Ropka 11.03.22 ohutusjuurdluse aruanne

Tõsine õnnetusjuhtum

Ropka raudteeülesõidukohal

Tartumaal,

11. märtsil 2022

Raudteeületuskoha õnnetusjuhtum Tallinn, 30. jaanuar 2023

R110322

ERA ID: EE-10203

Ropka 11.03.2022

2

Sisukord

I Kokkuvõte 5

Summary 7

II Ohutusjuurdlus ja selle kontekst 10

1. Otsus ohutusjuurdluse algatamise kohta 10

2. Ohutusjuurdluse algatamise otsuse põhjendus 10

3. Ohutusjuurdluse ulatus ja piirangud koos asjakohaste põhjenduste ja

selgitustega seotud viivituste kohta 10

4. Ohutusjuurdlusmeeskonda kuuluvate isikute tehnilise suutlikkuse ja

funktsioonide kokkuvõtlik kirjeldus 10

5. Teabevahetus- ja konsulteerimisprotsess, mida juhtumiga seotud isikud või

üksused kasutavad ohutusjuurdluse ajal seoses esitatava teabega 10

6. Juhtumiga seotud üksuste vahel tehtava koostöö taseme kirjeldus 11

7. Aruandes osutatud faktide väljaselgitamiseks ja järelduste tegemiseks

kasutatud ohutusjuurdlusmeetodite kirjeldus 11

8. Ohutusjuurdluse käigus ilmnenud takistuste ja konkreetsete probleemide

kirjeldus 11

9. Mis tahes suhtlus õigusasutustega, kui see on asjakohane 12

10. Vajaduse korral muu ohutusjuurdlusega seotud asjakohane teave 12

III Raudteeohutust mõjutava juhtumi kirjeldus 13

1. Raudteeohutust mõjutav juhtum ja taustteave 13

1.1 Juhtumi liigi kirjeldus 13

1.2 Juhtumi toimumise kuupäev, täpne kellaaeg ja koht 13

1.3 Toimumispaiga kirjeldus, sealhulgas ilmaolud ja geograafilised tingimused

juhtumi toimumise hetkel 13

1.4 Surmajuhtumid, vigastused, materiaalne kahju 14

1.5 Muude tagajärgede kirjeldus, sealhulgas juhtumi mõju osaliste

tavapärastele toimingutele 16

1.6 Juhtumiga seotud isikud ja nende funktsioonid ning juhtumiga seotud

üksused 16

1.7 Rongi kirjeldus, tunnused ning koosseis 17

1.8 Taristu ja signaalimissüteemi asjakohaste osade kirjeldus 17

1.9 Vajaduse korral kogu muu juhtumi kirjeldamiseks asjakohane teave ja

taustteave 18

2. Sündmuste faktiline kirjeldus 18

2.1 Raudteeohutust mõjutava juhtumini viinud sündmuste ahela ligikaudne

kirjeldus 18

2.2 Sündmuste käik alates sündmuse toimumisest kuni päästeteenistuste

tegevuse lõpuni 20

Ropka 11.03.2022

3

IV Raudteeohutust mõjutava juhtumi analüüs 22

1. Rollid ja ülesanded 22

1.1 Raudteeveo-ettevõtja ja/või taristuettevõtja 22

1.2 Hoolduse eest vastutavad üksused, hooldustöökojad ja/või muud

hooldusteenuse osutajad 22

1.3 Raudteeveeremi tootjad või muud raudteetoodete tarnijad 22

1.4 Riiklikud ohutusasutused ja/või Euroopa Liidu Raudteeamet 22

1.5 Teavitatud asutused, määratud asutused ja/või riski hindamisasutused23

1.6 Punktis 2 nimetatud hoolduse eest vastutavate üksuste sertifitseerimise

asutused 23

1.7 Muu isik või üksus, kes on juhtumiga seotud, olenemata sellest, kas ta on

kantud mõnda asjakohasesse ohutusjuhtimisesüsteemi või mitte 24

2. Veerem ja tehnilised seadmed 24

2.1 Veeremi, raudteetaristu või tehniliste seadmete konstruktsioonist

tulenevad tegurid 24

2.2 Veeremi, raudteetaristu või tehniliste rajatiste paigaldamisest ja

kasutuselevõtust tulenevad tegurid 24

2.3 Raudteetoodete tootja või muu tarnijaga seotud tegurid 24

2.4 Veeremi või tehniliste seadmete hooldamisest ja/või kasutuselevõtust

tulenevad tegurid 25

2.5 Hoolduse eest vastutava üksuse, hooldustöökodade ja muude

hooldusteenuste osutajatega seotud tegurid 25

2.6 Kõik muud ohutusjuurdluse seisukohast oluliseks peetavad tegurid või

tagajärjed 26

3. Inimtegur 28

3.1 Üldised ja individuaalsed omadused 28

3.2 Tööga seotud tegurid 28

3.3 Organisatsiooniga seotud tegurid 29

3.4 Keskkonnategurid 29

3.5 Muud punktides 1, 2, 3 ja 4 nimetatud tegurid, mis on ohutusjuurdluse

seisukohast olulised 29

4. Tagasiside – ja kontrollmehhanismid, sealhulgas riski- ja ohutusjuhtimine ning

järelevalveprotsessid 31

4.1 Õigusraamistikuga seotud asjakohased tingimused 31

4.2 Protsessid ja meetodid ning selliste riskihindamis- ja järelevalvetoimingute

sisu ja tulemused, mida on kasutanud juhtumi asjaosalised 33

4.3 Asjaomase raudteeveo-ettevõtja ja taristuettevõtja ohutusjuhtimissüsteem,

sealhulgas direktiivi 2016/798 artikli 9 lõikes 3 ja muudes ELi

seadusandlikes ja rakendusaktides sätestatud funktsioonid 33

4.4 Hoolduse ja hooldustöökodade eest vastutavate üksuste juhtimissüsteem

sealhulgas direktiivi 2016/798 artikli 14 lõikes 4 ja III lisas ning hilisemates

rakendusaktides sätestatud funktsioonid 34

Ropka 11.03.2022

4

4.5 Riikliku ohutusasutuse poolt direktiivi (EL) 2016/798 artikli 17 kohaselt

tehtud järelevalve tulemused 34

4.6 Ameti, riiklike ohutusasutuste või muude vastavushindamise asutuste välja

antud load, sertifikaadid ja hindamisaruanded 35

4.7 Muud süsteemsed tegurid 36

5. Varasemad samalaadsed juhtumid, kui neid on esinenud 36

V Järeldused 37

1. Raudteeohutust mõjutava juhtumi põhjuste analüüsi ja järelduste kokkuvõte37

2. Juhtumi tagajärjel võetud meetmed 40

3. Täiendavad tähelepanekud 41

VI Ohutusalased soovitused 43

Ropka 11.03.2022

5

I Kokkuvõte

Juhtumi liigitus:

Tõsine õnnetusjuhtum.

Juhtumi kirjeldus:

AS Eesti Liinirongid (Elron) kahevaguniline diiselrongi koosseis Stadler Flirt DMU nr

2233 sõitis reisirongina nr 0334 liinil Tartu – Valga Ropka raudteeülesõidukohal küljelt

sisse OÜ Reinpaul veoki Scania 450 poolhaagisele KRAKEN K100.

Juhtumi toimumisaeg:

11.03.2022 kell 17:35.

Juhtumi toimumiskoht:

Ropka raudteeülesõidukoht (km 436,018) asub AS Eesti Raudtee (EVR)

infrastruktuuril asulavälisel alal üherööpmelisel teeosal. Geograafilised koordinaadid

on N58,317359⁰ ja E26,6337598⁰.

Juhtumi tagajärjed:

Juhtumi tagajärjena sai raskemaid kehavigastusi 2 reisijat ja kergemaid kehavigastusi

6 reisijat. Rong läks rööbastelt maha. Kahjustatud sai raudteeveerem, infrastruktuur ja

veok koos haagisega.

Põhjuslikud tegurid:

Otsene põhjus: ülesõidufoori maanteeliiklejale mittekeelav (valge) signaal muutus

keelavaks (punaseks) mitte varem, kui 2 sekundit enne rongi ja veoki piiratud

nähtavusega ülesõidukohale jõudmist. Veok jõudis kiirusel 65 km/h ülesõidukoha

ületada. Rong sõitis kiirpidurdust sooritades poolhaagisele küljelt sisse.

Algpõhjus: sõites Tartu – Valga automaatblokeeringuga ja

veduriautomaatsignalisatsiooniga liinil, katkes ootamatult ALSN koodide edastamine

vedurifoori. Raudtee-infrastruktuuriettevõtte rongiliikluse ja manöövritöö korraldamise

juhendis ei ole üheselt sätestatud, et veeremijuht peaks ALSN koodide ootamatu

katkemise korral sellest rongidispetšerit teavitama. Veeremijuht pidi edasi sõites

juhinduma teefooride näitudest, mis olid lubavad. Ilmneb otseselt tajutav põhjuslik seos

juhtumi toimumise ja sellega seotud regulatsioonide raamistiku ning ohutuse

juhtimissüsteemi rakendamisega.

Põhjuslik tegur: rööpaahelas ülesõidukoha lähenemispiirkonna šundi ootamatu

kadumine.

Kaasaaitav tegur: raudteeveeremi juht ei edastanud rongidispetšerile ALSN koodide

vedurifoori edastamise katkemisest. Tal puudus ülevaade selle asjaoludest ja

Ropka 11.03.2022

6

kohustus seda teha. Ohutuskultuuri osana kuulub suhtlemiskultuuri juurde liikluses

toimuvate ootamatute muudatuste kohta esmateabe edastamine ka siis, kui puuduvad

veel võimalikud andmed tervikpildi saamiseks.

Soovitused:

Ohutusasutusel Tarbijakaitse ja Tehnilise Järelevalve Ametil suunata

AS Eesti Raudteed

1. Arendama edasi ohutuskultuuri osana suhtluskultuuri, milleks täiendada

AS Eesti Raudtee rongiliikluse ja manöövritöö ohutu korraldamise

juhendit, lisades nõude automaatblokeeringuga ja veduri-

automaatsignalisatsiooniga liinil vedurifoori näidu etteteatamata

ootamatul muutumisel teavitada sellest koheselt rongidispetšerit.

2. Täiendama ettevõttesiseseid töökorralduslikke juhendeid nõudega

kontrollida dispetšerile saabunud teate vedurifoori ootamatu näidu

muutumise asjaolusid ja tagasisidena anda raudteeliikluse ohutuse

tagamiseks vajalikud juhised vedurijuhile.

3. Kuni Ropka jaama liiklustsentralisatsiooni ümberehitamiseni ja

ülesõidukoha seadmete uuendamiseni 2024. aastal, võtma seadmete

töö erilise tähelepanu alla. Arvestades seadmete vanust, tihendada

nende tehnokontrolli.

AS Eesti Liinironge

4. Kasutama Ropka 11.03.22 tõsise raudteeliiklusõnnetuse materjale

raudteeveeremi juhtide koolitusel, kujundada hoiak nende

suhtluskultuuri arendamiseks raudteeliikluskorraldajatega eesmärgiga

edastada teave liiklust iseloomustavatest muudatustest juhul, kui see

on ootamatu ja põhjused või seosed ei pruugi olla tervikuna selgunud.

Häirekeskusel

5. Analüüsida mõiste „teabe valdaja“ kõiki iseloomulikke tunnuseid. Viia

mõiste „teabe valdaja“ kasutamine kooskõlla Päästeseaduse,

Raudteeseaduse ja määruse Hädaabiteadete menetlemise andmekogu

asutamise ja andmekogu pidamise põhimääruse mõttega.

Ropka 11.03.2022

7

Summary

Type of event:

Serious accident.

Event description:

The collision of AS Eesti Liinirongid (Elron) two-carriage diesel rolling stock Stadler

Flirt DMU no. 2233, running as Tartu - Valga passenger train no. 0334 on the Ropka

level crossing, into the side of OÜ Reinpaul truck Scania 450 semi-trailer KRAKEN

K100.

Date of event:

11.03.2022 at 17:35.

Event location:

The Ropka level crossing (km 436,018) is located on the Estonian Railways Ltd (EVR)

infrastructure in a rural area on a single-track road section. The geographic coordinates

are N58.317359⁰ and E26.6337598⁰.

Consequences of the event:

As a result of the event 2 passengers sustained serious bodily injuries and 6

passengers received minor injuries. The train was derailed. The rolling stock,

infrastructure and the truck with the trailer were damaged.

Causal factors:

Direct cause: the non-prohibitive (white) signal of the level crossing traffic light for road

users changed to prohibitive (red) no earlier than 2 seconds before the train and the

truck reached the level crossing point with limited visibility. The truck managed to cross

the crossing at a speed of 65 km/h. The train ran into the semi-trailer from the side

while performing rapid braking.

Root cause: while driving on the Tartu - Valga line with automatic blocking and

automatic locomotive signalling, the transmission of ALSN codes to the locomotive

signal was suddenly interrupted. The instructions for organizing train traffic and

shunting work of the railway infrastructure undertaking do not explicitly state that the

driver should notify the train dispatcher in the event of an unexpected interruption of

ALSN codes. The driver of the rolling stock had to be guided by the readings of the

traffic lights, which were permissive. There is a directly perceived causal relationship

with the occurrence of the event and the related regulatory framework and the

implementation of the safety management system.

Causal factor: sudden loss of the shunt in the approach area of the level crossing in

the rail circuit.

Ropka 11.03.2022

8

Contributing factor: the driver of the railway rolling stock did not inform the train

dispatcher about the interruption of transmission of the locomotive signal of ALSN

codes. He did not have an insight into the circumstances and no obligation to do so.

As part of the safety culture, the communication culture includes the transmission of

initial information about unexpected changes in traffic, even if there is still no possible

data to obtain a complete picture.

Recommendations:

The safety authority Consumer Protection and Technical Surveillance

Authority to direct

Estonian Railways Ltd

1. To further develop a culture of communication as part of the safety

culture in order to supplement Estonian Railways Ltd instructions for the

safe organization of train traffic and shunting work, by adding a

requirement to immediately inform the train dispatcher in the event of an

unannounced change in the locomotive traffic light reading on a line with

automatic blocking and automatic locomotive signalling.

2. To supplement the company's work management instructions with the

requirement to check the circumstances of the sudden change in the

reading of the locomotive signal received by the dispatcher, and as

feedback to give the necessary instructions to the locomotive driver to

ensure the safety of railway traffic.

3. Until the traffic centralization of Ropka station is rebuilt and the

equipment at the level crossing is upgraded in 2024, pay special

attention to the operation of the equipment. Considering the age of the

equipment, intensify its technical inspection.

AS Eesti Liinirongid

4. To use the materials of the serious railway traffic accident in Ropka on

11.03.22 in the training of railway rolling stock drivers, to form an attitude

for the development of their communication culture with the railway

traffic managers with the aim of forwarding information about the

changes characterizing the traffic in the event that it is unexpected and

the reasons or connections may not have been fully clarified.

Ropka 11.03.2022

9

Emergency Centre

5. To analyze all the characteristic features of the term "information holder".

Bring the use of the term "information holder" in line with the meaning of

the Rescue Act, the Railways Act and the Regulation on the

establishment of a database for the processing of emergency

notifications and the basic regulations for maintaining the database.

Ropka 11.03.2022

10

II Ohutusjuurdlus ja selle kontekst

1. Otsus ohutusjuurdluse algatamise kohta

Ohutusjuurdluse Keskus algatas 21.03.2022 tõsise õnnetusjuhtumi

ohutusjuurdluse kohe, kui oli kujundanud hinnangu Ropka ülesõidukohal (km

436,018) 11.03.2022 kell 17:35 toimunud veoki ja Tartu - Valga reisirongi

kokkupõrke kahjude suuruseks üle 2 miljoni euro.

2. Ohutusjuurdluse algatamise otsuse põhjendus

Õnnetusjuhtumil puudusid koheselt mõõdetavad tagajärjed, mis oleksid

võimaldanud juhtumi lugeda tõsiseks õnnetusjuhtumiks. Ohutusjuurdluse

Keskus algatas kahjude esialgse hindamise järel tõsise õnnetusjuhtumi

ohutusjuurdluse Raudteeseaduse §50 lõike 2 alusel ja kooskõlas direktiivi

2016/798 artikliga 20.1.

3. Ohutusjuurdluse ulatus ja piirangud koos asjakohaste põhjenduste ja

selgitustega riskidega seotud viivituste kohta

Ohutusjuurdlus viiakse läbi ulatuses, mis on määratletud Raudteeseaduses

§51. Ohutusjuurdluse korraldamine on kooskõlas direktiivi 2016/798

raudteeohutuse kohta artiklitega 21.4 ja 22.2.

4. Ohutusjuurdlusmeeskonda kuuluvate isikute tehnilise suutlikkuse ja

funktsioonide kokkuvõtlik kirjeldus

Ohutusjuurdluse teostab Ohutusjuurdluse Keskuse peaspetsialist

raudteeõnnetuste uurimise alal, kelle ametinimetus muudeti ohutusjuurdluse

läbiviimise ajal raudteeõnnetuste vanemuurijaks ja kes ohutusjuurdluse käigus

täidab juhtivuurija ülesandeid (direktiiv 2016/798, artikkel 22.1).

5. Teabevahetus- ja konsulteerimisprotsess, mida juhtumiga seotud isikud

või üksused kasutavad ohutusjuurdluse ajal seoses esitatava teabega

Teabevahetus toimub Raudteeseaduse §51 lõigete 1, 4 ja 5 kohaselt

Häirekeskuse, SA Tartu Kiirabi, Politsei- ja Piirivalveameti, Päästeameti,

Transpordiameti, veoki omaniku ettevõtte Reinpaul OÜ, reisiveoettevõtte AS

Eesti Liinirongid (Elron), raudteeinfrastruktuuriettevõtte AS Eesti Raudtee

(EVR), ohutusasutuse Tarbijakaitse ja Tehnilise Järelevalve Ameti ning

juhtumis osalenud isikutega.

Ropka 11.03.2022

11

6. Juhtumiga seotud üksuste vahel tehtava koostöö taseme kirjeldus

Ohutusjuurdluse käigus toimunud koostöö erinevate üksuste ja esindajate vahel

lähtus juhtumi asjaoludest tingitud vajadustest, piirdus standardse koostööga,

mis võimaldas juhtivuurijal ohutusjuurdlus läbi viia.

7. Aruandes osutatud faktide väljaselgitamiseks ja järelduste tegemiseks

kasutatud ohutusjuurdlusmeetodite kirjeldus

Juhtivuurija külastas juhtumist tervikülevaate saamiseks sündmuskohta ja

kontakteerus vastavate spetsialistide seisukohtade ärakuulamiseks raudtee-

ettevõtetega, küsis teavet kõigilt juhtumiga seotud asutustelt ja ettevõtetelt ning

vestles ja kontakteerus juhtumis osalenud isikutega, tutvus veeremi ja veoki

tehnilise dokumentatsiooniga, raudtee-ettevõtete käsitletava juhtumiga seotud

ohutusdokumentatsiooniga, seadmete tööd käsitleva materjaliga,

eksperthinnanguga, õigusaktidega.

Kogu ohutusjuurdlus toimus eesti keeles.

8. Ohutusjuurdluse käigus ilmnenud takistuste ja konkreetsete probleemide

kirjeldus

Ohutusjuurdluse Keskus (OJK) pöördus Häirekeskuse poole palvega väljastada

talle Ropka raudteeülesõidukohal toimunud õnnetusjuhtumiga seotud protokoll-

arvestuskaart. Häirekeskus palus OJK-l täpsustada, millist teavet OJK soovib.

OJK soovis kogu Häirekeskuse valduses olevat teavet sündmuste käigu kohta

õnnetusjuhtumi toimumisest kuni päästeteenistuse tegevuse lõpuni, sealhulgas

teavet pääste- ja hädaabiteenistuste tegevuse kohta. Häirekeskus OJK-le

protokoll-arvestuskaarti ei saatnud. Häirekeskuse vastuskirjas olid toimunud

juhtumit ja selle tagajärgi iseloomustavad tehnilised andmed. Märgitud oli vaid

võimalik kiirabi vajadus ja 39 minutit peale Häirekeskuse esmateate vastuvõttu

fikseerimata sisuga teate edastamine Tartu kiirabi dispetšerile ning 5 minutit

hiljem teade terviseameti staabivalvele. Teave meditsiinilise kiirabi ja

päästeteenistuse väljakutse ja tegevuse kohta puudus.

Häirekeskuse ja Ohutusjuurdluse Keskuse kirjavahetus kestis märtsist kuni

maikuu teise pooleni.

Häirekeskus andis Ohutusjuurdluse Keskusele teada, et sündmuse

lahenduskäigu andmed on sündmuskohalt edastavad andmed. Nimetatud

andmed edastab Häirekeskusele reageerinud asutus, kes on ka vastava teabe

valdajaks. Hädaabiteate menetlemisega seotud teave, mille suhtes on

Häirekeskus teabe valdajaks, on Ohutusjuurdluse Keskusele väljastatud.

Ohutusjuurdluse käik toimus aruandes kirjeldatud viisil.

Ropka 11.03.2022

12

9. Mis tahes suhtlus õigusasutustega, kui see on asjakohane

Õigusasutustega suhtlus puudus.

10. Vajaduse korral muu ohutusjuurdlusega seotud asjakohane teave

Muu asjakohane teave puudus.

Ropka 11.03.2022

13

III Raudteeohutust mõjutava juhtumi kirjeldus

1.Raudteeohutust mõjutav juhtum ja taustteave

1.1 Juhtumi liigi kirjeldus

Kahest vagunist koosnev Stadler Flirt diiselrongi koosseis DMU nr 2233

sõitis reisirongina nr 0334 liinil Tartu – Valga. Ropka jaama sisenemisel

sõitis rongi liikumise suunas vasakult rongi ette poolhaagisega veok Scania.

Veoki poolhaagis sai löögi rongilt ning haaras endaga kaasa rongi pea,

mistõttu läks rong rööbastelt maha. Õnnetuses sai raskemaid kehavigastusi

2 reisijat ja kergemaid vigastusi 6 reisijat.

1.2 Juhtumi toimumise kuupäev, täpne kellaaeg ja koht

Juhtum leidis aset reedel, 11.03.2022 kell 17:35 Ropka jaamas km 436,018

asulavälisel alal üherööpmelisel teeosal vahetult enne selle jaamateedeks

hargnemist.

Raudteed ületas kõrvalmaantee T22132 Ülenurme – Külitse. Õnnetuspaik

jäi maanteel 5,35 kilomeetrile. Koordinaadid N58,317359⁰ ja E26,6337598⁰.

Foto 1. Õnnetuspaiga skeem (allikas: Transpordiamet)

1.3 Toimumispaiga kirjeldus, sealhulgas ilmaolud ja geograafilised

tingimused juhtumi toimumise hetkel

Ropka ülesõidukoht asub asulavälisel alal ja ta piirneb enamasti tasaste

rohumaadega. Rongi lähenemise suunast on ülesõidukohale nähtavus

1000 m. Veoki lähenemissuunast paremale 50 m kauguselt rööbasteest,

rongi tuleku suunale on nähtavus 100 m. Nähtavust piirab hoonestus, puistu

ja hekk. Sõidutee lõikub raudteega veoki sõidusuunast lähenedes 80-

Ropka 11.03.2022

14

kraadise nurga all. Tee on kahesuunaline ja asfaltkattega. Vahetult enne

rööbasteed asub kolme tulega ülesõidufoor 73.

Ilm oli kuiv, vähese pilvisusega, õhutemperatuur +3,2 ⁰C. Kevadise lume

sulamise ajal temperatuuri ööpäevaste muutuste tõttu on õhu niiskuse

sisaldus eri kellaaegadel erinev. Päike paistis suhteliselt madalalt veokijuhi

vasakult küljelt vastu sõidusuunale. Kohati võis päike häirida vaadet

ülesõidukohale.

Õnnetuses oli kahest vagunist koosneva diiselrongi peas asunud vagun B

ja mootoriplokk PP paiskunud rööbastelt maha. Vaguni B pea asus 21

meetrit rööbasteest ehk ca 50 meetrit kokkupõrkekohast. Vagun A oli jäänud

rööbastele ja asus sabaga kokkupõrkekohast 20,23 meetri kaugusel. Veok

oli saanud löögi poolhaagise KNAPEN keskkohta ja paiskunud maanteelt

välja. Veoki lähim punkt rööbasteest asus õnnetusjärgselt 21,7 meetri

kaugusel.

Foto 2. Vaade õnnetuspaigale rongi lähenemissuunale otsevaates ja veoki

lähenemissuunale paremalt

1.4 Surmajuhtumid, vigastused, materiaalne kahju

Surmajuhtumid õnnetuses puudusid. Kehalisi vigastusi said ainult rongi

esimeses vagunis viibinud reisijad. Neist raskeid vigastusi sai 2 reisijat.

Nende vigastusteks olid parema abaluu murd koos vasaku rindkere

põrutusega ja parema õlaliigese eesmine luksatsioon. Kergemaid

kehavigastusi sai 6 reisijat.

Ropka 11.03.2022

15

AS Eesti Raudtee infrastruktuuril sai kahjustada ca 75 meetrit rööbasteed

ja 1 pööre, millest ca 50 jooksvat meetrit moodustas rööbas, 22

raudbetoonliiprit Pandrol fastclip kinnitusel, pöörme nr 2 raamrööpad koos

sulgrööbastega ja vaherööpad, 23 pöörmeprussi, pöörme tõmmitsad ja

kompensatoor ning muud väiksemad rööbaste ja pöörmete pealisehituse

materjalid, raudteeülesõidukoha raudbetoon- ja asfaltkate, 2 tähisposti,

raudteeülesõidukoha foor „B“, pöörme soojenduse automaatikaseadmete

kapp ning elektrimast LR-135.

AS Eesti Liinirongid kahevagunilisel diiselrongikoosseisul said vigastatud

alusvankrid, B-vaguni kere, B-vaguni haakeseade, diiselploki ja B-vaguni

ühendused, B-vaguni salongi klaas.

Rongi kütusepaakidest voolas maha ca 2000 l diiselkütust, millest ca 1200

l koguti kokku.

Foto 3. Rongi pea kokkupõrkejärgselt

OÜ Reinpaul veok Scania R450 sõitis sündmuskohalt ära omal jõul, kuid oli

saanud siiski kahjustusi. Kabiin ja raam olid saanud remonditavaid

deformatsioone, kriimustusi, värvikahjustusi. Kahjustada olid saanud

põrkeraud, poritiivad, kapp, mikrolaineahi, porilaud tuled, akukast, sadul

amortisaator, peegel jm.

Poolhaagis KNAPEN K100 jäi peale õnnetust sündmuskohale ja toimetati

sealt ära hiljem ning kuulus mahakandmisele. Haagise liikuvpõranda

süsteem, raam, vedrustus olid täielikult ja külgseinad olid osaliselt

hävinenud.

Ropka 11.03.2022

16

Foto 4. Poolhaagis KNAPEN rongilt saadud löögikohaga

1.5 Muude tagajärgede kirjeldus, sealhulgas juhtumi mõju osaliste

tavapärastele toimingutele

Reisijad toimetati kahe bussiga järgmisesse raudteejaama, kust nad

jätkasid reisi rongiga.

Rongi meeskond abistas õnnetusjärgselt reisijate rongist väljumist, nende

suunamist meditsiiniabi saamiseks ja/või reisi jätkamiseks saabunud

bussidesse.

Veokijuht ei saanud vigastusi, kuid ei saanud jätkata oma ettenähtud

tööülesannete täitmist.

Õnnetusjuhtumis sõideti maha üks ülesõidufoor, teine jätkas punase tulega

vilkumist, kuna peale veoki ja rongi kokkupõrget jäi lähenemispiirkond

hõivatuks. Õnnetusjärgselt paigaldati ülesõidu mõlemale poole

eesõigusmärk 222 „Peatu ja anna teed“ ning silt „Ülesõidufoor ei tööta“.

Fooride pidev toide oli kõrgepingemastide mahasõidu tulemusel

katkestatud ja foori akutoide piiratud, mistõttu lülitati ülesõidufoor välja.

Maanteeliiklejad pidid kohanema uute liiklustingimustega.

Rongiliiklus peatati.

1.6 Juhtumiga seotud isikud ja nende funktsioonid ning juhtumiga seotud

üksused

Ohutusjuurdlus tuvastas juhtumiga otseselt seotud järgmised isikud:

Raudteeveeremi juht – AS Eesti Liinirongid töötaja.

Ropka 11.03.2022

17

Reisiteenindaja – AS Eesti Liinirongid töötaja.

Veokijuht – OÜ Reinpaul töötaja.

1.7 Rongi kirjeldus, tunnused ning koosseis

Diiselrongikoosseis Stadler Flirt DMU 2233 opereeris AS Eesti Liinirongid

reisirongina nr 0334 marsruudil Tartu – Valga. Rong on ette nähtud reisijate

veoks raudteel rööpmelaiusega 1520 mm (1524 mm).

Tootja: Stadler Bussang AG, Šveits.

Valmistamise aeg: 31.01.2014.

Pikkus 45470 mm, laius 3500 mm, kõrgus 4500 mm.

Tühimass 116 t.

Rongikere pikisuunaline vastupanu survele 1500kN.

Istekohtade arv 99.

Rongi gabariit: veeremigabariit T.

Haakeseadme tüüp: Scharfenberg (tüüp 10).

Rongi vagunite vagunilisus: juhtvagun B tehase numbriga L-422915B,

Power Pack (diiselplokk) tehase numbriga L-422915P ja juhtvagun A tehase

numbriga L-422915A.

Vastavus: rong on läbinud katsetused vastavalt standarditele EVS-EN

50215:2009 ja EVS-EN 14363:2006. Rong on Eesti Vabariigi Tehnilise

Järelevalve Ameti poolt homologeeritud.

1.8 Taristu ja signaalimissüteemi asjakohaste osade kirjeldus

Tartu – Ropka jaamavahe on üheteeline, kahesuunaline ja varustatud

kolmenäidulise automaatblokeeringu läbisõidufooridega ning kodeeritud

veduri B-klassi automaatsignalisatsiooni ALSN koodiga. ALSN koodid

tulevad mööda rööbasahelat.

Aardla peatusest väljumise järel lähenes rong Lemmatsi ülesõidukohale, kui

ALSN kodeerimine enam ei toiminud. Vedurifoori roheline tuli muutus

valgeks ja ülesõidufoori lubav vilkuv tuli keelavaks vilkuvaks punaseks ei

muutunud. Selliselt läbis rong nii Lemmatsi kui ka Näki ülesõidu kuni Ropka

ülesõiduni 4,318 km pikkuse teekonna. Ropka ülesõidukohast 368 meetri

kaugusel asub Ropka jaama sissesõidufoor B, mille roheline tuli peaks

muutuma punaseks kolm sekundit pärast foorist möödumist. Seda ei

juhtunud. Vedurijuhile näitasid teefoorid lubavat signaali. Kui rong oli ca 2

sekundi pärast Ropka ülesõidukohale jõudmas, hakkas ülesõidufoori

punane tuli vilkuma. Rong oli sel hetkel ülesõidukohast ca 30 meetri

kaugusel.

Ropka raudteeülesõidukoht on 8,4 m laiuse betoonkattega, varustatud

telekontrolliseadmete ja öisel ajal valgustusega. Rongide liiklussagedus on

14 ühikut ööpäevas.

Ropka 11.03.2022

18

Raudteega ristub kõrvalmaantee T22132. Veoki sõidusuunast rongi

lähenemise suunale vaadates jääb ülesõidukohast ca 140 meetri kaugusele

üksik elamu koos abihoonetega ja 30 m kaugusel on ristmik kohaliku

omavalitsuse teega. Sõidutee on kahesuunaline, kummaski suunas üks

sõidurada. Raudteeülesõidukohal ja sellele eelneval teelõigul on telgjoone

ja äärejoontega markeeritud teekatte laius 7 meetrit. Sõiduraja laius on 2,9

meetrit. Ülesõidukohast 80 m kaugusel on sõiduteel komplekt täristeid.

Maanteeliiklejale on tee tähistatud liiklusmärkidega 112 „Tõkkepuuta

raudteeülesõidukoht“, 123…129 „Ees on raudteeülesõidukoht ja kolme

tulega ülesõidufoor 73. Liiklussagedus on 1241 sõidukit ööpäevas. Lubatud

sõidukiirus maanteeliiklejale 90 km/h.

1.9 Vajaduse korral kogu muu juhtumi kirjeldamiseks asjakohane teave ja

taustteave

Veoauto Scania, mudel R450, sadulkere, automaatkäigukast, diiselmootor,

esmane registreerimine 19.01.2022. Auto oli tehniliselt korras, täismass

27000 kg, tühimass 9290 kg, pikkus 6651 mm, suurim kiirus 90 km/h, kiiruse

piirang 90 km/h.

Haagis KNAPEN, mudel K100, esmane registreerimine 31.08.2021.

Tehniliselt korras, täismass 45000 kg, tühimass 7930 kg, pikkus 14040 mm.

2 Sündmuste faktiline kirjeldus

2.1 Raudteeohutust mõjutava juhtumini viinud sündmuste ahela

ligikaudne kirjeldus

Rong oli saabunud Tartu jaama Tallinnast kaksikkoosseisuna 2235+2233.

Tartu jaamas haagiti koosseisud lahti. Kaksikkoosseisu läbisõit Tallinnast

Tartu jaama oli 190,338 km.

Tartu jaamas istus vedurijuht rongikoosseisu nr 2233 B-kabiini juhiistmele

kell 17:25:57. Automaatpidurite lühiproov lõpetati kell 17:26:36. Koosseis

väljus reisirongina nr 0334 Tartu jaamast kell 17:26:49 ehk 49 sekundilise

hilinemisega. Enne Aardla peatuskohta saabumist on tehtud

automaatpidurduse efektiivsusproov kell 17:29:29 kiiruselt 46,7 km/h.

Pidurite kontrollimine tehti vastavalt Stadler-Flirt pidurikasutuse juhendile ja

automaatpidurid olid töökorras.

Aardla peatuskohast kell 17:30:31 väljumisel oli rong läbinud alates

Tallinnast 192,346 km ja vedurifoor signaliseeris rohelise tulega. Kell

17:31:12 on vedurifoori roheline tuli muutunud valgeks, rongi läbisõit

Tallinnast oli 192,698 km. Siit edasi kuni õnnetusjuhtumini põleb

vedurifooris valge tuli.

Peale vedurifoori valgele tulele üleminekut on vedurijuht lülitanud välja veo,

asetades juhikontrolleri netraalasendisse kell 17:31:18. Rongi kiirus oli sel

Ropka 11.03.2022

19

hetkel 51,8 km/h. Kuna vedurifoor jäi valgeks, on kiiruselt 46,4 km/h uuesti

alustatud kiirendamisega kell 17.31:45 ning sellest hetkest alates on rong

kiirendanud kuni kiiruseni 108,7 km/h, mis saavutati kell 17:33:59, vahemaa

Tallinnast oli 196,141 km. Sel hetkel lülitati välja vedu ning rong veeres

inertsist väheneva kiirusega Ropka jaama suunas. Kehtestatud suurimat

lubatud kiirust 120 km/h ületatud ei ole, hoiatused jaamavahel puudusid.

Videosalvestuste põhjal on näha, et Ropka jaama sissesõidufoor põles

rohelise näiduga kuni kella 17:37:03, kui videosalvestus katkeb.

Vedurijuht on signaliseerinud mootorrongi vilega ettenähtud korras, valvsus

on olnud hea. Enne õnnetust signaliseeris mootorrongi vilega kell 17:35.27

199 meetri kauguselt lähenemisel Ropka ülesõidukohale. Vile kestvus oli 2

s. Lisaks kell 17:35:34, vahetult enne kokkupõrget olles ülesõidust 33 meetri

kaugusel, oli vile kestvuseks samuti 2 s. Hetk hiljem, kell 17:35.35 on

rakendatud kiirpidurdus kiiruselt 79,5 km/h (GPS järgi 84,1 km/h), vahemaa

Tallinnast 198,803 km ning kaugus ülesõidukohast 11 meetrit. Suurim

lubatud kiirus antud kohas on 120 km/h, seega pidas vedurijuht piirkiirusest

kinni.

Kell 17:35:36 on vabastatud nii valvsuspedaal kui juhiiste (surveandur),

millest saab järeldada, et täpselt sellel hetkel toimus kokkupõrge ning

vedurijuht paiskus oma kohalt eemale. Õnnetusjuhtum toimus ca 470 m

kaugusel Ropka jaama reisijate ooteplatvormist.

Õnnetuse tagajärjel purunenud elektriühenduse tõttu katkeb VEPS

andmete salvestamine kell 17:35:37, surve pidurimagistraalis 0,3 bar

vahemaa Tallinnast on 198,838 km. Kõrvalisi andmeid kasutades, on rongi

kiirpidurduse rakendamisest peatumisteekonna pikkuseks arvutatud 65

meetrit.

Rongiliiklus oli suletud 25 tundi ja 06 minutit.

OÜ Reinpaul veoki Scania R450 ja poolhaagise KNAPEN juht alustas

õnnetuspäeval tööd kella 9 paiku Tartumaal Rõka külas. Päeva jooksul tegi

ta kõik sõidud Tartumaal. Õnnetusse sattumise eel alustas ta sõitu kell

17:15 samuti Tartumaal asuvast Lohkva külast, mis jääb õnnetuspaigast

17,9 km kaugusele. Keskmiseks kiiruseks viimasel sõidul oli 45,04 km/h,

suurimaks kiiruseks 88 km/h. Tööpäeva jooksul oli veoki seisuaeg enne

kokkupõrget rongiga olnud 02 h 19 m ja 46 s. Ropka raudteeülesõidukohale

lähenes veok viimase minuti jooksul enne kokkupõrget kiirusel 84-89 km/h.

Ülesõidukohale lähenedes oli autojuht hakanud kiirust sujuvalt vähendama.

Intensiivsemalt pidurdas juht veokit 5-7 sekundit enne kokkupõrget rongiga.

Samal ajahetkel, kui vedurijuht paiskus rongis juhiistmelt maha, oli veoki

Scania kiirus 65 km/h.

Ropka 11.03.2022

20

2.2 Sündmuste käik alates sündmuse toimumisest kuni päästeteenistuste

tegevuse lõpuni

Häirekeskus sai esmateate juhtumist 11.03.22 kell 17:37:17 ja

teabevahetus lõppes kell 20:29:41.

Esimene päästemeeskond jõudis sündmuskohale kell 17:46. Kohe tehti

kindlaks kütuseleke, mille likvideerimisega kella 17:55ni tegeles kaks

päästemeeskonda. Kell 17:50 olid kõik inimesed rongist väljas. Kella

17:58ks oli kindlaks tehtud 8 kannatanut. Kell 18:09 oli teada, et rongis

olnud ca 70 reisija jaoks oli tellitud 2 bussi. Kell 18:16 teade Tartu Kiirabi

dispetšerile. Kell 18:19 viis kiirabi kaks inimest Tartu traumapunkti. Kell

18:34 hinnati maha voolanud kütusehulgaks ca 1000 l ja teist sama palju oli

kokku korjatud. Samaks ajaks oli viidud kokku 4 kannatanut

meditsiiniasutusse. Kell 18:35 saabus sündmuskohale kaks bussi reisijate

veoks Nõkku, kus nad said rongireisi jätkata. Kell 19:13 jääb kohale üks

päästemeeskond, politsei ja üks kiirabi. Rongi ja raudteega tegeleb raudtee

avariigrupp. Kell 19:58 oli rongi kütusepaak tühjaks lastud ja kokku korjatud

1200 l kütust. Kell 20:07 lõpetas politsei menetlemise kohapeal, edasi

tegeles sündmuskohal AS Eesti Raudtee (EVR).

AS Eesti Raudtee hädaolukorra plaani käivitumine. EVR tegevuseeskirja ja

ohutusjuhtimise süsteemi tingimuste kohaselt teatas Elroni vedurijuht

toimunud õnnetusjuhtumist EVR juhtimiskeskuse piirkonna

rongidispetšerile. Rongidispetšer informeeris toimunud õnnetusest

juhtimiskeskuse raudteekorraldajat ja taristudispetšerit. Viimane teatas

raudteeülesõidukohal inimesega aset leidnud õnnetusjuhtumist

Häirekeskust. Õnnetusjuhtumist teada saamisel EVR raudteekorraldaja

aktiveeris EVR avariitagajärgede likvideerimise grupi. Avariitagajärgede

likvideerimise grupi juht teavitas toimunud õnnetusjuhtumist viivitamatult

avalikustatud sidevahendi kaudu Tarbijakaitse ja Tehnilise Järelevalve

Ametit ning Ohutusjuurdluse Keskust ning hiljem kolme tööpäeva jooksul

kirjaliku teatena.

Elron korraldas tagavara pöördvankri sündmuskohale saatmise

12.03.2022. EVR saatis sündmuskohale ohutusteenistuse päästerongi

raudteekraana, millega tõsteti tagavara pöördvanker rööbastele. See

võimaldas tõsta diiselrongi teise vaguni ja veoenergiamooduli kella 15:15-

ks rööbasteele ning need kella 18:15-ks viia abirongiga Tartu jaama.

Diiselrongi vigastatud esimene vagun jäi rööbastee kõrvale. Raudtee

ehitusgabariit oli vaba. EVR paigaldas tagasi 1 masti, vahetati 22

raudbetoonliiprit ja taastati ajutiselt raudteeülesõidukoha kate. Kõrvalised

esemed eemaldati raudtee ehitusgabariidist ning 12.03.2022 kell 18:41

avati rongiliiklus kiirusega kuni 15 km/h.

07.-08.04.2022 toimus sündmuskohale jäänud ja 11.04.2022 Tartu

raudteejaama toimetatud Elroni diiselrongi tõstmine autotreileritele, millega

viidi vigastatud diiselrong Šveitsi. Ajavahemikul 12.03-17.06.2022 taastati

Ropka 11.03.2022

21

raudteetaristul rööbastee, pööre nr 2 ja automaatika, elektriliinid koos

mastidega ning ajutiselt korrastati raudbetoonist katteplaadid

raudteeülesõidukohal õnnetusjuhtumi eelsele tasemele.

AS Eesti Raudteele oli tekitatud kahju kokku ca 250 tuhat eurot. AS Eesti

Liinirongidele tekitatud kahju täpne suurus selgub hiljem.

Ropka 11.03.2022

22

IV Raudteeohutust mõjutava juhtumi analüüs

1.Rollid ja ülesanded

1.1 Raudteeveo-ettevõtja ja/või taristuettevõtja

Raudtee taristuettevõtja AS Eesti Raudtee on vastutav raudteeliini,

signaalimissüsteemi ja raudteeülesõidukoha katte ning tehnilise varustuse

korrashoiu ja hooldamise eest. Tehnilise hoolde korraldamine on ettevõttes

dokumenteeritud, teostajad määratletud, hoolde käik ja tulemused

fikseeritud.

Raudteeveo-ettevõtja AS Eesti Liinirongid on vastutav veeremi töökorras

oleku ja selle tehnilise hoolde eest. Tehnilise hoolde korraldamine on

ettevõttes dokumenteeritud, teostajad määratletud, hoolde käik ja

tulemused fikseeritud.

1.2 Hoolduse eest vastutavad üksused, hooldustöökojad ja/või muud

hooldusteenuse osutajad

Veeremi hoolduse eest vastutab AS Eesti Liinirongid (Elron)

tehnikaosakond.

AS Eesti Raudtee Tartu – Ropka piirkonnas vastutab side- ja

turvanguseadmete korrasoleku eest taristuteenistuse telekomi ja

turvangusüsteemide ameti turvangusüsteemide lõuna hoolduspiirkond.

1.3 Raudteeveeremi tootjad või muud raudteetoodete tarnijad

Ohutusjuurdluse käigus kogutud materjalidele tuginedes, ei leitud Stadler

Flirt DMU-2233 tootjate ja reisiveo-ettevõtja Elron ning Ropka ülesõidukohal

toimunud õnnetusjuhtumi vahel seoseid.

1.4Riiklikud ohutusasutused ja/või Euroopa Liidu Raudteeamet

Tarbijakaitse ja Tehnilise Järelevalve Amet (TTJA) teostab järelevalvet

raudteeliikluse üle. Ohutusjuurdluses ei tuvastatud seost TTJA teostatud

järelevalve on Ropka raudteeülesõidukohal toimunud õnnetusjuhtumi

vahel.

Ropka 11.03.2022

23

1.5 Teavitatud asutused, määratud asutused ja/või riski

hindamisasutused

Häirekeskus kogus ja töötles teavet juhtumi kohta. Teised asutused kogusid

teavet vastavalt oma tegevuse spetsiifikale ja edastasid seda

Häirekeskusele.

Päästeseadus ja siseministri määrus Hädaabiteadete menetlemise

andmekogu asutamine ja andmekogu pidamise põhimäärus sätestavad

Häirekeskuse kohustuse hädaabikõnede kaudu saabunud teadete

vastuvõtmise, töötlemise ja päästetööde teostamiseks

väljasõidukorralduste andmise Päästeametile ja kiirabile. Määruses on

sätestatud andmekogu vastutavaks töötlejaks Häirekeskus ning loetletakse

detailselt andmestik, mis sinna kantakse. Andmed saadakse

andmeandjatelt. Seaduses ega määruses ei kasutata mõistet „teabe

valdaja“. Andmeandja on teabe esmaomanik või selle tekitaja, ühtlasi ka

esmavaldaja. Teave edastakse Häirekeskuse vastutavale töötajale, kes

sisestab selle andmekogusse. Häirekeskus töötleb teavet, kasutab seda

korralduste andmiseks ja väljastab vastavalt ettenähtud korrale. Ei ole

võimalik sisestada, töödelda ega anda andmetele tuginedes korraldusi, kui

need andmed ei ole eelloetletud tegevuste teostaja valduses. Kui see nii

oleks, siis oleksid korraldused juhuslikud nii sisult, ajaliselt, millist hetke

valida, et abiandja kuskile suunata, kui ka suunitluselt, millisele objektile või

kuhu riigi piirkonda abiandja suunata. Ohutusjuurdlus eeldab, et

Häirekeskus täidab seaduses ja määruses talle pandud kohustusi sisuliselt,

täpselt ja adekvaatselt selle teabe alusel, mis talle on edastatud, mis tema

valdusesse on antud. Teabe saamisel riigi infosüsteemi kuuluvasse

andmekogusse kandmiseks, menetlemiseks ja korralduste jagamiseks

muutub teave paratamatult Häirekeskuse valduses olevaks teabeks.

Häirekeskus valdab teavet, mida ta kasutab ja on sel juhul üks teabe

valdajatest. Andmekogule juurdepääs võimaldab Häirekeskusel seda teavet

vallata.

Häirekeskus on kasutanud mõistet „teabe valdaja“ suvaliselt, ilma selle

sõnapaari tähendusse süüvimata.

Ohutusjuurdluse käigus kogutud materjalidele tuginedes, ei leitud seoseid

õnnetusjuhtumi toimumispõhjuste ja teavitatud asutuste, määratud ja riski

hindamisasutuste vahel.

1.6 Punktis 2 nimetatud hoolduse eest vastutavate üksuste

sertifitseerimise asutused

Konkurentsiamet on väljastanud AS Eesti Liinirongidele raudteeveeremi

remondi ja tehnohoolde tegevusloa.

Ropka 11.03.2022

24

Tarbijakaitse ja Tehnilise Järelevalve Amet on väljastanud AS Eesti

Liinirongidele ohutusloa.

AS Eesti Raudtee taristuteenistuse turvangusüsteeme hooldavad töötajad

omavad raudteeseaduse ja kutseseaduse tähenduses nõutud kutseid.

Kutsetunnistused kutsete omistamise kohta on väljastanud Sihtasutus

Kutsekoda.

Tarbijakaitse ja Tehnilise Järelevalve Ameti poolt on AS Eesti Raudteele

väljastatud ohutusluba.

1.7 Muu isik või üksus, kes on juhtumiga seotud, olenemata sellest, kas

ta on kantud mõnda asjakohasesse ohutusjuhtimisesüsteemi või

mitte

Ropka ülesõidukoha juurdepääsutee Ülenurme - Külitse riiklik

kõrvalmaantee nõuetekohase tähistamise kohustus on Transpordiametil.

Ohutusjuurdluse käigus kogutud uuringumaterjalide põhjal vastas

ülesõidukoha varustatus liikluskorraldusvahenditega kehtivatele normidele.

2.Veerem ja tehnilised seadmed

2.1Veeremi, raudteetaristu või tehniliste seadmete konstruktsioonist

tulenevad tegurid

Veeremi, raudteetaristu ja tehniliste seadmete konstruktsioon vastas

kehtivatele standarditele. Veerem, taristu ja tehnilised seadmed olid

ekspluatatsioonis mitmeid aastaid. Ohutusjuurdlus nende konstruktsioonist

tulenevaid tegureid antud õnnetusjuhtumi toimumise suhtes ei täheldanud.

2.2Veeremi, raudteetaristu või tehniliste rajatiste paigaldamisest ja

kasutuselevõtust tulenevad tegurid

Veerem, raudteetaristu ja tehnilised seadmed ei olnud paigaldatud ega

liiklusesse lubatud vahetult enne õnnetusjuhtumit. Ropka

elektritsentralisatsiooni osa projekteeriti ja ehitati 1988. aastal. Ropka

raudteeülesõidukoha automaatne foorisignalisatsioon on ehitatud 1990. ja

moderniseeritud 2012. aastal (vahetati juhtimiskapid, paigaldati LED

ülesõidufoorid, lisati monitooringusüsteem). Telekommunikatsiooni-

seadmed on ehitatud 1990. aastal ja moderniseeritud aastatel 2010-12

seoses optiliste liinide kasutusele võtmisega.

2.3Raudteetoodete tootja või muu tarnijaga seotud tegurid

Kooskõlas Stadler Flirt rongiehitaja kehtestatud rongide

kasutustingimustega, määritakse rongide esimesi rattapaare, nende

Ropka 11.03.2022

25

veeremiringi harju teravatipulise kulumise võimaluse vähendamiseks.

Samuti määritakse raudtee rööbaste siseservi rööpapea profiili kulumi

vähendamiseks vastavalt nõuetele. Tulenevalt ilmastikuoludest (näiteks

sügisel lehed), kaubaveost eraldunud kaubajäägi (näiteks tahkunud

bituumeni tükid) või muudest tuvastamata teguritest võib raudteeliikluses

kohati toimuda rööpapea või rongi ratta veereringi määrdumine, mis võib

halvendada rongi šunteerimist rööbasahelas. Arvestades rongi

šunteerimises osalevate rattapaaride arvu ning lähenemispiirkonna

rööbasahela pikkust, toimub siiski rongi šunteerimine, sest rööbasahela

šunteerimisel osalevad rongi kõik rattapaarid.

Ohutusjuurdlus ei tuvastanud seoseid õnnetusjuhtumi toimumise ja

raudteetoodete tootja või muu tarnija vahel.

2.4Veeremi või tehniliste seadmete hooldamisest ja/või kasutuselevõtust

tulenevad tegurid

Rongikoosseisu Stadler Flirt DMU-2233 tehnohooldused teostati

veeremiettevõttes Elron, kusjuures viimased neist on olnud P4

tehnohooldus, mis tehti 19.10.2012, P2, mis tehti 27.01.2022 ja P1, mis tehti

19.02.2022. Tehnohooldused on toimunud perioodiliselt, läbisõit kahe

hoolduse vahel on enamasti 8000 – 10000 km, mis jääb kehtestatud

normide piiresse.

Veeremi tehniline hooldamine on toimunud korrapäraselt. Veerem töötas

korrektselt. Veeremi hooldamisest tingitud tegureid juhtumi toimumisele

ohutusjuurdlus ei täheldanud.

Ropka raudteeülesõidu automaatsignalisatsiooni tööd kontrollis 25.11.2021

ja 15.02.2022 AS Eesti Raudtee STB Lõuna hoolduspiirkonna meeskond

koosseisus peamehaanik ja elektrimehaanik. Eelteatepiirkonna pikkus oli

faktiliselt 1829 m. Aeg alates veeremi astumisest lähenemispiirkonnale kuni

ülesõidu automaatsignalisatsiooni rakendumiseni oli faktiliselt 2-3 sekundit.

Mõõtežurnaalis on fikseeritud ALSN vahelduvvoolu klemmipinge 0,55V

sisendklemmidel, mis vastab ettenähtud normidele. Turvanguseadmete

kontroll ja hooldused on toimunud perioodiliselt vastavalt ettenähtud

korrale. Ohutusjuurdlus ei täheldanud turvanguseadmete hoolduses

tegureid, mis viitaksid õnnetusjuhtumi toimumisele.

2.5 Hoolduse eest vastutava üksuse, hooldustöökodade ja muude

hooldusteenuste osutajatega seotud tegurid

Veeremi hoolduse eest vastutava tehnikaosakonna seost õnnetusjuhtumiga

ohutusjuurdlus ei täheldanud.

Ropka 11.03.2022

26

AS Eesti Raudtee Tartu – Ropka piirkonnas vastutab side- ja

turvanguseadmete korrasoleku eest taristuteenistuse telekomi ja

turvangusüsteemide ameti turvangusüsteemide lõuna hoolduspiirkond nr 8,

mis koosneb 6-liikmelisest meeskonnast. Ohutusjuurdlus ei täheldanud

meeskonna tegevuses kõrvalekaldeid, mis oleksid viinud õnnetusjuhtumi

toimumiseni.

2.6 Kõik muud ohutusjuurdluse seisukohast oluliseks peetavad tegurid

või tagajärjed

Vastavalt dispetšertsentralisatsioonile Neman (Tartu jaam),

dispetšertsentralisatsioonile Neva (Tartu - Palupera)

raudteeülesõidukohtade monitooringusüsteemi InfraLX salvestatud

andmetele/logidele olid Tartu raudteejaama elektritsentralisatsiooni ja

Ropka raudteejaama elktritsentralisatsiooni seadmed enne õnnetusjuhtumit

töökorras.

Tartu raudteejaamas oli liikluskorraldajaks jaamakorraldaja, kelle poolt oli

tehtud reisirongi nr 0334 väljasõidumatk. Liikluskorraldajate poolt olid

seadistatud Ropka, Nõo ja Elva raudteejaamades vastuvõtu- ja

väljasõidumatkad.

Tartu - Valga rongidispetšeri monitori järgmine väljavõte näitab hetke, kui

on seadistatud Ropka ja Nõo raudteejaamade vastuvõtumatkad.

Foto 5. Rongi nr 0334 Ropka ja Nõo jaamade vastuvõtumatkad Tartu -

Valga rongidispetšeri monitoril

Ropka 11.03.2022

27

Rong nr 0334 väljus Tartu jaamast kell 17:26 vastavalt sõiduplaanile. EVR

rongiliikluse juhtimissüsteem Neman näitas, et liiklusjuhtimissüsteem töötas

ja šunt oli olemas. Tapa – Tartu - Koidula rongidispetšeri monitor näitas, et

rong lahkus jaamast ja vastav isoleerpiirkonna näit monitoril muutus

punaseks. Seda kajastab monitori järgmine näit.

Foto 6. Tapa – Tartu - Koidula rongidispetšeri monitori väljavõte, rongi nr

0334 lahkumine Tartu jaamast.

Fotol 6 olev monitori näit ei ole salvestatud Tartu jaamakorraldaja monitori

näiduna, sest Tartu jaamas on vaid juhtimispult, mis visuaalselt esitab

näidud ainult momendiks ega salvesta neid. Rongi lahkumist Tartu jaamast

ei näe ega näinud ka Tallinn – Paldiski – Riispere – Tartu – Valga - Koidula

rongidispetšer, kes korraldab otseselt rongiliiklust Tartu-Ropka-Valga liinil.

Liiklusjuhtimissüsteemi andmete järgi kadus rongi nr 0334 rööbasteahela

šunteerimine lähenemisel Aardla raudteeülesõidukohale km 429,939 kell

17:31. Sel hetkel muutus vedurifoori näit roheliselt tulelt valgeks. Rong asus

sel hetkel Ropka raudteeülesõidukohast 6468 m kaugusel. Rong läbis

valge vedurifoori näiduga Tartu – Ropka jaamavahel asuvad Lemmatsi km

433,243, Näki km 434,881 ja kuni 30 meetrini enne Ropka km 436,018

ülesõiduni. Selle aja jooksul ülesõidufoorid keelava näiduga tööle ei

rakendunud. Rööbasahelate šunteerimine taastus, kui rong oli jõudnud

Ropka jaama isoleerpiirkonda 2-4SP, mis jääb 30 m kaugusele Ropka

ülesõidukohast.

Ropka 11.03.2022

28

3.Inimtegur

3.1Üldised ja individuaalsed omadused

Nii raudteeveeremi Stadler Flirt DMU 2233 kui ka veoki Scania juht olid

õnnetuse toimumise ajal kained. Nad ei olnud kasutanud alkoholi ega

psühhotroopseid aineid.

Veeremijuhil on 27.12.2017 väljastatud vedurijuhiluba, mille kehtivust on

uuendatud 25.11.2020. Vedurijuhiluba annab Stadler Flirt elektrirongi

juhtimisõiguse kategooriaga B1. Veeremijuht omab 27.11.2020 väljastatud

ja kehtivat sertifikaati, mis lubab töötamiseks lisaks muudele liinidele ka

Tapa – Valga liinil, kuhu jääb Ropka raudteeülesõidukoht.

Veoki Scania juht omab kuni 15.06.2030 kehtivat AM B BE C CE D DE T

juhiluba. Neist CE juhtimisõigus on talle omistatud 2010. aastal.

Mõlemad juhid olid antud marsruutidel sõitnud korduvalt.

3.2Tööga seotud tegurid

Veeremijuht oli õnnetuspäeval alustanud tööd kell 08:10 Tallinnas Pääsküla

depoos. Enne seda oli tal olnud puhkeaeg 22 tundi ja 50 minutit.

Veeremijuhi töö- ja töövaba aeg on kooskõlas kehtivate normidega.

Rongi nr 0334 raudteeveeremi juht EVR rongidispetšerit vedurifoori rohelise

näidu ootamatult valgeks muutumisest ei teavitanud. Vedurijuht kavatses

rongidispetšerit vedurifoori rohelise näidu valgeks muutumisest teavitada,

kui valge foorinäit oleks uuesti roheliseks muutunud. Sel juhul oleks

määratud koodi kadumise ja uuesti tekkimise asukoht ning edastatav teave

olnud terviklik. Veeremijuht oma kavatsust realiseerida ei jõudnud, kuna

enne seda juhtus õnnetus. Rongidispetšeriga võttis veeremijuht ühendust

peale õnnetusjuhtumit, et selle toimumisest teada anda.

Klienditeenindaja alustas samal päeval tööd kell 10:12.

Veokijuht oli eelmise tööpäeva lõpetanud kell 20:46. Sellele järgnes

puhkeaeg õnnetuspäeva hommikuni. Õnnetuspäeval oli veokijuht asunud

rooli taha kell 08:11. Esimest 3-minutilist sõitu alustas auto kell 09:00.

Seisuajad tööpäeva jooksul on olnud 38 minutit kella 12 paiku, 11 minutit

enne kella 15 ja 36 minutit varsti peale seda. Õnnetuse toimumise hetkest

kell 17:35 kuni õnnetuses osalenud veokit Scania juhtides sündmuskohalt

kell 19:55 lahkumiseni viibis veokijuht sündmuskohal.

Teadaolevalt ei ole inimene tööprotsessis kogu töövahetuse ajal

ühesuguses seisundis. Töövahetuse lõpu poole hakkavad ilmnema

väsimustunnused. Antud juhul oli õnnetuse toimumise ajaks nii veeremi- kui

ka veokijuht tööl viibinud juba mitmeid tunde. Samas ei ole juhtumi

toimumisele avaldanud mingit mõju nende võimalikud väsimuse ilmingud.

Mõlemad juhid käitusid adekvaatselt.

Ropka 11.03.2022

29

3.3Organisatsiooniga seotud tegurid ja ülesanded

AS Eesti Liinirongid ja AS Eesti Raudtee töötajate töökoormus on kooskõlas

kehtiva seadusandlusega. Ettevõtted tegelevad vastavalt vajadusele tööjõu

värbamise, valiku ja koolitamisega, et sobitada neid meeskonnatööks ja

kohandada ettevõtte organisatsioonikultuuriga ning interjöriseerida

töötajate käitumismudelid, arusaamad ja teadmised kooskõlas

ohutusjuhtimise süsteemiga.

3.4Keskkonnategurid

Õnnetusjuhtum leidis aset pealelõunasel või varaõhtusel ajal. Ilmaolud olid

head. Sõidutee oli kuiv, ilm oli selge, peaaegu pilvitu. Päike paistis

veokijuhile vasakult vastu ja vedurijuhile paremalt. Rong lähenes

ülesõidukohale veokijuhi paremalt küljelt ja veok vedurijuhi vasakult küljelt.

Teineteise nägemist päike ei seganud. Nii rong kui ka auto lähenesid

teineteisele ja ülesõidukohale mööda sirget teelõiku.

Raudtee ja maantee lõikuvad 80⁰ nurga all. Sellest tingituna ei ole veoki

kabiinis vasakul asuvalt juhiistmelt kabiini konstruktsioonist tingituna

võimalik piisavalt varakult näha paremalt lähenevat rongi. Veendumaks, et

ülesõit on maanteeliiklejatele vaba, peaks juht veoki peatama, vajadusel

asuma parempoolsele istmele ja vaatama rongi tuleku suunale. Seejärel

uuesti juhiistmele minema ja tegutsema vastavalt nähtu põhjal tehtud

hinnangule. Juhiistmele tagasijõudmise hetkeks võivad liiklusolud raudteel

olla juba muutunud. Lisaks piirab nähtavust hekk. Veokijuht saab sõites

usaldada ülesõidufoori näitu.

3.5Muud punktides 1, 2, 3 ja 4 nimetatud tegurid, mis on

ohutusjuurdluse seisukohast olulised

Piiratud nähtavusega Ropka raudteeülesõidukohale on maanteeliikleja

veeremi võimaliku lähenemise paremaks teavitamiseks paigaldatud

ülesõidufoorid, mille vilkuv valge tuli ei keela sõidukit raudteed ületamast ja

vilkuvad punased tuled keelavad. Tulede vilkumine annab maanteeliiklejale

teada, et foor töötab. Lähenemispiirkond rongile on Ropka ülesõidukoha eel

ca 1,8 km. Rongi lähenemispiirkonda jõudes sulgeb ülesõidufoor paari

sekundi jooksul punaste tulede vilkudes ülesõidu maanteeliiklejatele.

Maksimaalselt lubatava kiirusega sõites jõuaks rong ülesõidukohale veidi

vähem kui ühe minutiga. Selle aja jooksul jõuaks suurema kiirusega kui 50

km/h liikuv veok, kui ta on 2 sekundi pärast rööbasteele jõudmas, foori

keelavate punaste tulede vilkuma hakkamisel enne rongi ülesõidukohale

jõudmist selle ületada. Kiirusel üle 50 km/h liikudes ei suuda sõiduk üldjuhul

rongi läbilaskmiseks liiklusseaduse kohaselt ettenähtud kohas peatuda.

Ropka 11.03.2022

30

Sõiduki kiirusel vähem kui 50 km/h liikudes on maanteeliiklejal antud

tingimustes võimalik liiklusseaduse kehtestatud nõudeid täpselt täita.

Veoki Scania juht lähenes raudteeülesõidukohale, kui ülesõidufoor edastas

talle lubavat signaali. Rööbastee ja maantee moodustasid teravnurga,

mistõttu veoki kabiinist ei olnud võimalik paremalt poolt rongi lähenemist

märgata. Veokijuht usaldas foorinäitusid. Vahetult (2 sekundit) enne veoki

ülesõidukohale jõudmist muutus foori näit lubavast keelatuks. Samal hetkel

oli 33 meetri kauguselt ülesõidule jõudmas ka rong. Veokit sel ajal enne

ülesõidukohale jõudmist enam peatada ei olnud võimalik. Maanteeliiklejale

oli lubatud Ropka raudteeülesõidukohale läheneda kiirusega kuni 90 km/h.

Veok sõitis sellest väiksema ja aeglaselt väheneva kiirusega.

Ülesõidukohale jõudis ta kiirusega 65 km/h. Peale veokijuhi isiklikku

harjumuspärast sõidukultuuri puudub mõistlik lahendus, et autojuht valiks

tema jaoks mittekeelavat valget valgussignaali edastavale ülesõidufoorile

lähenedes kiiruse, mis võimaldaks tal 2 sekundit enne rongi ülesõidukohale

jõudmist liiklusseaduse kohaselt ülesõidufoori ees peatuda, kuivõrd just sel

ajahetkel muutus ülesõidufoori mittekeelav näit keelavaks.

Liiklusseadus näeb ette, et sõidukijuht valiks raudteeülesõidukohale

lähenedes kiiruse, mis võimaldaks tal enne raudteed ettenähtud kohas

peatuda ja lähenevale rongile teed anda. Selle nõude täitmiseks oleks

pidanud veoki kiirus ülesõidule lähenedes olema tunduvalt väiksem veoki

tegelikust kiirusest. Veok oli vähendanud kiirust lubatavast 25 km/h võrra

väiksemaks. See ei olnud piisav, et ca 2 sekundi jooksul veok enne ülesõitu

peatada. Tavaolukorras lülitub ülesõidufoor keelava foorinäidu sisse

piisavalt varakult, et vahetult sinna jõudnud sõiduk jõuab kokkupõrget

vältimata raudtee ületada. See võimalus antud juhul puudus.

Veokijuht püüdis lisada kiirust, et löök rongilt ei satuks veoki esiosa pihta.

Veoki suurest massist tingitud inertsi tõttu kiirus paari sekundi jooksul

märgatavalt ei suurenenud. Veokijuht käitus antud liiklusoludes

tavapäraselt, kuna ülesõidufoor töötas. Maanteeliikleja ei pea kahtlema

töötava kolmepealise ülesõidufoori näidu õigsuses, kuid ta peab valima

sobiva kiiruse, et seadusekohaselt kokkupõrget raudteeveeremiga vältida.

Kiirus 65 km/h on liiga suur, et 2 sekundit enne veeremi ülesõidukohale

jõudmist keelava foorisignaali sisselülitamisel vajalikus kohas sõiduk

peatada. Veokijuht ei arvestanud ülesõidule lähenedes peale foorinäidu

teisi nõudeid.

Muid tegureid ohutusjuurdluse käigus ei käsitletud.

Ropka 11.03.2022

31

4.Tagasiside- ja kontrollmehhanismid, sealhulgas riski- ja

ohutusjuhtimine ning järelevalveprotsessid

4.1 Õigusraamistikuga seotud asjakohased tingimused

Raudteeseadus

§ 47. Ohutusjuurdluse Keskus

(2) Ohutusjuurdluse Keskus on ohutusjuurdluse teostamisel ja sellega

seonduvate otsuste tegemisel sõltumatu ning lähtub üksnes seadusest ja

muudest õigusaktidest ning Eestile kohustuslikest välislepingutest.

Ohutusjuurdluse Keskuse ohutusjuurdlusalase tegevuse üle teenistuslikku

järelevalvet ei tehta.

§ 51. Ohutusjuurdluse menetlus

(1) Raudtee-ettevõtjad ja kolmandad isikud on Ohutusjuurdluse Keskuse

nõudmisel kohustatud esitama nende valduses oleva asjassepuutuva

teabe.

Raudtee tehnokasutuseeskiri

§ 46. Raudteeveeremi juhi tegevus rongi juhtimisel

(6) Raudteeveeremi juht on oma töös kohustatud:

9) teatama raadioside vahendusel lähima jaama jaamakorraldajale või

dispetšerile …, kui teel olles leitakse teeblokeeringusignaalide, rööbastee,

kontaktvõrgu, muude seadmete, rajatiste või naaberteel liikuva rongi rike.

Raudtee signalisatsioonijuhend

4.Alalised signaalid

4.1.9 vedurifoor on teefoori näidu edastamiseks veduri või juhtvaguni

kabiini ning teefooride puudumisel rongi jaamavahe ühest blokkpiirkonnast

teise sõitmise lubamiseks või keelamiseks.

13.Vedurifoor

13.1 Automaatblokeeringuga ja veduriautomaatsignalisatsiooniga liinil

edastatakse vedurifooriga järgmisi signaale:

13.1.1 roheline tuli lubab sõita kehtestatud piirkiirusega, ees on rohelise

tulega teefoor,

13.1.5 valge tuli vedurifooris näitab vedurijuhile, et

veduriautomaatsignalisatsiooni seadmed on sisse lülitatud, kuid signaale

teefoori signaalnäitusest mingil põhjusel vedurifoori ei kanta, vedurijuhil

tuleb juhinduda ainult teefoori näitudest.

AS Eesti Raudtee rongiliikluse ja manöövritöö ohutu korraldamise juhend.

2. Peatükk. Rongiliiklus automaatblokeeringuga liinidel.

18. Kui veduri automaatsignalisatsiooni seadmed ei tööta, peab

raudteeveeremi juht juhinduma teefoori näidust ja sõitma kiirusega, mis

tagab ohutu raudteeliikluse.

Ropka 11.03.2022

32

Kui sõitmisel veduri automaatsignalisatsiooniga jaamavahe- või jaamateel

ootamatult süttib vedurifooris valge tuli, peab raudteeveeremi juht sõitma

rongiga järgmise teefoorini või vedurifooris lubava näidu ilmumiseni

kiirusega, mis tagab rongi sujuva peatamise, kui ilmneb takistus või muu oht

sõitmiseks.

Liiklusseadus

§ 59. Raudtee ületamine

(1) Raudteeülesõidukohale lähenedes peab juht olema eriti tähelepanelik.

Juht peab sõitma sellise kiirusega, et tal oleks vajaduse korral võimalik

sõiduk sujuvalt seisma jätta käesoleva paragrahvi lõikes 2 ettenähtud

kohas.

(2) Lähenevale raudteesõidukile tee andmiseks … peab juht seisma jääma

… vähemalt viie meetri kaugusel esimesest rööpast, asjakohase

liiklusmärgi olemasolul aga selle ees.

(3) Tõkkepuuta ja foorita raudteeülesõidukohale tohib juht sõita alles siis,

kui on veendunud, et ei lähene raudteesõidukit.

Päästeseadus

§ 5. Päästeasutuse ülesanded

(1¹) Häirekeskuse ülesanded on:

1) Hädaabinumbrile 112 saabunud hädaabikõne või muul viisil saabunud

teabe vastuvõtmine ja töötlemine, ohu hindamine ning

väljasõidukorralduse andmine Päästeametile ja kiirabi osutajale

päästetöödeks, demineerimistööks ja kiirabi osutamiseks ning teabe

edastamine Politsei- ja Piirivalveametile;

1¹) abi- ja infoteadete menetlemine, sealhulgas kriisiinfo teenuse osutamine

riigiasutustele ja kohaliku omavalitsuse üksustele, arvestades Häirekeskuse

pädevust ja volitusi.

Hädaabiteadete menetlemise andmekogu asutamine ja andmekogu

pidamise põhimäärus

§ 2. Andmekogu vastutav ja volitatud töötleja

(1) Andmekogu vastutav töötleja on Häirekskus.

§ 5. Andmekogusse kantavad andmed

(1) Andmekogusse kantakse järgmised andmed:

1) hädaabiteate edastaja andmed;

2) abivajaja või sündmusega seotud isiku andmed;

3) hädaabiteate andmed;

4) hädaabiteate menetlemise toimingu andmed;

5) hädaabiteate menetlemise teenuse kasutaja andmed;

6) hädaabiteate menetleja andmed;

7) abi- ja infoteate edastaja andmed;

8) abi- ja infoteate ja selle menetlemise toimingu andmed,

Ropka 11.03.2022

33

9) abi- ja infoteate valdkonnapõhised andmed;

9¹) abi- ja infoteate valdkonnapõhised andmed kriisiinfo teenuse

osutamisel;

10) abi- ja infoteate menetleja andmed.

(5)Hädaabiteate menetlemise toimingu andmed on:

9) sündmuse lahenduskäigu andmed

§ 6. Andmeandjad

5) päästeinfosüsteemi vastutav töötleja …

10) tervise infosüsteemi vastutav töötleja või volitatud töötleja …

§ 9. Juurdepääs andmekogusse kantud andmetele

(2) Andmekogusse kantud andmetele tagatakse juurdepääs õigusaktidega

sätestatu kohaselt.

4.2 Protsessid ja meetodid ning selliste riskihindamis- ja

järelevalvetoimingute sisu ja tulemused, mida on kasutanud

juhtumi asjaosalised

AS Eesti Raudtee määratletud riskidest realiseerus antud õnnetusjuhtumiga

risk nr 36 O4-OH009 „õnnetus raudteeülesõidukohal“. Nimetatud riski

teguriteks on raudteeülesõidukohad ei vasta nõuetele või tegelikule

olukorrale, sõidukijuht eirab raudteeülesõidukohal ohutusnõudeid,

ülesõidukoha automaatse foorisignalisatsiooni rike või tehnoloogiline

disainiviga, ohutusteavet ei koguta või ei ole adekvaatne vajalike

ohutusmeetmete rakendamiseks, raudteeülesõidukoha lume- ja jäätõrjet ei

ole teostatud või ei ole teostatud hoolsalt või õigeaegselt. Riskide

hindamisega on EVR hinnanud kriitiliseks teguriks sõidukijuht eirab

raudteeülesõidukohal ohutusnõudeid.

4.3 Asjaomase raudteeveo-ettevõtja ja taristuettevõtja

ohutusjuhtimissüsteem, sealhulgas direktiivi 2016/798 artikli 9 lõikes 3

ja muudes ELi seadusandlikes rakendusaktides sätestatud

funktsioonid

AS Eesti Liinirongid ohutusjuhtimissüsteemi kohaselt toimub regulaarne

teabevahetus, milleks on iganädalane juhtkonna infokoosolek, igakuine

töötajate infokoosolek, kvartaalne ohutusüldkoosolek ja igakuine

ohutuskoosolek. Valikuliselt toimuvad töötajate ohutusintervjuud. Lisaks

neile toimuvad muud ohutusjuhtimise süsteemi üritused. Ettevõte on

sõnastanud ohutuspoliitika, sätestanud ohutuseesmärgid ning nende

saavutamise teed.

Organisatsiooniliselt on mõtestatud kogu ettevõttes toimuvate protsesside

juhtimine ja haldamine, mis toimub struktuuripõhiselt. Sealhulgas tagab

veeremiteenistus veeremi hoolduse ja remondi, liiklusteenistus veo,

Ropka 11.03.2022

34

klienditeenindus klientide teenindamise ja ohutus- ja kvaliteedijuht ning

jurist kindlustavad juhtimissüsteemide haldamise.

AS Eesti Raudtee käivitas kooskõlas tegevuseeskirja ohutusjuhtimise

süsteemiga hädaolukorra plaani. EVR ohutusjuhtimise süsteemi arvestades

on ettevõtte taristuteenistuse telekomi ja turvangusüsteemide ameti poolt

kehtestatud hooldusprotsessid ja ajalised normatiivid turvanguseadmete

releede ja releeplokkide reguleerimiseks ning hoolduseks. Hooldused olid

vastavalt kehtestatud nõuetele läbi viidud ja tulemused fikseeritud. Toimisid

EVR ohutusjuhtimise süsteemist ja tegevuseeskirjadest tulenevad

ohutusteabe esitamise ja juhtumite korral tegutsemise ning tagajärgede

likvideerimise protsessid, sh Elroniga ja riiklike esmareageerijatega

kokkupuute tegevused.

4.4 Hoolduse ja hooldustöökodade eest vastutavate üksuste

juhtimissüsteem sealhulgas direktiivi 2016/798 artikli 14 lõikes 4 ja III

lisas ning hilisemates rakendusaktides sätestatud funktsioonid

Taristuettevõtte AS Eesti Raudtee telekomi ja turvangusüsteemide amet,

sh lõuna hoolduspiirkond, kui hooldustöökohtade eest vastutav üksus,

lähtub oma põhitegevustes ja juhtimissüsteemi korraldamises Euroopa

Liidu ja siseriiklikust regulatsioonidest ning taristuettevõtte sise-eeskirjadest

ning tehnilisest dokumentatsioonist. Eelkõige on nendeks raudteeseadus,

hädaolukorra seadus, töötervishoiu ja tööohutuse seadus, Euroopa

Parlamendi ja Nõukogu direktiivid, otsekohalduvad Euroopa Parlamendi ja

Nõukogu ning Euroopa Komisjoni määrused, raudtee tehnokasutuseeskiri

ja selle lisad, AS Eesti Raudtee tegevuseeskiri ja selle lisad, AS Eesti

Raudtee raudteeinfrastruktuuri majandamise ohutusjuhtimise süsteem JO

472/6, AS Eesti Raudtee struktuur ning telekomi ja turvangusüsteemide

ameti põhimäärus, turvangusüsteemide osakonna hoolduspiirkondade

reorganiseerimine KK 11-1/1 01.04.2019 a, aasta ja nädala hooldustööde

graafikud, hooldustööde žurnaalid, turvanguseadmete elektrimehaaniku

tööohutusjuhend KK1-3-2/3 ja rikete kõrvaldamine töövälisel ajal KK1-20/6.

Ohutusjuurdlus ei tuvastanud, et õnnetusjuhtumi toimumine oleks

põhjuslikult seostatav puudustega hoolduse ja hooldustöökodade

juhtimissüsteemides.

4.5 Riikliku ohutusasutuse poolt direktiivi (EL) 2016/798 artikli 17

kohaselt tehtud järelevalve tulemused

Ohutusasutus Tarbijakaitse ja Tehnilise Järelevalve Amet (TTJA) on

järelevalve raames menetlenud Ropka raudteeülesõidukohal 11.03.2022

toimunud rongi ning poolhaagisega veoki kokkupõrke juhtumit.

TTJA teostas sündmuskoha visuaalse vaatluse õnnetusjuhtumile järgnenud

päeval 12.03.2022 ja paikvaatluse 07.09.2022. Tuvastati, et Ropka jaama

Ropka 11.03.2022

35

tõkkefoorid ei tööta vastavalt Raudtee tehnokasutuseeskirja nõuetele ja

selle lisa 3 Raudtee signalisatsioonijuhendis sätestatud põhimõtetele.

Ropka jaama 1988. aasta kaheniidilisel plaanil on raudteeülesõidukoha

tõkkesignalisatsioon märgitud. Ropka jaama raudteeülesõidukoha

automaatfoorisignalisatsiooni tööd (tõkkefoorid jätkasid punase signaaliga

signaliseerimist), mis tähendab sõltuvuse puudumist raudteeülesõidukoha

automaatfoorisignalisatsiooni ja tõkkesignalisatsiooni vahel.

TTJA küsis eksperthinnangut Tallinna Tehnikaülikoolilt eesmärgiga saada

teada šundi kadumise põhjustest ja ALSN koodide edastamatusest

vedurifoori. Olemasolevate andmete ebapiisavuse tõttu ei olnud võimalik

eksperthinnangut anda ja konkreetsetele tulemustele jõuda, kuid

konsultatsioonide käigus viidati vananenud seadmete võimalikule

ebakindlale tööle.

TTJA pidas tõsise õnnetusjuhtumi tekke soodustavateks asjaoludeks

jaamas kasutusel olevaid vanu seadmeid ja seadmete hoolduse ning

remondi süsteemsuse puudumist.

4.6 Ameti, riiklike ohutusasutuste või muude vastavushindamise

asutuste välja antud load, sertifikaadid ja hindamisaruanded

AS Eesti Liinirongid omab alates 22.10.2013 raudteeveeremi remondi ja

tehnohoolde tegevusluba nr 05-21, mille kehtivustähtaeg on 10 aastat

tegevusloa kättetoimetamise hetkest.

Ohutusjuurdluse käigus kogutud materjalidele tuginedes ei leitud reisiveo-

ettevõtjale hoolduse eest vastutavate üksuste sertifitseerimisasutuse ning

uuritava õnnetusjuhtumi toimumise vahel seoseid.

AS Eesti Liinirongid omab kehtivat ohutustunnistuse A osa (number EE 1 1

2018 0006) ja ohutustunnistuse B osa (number EE 1 2 2019 0007).

AS Eesti Raudtee taristuteenistuse turvangusüsteeme hooldavad töötajad

omavad raudteeseaduse ja kutseseaduse tähenduses nõutud kutseid.

Ohutusjuurdluse käigus kogutud materjalidele tuginedes ei leitud

turvangusüsteeme hooldavate töötajate kutsetunnistusi väljastava asutuse

ning uuritava õnnetusjuhtumi toimumise vahel seoseid.

AS Eesti Raudtee omab kehtivat ohutusloa A osa (number EE1 1 2019

0002) ja ohutusloa B osa (number EE 1 2 2019 0002). AS-ile Eesti Raudtee

väljastatud ohutusluba kinnitab, et raudteeinfrastruktuuri-ettevõtja

ohutusjuhtimine, protseduurid ja tingimused, mis on vajalikud

raudteeinfrastruktuuri ning liiklusjuhtimis- ja signaalimissüteemi ohutuks

projekteerimiseks, hoolduseks ja käitamiseks, vastavad raudteeseaduse ja

selle alusel antud õigusaktide nõuetele. Samuti on ettevõttel

kvaliteedijuhtimissüsteemi standardi ISO 9001 ja keskkonnajuhtimis-

süsteemi standardi ISO 14001 sertifikaadid.

Ropka 11.03.2022

36

Ohutusjuurdluse käigus kogutud materjalidele tuginedes ei leitud raudtee-

ettevõtete ohutuslube ja sertifikaate väljastavate asutuste ning uuritava

õnnetusjuhtumi toimumise vahel seoseid.

4.7 Muud süsteemsed tegurid

Ohutusjuurdluses ei tuvastatud muid juhtumiga seotud süsteemseid

tegureid.

5 Varasemad samalaadsed juhtumid, kui neid on esinenud

Ühendkuningriigi Cambria rannikuliinil sõitis 2017. aasta 20. oktoobri

hommikul neli rongi, kui ajutise kiiruspiirangu andmed ei olnud

signaalimissüsteemi kaudu saadetud rongi. Õnnetust ei juhtunud, kuid rong

jõudis raudteeülesõidukohale kiirusega 80 km/h. Rongi sõidukiirus ületas

oluliselt ajutist kiiruspiirangut 30 km/h, mis oli vajalik raudteeületuskoha

kasutajale piisava hoiatusaja andmiseks.

Ropka 11.03.2022

37

V Järeldused

1. Raudteeohutust mõjutava juhtumi põhjuste analüüsi ja järelduste

kokkuvõte

AS Eesti Raudtee liiklusjuhtimissüsteemide ja AS Eesti Liinirongid VEPS

andmete põhjal järeldub, et Tartu jaamast väljumise järel kadus ootamatult

rööbasahelate šunteerimine ja see puudus terve jaamavahe.

Šunteerimine taastus, kui rong nr 0334 oli jõudnud Ropka jaama

isoleerpiirkonda 2-4SP, mis asub Ropka raudteeülesõidukohast 30 m

kaugusel.

ALSN signaalide ootamatu kadumise järel asendus rongi juhtkabiini

vedurifoori roheline tuli valgega. Veeremijuht lülitas koheselt kiiruselt 51,8

km/h mootori veo välja. Rong liikus inertsist väheneva kiirusega, kuni

kiiruselt 46,4 km/h lülitas ta mootori veo uuesti sisse. Veeremijuht juhindus

teefooride näitudest, mis olid lubavad.

Šundi kadumine Aardla peatuskohast väljumise järel eeloleva ülesõidukoha

lähenemispiirkonda jõudmisel on põhjuslik tegur. Šundi toimimisel oleks

suure tõenäosusega õnnestunud juhtumi toimumist vältida.

Šundi kadumist võimaliku elektrikatkestuse või keskkonna niiskusrežiimi

muutumise tulemusel ei ole võimalik fikseerida. Eksperthinnangu ja

ohutusasutuse paikvaatluse tulemuse alusel ei ole kasutatavate eakate

seadmete töökindlus pidevalt 100% tagatud. Õnnetuseelselt tähtaegselt ja

korrektselt teostatud seadmete töö kontrolli tulemusel häireid ei täheldatud.

Tihendatud kontroll seadmete töö üle aitab suurendada võimalikke

kõrvalekaldeid täheldada ja nende mõju raudteeliiklusele ennetada. Ei ole

põhjust välistada kaaluda otstarbekust ajutise lahendusena šunteerimise

dubleerimist lisaanduriga.

AS Eesti Raudtee juhend rongiliikluse korraldamise kohta näeb ette peale

vedurifoori tule valgeks muutumist sõita kuni järgmise läbisõidufoorini

ohutul kiirusel. Veeremijuht pidas otstarbekaks kiiruse vähenemist vaba

käiguga sõites. Peale vedurifoori näidu rohelisest valgeks muutumist vaba

käiguga väheneva kiirusega sõites liiklusohtlikku olukorra tekkimist ei

täheldatud.

Raudteeveeremi juht hindas vedurifoori rohelise tule valgeks muutumist

liikluse seisukohalt mitte ohtlikuks, kuivõrd teefoorid töötasid ja edastasid

lubavaid näite. Vedurifoori rohelise näidu valgega asendumine oli ootamatu.

Normaalsetes oludes oleks pidanud antud piirkonnas vedurifoor

signaliseerima rohelise tulega. Hoiatused foorinäidu võimalikuks

muutmiseks puudusid. Ohutuskultuuri osana kuulub suhtlemiskultuuri

juurde liikluses toimuvate ootamatute muudatuste kohta esmateabe

edastamine ka siis, kui puuduvad veel võimalikud andmed tervikpildi

saamiseks. Kohene teabevahetus oleks võimaldanud vastava reeglistiku

olemasolul infrastruktuuriettevõttel teha kindlaks, millised seadmed kuidas

Ropka 11.03.2022

38

töötavad. Veeremijuhi ja rongidispetšeri suhtlemiskultuuri iseloomu tuleb

lugeda juhtumi kaasaitavaks või soodustavaks teguriks.

Raudtee-infrastruktuuriettevõtte rongiliikluse ja manöövritöö korraldamise

juhendis ei ole sätestatud, et veeremijuht peaks ALSN koodide ootamatu

katkemise korral sellest rongidispetšerit teavitama. Samuti ei ole AS Eesti

Raudtee poolt sätestatud, kuidas toimub kontrollimehhanismi käivitamine ja

tagasiside veeremijuhile koos vajalike juhistega andmine. Kindlate

protseduurireeglite puudumine võimaldab lugeda kirjeldatut algpõhjuseks,

kuivõrd ilmneb otseselt tajutav põhjuslik seos juhtumi toimumise ja sellega

seotud regulatsioonide raamistiku ning ohutuse juhtimissüsteemi

rakendamisega.

Raudteeülesõidukohtade Lemmatsi km 433,243, Näki km 434,881 ja Ropka

km 436,018 automaatsetes ülesõidufoorides ei rakendunud tööle keelavad

foorisignaalid ja foorid keelanud maanteeliiklejatel rongi ülesõitude läbimise

ajal maanteetranspordil ülesõite ületada.

Rongi 30 m kaugusel Ropka ülesõidust olles lülitus ülesõidufoori keelav

signaal töösse ja sellest hetkest ei olnud maanteeliiklejatel lubatud

ülesõidule sõita. Nii rong kui ka veok jõudsid ülesõidule mitte hiljem kui 2

sekundi pärast.

Maanteeliiklejale ülesõidufoori kuni 2 sekundit enne rongi ülesõidukohale

jõudmist valge foorisignaali punaseks muutumist tuleb lugeda juhtumi

otseseks põhjuseks, kuivõrd 2 sekundi jooksul ei ole võimalik peatada

kiirusega 65 km/h sõitvat veokit ettenähtud kohas rööbasteele sõitmata.

Side katkemine toimus õnnetuse tagajärjel Ropka raudteeülesõidukohal,

kui vigastada oli saanud kõrgepinge elektriliin.

Raudteeinfrastruktuuri seadmete väljavõtted näitasid, et turvanguseadmed

olid enne õnnetusjuhtumit töökorras ja häired olid otseselt seotud

šunditundlikkuse mittetagamisega Tartu – Ropka jaamavahe rööbasahelas.

Dispetšertsentralisatsiooni süsteem Neman näitas Tapa – Tartu - Koidula

dispetšeri monitoril korraks rongi nr 0334 lahkumist Tartu jaamast. Rong

liikus jaamavahele ja seda pidi hakkama jälgima Tartu - Valga

rongidispetšer dispetšertsentralisatsiooni süsteemi Neva vahendusel.

Rongi vastuvõtumatkad olid järgmistesse jaamadesse valmistatud ja rong

liikus jaamavahele. Süsteemi Neva rongidispetšeri monitor seda ei

kajastanud. Kaks süsteemi omavahel ei ühildu. Rongidispetšeri monitor

näitas rongi olemasolu alles selle jõudmisel Ropka jaama isoleerpiirkonda,

kui juhtus rongi kokkupõrge veokiga. Tartu - Valga rongidispetšer sai rongi

0334 olemasolust teada alles selle kokkupõrke järgselt.

Ropka 11.03.2022

39

Foto 7. Tartu-Valga rongidispetšeri monitori näit õnnetusjuhtumi toimumise

hetkel.

Ohutusjuurdluse käigus Tartu – Ropka jaamavahe side- ja

turvanguseadmete hooldusgraafikute, hoolduste läbiviimisel ja nende

käigus fikseeritud mõõtmistulemuste arvuliste väärtuste kontrollimisel

kõrvalekaldeid ei tuvastatud ning need vastasid kehtivate juhenditega

sätestatud nõuetele.

Ropka elektritsentralisatsiooni osa projekteeriti ja ehitati 1988. aastal ning

raudteeülesõidukoha automaatne foorisignalisatsioon ja

telekommunikatsiooniseadmed 1990. aastal. Moderniseeritud on neid

hiljemalt 2012. Vaatamata korrapärasele tehnohooldele ei ole

õnnetusjuhtumi toimumist, seadmete vanust ja kavandatud

renoveerimistöid arvestades nende töökindlus alati tagatav, mis on

fikseeritud ka ohutusasutuse paikvaatluse käigus 07.08.2022.

Ohutusjuurdluses menetletakse kohustulikus korras juhtumiga seotud

asjaolusid erinevatest aspektidest. Selle kohta kehtib Euroopa Komisjoni

määrus 2020/572, raudteel toimunud õnnetusjuhtumeid või intsidente

käsitlevate uurimisaruannete koostamisel järgitava aruandlusstruktuuri

kohta. Aruande struktuur näeb ette, et käsitletakse nii põhjuslikke seoseid,

kui ka teabevahetust ja tagajärgede likvideerimist. Määrus on otsejõustuv

ja kohustuslik täita. Häirekeskus on kasutanud suvaliselt Raudteeseaduses

sätestatud mõistet „valduses olev teave“. Ohutusjuurdlus on seisukohal, et

puudub sisuline vastuolu Päästeseaduse ja selle alusel kehtestatud

siseministri määruse ning Raudteeseaduse vahel. Kui Häirekeskus kogub,

Ropka 11.03.2022

40

säilitab, töötleb ja rakendab andmeandjate neile edastatud teavet, siis on

teave paratamatult Häirekeskuse valduses. Häirekeskus on üks selle teabe

valdajatest. Raudteeseadus sätestab vaid lühidalt Ohutusjuurdluse

Keskuse õiguse seda kui kolmanda isiku valduses olevat kogu asjasse

puutuvat teavet oma käsutusse saada. Ohutusjuurdluse Keskus leiab, et tal

on seaduslik juurdepääs Häirekeskuse poolt kasutatava andmekogu

asjasse puutuvatele andmetele. Häirekeskus takistas Ohutusjuurdluse

Keskusele Raudteeseadusega antud juurdepääsuõigust andmekogu

Ropka õnnetusjuhtumiga seotud andmetele. Häirekeskuse valduses on

andmekogus kogu juhtumiga seotud teave olemas, kuid Häirekeskus seda

Ohutusjuurdluse Keskusele ei väljastanud. Häirekeskus pärssis

Ohutusjuurdluse Keskuse tööd. Häirekeskuse otsus edastada tema

käsutuses, valduses või andmekogus olevat teavet osaliselt, on otsene riive

ohutusjuurdluse sõltumatusele. Häirekeskusel puudub õigus otsustada,

millist tema käsutuses oleva andmekogu asjasse puutuvat teavet võib

Ohutusjuurdluse Keskus saada ohutusjuurdluse läbiviimiseks, millist mitte.

2. Juhtumi tagajärjel võetud meetmed

Õnnetusjuhtumi järgselt tehti 12.03.2022 AS Eesti Raudtee poolt

plaaniväline šunditundlikkuse kontrollimine spetsiaalse šundi abil. Viimase

käigus kehtestatud nõuetest kõrvalekaldumisi ei täheldatud. Vahetult pärast

õnnetusjuhtumi tagajärgede likvideerimist ja rongiliikluse uuesti avastamist

Tartu – Ropka jaamavahe ja Ropka raudteejaama turvanguseadmed

töötasid korrapäraselt.

AS Eesti Raudtee koostöös AS Eesti Liinirongidega hoiab eritähelepanu all

šundi kaotuse ja rongi rattapaaride määrdumiste võimalikud kordumised

ning jätkab nende tekkepõhjuste selgitamist.

Kuna rongi ratastele mustusekihi tekkimine on seotud ainult Elroni valduses

olevate reisirongidega, teeb EVR ettepaneku, et Elron varustaks

reisirongide rattapaarid vastavate puhastusklotsidega, nagu seda olid

varasemalt kasutuses olnud reisirongidel, millede piduriklotsid ei

pidurdanud vastu ratta veerepinda.

EVR peatas antud raudteeliinidel ajutiselt rööbaste määrdeauto töö, kuni

põhjuse selginemiseni või Elroni reisirongide rattapaaride

puhastusklotsidega varustamiseni.

EVR raudteeülesõidukohtade enne õnnetusjuhtumit kinnitatud automaatika

moderniseerimise tegevuskava kohaselt on kavas kogu Ropka

raudteeülesõidukoha automaatika uuendada 2024. aastal.

Moderniseerimise käigus paigaldatakse täielikult uus automaatne

foorisignalisatsioon ja tõkkepuud ning seotakse see Ropka jaamapoolse

juhtimisega.

Ropka 11.03.2022

41

3. Täiendavad tähelepanekud

Õnnetusjuhtumi toimumisjärgselt avastati, et õnnetusse sattunud

rongikoosseisu rattapaaride veerepind oli kaetud teadmata musta ainega,

mis AS Eesti Raudtee hinnagul võis oletatavasti põhjustada reisirongi

mittešunteerimise antud raudteelõigul. Rööbasteelõigul, kus toimus

reisirongi kiirpidurdus, oli rööpapea peale tekkinud pidurdamise tagajärjel

ca 0,1 – 0,3 mm paksune mustuse kõva kiht. Ropka raudteeülesõidukoha

lähenemise piirkonnas ning Tartu – Ropka jaamavahel olid mõlema

rööpaniidi pead määrdumata. Nähtavasti kandus must aine kiirpidurdamisel

eralduva soojuse mõjul rongiratastelt antud kohas rööbastele.

Foto 5. Ropka raudteeülesõidukoht koos rööpapead katva mustuse kihiga.

Tallinna Tehnikaülikoolis tehtud laboratoorse uuringu tulemusel tehti

kindlaks, et rööbastel ja rongiratastelt leitud must aine on segu erinevatest

kuluproduktidest ja ilmastiku poolt kokku kantud materjalidest. Ei ole

võimalik leitud musta ainet seostada AS Eesti Raudtee ja Elroni kasutuses

olevate määretega. Tehti kindlaks, et must aine on elektrit juhtiv, kuid ei

antud hinnangut milliseid pingeid ja voolusid on materjal võimeline juhtima

rongi liikumisel.

Õnnetuspaiga lähistel rööbastee ja raudteeveeremi rattapaaride kaetus

elektrit juhtiva musta ainega mõjutas elektriliste signaalide edastamist,

kuivõrd must aine ei olnud katnud rattapaare ja rööpaid ühtlaselt, mistõttu

tema osatähtsus signaalide edastamisel ei ole üheselt määratav. Erinevatel

Ropka 11.03.2022

42

rööpa ja rattapaari kontakti hetkedel oli seetõttu elektrijuhtivus kontaktpinnal

erinev.

Must aine rööbastel avastati vaid piirkonnas, kus rong sooritas kiirpidurdust.

Enamuse teest, kus ALSN-koodid vedurifoori ei jõudnud, läbis rong

puhastel rööbastel. Rattapaaridel esineva musta aine mõju šunteerimisele

ei ole täpselt määratav. Piirkonnas, kus vahetult enne õnnetusjuhtumit

kandus must aine rööbastele, ilmus Tartu – Valga rongidispetšeri monitorile

teave rong nr 0334 jõudmisest Ropka ülesõidukohale, mil toimus juba

kokkupõrge veokiga.

Šundi kaotused ja rongi rattapaaride määrdumiste võimalikud kordumised

võeti EVRi ja Elroni koostöös täiendava tähelepanu alla. Šundi kadumine

koos Elroni rongide rattapaaride määrdumisega kordus 24.03.2022 ja

25.03.2022 Elva – Palupera jaamavahel, 20.04.2022 Kärkna - Tartu

jaamavahel, 20.04.2022 Ropka - Nõo jaamavahel, 16.06.2022 Palupera -

Elva ja Nõo – Ropka jaamavahel.

AS Eesti Raudtee oli määrdeautol lasknud määret kanda vaid kõverikes

rööpapea küljele. Õnnetusjärgselt peatas EVR määrde kandmise

rööbastele alates 21.04.2022 Tapa jaamast lõunas. Kuivõrd šundi

kadumine esines ka peale määrde rööpale kandmise lõpetamist veel

16.06.2022, siis šundi kaotamine sirgel teelõigul ei ole otseselt seostatav

kõverikes rööpa küljele pandava määrdega.

Šundi kadumise ja rattapaaride määrdumise juhtumeid teiste raudteeveo-

ettevõtjate veeremiga ei ole esinenud. Elroni veeremiga ei ole selliseid

juhtumeid toimunud EVRi raudteeinfrastruktuuri teistes piirkondades. Šundi

kadumisi on Elroni rongidega esinenud sügisel puulehtede intensiivse

langemise perioodil.

Elron on korraldanud Stadler Flirt rongide esimeste rattapaaride määrimist

alates nende rongide kasutuselevõtust alates. Rongi ekspluatatsioonis on

ette nähtud esimeste rattapaaride veereringi harjade automaatne

määrimine kindla määrdeainega, mida doseeritakse arvutisüsteemi poolt

rattapaari harja teravatipulise kulumise vältimiseks. Rong ei võtnud Aardla

ooteplatvormi juurest väljasõidul läbi induktsioonipoolide vastu ALSN

koode. Rattapaaride musta ainega kaetust ja selle kandumist rööbastele

täheldati vaid kiirpidurduse sooritamise järel määritud rattapaaridel. Puudub

põhjuslik seos rattapaaride määrimise ja šundi kadumise vahel, kuivõrd

šunteerimine ei toimu ainult määritud esimeste rattapaaride kaudu.

Ropka 11.03.2022

43

VI Ohutusalased soovitused

Ohutusasutusel Tarbijakaitse ja Tehnilise Järelevalve Ametil suunata

AS Eesti Raudteed

1. Arendama edasi ohutuskultuuri osana suhtluskultuuri, milleks

täiendada AS Eesti Raudtee rongiliikluse ja manöövritöö ohutu

korraldamise juhendit, lisades nõude automaatblokeeringuga ja

veduri- automaatsignalisatsiooniga liinil vedurifoori näidu

etteteatamata ootamatul muutumisel teavitada sellest koheselt

rongidispetšerit.

2. Täiendama ettevõttesiseseid töökorralduslikke juhendeid nõudega

kontrollida dispetšerile saabunud teate vedurifoori ootamatu näidu

muutumise asjaolusid ja tagasisidena anda raudteeliikluse ohutuse

tagamiseks vajalikud juhised vedurijuhile.

3. Kuni Ropka jaama liiklustsentralisatsiooni ümberehitamiseni ja

ülesõidukoha seadmete uuendamiseni 2024. aastal, võtma

seadmete töö erilise tähelepanu alla. Arvestades seadmete vanust,

tihendada nende tehnokontrolli.

AS Eesti Liinironge

4. Kasutama Ropka 11.03.22 tõsise raudteeliiklusõnnetuse materjale

raudteeveeremi juhtide koolitusel, kujundada hoiak nende

suhtluskultuuri arendamiseks raudteeliikluskorraldajatega

eesmärgiga edastada teave liiklust iseloomustavatest muudatustest

juhul, kui see on ootamatu ja põhjused või seosed ei pruugi olla

tervikuna selgunud.

Häirekeskusel

5. Analüüsida mõiste „teabe valdaja“ kõiki iseloomulikke tunnuseid. Viia

mõiste „teabe valdaja“ kasutamine kooskõlla Päästeseaduse,

Raudteeseaduse ja määruse Hädaabiteadete menetlemise

andmekogu asutamise ja andmekogu pidamise põhimääruse

mõttega.

Suur-Ameerika 1 / 10122 Tallinn / (+372) 625 6342 / [email protected] / www.ojk.ee

Registrikood 70003158

AS Eesti Raudtee

AS Eesti Liinirongid

Häirekeskus

Tarbijakaitse ja Tehnilise Järelevalve

Amet

Meie 30.01.2023 nr 27-5/20-0351/592

Ropka 11.03.22 ohutusjuurdluse aruanne

Austatud daamid ja härrad

Edastan Teile menetlemiseks Ohutusjuurdluse Keskuses valminud Ropka raudteeülesõidukohal

11.03.2022 toimunud tõsise raudteeliiklusõnnetuse ohutusjuurdluse aruande.

Juurdlusaruandes esitatud soovituste kohta esitavad Raudteeseaduse §55 lõike 5 kohaselt aruande

adressaadid, kellele soovitused on suunatud. Aruanne soovituste põhjal võetud või kavandatavate

meetmete kohta esitatakse järgneva aasta, so 2024. a 1. aprilliks. Aruanne soovituste menetlemise

kohta vormistatakse majandus- ja kommunikatsiooniministri määruse nr 72 Ohutusjuurdluse kord

lisas 3 esitatud vormi järgi.

Lugupidamisega

(allkirjastatud digitaalselt)

Jüri Olde

raudteeõnnetuste vanemuurija

Lisad: Ohutusjuurdluse aruanne

Jüri Olde

639 7646 [email protected]