• haiglast kodusele ravile liikumise koordineerimine

Peamised tulemused perioodil 2011-2015 olid järgmised18:

➢ Health-preserved expect. survival to expect. survival ratio: Δ 4%

➢ Percentage reduction of referrals to specialized care: - 50%

➢ Reduction of hospitalisations: - 7,500 admissions

➢ Reduction of 30-d re-admission rate in chronic patients: -9% (13% cases)

➢ Reduction of emergency room admissions in chronic patients: -40%

➢ Reduction in mortality rate of cardiovascular and respiratory disorders: -15%

➢ Improvement of activity of home hospitalization: + 53% (12,600 cases/yr.)

➢ Improvement of activity of palliative care: 100% coverage

➢ Improvement of coverage of ePrescription: 97% population

Alates 2015. aastast on CATSALUT liikunud esmatasandi meeskondade tasustamisel järjest

enam piirkonnapõhisele populatsiooni riskihindamisega seotud pearaha põhisele rahastusele,

haiglate osas on ta jäänud eelarvepõhisele rahastusele (vt täpsemalt järgmist peatükki).

16 file:///C:/Users/anneli.taal/Downloads/plan_de_salut_de_catalunya_2011-

2015__health_plan_of_catalonia_2011-2015_.pdf

17 https://pure.rug.nl/ws/portalfiles/portal/93746513/s12913_019_4174_2.pdf

18 https://health.ec.europa.eu/system/files/2019-02/ev_20181212_co02_en_0.pdf

17

Soome

Soome võttis sotsiaal- ja tervishoiuteenuste paremaks integreerimiseks ette tervikliku

haldusreformi ja moodustas uue valitsustasandi – heaolumaakonnad (20 tk)– koos kõige selle

juurde kuuluvaga sh moodustati kohalike valimiste teel maakondade volikogud ja valitsused.

Seejuures ei kaotatud ära seni sotsiaalteenuste ja tervishoiuteenuste korraldamise ning

osutamise eest vastutanud kohalikke omavalitsusi vaid need vastutavad endiselt

haridusvaldkonna teenuste osutamise eest. See on muutnud mõnevõrra keerukamaks

tervishoiu- ja sotsiaalsüsteemi intergreerimise haridussüsteemiga. Lisaks ei jõutud poliitiliselt

kokkuleppele tervikmuudatuse osas ja nii tegutseb Helsingi piirkond edasi vanade

korralduspõhimõtete alusel. Maakondade rahastamine toimub pearaha põhimõttel (vt

täpsemalt järgmisest peatükist).

Kuna Soome on üks Euroopa kõrgeima eatate osakaaluga riike, on seal õigusaktidega küllalt

detailselt reguleeritud sotsiaal- ja tervishoiuteenuste integreeritud osutamine eakate

sihtrühmale.19 Iga heaolumaakond peab oma piirkonna eakatele vajadustele vastavate teenuste

osutamiseks koostama plaani. Plaani koostamisse tuleb kaasata ka selle piirkonna eakate

organisatsiooni (Council for older people) esindajad.

Õigusaktist tuleneb ka nõue, et maakonnas peab olema eakatele kättesaadav sotsiaal- ja

tervisealane nõustamine (joonisel 12 Councelling), viivitamatu abivajaduse hindamine,

personaalse teenuste ja abi plaani koostamine, selle abivajajaga kooskõlastamine ning, et

sotsiaal- ja tervishoiuteenuseid tuleb võimalusel osutada inimesele tema kodus (vt joonis…).20

Nõustaja lahendab 80% pöördumistest iseseisvalt, ainult 20% juhtumitest suunatakse edasi.

Maakondades on tööl ka nn kliendi juhid (joonisel 12 Client guidance), kes sisuliselt

koordineerivad abivajajale personaalse plaani koostamist ja elluviimist koostöös

multidistsiplinaarse meeskonnaga.

Joonis 12 Eakatele osutatavate sotsiaal- ja tervishoiuteenuste nõutav korraldus Soome

heaolumaakonnas.

19 https://stm.fi/en/older-people-services

20 https://www.finlex.fi/en/laki/kaannokset/2012/en20120980.pdf

18

Uus- Meremaa

Uus-Meremaal on tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna rahastamine juba ajalooliselt pikalt (üle 25

aasta) olnud korraldatud ja rahastatud riigi tasandil. 20 tervise piirkonda juhivad District

Health Board’id (riigi asutused), kes on moodustanud lokaalse alliansi piirkonna perearstide

esmatasandi võrgustikuga, haigla(te)ga, apteekide, hooldusteenuste osutajate jt piirkonnas

oluliste teenuseosutajatega. Nii raha jagamise kui ka innovatsioonide otsused tehakse

alliantsis ühiselt. Perearstid on rahastatud pearaha põhimõttel aga peremeditsiinile on läbi

neid ühendava võrgustiku suunatud lisaks mitmeid erinevaid teenuseid,

täiendkoolitusprogramme ja innovatsiooniprogramme.

Perearstide esmatasandi võrgustikul (iseseisev juriidiline isik) on integratsioonis oluline, et

mitteöelda kandev roll. Prearstide võrgustiku kaudu ja toel on näiteks Canterbury piirkonnas

implementeeritud mitmeid väga edukaid tervishoiu sisest integratsiooni parandanud

innovatiivseid lahendusi (vt lähemalt lk 36):

- Acute Demand Management Systems (ADMS), mis hoiab ära asjatud EMO

külastused ja hospitaliseerimised,

- CREST ehk Community rehabilitation enablement and support team programm

pakub eakatele haiglast kodusele ravile liikumise sujuvat teenust fookusega kiirele

rehabilitatsioonile ja iseseisvale toimetulekule.

- Health Pathways, mis ei ole lihtsalt korrastatud patsienditeekonnad vaid lokaalsed

kokkulepped perearstide ja eriarstide vahel patsientide suunamise ja teenuste

osutamise osas,

- Electronic Request Management System, mis võimaldab perearstil suunata patsiendi

ka näiteks sotsiaalteenustele jms.

Need innovatsioonid on oluliselt parandanud süsteemi efektiivsust (nt vähendanud ooteaegu,

haiglaravi kestust, kordushospitaliseerimise määra jne) ja suurendanud süsteemis töötavate

spetsialistide rahulolu21.

Kokkuvõte

Sõltumata sellest, kas tervishoiu ja sotsiaalteenuseid rahastatakse mõlemaid

riiklikult/tsentraalselt või tervishoidu finantseerib riik ja sotsiaalteenuseid valdavalt kohalikud

omavalitsused, on teenuste integratsiooni juhtimine viidud vaatlusalustes riikides

piirkondlikule tasandile – moodustatud nn tervise- või heaolupiirkonnad.

Tervisepiirkonnad on fikseeritud maa-alad. See võimaldab:

- Analüüsida ja hinnata piirkonnas elava populatsiooni sotsiaal- ja terviseriske ning

abivajadust ja eesmärgistada integratsiooni

- Luua piirkonnas ühine otsustamise protsess ja leppida oluliste osapooltega kokku

ühised eesmärgid

- Toetada aktiivselt piirkonda kuuluvaid teenuseosutajaid erinevate integratsiooni ja

koostööd soodustavate meetmetega

21 https://www.cdhb.health.nz/wp-content/uploads/c476aa13-canterbury-kings-fund-report.pdf

19

- Kaasata piirkonnale sobilike lahenduste väljatöötamisse ja ebaefektiivsetest

loobumisse nii piirkonna olulised teenusepakkujad, omavalitsused, kogukonna

esindajad, kui ka õppe- ja teadusasutused.

Tervisepiirkonna juhtimiseks on reeglina moodustatud piirkondlikule tasandile strateegilise

juhtimise organ, mis koosneb tervishoiu valdkonna ja sotsiaalvaldkonna korraldajate ja

rahastajate ning piirkonna peamiste teenuseosutajate gruppide esindajatest.

Infosüsteemid ja andmed peavad toetama nii piirkondlikku analüüsi, kui otsustusprotsessi.

Integratsiooni juhtimise seisukohalt on kõige tulemuslikum piirkonna populatsiooni

segmenteerimine riskirühmadeks ja koordineeritud teenuspakkumise meetmete suunamine

üksnes kõrge riskiga populatsiooni gruppidele, kes seda kõige rohkem vajavad.

Õigusaktides kirjeldatud ootused ja nõuded tervisepiirkondadele võimaldavad arenguid ja

integreeritud teenuseosutamise valdkondasid ning kvaliteeti piirkondades ühtlustada.

Integratsiooni on seda lihtsam juhtida, mida vähem on tervishoiu- ja sotsiaalteenuste

rahastajaid ja mida lihtsam on koondada tervishoiu- ja sotsiaalteenuste osutajaid ühte

organisatsiooni. Kui teenuseosutajaid ei õnnestu koondada ühte organisatsiooni, võib tänu

laildasele allhangete süsteemile välja kujuneda tugev sekundaarne turg, mida on keeruline

juhtida ja kontrollida. Samas on siiski tehniliselt ja organisatoorselt lihtsam ja selgem, kui

piirkonnas koondunud teenuseosutajad moodustavad juriidilise isiku vältimaks ostja-pakkuja

samasuse konflikti. Laiaulatuslikud teenuseosutajate konsortsiomid võivad osutuda suureks

turujõuks, kui nad baseeruvad olulises osas erakapitalil. See võib tekitada monopoli ja

kommertsialiseerumise probleemi.

Teenuseosutajate integreerimine esmatasandil võimaldab saavutada piirkonna horisontaalse

integratsiooniga seotud eesmärke. Haiglate kaasamine võimaldab saavutada ja vertikaalse

integratsiooniga seotud eesmärke. Enamus riike on alustanud horisontaalse integratsiooni

parandamisest. Selleks on motiveeritud ja toetatud piirkonna esmatasandi teenuseosutajate

koondumist ühise juriidilise isiku alla. Pikema koostöökogemuse ajalooga riikides ja/või

riikides, kus esmatasandi teenuse osutajad kuuluvad avalikule sektorile, on õnnestunud

süsteemselt esmatasandi teenuseosutamine integreerida moodustades füüsilisi esmatasandi

teenuskeskusi.

Üksikute diagnooside põhiselt integreeritud teenuste osutamise korraldamine suurendab

dubleerimiste ja väärkasutuse riski ning kontrolli vajadust.

Plaaniliste tervishoiuteenuste saamise eelduseks on reeglina tervisekindlustus või

kodakondsus, sotsiaalabi tenuste saamine baseerub üldjuhul hinnatud abi vajadusele. Nende

kahe rahastamise mehhanismi ühisosa reguleerimisel tuleb sellest tulenevalt arvestada

mõlema süsteemi piiranguid st integreeritud teenuseid saab osutada isikutele, sotsial- kui

tervishoiusüsteemi nõuetele.

Euroopa sotsiaal- ja tervishoiusüsteemid on üsna sarnased ja seetõttu on ka peamised

integratsiooni mehhanismide kaudu testitud edukad lahendused väga sarnased ning on andnud

erinevates riikides sarnaseid tulemusi. Seetõttu on OECD pidanud võimalikuks peamisi

tulemusi üldistatada EL riikidele.22

22 https://www.oecd.org/en/publications/integrating-care-to-prevent-and-manage-chronic-diseases_9acc1b1d-

en.html

20

2. Integratsiooni ostmine ja rahastamise viisid

Integreeritud inimesekesksel teenuseosutamisel ja tavapärasel teenuseosutamisel on küllalt

suur ja põhimõtteline vahe. Tavapärane teenuseosutamine on üldjuhul reaktiivse iseloomuga

st inimene pöördub oma konkreetse kaebusega ja sellest lähtuvalt hinnatakse tema vajadus

teenuse järele ning osutatakse ka talle abi. Kui konkreetsel teenuseosutajal puudub pädevus

inimest tema probleemi osas aidata, saadab ta abivajaja järgmise spetsialisti jutule, kes

tegutseb sarnaselt. Kui inimene oma abivajadusega teenuseosutaja poole ei pöördu, siis jääb

ka tema abivajadus tähelepanuta ja probleemide süvenedes tekib lõpuks vajadus erakorralise

abi järele, mis on enamasti kulukas. Inimesed, kellel on tavapärasest suurem abivajadus,

tajuvad tavapärast teenuseosutamise süsteemi fragmenteerituna, sest suunamiste ja

infojagamise süsteemid ei ole sageli hästi läbimõeldud ning IT-lahendustega toetatud,

üksikutel teenuseosutajatel puudub hea ülevaade teistestest üksikutest teenuseosutajatest ja

infopuudusel dubleeritakse sageli vajaduse hindamist ning mõningatel juhutudel ka sisulisi

teenuseid.

Integreeritud inimesekeskne teenuseosutamine algab sellest, et püütakse populatsioonist leida

abivajajad ja neid juba proaktiivselt toetada vältides tervislike ja sotsiaalprobleemide

süvenemist. Integreeritud teenuseosutamise korral hinnatakse kohe igakülgselt inimese

tervikvajadust erinevate tervishoiu- ja sotsiaalteenuste osas sõltumata sellest, millise

üksikprobleemiga inimene on pöördunud. Vastavalt hindamise tulemustele moodustatakse

abivajaja ümber meeskond tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna spetsialistidest, kes osutavad

teenuseid omavahel koordineeritult pidades silmas ka abivajaja (ja tema lähedaste) enda

võimekust ja valmidust abi vastu võtta. Sel moel on võimalik vältida dubleerimisi ja

saavutada laiemaid eesmärke, kui ainult konkreetse tervisliku kaebuse lahendamine.

Integratsiooni toetavad ja integreeritud rahastamise viisid

Integreeritud teenuseosutamise areng on tihedalt seotud seda toetavate ja võimaldavate

rahastusviiside arenguga. IFIC (International Foundation of Integrated Care) on oma raportis

„Supporting Integrated Service Provision in Estonia“ välja toonud peamised integratsiooni

toetavad ja integreeritud rahastamise viisid (vt ka joonis 13)

- capacity building

- pay for co-oordination

- bundled services

- bundled payment

Neid võivad paralleelselt võimendada:

- Pay for Performance (incentive schemes) ja

- Outcome based bonuses

-

21

Joonis 13 Süsteemi integreeritus ja integratsiooni motiveerimise ning integreeritud süsteemi

rahastamise võimalused. IFIC raport „Supporting Integrated Service Provision in Estonia“,

algallikas Tsiachristas 2016

Järgnevalt vaadeldakse detailsemalt, mis on erinevate integratsiooni toetavate ja integreeritud

rahastamise viiside kasutuselevõtu eeldusteks ja kuidas neid erinevates riikides on

rakendatud.

Capacity building ehk koostöökultuuri rahastamine

Tervishoiu- ja sotsiaalsüsteemides, kus on levinud tavapärane teenuseosutamine ja puudub

meeskonnatöö harjumus, ei teki integratsioon iseenesest. Seda pole ka võimalik lühikese aja

jooksul lihtsasti saavutada, sest meeskonnatöö eeldab täiendavaid kompetentse, ressursse ja

töövahendeid ning, mis kõige tähtsam, usalduse tekkimist koostööpoolte vahel. Sel põhjusel

võib teiste riikide praktikat analüüsides märgata, et integreeritud teenuseosutamise

kasutuselevõtu esmastes faasides rahastatakse koostöökultuuri teket - capacity building.

Koostöökultuuri teket võib rahaliselt motiveerida mitmel moel:

- Täiendav boonusmakse võrgustikku kuulumise eest - nt Inglismaa, Wales

- Lisatasu võrgustiku töös aktiivse osalemise eest sh võrgustiku loomise, juhtimise ja

selle töö koordineerimise eest – nt Wales

- Lisatasu võrgustikule seatud kvaliteedieesmärkide saavutamise eest

- Tasu uute integreeritud multidistsiplinaarsete teenuslahenduste väljatöötamise eest

- Tasu uute integreeritud multidistsiplinaarsete teenuslahenduste piloteerimise eest

Väheintegreeritud tervishoiu- ja sotsiaalsüsteemis, kus alles alustatakse süsteemse

integreeritud teenuseosutamise loomisega, moodustab integratsiooniga seotud capacity

22

building tavapäraselt vaid väikese osa (kuni 1%) kogu süsteemi rahastusest. Capacity

building on reeglina nö lisakiht (top-up funding) olemasolevale tasustamise süsteemile.

Capacity building on enamasti seotud esmatasandiga, kus on sageli palju väikesi või

individuaalpraksiseid nii tervishoiu-, kui ka sotsiaalsüsteemis. Näiteks perearstiabi on

paljudes arenenud riikides organiseeritud väikeste või individuaalpraksistena, kes on

juriidiliselt eraettevõtjad ja, keda on seetõttu keeruline sundida konsolideeruma ning

multidistsiplinaarseid esmatasandi ravimeeskondi moodustama, sotsiaalsektori kaasamisest

rääkimata. Püüdlused multidistsiplinaarset esmatasandi teenuseosutamist rahaliselt

motiveerida makstes raha vaid võrgustikku kuulumise või koostöös osalemise eest, päädivad

üldjuhul sellega, et 60-70% perearstidest ühinevad initsiatiiviga, kuid ülejäänud ignoreerivad

muutusi. Sarnast tulemust on õppevisiitidel kinnitanud mitmed riigid, kes on üritanud sel

moel perearste motiveerida vabatahtlikult võrgustuma ja multidistsiplinaarseid meeskondi

moodustama (Inglismaa, Belgia, Iirimaa, Singapur).

Paremaid tulemusi on andnud võrgustumise ja multidistsiplinaarsete meeskondade

moodustamise seostamine konkreetsete teenuseosutamise kvaliteediga seotud

tulemuseesmärkidega. Seejuures on oluline, et kvaliteediga seotud tulemuseesmärgid oleks

perearstide endi poolt oluliseks peetavad ja, et tulemuseesmärkidega seotud rahastamine

moodustaks perearstide sissetulekust olulise osa (vt Hollandi näidet allpool).

Taanis näiteks ei ole perearstide võrgustikud moodustatud küll integratsiooni vaid pigem

teenuse kvaliteedi tagamise eesmärgil, kuid laialdane võrgustumine saavutati seeläbi, et

perearstid pidid kas liituma perearstide kvaliteedivõrgustiguga või läbima regulaarseid

kvaliteedikontrolle.

Hea hõlmatus on perearstide võrgustike loomisel saavutatud ka sellega, kui võrgustikku

kuulumine pakub silmnähtavaid hüvesid võrreldes sinna mittekuulumisega. Seejuures on taas

oluline, et võrgustikel endil oleks võimalik hüvede loomises kaasa rääkida ja osaleda.

Walesis kinnitasid kõik õppevisiidil külastatud perearstid, et kõige suurem motivaator

klastrisse kuulumisel ja selle töös osalemisel ei ole lisaraha vaid võimalus läbi võrgustikutöö

töökorraldust ja abi osutamist paremaks muuta.

Perearstide baasil esmatasandi multidistsiplinaarsete meeskondade loomine on Euroopas

levinud, kuna perearst peaks juba definitsiooni kohaselt olema tervishoiusüsteemis inimese

teejuht ja toetama teda kogu elukaare vältel hoides võimalusel ära inimese tõsisemat

haigestumist ja haiglasse sattumist. Perearstikesksetelt võrgustikelt oodatakse reeglina ka

sotsiaalsektori ja kogukonna kaasamist. Samas haiglate jt eriarstiabi teenuseosutajate

kaasamist esmatasandi võrgustikesse osades riikides (Wales, Iirimaa, Inglismaa) pigem

välditakse, et tagada eriarstiabi ja perearstiabi lahusus. Teisalt ei ole sellise lähenemisega

võimalik liikuda integratsiooni tugevalt motiveeriva rahastamise suunas, mille korral

delegeeritakse abivajaja terviklik proaktiivne abivajaduse hindamine ja teenuse osutamine

koostööd tegevatele teenuseosutajatele.

23

Integratsiooni toetavad rahastuse viisid

Bundled services põhimõttel tasustamine tähendab, et erinevat liiki teenused sh erinevate

teenuseosutajate poolt osutatavad teenused grupeeritakse ühe väljamakstava summa alla (nt

DRG, patient pathway). Tasustamisühikuks on näiteks inimese eeldefineeritud raviteekond

või ravi episood. See rahastusviis sisaldab endas integreeritud inimesekeskse rahastamise

elemente, kuna tasustamisel võetakse lisaks osutatavate teenuste kulule arvesse ka inimese

terviseriske, terviseseisundit, haigust ja/või ravi- ja abivajadust. Bundled services põhimõttel

tasustamine on episoodipõhine. Maksja pakub antud lähenemise korral kvaliteedi tagamiseks

üldjuhul välja ka minimaalselt nõutava teenuskomplekti sihtrühmale. Bundled services

tasustamisega käivad sageli kaasas ka koordinatsiooni tasu (pay-for-coordination) ja

tegevuseesmärkidega seotud boonustasu (pay-for-performance).

Bundled services tasustamisviisid hõlmavad traditsiooniliselt eriarstiabi ja selle järgset

taastumist. Raviteekonna põhised rahastamisviisid on suunatud ainult haigestunud ja

abivajavatele inimestele ning motiveerivad teenuseosutajaid tegelema eeskätt

raviepisoodidega (mitte nt haiglasse sattumise ennetusega). Teine raviteekondade põhise

rahastamisega seotud probleem on, et need on kitsalt diagnoosipõhised ja neid ei ole sellisel

kujul võimalik ega otstarbekas laiendada kogu süsteemi rahastusele.

DRG-põhine tasustamine, mida on varasemalt peetud süsteemi tõhustavaks

rahastamismeetodiks, on tänaseks ümber hinnatud integratsiooni takistavaks ja ülemäärast

teenuseosutamist ning inflatsiooni tingivaks rahastusmeetodiks 23.

Bundled payment põhimõttel rahastamine tähendab seda, et kombineeritakse erinevaid

rahastamise viise mingis proportsioonis ja saadakse lõpuks üks summa. Integratsiooni

toetavad baasrahastamise viisid on siin pearaha ja Global payment finantseerimine. Pearaha

makstakse tavaliselt igakuiselt ja see on seotud üksikisikuga populatsiooni segmendist

sõltumata sellest, kas see isik vajab hetkel abi või mitte (nt perearstile makstakse inimese eest

pearaha hoolimata sellest, kas ta on haige või mitte). Selline lähenemisviis motiveerib

teenuseosutajaid tegelema lisaks ravile- ja muule abile ka haiguste ja sotsiaalsete probleemide

ennetusega. Lähenemisviis eeldab populatsiooni segnteerimist ehk stratifitseerimist

sotsiaaldemograafiliste näitajate, terviseriskide, haiguste ja kulude põhjal. Kõrgema

terviseriskiga inimeste (sh näiteks eakate krooniliste haigete, kellel on kõrgem haiglasse

sattumise risk) eest makstakse selle loogika alusel teenuseosutajale kõrgemat pearaha. See

eeldab, et maksja suudab vastavaid riske ning nende realiseerumisega seotud kulusid piisavalt

täpselt hinnata. Kvaliteedi tagamiseks kehtestab maksja üldjuhul ka minimaalselt nõutava

teenuskomplekti sihtrühmale ja jälgib regulaarselt kvaliteeti väljendavaid protsessi ja

tulemusindikaatoreid. Pearaha on levinud tasustamise viis esmatasandil, kus seda

kombineeritakse enamasti baastasu ja boonustasuga (pay-for-performance).

Global Payment on laiemal skaalal (st nii perearstiabi, eriarstiabi kui hooldusravi)

integreeritud teenuste eest tasustamine inimese kohta ühe summa alusel. Selleks, et

rahastajaga Global Payment lepingusse asuda, on teenuseosutajad sunnitud ühinema või

koonduma ja looma spetsiaalse nn accountable care organisatsiooni, kelle ülesandeks on

populatsiooni vajaduste analüüs ja võimalikult optimaalse teenuskomplekti väljapakkumine

ning rahastajaga riskipõhiste lepingute sõlmimine.

23 https://www.oecd.org/en/publications/integrating-care-to-prevent-and-manage-chronic-diseases_9acc1b1d-

en.html

24

Nii pearahale kui Global Payment’ile saab juurde lisada täiendava rahalise motivaatori – kui

teenuseosutaja suudab välja pakkuda uue innovatiivse teenuslahenduse, mille tulemusel on

võimalik sihtrühma tervisenäitajaid muutmata või olulisel määral parandades kulusid kokku

hoida, saab ta osa kokkuhoitud summast endale. See eeldab aga, et teenuseosutaja poolel on

piisav võimekus hinnata populatsiooni või selle osa tervist ja terviseriske riske ning neid läbi

teenuseosutamise protsessi juhtida (nt Saksamaa, Gesundes Kinzigtal). Antud lahendus ei

toimi väikeste populatsioonide puhul. Statistiliselt olulise muutuse määramiseks on seal

juhtumite arv paljudes riskirühmades reeglina liialt väike.

Kõigil kirjeldatud rahastamise meetoditel on omad plussid ja miinused, mis on kirjeldatud

joonistel

Joonis 14 Integratsiooni toetavate baasrahastusviiside plussid ja miinused

25

Joonis 15 Integratsiooni toetavate lisarahastusviiside plussid ja miinused

Viimasel ajal on järjest enam asutud viima haiglaid olulises osas tagasi fikseeritud või

eelarvepõhisele rahastamisele eesmärgiga suurendada haiglate huvi koostöö vastu

perearstidega ning vähendada põhjendamatuid teenuste dubleerimisi haigla siseselt. See seab

väljakutse ravi kvaliteedile aga on andnud häid tulemusi vertikaalsel integratsioonil ning

efektiivsuse kasvul (vt allpool Uus-meremaa ja Hollandi näited).

Holland

Holland on alates 2010. aastast finantseerinud diabeedi, COPD ja astma ning

kardiovaskulaarseid kroonilisi haigusi põdevaid patsiente esmatasandil pearaha põhimõttel

kasutades iga haigusgrupi pearaha maksumuse arvutamiseks standardiseeritud

teenuskomplekti. Krooniliste patsientide pearaha on makstud täiendavalt igale perearstile

tema nimistu patsientide eest makstavale pearahale ja seda saavad perearstid läbi Gare Group

lepingu. Krooniliste haiguste pearaha ja sellega seotud tulemustasu moodustab perearsti

sissetulekust olulise osa 15-25%24 ja see on motiveerinud perearste liituma Care Group’idega

(kõik perearstid on nendega liitunud). Care Group-iga on lisaks rahastamisele kokku lepitud

ka krooniliste patsientide raviga seotud protsessi ja tulemusindikaatorid (vt joonis 16).

24 https://www.commonwealthfund.org/international-health-policy-center/countries/netherlands

26

Joonis 16 Krooniliste haiguste ravi protsessi- ja tulemusindikaatorid Hollandis 25

Neid on põhjalikult on analüüsitud ning läbi on viidud ka patsientide ja teenuseosutajate ning

rahastajate rahulolu küsitlused. Süsteemi hinnanud eksperdid on kinnitanud pakutava ravi

varasemast oluliselt paremat vastavust ravi standarditele, kuid välja toonud selle olulisemad

nõrkused.26

- See ei toeta mitut kroonilist haigust korraga põdevate patsientide koordineeritud

käsitlust;

- Piisavalt ei pöörata tähelepanu patsientide sotsiaalsetele vajadustele, koostöösse ei

kaasata sotsiaalteenuste osutajaid;

- Patsienti ennast ei kaasata oma raviprotsessi piisavalt ega võimestata teda oma tervise

eest vastutust võtma;

- Ei kasutata koordineeritud ja inimesekeskseid hooldus- ja raviplaane.

Tänaseks on Holland muutnud seniseid rahastamise põhimõtteid.

Ravikindlustusorganisatsioonidelt nõutakse endiselt, et nimetatud kroonilisi haigusi põdevate

patsientide rahastamine toimuks esmatasandil pearaha põhimõttel, kuid pearaha peab

sisaldama ka inimese abivajaduse mitmekülgset hindamist, inimesekeskse inimese isiklikke

eesmärke sisaldava raviplaani koostamist ja plaani täitmise regulaarset hindamist (vt joonis

17)

25 https://www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/260224002.pdf

26 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10001506/

27

Joonis 17 Krooniliste ja multimorbiidsete patsientide soovituslik käsitlus esmatasandil, Dutch

Centre of Expertise on Health Disparities 27

Hollandis piloteeriti haiglate (so kahe haigla) rahastamise eelarvepõhiseks muutmist 5

aastaseks perioodiks koos kokkuleppega, mis võimaldas tulenevalt efektiivsemast

töökorraldusest ja patsientide esmatasandile ravile suunamisest saavutatud kokkuhoidu

kasutada innovatsiooniks ja haiglatele vajalikeks investeeringuteks. Selle tulemusel vähenes

olulisel määral hospitaliseerimine, kasvas ambulatoorne ravi, jäeti ära ebavajalikud eriarsti

vastuvõtud ja uuringud ning lühenes haiglaravi kestus (vt joonis 18). Ooteaegu eriarsti

vastuvõttudele ja ravile ning patsientide liikumise näitajaid piirkonnast välja eriarstiabi saama

kasutati hindamaks, et haiglad ei piirdu lihtsalt abiandmise vähendamisega. Lisaks hinnati

seni kasutusel olnud r avikvaliteedi näitajaid, mis perioodi jooksul ei halvenenud. 28

Joonis 18 Aktiivravihaiglate DRG ja ravijuhupõhiselt rahastamiselt eelarvepõhisele

rahastamisele viimise mõju Hollandis.

27 https://www.mdpi.com/1660-4601/20/5/3824

28 https://www.cpb.nl/sites/default/files/omnidownload/CPB-Policy-Brief-Evaluation-programmes-Beatrix-

hospital-and-Bernhoven.pdf

28

Oluline on mainida, et haiglate eelarvepõhiseks viimise programm sisaldas ka intensiivset

koostööd haigla tõmbepiirkonna perearstidega, mille tulemusel liikus arvestatav osa

patsientidest esmatasandile (ka rahastaja suurendas sealset ravimahtu). Ühel haiglal rahastati

eelarvepõhiselt eraldi meditsiinipersonali ja muid programmi osadega seotud kulusid. (vt

joonis 19)

Joonis 19 Kahe Hollandi aktiivravihaigla (Beatrix hospital ja Bernhoven hospital)

eelarvepõhisele rahastamisele viimise programmi peamised komponendid

USA

Kui Euroopa riikides hõlmab makstav pearaha eeskätt perearsti koordineerimisel osutatavaid

tervishoiu teenuseid, siis USA PACE programmis sisaldab see ka sotsiaalteenuseid.

PACE organisatsioonidele makstakse pearaha programmis osaleva liikme kohta kuus.

Inimestele on liikmeks saamine vabatahtlik, PACE organisatsioon ei saa omale ise patsiente

valida vaid peab kõik soovijad vastu võtma. Programmis osalejate ravi- ja hooldusvajaduste

rahuldamiseks kombineeritakse raha mitmest allikast. See summaarne pearaha koosneb

neljast peamisest rahastamisallikast: Medicare'i A- ja B-osa, Medicare'i osa D, Medicaid ja

Private Pay. Programmis osalejatel on reeglina nii Medicare kindlustus ehk tervisekindlustus

kui Medicaid kindlustus ehk sotsiaalkindlustus. Private Pay või ainult Medicare'is osalejad on

PACE programmis haruldased, moodustades vähem kui 1% kogu PACE-sse registreerunuist.

29

Medicare'i osade A ja B pearahamäärad põhinevad:

a) maakonnapõhistel baasmääradel, mis on kohandatud konkreetse osaleja

demograafiliste ja diagnostiliste karakteristikutega, ning

b) sotsiaalse faktoriga korrigeerimisel, mis kajastab igas PACE organisatsioonis osalejate

keskmist funktsionaalse võimekuse taset.

Medicare D osa pearahamäärad põhinevad veidi keerulisemal riskide kohandamise protsessil.

PACE organisatsioonid peavad enne iga kalendriaastat esitama CMS-ile Medicare D osa

baaskulu pakkumised. Pärast heakskiitmist on need pakkumised aluseks aasta 1. jaanuaril

kehtima hakkavale vahepõhimakse määrale. Medicare'i osa D konkreetse osaleja riski

kohandamiseks kasutatav mudel on sarnane Medicare'i A ja B kohandamise mudelile

ennustades lisaks ka iga osaleja ravimikulusid (vt täpsemalt lisast).

Erinevalt Medicare'i pearahamääradest, mis põhinevad kogu riigis ühtsel valemil, on igal

osariigil oma PACE organisatsioonide Medicaidi pearaha määramiseks erinev metoodika.

Medicaidi pearaha baasmäär põhineb enamasti võrreldava populatsiooni hooldamise kuludel.

Seda nimetatakse ülemiseks makselimiidiks või nn alternatiivkuluks (st summaks, mis muidu

oleks makstud). Osariigid rakendavad oma PACE määrade määramiseks Medicaidi pearaha

baasmäärale tavaliselt korrigeerivat protsenti. Mõnes osariigis kasutatakse isikupõhist riski

kohandamise määra, kuid enamikul on kõigi Medicaidi abikõlblike osalejate jaoks ühetaoline

määr.

PACE programmis kasutusel oleva pearaha maksmise viisi teeb võimalikuks PACE keskuste

olemasolu. PACE keskused on sisuliselt integreeritud teenuseosutajad koondades paljusid

erinevaid multidistsiplinaarseks tööks vajalikke esmatasandi spetsialiste ühe juriidilise isiku

koosseisu.

Riikides, kus tervisekindlustus on tsentraalne (st puuduvad konkureerivad erakindlustajad) või

tervishoiu rahastamine ei ole seotud kindlustuse põhimõttega, ei ole tavaliselt rahastajatel

piisavalt häid kogemusi populatsiooni riskipõhiseks halduseks ja rahastamiseks. Riskipõhiselt

makstava pearaha kasutuselevõttu takistab ka teenuseosutajate ebapiisav integreeritus.

Hoolimata sellest on riigid saavutanud häid tulemusi tasustades eraldi/täiendavalt

valdkonnaüleste teenuste koordinatsiooni ning luues ja finantseerides koordineeritud

kompleksteenuseid.

30

Pay for co-ordination

Eakatele krooniliste haigustega inimestele tervishoiu- ja sotsiaalteenuste osutamise

inimesekeskne sihipärane koordineerimine ja selle eest tasu maksmine on ilmselt alguse

saanud USA tervishoiusüsteemist juba aastakümneid tagasi. Seal on paljude uuringute põhjal

ka selle kuluefektiivsust näidatud.29 Viimasel aastakümnel on teenuste koordinatsioon ja

koordineeritud kompleksteenused ka Euroopas levima hakanud.

Traditsioonilise valdkonnaülese teenuste koordinatsiooni peamised elemendid on

inimesekeskne holistlikul põhimõttel koostatud ravi- ja hooldusplaan, multidistsiplinaarne

meeskond ja koordinaator, kes plaani koostamist ja täitmist koostöös patsiendi ja

meeskonnaga korraldab ja koordineerib.(IFIC raport) Peamiselt rahastatakse sellist

koordineeritud teenust eesmärgiga hoida inimese kroonilised haigused ja sotsiaalsed

probleemid kontrolli all, mis võimaldab inimesel kodukeskkonnas toime tulla ning vähendab

seeläbi kulusid institutsionaalsele ravile ja hooldusele. (nt USA, Kataloonia, Soome, Wales,

Singapur jt)

Koordineeritud teenuseosutamise mudeli korral (vt joonis 20 vasakpoolne skeem) makstakse

tavapäraselt kinni koordinaatori ametikoha täiendav kulu. Tervishoiu teenuste finantseerimine

jääb endiselt tervishoiusüsteemi kanda ja sotsiaalteenuste kulu sotsiaalsüsteemi kanda.

Koordinaator asub enamasti esmatasandil (mitmest perearstist koosnevate praksiste või

multidistsiplinaarsete esmatasandi tervisekeskuste või perearsti kesksete esmatasandi

võrgustike juures) ja teenuste koordinatsioon on tänu sellele tihedalt on integreeritud

perearstiteenustega.

Joonis 20. Koordineeritud vs integreeritud teenuseosutamise mudel 30

29 https://www.commonwealthfund.org/publications/2019/feb/care-models-patients-complex-needs

30 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1483944/

31

Täielikult integreeritud teenuseosutamise mudel (vt joonis 20 parempoolne skeem) eeldab, et

erinevad teenuseosutajad on juriidiliselt ja füüsiliselt koondunud ühte teenuskeskusse ning

koordinaator ei pea suhtlema erinevate teenuseosutajatega vaid tegeleb peamiselt

meeskonnatöö ja juhtumikorraldusega.

Koordineeritud teenuseosutamise mudeli korral on oluline, et erinevad teenuseosutajad

lepiksid kokku, kus on teenusele sisenemise punkt – kus toimub teenuse vajaduse hindamine

ja sellest tulenevalt inimesele vajaliku teenusmeeskonna moodustamine. Integreeritud

teenuseosutamise puhul pole see tarvilik, sest integreeritud teenuse osutamise koht ongi

ühtlasi ka sisenemispunktiks. (vt joonis 21)

Joonis 21 Koordineeritud teenuseosutamise mudeli võrdlus integreeritud teenuseosutamise

mudeliga. 31

Rahastamisel, nagu juba eelnevalt mainitud, ei kasutata koordineeritud teenuseosutamise

mudeli korral reeglina pearaha vaid tasustatakse koordineerimisega seotud kulusid eraldi.

Hispaania, Kataloonia

Näiteks Kataloonias koosneb esmatasandi meeskonna finantseerimine alates 2015. aastast

kolmest komponendist: pearaha, mis on kohandatud sotsiaal ja terviseriskidega, fikseeritud

eelarvesumma spetsialiseeritud teenuste ja koordinatsiooni eest ning boonustasu ehk pay for

performance, mis on seotud eelnevalt kokkulepitud eesmärkidega.

31 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1483944/

32

Joonis 22 Esmatasandi meeskonna tasustamispõhimõtted Kataloonias

Eraldi eelarveliselt makstakse koordinatsiooni ja 24/7 continous care eest, mis on sisuliselt

kompleksteenus (vt joonis 23). Pay for performance moodustab 5% kogu summast.

Joonis 23 Koordinatsiooni eest tasutakse esmatasandi meeskonnale eraldi eelarve põhiselt

Koordineeritud kompleksteenuse enamlevinud ja efektiivsust ning kulutõhusust kinnitanud

näited on:

- Discharge support service ehk sujuva haiglast kodusele ravile liikumise toetamise teenus (nt

Soome, Wales, Iirimaa, Uus-Meremaa, Holland jt)

- Kodupõhised kompleksteenused, nagu koduhaigla ehk hospital at home (Australia, Kanada,

Saksamaa, Israel, UK, USA jt) ning eakate kukkumise valveteenus (elderly fall management

at home) koos sotsiaalse toega hospitaliseerimise ja rehospitaliseerimise vältimiseks, aga ka

kodune palliatiivravi.

33

Lisaks võib välja tuua peamiselt tervishoiu valdkonna sisest integratsiooni parandavad

kompleksteenused, mille pakkumine on sageli samuti initsieeritud, korraldatud ja juhitud

esmatasandi võrgustike poolt:

- Acute Demand Management Systems - esmatasandil korraldatud 24/7 valmisolek ja

patsientide triaaz akuutse abivajaduse juhtimiseks (nt Holland, Taani, Uus-Meremaa, Wales,

Iirimaa, Kataloonia, Soome jt)

Wales

Walesis on integratsiooni võimestamise tulemusel erinevates tervisepiirkondades ellu

kutsutud hulgaliselt koordineeritud kompleksteenuseid. Nende teenuste arendust on riik

toetanud Regional Integration Fund’i kaudu. Regional Integration Fund kutsuti ellu alates

2014. aastast ja esimesed kaks aastat oli see suunatud ainult komplekssete vajadustega

eakatele (vt joonis 24). Tänaseks on sihtrühmad jäänud samaks võrreldes 2020. aastaga.

Joonis 24 Regional Integration Fund prioriteetsed sihtrühmad perioodil 2014-202032

Kõik fondist finantseeritavad tegevused peavad otseselt toetama 6 riiklikult heaks kiidetud

integrated care mudelit, milleks on:

• Community based care – prevention and community coordination

• Community based care – complex care closer to home

• Promoting good emotional health and well-being

• Supporting families to stay together safely, and therapeutic support for care experienced

children

• Home from hospital services i.e. discharge support

• Accommodation based solutions

32 https://audit.wales/sites/default/files/integrated-care-fund-report-eng_11.pdf

34

Regional Partnership Board’id jaotavad oma osa fondist tulusaajatele erinevatel alustel33

Mõned kasutavad seda osaliselt ka oma administreerimiskulude katmiseks.

Taotlejad/tulusaajad on peamiselt esmatasandi klastrid (Primary care clusters), keda on kogu

riigis 60 või regiooni tasandil moodustatud Health boardid, kuhu kuuluvad lisaks esmatasandi

klastrite esindajatele ka piirkonna haiglate, kiirabi, apteekide jm tervishoiuteenuste osutajate

esindajad ja mille tööd juhib enamasti piirkonna ülikooli esindaja.

Üldjuhul kaetakse taotlejale fondist projektipõhiselt koordinatsiooni, juhtumikorralduse,

sotsiaalset sidusust ja kaasatust parandavate vms täiendavate spetsialistide palga- ja töökoha

kulu. Vt projektide eesmärgistamist ja seotust riiklike prioriteetidega peatükist ’Integratsiooni

eesmärgistamine’. Esmatasandi klastri töös osalemise ajakulu on kaetud eraldi fondist.

Näiteks on Cardiff Southwest esmatasandi klastris moodustatud seal töötavale 7 perearstile

toeks multidistsiplinaarne meeskond, kelle ülesandeks on tegeleda patsientidega haiglaravi

järgselt ja vältida taashospitaliseerimisi. Meeskonda kuulub koordinaator, kes saab igal

hommikul haiglatest koju saadetavate patsientide loetelu ning võtab nendega ühendust, et

selgitada välja abivajadus ja see, kas patsient mõistab, kuidas ta end kodus edasi ravima peab.

Kui inimene vajab abi, kooskõlastab koordinaator selle perearstiga ja koostab kaastes

vastavalt vajadusele ülejäänud meeskonda abistamise plaani. Meeskonda kuuluvad veel

füsioterapeut, tegevusterapeut, koduõde, farmatseut ja sotsiaaltöötaja. Farmatseudi ülesanne

on vaadata üle patsiendi ravimiskeem. Enamus spetsialiste töötavad selles

multidistsiplinaarses meeskonnas osalise tööajaga.

Lisaks on selles klastris moodustatud nn community ressourses team, kuhu kuuluvad

piirkonna koolitervishoiu, töötervishoiu, töönõustajate, vabatahtlike organisatsioonide nt

toiduabi jt, eakate vabaajaringide, noorteorganisatsioonide jms esindajad. Tööd koordineerib

perearsti meeskonda kuuluv nn social describer, kelle vastuvõtule saadab perearst inimesi,

üksilduse ja sotsiaalse toimetuleku probleemidega. Üksilduse ja eraldatusega tegeletakse

aktiivselt, kuna andmed pea 150 uuringust kinnitavad, et sotsiaalsed suhted parandavad

olulisel määral elulemust. Sotsiaalne isolatioon vastupidi toob endaga kõrgema suremusriski

võrreldes muude elustiili, traditsiooniliste kliiniliste ja keskkonna riskifaktoritega.34

Võrgustikku kuuluvate organisatsioonide aga ka piirkonna sotsiaaltöötajate vastuvõtule saab

perearst suunata läbi spetsiaalse tarkvara Access.

Tänu perearstidele taoliste tugimeeskondade loomise on osutunud võimalikuks perearstide

nimistute olulisel määral suurendamine. Kui veel kümmekond aastat tagasi oli ühe perearsti

nimistu keskmiselt 1800-2000 inimest perearsti kohta, siis täna on see keskmiselt 7000-8000

inimest perearsti kohta.

Regional Integration Fundi eelarve (revenue) perioodil 2014-2020 on toodud joonisel 25. See

moodustab Walesi tervishoiu kulutustest ca 0,8%. Kinnitatud on ka eelarve aastateks 2022-

2027 – 146 mln £.

33 https://audit.wales/sites/default/files/integrated-care-fund-report-eng_11.pdf

34 https://lifesciencesintelligence.com/features/how-do-social-isolation-and-loneliness-impact-healthcare-

outcomes

35

Joonis 25. Regional Integration Fund’i eelarve perioodil 2014-2020

Edukamad integratsiooniprojektid implementeeritakse kogu riigi tasandil.

Paralleelselt toetab Walesi valitsus integreeritud teenuseosutamise keskuste loomist 180

miljoni £-ga (joonisel 25 capital). Keskusse integreeritavate teenuste valik on lai (vt joonis

26). Siiski ei pea toetuse saamiseks kohe kõiki teenuseid pakkuma.

Joonis 26 Esmatasandi keskusse integreeritavate teenuste valik Wales’is

Uus-Meremaa, Canterbury

Rahvusvaheliselt on palju tähelepanu tõmmanud Uus-Meremaa Canterbury piirkonna (ca

400 000 elanikku) edusammud nii tervishoiu kui ka sotsiaalvaldkonna integreerimisel.

2006/2007 oli Canterbury piirkonna tervishoiu- ja sotsiaalsüsteem tõelises rahalises kriisis,

kokku oli vaja hoida ca 8 mln eurot ja seda tingimustes, kus vajadused teenuste järele

kasvasid ja ooteajad olid juba väga pikad.

Canterbury District Health Board (DHB), kes on vastutav piirkonnas tervishoiu ja hoolekande

teenuste planeerimise, organiseerimise, ostmise ja pakkumise eest, viis mõne aastaga läbi

36

massiivse reformi, milletulemusel saavutati vajalik kokkuhoid ja raha jäi ülegi (vt täpsemalt

peatükist Integratsiooni eesmärgistamine).

Edu võtmeteguriteks loetakse ekspertide hinnangul:

- lähenemisviisile „one care, one budget“ – st eelarve jaotumine sotsiaal ja tervishou

valdkonna vahel ning tervishoiuvaldkonna siseselt otsustatakse piirkonna alliansi

poolt. Alliansis lepitakse kokku ühised eesmärgid ja innovatsiooniprogrammid ning

tarvilikud investeeringud IT-sse, personali ja taristusse.

- Haiglate rahastamine on viidud eelarvepõhiseks st haiglatel puudub motivatsioon

teenusepakkumist forsseerida ja annab võimaluse keskenduda erinevatele

innovatsioonidele, mis on täiendavalt projektipõhiselt rahastatud.

- Perearstid on rahastatud pearaha põhimõttel aga peremeditsiinile on läbi neid

ühendava võrgustiku suunatud lisaks mitmeid erinevaid teenuseid,

täiendkoolitusprogramme ja innovatsiooniprogramme. Perearstid on motiveeritud

võrgustikus osalema, sest nad saavad sealt administratiivset tuge, IT alast tuge,

erinevaid teenuseid ja koolitusi. Samuti on võrgustiku kaudu võimalik kaasa rääkida

süsteemi arendusvajadusele ning osaleda innovatsioonides.

Reformi läbiviimise eelduseks oli rahastuspõhimõtete muutmine ja uute lepinguvormide

väljatöötamine. Kui varem maksti piirkonna haiglatele episoodi või protseduuri eest, siis

eelarvepõhine rahastamine võimaldas optimeerida teenuste pakkmist ja töö intensiivsust

haiglates ning suunata osa patsiente esmatasandile kartmata saada selle eest vähem raha.

Olulisem veel, haiglatel tekkis motivatsioon esmatasandi ja hoolekandesüsteemiga aktiivset

koostööd teha.

Teine suurem lepinguline muudatus on olnud alliansi rahastamislepingu arendamine.

Kooskõlas nägemusega „üks süsteem, üks eelarve”, paneb leping alliansile kohustuse ühiselt

hallata sellesse kuuluvate teenuseosutajate eelarvet ning jagada riske ja kasu, mis võivad

sellest tuleneda. Samas ei ole allianss juriidiliselt legaliseeritud organisatsioon ja Canterbury

DHB finantseerib teenuseosutajaid otse aastaste blokk-grantidega, mis vastavad alliansis

kokkulepitule. Alliansi partneritega tehakse ka kollektiivseid otsuseid, kuidas jaotada sääste

parendusalgatustest.

Samamoodi teeb allianss ühiseid otsuseid ülekuluga tegelemise kohta üksikute teenuste

raames, arvestades, et on vajalik tagada nende elujõulisus. Canterbury DHB ei tugine

sellistele rahalistele stiimulitele nagu lisatasud või trahvid hea või halva töö eest.

Soome

Tervishoiu eelarve 2024 aastal 13 mlrd, sotsiaalteenuste eelarve 10 mlrd. Riigi tasandil on

ette antud esmatasandi ja kõrgema etapi eelarve kasutamise proportsionaalne jaotus.

Esmatasand (va hambaravi) ja lokaalse iseloomuga haiglad (meie mõistes maakonnahaiglad

va TÜK, PERH ja ITK) moodustavad 28% tervishoiu eelarvest. Ülikoolihaiglate ehk

regionaalse iseloomuga haiglate eelarve moodustab 67% tervishoiu eelarvest. 90% ulatuses

määrab tervishoiu- ja sotsiaalraha jaotuse heaolumaakondade vahel ära seaduses kirjeldatud

sotsiaal-majanduslike teguritega korrigeeritud pearaha valem. 10% osas toimuvad iga-

aastaselt läbirääkimised.35

35 Soome õppevisiit juuni 2024, Sotsiaal- ja tervishoiu ministeeriumi ettekanne

37

Läbirääkimiste objektiks ei ole mitte ainult raha vaid ka oodatavad tulemused.

Heaolumaakondade reformiga kaasnes selge eesmärkide ja nendega seotud mõõdikute ning

jälgimise süsteem (vt järgmist peatükki).36 Mõõdikute arvutamise ja olulistele osapooltele

ning avalikkusele kättesaadavaks tegemise eest vastutab Finnish Institute for Health and

Welfare. Selleks, et mõõdikuid oleks võimalik hinnata, ei muudeta rahastamise süsteemi

vähemalt 3 järjestikkuse aasta jooksul. Esmased tulemused näitavad ministeeriumi kinnitusel,

et sotsiaal- ja tervishoiusüsteemi kulud ei ole küll langenud, kuid on madalamad, kui nad

oleks olnud ilma süsteemi muutmata.

Kokkuvõte

Tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna integratsiooni programmid on saanud enamuses riikides

alguse vajadusest tulla toime eakate krooniliste haigustega inimeste kiirelt kasvavate ravi- ja

hoolduskuludega. Peamine suund on horisontaalne integratsioon esmatasandil aga suund on

järjest enam ka vertikaalse integratsiooni parandamisele st koostööle aktiivravi haiglatega.

Koostöö ja integratsioon on üldjuhul initsieeritud ja finantseeritud tervishoiusektori poolt

kaasates sotsiaalsektorit mitte vastupidi. See võib olla tingitud asjaolust, et tervishoiusektoris

täidab perearst oma meeskonnaga inimese terviseteejuhi rolli üle elukaare. Sotsiaalvaldkonnas

sellisel kujul teenust pole.

Integratsiooni rahastamise viis sõltub süsteemide senisest koostöökultuurist ja

koostöövalmidusest. Tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna integratsiooni rahastamisel saab

eristada integratsiooni toetavat rahastamist ja integreeritud rahastamist.

Integratsiooni toetavat rahastamist saab omakorda jagada koostöö loomist toetavaks

rahastamiseks ja koostöö rahastamiseks. Koostöö loomist toetava rahastamise eesmärgiks on

tuua erinevad teenuseosutajad kokku ja luua usaldus, võimalused ning koostöökogemus ühiste

eesmärkide seadmisel ja täitmisel. See võib sisaldada ühise taristu või juriidilise keha loomise

finantseerimist, ühiste koolituste rahastamist, multidistsiplinaarsete meeskondade loomise ja

koordineerimise süsteemi loomise toetamist, ühise otsustusprotsessi ja ühise eesmärkide

seadmise ja jälgimise toetamist jms. Koostöö rahastamist saab alustada, kui koostöö juba

sisuliselt toimib. Koostöö rahastamisel lähtutakse koostööpartnerite poolt kokkulepitud

koostöökorraldusest. Rahastamise objektiks on valdkonnaülene koordinatsioon või

valdkonnaüleselt koordineeritud kompleksteenused, mis võimaldavad abivajajal sujuvalt

liikuda erinevate teenuseosutajate ja oma kodu vahel. Baasteenuseid rahastatakse endiselt

eraldiseisvalt.

Integreeritud rahastamine tähendab, et teenuseosutajale makstav summa sisaldab nii kõiki

kokkulepitud baasteenuseid, kui koordinatsiooniteenuseid, kuid pole eristatud, kui palju antud

summast on mõeldud mingile teenusele. Teenuste osutamise proportsiooni üle otsustab

teenuste osutaja esindaja, kes tagab ka et kokkulepitud summa eest osutatava teenus oleks

piisav ja kvaliteetne (so teenuseosutaja risk).

Integreeritud rahastamine eeldab omavahel koostööd tegevate spetsialistide ja/või erinevaid

teenuseid osutavate organisatsioonide poolt moodustatud ja neid esindava ühise juriidilise

isiku olemasolu (so accountable care organization). Teenuseosutajate võrgustikku esindav

36 https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/165430/STM_2024_7_J.pdf

38

organisatsioon ehk accountable care organization saab asuda rahastaja(te)ga lepingulistesse

suhetesse. Praktikas tähendab integreeritud rahastamine kahe turu teket: turg, mis on

rahastaja(te) ja accountable care organization’ite vahel ning turg, mis on accountable care

organization’ite ja teenuseosutajate vahel. Teise turu tekke saab suurel määral ära hoida, kui

enamik teenuseosutajaid kuulub avalikule sektorile, kes saab need ise juriidiliselt kokku liita

(Kataloonia näide). Tingimustes, kus tugevad accountable care organization’id koosnevad

peamiselt erakapitalil baseeruvatest teenuseosutajatest, tuleb jälgida, et turule ei loodaks

ebaefektiivset monopoli.

Integreeritud rahastamine seab kõrgendatud nõudmisi ja oskusi ka rahastajale.

Teenuseosutajate koostööd ja integratsiooni toetavad kõige paremini rahastamise süsteemid,

mis selekteerivad populatsioonist integreeritud teenuseid vajavate elanike grupid ja

kujundavad nendele vajalike teenuste ning teenuste hinnatud tõenäolise kulu alusel põhineva

pearahamakse süsteemi. Pearaha summa juurde kuulub loetelu ja kirjeldus teenustest, mida

see katab ning loetelu jälgitavatest kvaliteediindikaatoritest. Rahastaja peab olema võimeline

pearaha kujundama nii, et see arvestaks teenuseosutajate erinevaid riske ning samuti

määrama, dünaamiliselt arendama ja jälgima kvaliteediindikaatoreid.

Lepingupartner, kes sellise lepingu täitmiseks võtab, peab arvestama, et etteantud

geograafilises piirkonnas ei ole tal õigust patsiente valida. Samuti peab ta tõendama, et on kas

ise või oma allhanke lepingupartnerite abil võimeline kõiki nõutavaid teenuseid kvaliteetselt

osutama.

Integratsiooni pärssiv rahastamine

DRG ja juhtumipõhised rahastusviisid pärsivad teenuseosutajate koostööd, sest tekitavad

konkurentsi patsientide pärast. Erinevad Euroopa riigid on hakanud otsima viise DRG-st ja

juhtumipõhisest rahastamisest loobumiseks. Aktiivravihaiglate üleviimine juhtumipõhiselt

rahastamiselt eelarvepõhisele koos esmatasandiga koostöö motiveerimisega on andnud häid

tulemusi vertikaalse integratsiooni parandamisel, hospitaliseerimiste vähendamisel ja haiglate

sisemise töökorralduse efektiivistamisel. Samas mida üldisemaks läheb rahastusskeem, seda

detailsemaks peavad minema kvaliteedi ja tulemusmõõdikud.

Kvaliteedi- ja tulemusmõõdikutest kinni pidamiseks peab osa rahastamisest olema seotud

erinevate kvaliteedi ja tulemusmõõdikute täitmisega (vastasel juhul ei teki mõõdikute

jälgimise ja arvestamise kultuuri). Mõõdikute abil on ka võimalik suunata süsteemi arengut.

Raha hulk peab üldiselt võimaldama katta püsikulu ja muutuvkulu. Kuna püsikulu on

tervishoius ca 70%, peaks üldine rahastus katma vähemalt 70% kuludest. Oluline on kindlasti

katta meditsiinipersonaliga seotud kulu. Mõõdikutega seotud rahastus on motiveeriv, kui ta

moodustab 15-20% tuludest. Kuna mõõdikute süsteem hakkab üldiselt raha süsteemis

soorituse alusel ümber jagama, tuleb luua nn kompensatsiooni mehhanism, mis võimaldab

ootuspärasest kehvemate tulemustega teenuseosutajaid täiendavalt toetada ja aidata küll mitte

raha vaid koolituste, mentorluse jms alusel. See tähendab, et osa rahast tuleb suunata süsteemi

läbi koolitus- ja kvaliteediarendusprogrammide.

Lisaks tuleb arvestada, et raha ei ole tervishoiu- ja sotsiaalsüsteemis ainus motivaator.

Olulisteks ennast praktikas tõestanud motivaatoriteks on ka:

- Soov aidata abivajajat;

- Optimaalsem töökoormus ja väiksem tööstress;

- Abivahendid töö efektiivsemaks korraldamiseks ja tegemiseks sh ligipääs tööks

tarvilikule infole;

39

- Võimalus mõjutada süsteemi arengut positiivses suunas ja mõõta positiivset muutust.

Seega integratsiooni soodustav ja osapooli motiveeriv rahastamine peab sisaldama

komponenti, mille täpsema kasutamise osas saavad koostöö osapooled ise kokku leppida.

Integratsiooni juhtimisega seotud rahastamine ei moodusta tavapäraselt küll olulist osa

tervishoiu- ja sotsiaalteenuste rahastamisest aga sellega on siiski tarvilik arvestada. Samuti on

oluline tagada piisavad vahendid investeeringuteks infotehnoloogilistesse abivahenditesse.

See võimaldab säästa info otsimisele ja suhtlemisele kuluvat aega ning vältida dubleerimisi

mõlemas süsteemis.

40

3. Integratsiooni eesmärgistamine

Selge eesmärgistamine ja eesmärkide kommunikatsioon peab saama alguse kõige kõrgemalt

juhtimise tasandilt. Samas, et käivitada multisektoriaalne interdistsiplinaarne kollektiivne

jõud, tuleb ühiste väärtuste, eesmärkide ja visiooni kokkuleppimisse kaasata kõik olulised

koostööpartnerid. (IFIC)37

Kompass tulevikku peaks vastama küsimustele, miks süsteem vajab integratsiooni (ühised

väärtused) ja, mida selleks tehakse (ühine visioon).

Joonisel 27 ja 28 on näiteks toodud väljavõte Kataloonia uuendatud tervishoiu ja

sotsiaalsüsteemi integratsioonimudelist, mis kiideti heaks üleriigilisel kongressil novembris

2023. Ühelt poolt rõhutavad need, et tervishoiu- ja sotsiaalsüsteem on endiselt

fragmenteeritud ning eakate vajadused integreeritud sotsiaal- ja tervishoiuteenuste osas

endiselt katmata, teisalt toovad välja, et antud sihtrühma kulu tervishoiusüsteemile on väga

suur ning, et fragmenteeritud süsteemi kulud ongi oluliselt suuremad kui oleksid integreeritud

süsteemi kulud. Kolmandana rõhutatakse, et tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna spetsialistid ei

tule kasvava töökoormusega toime.

Teisel joonisel selgitatakse piltlikult fragmenteeritud ja integreeritud süsteemi erinevust ning

tuuakse välja sihtrühma suurus.

Joonis 27 väljavõte Kataloonia uuendatud tervishoiu ja sotsiaalsüsteemi

integratsioonimudelist

37 https://integratedcarefoundation.org/nine-pillars-of-integrated-care#1589381768886-df8590ee-3b40

41

Joonis 28 väljavõte Kataloonia uuendatud tervishoiu ja sotsiaalsüsteemi

integratsioonimudelist

Ühise visiooni loomist toetatakse rahvusvaheliste organisatsioonide soovitustega integreerida

tervishoiu- ja sotsiaalsüsteem (vt joonis 29) Ühine visioon on kirjeldatud joonistel 30 ja 31

ning see sisaldab sotsiaal- ja tervishoiuteenuste horisontaalset integratsiooni ja

tervishoiuteenuste vertikaalset integratsiooni. Selle raames prioritiseeritakse a)piirkondlikul

tasandil integreeritud teenuseid kodukeskkonnas, sobilikku kodukeskkonda, integreeritud

vaimse tervise teenuseid ja infosüsteemide integratsiooni; b)sotsiaal- ja tervishoiuteenuste

integratsiooni agentuuri loomist.

Joonis 29 Rahvusvahelised soovitused

42

Joonis 30 Nii horisontaalse kui vertikaalse integratsiooni prioritiseerimine

Joonis 31 Prioriteetsed integratsiooni valdkonnad

Visiooni põhjal on välja toodud ka prioriteetsed tegevussuunad:

1) Kujundada toetatud elamisteenuseid nii, et need vastaksid inimese vajadusele ja toetaksid

inimeste deinstitutsionaliseerimist ning aitaksid vältida institutsionaliseerimist.

2) Arendada ja integreerida koduhooldusteenuseid ja sellega kaasnevaid teenuseid sh tagada

kodus elamist võimaldavad abivahendid, mis võimaldaks inimesel elada iseseisvalt

kogukonnas parimates tervise ja elukvaliteedi tingimustes

3) Tagada sotsiaal- ja tervisevaldkonna integratsioon vaimse tervise probleemide ja

sõltuvusprobleemidega tegelemisel

43

4) Prioritiseerida IT lahendusi, mis võimaldavad parandada andmevahetust tervishoiu- ja

sotsiaalsektori vahel

Mitmed riigid on pidanud kommunikatsioonis oluliseks selgelt välja tuua ka paradigma

muutust, näitamaks, mille poolest see, kuhu minnakse, erineb sellest, kust tullakse. (vt

joonised 32 ja 33)

Kust tuleme? Kuhu läheme?

Meditsiiniline paternalism Eneseabi + kogukonna abi + esmase nõustamise

võimalused

Kodaniku õigused Kodaniku õigused ja kohustused

Piiramatu ligipääs erakorralisele abile Ligipääs erakorralisele abile läbi triaazi vastavalt

probleemi tõsidusele ja abivajaduse kiirusele

Tervisekeskus Tervisekeskus ja võrgustik

Teenuslepingud fokuseeritud tegevustele Teenuslepingud ja pearaha fokuseeritud

vajadusele ja ligipääsule vajaduse korral

Esmatasand, haiglaravi ja haiguste ennetus

eraldiseisvad

Esmatasand koos kogukonna abi ja ennetusega.

Transport. Kõrgema etapi teenused.

Ravi- ja hoolekandemudel baseerub teekonnale

spetsialisti juurest spetsialisti juurde

Ravi- ja hoolekandemudel seab abivajaja

multisistsiplinaarse meeskonna keskele

Suur varieeuvus kliinilises praktikas Ravijuhendid, benchmark’imine, auditid

Piiramatu teenuste hulk Piiratud teenuste hulk lähtudes kuluefektiivsusest

Spetsialistide motivatsioon madal, kuna neid ei

kaasata juhtimisse ja töökorralduse parandamisse

Spetsialiste motiveeritakse võtma vastutust ja

kaasatakse juhtimisse ning töökorralduse

parandamisse

Abi ei ole integreeritud Koordineeritud hindamine, abi ja jälgimine

Joonis 32 Paradigma muutus Kataloonia näitel

Kust tuleme? Kuhu läheme?

Pakkumise põhine teenuseosutamine Vajadusepõhine inimesekeskne abi

Oma terviseesmärkide suhtes passiivne klient Oma terviseesmärkide suhtes aktiivne klient

Fragmenteeritud ja monodistsiplinaarne abi Integreeritud ja multidistsiplinaarne abi

Tervishoid ja sotsiaalsektor eraldatud Tervishoid ja sotsiaalsektor on ühendatud ja

teevad koostööd

Haigus ja ravi Tervis, tervisekäitumine, haiguste ennetus, ravi ja

hooldus

Input Outcome

Institutsionaalne Kogukonnas

Silodes Ühendavas koostööorganisatsioonis

Joonis 33 Paradigma muutus Flandria näitel. Allikas Flanders Agency for Care and Health

44

Wales

“Our vision is that everyone in Wales should have longer healthier and happier lives, able to

remain active and independent, in their own homes, for as long as possible.“, ütleb Walesi

Plan for Health and Social Care „A Healthier Wales“ . Sõnastusest tabavam on visiooni

visuaal (vt joonis 34)

38

Joonis 34 Walesi integreeritud süsteemi visioon

Ühised väärtused on sõnastatud järgnevalt:

• Co-ordinating health and social care services seamlessly, wrapped around the needs

and preferences of the individual, so that it makes no difference who is providing

individual services.

• Measuring the health and wellbeing outcomes which matter to people, and using that

information to support improvement and better collaborative decision making.

• Proactively supporting people throughout the whole of their lives, and through the

whole of Wales, making an extra effort to reach those most in need to help reduce the

health and wellbeing inequalities that exist.

38 https://www.gov.wales/sites/default/files/publications/2021-09/a-healthier-wales-our-plan-for-health-and-

social-care.pdf

45

• Driving transformative change through strong leadership and clear decision making,

adopting good practice and new models nationally, more open and confident

engagement with external partners.

• Promoting the distinctive values and culture of the Welsh whole system approach with

pride, making the case for how different choices are delivering more equitable

outcomes and making Wales a better place in which to live and work.

Regional Partnership Board, kes vastutab Walesi konkreetse tervisepiirkonna (kokku 7

piirkonda) terviseolukorra ja vajaduste analüüsi ning piirkonna integreeritud plaani

koostamise ja täitmise jälgimise eest, peab lähtuma tsentraalselt etteantud prioriteetsetest

sihtrühmadest ja valdkondadest ning määratlema sellest tulenevalt oma piirkonna detailsemad

prioriteetsed tegevusvaldkonnad.

Tsentraalselt etteantud prioriteetsed sihtrühmad ja valdkonnad on:

▪ Older people with complex needs and long term conditions, including dementia.

▪ People with learning disabilities.

▪ Carers, including young carers.

▪ Integrated Family Support Services.

▪ Children with complex needs due to disability or illness.

Joonisel 35 on toodud näide Gwent’i piirkonna Regional Partnership Board’i poolt heaks

kiidetud eakatele suunatud plaani tegevusvaldkondadest.

Joonis 35 Väljavõte Gwent’i piirkonna eakatele suunatud prioriteetsetest

tegevusvaldkondadest 39

Lähtudes nendest prioriteetsetest tegevusvaldkondadest ja kohaliku populatsiooni vajadustest

tuleb piirkonna teenuseosutajatel koostada ja avalikkustada plaan, mis kirjeldaks, kuidas ja

milliseid teenuseid ja/või abi on planeeritud prioriteetsetele sihtrühmadele integreeritult

pakkuda. Piirkonna Health Boardis lepitakse kokku, kes vastutab detailsema tegevusplaani

koostamise eest. Enamasti on selleks esmatasandi klastrid aga võivad olla ka muud

piirkondlikud võrgustikud.

Detailne tegevusplaan peab sisaldama järgnevat:

• Teenuseosutamise korralduse detailset kirjeldust

• Hinnatud abivajava sihtrühma suurust

• Detailset kirjeldust, millised teenustest on juba kättesaadavad ja rahastatavad ning

milline osa teenustest lisandub ning millised on sellega seonduvalt vajalikud

täiendavad ressursid

• Eraldi tuleb välja tuua ennetavate teenuste osa

39 https://www.gwentrpb.wales/SharedFiles/Download.aspx?pageid=141&mid=519&fileid=212

46

• Kirjeldust, kuidas on planeeritud täiendav ressursivajadus katta

• Kirjeldust, kuidas on plaanis jagada uue teenusekorralduse kohta informatsiooni ja

abivajajaid nõustada

Detailsed tegevusplaanid, mis võivad sisaldada lisarahastamise taotlust, esitatakse Regional

Partnership Boardile, kes arvestab nende heakskiitmisel ja rahastamisotsuste tegemisel

joonisel 36 toodud kriteeriumeid.

Joonis 36 kriteeriumid, mida Regional Partnership Board arvestab detailsete tegevusplaanide

heakskiitmisel

Uus-Meremaa Cantebury40

Canterbury District Health Board (DHB) on vastutav is tervishoiu ja hoolekande teenuste

planeerimise, organiseerimise, ostmise ja pakkumise eest Uus-Meremaa kõige suurema

elanikkonnaga piirkonnas (400 000 elanikku). Populatsioon vananeb kiiresti ja surve

süsteemile sh teenuse ooteajad olid 2007. aastaks muutunud probleemseks, kuid veelgi

suuremat muret tekitas analüüs, mis näitas, et kui mingit muutust ei tule, on

40 https://assets.kingsfund.org.uk/f/256914/x/c8c88edc2c/developing_accountable_care_systems_2017.pdf

Prevention and early intervention – acting to enable and encourage good health and

wellbeing throughout life; anticipating and predicting poor health and wellbeing.

Safety – not only healthcare that does no harm but enabling people to live safely within

families and communities, safeguarding people from becoming at risk of abuse, neglect or

other kinds of harm.

Independence – supporting people to manage their own health and wellbeing, be resilient

and independent for longer, in their own homes and localities, including speeding up

recovery after treatment and care, and supporting self-management of long-term conditions.

Voice – empowering people with the information and support they need to understand and to

manage their health and wellbeing, to make decisions about care and treatment based on

‘what matters’ to them, and to contribute to improving our whole system approach to health and

care; simple clear timely communication and co-ordinated engagement appropriate to age and

level of understanding.

Personalised – health and care services which are tailored to individual needs and

preferences including in the language of their choice; precision medicine; involving people in

decisions about their care and treatment; supporting people to manage their own care and

outcomes.

Seamless – services and information which are less complex and better co-ordinated for the

individual; close professional integration, joint working, and information sharing between

services and providers to avoid transitions between services which create uncertainty for the

individual.

Higher value – achieving better outcomes and a better experience for people at reduced

cost; care and treatment which is designed to achieve ‘what matters’ and which is delivered by

the right person at the right time; less variation and no harm.

Evidence driven – using research, knowledge and information to understand what works;

learning from and working with others; using innovation and improvement to develop and

evaluate better tools and ways of working.

Scalable – ensuring that good practice scales up from local to regional and national level,

and out to other teams and organisations.

DTG – Innovative Care Delivery Models in the Community

Transformative – ensuring that new ways of working are affordable and sustainable, that

they change and replace existing approaches, rather than add an extra permanent service

layer to what we do now

47

Canterburyl aastaks 2020 vaja veel ühte 500 kohalist haiglat, 20% rohkem perearste ja teist

sama palju pereõdesid. Lisaks veel 2000 täiendavat hooldekodu voodit. See kõik ei olnud

süsteemile olemalolevate raha piirangute juures (vajalik oli hoopis kärpida eelarvet 8 mln

võrra) võimalik.41

Tervishoiusüsteemi muutmise visiooni väljatöötamiseks võttis Canterbury DHB ette

massiivse tervishoiutöötajate kaasamise protsessi.

Algselt osales selles 80 tervishoiu juhtivtöötajat Xceler8 programmis, mis hõlmas koolitust

muutuste protsesside ja juhtimistehnikate, sealhulgas Lean ja Six Sigma alal, ning külastusi

teistesse tööstusharudesse, kus neid lähenemisviise kasutati. Seejärel osalesid nad „Visioonil

2020“ õppusel, mille eesmärk oli mõelda, kuidas tervishoiusüsteem peaks muutuma ja

milline peaks see välja nägema aastaks 2020. Õppuse lõpus said nad väikese DHB tegevjuhi

allkirjaga kaardi, mis andis neile loa tervishoiusüsteemi muuta (Timmins ja Ham 2013).

Et levitada sõnumit, et Canterbury tervishoiusüsteem peab muutma ja, et seda saavad teha

ainult süsteemis töötavad inimesed, töötati välja sündmus nimega "Showcase". Eesmärk oli

süsteemis töötavatele erinevatele spetsialistidele tutvustada süsteemi ees seisvaid väljakutseid

ja küsiti neilt, mida teeksid võimaluse korral. Osalejad kutsuti isiklikult nende

tervishoiusüsteemi juhtide poolt, kes olid osalenud varasemal „Visioon 2020“ õppusel.

Kutsutuid oli terve tervishoiusüsteemi esindajate hulgas, sealhulgas tugitöötajaid ja sekretäre.

Üritus toimus suures laos, kus inimesed jalutasid läbi erinevate "stseenide", mis kirjeldasid

süsteemi ees seisvaid väljakutseid, ja neilt küsiti põhimõttelisi küsimusi, näiteks: kuidas

soovite, et teid koheldaks? Kellega selle saavutamiseks koostööd teeksite? ja kuidas teie

isiklikult süsteemi muudaksite? Ürituse lõpus jäädvustas kogutud ideed graafikakunstnik.

Seejärel paluti osalenutel endil teisi kutsuda – ja algselt nädalajagu kestma planeeritud üritus

kestis kuus nädalat, kus osales enam kui 2000 inimest 18 000-st Canterbury tervisesüsteemis

töötajast.

Nendest protsessidest tuli välja mitmeid olulisi sõnumeid. Üks olulisemaid neist oli, et

hoolimata asjaolust, et Canterburys on tervishoiu ja sotsiaalhoolekande pakkumisega seotud

osapooled peaksid nad moodustama "ühe süsteemi" ja et tegelikkuses on selle süsteemi

kasutuses ainult "üks eelarve". See tähendab, et iga dollarit saab kulutada ainult üks kord ja et

seda tuleks teha võimalikult hästi ning, et iga osapool peaks oma kokkulepitud eelarve osast

kinni pidama.

„Üks süsteem, üks eelarve” on mantra, mida paljud Canterbury eakad inimesed ja paljud

rohkem nooremad, nüüd kordavad, kui arutavad, kuidas tervise- ja sotsiaalvaldkonnas

süsteem muutub.

Protsessis osalenud juhtide seas on kahtlemata kinnistunud seisukoht, et süsteemis osalejatel –

haiglatel, üldarstiabi osutajatel, laboritel, apteekidel, kogukonnal, sotsiaalhoolekande teenuse

pakkujatel jt – on selleks, et abivajajaid paremini aidata ja

eelarvet tasakaalus hoida, vajalik teha koostööd uut moodi ühtse integreeritud tervishoiu- ja

sotsiaalhoolekandesüsteemina.42

41 https://assets.kingsfund.org.uk/f/256914/x/c8c88edc2c/developing_accountable_care_systems_2017.pdf

42 https://www.cdhb.health.nz/wp-content/uploads/c476aa13-canterbury-kings-fund-report.pdf

48

Kirjeldatud protsessi tulemusel sõnastas Canterbury DHB tervishoiu- ja sotsiaalsüsteemile

kolm eesmärki:

• Goal 1: Services should enable people to take more responsibility for their

own health and wellbeing.

• Goal 2: People should stay well in their own homes and communities as

far as possible.

• Goal 3: When complex care is required it should be timely and appropriate.

Eesmärkide juurde kuulub visioon-pictogramm, mis on koostatud „Showcase käigus“

viseeritud lahendusettepanekute alusel terviksüsteemiks.

Joonis 37 Canterbury integreeritud süsteemi visioon-pictogramm

Saavutamaks seatud uutmoodi töötamise eesmärke oli oluline sõnastada ka põhimõtted,

millest uus süsteem lähtub:

■ Kõik, kes töötavad Canterbury tervisesüsteemis, alates esmatasandi teenuseosutajast kuni

haigla- ja sotsiaaltöötajani, sõltumatust praksisest kuni avaliku haigla palgatöötajani, peavad

mõistma, et Canterbutis on „üks süsteem, üks eelarve“

■ Canterburi peab koostöös saavutama olemasoleva raha eest parimad võimalikud tulemid,

mitte iga organisatsioon ei nõua paremaks töötamiseks lihtsalt lisaraha

■ Eesmärke on võimalik saavutada pakkudes „õiget abi, õigel ajal, õiges kohas õige

spetsialisti poolt“, võtmemõõdikuks on patsientide ooteaja vähenemine

Seatud eesmärkide elluviimist asus juhtima allians, mis koosnes Canterbury DHB esindajast,

Pegasus Health esindajatest, apteekide ja laboriteenuste osutajate esindajatest ning

hooldusorganisatsiooni esindajatest. Alliansil oli kliiniline liidrigrupp ja lisaks moodustati

hulk erinevateleteenuslahendustele suunatud alliansse ja töögruppe, kellel kõigil oli ülesanne

oma valdkonnas probleemkohtadega tegeleda ja parimad lahendused välja töötada. Sellisel

kujul said süsteemis töötajad ise võtta vastutuse parimate lahenduste ja tulemuste eest.

49

Silmas pidades eesmärke ja „showcase“ sisendit töötati välja ja võeti kasutusele järgmised

süsteemile olulisemat mõju avaldanud lahendused:

Acute Demand Management Systems (ADMS) 43

Selle süsteemi eesmärk on nii vältida krooniliste haigustega patsientide sattumist haiglaravile

kui ka hoolitseda haiglast välja kirjutatud patsientide eest, kes saavad endiselt eriarstiabi, et

nad ei satuks uuesti haiglasse. Integreeritud 24/7 kompleksteenust osutatakse perearstide

juhtimisel. Abivajajatel on üks kontaktpunkt/sisenemiskoht, kus nende vajadus ja abisaamise

nõutav kiirus hinnatakse. Teenust osutab perearsti multididtsiplinaarne meeskond, mida

toetab vajadusel kiiresti reageeriv koduteenust osutav õde, lisaks on perearstide käsutuses

voodifond, kuhu jälgimist vajavad patsiendid lühiajaliselt paigutada, haigla eriarstidega

konsulteerimise võimalus ja erinev kiirdiagnostika.

Health Pathways

Need on koostöös perearstide ja haiglatega välja töötatud patsientide suunamisviisid ja

teekonnad perearstide ja haiglaarstide vahel. Kokkulepped ei sisalda mitte ainult kliinilisi

juhendeid lähtuvalt patsiendi hinnatud tervislikust seisundist, vaid arvestavad ka tegelikku

esmatasandi ja sotsiaalteenuste ning diagnostika kättesaadavust perearstidele ning perearstide

võimekust viia ise läbi keerukamaid raviprotseduure (sh arvestatakse võimalusega suunata

patsient vajadusel teise perearsti juurde, kes patsiendile vajalikke keerukamaid

raviprotseduure oskab). Haiglad vastutavad samuti perearstidele vajaliku diagnostika

kättesaadavaks tegemise eest ja konsulteerivad vajadusel perearste täiendavalt44

Juhendite täitmist ka kontrolliti. Väike grupp haiglaarste ja perearste vaatasid koos läbi 5000

ootejärjekorras oleva patsiendi saatekirja ja haigusloo ja saatsid neist kolmandiku tagasi

perearsti juurde, kuna perearst polnud patsienti piisavalt uurinud või oli terviseseisund ravitav

perearsti poolt’45

CREST (Community rehabilitation enablement and support team) programm

Community rehabilitation enablement and support team pakub eakatele haiglast kodusele

ravile liikumise sujuvat teenust fookusega kiirele rehabilitatsioonile ja iseseisvale

toimetulekule. Multidistsiplinaarne meeskond koosneb õest, tegevusterapeudist

füsioterapeudist ja sotsiaaltöötajast ning pakub õendusteenuseid; tegevusteraapiat ja

füsioteraapiat; igapäevaelu tegevuste toetamist; kodust rehabilitatsiooni;

jätkuvat kliinilist hindamist, et tuvastada mis tahes halvenemine; personaalset hooldus

plaani; patsientide, nende hooldajate ja perekondade koolitust. Abi pakutakse kuni kuus

nädalat kuni neli erinevat teenust/visiiti päevas 7 päeva nädalas.

43 https://www.gov.scot/binaries/content/documents/govscot/publications/research-and-

analysis/2022/06/national-care-service-integrated-care-studies-scfnuka-alaska-canterbury-new-zealand-

models/documents/integrated-care-studies-scfnuka-alaska-canterbury-new-zealand-models/integrated-care-

studies-scfnuka-alaska-canterbury-new-zealand-models/govscot%3Adocument/integrated-care-studies-scfnuka-

alaska-canterbury-new-zealand-models.pdf 44

https://assets.kingsfund.org.uk/f/256914/x/55e4db0bb9/quest_integrated_health_social_care_canterbury_nz_201

3.pdf 45

https://assets.kingsfund.org.uk/f/256914/x/55e4db0bb9/quest_integrated_health_social_care_canterbury_nz_201

3.pdf

50

Electronic shared care record view

Digitaalne platvorm võimaldab saada patsiendi kohta perearsti ja haigla epikriisi, apteegi

ravimiinfo ning labori ja piltdiagnostika leiud.

Electronic Request Management System

Süsteem töötati välja ja võeti kasutusel 3 aastaga ja see võimaldab perearstidel suhelda teiste

süsteemi osadega: tellida patsiendile uuringuid, konsulteerida eriarstiga, suunata patsiendi

sotsiaalteenustele ja tervishoiuteenustele ja eriarsti vastuvõttudele. Erarsti saatekirja vormil

tuleb täita informatsioon (sh uuringute tulemused) patsiendi kohta, mis vastab kokkulepitud

Health Pathway kriteeriumitele. Kolme aastaga õnnestus selle tulemusel vähendada ooteaegu

ca 1,5 miljoni päeva võrra.

HealthPathways rakendamise ja toetamise lisakulud aastas on $550,000 + $860,000

koolituskuludeks (Uus-Meremaa dollarites) Acute demand management

Program’i kulu on aastas ca $8mln, sarnane summa kulub CREST programmile. Sellest

hoolimata oli piirkonna eelarve ($1.4bn) 2010/11 aastal $8 miljoniga ülejäägis.

Tänaseks on asutud tervishoiu- ja sotsiaalkaitse eelarvet poliitistel kaalutlustel veel

tugevamalt kärpima ja see võib ohustada väljakujunenud efektiivset süsteemi 46

Soome

Olulisim erinevus võrreldes teiste analüüsitud Euroopa riikidega on selge eesmärkide ja

nendega seotud mõõdikute ning jälgimise süsteem.

Objectives of the health and social services reform:

•Reducing inequalities in health and wellbeing

•Safeguarding equal and quality health, social and rescue services for all

•Improving the availability and accessibility of services , especially primary services

•Ensuring the availability of skilled labour

•Responding to the challenges of changes in society

•Curbing the growth of costs

•Improving security

The objective is monitored using the following indicators:

Availability

• Realisation of the maximum 14-day waiting period for access to nonurgent outpatient

care in primary health care for different occupational groups, % of visits to outpatient

care

• Those who have waited for specialised medical care for more than 6 months / 10,000

inhabitants

• Mental health services for children and young people, % of people who have waited

for over 90 days, psychiatric specialities in total

(Finnish Institute for Health and Welfare database reports)

Continuity

46 https://mountaintuihere.substack.com/p/crashing-new-zealands-health-system

51

• The continuity of basic healthcare and social welfare services will be developed on the

basis of a long-term and personal care and service relationship (Finnish Institute for

Health and Welfare estimate)

Coordination

• The percentage of patients aged 75 years or older receiving home care who have

received inpatient care starting with emergency services, % of home care patients of a

similar age (ind. 5028)

Kokkuvõte

Vaadeldud riikide analüüsi põhjal võib välja tuua ühised integreeritud tervishoiu- ja

sotsiaalsüsteemi iseloomustavad jooned:

• Moodustatud on integreeritud teenuste piirkonnad ja korraldatud iga piirkonna

kohapealne tegevuse juhtimine ning koordineerimine

• Kokku on lepitud ühises visioonis ja eesmärkides, mida soovitatakse koos saavutada

• Piirkondades on loodud piirkondlikud teenuseosutajate võrgustikud

• Võrgustikutöös osalejatele on loodud koostöö ja kommunikatsiooni IT platvorm

• Välja on töötatud riskirühmade tuvastamise meetod, integreeritud teenuseosutamise

juhtimismõõdikud ja nendega seostatud koostööd motiveeriv rahastamise

mehhanism

• Võrgustikes on kokku lepitud teenuste osutamise protsess ja teenuseid saava inimese

liikumise teekond, toimub valdkonnaülene teenuskoordinatsioon, kasutusele on

võetud ühtsed vormid teenusvajaduse hindamiseks ja inimesekeskseks teenuste

osutamiseks

Integratsiooni eesmärgistamisel ja selle sisuliste lahenduste väljatöötamisel mängib võtmerolli

integratsiooni osapoolte kaasatus ja initsiatiiv. Riigi tasandil on oluline kokku leppida

peamised integratsiooni prioriteetvaldkonnad aga konkreetsed töötavad lahendused saavad

tekkida ainult teenuseosutajate omavahelistest kokkulepetest ning ühtsest visioonist.

Arvestada tuleb piirkondlikke erisusi.

Integratsiooni viisi, ulatuse ja hõlmatava sihtrühma määratlus varieerub vaadeldavates riikides

oluliselt, kuid siiski võib kõikjal täheldada samu elemente: (i) eakate tervishoiu- ja

sotsiaalteenuste kõrgendatud vajadusega isikute ülesotsimine üldpopulatsioonist; (ii)

mitmekülgne vajaduste hindamine ning individuaalse hooldus- ja raviplaani koostamine; (iii)

multidistsiplinaarse meeskonna kaasamine plaani täitmisse.

Horisontaalse integratsiooni osas on tõenduspõhisust ja kuluefektiivsust näidanud

lähenemised, kus võimestatakse esmatasandit koos sotsiaalvaldkonnaga hoidma inimest

haiglast eemal (IFIC raport, OECD analüüs47, käesolev riikide analüüs):

47 https://www.oecd.org/en/publications/integrating-care-to-prevent-and-manage-chronic-diseases_9acc1b1d-

en.html

52

- Üks sisenemispunkt ja teenuste koordinatsioon, mille eesmärgiks on vältida

riskirühma inimeste haiglasse sattumist

- Teenuste koordinatsioon, mille eesmäriks on haiglasse sattunud riskirühma isikute

kiire ja sujuv kodusele ravile liikumine, iseseisva toimetuleku toetamine ja haiglasse

tagasi sattumise vältimine

- Kahte esimest toetav koduhaigla teenus, mille eesmärgiks on vältida hospitaliseerimist

Ülaltoodud sekkumisi saab osaliselt korraldada ka haigla baasilt, kuid esmatasandi

võimestamine nende funktsioonide täitmiseks on mitmetes riikides prioritiseeritud.

53

Allikad riikide kaupa

Uus meremaa

https://www.tewhatuora.govt.nz/corporate-information/our-health-system/organisational-

overview/how-our-health-system-is-changing-e-panoni-ana-to-tatou-hatepe-hauora/

https://www.tewhatuora.govt.nz/assets/Localities-update-for-the-Health-Sector-April-

2022.pdf

https://assets.kingsfund.org.uk/f/256914/x/c8c88edc2c/developing_accountable_care_systems

_2017.pdf

https://assets.kingsfund.org.uk/f/256914/x/55e4db0bb9/quest_integrated_health_social_care_

canterbury_nz_2013.pdf

USA

https://www.pacenation.org/pace-programs/

https://www.medicaid.gov/medicaid/ltss/downloads/integrating-care/state-website-list.pdf

https://healthdimensionsgroup.com/insights/blog/pace-funding/

Holland

https://www.commonwealthfund.org/international-health-policy-center/countries/netherlands

https://www.mdpi.com/1660-4601/20/5/3824

https://www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/260224002.pdf

The 2015 long-term care reform in the Netherlands: Getting the financial incentives right? -

ScienceDirect

https://www.nivel.nl/en/nieuws/commercialization-gp-care-netherlands-rise-we-lack-good-

insight

https://www.cpb.nl/sites/default/files/omnidownload/CPB-Policy-Brief-Evaluation-

programmes-Beatrix-hospital-and-Bernhoven.pdf

Soome

https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/165430/STM_2024_7_J.pdf

https://www.finlex.fi/en/laki/kaannokset/2012/en20120980.pdf

54

Muu

IFIC3771-ICS-THF-Intern-Case-Studies-v2.pdf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6307240/

https://www.oecd-ilibrary.org/docserver/627fe490-

en.pdf?expires=1722242970&id=id&accname=guest&checksum=056173C01A20D0631A8B

FD21CBCE0DAD

https://www.oecd.org/en/publications/integrating-care-to-prevent-and-manage-chronic-

diseases_9acc1b1d-en.html

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10001506/#B46-ijerph-20-03857

55

Lisamaterjal

Saksamaa, “Gesundes Kinzigtal”

A prominent example of integrated care that has received a high degree of public attention is the population-based integrated care program “Gesundes Kinzigtal”. Two sickness funds, the AOK BadenWürttemberg and the LKK Baden-Württemberg, concluded a contract with the management company “Gesundes Kinzigtal GmbH”. Two thirds of the management company belongs to the providers who also bring medical know- how into the company. One third belongs to the OptiMedis AG, a management company which mainly provides health science, administrative know-how, and data management and – analysis In 2015, several in- and outpatient acute and rehabilitation clinics and more than 70 physicians participated in the program representing more than 60% of all providers in the region. In 2014, about half of the population (approx. 33 000 individuals) is eligible to take part in the program and about 10 000 enrolees have joined (Hildebrandt et al. 2015). Enrolees of both sickness funds can voluntary join the program for free and leave the program on a quarterly basis without stating any reasons. There are no large financial incentives for participants, as Gesundes Kinzigtal wants to attract new enrolees by better quality and not by financial incentives. Non-financial and small financial incentives include tailored prevention and sports programs, vouchers for gyms, reduction in co-payments in smoking cessation programs, and 10€-vouchers to spend for Gesundes Kinzigtal partners or charities. Providers continue to be remunerated by the reimbursement scheme of the physicians’ association for services that belong to the standard delivery of care. Additional services, which are not covered under the standard benefit basket, but deemed necessary by the two sickness funds and the management company, are covered additionally on a fee-for-service basis. In addition, providers are able to profit from the eventual success of the management company as they hold a substantial part of the equity. The management company itself has concluded a profit-sharing agreement with the sickness funds. The aim is to save money on the long run by providing a better quality of care. Profit contributions per patient are “virtually” calculated and equal the difference between actual costs and contributions of the risk-structure compensation scheme (from the sickness fund’s perspective, this equals the income per patient after risk adjustment). The morbidity- adjusted contribution per patient from the risk-structure compensation scheme should equal the expected health expenditure. If the actual costs are lower, the realized savings are split between the sickness fund and the management company. In 2012, the annual savings made by the HK programme amounted to €4.56 million, as actual health care spending was 6.6% below the cost norm (16). In that year, the most significant savings were realized in hospitals, with €179 saved per insured patient and €93 saved per insured in other services, including medical aids and appliances, travel costs and rehabilitation benefits (16, 29). In spending on medicines, €37 was saved per insured person. In 2013 and 2014, the annual savings by the HK programme amounted to €5.5 million (10, 27). In 2018, savings of €5.6 million were realized, which was 6.1% below the cost norm (30).

56

In 2019 and 2020, the 29 4 Evaluation and impact annual savings represented 7% of the cost norms (31; O. Groene, OptiMedis, personal communication, 2022). These annual savings are significantly larger than those from before implementation of HK. In the reference period 2003–2005 before implementation of the HK programme, annual savings represented only around 1.6% of the cost norm48 Enrolled population Sickness funds: AOK BadenWürttemberg and LKK BadenWürttemberg enrollment Health providers (all sectors) Gesundes Kinzigtal GmbH (management company) Voluntary participation Provider organization OptiMedis AG equity share 66.6% reimbursement ownership Integrated care contract for 10 years contracts profits equity share 33.3% profits. In addition to contributions from the risk structure compensation scheme (i.e., income of the sickness funds AOK & LKK for the enrolled population) there are some more known financial incentives: • Add-on payments for additional services • Payments for documentation and management according to guidelines Other investments • Investments in process and management know-how of physicians and administration • Optimizing procurement, negotiate discounts and rebates The limited publicly available information about the payment mechanism makes it difficult to evaluate the impact of financial and nonfinancial incentives on providers’ behaviour. For instance, it is unknown how much money physicians receive as shareholders via their membership in MQNK, via the quality bonus and through payments for participating in healthpromotion interventions. According to a survey from 2012/13. More than 90% of all surveyed enrolees and more than 80% of all surveyed providers stated that they would join Gesundes Kinzigtal again (Busse and Stahl, 2014).

48 https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/373210/9789240078574-eng.pdf

57

USA - PACE Program of All-inclusive Care for the Elderly (PACE) is a fully capitated, fully integrated care program for adults age 55 or older living with chronic illnesses or disabilities. PACE has become the gold standard of care for the frail elderly. As the name suggests, PACE is an “all- inclusive” model of care, which means PACE organizations are at full risk and required to provide, or plan to provide, all service needs of their participants. The capitation payments received by PACE programs are all-inclusive as well. A complete understanding of PACE capitation revenues and funding sources is critical for PACE organizations to effectively manage risk and optimize financial performance. PACE-enabling legislation is active in 38 states plus D.C., and PACE programs are now active (launched and operating) in 31 states plus D.C. Residential PACE is currently offered in California, Florida, and Missouri.49

Integrated Revenue Stream

PACE payment features are unique compared to other health care payment models. Unlike

fee-for-service health care programs, PACE has a capitated payment system in which PACE

organizations are paid an amount per member per month (PMPM). Funding from multiple

sources is combined to meet all participant care needs. This pooled capitation consists of four

main funding sources: Medicare Parts A & B, Medicare Part D, Medicaid, and Private Pay.50

Medicare Parts A & B

49 https://www.pacenation.org/pace-programs/ 50 https://healthdimensionsgroup.com/insights/blog/pace-funding/

58

Capitation rates for Medicare Parts A & B are based on county-specific base rates adjusted for

an individual participant’s demographic and diagnostic characteristics and an organizational-

specific frailty adjustment that reflects the average level of functional impairment for each

PACE organization’s participants.

The risk adjustment process described above is similar to the model used for Medicare

Advantage organizations. The CMS-HCC (Centers for Medicare & Medicaid Services-

Hierarchical Condition Categories) model is used by CMS to determine the participant-

specific risk scores. Participant-level risk scores are based on diagnosis codes submitted by

PACE organizations to CMS through medical claims and encounters for the previous calendar

year dates of service. The organizational-specific frailty score is based on responses to the

Health Outcomes Survey-Modified (HOS-M) that is completed annually by PACE

participants. The combination of these two factors represents the total risk score multiplied by

the base rate to determine payment for the Medicare Parts A & B component.

A separate set of factors are used to determine risk adjustment for participants that are long-

term institutional (LTI) or have end-stage renal disease (ESRD). LTI and ESRD participants

account for less than 10% of PACE participants on average.

Due to a lag in the submission of risk adjustment data, and to allow PACE organizations

enough time to submit complete and accurate data, participant-level risk scores are adjusted

several times before final payment is received. Interim risk scores for each participant are

determined and applied each January 1 and followed by a retroactive mid-year adjustment in

June or July.

Medicare Part D

Medicare Part D revenues are based on a slightly more complicated risk adjustment process.

PACE organizations are required to submit actuarially certified Medicare Part D bids to CMS

prior to each calendar year. Once approved, these bids provide the basis for the interim base

payment rate that is effective on January 1 each year.

As with the Medicare Parts A & B rates described above, the Medicare Part D rate is adjusted

for a participant-level risk score. The RxHCC model used for Medicare Part D risk

adjustment shares many of the characteristics of the CMS-HCC model and predicts the drug

costs for each participant.

PACE organizations are required to submit prescription drug event (PDE) data throughout the

calendar year. PDE is the detailed information for all prescription drugs issued to PACE

participants and includes the actual cost to the PACE organization. A final settlement process

in which CMS compares the actual PDE cost to the interim rate based on the Part D bid is

performed following each calendar year.

Medicaid

Unlike Medicare capitation rates that are based on a uniform formula across the country, each

state has a different methodology for determining Medicaid capitation rates for their PACE

organizations. The Medicaid rates are most often based on the costs of caring for a

comparable population. This is referred to as an upper payment limit (UPL) or amount that

would otherwise have been paid (AWOP). States will typically apply a percentage to the UPL

or AWOP to determine the PACE rates. Some states have a risk adjustment component to

Medicaid capitation rates, but most have a flat rate for all participants that are Medicaid

eligible.

59

There are generally two different Medicaid rates that PACE organizations receive. The full

dual-eligible rate is received for the participants that are eligible for both Medicare and

Medicaid and represents, on average, 90% of a PACE organization’s enrollment. A separate

rate is received for those participants eligible for Medicaid only. This rate is typically higher

than the full dual-eligible rate to account for services provided that are typically covered by

the Medicare capitation payment.

Unlike Medicare payments, Medicaid capitation payments are more prospective in nature and

do not have the complicated settlement process as described above.

Private Pay

Private pay participants or Medicare only participants are uncommon in PACE. On average

this accounts for less than 1% of total PACE enrollment. PACE organizations typically

receive the Medicare Parts A & B payment for these participants, but the participant is

required to pay the Medicare Part D and Medicaid full dual premium out-of-pocket. These

private pay rates are very high because it tends to be a barrier for private pay enrollment.

60

New Zealand, Cantebury

Canterbury District Health Board (DHB) is responsible for planning, organising,

purchasing and providing health and care services for the largest and most highly

populated region of New Zealand’s South Island.

GP-s are funded on a capitation basis for their population, with additional funding to subsidise

general practice access for children and high needs populations.

While GPs are usually independent contractors there are strong local networks of practices: in

Canterbury there is a primary care network, Pegasus Health, which involves 109 practices

delivering care to more than 365,000 patients. Pegasus Health supports general practices and

contracts with the Canterbury DHB to provide a range of primary and community services

(acting as a primary health organisation) Canterbury had the advantage of strong primary care

in the first place. But that has continued to develop as a result of sustained clinical education

over many years. Almost all general practices are Pegasus Health members.

A notable feature is the level of organisation that allows a network of practices to agree to

collaborate to bring about improvements in care. They are supported in this by the

infrastructure supplied by the independent associations. This approach enables practices to

retain their identity and relative autonomy – something that many family doctors prize – while

benefiting from the peer support and expertise that a wider network can deliver.

Examples of the benefits of this include the sophisticated level of IT support, clinical

education programmes, the ability to engage better with hospital specialists, and the 12- and

24-hour surgeries.

Previously, hospitals in the region were paid per episode or procedure they

undertook using a price/volume schedule similar to Estonia. This payment

method was scrapped and hospitals went over to budget base payment. Hospital budgets were

re-built from the base up are no longer determined by the level of activity hospitals undertake.

This has created more aligned incentives across the system and has encouraged greater

efficiency, as reduced activity does not lead to reduced organisational revenue.

The other major contractual change has been the development of alliance

contracting for health services in Canterbury. In keeping with the vision of ‘one

system, one budget’, alliance contracting involves organisations working together

to manage care collectively and share risks and gains that may result. Canterbury

DHB provides annual block grants to its providers and makes collective decisions

with alliance partners on how to allocate savings from improvement initiatives.

Similarly, the alliance makes collective decisions on how to address overspends

within individual services, with a recognition that it needs to ensure the viability

of services. Canterbury DHB does not rely on financial incentives such as

additional payments or penalties for good or poor performance.

The contracting alliance includes Canterbury DHB, Pegasus Health, pharmacy,

public and private nursing organisations, and laboratory providers. These

organisations have formally agreed to work together to balance the best interests.

Results51

51 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6460205/

61

Canterbury has developed an integrated response to prevent acute admissions to hospital.

Avoiding these is the result of a large-scale acute demand management programme that

provides resources and permission for general practice to do ‘whatever it takes’ supported by

a rapid-response community nursing team to provide services in the community for patients

who would otherwise require an emergency department (ED) attendance or acute admission.

Acute demand epitomises a patient-centred approach to care that accounts for social

circumstances, as well as clinical issues. It is delivered by the general practice team, with

support from community-based providers, hospital-based specialist advice and a coordination

function based in the Primary Health Organisation. The programme is designed to meet the

needs of all people whom the general practice team would have otherwise referred to hospital

but who can be safely managed in the community. After analysis, it has focused more on

children, older people and people with respiratory- or cardiology-related conditions, but the

service is deliberately generic, creating an enabling framework that supports decision-making

at the patient–clinician interface. The programme has evolved so that it is now accessed by

ambulance paramedics and ED physicians, and nurses ‘pull’ patients from daily ward rounds

to be supported at home with nursing care, home-based support, allied health, diagnostics,

meals and medical care as required. These services are available free to the patient (in a

healthcare system that only partially subsidises primary care) and are rapidly deployed during

their acute episode of illness (commonly 1–3 days).

1

Lisa 2

Valdkonnaülese koordinatsiooni teenuste kasutuselevõtu mõjuanalüüs

Eesti jaoks väljatöötatud mudel sarnaneb väga Baskimaal rakendatud integratsiooni mudeliga,

mis on suunatud multimorbiidsetele krooniliste haigustega ja sotsiaalsete probleemidega

inimestele. OECD on hinnanud, et selletaolise mudeli kasutuselevõtuga on võimalik säästa ca

5% antud sihtrühma tervishoiukuludest.

Baskimaa sekkumised sisaldasid vaatlusperioodil (so kui mudeli rakendumist hinnati)

- valdkonnaülest teenuskoordinatsiooni ja riskijuhtimist esmatasandil

- haiglast kodusele ravile liikumise toetamise teenust

- patsiendi võimestamist talle koostatud personaalse heaoluplaani alusel so analoogiline

planeeritava tervisejuhi tegevusega

- koostööd toetavate digitaalsete lahenduste kasutuselevõttu

Lisaks nendele sekkumistele on tõenduspõhisust ja kuluefektiivsust näidanud koduhaigla

teenus ja kodulähedase palliatiivravi kasutuselevõtt. Ka Tervisekassa analüüsib lähiaastatel

nende teenuste kasutusele võtmise võimalusi.

Läbiviidud analüüsi eesmärk on anda hinnang, kas ja mis tingimustel oleks Eestis

realistlik OECD poolt hinnatud mõju saavutada. Analüüs on läbi viidud 2023. aasta

andmetel kasutades Tervisekassa kodulehelt kättesaadavaid andmepäringuid Andmepäringud |

Tervisekassa Hinnangute andmisel on kasutatud erinevate riikide kogemust näitamaks, et

tulemused ei ole vaid ühe riigi spetsiifilised.

Kokkuvõte analüüsi tulemusest on toodud järgnevas tabelis.

Kokkuvõttest (so oodatav mõju, veerg 2) on näha, et 50 miljoni eurose mõju saavutamine on

eeldusel, et suudetakse teiste riikide parimaid praktikaid efektiivselt kasutusele võtta,

põhimõtteliselt võimalik.

2

Järgnevalt kirjeldatakse lühidalt iga oodatava mõju hinnangut.

1. Välditavad rehospitaliseerimised

Rehospitaliseerimise märget Tervisekassa andmebaasis otseselt ei ole, kuid

rehospitaliseerimiste hulka saab kaudselt hinnata võrreldes hospitaliseerimise juhtude ja

hospitaliseeritute arvu. Selleks vaadeldi 50 aastaste ja vanemate statsionaarse eriarstiabi

raviarveid, kus esines kas sisehaiguste, kirurgia või intensiivravi voodipäev, kõigil erialadel

välja arvatud onkoloogia, hematoloogia, psühhiaatria, sünnitusabi, peritoneaaldialüüs, ülikallid

ravijuhud ja esmane järelravi. Välistati kasvaja diagnoos. Neid raviarveid oli 2023. aastal

81010, samas isikute arv oli 59 571. See tähendab, et ca 20 000 isikul oli aasta jooksul 2

raviarvet. Järgnevas tabelis on diagnooside lõikes toodud isikute ja raviarvete jaotus (nähtaval

on andmed 14 sagedasema diagnoosi kohta).

Üle ühe statsionaarse raviarve inimese kohta on peamiselt südame- ja veresoonkonna

haiguste diagnoosidega inimestel.

Näited rahvusvahelisest parimast praktikast:

Kataloonia https://www.revespcardiol.org/en-an-early-post-discharge-intervention-planned-articulo-S1885585718300306

Sekkumine:

Südamepuudulikkusega patsientide haiglaravi järgselt kaasati haprad (frail) eakad

patsiendid ambulatoorsesse rehabilitatsiooni programmi

Ühe kuu jooksul pakuti nendele patsientidele mitmesuguseid teenuseid alates tervisealase

kirjaoskuse parandamisest, tervisenäitajate regulaarsest jälgimisest ning vajadusel

ambulatoorsetest preventatiivsetest sekkumistest.

Tulemus:

30-päeva jooksul rehospitaliseerimine kõigil põhjustel oli kontrollgrupiga võrreldes 50%

väiksem (peamiselt tingitud südamehaigustega rehospitaliseerimiste vähenemisest)

Ühe aasta jooksul südamehaigustega seotud rehospitaliseerimine 36% väiksem kui

kontrollgrupis

Austraalia https://www.racgp.org.au/afpbackissues/2008/200807/200807canyon.pdf

Sekkumine

3

Peale südamehaiguse ravi haiglas (nt stentimised, operatsioonid, defibrillaatori

paigaldus) kaasati patsiendid ambulatoorse rehabilitatsiooni programmi

7 nädala jooksul kord nädalas 2h

1 tund füüsilisi harjutusi+ 1 tund õpetust, kuidas jälgida oma südame tööd ja

korrigeerida eluviisiga seotud riskitegureid.

Tulemus

Programmis osalenute rehospitaliseerimine (südamehaigusega) aasta jooksul peale

haiglaravi oli üle 65aastatel ca 4x madalam kui kontrollgrupis

Hinnang

Eeldusel, et:

- ca 20 000 korduvhospitaliseerimisest vähemalt 50% on esmatasandi poolt mõjutatavad

rehospitaliseerimised

- ravijuhu keskmine maksumus on ca 3800 (so 308 058 370/81010)

- rehospitaliseerimiste arvu õnnestub vähendada ca 25%

on oodatav sääst ca 10 mln eurot.

2. Statsionaarse aktiivravi kestus

Punktis 1 kirjeldatud Tervisekassa raviarvete andmebaasi päring ei sisalda statsionaarset

taastusravi, statsionaarset järelravi ega statsionaarset õendusabi; ei sisalda psühhiaatria eriala,

onkoloogilisi patsiente ega ülikallist ravi. Selle kohaselt on vaadeldud sihtrühma (so 50+

vanuses inimesed) aktiivravi keskmine kestus vaadeldud erialadel 7 päeva.

OECD andmetel1 on Euroopas mitmeid riike, kus keskmine aktiivravi kestus (ilma kirjeldatud

piiranguteta) jääb 5-6 päeva vahele. Seega on igati realistlik eesmärgistada Eestis tänasest

madalamat aktiivravi keskmist kestust.

Teiste riikide kogemuse põhjal on tulemuslikud sekkumised:

- valdkonnaülese koordinatsiooni teenused, mis toetavad inimeste kiiremat haiglast

väljumist koos vastava toega,

- statsionaarsele haiglaravile alternatiivseid raviviisid (sh nt päevaravi, koduhaigla,

kodune taastumistugi so kombinatsioon koduõe ja terapeudi teenusest)

- haiglaravi järgne parem tugi esmatasandi perearsti meeskonna poolt.

Reeglina annab parima tulemuse erinevate sekkumiste kasutamine kombinatsioonis, kuid ka

üksnes valdkonnaülese koordinatsiooni kasutuselevõtt võib olla väga kulutõhus.

Näited rahvusvahelisest parimast praktikast:

Kataloonia

Implementation of Home Hospitalization and Early Discharge as an Integrated Care Service: A Ten

Years Pragmatic Assessment | International Journal of Integrated Care

Sekkumine

➢ haiglast kodusele ravile liikumise toetamise teenus

1 OECD Data Explorer • Hospital aggregates

4

➢ koduhaigla

Tulemus

- Vabastati keskmiselt 6 haiglaravi päeva patsiendi kohta (4165 patsienti).

- 30-päeva rehospitaliseerimise määr oli 11%.

- Patsientide ja spetsialistide rahulolu oli väga kõrge (98%).

- Koduhaigla ravijuht oli rohkem, kui poole odavam tavalisest haiglajuhust.

USA

USA- s oli haiglate keskmine aktiivravi kestus juba 2012. aastal 4,5 päeva (65+ aastastel

5,2 päeva) 2 .

Sekkumine

Kohalikele omavalitsustele kuuluv 320 kohaline aktiivravihaigla Memorial Hospital

Gulfport 3 otsustas Medicaid ja Medicare rahastamise vähenemise tõttu vähendada

haiglaravi kestust poole päeva võrra4. Ühe aastaga võeti kasutusele valdkonnaülesed

koordinatsiooni teenused, mis toetasid inimeste kiiremat haiglast väljumist.

Tulemus

- Saavutati haiglaravi keskmise kestuse vähenemine 0,47 päeva ja oluline kokkuhoid

kuludes.

- 30 päeva rehospitaliseerimise määr ei muutunud.

Erinevat liiki valdkonnaülese koordinatsiooni mõju on USA-s põhjalikult uuritud ja selle

efektiivsust palju dokumenteeritud.5 Järgnevas tabelis on kirjeldatud vaid mõned tulemused.

Testitud mudeli nimetus

Uuringusse kaasatud

Sihtrühm Inimesekeskse abi elemendid

Tulemused

CareMore Medicare Advantage plaani liikmed Kalifornias, Nevadas, Arizonas, Virgiinias, Ohios ja Medicaid plaani liikmed Tennessees ja Iowas.

65 aastased ja vanemad, kellel on mitmed kroonilised haigused, neist välja kujunenud puuded, toimetuleku piirangud, sotsiaalse toe vajadus

Individuaalne valdkonnaülene abi plaan, plaani regulaarne ülevaatamine, interdistsiplinaarne meeskond, aktiivne valdkonnaülene teenuskoordinatsioon, üks sisenemispunkt teenusele ja kindel kontaktisik abivajajale, terviseharituse parandamine, tulemuste mõõtmine

Madalam 30-päeva rehospitaliseerimise määr (13.8% vs 19.6%) ja lühem haiglaravi kestus (3.2 päeva vs 5.6 päeva)

GRACE Team Care

Multimorbiidsed madala sissetulekuga eakad

7.1% EMO külastuste langus, 14.8% vähem rehospitaliseerimisi 30 päeva jooksul, 37.9% vähem haiglakülastusi, 28.5% vähem haiglas veedetud päevi, madalamad kulud

Partners Healthcare ICMP

Kompleksse abivajadusega ja/või kõrgete ravikuludega isikud

3 aasta pärast 20% vähem haiglajuhte 13% vähem EMO visiite 7% madalamad kulud

2 https://hcup-us.ahrq.gov/reports/statbriefs/sb180-Hospitalizations-United-States-2012.pdf 3 https://wearememorial.com/locations/memorial-health-system/ 4 https://www.healthcatalyst.com/learn/success-stories/reducing-length-of-stay-memorial-hospital-at-gulfport 5 https://www.commonwealthfund.org/publications/2019/feb/care-models-patients-complex-needs

5

Hinnang

Eeldusel, et ca 17 000 kirjeldatud tunnustele vastava ravijuhu keskmist kestust õnnestuks

vähendada 7 päevalt 5,5 päevale, ilma ravipäeva keskmist maksumust suurendamata6 on

oodatav sääst ca 23 mln eurot.

3. Välditavad EMO visiidid

Neljal erialal: kardioloogia, endokrinoloogia, pulmonoloogia, sisehaigused ja kolmes

diagnoosigrupis: vereringe, hingamiselundite ja sisesekretsiooni haigused 2023. aastal EMO-

sse pöördunud 15 aastaste ja vanemate inimeste ravijuhtude arv oli 40 000 ja kulu 60 mln eurot.

Kulu ei sisalda EMO valmisolekukulu vaid ainult patsiendile EMOS tehtavaid uuringuid ja

protseduure.

Hinnanguliselt pooled neist ravijuhtudest on seotud vanemate, kui 65 aastaste patsientidega7.

65+ patsientidel on üldjuhul keskmiselt rohkem terviseprobleeme ja seetõttu võib eeldada, et

nende EMO ravijuhud on oluliselt kallimad st kui keskmine EMO RJ maksumus nooremas

sihtrühmas. Kui keskmise EMO ravijuhu kulu antud diagnoosidega on 1500 eurot, siis on

eeldatud, et 65+ patsientidel on see keskmiselt 2000 eur ja 15-64 patsientidel keskmiselt 1000

eurot.

Näited rahvusvahelisest parimast praktikast:

Kataloonia https://ijic.org/articles/10.5334/ijic.2493

Sekkumine:

Valdkonnaülene teenuste koordinatsioon riskirühmadele

Tulemus:

➢ COPD-ga seotud erakorraliste pöördumiste vähenemine 42%

➢ südamehaigustega seotud erakorraliste pöördumiste vähenemine 37%

➢ diabeedi tüsistuste arv vähenes 6% võrra

Itaalia (Veneto piirkond)

https://europepmc.org/article/med/30617857

Sekkumine

Valdkonnaülene teenuste koordinatsioon eakate multimorbiidsete patsientide, kellel oli ka

südame-veresoonkonna haigus ning sotsiaalseid probleeme

Tulemus

39%-line hospitaliseerimiste langus

33%-line EMO külastuste langus

Hinnang

6 Ravipäeva keskmise maksumuse paremaks kontrollimiseks tuleks laboriuuringute ja muude diagnostiliste

rahastamist korrigeerida nii, et see motiveeriks uuringute optimaalset kasutamist 7 Tervisekassa ega ka TAI ei avalda oma kodulehel 65+ ja vanemate patsientide EMO visiitide statistikat. Kuna

diagnoosiga vereringe, hingamiselundite ja sisesekretsiooni haigused eriarstiabis ravi saanute 15-64 ja 65+

vanusrühma kuuluvate isikute arv ja ravijuhud olid 2023 enam-vähem võrdsed, võib eeldada, et ka EMO 40 000

samade diagnoosidega ravijuhud jaotuvad 15-64 ja 65+ vanusrühma vahel enam-vähem võrdselt.

6

Kui ca 20 000 kirjeldatud erialade ja diagnoosidega EMO ravijuhust õnnestuks ära hoida:

- 10%, oleks hinnanguline sääst ca 4 mln,

- 20% oleks hinnanguline sääst ca 8 mln,

- 30% oleks hinnanguline sääst ca 12 mln.

4. Välditavad hospitaliseerimised

WHO ja OECD on juba aastaid juhtinud riikide tähelepanu hospitaliseerimistele, mida oleks

võimalik vältida tugevdades esmatasandit ja parandades teenuste koordinatsiooni8:

Sekkumised

- Riskipõhine ravijuhtimine esmatasandi perearsti meeskondade poolt

- Valdkonnaülene teenuste koordinatsioon eakatele multimorbiidsetele patsientidele,

kellel on ka sotsiaalsed probleemid

- Täiendavad koduteenused

Hinnang

Et õnnestuks vältida ca 8000 välditavat hospitaliseerimist (keskmise maksumusega ca 2000

eur) ja hoida selle arvelt kokku ca 16 mln, tuleks (lisaks valdkonnaülese koordinatsiooni

teenusele esmatasandil) ca 6 mln investeerida täiendavatesse koduteenustesse nt koduhaigla

vms.

Kumulatiivne sääst ca 10 mln

8 https://www.oecd.org/content/dam/oecd/en/publications/reports/2017/01/tackling-wasteful-spending-on-

health_g1g72f29/9789264266414-en.pdf (Lk 196)

1

Väljatöötamiskavatsus Eesti tervishoiu- ja sotsiaalsüsteemi integreerimiseks

1. Sissejuhatus

Alates 2017. aastast on Sotsiaalministeerium katsetanud erinevates Eesti piirkondades inimesekeskseid tervishoiu- ja sotsiaalteenuste lahendusi ravikindlustuse ja välisabi vahendite toel. Käesoleva väljatöötamiskavatsusega tehakse ettepanek luua inimesekeskne ja ühtne tervishoiu- ja sotsiaalteenuste korraldamise süsteem koos kaasnevate teenuste ja rahastusmudelitega, mis arvestab senistest pilootprojektidest saadud kogemusi ja teiste riikide parimaid praktikaid. Probleem, mida soovitakse lahendada, puudutab nende inimeste toetamist, kelle puhul kaasneb lisaks mitmetele keerulistele ja pikaajalistele terviseprobleemidele sageli ka sotsiaalteenuste vajadus. Eestis on praegu sotsiaalsüsteem ja tervishoiusüsteem teineteisest eraldatud, mistõttu võib abivajaja ekselda erinevate teenuseosutajate ja abistajate vahel ning abi osutamine ei ole õigeaegne ega korraldatud kõige optimaalsemal viisil. Samu teenuseid võib pakkuda nii sotsiaal- kui tervishoiusüsteem ning killustunud on ka teenuste rahastamine. Olukorra parandamiseks teeme ettepaneku süsteemid lõimida ning teenuseid korraldada ja osutada koordineeritult, sealhulgas koostööd rahaliselt motiveerides. Koostöö peamised osalised on kohalikud omavalitsused (KOV-id), haiglad ja perearstid. Pakutud lahendus võimaldab teenuste osutamiseks vajaliku personali, muude ressursside ja raha optimaalsemat kasutust.

2. Lahendatav probleem

Tervishoiu- ja sotsiaalsüsteemi ning nende teenuste osutamise eraldatus on olnud Eestis juba pikka aega probleem. Olukorra kirjeldamisel tuleb eristada:

(i) praeguse tervishoiu- ja sotsiaalsüsteemi koostööprobleeme ja -piiranguid ning (ii) süsteemide vähesest koostööst tulenevaid mõjusid inimesele ja ühiskonnale.

Puudub koostöö sotsiaal- ja tervishoiuteenuste planeerimisel, korraldamisel ja rahastamisel. Koostööprobleemid saavad alguse juba teenuste planeerimise, korraldamise ja rahastamise eraldatusest. Sotsiaalvaldkonna teenuste korraldamise ja rahastamise strateegilisi otsuseid langetatakse suures osas KOV-ides, tervishoidu puudutavaid otsuseid aga riigi tasandil. Kokkupuuted valdkondade juhtide ja korraldajate vahel on juhuslikud, puuduvad läbimõeldud koostöö korraldus ning koostöö tegemise kohad. Tuleb ka silmas pidada, et ehkki Eesti on väike, on piirkondlikud erinevused väga suured. Puudulik koostöö sotsiaal- ja tervishoiuteenuste osutamisel. Kokkupuuted tervishoiuteenuse osutajate ja sotsiaalteenuse osutajate vahel on üldjuhul juhuslikku laadi. Puuduvad ühtsed kokkulepped ja arusaam, kuidas erinevaid terviseseisundeid käsitleda – milline koostöö on konkreetse sihtrühma puhul vajalik, milliste eesmärkide ja panustega. Sageli puudub teenuseosutajatel ülevaade oma piirkonna võimalikest koostööpartneritest. Praegune korraldus ei motiveeri sotsiaal- ja tervishoiuteenuse osutajaid seadma ühiseid eesmärke, leppima kokku abivajaja ühelt teenuselt teisele liikumise korraldust, vältima dubleerimist ega looma inimesekeskseid lahendusi. Koostöö toimub enamasti spetsialistide, mitte organisatsioonide tasandil. Komplekssete abivajadustega inimeste aitamiseks loovad spetsialistid ise teise valdkonna kolleegidega kontaktid vastavalt vajadusele. Selline koostöö põhineb sageli isiklikel suhetel, mis kaovad koos töötaja lahkumisega, muutes süsteemi ebajärjekindlaks ja suurendades spetsialistide koormust. Sama teenust pakutakse nii tervishoiu- kui sotsiaalsüsteemi kaudu. Osaliselt esineb sotsiaal- ja tervishoiusüsteemis ka teenuste dubleerimist, mis ei ole administratiivselt otstarbekas. Näiteks osutatakse terviseseisundi tõttu rehabilitatsiooni vajadusega inimestele täpselt samu teenuseid (nt füsioteraapia, tegevusteraapia) nii tervishoiu- kui ka sotsiaalsüsteemis (nt riiklikult korraldatud ja riigieelarvest rahastatava sotsiaalse rehabilitatsiooni teenuse puhul).

2

Turvalise infovahetuse, sh vajaduste hindamise tulemuste jagamise võimaluse puudumine. Oluline puudus, mis takistab praegu spetsialistide omavahelist koostööd, on tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna infosüsteemide eraldatus ning puuduv turvaline valdkondadevaheline infovahetuse platvorm. Isegi kui abivajaja on nõus, et mõlema valdkonna spetsialistid tema kohta riigi infosüsteemidesse kogutud sotsiaal- ja tervishoiuvaldkonna infole ligi pääseks, ei ole see praegu tehniliselt võimalik. Vajalikku abivajaja kohta käivat tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna infot vahetatakse tervishoiu- ja sotsiaaltöötajate vahel e-kirja teel krüpteeritult, mis on aeganõudev, või telefonitsi, mis ei pruugi olla turvaline. Piirangud ligipääsudele esinevad ka valdkonna sees, näiteks ei pääse haigla sotsiaaltöötajad ligi riiklikule sotsiaalvaldkonna infosüsteemile STAR. Samuti ei ole vahetatav info standardiseeritud. Puudub spetsialist, kellel oleks valdkonnaülene teenuste koordineerimise pädevus, õigused ja kohustused. Praegu on õigusruumis reguleeritud tervishoiuteenused ja sotsiaalteenused. Puuduvad valdkonnaülese teenuskoordinatsiooni regulatsioon ja kohustus osutada kompleksse tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna abivajadusega inimesele teenuseid koordineeritult. Ei ole määratud vastava pädevuse ja ülesannetega spetsialisti, kes koondaks kompleksse abivajadusega inimese sotsiaalsete ja tervisevajaduste hindamise üheks tervikuks, koostaks inimesele valdkonnaülese abiplaani ning koordineeriks mõlema valdkonna poolt osutatavaid teenuseid abivajaja vaates inimesekeskselt. Tulenevalt osutatava teenuse eesmärgist pole sotsiaaltöötajatele kehtivas õiguses antud ligipääsu inimese terviseinfole, tervishoiuspetsialistidel puudub ligipääs inimese sotsiaalsete vajaduste infole. Puudub proaktiivne rahvastiku riskipõhine juhtimine sotsiaal- ja tervishoiuteenuste osutamisel. Kompleksse abivajadusega inimestele osutatakse teenuseid reeglina inimese pöördumise korral ehk teenuse osutamine on reaktiivne, mitte proaktiivne. Puudub abivajaduse märkamise ja sellest teavitamise süsteem, mille rakendamisel saaks abivajaja talle vajaliku abi õigel ajal. Nii teenuste planeerijatel kui osutajatel puudub ülevaade sellest, kes on nende ühist abi vajav inimeste sihtrühm ja sellest tulenevalt ei ole ka ühist strateegiat ega plaani sihtrühmani jõudmiseks. Mis on vähese valdkondadeülese koostöö tagajärjed inimeste ja ühiskonna jaoks? Tervishoiu- ja sotsiaalsüsteemi vähese koostöö tõttu ei saa inimene talle vajalikke teenuseid õigel ajal ja õiges kohas. Pikad teekonnad abi saamisel katkevad. Õigeaegse abi saamata jäämisel terviseprobleemid süvenevad, sotsiaalne toimetulek halveneb ja abivajaja võib sattuda EMO-sse ja haiglasse ning sealt juba hooldekodusse. Tema vajadus erinevate teenuste järele võib olla kokkuvõttes suurem. Ühiskonnale tähendab see kõige kallimat ja ressursikulukamat inimese aitamise viisi. Tingimustes, kus ülalpeetavate määr1 riigis pidevalt kasvab, ei ole võimalik ühiskonnal endale lubada seda, et valdav osa inimeste aitamisest toimuks kõige kulukamal moel ehk tervishoiusüsteemis eriarstiabis ja haiglates ning sotsiaalsüsteemis hooldekodudes. Keda probleem puudutab? Kõige vahetumalt puudutab probleem inimesi, kellel on korraga mitmesugused tervise- ja sotsiaalprobleemid ning kes vajavad kompleksset tuge. Laiemalt mõjutab probleem nende lähedasi, sotsiaal- ja tervishoiutöötajaid, KOV-e ja haiglaid ning kogu sotsiaal- ja tervishoiusüsteemi, sh erinevaid teenuseosutajaid. Miks ei saa olemasoleva süsteemiga muudatusi tegemata edasi minna? Tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna jätkusuutlikkuse seisukohalt on integreeritud süsteemile üleminek vältimatu, sest see on üks väheseid tõenduspõhiseid meetmeid, mis võimaldab tervishoiusüsteemi efektiivsemaks muuta ja sotsiaalsüsteemile langeva koormusega toime tulla. Olemasoleva süsteemiga jätkamine ei ole jätkusuutlik, see on kulukas, koormab ühiskonda ja mõlemat süsteemi eraldi. Kas probleem seisneb regulatsioonis? Milline on hetkeolukord ja regulatsiooni rakendamise praktika? Olemasolevas õigusruumis ei ole praegu terviklikult ette nähtud mehhanisme, mis kohustaksid KOV-e, perearste, haiglaid ja teisi osapooli tervishoiu- ja sotsiaalteenuste planeerimisel

1 Ülalpeetavate määr on mittetööealiste ehk kuni 14-aastaste ja üle 65-aastaste elanike arv 100 tööealise (15–64- aastased) elaniku kohta.

3

ja osutamisel koostööd tegema. Rahvatervishoiu seadus2 reguleerib rahvatervishoidu üldisemalt, sh tervisedendust ja keskkonna tervishoidu, tervishoiuteenuste korraldamise seadus3 keskendub tervishoiuteenustele ja nende korraldusele ning sotsiaalhoolekande seadus4 reguleerib sotsiaalteenuste ja sotsiaalabi osutamist. Samuti puudub rahastamismudel, mis toetaks koostööl põhinevat ja tulemuspõhist teenuse osutamist. Seetõttu puudub osapooltel motivatsioon ühiselt panustada ennetusse ja esmatasandi proaktiivsetesse integreeritud teenustesse, mistõttu jääb süsteem reaktiivseks – abi osutatakse alles siis, kui inimene on juba raskes seisus.

2. Eesmärgid

Kavandatav muudatus on kooskõlas Vabariigi Valitsuse tegevusprogrammiga ja selle eesmärk on ületada lõhe sotsiaal- ja tervishoiuvaldkonna vahel, et tagada inimestele nende vajadustest lähtuv, sujuv ja tõenduspõhine teenuseteekond. Selle saavutamiseks ei piisa ainult parema koostöö soodustamisest – vaja on luua uus valdkondi ühendav juhtimis- ja korraldusmudel. Sisulise koostöö toimima hakkamiseks:

• Luuakse maakondlikud heaolupiirkonnad, mis annavad selge raamistiku vastutuse delegeerimiseks sobilikule koostöötasandile kõigile üheselt mõistetavate piiritletud eesmärkide näol. See tähendab, et kasutusele võetavad eesmärkmõõdikud on seotud konkreetse maakonna ja seal elava rahvastikuga ning maakonna eripärasid arvestavate teenuselahendustega.

• Igas heaolupiirkonnas käivitatakse regulaarne koostöö Sotsiaalministeeriumi (SoM), tema rakendusasutuste ja Tervisekassa ning piirkonna KOV-i esindajate vahel. Tekib heaolupiirkonna koostöökogu. See tähendab, et igas maakonnas lepitakse kokku riigi strateegilisi arengusuundi ja iga maakonna eripärasid arvestav tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna koostööstrateegia, sh koostöövaldkonnad, prioriteetsed sihtrühmad ja eesmärgid.

• Võetakse kasutusele rahvastikupõhine riskijuhtimine. See tähendab, et igas heaolupiirkonnas tekib ülevaade sellest, milline osa selle piirkonna rahvastikust on terve ja sotsiaalselt toimetulev ning vajab eeskätt tervisedenduslikke sekkumisi, milline osa on oma sotsiaalse ja tervisekäitumise tõttu riskirühm ning vajab erinevaid ennetusele suunatud sekkumisi, millisel osal on olulised riskid juba realiseerunud ja millisel osal segavad tervise- ja sotsiaalprobleemid juba oluliselt igapäevast toimetulekut. Rahvastikupõhine riskijuhtimine tähendab seda, et tervishoiu- ja sotsiaalteenuste osutajad planeerivad ja eesmärgistavad ühiselt oma tööd ja ressursse, lähtudes iga sihtrühma spetsiifilistest vajadustest. Riskirühmadele osutatakse teenuseid proaktiivselt, vähendades seeläbi potentsiaalset kahju nii inimesele endale kui ka ühiskonnale.

• Igas heaolupiirkonnas moodustatakse tervishoiu- ja sotsiaalteenuse osutajate koostööorganisatsioonid ehk TERVIK-ud. See tähendab, et peamised tervishoiu- ja sotsiaalteenuse osutajad (s.o perearstiabi osutajad, haigla(d) ja KOV-id) koonduvad TERVIK-usse. TERVIK-u ülesanne on koostada lähtuvalt maakonna strateegiast ja eesmärkidest tegevuskava ning tegutseda eesmärkide koostöös saavutamise nimel. Tervisekassa sõlmib TERVIK-utega lepingud, mis katavad baaskulu ja motiveerivad TERVIKU-id seatud eesmärke saavutama. SoM toetab TERVIK-uid mitmekülgsete arendusprojektidega, mille eesmärk on võtta piirkondades kasutusele innovatiivsed ja optimaalsed lahendused. TERVIK kaasab eesmärkide saavutamiseks koostöösse teisi osapooli (nt kiirabi, apteegid, hooldekodud, koduõendusteenuse osutajad jne) vastavalt vajadusele. Heaolupiirkonna äärealadel asuvad teenuseosutajad võivad vajaduse korral olla kaasatud ka kõrvalasuva heaolupiirkonna TERVIK-usse. Samuti kaasatakse TERVIK-utesse koostööpartneritena regionaalhaiglaid ka juhul, kui need asuvad teises heaolupiirkonnas.

• Loobume tervishoiuteenuste ostmisest paralleelsüsteemide kaudu (nt Sotsiaalkindlustusameti (SKA) korraldatava sotsiaalse rehabilitatsiooni teenus), suunates

2 Rahvatervishoiu seadus–Riigi Teataja. 3 Tervishoiuteenuste korraldamise seadus–Riigi Teataja. 4 Sotsiaalhoolekande seadus–Riigi Teataja.

4

selleks mõeldud ressursid Tervisekassasse. Sotsiaalteenuste puhul, mille osutamine ei ole KOV-i tasandil otstarbekas, kuna teenuse sihtrühm on liiga väike, tagatakse kättesaadavus ja rahastamine TERVIK-ute kaudu.

• Koolitame välja spetsialistid ehk tervisejuhid, kes tunnevad nii tervishoiu- kui sotsiaalvaldkonna eripärasid ning suudavad hinnata inimese abivajadust, toetada teda tema abivajaduses kompleksselt ja osutada pädevalt valdkonnaülese koordinatsiooni teenust. Võimaldame nendele spetsialistidele ligipääsu abivajaja abivajaduse, tervishoiu- ja sotsiaalteenuste infole ning anname nende käsutusse abivajajale digitaalse valdkondadeülese heaoluplaani koostamise ja vaatamise võimaluse ning meeskonnatööd toetava turvalise meeskonnatöö keskkonna.

• Anname TERVIK-utele neile seatud eesmärkide saavutamiseks võimaluse võtta kasutusele valdkonnaülese koordinatsiooni teenused kokkulepitud riskirühmadele (s.o sõlmida selle teenuse osutamiseks leping Tervisekassaga ja palgata tervisejuhid, kes neid teenuseid osutavad). Iga TERVIK otsustab ise, kus tervisejuhid töötama peaksid (nt millistes tervisekeskustes või milliste teenuseosutajate juures), et nende töö annaks maksimaalselt hea ja eesmärgipärase tulemuse.

• Inimesekeskne heaoluplaan saab sisendi sotsiaal- ja tervisevaldkonna infosüsteemidest ning võimaldab inimese tervikkäsitlust. Koostatud heaoluplaan on teenuse osutamisega seotud spetsialistidele (s.o abivajaja tugimeeskonnale) kättesaadav tsentraalse tervisejuhtimise töölaua kaudu ja abivajajale endale terviseportaali kaudu. KOV.i sotsiaaltöötajad pääsevad heaoluplaanidele ligi oma STAR-i töölaualt.

Koostöö kaudu saavutatakse järgmised eesmärgid:

• tervishoiu- ja sotsiaalteenuste vajadustele vastav ja sujuvam osutamine õigel ajal ja õiges kohas;

• spetsialistide administratiivse koormuse vähenemine tänu organisatsioonide poolt kokku lepitud koostöökorraldusele, läbimõeldud rollijaotusele ja paremale info kättesaadavusele;

• väheneb erakorralise abi kasutus; • väheneb surve haiglaravi- ja hoolduskuludele; • suurem rahulolu nii teenusesaajate kui ka spetsialistide seas; • efektiivsem ressursside kasutus kogu süsteemis.

TERVIK-ute eesmärkide täitmist hinnatakse koostööosapoolte vahel kokku lepitud mõõdikute kaudu. Mõõdikute jälgimiseks valmistatakse SoM-i koordineerimisel ette vastavad juhtlauad.

3. Võimalikud lahendused

Peamised takistused eesmärkide saavutamiseks on ebapiisav õiguslik raamistik, puudulikud koostöökohustused, rahastamise ja vastutuse jagunemine riigi ja KOV-ide vahel ning piiratud andmevahetuse võimalused. Samuti puuduvad ühtne teenuste koordinatsiooni võimaldav süsteem ja koolitatud spetsialistid, kes suudaksid juhtida teenusesaaja teekonda üle valdkondade. VTK-s on välja pakutud võimalikud mitteregulatiivsed ja regulatiivsed lahendused kirjeldatud eesmärkide saavutamiseks. Senise korralduse säilitamist ei kaalutud, kuna see ei võimalda vastata tuvastatud probleemidele ega realiseerida seatud eesmärke. 3.1. Kasutatavad mõisted Heaolupiirkond – geograafiline piirkond, kus erinevad teenuseosutajad, avaliku sektori esindajad ja kogukonna liikmed selle piirkonna abivajajate heaks koordineeritud koostööd teevad. Üldjuhul on heaolupiirkonnaks maakond. Piirkondlik koostöökogu – heaolupiirkonna sotsiaal- ja tervisevaldkonna strateegiline juhtorgan, kes vastutab piirkonna rahvastiku tervise ja sotsiaalse toimetuleku arendamise eest, võtab vastu piirkonna strateegilisi eesmärke puudutavaid otsuseid ja tagab koostööks piisavad ressursid. TERVIK – formaliseeritud koostöövõrgustik, mille moodustavad piirkonna tervishoiuteenuse osutajad (esmatasand, sh perearstiabi, kiirabi, haigla) ja sotsiaalteenuse osutajad (sh KOV-id)

5

eesmärgiga koordineerida ennetust, valmisolekut ja teenuste osutamist ning pakkuda integreeritud teenuseid. Koostöös tagatakse teenuste järjepidevus, vajadustele vastavus ja kvaliteet ning välditakse dubleerimist. Riskirühm – inimesed, kellel on tervise- ja sotsiaalprobleemide tekke või süvenemise risk ja kelle puhul on tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna koostöö probleemide ja abivajaduse süvenemise ärahoidmiseks esmavajalik. Valdkonnaülene teenuskoordinatsioon – tegevus, mille eesmärk on toetada riskirühma kuuluvat inimest tema tervise- ja heaolueesmärkide saavutamisel ning lihtsustada juurdepääsu talle vajalikele tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna teenustele. Valdkonnaülene teenuskoordinatsioon toimub teenuseosutaja tasandil ühe sisenemispunkti põhimõttel multidistsiplinaarse meeskonna põhiselt ja selle keskne vahend on abivajajale koostatav personaalne heaoluplaan. Tervisejuht5 – valdkonnaülese koordinatsiooni teenust osutav spetsialist, kes teeb riskirühma kuuluva inimese tervikvajaduse hindamise, korraldab inimesekeskse heaoluplaani koostamise, moodustab plaani täitmisega seotud spetsialistidest meeskonna, koordineerib meeskonnatööd plaani elluviimisel, aidates abivajajat, et ta saaks teenust õigel ajal ja sujuvalt, ning hindab, kaasates meeskonda, regulaarselt plaani täitmist ja koordineeritud teenuseosutamise jätkamise vajadust. Tervisejuht on õenduse või sotsiaaltöö baasharidusega spetsiaalse täiendkoolituse läbinud spetsialist. Heaoluplaan – inimesekeskne valdkondadeülene plaan, mis võimaldab abivajajal koostöös oma lähedaste ja spetsialistidega seada oma tervise- ja heaolueesmärgid ning panustada kooskõlas talle antud juhistega nende täitmisse. Heaoluplaan saab sisendi erinevates valdkondades koostatud plaanidest ja dokumentidest (nt terviseplaan, epikriisid, õendusplaan, taastusravi plaan, sotsiaalvaldkonna juhtumiplaanid jms). See sisaldab inimese olulisemat sotsiaal- ja terviseinfot, infot talle määratud ja osutatavate sotsiaal- ja tervishoiuteenuste kohta ning toob abivajaja ühtsesse infovälja erinevate valdkondade spetsialistidega. 3.2. Heaolupiirkondade määramine ning nendes riigi ja KOV-i esindajatele koostöökohustuse loomine Heaolupiirkond ei ole administratiivne tasand, see on koostöö ja koordinatsiooni tasand. Heaolupiirkondade määramine võimaldab kasutusele võtta rahvastikupõhise riskijuhtimise ning seeläbi selgetel alustel planeerida ja osutada teenuseid vastavalt iga piirkonna elanikkonna vajadustele inimesekeskselt, samuti parandada tervisetulemit ning mõjutada inimesi oma tervise ja heaolu eest rohkem ise vastutust võtma. Ettepanek määrata heaolupiirkonnad järgmiselt: Määrata seaduse alusel maakondlikud heaolupiirkonnad ning panna SoM-ile, Tervisekassale ja KOV-idele heaolupiirkonnas koostöökohustus. KOV-idel on juba praegu rahvatervishoiu seaduse alusel sätestatud kohustus teha maakonnas või piirkonnas koostööd ja selle raames:

o koondada maakonna või piirkonna rahvastiku tervise üldandmed ning koostada piirkonnas esinevate riski- ja kaitsetegurite elukaareülene kirjeldus ja analüüs;

o leppida kokku maakonna või piirkonna rahvatervishoiu strateegilised eesmärgid; o teha kokkuvõte maakonna või piirkonna peamistest tervise- ja heaolunäitajatest ning riski-

ja kaitseteguritest; o koostada tegevuskava eesmärkide saavutamiseks.

Olemasoleva lahenduse peamised puudused on järgmised:

o KOV-ide kokkulepe puudutab ainult rahvatervishoiu strateegilisi eesmärke ega sisalda inimesekeskse tervishoiu- ja sotsiaalteenuste osutamise strateegilisi eesmärke.

o Koostatav tegevuskava hõlmab ainult rahvatervishoiu meetmeid ega sisalda inimesekeskse tervishoiu- ja sotsiaalteenuste osutamise meetmeid.

5 Käesolevas VTK-s kasutatakse tervisejuhi mõistet, kuid tulenevalt saadud tagasisidest on võimalik võtta kasutusele teine nimetus. VTK tagasisides võib teha vastavaid ettepanekuid.

6

o Tervise- ja heaoluprofiili koostamises ning strateegiliste eesmärkide kokkuleppimises on kohustatud osalema ainult KOV-id, kes teevad seda SoM-i hallatava asutuse Tervise Arengu Instituudi (TAI) juhendite alusel. SoM ega Tervisekassa ei osale strateegia kokkuleppimisel. Tervishoiuteenuse osutajaid kaasatakse võimalust mööda strateegia ja tegevuskava koostamisse, kuid neil pole kohustust selles osaleda ja näiteks perearstide esindajad üldjuhul selles protsessis ei osale.

o TAI on koostanud juhtimislauad maakonna rahvatervishoiu olukorra hindamiseks. Sarnaselt peaksid ka SKA ja Tervisekassa koostama maakondadele riiklikult kogutavate andmete alusel nende ülesannete täitmist toetavad juhtimislauad tervishoiu- ja sotsiaalteenuste osutamise koordineerimiseks. Erinevate andmete analüüs peaks sisaldama nii rahvatervishoiu-, tervishoiu- kui ka sotsiaalteenuste osutamise tugevate külgede ja probleemide kokkuvõtet ning sellest tulenevaid ettepanekuid.

o Eesmärke mõõdetakse ja strateegiat uuendatakse praegu iga nelja aasta tagant, eesmärkide saavutamist ei motiveerita.

Ettepanek kujundada maakonna tasandil strateegiline tervise- ja sotsiaalteenuste juhtimine järgmiselt: Seadusega sätestatakse nõue moodustada heaolupiirkonna koostöökogu, kuhu kuuluvad koostöökohustusega liikmetena maakonna KOV-ide esindajad, SoM-i esindaja ja Tervisekassa esindaja. Koostöökogu otsused on aluseks maakonna TERVIK-u tegevusele ning nende täitmine on osapooltele heaolupiirkonnas siduv. Koostöökogu kutsub kokku KOV-ide maakondlik koostööorganisatsioon (omavalitsuste liit või maakonna arendusorganisatsioon). Koostöökogusse kaasatakse heaolupiirkonna TERVIK-u esindajad. Koostöökogu liikmetele ei maksta tasu.

Koostöökogu liikmete ülesanded: o kinnitada koostöökogu töökord (kohtumised minimaalselt kaks korda aastas); o tutvuda maakonna rahvatervishoiu-, tervishoiu- ja sotsiaalteenuste osutamise

tugevate külgede ja probleemide kokkuvõttega ning sellest tulenevate ettepanekutega;

o leppida kokku maakonna rahvatervishoiu-, tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna strateegilised koostöövaldkonnad, prioriteetsed sihtrühmad ja koostöö eesmärgid;

o kinnitada tegevuskava eesmärkide saavutamiseks (tegevuskava koostamise ülesanne on heaolupiirkonna TERVIK-ul);

o kontrollida eesmärkide ja tegevuskava täitmist vähemalt üks kord aastas; o toetada seadusest tulenevate kohustuste ja võimaluste piires oma eesmärkide ja

tegevuste elluviimist (kokkulepped vajalike ressursside ja teenuste olemasoluks ning ühisesse kasutusse andmiseks).

Kaalutud alternatiiv: moodustada maakonnast suuremad heaolupiirkonnad. Inimesekesksuse parandamiseks on oluline integreerida abi osutamine eeskätt esmatasandil. Sellest tulenevalt analüüsis SoM 2024. aastal Tervisekassa andmetel Eesti inimeste liikumist esmatasandi tervishoiuteenustele ja esmatasandilt toetavatele teenustele. Selle põhjal jõuti järeldusele, et praegu saavad inimesed enamiku oma esmatasandi tervishoiuteenustest selles maakonnas, kus nad elavad. KOV-i osutatavaid sotsiaalteenuseid, mis on sotsiaalsüsteemi mõistes esmatasandi teenused, saadakse enamasti oma KOV-i piires. Integratsiooni laiapõhjaline töörühm6 jõudis järeldusele, et maakond on Eestile esialgu sobilik sotsiaal- ja tervishoiusüsteemi integratsiooni piirkond. Ka rahvusvahelise praktika analüüs näitas, et sobilik esmatasandi integratsiooni piirkond on 20 000–50 000 elanikku (v.a tiheasustatud alad, kus tuleb lähtuda tõmbekeskuse põhimõttest).

6 SoM-i initsiatiivil moodustati ja kutsuti 2024. aasta suvel kokku integratsiooni laiapõhjaline töörühm, mille eesmärk oli selgitada välja erinevate osapoolte koostöövalmidus ja nägemus võimalike teistes riikides kasutatavate koostöömehhanismide realiseeritavuse kohta Eestis ning koguda ettepanekuid koostöö korraldamise sobilike lahenduste kohta Eestis. Töörühm on kohtunud kokku neljal korral ja jätkab oma tööd. Töögruppi kuuluvad Eesti Perearstide Selts, Eesti Haiglate Liit, Eesti Linnade ja Valdade Liidu ja erinevate KOV-ide esindajad, Eesti Arstide Liit, Eesti Õdede Liit, Eesti Esmatasandi Tervisekeskuste Liit, Eesti Gerontoloogia ja Geriaatria Assotsiatsioon, Tervisekassa, Tervise Arengu Instituut, Regionaalministeerium ja SoM.

7

Tulevikus, kui maakondade rahvaarv väheneb, võib kaaluda mitut väiksemat maakonda hõlmava heaolupiirkonna moodustamist.

Mitteregulatiivne lähenemine ehk pehme koostöömudel. Selle lahenduse korral moodustatakse küll maakondlikud heaolupiirkonnad, kuid koostöökogu moodustamine pole kohustuslik ning KOV- idele ega Tervisekassale ei panda seadusega kohustust heaolupiirkonna koostöös osaleda. Tegemist oleks praktiliselt olemasoleva olukorra jätkumisega, kuid senisest süsteemsemalt suunatud koostöö koordineerimisega SoM-i poolt – SoM-i esindaja kutsub ise vähemalt kaks korda aastas igas maakonnas KOV-ide ja Tervisekassa esindajad kokku, et arutada piirkonna koostööd indikeerivate mõõdikute taustal koostöövõimalusi ja arenguvajadusi.

Eelised: võimaldab paindlikku ja kiiret rakendamist; soodustab kohaliku tasandi initsiatiivi; sobib lühiajalisteks katsetusteks ja üleminekuetapiks. Puudused: puudub üleriigiline katvus ja siduvus; sõltub KOV-ide ja Tervisekassa motivatsioonist; otsused ei ole osapooltele siduvad; strateegilisi koostöökokkuleppeid tervishoiu- ja sotsiaalteenuste korraldamisel ja rahastamisel ei sõlmita; pehme koostöömudel ei võimalda delegeerida vastutust tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna koostöö ja koordinatsiooni eest piirkonna tasandile.

3.3. TERVIK-ute ehk tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna inimesekesksete koostööorganisatsioonide moodustamine heaolupiirkondades Selleks, et heaolupiirkonnas kokku lepitud strateegilised tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna koostöö eesmärgid ellu viia, peavad piirkonna teenuseosutajad nende eesmärkide täitmise nimel igapäevaselt sisulist koostööd tegema. Praegu Eestis selline süsteemne koostöövorm puudub, ehkki mujal maailmas on see üsna tavapärane. Teenuseosutajate koostöö ei ole enamasti isetekkeline, sest tavapäraselt ollakse harjunud tegutsema konkurentsi olukorras. Seetõttu on vajalik teenuseosutajate koostööd sihipäraselt korraldada ja koostöö eesmärkide saavutamist ka rahaliselt motiveerida (sh vähendada koostööd pärssivaid rahastusmehhanisme).

Ettepanek: heaolupiirkonna perearstiabi osutajatel, KOV-idel ja haiglavõrgu haiglatel on seadusest tulenev kohustus asutada tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna inimesekeskne koostööorganisatsioon ehk TERVIK, kellega saab sõlmida lepingu heaolupiirkonnas kokku lepitud strateegiliste eesmärkide saavutamiseks. Lisaks nimetatud osapooltele võib TERVIK-u moodustamisse kaasata ka teisi tervishoiu- ja sotsiaalteenuse osutajaid (nt kiirabi, apteegiteenuse osutajad, üldhooldekodud, õendushaigla ja koduõenduse teenuse osutajad jne). Rahastajaga lepingulisse suhtesse asumiseks peab TERVIK tegutsema mõne olemasoleva juriidilise isiku üksusena või selleks spetsiaalselt loodud eraldiseisva juriidilise isikuna. Kui TERVIK tegutseb mõne maakonna perearstikeskuse, haigla või KOV-i üksusena, peab sellel TERVIK-ut esindaval organisatsioonil olema sõlmitud heaolupiirkonna teiste nõutud koostöö osapooltega kirjalik koostöökokkulepe, mille alusel teised osapooled on andnud TERVIK-ut esindavale organisatsioonile volituse koostööd koordineerida ja nõusoleku TERVIK-uga koostööd teha. TERVIK on seega kas AS, OÜ, SA või KOV-i ametiasutus, mis vastutab maakonna elanikele suunatud tervisedenduse meetmete, tervishoiuteenuste ja sotsiaalteenuste koordineerimise ning inimesekeskse korraldamise eest, arvestades heaolupiirkonna koostöökogu poolt kinnitatud strateegilisi eesmärke. TERVIK-u kõige olulisem ülesanne on saavutada koostöökogu poolt kinnitatud heaolupiirkonna eesmärgid. Selleks TERVIK:

• Koondab info oma piirkonna rahvatervishoiu-, tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna ressurssidest ja teenustest.

8

• Analüüsib riigi poolt pakutavate juhtimislaudade ja enda poolt koondatud info alusel piirkonna vajadusi ning koostab selle alusel kokkuvõtte piirkonna rahvatervishoiu-, tervishoiu- ja sotsiaalteenuste osutamise tugevatest külgedest ja probleemidest ehk piirkonna tervise- ja heaoluprofiili. Teeb sellest tulenevalt heaolupiirkonna koostöökogule ettepaneku strateegiliste koostöövaldkondade, prioriteetsete sihtrühmade ja koostöö eesmärkide, sh mõõdikute kohta.

• Teeb riigi ja KOV-i esindajatele ettepanekuid ressursside paremaks kasutamiseks. • Koostab tegevuskava kooskõlas heaolupiirkonna koostöökogu poolt kinnitatud

strateegiliste eesmärkidega. Viib tegevuskava ellu: o korraldades riskirühmade märkamise süsteemi oma piirkonnas; o osutades valdkonnaülese koordinatsiooni teenust riskirühmadele; o korraldades KOV-ide poolt mitteosutatavate sotsiaalteenuste (nt

rehabilitatsiooniteenuste) osutamist; o algatades projekte ja kaasates sellesse innovatsiooni- ja arendustegevusele

suunatud riiklikke ja välisvahendeid; o koostades ja kokku leppides lokaalseid koostöölahendusi; o laiendades ja toetades võrgustikku, sh kaasatud teenuseosutajate andmestiku

pidamine ja kaasajastamine; o korraldades avalikku kommunikatsiooni.

• Toetab valmisolekut erakorralisteks olukordadeks. Kõik TERVIK-u liikmed on kohustatud osalema strateegia elluviimises ja tulemuste mõõtmises. Lepingulist järelevalvet teevad Tervisekassa ja SoM.

TERVIK-u palgal on vähemalt: - TERVIK-u juht (rahastatud ravikindlustuse vahenditest); - maakonna tervisedendaja (rahastatud riigieelarve vahenditest); - tervisejuhid, kes osutavad valdkonnaülese koordinatsiooni teenuseid maakonnas kokkulepitud

kohtades (rahastatud ravikindlustuse vahenditest, sh selleks Tervisekassasse täiendavalt suunatud sotsiaalse rehabilitatsiooni sihtrühmale valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse osutamiseks mõeldud vahenditest).

TERVIK võib palgata näiteks ka arendusprojektide juhte jm administratiivset personali (rahastus võimalik erinevatest allikatest). TERVIK (kas eraldiseisev juriidiline isik või olemasoleva organisatsiooni üksus) ei osuta reeglina ise ei tervishoiu- ega sotsiaalteenuseid, kuid see ei saa olla ka välistatud.

Alternatiivid TERVIK-u moodustamiseks Alternatiiv 1. TERVIK-u moodustamise kohustus pannakse seadusega maakonna KOV-idele ja haiglavõrgu haigla(te)le. Perearstiabi osutajatele seatakse Tervisekassa lepingu saamiseks eeltingimus liituda TERVIK-uga teatud üleminekuperioodi jooksul. TERVIK saab Tervisekassa- poolse baasrahastuse, kui temaga on koostöölepingu alusel liitunud vähemalt selline hulk heaolupiirkonna perearstidest, kelle teenindada on vähemalt 50% maakonna nimistutest. Tervisejuhid saavad tegutseda ainult nendes perearstikeskustes, kes on ühinenud TERVIK-uga.

Eelised: kõigis maakondades luuakse suhteliselt lühikese perioodi jooksul TERVIK-ud. Puudused: tõenäoliselt ei kaasu alguses TERVIK-utesse arvestatav hulk perearste. TERVIK- ute kaudu algatatav koostöö ning teenuseosutamise inimesekesksuse paranemine ja korrastumine puudutab ainult osa Eesti esmatasandist.

Alternatiiv 2. Seaduses reguleeritakse TERVIK kui tervishoiu- ja sotsiaalteenuse osutajate koostöövorm, aga selle moodustamine on vabatahtlik. TERVIK saab Tervisekassa-poolse baasrahastuse juhul, kui sellesse on koondunud maakonna KOV-id, haiglavõrgu haigla(d) ja vähemalt selline hulk heaolupiirkonna perearstidest, kelle teenindada on vähemalt 50% maakonna nimistutest. Perearstiabi osutajatele seatakse lepinguline nõue liituda TERVIK-uga, kui see on maakonnas moodustatud.

9

Eelised: need maakonnad, kus on koostöömudeleid juba mõnda aega testitud, saavad oma koostöö korraldada süsteemipõhiselt. Puudused: tõenäoliselt ei moodustu TERVIK-ud selle stsenaariumi korral kõigis maakondades lähima kolme aasta jooksul. TERVIK-ute kaudu algatatav koostöö ning teenuseosutamise inimkesksuse paranemine ja korrastumine puudutab ainult osa Eesti piirkondadest.

3.4. Valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse kasutuselevõtt ja seda osutava spetsialisti (tervisejuhi) töö eesmärgi, õiguste ja kohustuste määratlemine seaduses

Valdkonnaülese koordinatsiooni teenus ei ole oma iseloomult ja sisult ei tervishoiu- ega sotsiaalteenus. Selle teenuse eesmärk on aidata inimesel lähtuvalt tema elu ja tervise eesmärkidest panna talle kokku sobilik teenuste, juhiste ja abi komplekt (nn heaoluplaan) ning motiveerida, õpetada ja aidata inimest tema eesmärkide täitmisel. Oluline osa teenusest seisneb ka selles, et abivajajat toetatakse talle vajalike teenuste sujuval saamisel. Teenuse osutamise tulemusena tuleb inimene ise või oma lähedaste toel oluliselt paremini toime oma sotsiaalse abivajadusega ja terviseseisundist tulenevate piirangutega, väheneb erakorralise abi vajadus ning haiglaravi ja üldhooldekoduteenuse vajadus. Kuna teenus hoiab ära välditavaid tervishoiukulusid ning loob seeläbi kuluefektiivsust, rahastatakse sarnaseid teenuseid teistes riikides üldjuhul tervishoiuteenuste eelarvest.

Ettepanek: reguleerida valdkonnaülese koordinatsiooni teenus ning selle osutamise ja rahastamise tingimused õigusaktiga sarnaselt tervishoiuteenustega. Tervisejuht kasutab oma töös juhtumikorralduse põhimõtet, kuid oluliselt laiemal määral, kui kehtiv õigusruum seda ette näeb. Tal peab olema juurdepääs inimesele määratud ja osutatud tervishoiu- ja sotsiaalteenustega seotud andmetele ning õigus algatada ja koordineerida koostööd erinevate teenuseosutajate vahel (sh tervishoid, sotsiaalhoolekanne, rehabilitatsioon). Tervisejuhi töö keskendub konkreetsetele riskirühmadele (toimub kooskõlas rahvastiku riskihalduse põhimõtetega) ning selle tulemuslikkust hinnatakse enamasti teenusekatkestuste, erakorralise abi vähenemise, teenuse kättesaadavuse ja rahulolu näitajate paranemise, aga ka saavutatava kuluefektiivsuse kaudu. Ettepanek: reguleerida tervisejuhi töö eesmärk, pädevus, õigused ja kohustused õigusaktiga. Tervisejuht ei asenda olemasolevaid spetsialiste (nt KOV-i sotsiaaltöötajat või pereõde), vaid toetab nende tegevust inimese tervikvaate hoidmisel ja abivajaja liikumisel õigel ajal õigesse kohta. Tervisejuhi tööandjaks on tulevikus eelistatavalt TERVIK ja töötamise kohaks esmatasandi tervisekeskus. Tervisejuhile tuleb võimaldada valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse osutamiseks ligipääs tervise infosüsteemile ja STAR2 infosüsteemile ning vajaduse korral kasutada KOV-i sotsiaalse abivajaduse hindamise digitaalset lahendust STAR2 infosüsteemis. Ettepanek: koolitada valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse osutamiseks välja spetsialistid (s.o tervisejuhid), kes tunneksid nii tervishoiu- kui ka sotsiaalvaldkonna korraldust ja suudaksid inimest toetada kompleksselt. Sotsiaalhoolekande seaduse § 9 sätestab abi andmise juhtumikorralduse põhimõttel: „Kui isik vajab iseseisva toimetuleku parandamiseks pikaajalist ja mitmekülgset abi, sealhulgas pikaajalist hooldust, milleks on vaja koordineerida mitme organisatsiooni koostööd abi andmisel, kasutatakse juhtumikorralduse põhimõtet.“ Abi andmine hõlmab muu hulgas:

1) juhtumiplaani koostamist ja osapoolte üksteisega seotud tegevuste ajakava kooskõlastamist;

10

2) juhtumi koordineerija määramist; 3) vastastikuse teabevahetuse korras kokku leppimist.

Juhtumiplaanis sisalduvate andmete loetelu on kehtestatud sotsiaalministri määrusega. Praegu koostatakse juhtumiplaane üksikutele täiskasvanud isikutele (2024. aastal koostati SKA andmetel kokku 140 juhtumiplaani 50-aastastele ja vanematele inimestele). Juhtumiplaan sisaldab praegu eeskätt infot ja tegevusi, mis on suunatud inimeste sotsiaalsete probleemide lahendamisele. Juhtumiplaane koostavad KOV-i sotsiaaltöötajad, kellel puuduvad pädevus ja võimalused korraldada lisaks sotsiaalse abivajaduse hindamisele ka abivajaja tervisevajaduste hindamist. Samuti ei ole KOV-i sotsiaaltöötajad praegu kvalifitseeritud abivajajat toetama krooniliste haiguste kontrolli all hoidmises ja tema haiguste ennetamises.

Ettepanek: legaliseerida analoogselt juhtumiplaaniga ka heaoluplaani andmekoosseis7 ja teha heaoluplaanide koostamine valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse osutamise korral kohustuslikuks. Heaoluplaani peab olema võimalik koostada, jagada ja arhiveerida digitaalselt. Digitaalne heaoluplaan peab saama sisendi sotsiaal- ja tervisevaldkonna infosüsteemidest ning võimaldama inimese tervikkäsitlust. Ettepanek: juhtumiplaani koostamine pole nõutav, kui koostatakse heaoluplaan ning juhtumiplaan ei ole vajalik muudel eesmärkidel. KOV-i sotsiaaltöötaja osaleb heaoluplaani koostamises.

3.5. Luuakse õiguslik alus andmevahetuseks, mis võimaldab koostöösse kaasatud spetsialistidel omavahel vajalikku infot jagada ning ühiselt abi ja teenuseid planeerida Selleks kehtestatakse seadusega alus, mis võimaldab sotsiaal- ja tervisevaldkonna teenuseosutajatel (sh KOV-id, perearstid, haiglad) valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse osutamises osalemise korral jagada omavahel abivajaja heaoluplaani ja selle koostamise või elluviimisega seonduvalt tehtud abivajaduse ja terviseseisundi hindamisi ning tegevuskava. Nimetatud andmete jagamist võimaldatakse, kui abivajaja on andnud oma allkirjastatud nõusoleku, et talle osutatakse valdkonnaülese koordinatsiooni teenust. Täiendavalt antakse ligipääs heaoluplaanile töövõimet ja puuet hindavatele ekspertarstidele, et selles sisalduva infoga saaks arvestada töövõime ning puude hindamisel (kui inimene soovib vastavat hindamist).

Abivajaja võib piirata ligipääsu oma andmetele, kuid peab arvestama, et sel juhul ei ole talle enam võimalik valdkonnaülese koordinatsiooni teenuseid osutada. Rahvastikupõhise riskihalduse kasutuselevõtuks lisatakse riiklikesse andmekogudesse inimese riskirühma tunnus. See võimaldab jälgida, kui suur osa riskirühma kuuluvatest isikutest tuleb iseseisvalt toime, kui paljud saavad valdkonnaülese koordinatsiooni teenust ja kui paljudeni pole veel jõutud. Samuti tagab riskirühma kuuluvuse info selle, et kõik abivajajaga kokku puutuvad teenuseosutajad teavad, et tegemist on kõrgendatud tähelepanu vajava inimesega, kelle abivajaduse tagamiseks tuleb teenuseosutajatel ühiselt koostööd teha. Samuti luuakse õiguslik alus, et kasutada anonümiseeritud andmeid ühiste teenuste (nt juhtumikorraldus, koduteenused, rehabilitatsioon) piirkondlikuks planeerimiseks, jagatud rahastamiseks ja koordineerimiseks. Andmekaitse ja isikuandmete turvalisus tagatakse kindlaks

7 Heaoluplaani planeeritavad komponendid on järgmised: keele-eelistused/suhtlusviis, olukorra kirjeldus, sh elu anamnees, aktiivsed diagnoosid, diagnoosidest tulenevad piirangud, riskirühma tunnus, holistiline eesmärk, sotsiaalsed ja tervise-eesmärgid, tervisekäitumise soovitused, tervisenäitajate jälgimise plaan, ravimiskeem, määratud abivahendid, ravijuhised, sh taastusravi juhised, hooldusjuhised, planeeritud tervishoiuteenused, planeeritud sotsiaalteenused, soovitused ja juhised abivajajale selle kohta, mida teha, kui tema seisund äkitselt halveneb, olulised kontaktid, sh võrgustik, heaoluplaani täitmise hindamise järgmine aeg, inimese nõusolek.

11

määratud tehniliste ja õiguslike kontrollimeetmetega kooskõlas isikuandmete kaitse üldmäärusega (GDPR).

Eelised: tagab süsteemse ja kestliku muutuse; loob võrdsed võimalused üle Eesti; tugevdab õiguskaitset ja avaliku võimu vastutust; toetub selgele vastutusahelale ja koordineerimisvõimekusele. Puudused: vajab õiguslikke muudatusi ja õigusloomet; rakendamine nõuab ajakava ja sihipärast toetust; seotud andmekaitse ja muud institutsionaalsed kokkulepped võivad olla ajamahukad.

3.6. Tulemuspõhise rahastamise laialdane kasutuselevõtt Kujundatakse uus rahastusloogika, mis seob teenuseosutajate rahastamise mõõdetavate tulemuste, koostöö kvaliteedi ja sihtrühma vajaduste täitmisega. See tähendab, et osa teenuseosutajate rahastamisest (sh haiguste ennetus, koduteenused, taastusravi) sõltub mitte ainult osutatud teenuse mahust, vaid sellest, kas saavutati soovitud tulemus inimese tervise ja toimetuleku parandamises. Näiteks annab EMO külastuste ja välditavate hospitaliseerimiste vähendamine, statsionaarsete teenuste üleviimine päevaravi või koduravi vormi, teenusekatkestuste vähenemine vms TERVIK-ule võimaluse teenida saavutatud kokkuhoiu pealt tulemustasu. TERVIK-u rahastus jaguneb:

1) baasrahastuseks, mis on mõeldud selleks, et katta TERVIK-u juhtimisega seotud personali- ja tegevuskulu;

2) valdkonnaülese koordinatsiooni teenuste rahastamiseks; 3) arendusprojektide rahastamiseks; 4) rehabilitatsiooniteenuste korraldamise rahastamiseks; 5) TERVIK-ule etteantud mõõdikutega seotud tulemusrahastuseks.

Kokkulepitud mõõdikute täitmist jälgib Tervisekassa, kes on TERVIK-uga tulemuslepingu sõlminud. TERVIK-u poolt teenitud tulemustasust moodustub piirkonna arendusfond, mida saab kasutada näiteks piirkonnas puuduolevate teenuste osutamiseks kooskõlas heaolupiirkonna koostööstrateegiaga vms. See motiveerib panustama ennetusse ja koostöösse, mitte ainult reaktiivsesse teenindamisse.

Eelised: tagab süsteemse ja kestliku muutuse; loob võrdsed võimalused üle Eesti; tugevdab avaliku võimu vastutust; toetub selgele vastutusahelale ja koordineerimisvõimekusele. Puudused: vajab õiguslikke muudatusi; rakendamine nõuab ajakava ja sihipärast toetust; seotud andmekaitse ja muud institutsionaalsed kokkulepped võivad olla ajamahukad.

3.7. Kokkuvõte Valitud lahendus: tervishoiu- ja sotsiaalteenuste koordinatsiooni, integratsiooni ja valdkondadevahelise koostöö sobilik tasand on maakond. Kiire uuele süsteemile ülemineku ja üleriigilise hõlmatuse tagab regulatiivne tee. Infotehnoloogiline tugi, osapoolte selge ühine eesmärgistamine ja rahastamise sidumine kokkulepitud eesmärkidega on oodatava tulemuse saavutamiseks vältimatult olulised. Kaalutud variantide võrdlus näitab, et üksnes seaduste muutmine võimaldab tagada seatud eesmärkide täiemääralise saavutamise. Kavandatav reform loob aluse integreeritud juhtimiseks, jagatud vastutuseks ja tulemuslikuks rahastamiseks. Pilootprojektid ja suunatud rahastus (sh tervisejuhi koolitus ja tarkvaraarendus) täidavad uuele süsteemile üleminekul toetavat, kuid mitte asendavat rolli. Õiguslik alus tugevdab ka põhiseaduslikku kohustust tagada abivajajatele vajalik tugi (PS § 28) ja vähendab olukordi, kus inimese abivajadus jääb valdkondade vahel märkamata. Regulatiivne tee aitab tagada õiguskindlust nii teenuseosutajatele kui kasutajatele ning tagab, et süsteem suudab toetada inimesi seal, kus see on tõhusaim – esmatasandil ja kodu lähedal.

12

Rahvusvaheliselt sarnaneb pakutav heaolupiirkondade ja TERVIK-ute lahendus näiteks Prantsusmaale, kus on loodud professionaalsed territoriaalsed tervishoiukogukonnad ehk CPTS-id, USA-le, kus on moodustatud PACE-keskused, Hollandile, kus on loodud esmatasandi Care Group’id, Wales’ile, kus on moodustatud Primary Care Health klastrid jne. Kõiki neid iseloomustab see, et tegemist on piirkonna tervishoiu- ja sotsiaalteenuse osutajaid, sh KOV-e koondavate juriidiliste isikutega, kelle ülesanne on pakkuda kompleksse abivajadusega inimestele tervikteenuseid ja saavutada etteantud koostööeesmärke. Siiski on igas riigis omad eripärad, mis lähtuvad haldusjaotusest, teenuseosutajate omandivormidest, teenuste korraldamise ja rahastamise eripäradest jms. Seega ei kopeeri pakutav lahendus üks ühele ühtegi teist süsteemi, vaid arvestab Eesti süsteemi eripäradega.

4. Uuringud ja kaasatud osapooled

Eestile sobiliku lahenduse väljatöötamisel on arvestatud arenenud riikide parimat praktikat. Arvesse on võetud Hispaania, Inglismaa, Iirimaa, Prantsusmaa, Soome, Belgia, Hollandi, Kanada, Uus- Meremaa jt riikide integreeritud süsteemile ülemineku kogemusi. Lahendust on valideerinud International Foundation of Integrated Care eksperdid ja kiitnud selle heaks. Samuti toetab seda Euroopa Komisjon. Viidatud riikide kogemus näitab, et integratsioon ei ole isetekkeline. Koostöö tekkeks on vajalik luua koostöökohad ja koostöö süsteem ning see tuleb legaliseerida seaduse tasandil. Need eesmärgid on kooskõlas pikaajalise strateegiadokumendiga „Eesti 2035“8, rahvatervise ja heaolu arengukavadega ning lähtuvad Euroopa Komisjoni poliitilistest suunistest tervise ja sotsiaalhoolekande integreerimise ja digitaliseerimise vallas. Algatus viib ellu Vabariigi Valitsuse tegevusprogrammi 2025–2027 prioriteedid ning on oluline osa sotsiaal- ja tervishoiusüsteemi jätkusuutlikkuse reformist. Kavandatava muudatuse aluseks on rahvusvaheliste organisatsioonide (WHO, OECD, IFIC) metoodilised juhised ja analüüsid, samuti viimastel aastatel Eestis tehtud uuringud. Need allikad on kinnitanud, et valdkondadeülese juhtimise ja koordineeritud teenusekorralduse juurutamine parandab abi kättesaadavust, vähendab dubleerimist ning suurendab kulutõhusust, eriti riskirühmade puhul. Allikad:

• Rahvusvahelised allikad: WHO „Integrated care“ raamistikud, OECD tervikliku juhtimise soovitused, IFIC teenusekomplekside mudelid.

• Integratsiooni parim praktika: Integrating Care to Prevent and Manage Chronic Diseases | OECD.

• Integratsiooni rahastamise soovitused: Innovative providers’ payment models for promoting

value-based health systems (EN). • Integratsiooni rahastamise parim praktika: Effects of mixed provider payment systems and

aligned cost sharing practices on expenditure growth management, efficiency, and equity: a

structured review of the literature - PMC. • Tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna integratsiooni juhtimise ja rahastamise analüüs välisriikide

näitel (Sotsiaalministeerium, 2024; vt lisa 1): sisaldab integratsiooni juhtimismudeleid ja rahastusmehhanisme.

• Käimasolevas uuringus Viljandis, Saaremaal ja Valgas testitakse valdkonnaülese koordinatsiooni teenust ja tervisejuhi rolli. Esmased tulemused näitasid EMO kasutuse vähenemist ja kulude säästu haiglaravi arvelt.

Kaasamisprotsess Kaasamine toimus 2023. aasta lõpust alates ja jätkub. Peamised kaasatud osapooled:

8 Strateegia "Eesti 2035" | Eesti Vabariigi Valitsus.

13

• Eesti Perearstide Selts, Eesti Haiglate Liit, Eesti Õdede Liit, Eesti Esmatasandi Tervisekeskuste Liit, Linnade ja Valdade Liit, Eesti Puuetega Inimeste Koda;

• KOV-ide esindajad ja piirkondlikud initsiatiivgrupid (sh Saaremaa, Valga, Viljandi, Rapla, Ida- Viru maakond ning Tartu jaTallinn);

• Tervisekassa, Regionaalministeerium, Siseministeerium, Haridus- ja Teadusministeerium, Sotsiaalkindlustusamet.

Kirjeldatud strateegiat ja korraldusmudelit arutati põhjalikult üleriigilistes töörühmades, kuhu kuulusid Eesti Perearstide Seltsi, Eesti Esmatasandi Tervisekeskuste Liidu, Linnade ja Valdade Liidu, Eesti Arstide Liidu, Eesti Õdede Liidu, Eesti Haiglate Liidu, SoM-i, Regionaalministeeriumi, Tervisekassa ja teiste oluliste osapoolte esindajad. Lisaks on arutatud lahendusettepanekut kohapeal Valga, Viljandi, Saare ja Rapla maakonnas, kus on tänaseks käivitatud integratsiooni initsiatiivgrupid. Arutelud on toimunud ka Ida-Viru maakonnas, Tartu maakonnas ja Tallinnas. Kaasamistegevused:

• regulaarsed laiapõhjalised üleriigilised töörühmad; • regulaarsed maakondlikud laiapõhjalised integratsiooni initsiatiivgrupid ja väiksemad

fookusgrupid; • koostöö allasutustega infosüsteemi arendusvajaduste (heaoluplaan ja meeskonnatöö

juhtimise platvorm) ettevalmistamisel ning Tervisekassaga rahvastikupõhise riskijuhtimise ja rahastamise põhimõtete väljatöötamisel.

Järeldused ja kasutus Analüüside ja kaasamise tulemusena kujunes eelistatud lahenduseks regulatiivne mudel, kus määratakse olulistele osapooltele koostöökohustus, ühiste eesmärkide ja tulemuspõhine rahastus ja ühine juhtimissüsteem. Kaasatute tagasiside alusel rõhutati vajadust andmepõhise juhtimise, teenuskoordinatsiooni, meeskonnatööd toetava tsentraalse digitaalse heaoluplaani ja turvalise infovahetuse platvormi järele. Rõhutati vajadust luua spetsialistidele vajaduspõhised ligipääsud tervise- ja sotsiaalvaldkonna infosüsteemidele.

5. Mõju

Muudatuste rakendamisel võib eeldada sotsiaalset ja majanduslikku mõju, samuti mõju riigivalitsemisele, infotehnoloogilistele arendustele ja regionaalarengule. 5.1. Sihtrühmad Muudatus mõjutab otseselt inimesi, kellel on samaaegselt tervise- ja sotsiaalvaldkonna vajadused (sh kroonilised haiged, vaimse tervise probleemidega inimesed, hooldusvajadusega isikud, terviseseisundi tõttu rehabilitatsiooniteenuseid vajavad inimesed). Rakendamise algfaasis puudutab muudatus ca 10–15% rahvastikust. Kaudselt mõjutavad muudatused ka teenusesaajate lähedasi. Lisaks mõjutab muudatus tervishoiu- ja sotsiaaltöötajaid ning teenust osutavaid asutusi (sh haiglaid, perearste ning KOV-ide spetsialiste), KOV-e, riiklikke koordineerivaid asutusi (Tervisekassa, SoM) ning vähemal määral muid riigiasutusi (SKA, TEHIK, Terviseamet). 5.2. Ajakava, eelarve ja hinnatud rahaline mõju Järgmises tabelis on kirjeldatud planeeritava integratsiooni hinnatud rahalist mõju riigieelarvele kehtivates hindades. Riikliku rahastuse allikaks on ravikindlustuse eelarve ja SoM-i eelarve. Ettevalmistusteks kaasatakse välisabi 14,7 mln euro ulatuses. TERVIK-ute baaskulu ca 1 mln eurot aastas (s.o tegevjuhi töötasu ja tegevuskulu) kataks plaani kohaselt Tervisekassa. Tegevjuhile töökoha võimaldamise eest vastutaksid KOV-id (s.o

14

mitterahaline panus). Täiendavaid rahalisi kohustusi KOV-idele integreeritud süsteemi rakendamisega ei kaasneks. Valdkonnaülest teenuskoordinatsiooni ostaks peale välisabi projektide lõppemist edasi Tervisekassa, sõlmides selleks TERVIK-utega lisaks tavapärasele teenuseosutamise lepingule ka lepingu, mis võimaldab TERVIK-utel kokkulepitud tulemuste saavutamise korral boonust teenida. Tervishoiuteenuseid rahastatakse endiselt ravikindlustuse eelarvest ja KOV-i sotsiaalteenuseid KOV-ide eelarvest. SoM suunab rehabilitatsiooniteenuste eelarvest:

- tervishoiuteenuste osutamiseks mõeldud vahendid Tervisekassale; - sotsiaalse iseloomuga teenuste osutamiseks mõeldud vahendid loodavatesse TERVIK-

utesse; - rehabilitatsiooniteenuse saajate sihtrühmale valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse

osutamiseks mõeldud vahendid Tervisekassale.

Tegevus (miljonit eurot) 2025 2026 2027 2028 2029 2030 Vastutaja

Heaolupiirkondade loomine ja nendes tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna teenuseosutajate koostöö korraldamine

Õigusaktide muudatused SoM

Juhtimislaudade ettevalmistamine

SoM koostöös oma allasutuste ja Tervisekassaga

Koostöökogude moodustamine ja nende töö käivitamine

SoM, KOV-id ja Tervisekassa kaasates teenuseosutajaid

Heaolupiirkondades tervishoiuteenuse osutajate ja KOV-ide osalusel TERVIK-ute moodustamine

Õigusaktide muudatused SoM

TERVIK-ute moodustamine (välisrahastuse toel) 0,5 0,7

SoM, KOV-id, TTO- d

Tervisekassa sõlmib lepingud loodud TERVIK- utega (rahastamine ravikindlustuse eelarvest) 0,5 1 1 1 Tervisekassa

Valdkonnaülese teenuskoordinatsiooni üle- eestiline käivitamine (mitme kroonilise haiguse ja sotsiaalsete probleemidega inimeste sihtrühmale)

Olemasolevate pilootprojektide töös hoidmine ja arendamine (välisrahastuse toel) 1,9 1,9 1,7

SoM, Tervisekassa (0,3 mln aastas)

Õigusaktide muudatused SoM

IT-lahenduse ettevalmistamine (välisrahastus) 0,5 1 0,5 SoM allasutustega, Tervisekassa

Tervisejuhtide õppekava ja täiendkoolitused 0,02 0,1 0,3 SoM

Teenuse rahastamine Tervisekassa hinnakirja ja tulemuspõhiselt 4 7 10 10 Tervisekassa

Oodatav kokkuhoid tervishoiusüsteemile -2 -10 -30 -50 Tervisekassa, TERVIK-ud

Sotsiaalse rehabilitatsiooni teenuse osutamise üleviimine integreeritud teenuseosutamise mudelile

Õigusruumi muudatused SoM

Juhendmaterjalid, koolitused, infopäevad (välisrahastus)

0,5 2,6 2,5 SoM

15

Tervishoiuteenuste osutamisega seonduv rahasiire SoM-ilt Tervisekassale

11 13 15 15 SoM, Tervisekassa

Sotsiaalse iseloomuga teenuste osutamisega seonduv rahasiire SoM-ilt TERVIK-utesse

13 15 16 16 SoM, TERVIK-ud

Rahvastikupõhise riskihalduse ja TERVIK- ute tulemuspõhise rahastamise laiem kasutuselevõtt

Rahvastiku riskipõhise stratifitseerimise kasutuselevõtt SoM, Tervisekassa

TERVIK-ute juhtimislaudade ettevalmistamine

SoM koostöös oma allasutuste ja Tervisekassaga

Boonustasud TERVIK-utele NA NA NA Tervisekassa, TERVIK-ud

Loodavate TERVIK-ute baasilt on võimalik Tervisekassal algatada lisaks teenuskoordinatsioonile ka muude valdkondade teenuseosutamise korraldamise efektiivistamist, näiteks erakorralise abivajaduse korraldus Tallinnas ja Tartus. Kolm aastat peale integreeritud teenuseosutamise mudelile üleminekut on selle säästev mõju riigieelarvele hinnanguliselt 50 mln eurot kehtivates hindades. Süsteemi käivitamiseks vajalik lisaraha leitakse ravi rahastamise efektiivistamisest. 5.3. Positiivsed mõjud Paljudes riikides on rakendatud integreeritud mudelit ja valdkonnaülese koordinatsiooni teenused andnud väga häid tulemusi. Siin on toodud vaid mõned näited: - Integrating Care to Prevent and Manage Chronic Diseases, Best practises in public health

Integrating Care to Prevent and Manage Chronic Diseases | OECD. - International case studies of integrated models of chronic disease care at the primary-secondary

care interface, International Foundation of Integrated Care, 2025 IFIC3771-ICS-THF-Intern-

Case-Studies-v2.pdf.

2024. aastal tegi SoM tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna integratsiooni juhtimise ja rahastamise analüüsi välisriikide näitel (vt lisa 1). Analüüside tulemused näitavad, et integreeritud juhtimismudeli ning valdkonnaülese koordinatsiooni teenuste ja sekkumiste kasutuselevõtt toob endaga kaasa:

• abi kättesaadavuse ja kvaliteedi paranemise: integreeritud juhtumikorraldus ja teenuste planeerimine parandab abi sihipärasust ja sujuvust;

• rahulolu kasvu, parandades nii teenusesaajate kui spetsialistide rahulolu;

• süsteemi võimekuse suurenemise ja töötajate rolli selginemise: selgem vastutusahel ja koordineerimine vähendavad rollikonflikte ja kaotsiläinud juhtumeid;

• kuluefektiivsema ressursikasutuse tervishoiusüsteemis: oluliselt vähenevad EMO külastused, rehospitaliseerimised, välditavad hospitaliseerimised ja haiglaravi kestus;

• paranenud ressursikasutuse sotsiaalsüsteemis: pidurdunud on üldhooldekodu teenuste kasutamine, laienenud on päevakeskuste ja koduteenuste kasutamine;

• hinnanguliselt oodatava kokkuhoiu tervishoiusüsteemis, mis võimaldab parandada tervishoiusüsteemi jätkusuutlikkust, arvestades teenuste vajaduse kasvuga.

OECD hinnangul9 võimaldavad riskirühmadele suunatud koordineeritud teenuselahendused kolme aasta jooksul kokku hoida ca 5% tervishoiukuludest riskirühmas. Kõige suurema kuluga riskirühm nii tervishoiu- kui sotsiaalsüsteemis on mitme kroonilise haigusega ja kaasuvate sotsiaalsete probleemidega inimesed. Sellele sihtrühmale osutatavate teenuste koordineerimine ja seeläbi

9 Integrating Care to Prevent and Manage Chronic Diseases | OECD (lk 139).

16

teenusepakkumise efektiivsemaks muutmine võimaldaks säästu ca 50 mln eurot aastas10. Säästetud ressursse on võimalik kasutada kasvava abivajadusega toimetulekuks.

Detailsem mõjuanalüüs on esitatud lisas 2. 5.4. Võimalikud negatiivsed mõjud ja riskid Kaasneb esialgne rakenduskulu: kasutusele võetakse välist lisarahastust (ca 14 miljonit eurot), sh koolitus, tarkvara, üleminekutoetus. Andmekaitse: uute andmevahetusmehhanismide puhul tekivad privaatsus- ja turberiskid, mida tuleb maandada tehnilis-õiguslike lahendustega. Organisatsioonikultuuri vastupanu: spetsialistide ja asutuste harjumuspärase tööviisi muutmine võib põhjustada ajutist tõrget või vastuseisu. Võimekuse risk KOV-ides: väiksematel KOV-idel võib puududa juhtimisvõimekus, mida tuleb toetada kesksete teenuste kaudu (nt andmetugi, õigusabi). TERVIK-ute loomise viibimine maakondades võib põhjustada rehabilitatsiooniteenuste osutamise ajutise katkemise. 5.5. Mõju ulatus ja sagedus Mõju ulatus rahvastiku jaoks on keskmine – otseselt puudutab muudatus 10–15% rahvastikust. Mõjutatavate sihtrühmade jaoks on mõju suur, kuna teenuseosutamise korraldus muutub olulisel määral. Mõjud avalduvad kohe süsteemi rakendamise alguses, kuid suurim mõju ilmneb 2–5 aasta jooksul, kui uus süsteem on täielikult käivitunud. 5.6. Valdkonnaülese koordinatsiooni rakendumisega kaasnevad mõjud sihtrühmale ehk mitme kroonilise haiguse ja sotsiaalprobleemidega inimestele Praegu on tervishoiuteenuse osutamine enamasti reaktiivne, diagnoosipõhine ja suunamispõhine. Inimese pöördumise korral tegeleb spetsialist tema konkreetse kaebusega. Kui selgub, et inimesel on veel kaebusi, suunab spetsialist abivajaja järgmise teenuseosutaja juurde, kes toimib samalaadselt ja nii moodustub teenuseosutamise jada. Jada võib teatud juhtudel sisaldada ka sotsiaalteenuseid või ka alguse saada pöördumisest sotsiaalsüsteemi poole.

10 Hinnang on antud Tervisekassa tervishoiuteenuste 2023. aasta kasutuse põhjal ja sama aasta

hindades.

17

Selline teenuseosutamine on sobilik sihtrühmale, kellel on aeg-ajalt akuutseid tervise- /sotsiaalprobleeme, mis abi saamisel mööduvad. Inimese jaoks, kellel on korraga mitu kroonilist haigust või kestvaid terviseprobleeme, millega kaasnevad sageli ka sotsiaalsed probleemid, muutuvad teekonnad traditsioonilise teenuseosutamise korral pikaks ja keerukaks. Inimene ei tea, kuhu oma muredega pöörduda, tajub süsteemi killustatuna ja on segaduses suurest hulgast teenustest, mille hulgast ta ei oska enda jaoks tarvilikke valida ja/või mille saamiseks ta peab vaeva nägema. Suurenenud teenusevajaduse korral kasvab risk, et teekond katkeb ja inimese abivajadus jääb katmata. Praegu puudub süsteemne valdkonnaülene teenuste koordinatsioon, inimestele koostatakse küll mitmesuguseid erinevaid plaane, kuid need on enamasti suunatud spetsialistidele, mitte abivajajatele. Muudatuse tulemusena asuvad üle Eesti tööle tervisejuhid, kes hakkavad osutama kompleksse teenusevajadusega inimestele valdkonnaülese koordinatsiooni teenuseid. See tähendab, et kompleksse teenusevajadusega inimese abivajaduse hindamine toimub terviklikult kohe tervishoiu- või sotsiaalsüsteemi sisenemisel. Kaardistatud abivajaduse alusel koostatakse koos abivajaja endaga tema ootusi ja võimalusi arvestav heaoluplaan, kus tuuakse välja abivajaja võimalused ise ennast aidata ning soovitused ja juhised haiguste kontrolli all hoidmiseks ja sotsiaalsete probleemidega toimetulekuks, samuti kirjeldatakse toimetulekut toetavat teenusevajadust. Teenuste saamist toetatakse. Nii paranevad kompleksse abivajadusega inimese terviseharitus ja toimetulek oma tervise- ja sotsiaalvajadustega ning väheneb vajadus erakorralise abi, haiglaravi ja KOV-i teenuste (sh üldhooldusteenuse) järele. Sihtrühma jaoks tähendab selline teenuse osutamise viisi muutus olulist väljakutset, kuna teenuse eesmärk on tuua inimene välja pelgalt abivajaja rollist ning muuta ta partneriks oma terviseteekonna juhtimisel ja sotsiaalse heaolu tagamisel. Pilootprojektid näitavad, et uut liiki teenuseosutamine ei pruugi olla sihtrühmale esialgu lihtsalt vastuvõetav – esimesel korral keeldub teenusest ca 50% tuvastatud abivajadusega inimeste sihtrühmast. Kuna probleemid ja abivajadus ei kao, sunnib haiguste väljumine kontrolli alt abivajaja siiski sageli ümber mõtlema, pakutava abi vastu võtma ja oma heaoluplaani väljatöötamist alustama. Esmaseks realistlikuks eesmärgiks võiks seada 30% sihtrühmani jõudmist ning abivajajale isikliku heaoluplaani koostamist ja selle kasutamise õpetamist. Elanikkonna usalduse suurendamiseks ja motiveerimaks uut liiki teenuse osutamist vastu võtma, on vajalik sihitatud kommunikatsioon sihtrühmadele. 5.7. Rehabilitatsioonisüsteemi muudatustega kaasnevad mõjud sihtrühmale ehk sotsiaalse rehabilitatsiooni teenuse saajatele Muudatus mõjutab kõiki sotsiaalse rehabilitatsiooni teenuse (SRT) saajaid. 2024. aastal sai SRT-d 11 254 inimest11, mis kokku moodustab elanikkonnast väikese osa (1,1%12). Muudatus avaldab positiivset mõju inimeste heaolule ja tervisele, toetades samal ajal nende töövõime säilitamist või parandamist, mis võimaldab kauem töötada ja seeläbi kindlustada oma sissetulek. Kuna muudatus aitab ennetada abivajaduse süvenemist ja suurema hooldusvajaduse tekkimist hilisemas eas, väheneb ka vajadus kallite tervishoiu- ja hooldusteenuste järele tulevikus, mis tähendab inimese jaoks väiksemaid isiklikke kulutusi tervishoiule ja hooldusele. Teekond SRT saamiseks on praegu inimesele keeruline ja ajakulukas. Teenuse saamiseks tuleb esmalt taotleda eraldi nii puude raskusastme tuvastamist kui ka SRT-le pääsemist, läbides seega mitu hindamist ja menetlust. Kuna puude raskusastme taotlemine on väga ajamahukas, hõlmates arsti külastust viimase kuue kuu jooksul, taotluse koostamist, töövõime hindamist ja puude tuvastamise menetlust, võib kogu protsess kesta mitu kuud. Selline pikk ja keerukas taotlemisprotseduur võib heidutada inimesi taotlust esitamast, mistõttu võivad abivajajatele vajalikud rehabilitatsiooniteenused hilineda või nad ei pruugi neid üldse hakata saama, suurendades seeläbi inimese abivajadust.

11 Sotsiaalkindlustusamet, 2025. Inimeste arv. 12 Statistikaameti andmed 30.04.2025 seisuga.

18

Teenuse saamine ei ole vajaduspõhine – õigus teenusele on neil, kellel on tuvastatud puude raskusaste või töövõime vähenemine. Samas võivad sarnase abivajadusega inimesed, kellel ei ole puuet ametlikult määratud, jääda vajaliku toeta. Lisaks esineb olukordi, kus vanemad ei soovi lapsele puuet taotleda, kuna eitavad lapse erivajadust või kardavad sellega kaasnevaid negatiivseid mõjusid lapse tulevikule (näiteks sotsiaalset häbimärgistamist, võimalikke piiranguid haridustee valikul või tööelus). Seetõttu on osa lapsi jäänud ilma vajalikest toetavatest teenustest, kuigi reaalne vajadus on olemas.13 Muudatuse järel oleksid teenused mõeldud kõigile, kellel terviseseisundist lähtuv teenusevajadus tuvastatakse. Seega lihtsustub inimeste jaoks teenuse saamine, sest selle eelduseks ei ole enam puude raskusastme olemasolu. Praegu eeldab teenuse taotlemine täiendavat halduskoormust – inimene peab esitama eraldi taotluse, läbima vajaduse hindamise vestluse ning leidma 60 päeva jooksul ise sobiva teenuseosutaja. Menetlustega kaasneb oluline bürokraatia, mille käigus kulub palju aega taotluste, suunamiste ja hindamiste korraldamisele. Oluliseks takistuseks on praegu inimeste jaoks ka vajalike terviseandmete kättesaadavus. Inimene peab ise kokku koguma ja esitama rehabilitatsioonimeeskonnale kõik olulised terviseandmed ja uuringutulemused, mis on ajaliselt ja tehniliselt keeruline ning emotsionaalselt koormav. Info võib jääda puudulikuks või ebatäpseks, näiteks kui rehabilitatsioonimeeskonnale ei jõua teave poolelioleva ravi või kasutatavate ravimite kohta. See omakorda võib vähendada teenuse kvaliteeti ja tõhusust, takistades inimese tegelikule abivajadusele vastava toe pakkumist. Muudatusega vähenevad nii bürokraatia kui ka halduskoormus. Inimene suunatakse tulevikus teenust saama ilma keerulise ja mitmeastmelise taotlemisprotsessita. Selle tulemusena väheneb teenuste killustatus ning vajalik abi muutub inimestele lihtsamini ja kiiremini kättesaadavaks, millel on positiivne mõju ka inimeste isiklike kulutuste vähenemisele. Muudatuse tulemusena hakkavad ravi ja rehabilitatsioon olema ka tihedamalt seotud ning inimese tervist ja toimetulekut toetatakse ühtse ja koordineeritud teenusena. Teenused muutuvad seega vajaduspõhisemaks ja inimesekesksemaks. Pärast muudatuste rakendumist võivad sihtrühmale tekkida ajutiselt kohanemisraskused, kus näiteks perearstide, KOV-i sotsiaaltöötajate ja TERVIK-u tervisejuhtide suunamisel võivad uuele süsteemile ülemineku ajal tekkida takistused, mistõttu ei hakka inimesed õigel ajal teenust saama. Ebasoovitava mõjuna ei pruugi uus lahendus katta uuele süsteemile üleminekul kõigi sihtrühmade vajadusi, mistõttu on oht, et teatud sihtrühmad jäävad kodulähedastest teenustest ilma, eriti kui teenuseosutajad (eelkõige maapiirkondades) tegevuse lõpetavad. Samas on TERVIK-ul õigus oma piirkonna abivajajatele osta rehabilitatsiooniteenuseid ka muudest piirkondadest. 5.8. Rehabilitatsioonisüsteemi muudatustega kaasnevad mõjud teenuseosutajatele SRT-d osutas 2024. aastal 124 SKA lepingupartnerit, kellest 43 olid MTÜ-d, 44 OÜ-d, 8 AS-id, 13 SA-d, 10 KOV-i hallatavad asutused, 4 riigikoolid ja 2 muud asutused. SRT meeskondadesse kuulus 1942 spetsialisti, kellest 84,9% panustas ühe teenuseosutaja juures14. Kõikidest Eesti ettevõtetest (2024. a seisuga 158 37815) moodustavad 124 SRT-d pakkuvad asutused väikese osa (0,1%). Kui praegu on tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna infosüsteemid eraldi ning spetsialistidel puudub ülevaade teineteise tegevustest, siis uues süsteemis koondatakse inimese heaoluplaani kokku andmed, mis on vajalikud sujuvaks ja patsiendikeskseks teenuse koordineerimiseks. Ühtse

13 ÜKP_rakenduskava_hindamine_Lõpparuanne_Lõppversioon.pdf. 14 Sotsiaalkindlustusameti andmed 26.08.2024 seisuga. 15 Statistikaamet, 2024. Statistilisse profiili kuuluvad ettevõtted. Kättesaadav: ER021: STATISTILISSE PROFIILI

KUULUVAD ETTEVÕTTED TEGEVUSALA (EMTAK 2008) JÄRGI. Statistika andmebaas (02.04.2025).

19

inforuumi ning formaalsete võrgustike ehk TERVIK-ute loomine võimaldab tõhusamat koostööd ning seeläbi väheneb teenuseosutajate halduskoormus, lihtsustuvad tööprotsessid ja vähenevad dubleerivad tegevused, mille tulemusena väheneb teenuseosutajate halduskoormus. Praegu SRT taotlemisel kehtiv kolme spetsialisti ja sotsiaaltöötaja kaasamise nõue kaob ning edaspidi lähtutakse inimese tegelikest vajadustest. Teenuste pakkumine muutub kiiremaks, sihipärasemaks ja läbipaistvamaks, kuna teenuseid pakutakse õigetele inimestele õigel ajal, vältides üleliigseid kulutusi ning rakendades spetsialistide ressursse rolli-, eesmärgi- ja vajaduspõhiselt. Samal ajal on rehabilitatsioon, ravi ja muu tugi omavahel edaspidi tihedamalt seotud ning esile tõuseb rehabilitatsiooni väärtus, mis seisneb interdistsiplinaarse meeskonna koostöös ja spetsialiseerumises. Süsteemi muutumisega peavad senised SRT osutajad, kes soovivad tervishoiuteenuste pakkumist jätkata, hakkama tegutsema tervishoiuteenuse osutajatena. See toob kaasa vajaduse taotleda vastav tegevusluba, mis tähendab ajutiselt loa taotlemisega seotud täiendavat halduskoormust ning kohustust vastata tervisevaldkonna nõuetele. Tervishoiuteenuse osutamist tuleb kajastada tervise infosüsteemile kehtestatud nõuete kohaselt. Lisaks tuleb teenuseosutajatel sihtrühmaga tehtava töö puhul lähtuda loodavatest käsitlusjuhenditest. Need muudatused võivad osutuda keerukateks eelkõige väiksematele teenuseosutajatele, kellel võib tekkida raskusi tegevusloa taotlemisel. Sellest tulenevalt võib teenuseosutajate arv ajutiselt väheneda. Regionaalselt on rehabilitatsiooniteenused ebaühtlaselt kättesaadavad juba praegu, samas on TERVIK-ul õigus oma piirkonna abivajajatele osta rehabilitatsiooniteenuseid ka muudest piirkondadest. Riski leevendamiseks pakutakse riiklikul rahastusel koostatud juhendmaterjale, infopäevi ja kogemuste jagamist. Kui muudatuse järel kasvab teenust soovivate inimeste arv, võib see suurendada perearstide ja eriarstide koormust hindamiste ja juhtumikorralduse tegemisel. Seda riski aitavad maandada tervisejuhi teenuse kasutuselevõtt ja asjaolu, et suurem osa potentsiaalsest sihtrühmast on juba ravikindlustatud ja tervishoiusüsteemi vaateväljas. Samas vajavad nad senisest enam tähelepanu seoses oma terviseseisundist ja sotsiaalsetest vajadustest tulenevate piirangutega, mistõttu võivad nad vajada lisatuge ka sotsiaalvaldkonnast, sealhulgas KOV-i teenuseid. 5.9. Valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse kasutuselevõtuga seonduvad mõjud tööturule Mõjutatud sihtrühmaks on sotsiaaltöötajad ja õed. TAI andmete järgi töötas 2024. aastal 937416 õde. Statistikaameti andmetel oli 2024. aasta lõpus kokku 233917 sotsiaaltöötajat ja nõustajat. Tulevikus hakkab töötama ca 200–250 tervisejuhti, kes moodustavad kõikidest õdedest, sotsiaaltöötajatest ja nõustajatest ca 2%. 2024. aastal töötas eri maakondade SRT meeskondades SKA andmete järgi 368 sotsiaaltöötajat18. Kuna need spetsialistid tegutsevad juba praegu tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna piirialal, tunnevad nad nii juhtumipõhist tööd kui ka rehabilitatsiooniprotsessi. Seetõttu moodustavad nad loogilise värbamispotentsiaali tulevaste tervisejuhtide jaoks ja seega väheneks vajadus täiesti uute töötajate leidmiseks, koolituskulud on väiksemad ja üleminek integreeritud teenusemudelile sujub kiiremalt. Praegu koostavad sotsiaaltöötajad juhtumiplaane peamiselt sotsiaalprobleemide lahendamiseks ning neil puudub pädevus hinnata inimese tervisevajadusi ja toetada krooniliste haiguste ennetust ja jälgimist. Õdede töö on samal ajal piirdunud tervishoiuga, ilma süstemaatilise lülitumiseta sotsiaalvaldkonna infosse. Seega liigub senine kitsas rollijaotus tervisejuhtide puhul integreeritud kompetentsi suunas, kus sotsiaaltöötajate ja õdede halduskoormus väheneb, professionaalne

16 THT008: Tervishoiutöötajad ametiala ja lepingulise koormuse järgi. 17 Avaleht | Statistikaameti palgarakendus. 18 Sotsiaalkindlustusameti andmed 2025. a aprilli seisuga. Tegemist ei ole unikaalsete isikutega.

20

vastutus laieneb ning abivajaja saab sujuva, tervikliku ja koordineeritud toe ühest kohast. Uuele süsteemile üleminekul on kriitilise tähtsusega, et täiendõpet pakutaks õigel ajal ja piisavas mahus. 5.10. Mõju riigivalitsemisele ja infotehnoloogilistele arendustele Kavandatud muudatused avaldavad mõju riigiasutustele ja riigieelarve kuludele. Mõjutatud sihtrühmadeks on kõigist riigiasutustest SoM, SKA, Tervisekassa ja TEHIK. 2025. aasta aprilli seisuga töötas SKA-s SRT taotluste menetluse, hindamise ja suunamisotsuste menetlemisega 56 inimest, kelle palgafond on ligikaudu 700 000 eurot aastas. Hinnanguliselt vajavad reformi järel tööd vaid umbes pooled neist, mis omakorda vähendab avaliku sektori tööjõukulu suurusjärgus 350 000 eurot aastas. Potentsiaalselt võib osa SKA SRT-ga tegelevaid spetsialiste vajaliku täiendkoolituse läbimise korral leida rakendust ka tervisejuhtidena. Samuti võib potentsiaalselt SKA praeguse SRT korraldusega seotud spetsialiste tööd leida loodavates TERVIK- utes või Tervisekassas. SRT haldamisega seotud infosüsteemide (SKAIS-1 ja selle alam-mooduli SKAIS-AE) hooldus- ja väikearenduste kulu aastas (2025. aasta näitel) on 350 000 eurot. Ka see kulu langeb ära. Praeguse SRT osaks olevate tervishoiuteenuste (nt füsioterapeudi, tegevusterapeudi teenus) rahastamine liigub Tervisekassa alla ning selleks eraldatakse Tervisekassale praeguse SRT eelarvest vajalik ressurss. Muudatusega kaasneb ka IT-arenduste kulu minimaalselt 2 mln eurot. Planeeritava IT-arenduse rakendumisel kaasneb sellega iga-aastane püsikulu ca 300 000 eurot. Praegu teevad tervishoiu- ja sotsiaalteenuste korraldajad ning rahastajad teenuste planeerimisel vähe koostööd ega puutu omavahel süstemaatiliselt kokku. Uues süsteemis moodustatakse igas maakonnas heaolupiirkonna koostöökogu, kus riigi ja KOV-i esindajad, kes vastutavad sotsiaal- ja tervishoiuteenuste korraldamise ning rahastamise eest, kohtuvad regulaarselt, lepivad kokku ühised koostöövaldkonnad ja eesmärgid ning jälgivad nende täitmist. 5.11. Mõju KOV-idele KOV-idele planeeritud muudatustega otsest rahalist kulu ei kaasne. Kaasneb nõue KOV-i personalile teha koostööd TERVIK-u tasandil. Samas teevad KOV-ide sotsiaalvaldkonna eest vastutavad töötajad ka praegu erinevate projektide ja algatuste raames osapooltega koostööd. Siiani on SoM ja tema rakendusasutused suhelnud KOV-idega ja teinud nendega koostööd otse. Tulevikus koondub koostöö rohkem TERVIK-ute tasandile ja on selgemalt juhitud, mis võib KOV-ide administratiivset koostöökoormust isegi vähendada. KOV-idel on juba praegu kohustus osutada mitmeid sotsiaalteenuseid. Koostöökogudes osaledes ja TERVIK-utega liitudes hakkavad KOV-id saama süsteemsemaid ülevaateid ja võrdlusi oma senise sotsiaalteenuste osutamise struktuuri kohta, piirkonna elanike tervishoiuteenuste kasutamise kohta, erinevate sihtrühmade suuruse ja paiknemise kohta, infot teiste piirkondade parimate kogemuste kohta jms, mis annab võimaluse KOV-idel olemasolevat teenuse osutamist senisest veelgi paremini planeerida ja arendada. Sellega võib kaasneda olemasolevate ressursside parem kasutus. TERVIK-utesse koondumisega paraneb oluliselt KOV-ide arendussuutlikkus. Praegu osalevad KOV- id riigi pakutavas sotsiaalvaldkonna arendusabis peamiselt eraldi. Sellega kaasneb igale KOV-ile oluline täiendav administratiivne koormus. TERVIK-u kaudu paraneks oluliselt KOV-ide võimekus võtta kasutusele riigi poolt välisvahendite näol pakutavat arendustuge. Arendused ise oleksid jätkusuutlikumad. Kuna KOV-id on juba praegu tajunud vajadust teha sotsiaalvaldkonna arendamisel ja sotsiaalteenuste osutamisel koostööd ning mitmes maakonnas moodustanud ka erinevaid koostöövorme, toetab planeeritav reform süsteemsele ja sihipärasele koostööle üleminekut.

21

KOV-ide poolt osutatavate sotsiaalteenuste loetelu ei muutu, kuid riskirühmade parema märkamise süsteemi loomine võib välja tuua abivajajaid, kes praegu pole ise teenuse saamiseks pöördunud. Võimalikult varases faasis abivajaduse märkamine ja sellega tegelemine aitab vältida kulu probleemi süvenemise korral. Samuti aitab koormust leevendada süsteemsem koostöö tervishoiuteenuse osutajatega (s.o koostöökokkulepped inimese abivajaduse käsitlemisel). Siiski jääb iga KOV-i enda otsustada, millises abivajaduse faasis sekkumist nad otstarbekaks peavad. Loodavad koostöövormid avaldavad olulist mõju KOV-ide valmisolekule erakorralisteks olukordadeks. 5.12. Mõju regionaalarengule Plaanitava muudatusega tugevneb maakondlik koostöö, sest igasse maakonda luuakse heaolupiirkonnad koos koostöökogu ja TERVIK-uga, millesse kuulujatel on ühised eesmärgid, mõõdikud ja tegevusplaan. Kuna käivitatakse ka rahvastikupõhine riskijuhtimine, aitab proaktiivne lähenemine riskirühmadele vähendada eri piirkondade vahelist terviselõhet. Uuenenud rahastusloogika seob raha tulemusega. Baas- ja tulemustasu laekub otse maakondlikku TERVIK-usse ning vältimatute hospitaliseerimiste või EMO-külastuste pealt tekkiv kokkuhoid jääb maakonna arendusfondi, mis omakorda toetab kohalikke vajadusi, näiteks koduravi või mobiilsete teenuste arendamist vaimse tervise toetamisele suunatud teenuste arendamist. See aitab kujundada iga piirkonna teenusepakkumist lähtuvalt piirkonna eripärast ja spetsiifilistest vajadustest. Rahalise kokkuhoiu arvelt saab vastava kokkuleppe korral maksta TERVIK-u osalistele ka nn tulemustasu. Ühtne andmeruum ja juhtimislauad annavad kõigile samad digitaalsed tööriistad. KOV-id saavad TERVIK-u kaudu ka analüütilise ja projektijuhtimise toe, mis suurendab eelkõige väikeste valdade haldussuutlikkust. Kokkuvõttes on muudatusel regionaalarengule oluline mõju, sest see ühtlustab teenuste kättesaadavust, elavdab maakondlikku majandust, aitab hoida inimkapitali ning suurendab kohalikku haldus- ja innovatsioonivõimet.

6. Edasine väljatöötamine

VTK kohta tagasisidet andes palume tagasisidet vähemalt järgmistele küsimustele:

- Kas maakond on teie hinnangul sobilik koostöötasand tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna jaoks, kas näete veel mingisuguseid valdkondasid, mille puhul on oluline luua senisest süsteemsem koostöö ja koordinatsioon maakonna tasandil?

- Millised osapooled peaksid teie hinnangul olema kindlasti TERVIK-utesse kaasatud? - Kas pooldate seadusest tulenevat TERVIK-utes osalemise kohustust või pigem

vabatahtlikku? Milliseid ülesandeid TERVIK-ud veel võiksid kanda? - Kas näete, et heaoluplaan võiks inimese jaoks koondada veel mingisugust olulist

informatsiooni? Planeeritav ajakava on järgmine:

➢ Juuli–september 2025 õigusruumi muudatuste ettevalmistamine ➢ September 2025 – eelnõu esimene kooskõlastusring ➢ November 2025 – eelnõu teine kooskõlastusring ➢ Jaanuar 2026 – eelnõu esitatakse VV istungile ➢ 2026. aasta I poolaasta – Riigikogu menetlus

Vastutav ministeerium: Sotsiaalministeerium

22

Vastutavate ametnike nimed ja kontaktandmed: Anneli Taal, integratsiooni ja esmatasandi tervishoiu poliitika juht, [email protected]

Suur-Ameerika 1 / 10122 Tallinn / 626 9301 / [email protected] / www.sm.ee / registrikood 70001952

Justiits- ja Digiministeerium [email protected]

Teie 20.06.2025

Meie 10.07.2025 nr 1.2-1/1834-1

Esituskiri Eesti tervishoiu ja sotsiaalsüsteemi integreerimise väljatöötamiskavatsus

Lugupeetud koostööpartnerid Esitame kooskõlastamiseks ja arvamuse andmiseks Eesti tervishoiu ja sotsiaalsüsteemi integreerimise väljatöötamiskavatsuse. Ootame teie arvamust hiljemalt 31.08.2025 (k.a.). Lugupidamisega (allkirjastatud digitaalselt)

Karmen Joller sotsiaalminister

Lisa:

1. Lisa 1. Integratsiooni juhtimise-ja rahastamise praktikate analüüs 2. Lisa 2 Mõju hinnang 3. VTK_Tervishoiu ja sotsiaalsüsteemi integreerimine

Lisaadressaadid: Tervisekassa Tervise Arengu Instituut Eesti Perearstide Selts Eesti Haiglate Liit Eesti Puuetega Inimeste Koda Tervise ja Heaolu Infosüsteemide Keskus Eesti Arstide Liit Eesti Õdede Liit Riigikogu sotsiaalkomisjon Eesti Linnade ja Valdade Liit Eesti Esmatasandi Tervisekeskuste Liit Terviseamet Sotsiaalkindlustusamet Anneli Taal {[email protected]