Täpsustus väikehanke „Terviseteekonna juhi täienduskoolituse õppekava loomine“ dokumendis

VÄIKEHANGE “Terviseteekonna juhi täienduskoolituse õppekava loomise lähteülesanne” Käesoleva dokumendiga kutsub Sotsiaalministeerium Teid esitama pakkumust väikehankel.

HINNAPÄRING

1. ÜLDINFO

1.1 Hankija andmed Sotsiaalministeerium Suur-Ameerika 1, 10122 Tallinn, Eesti Vabariik

1.2 Hanke eest vastutav isik Anneli Taal, telefon: 58658980; e-post [email protected]

1.3 Hanke objekti lühikirjeldus ja eesmärk

Eesmärk on luua pädevuspõhine täienduskoolitus õppekava, mis valmistab ette spetsialiste terviseteekonna juhi rolli täitmiseks ter- vishoiu- ja sotsiaalsüsteemis. Õppekava eesmärk on toetada tervi- seteekonna juhi teenuse ühtset ja kvaliteetset rakendamist üle Eesti, tugevdada esmatasandi teenuste sidusust ning edendada patsiendi- ja inimesekeskset lähenemist abivajaja toetamisel.

1.4 Eeldatav maksumus km-ta1 16 129,03 eurot

1.5 Hankelepingu rahastamisalli- kas

TAT "Pikaajalise hoolduse kättesaadavuse ja kvaliteedi paranda- mine ", SFOS 2021-2027.4.09.23-0002.

1.6 Teenuse CPV kood 80430000-7

1.7 Riigihangete strateegiliste põ- himõtete kasutamine

• Keskkonnahoidlik hankimine: ei

• Sotsiaalselt vastutustundlik hankimine: ei

• Innovatsiooni toetav hankimine: ei

• Julgeolekuriske vähendav: ei

2. HANKE OBJEKTI TEHNILINE KIRJELDUS/ OLULISEMAD TINGIMUSED

2.1 Hanke objekti kirjeldus

Terviseteekonna juhi täienduskoolituse õppekava loomise tehni- line kirjeldus (lähteülesanne) on esitatud lisas 1. Pakkumuse vorm, lisa 2. Töövõtulepingu eritingimused, lisa 3. Tervisetee- konna juhi (TJ) teenused ja töökorraldus, lisa 4. Märkamisleht, lisa 5. InterRAI kohandatud küsimustik abivajaduse hindamiseks, lisa 6. Heaoluplaani näidis, lisa 7.

2.2 Tähtaeg ja/või ajakava Lepingu täitmise tähtaeg on 12.12.2025

2.3 Lepingutingimused

Lepingu täitmisel kohaldatakse Sotsiaalministeeriumi töövõtule- pingu üldtingimusi, mis on kättesaadavad Sotsiaalministeeriumi ko- dulehel aadressil: https://www.sm.ee/lepingute-uldtingimused .

• Lepingu eritingimused on toodud väikehanke dokumendi li- sas (lisa 3).

2.4 Samaväärsus

Iga viidet, mille hankija teeb väikehanke dokumentides mõnele standardile, tehnilisele tunnustusele, tehnilisele kontrollisüsteemile vms kui pakkumuse tehnilisele kirjeldusele vastavuse kriteeriumile, tuleb lugeda selliselt, et see on täiendatud märkega „või sellega sa- maväärne“. Iga viidet, mille hankija teeb väikehanke dokumentides ostuallikale, protsessile, kaubamärgile, patendile, tüübile, päritolule või tootmisviisile, tuleb lugeda selliselt, et see on täiendatud mär- kega „või sellega samaväärne“.

3. TÄIENDAV INFO

3.1 Pakkujale ja pakkumusele keh- testatavad nõuded

• Pakkujal peab olema kehtiv koolitusluba vastava koolituse läbiviimiseks vastavalt täiskasvanute koolituse seadusele.

• Pakkuja peab arvestama võimalusega pakkuda loodud õp- pekava alusel vastavat koolitust ka ise peale õppekava val- mimist, tagades koolituse kvaliteedi ja vastavuse loodud õppekavale.

• Pakkuja meeskonnas peab olema vähemalt üks isik, kellel on eelnev kogemus tervise- või sotsiaalvaldkonna täien- duskoolituste õppekavade koostamisel.

• Pakkujal peab olema suutlikkus õppekava testida (nt pilo- teerimise või eksperthinnangu vormis), kui tellija seda soo- vib.

4. PAKKUMUSE ESITAMINE ja MENETLEMINE

4.1 Selgitused

• Huvitatud isikutel on õigus küsida väikehanke dokumentide kohta selgitusi, esitades küsimused e-posti aadressile: An- [email protected]. Hankija vastab huvitatud isiku küsimus- tele 3 tööpäeva jooksul. Hankija edastab esitatud küsimu- sed ja vastused samaaegselt kõigile isikutele, kellele tehti ettepanek pakkumuse esitamiseks.

4.2 Pakkumuse vormistamine ja esitamine

• Peab vastama Lisas 1 toodud nõuetele, kriteeriumitele ja soovitustele.

• Pakkumuses esitab pakkuja: - Pakkumuse vormi (lisatud pakkumuskutsele, lisas 2). - Pakkumuses tuleb selgelt välja tuua planeeritav koos-

töö erinevate õppeasutuste ja koostööpartnerite vahel. - Pakkuja toob välja, isikuliselt ning ametikoha täpsu-

sega meeskonnaliikmed, keda ta kaasab kvaliteetse eesmärgi saavutamiseks.

• Pakkuja kannab kõik pakkumuse ettevalmistamise ja esi- tamisega seotud kulud ning pakkumuse tähtaegse esita- mise riski.

• Esitatud pakkumus peab olema jõus vähemalt 60 päeva alates pakkumuste esitamise tähtpäevast.

• Pakkumus tuleb esitada e-posti aadressil [email protected] hil- jemalt; uus 17.09.2025 kell 16.00.

• Palume ühtlasi, et teavitaksite meid, kui otsustate pakku- must mitte esitada.

• Pakkumus on konfidentsiaalne kuni hankelepingu sõlmimi- seni.

• Pakkuja märgib pakkumuses, milline teave on pakkuja äri- saladus ning põhjendab teabe ärisaladuseks määramist. Pakkuja ei või ärisaladusena märkida pakkumuse maksu- must või osamaksumusi. Hankija ei avalikusta pakkumuste sisu ärisaladusega kaetud osas. Hankija ei vastuta ärisala- duse avaldamise eest osas, milles pakkuja ei ole seda äri- saladuseks märkinud.

4.3 Pakkumuse vastavuse kontrol- limine

• Hankija avab kõik tähtajaks esitatud pakkumused ning kontrollib, kas need vastavad väikehanke dokumendis ja muudes hanke alustes sätestatud tingimustele.

• Hankija lükkab tagasi kõik pakkumused, mis ei vasta keh- testatud tingimustele, sealhulgas tehnilisele kirjeldusele, pakkuja kvalifitseerimisnõuetele ja muudele väikehankes esitatud kohustuslikele nõuetele.

• Hankijal on õigus tagasi lükata ka selline pakkumus, mille hind ületab hanke ettevalmistamise käigus määratletud eeldatavat maksumust ja mille rahastamiseks puuduvad eelarvelised vahendid.

• Hankijal on õigus küsida pakkujalt selgitusi pakkumuses esitatud teabe kohta, kuid mitte sellisel viisil, mis tooks kaasa pakkumuse sisulise muutmise.

4.4 Pakkujaga läbirääkimiste pida- mine

• Hankija võib pidada kõikide vastavaks tunnistatud pakku- muse esitanud pakkujatega läbirääkimisi esitatud pakku- muse sisu, ajakava ja maksumuse üle. Läbi ei räägita väi- kehanke dokumendi pakkujale ja pakkumusele sätestatud nõuete ja hindamiskriteeriumide üle.

• Läbirääkimiste ajal tagab hankija kõigi pakkujate võrdse kohtlemise ega avalda läbirääkimiste käigus saadud teavet diskrimineerival viisil, mis võiks anda ühele pakkujale

eelise teiste pakkujate ees. Hankija ei avalda pakkuja esi- tatud konfidentsiaalset teavet teistele läbirääkimistes osa- lejatele ilma pakkuja nõusolekuta.

• Läbirääkimisi võib pidada vastavalt hankija ja pakkujate kokkuleppele, kas elektrooniliselt või koosoleku vormis. Suuliselt peetud läbirääkimised protokollitakse.

• Läbirääkimiste lõppedes võib hankija teha pakkujatele et- tepaneku lõplike, kohandatud pakkumuste esitamiseks.

4.5 Pakkumuste hindamine

• Hankija hindab kõiki vastavaks tunnistatud pakkumusi, võt- tes aluseks väikehanke dokumendis sätestatud tingimu- sed. Hindamine toimub läbipaistvalt, võrdse kohtlemise ja mittediskrimineerimise põhimõtet järgides.

• Hankijal on õigus pakkumusi vajadusel omavahel võrrelda ning küsida täpsustusi või selgitusi esitatud pakkumuste sisu osas, eeldusel et see ei muuda pakkumuse olemust ega anna pakkujale põhjendamatut konkurentsieelist.

• Edukaks tunnistatakse majanduslikult soodsaim pakku- mus, s.o madalaima kogumaksumusega pakkumus, mis vastab kõigile väikehanke dokumentides esitatud tingimus- tele.

• Hankija dokumenteerib hindamistulemused ja teeb põhjen- datud otsuse edukaks tunnistatud pakkumuse kohta. Vaja- dusel esitatakse pakkujatele teade tulemuste kohta koos lühikese põhjendusega, viidates hindamistulemustele.

4.6 Pakkuja teavitamine hankija ot- sustest ja lepingu sõlmimine

• Hankija esitab kõigile pakkujatele teate hankelepingu sõl- mimise kohta mitte hiljem kui 3 tööpäeva jooksul alates le- pingu sõlmimisest.

• Hankija sõlmib edukaks tunnistatud pakkumuse esitanud pakkujaga lepingu.

Lisad: Lisa 1. Väikehanke tehniline kirjeldus Lisa 2. Pakkumuse vorm Lisa 3. Töövõtulepingu eritingimused Lisa 4. Terviseteekonna juhi (TJ) teenused ja töökorraldus Lisa 5. Märkamisleht Lisa 6. InterRAI kohandatud küsimustik abivajaduse hindamiseks Lisa 7. Heaoluplaani näidis

Lisa 1

Terviseteekonna juhi täienduskoolituse õppekava loomise lähteülesanne

Õppekava loomise eesmärk

Eesmärk on luua pädevuspõhine täienduskoolitus õppekava, mis valmistab ette spetsialiste

terviseteekonna juhi rolli täitmiseks tervishoiu- ja sotsiaalsüsteemis. Õppekava eesmärk on toetada

terviseteekonna juhi teenuse ühtset ja kvaliteetset rakendamist üle Eesti, tugevdada esmatasandi

teenuste sidusust ning edendada patsiendi- ja inimesekeskset lähenemist abivajaja toetamisel.

Õppekava koostamisel tuleb lähtuda:

• täiskasvanute koolituse seadusest: https://www.riigiteataja.ee/akt/110062015010?leiaKehtiv

• täienduskoolituse standardist: https://www.riigiteataja.ee/akt/126062015009?leiaKehtiv

Täienduskoolituse loomise aluseks on haridusasutuste poolt pakutavate õppekavade ja käesolevas

dokumendis kirjeldatud teenusekirjelduse ning kompetentside vahe. Lisaks peab planeeritav koolitus

kordama varasemalt omandatud teadmiste kaasajastamise eesmärgil olulisemaid baasmooduleid (nt

teadmised süsteemi kehtiva korralduse viimaste muudatuste kohta, teadmised ja oskused vaimse

tervise probleemidega inimese käsitlusest, suhtlemisoskused jms.) Eelduslikult on enamus

täienduskoolitust vajavaid inimesi oma kõrghariduse saanud juba mõnda aega tagasi.

Terviseteekonna juht on valdkonnaülest teenuskoordinatsiooni osutav spetsialist, kes korraldab

riskirühma kuuluva inimese tervikvajaduse hindamise, inimesekeskse heaoluplaani1 koostamise,

moodustab plaani täitmisega seotud spetsialistidest meeskonna, koordineerib meeskonnatööd plaani

elluviimisel aidates abivajajat õigeaegsel sujuval teenustele jõudmisel ja liikumisel erinevate

tervishoiuteenuse osutamise tasandite vahel (sh liikumisel perearsti suunamise korral eriarsti

vastuvõtule või haiglasse), võimestab abivajajat plaani elluviimisel ning hindab kaasates meeskonda

regulaarselt plaani täitmist ja koordineeritud teenuseosutamise jätkamise vajadust. Abivajajast lapse

korral toetab ja nõustab terviseteekonna juht ka lapse pereliikmeid kaasates nad lapse tugimeeskonda.

Terviseteekonna juhi teenused on:

• Terviseteekonna juhi nõustamine ja tervishoiu- ning sotsiaalvaldkonna ülene teenuste

koordinatsioon.

• Terviseteekonna juhi teenus patsiendi haiglast kodusele ravile ja taastumisele liikumise

toetamisel.

Valdkonnaülese koordinatsiooni all mõeldakse tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna teenuste

koordinatsiooni. Esmatasandil töötab terviseteekonna juht eeskätt tervisekeskuses perearsti

meeskonnas. Haiglas aktiivravi osakonnas. Vajadusel võib terviseteekonna juht töötada ka sotsiaalse

rehabilitatsiooni asutuses. Terviseteekonna juhi teenuste osutamise eesmärk, näidustus, sihtrühm ja

protsessi detailne kirjeldus on toodud lisas.

Tulenevalt terviseteekonna juhi teenuste eesmärgist ja protsessist, on terviseteekonna juhi ülesanded:

• Abivajaja ja tema lähedaste toetamine abivajaja terviseseisundiga toimetulekul nende

1 Heaoluplaan - inimesekeskne valdkondadeülene plaan, mis võimaldab abivajajal koostöös oma lähedaste ja spetsialistidega

seada oma tervise- ja heaolualased eesmärgid ning panustada kooskõlas talle antud juhistega nende täitmisse. Heaoluplaan saab

sisendi erinevates valdkondades koostatud plaanidest ja dokumentidest (nt terviseplaan, epikriisid, õendusplaan, taastusravi

plaan, sotsiaalvaldkonna juhtumiplaanid jms). See sisaldab inimese olulisemat sotsiaalset- ja terviseinfot, infot talle määra-

tud ja osutatavate sotsiaal- ja tervishoiuteenuste kohta ning toob abivajaja ühtsesse infovälja erinevate valdkondade spetsialis-

tidega.

igapäevaelu kontekstis, aidates kaasa, et vajalik informatsioon, oskused ja enesekindlus oleks

tagatud.

• Koostöö tervishoiuteenuse osutajate ja spetsialistidega ning sotsiaalvaldkonna

teenuseosutajate ja spetsialistidega, kes suunavad abivajaja terviseteekonna juhi teenusele,

annavad sisendit heaoluplaani koostamiseks ja kellega koostöös teenuse osutamine toimub.

• Nõustamine üksikutes sotsiaalküsimustes, mis on seotud tervishoiuteenuse osutamisega.

Peamine sotsiaalse nõustamise roll ja KOV sotsiaalteenuste määramise roll jääb KOV

sotsiaaltöötajale (vajadusel ka lastekaitse töötajale), kelle terviseteekonna juht vajadusel

kaasab.

• Abivajaja tervikliku hindamise korraldamine, kasutades info kogumiseks vestlust ja lisatud

hindamisküsimustikku ning kaasates hindamisse muid spetsialiste ning nende poolt läbiviidud

hindamisi, mis võimaldavad selgitada välja abivajaja peamised tervisemured, psüühilisest ja

füüsilisest terviseseisundist tulenevad funktsionaalsed piirangud ning sotsiaalse toimetuleku

oskused.

• Piiratud ulatuses lihtsamate terviseseisundi ja eluliste näitajate mõõtmine (nt pulsi,

kehatemperatuuri, vererõhu jms).

• Abivajaja toetamine holistlike eesmärkide, tervise-eesmärkide ja sotsiaalse rehabilitatsiooni

ning toimetuleku eesmärkide seadmisel.

• Hinnatud sotsiaalse abivajaduse korral sobilike teenuslahenduste leidmine koostöös

sotsiaalvaldkonna spetsialistidega.

• Multiprobleemse abivajajaga või tema esindajaga koos abivajajale heaoluplaani koostamine

võttes aluseks abivajaja poolt seatud eesmärke ning interdistsiplinaarselt tugimeeskonnalt (sh

vajadusel rehabilitatsiooni meeskonnalt) saadud soovitusi ja juhiseid.

• Veendumine, et heaoluplaan sisaldab inimese peamiste tervisemurede osas ravijuhistest

tulenevaid ravi toetavaid soovitusi (nt eluviisiprogramm diabeedi korral või liikumissoovitused

südamehaiguste korral jne) ja, et abivajajal oleks võimalus neid järgida (nt liikumisabivahendite

olemasolu vms).

• Abivajaja heaoluplaanist lähtuva tegevuspaani koostamine ja selle elluviimise jälgimine ning

toetamine sh:

o Veendumine, et tegevuskava arvestaks kõigi olulisemate heaoluplaanist tulenevate juhiste

ja soovitustega.

o Abivajaja ja tema lähedaste muutustele motiveerimine, haigusteadlikkuse tõstmine,

elukvaliteedi parandamise ja hoidmise toetamine ning elustiilialase nõustamise ja

psühhoemotsionaalse toetuse tagamine. Enesetunde ja terviseseisundi jälgimise

juhendamine kooskõlas tervishoiuspetsialistide soovitustega, eneseabi selgitamine

vastavalt tervishoiutöötaja poolt antud juhenditele (sh käitumine sagedasemate

erakorraliste terviseprobleemide korral), järelkontrolli olulisuse selgitamine (sh abivajaja

lähedastele).

o Tervishoiuspetsialistide poolt määratud soovituste ja ravimiskeemi järgse ravi vastavuse

jälgimine, vajalike ravimite hankimise toetamine, ravimitega seotud probleemide korral

perearsti informeerimine.

o Abivahendite (nt potitool, liikumise abivahendid vms) vajaduse tuvastamine, sellekohase

tõendi väljastamine ja abivahendi soetamise nõustamine.

o Vajalike erialaspetsialistide kaasamine, (nt eriarst, perearst, koduõde, KOV sotsiaaltöötaja,

lastekaitse töötaja, eriõde, füsioterapeut, tegevusterapeut, loovterapeut, logopeed,

eripedagoog, psühholoog jne) teenusvajaduse hindamisse, abi eesmärgistamisse ja

heaoluplaani ning tegevuskava koostamisse. Teenusetele jõudmise toetamine.

• Meeskonnatöö korraldamine ja juhtimine abivajaja heaoluplaani koostamiseks, muutmiseks ja

elluviimiseks.

• Abivajajat puudutava teabe, tegevuskava ning võrgustiku kokkulepete nõuetekohane

dokumenteerimine.

• Abivajaja toetamine teenuselt väljumisel ja oma töö tulemuslikkuse hindamine.

Terviseteekonna juhi täienduskoolituse õppekava keskendub terviseteekonna juhi tööülesannete

täitmiseks vajalike lisateadmiste ja oskuste saamisele eeldusel, et koolitataval sihtrühmal on

baasteadmised ja kogemus tervishoiu- või sotsiaalteenuse osutamises

Terviseteekonnajuhi kompetentsid

TEADMISED

INTEGREERITUD

TEENUSE

OSUTAMISEST JA

TEENUSKOORDIN

ATSIOONIST

- Mõistab integreeritud teenuseosutamise ja teenuskoordinatsiooni

toimimise põhimõtteid ja rakendab neid igapäevatöös.

- Mõistab terviseteekonna juhi rolli, väärtuseid ja töö eesmärke sotsiaal-

ja tervishoiusüsteemis ning selgitab neid teistele osapooltele.

- Mõistab populatsioonipõhise tervisejuhtimise ja proaktiivse

teenuseosutamise olemust ning rakendab teenusvajaduse varajase

märkamise süsteeme.

- Mõistab integreeritud teenuste olulisust erinevate osapoolte

(abivajajad, teenuseosutajad, süsteemid) vaates ning tulemuslikkuse

hindamise põhimõtteid ja mõõdikuid.

- On teadlik peremeditsiini, koduõenduse, statsionaarse õenduse,

taastusravi ja rehabilitatsiooni teenuste (nt loovterapeut, eripedagoog

jt), ambulatoorse eriarstiabi, kiirabi teenuse, koduteenuste, kodu

kohandamise teenuse, väljaspool kodu osutatava üldhooldusteenuse,

erihoolekande teenuste, tugiisikuteenuse, täisealise isiku hoolduse,

isikliku abistaja teenuse, sotsiaaltransporditeenuse, eluruumi tagamise

teenuse ja vajadusel muude esmatasandi tervishoiu ja sotsiaalteenuste

sisust, kasutamise ja hüvitamise kehtivatest tingimustest ja osutamise

põhimõtetest.

- On teadlik kehtivatest abivahendite soetamise ja hüvitamise

võimalustest.

- On teadlik kehtivatest sotsiaalabi, toetusvõrgustike ja kogukonna

toetuse võimalustest.

- Mõistab teenuste „Terviseteekonna juhi nõustamine ja valdkonnaülene

teenuste koordinatsioon“ ja „Terviseteekonna juhi teenus patsiendi

haiglast kodusele ravile ja taastumisele liikumise toetamisel“ osutamise

sisu ja protsessi ja erinevate spetsialistide rolle selles.

TERVISHOIUALAS

ED BAAS-

TEADMISED JA

OSKUSED, MIS ON

VAJALIKUD

OMANDADA, KUI

TERVISHOIUALAN

E KVALIFIKAT-

SIOON PUUDUB

- Mõistab Eesti tervishoiusüsteemi toimimist ja regulatsioone ning on

kursis viimaste arengutega.

- Teab, millised on Eestis enamlevinud kroonilised haigused ja millised

on nende haiguste kontrolli peamised meetmed, mis täiendavad ja toe-

tavad meditsiinilisi sekkumisi.

- Mõistab, mis on terviseseisundi põhine rehabilitatsioon ning teab,

millised on nende seisundite puhul peamised sekkumised.

- Mõõdab ja hindab lihtsamaid terviseseisundi näitajaid (nt pulssi,

kehatemperatuuri, vererõhku, KMI jm).

- Leiab patsiendi diagnoosidest lähtuvaid käsitluse üldpõhimõtted

ravijuhistest või muudest valdkondlikest juhistest, mõistab nende seost

abivajajale koostatava heaoluplaaniga ja jälgib, et olulised põhimõtted

sisalduksid heaoluplaanis.

- Pakub abivajajale enesetunde ja terviseseisundi jälgimise õpetust

lähtuvalt tervishoiutöötaja soovitustest (nt vererõhu mõõtmise õpetus).

- Mõistab, mis on ravimiskeem ja oskab märgata, kui abivajaja on sellest

kõrvale kaldunud sh märgib vajadusel üles abivajaja poolt antava

informatsiooni alusel tegeliku ravimiskeemi ning edastab info

hindamiseks arstile.

- Mõistab meditsiinispetsialistide poolt ravimite ordineerimisel

enamkasutatavaid patsiendijuhiseid ja selgitab neid vajadusel

abivajajale ja lähedastele.

- Jälgib abivajaja ravimsoostumust kasutades retseptikeskuse infot ning

abistab abivajajat vajalike ravimite hankimisel ja ravisoostumuse

toetamisel erinevate abivahenditega.

- Hindab abivahendi kasutamise vajadust ja soovitab vajadusel selle

kasutuselevõttu.

- Mõistab abivajajatele soovitatavaid peamisi enesekontrolli ja eneseabi

võtteid enamlevinud krooniliste haiguste kontrolli alt väljumise korral

ning jälgib, et heaoluplaan neid sisaldaks (kooskõlas arsti poolt antud

juhistega).

- Tunneb dokumenteerimise põhimõtteid tervishoius, kasutab neid oma

töös ja jagab olulist infot abivajaja tugimeeskonna liikmetele.

SOTSIAALTÖÖ-

ALASED

BAASTEADMISED

JA OSKUSED, MIS

ON VAJALIKUD

OMANDADA, KUI

SOTSIAALTÖÖ

ALANE

KVALIFIKAT-

SIOON PUUDUB

- Mõistab Eesti sotsiaalsüsteemi toimimist ja regulatsioone ning on kur-

sis nende viimaste arengutega.

- Märkab sotsiaalse abivajadusega vajadusega inimest ning nõustab

teda.

- Mõistab kohaliku omavalitsuse sotsiaaltöö põhimõtted ning

sotsiaalvaldkonna toimise, juhtumikorralduse ja rahastamise

põhimõtteid.

- Mõistab, millal on vajalik vältimatu sotsiaalabi osutamine ja kuidas

toimub vältimatu abi korraldus.

- Mõistab kohaliku omavalitsuse ja riigi poolt (SKA, töötukassa)

pakutavaid sotsiaalteenused ning pöördub õigete KOV või riigi

spetsialistide poole sh vajadusel otse sotsiaalteenuse osutajate poole.

- Tunneb dokumenteerimise põhimõtteid sotsiaalvaldkonnas, kasutab

neid oma töös ja jagab olulist infot abivajaja tugimeeskonna liikmetele.

TEADMISED JA

OSKUSED

PSÜÜHILISE

ERIVAJADUSEGA

PATSIENDIDE

KÄSITLEMISEL

- Omab ülevaadet enamlevinud psüühikahäiretest sh mõistab ja oskab

abivajaja hindamisel arvesse võtta intellektipuude ja psüühikahaiguse

erinevust ning erisusi abivajaja käsitluses.

- Tunneb psüühikahaiguse ja intellektipuudega inimese käitumise ja

suhtlemise eripärasid.

- Oskab tunda ära ärevuse ja depressiooni kahtlusega inimest ning

omab teavet abi võimalustest.

- Teab ja oskab ära tunda, mis on normaalse vananemise, kerge

kognitiivse häire ja dementsuse erinevused.

- Tunneb sõltuvusprobleemi, ärevuse ja depressiooni all kannatavate

ning dementsuse sündroomiga abivajajate käitumise ja suhtlemise

eripära.

- Mõistab vaimse tervise nõustamise ja ravi võimalusi ning teeb koostööd

spetsialistidega erinevate vaimse tervise probleemide puhul.

- Tunneb ära vägivallaohvri, mõistab erinevaid vägivalla liike nt kontrolliv

vägivald, vaimne vägivald, perevägivald, seksuaalvägivald ning suunab

vägivallaohvri sobilikule teenusele.

PATSIENDI

TERVIKLIK

HINDAMINE,

OLULISE INFO

- Kasutab patsiendi tervisliku seisundi ja sotsiaalabi vajaduse

hindamiseks eeskätt lisatud hindamisinstrumenti (lisa 6). Täiendava

hindamisvajaduse korral pöördub hindamiseks asjakohaste

spetsialistide poole.

- Mõistab Rahvusvaheline funktsioneerimisvõime klassifikatsiooni (RFK)

PRIORITISEERI-

MINE JA TERVISE-

NING

TOIMETULEKU

EESMÄRKIDE

SEADMINE KOOS

PATSIENDIGA

ülesehitust, põhimõisteid ja omab ülevaadet selle valdkondade ülesest

kasutusvõimalusest ja kasutusvaldkondadest Eestis. Oskab vajadusel

kasutada.

- Tunneb märkamislehtede abil ära potentsiaalsed abivajajad.

- Hindab inimese füüsilisest- ning psüühilisest seisundist ja tema

elukeskkonnast tulenevat igapäevast toimetuleku võimet ning abi

vajadust.

- Toetab abivajajat oma probleemide prioriseerimisel, mõistab tema

ootusi ja võimekusi ning sõnastab koos abivajajaga tema holistlikud

eesmärgid ning kaasates tugimeeskonda ka tervise-, rehabilitatsiooni-

ja sotsiaalse toimetuleku eesmärgid.

- Koostab abivajaja vajadustest ja ootustest lähtuva heaoluplaani ning

hindab selle toimivust.

- Oskab juhendmaterjalide toel teha esmase soovitusliku

sekkumismeetodite valiku (tegelikku vajadust hindavad eri

valdkondade spetsialistid ise).

SUHTLEMIS- JA

NÕUSTAMISOSKU

SED

- Kasutab inimesekeskseid suhtlemisviise- ja tehnikaid vastavalt

abivajaja erivajadustele.

- Korraldab ja koordineerib suhtlust erivajaduse esinemisel (sh

vaegkuulmine, nägemispuue, afaasia jms).

- Kasutab inimesekeskseid nõustamistehnikaid (nt motiveeriv

intervjueerimine, Bridges Self Management) vastavalt olukorrale ning

abivajaja erivajadustele.

- Toetab ja nõustab abivajajat ja tema lähedasi vajalike tervishoiu- ja

sotsiaalteenuste ning ravimite ja abivahendite sujuvaks saamiseks.

- Nõustab abivajajat ja tema lähedasi oma tervise jälgimisel ja haiguste

(sh haiguste ägenemise) ennetamisel kooskõlas

tervishoiuspetsialistide poolt antud juhenditega.

- Nõustab abivajajat ja tema lähedasi lähtuvalt sotsiaalsetest

probleemidest ning toetab sotsiaalsüsteemi poolt pakutava abi

kasutamisel kaasates KOV sotsiaaltöötajat ja vajadusel KOV

lastekaitse töötajat.

- Toetab abivajajat muutuste elluviimisel, kasutades transteoreetilise

mudeli põhimõtteid võimestamiseks ja motiveerimiseks.

MEESKONNA JA

VÕRGUSTIKUTÖÖ

OSKUSED

- Oskab praktiliselt kasutada võrgustikutöö, juhtumikorralduse ja

juhtumianalüüsi tööpõhimõtteid.

- Oskab praktiliselt koordineerida ja juhtida abivajaja

võrgustikukohtumisi ja juhtumiarutelusid, arvestades osalevate

spetsialistide rolle ja tööülesandeid.

- Tunneb rehabilitatsioonimeeskonna liikmete erinevate erialade

spetsialistide funktsioone, nende erialaseid kompetentse ning oskab

planeerida ja suunata interdistsiplinaarset koostööd rehabilitatsioonis

lähtuvalt inimese terviseseisundipõhistest vajadustest2.

KRIISIVALMIDUS

JA

KRIISIJUHTIMINE

- Teab kriisiolukordade tüüpe ja nende mõju abivajajatele. - Tunneb üldiseid käitumisjuhiseid kriisi korral, oskab valmistuda krii-

siolukordadeks ja aidata abivajajatel ning nende lähedastel kriisiolu- kordadeks valmistuda.

ADMINISTRATIIVS

ED OSKUSED

- Koostab ja haldab dokumente korrektselt, selgelt ja süsteemselt, taga-

des info arusaadavuse kõigile osapooltele ning vastavuse seaduslikele

ja organisatsioonisisestele nõuetele.

2 WHO (2023): „Packages of Intervention for Rehabilitation“: Package of interventions for rehabilitation.

- Kasutab enesekindlalt erinevaid digitaalseid töövahendeid ja kontori-

tarkvara (Word tekstidokumentide ja Exceli tabelite, koostamine ning

haldamine).

- Navigeerib sujuvalt tervise- ja sotsiaalvaldkonna infosüsteemides, sh

patsiendiinfo-, juhtumikorraldus- ja retseptikeskkondades, ning oskab

nendest süsteemidest sihipäraselt andmeid pärida ja sinna vajadusel

andmeid sisestada.

TEADMISED

ANDMEKAITSEST

- Tõlgendab ja rakendab isikuandmete kaitse üldmääruse ning Eesti sot-

siaal- ja tervisevaldkonna õigusaktide nõudeid oma igapäevases töös

kliendiandmetega.

- Kohaldab konfidentsiaalsuse ja eetika põhimõtteid igas tööetapis (sh

suhtlemisel, dokumenteerimisel, andmete edastamisel ja säilitamisel),

arvestades inimese õigust privaatsusele.

- Eristab andmete liike (sh eriliigilised isikuandmed) ning hindab nende

töötlemise õiguspärasust ja eesmärgipärasust sõltuvalt tööülesandest

ja kliendi olukorrast.

- Selgitab abivajajale arusaadavalt tema õigusi isikuandmete töötlemisel,

sh andmete kasutamise aluseid, õigust ligipääsule ja parandamisele

ning nõusoleku andmise või tagasivõtmise võimalusi.

- Juhib teadlikult andmevahetust meeskonna- ja võrgustikutöös, hinna-

tes, milliseid andmeid võib jagada erinevate osapoolte (nt perearst,

haigla, SKA, KOV, sotsiaaltöötaja) vahel ja millisteks eesmärkideks.

- Jälgib andmete turvalist käsitlemist ja säilitamist, kasutades sobivaid

IT-vahendeid ja turvameetmeid, ning reageerib asjakohaselt andmelek-

kega seotud olukordadele.

Terviseteekonna juhi täienduskoolituse õppekavale esitatavad nõuded

Tulenevalt kirjeldatud terviseteekonna juhi teenustest ja terviseteekonna juhi tööks vajalikest

kompetentsidest hangib Sotsiaalministeerium (edaspidi Tellija) terviseteekonna juhi täienduskoolituse

õppekava koostamise.

• Tervishoiu kõrgkoolid ja ülikoolid, kes koolitavad tervishoiu ja/või sotsiaalvaldkonna spetsialiste

teevad ühispakkumise või pakkumise, kus on selgelt välja toodud planeeritav koostöö erinevate

õppeasutuste vahel.

• Samuti soovime, et praktiliste oskuste andmisse kaasataks Viljandi haigla koolituskeskust, kuna

Viljandi haiglal on antud teenuse osutamise ja terviseteekonna juhtide koolitamise praktiline

kogemus.

Planeeritavalt võiks täienduskoolitus olla alates järgmisest aastast kättesaadav nii Tallinnas kui ka

Tartus, võimalusel ka laiemalt.

Õppekava peab lähtuma kirjeldatud kompetentsidest ja arvestama järgnevaid nõudeid:

Täienduskoolituse õppekava nimetus Terviseteekonna juhi baaskoolitus

Õppekava rühm Tervis ja heaolu

Koolituse eesmärk Koolituse tulemusena on osalejal terviklikud teadmised ja praktilised oskused

kompleksse abivajadusega inimese toetamiseks tema tervise-eesmärkide

saavutamisel ja sotsiaalsete probleemide lahendamisel, sealhulgas

vajadusele vastavate tervishoiu- ja sotsiaalteenuste osutamise sujuvaks

koordineerimiseks.

Koolituse maht

akadeemilistes

tundides

Selgub õppekava koostamise tulemusel (kontaktloengute maht

maksimaalselt 300 akadeemilist tundi), koolituse maksimaalseks pikkuseks

on 6 kuud.

Kontaktloengute

maht

ca 50% õppemahust

Praktilise töö maht ca 40% õppemahust

Iseseisva töö maht ca 10% õppemahust

Koolitusel

osalemise

tingimused

Koolitusel osalemiseks peab olema lõpetatud kõrgharidus sotsiaaltöö või

õenduse erialal või muul sotsiaal/tervishoiuvaldkonna kõrvalerialal, mis

sisaldab sarnast baasharidust. Lisaks peab omama baashariduse

valdkonnas vähemalt pidevat 24 kuist töökogemust. Eesti keele nõutav

baastase on B2.

Sihtgrupp ja

selle kirjeldus

Terviseteekonna juhi täiendusõppe sihtgrupiks on spetsialistid, kelle töö hõlmab

inimeste tervise ja sotsiaalse toimetuleku toetamist ning kellel on oma töös vajalik

hinnata inimese vajadusi terviklikult võttesse arvesse nii tervishoiu- kui

sotsiaalteenuste pakkumist ning koordineerida tervise- ja sotsiaalteenuste lõimitud

pakkumist. Koolitus on suunatud:

• Tervise- ja sotsiaalvaldkonna spetsialistidele, kes osalevad abivajajate

hindamises, nõustamises ja heaoluplaanide koostamises (nt

sotsiaaltöötajad, rehabilitatsioonimeeskond, koduõed, psühholoogid,

tegevusterapeudid, vaimse tervise spetsialistid).

• Kohalike omavalitsuste töötajatele, kes koordineerivad sotsiaal- ja

tervisevaldkonna koostööd või on seotud juhtumipõhise tööga.

• Tervisevaldkonna koordinaatoritele ja juhtidele, kes tegelevad lõimitud

teenuste planeerimise ja arendamisega.

• Õendustöötajatele ja teistele tervishoiutöötajatele, kes on seotud inimese

esmase hindamise, nõustamise ja toimetuleku toetamisega.

• Inimestele, kellel on varasem töökogemus tervise- või sotsiaalvaldkonnas

ning kes soovivad hakata pakkuma terviseteekonna juhi teenuseid või

osaleda nende arendamises.

Õppekeel Eesti keel

Oodatavad

õpiväljundid

• On abivajajale ja tema lähedastele partneriks toetades abivajajat enesejuh- timisel ja teenuste ning abi teadlikul kasutamisel, motiveerides muutustele vastavalt transteoreetilisele mudelile ja tuginedes süsteemsel probleemiana- lüüsil ning nõustades lähedasi abivajajale igapäevase toe ja abi pakkumisel arvestades tema terviseseisundist tingitud erivajadusi.

• Kavandab ja koordineerib abivajaja keskset koostööd tervishoiu ja sotsiaal- süsteemi vahel, rakendades riskijuhtimise, proaktiivse teenuseosutamise ja rehabilitatsiooni põhimõtteid ning lähtudes süsteemide (tervishoiu ja sotsiaal- süsteemi) ülesehitusest ja toimemehhanismidest.

• Selgitab Eesti tervishoiu ja sotsiaalsüsteemi ülesehitust, toimimist ja avalike teenuste kättesaadavuse tingimusi, eristab süsteemitasandeid ning arvestab oma otsustes kehtivaid regulatsioone ja praktikaid.

• Eristab psüühikahäirete ja intellektipuude mõjusid igapäevaelule, arvestab nende eripäradega suhtlemisel ja toetamisel ning suunab inimese sobivatele teenustele.

• Kasutab etteantud hindamisvahendeid inimese tervisliku seisundi ja toimetu- lekuvõime hindamiseks, oskab vajadusel kaasata täiendavasse abivajaduse hindamisse teisi spetsialiste.

• Toetab abivajajat oma probleemide prioritiseerimisel, mõistab tema ootusi ja võimekusi ning sõnastab koos abivajajaga tema holistlikud eesmärgid ning kaasates tugimeeskonda ka tervise-, rehabilitatsiooni- ja sotsiaalse toimetu- leku eesmärgid.

• Koostab abivajajale tema vajadustest ja eesmärkidest lähtuva heaoluplaani ja sellele vastava tegevuskava. Kaasab plaani ja tegevuskava koostamisse vastavalt vajadusele teisi tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna spetsialiste.

• Kasutab inimesekeskseid suhtlemis- ja nõustamistehnikaid, kohandades

neid vastavalt abivajaja erivajadustele ja toetades tema ning tema lähedaste

osalust otsustusprotsessis.

• Koordineerib ja juhib võrgustikukohtumisi ja juhtumiarutelusid, planeerides interdistsiplinaarset koostööd ning kaasates vajalikud spetsialistid vastavalt süsteemile omastele rollidele ja tööjaotusele.

• Koostab ja haldab dokumente vastavalt valdkondlikele nõuetele ja hea doku- menteerimistava põhimõtetele, kasutades igapäevaseks tööks vajalikke digi- lahendusi ja andmehaldussüsteeme.

• Rakendab andmekaitse ja konfidentsiaalsuse nõudeid igapäevases prakti- kas, juhib teadlikult andmevahetust ning selgitab kliendi õigusi isikuandmete töötlemisel vastavalt kehtivatele regulatsioonidele.

Õppemeetodid Võimalikud õppemeetodid kogu koolituse vältel on auditoorne loeng,

seminar, videoloeng, arutelu, grupitöö, praktikum, juhtumi analüüs,

individuaalne kirjalik töö, vaatlus, refleksioonülesanded ja kogemuse

vahetus. Koolituse ülesehitus on praktilise suunitlusega ja arvestab

täiskasvanud õppija eripärasid.

Õppesuunad Koostatav õppekava peab eristama sõltuvalt õppija baasharidusest kahte

õppesuunda:

1) õpe sotsiaalkõrghariduse baasil;

2) õpe tervishoiu kõrghariduse baasil.

Õppeasutuse poolt

väljastatav tunnistus

Koolituse käigus on nõutav hinnata õpiväljundite saavutatust lähtuvalt

õppesuunast, kõigi õppekavas ettenähtud praktiliste tööde ja iseseisvate

tööde sooritamist ja esitamist ning kontaktõppes osalemist (vähemalt 80%

ulatuses). Isikule, kes saavutas kõik õppekava lõpetamiseks nõutud

õpiväljundid, väljastatakse vastav tunnistus (kooskõlas täienduskoolituse

standardiga).

Kui õpilane ei saavutanud nõutud tasemel õpiväljundeid ja/või ei sooritanud

õppekavas ettenähtud praktilisi ja iseseisvaid töid, väljastatakse talle õppes

osalemise kohta tõend.

Hindamiskriteeriumid Õppe käigus omandatud teadmisi hinnatakse oodatavate õpiväljundite

suhtes. Teoreetilisi teadmisi hinnatakse eristaval hindamismeetodil,

praktilist ja iseseisvat tööd mitteeristaval meetodil. Täpsema

hindamismeetodi valib õppeasutus.

Mooduli hindamismeetodid ja -kriteeriumid täpsustatakse loodavas

õppekavas.

Õppekava peab vastama järgmistele kriteeriumitele:

• peab sisaldama selgeid ja konkreetseid õpieesmärke, mis määratlevad, mida õppijad peavad

teadma ja oskama pärast koolituse läbimist;

• dubleerima minimaalselt õe ja sotsiaaltöö õppekava;

• peab kirjeldama, kuidas õpitulemusi hinnatakse ja mõõdetakse, tagades, et õppijad saavutavad

vajalikud teadmised ja oskused;

• peab sisaldama mitmekesiseid ja olulises osas praktilisi, aktiivseid õpetamismeetodeid;

• peab arvestama kaasaaegsete täiskasvanukoolituse põhimõtetega ning metoodikatega;

• peab sisaldama üksikasjalikku õppeprotsessi kirjeldust.

Õppekava koostaja annab koos õppekavaga soovitused:

• Õpperühma minimaalse, optimaalse ja maksimaalse suuruse kohta.

• Loetelu, milliste sotsiaal- ja tervishoiuvaldkonna kõrvalerialade lõpetanud (lisaks sotsiaaltöö ja

õenduse eriala lõpetanutele) oleksid oma baashariduse poolest sobilikud terviseteekonna juhi

täienduskoolituses osalema ning omandama vastava lisakvalifikatsiooni (nt

sotsiaalpedagoogid, füsioterapeudid vms).

• Sobilike õppemeetodite kohta moodulite lõikes.

Õppekava koostaja peab arvestama võimalusega ise õppekava koostamise järgselt vastavat koolitust

pakkuda.

Tellijal on õigus küsida selgitusi valitud teemade ja meetodite osas ning kohustus anda suuniseid

õppekava, õppeprotsessi ja -materjalide ning koolituse sisu ja korralduse osas. Tellija teeb Õppekava

koostajale kättesaadavaks soovituslikud õpimaterjalid.

Tellija annab tagasiside koostatud õppekava kohta hiljemalt 10 tööpäeva jooksul.

Õppekava kinnitab Tellija.

Lisa 2 Pakkumuse vorm “Terviseteekonna juhi täienduskoolituse õppekava loomine“

Pakkuja üldandmed

Pakkuja ärinimi

Pakkuja registrikood

Pakkuja juriidiline aadress

Pakkuja esindaja lepingu allkirjastamisel

Pakkuja kontaktisik/ volitatud isik lepingu täitmisel - nimi ning kontaktandmed (e-posti aadress, telefoninumber)

Pakkumuse maksumus kuluartiklite lõikes

Kuluartikkel Ühik Ühiku hind Ühiku arv KOKKU (eurot)

Pakkumuse maksumus (ilma käibemaksuta)

Käibemaks:

Pakkumuse kogumaksumus (käibemaksuga)

1. Kinnitame, et pakutav hind sisaldab kõiki tasusid ning pakkuja on teadlik, et tal ei ole õigust

täiendavale tasule pakkumuse lähteülesande alusel tehtava töö eest.

2. Kinnitame, et pakkumus on jõus vähemalt väikehanke dokumendis märgitud tähtaja.

3. Kinnitame, et pakkuja on teadlik, et hankija ei kasuta arveldamises ettemaksu.

4. Kinnitame, et kasutame lepingu täitmisel keskkonnahoidlikke lahendusi.

5. Kinnitame, et oleme meeskonna komplekteerimisel järginud võrdse kohtlemise ja mitte-diskri-

mineerimise põhimõtteid.

6. Kinnitame, et pakkuja on teadlik, et tal tuleb märkida pakkumuses, milline teave on pakkuja

ärisaladus ja põhjendada seda ning selle nõude mittetäitmisel kannab pakkuja riisikot, et han-

kija avalikustab pakkumuse sisu, mida ei ole ärisaladuseks märgitud.

Lisa 3 TÖÖVÕTULEPINGU NR. ERITINGIMUSTE PROJEKT Eesti Vabariik, Sotsiaalministeeriumi kaudu, registrikood 70001952, asukoht Suur-Ameerika 1, 10122 Tallinn, keda esindab Maarjo Mändmaa (edaspidi nimetatud „tellija“) ja …, registrikood …, asukoht …, keda esindab …, (edaspidi nimetatud “töövõtja”), edaspidi koos nimetatud „pooled“ ja eraldi „pool“, sõlmisid käesoleva töövõtulepingu (edaspidi “leping”) alljärgnevas: 1. Lepingu objekt

Lepingu objekt on töövõtja poolt terviseteekonna juhi täienduskoolituse õppekava loomine lähtudes väi- kehanke dokumendist (edaspidi „tööd“). Tööde täpsem kirjeldus on toodud lepingu lisas 1 (käesolevas väikehankes tehniline kirjeldus) ja töövõtja (kuupäev) esitatud pakkumuses. 2. Tööde tegemise aeg ja tähtpäevad

Töövõtja kohustub tegema lepingu objektiks olevad tööd 12.12.2025.

3. Lepingu hind

3.1. Lepingu alusel töövõtja poolt tehtavate tööde kogumaksumus on … eurot (edaspidi nimetatud „le-

pingu hind“). Lepingu hinnale lisandub/ei lisandu käibemaksu.

3.2. Lepingu hind tasutakse tellija volitatud esindaja kinnitatud üleandmise-vastuvõtmise akti alusel esi-

tatud arve alusel pärast lepingu täitmist hiljemalt 31.12.2025.

3.3. Tellija kontrollib teostatud töö vastavust lepingus sätestatule 10 tööpäeva jooksul. Tellijal on õigus

mõjuval põhjusel lõpparuande ülevaatamise tähtaega pikendada mõistliku aja võrra, sh kui töös on olu-

lisi puudusi, teavitades sellest töövõtja kontaktisikut.

3.4. Kui töö ei vasta lepingus sätestatule, esitab tellija pretensiooni punktis 3.3 märgitud aja jooksul töö

üleandmisest arvates.

3.5. Pretensioonis fikseeritakse ilmnenud puudused ja määratakse tähtaeg puuduste kõrvaldamiseks. Kui töövõtja rikub lepingust tulenevat kohustust, mille heastamine ei ole võimalik või kui tellijal ei ole heastamise vastu huvi, tähtaega puuduste kõrvaldamiseks ei määrata. Sellisel juhul on tellijal õigus jätta töö vastu võtmata või võtta töö vastu osaliselt (puudustega). 3.6. Tellijal on õigus võtta vastu puudustega töö puuduste kõrvaldamise nõude asemel ja alandada lepingu hinda. 3.7. Tellijal ei ole õigust esitada pretensiooni, kui puudused töö kvaliteedis on tingitud tellija poolt antud sisendi ebasobivusest ning töövõtja oli tellijat sellest teavitanud vastavalt lepingus sätestatule Juhul kui töövõtjaks on ühispakkujad, tasutakse töövõtjate eraldiseisvalt esitatud aktide ja arvete alusel.

3.8. Töövõtja esitab tellijale arve e-arvena. E-arvet on võimalik saata e-arvete operaatori vahendusel.

E-arve loetakse laekunuks selle operaatorile laekumise kuupäevast.

4. Erisätted

4.1. Lepingu alusel töövõtja poolt loodud ja lepingu alusel tellija poolt vastuvõetud ning tasutud mistahes

tööde resultaadid ja nendega seotud autori kõik varalised õigused lähevad töö vastuvõtmisega täies

mahus üle tellijale.

4.2. Tellija jälgib töö läbiviimise kulgu regulaarsete koosolekute vormis ja regulaarsed kohtumised lepi-

takse kokku 5 tööpäeva jooksul lepingu sõlmimisest. Regulaarsetel kohtumistel peavad osalema vähe-

malt kõikide hanke osapoolte ja koostööpartnerite esindajad ja Sotsiaalministeeriumi esindaja.

4.3. Tellijal on õigus kontrollida töö teostamise käiku ja kvaliteeti, nõudes vajadusel töövõtjalt selle kohta

informatsiooni või kirjalike või suuliste seletuste esitamist.

4.4. Pooled on kohustatud teavitama teist poolt viivitamatult asjaoludest, mis takistavad või võivad ta-

kistada kohustuse nõuetekohast ja õigeaegset täitmist.

4.5. Töövõtja peab arvestama võimalusega pakkuda loodud õppekava alusel vastavat koolitust ka ise

peale õppekava valmimist, tagades koolituse kvaliteedi ja vastavuse loodud õppekavale.

4.6 Töövõtja kohustub järgima lepingu rahastaja tingimusi (sh teavitamisele, vormistamisele ja sümboo-

likale). Tegevuste ellu viimisel peab täitma teavitamisnõudeid vastavalt Vabariigi Valitsuse 12. mai 2022.

a määruses nr 54 „Perioodi 2021–2027 ühtekuuluvus- ja siseturvalisuspoliitika fondide vahendite and-

misest avalikkuse teavitamine3“

5. Volitatud esindajad

1. Tellija volitatud esindaja lepingu täitmisega seotud küsimustes on …... tel ……, e-post ……., või teda

asendav isik.

2. Töövõtja volitatud esindaja lepingu täitmisega seotud küsimustes on …; tel …; e-post … .

6. Lepingu lisad

Lepingu juurde kuuluvad allkirjastamise hetkel lisadena alljärgnevad dokumendid: 1. Lisa 1 – Lepingu objekti kirjeldus.

2. Lisa 2 – Töövõtja (kuupäev) pakkumus.

7. Muud sätted

1. Lepingu osaks on lisaks käesolevatele eritingimustele ja nende lisadele töövõtulepingute üldtingimu-

sed. Töövõtja kinnitab, et on üldtingimustega tutvunud paberkandjal või elektroonselt Sotsiaalministee-

riumi kodulehel aadressil: https://www.sm.ee/sites/default/files/content-editors/sisekomm/toovotu-

lepingu_uldtingimused.pdf. Pooled kinnitavad, et kõik üldtingimused on nende poolt eraldi läbi räägitud,

need on mõistlikud ega saa seetõttu olla tühised.

2. Kui konkreetsest sättest ei tulene teisiti, tähendab mõiste „leping” lepingu eritingimusi ja üldtingimusi

koos kõikide lisadega. Lepingu dokumentide prioriteetsus on järgmine: eritingimused (I), lepingu lisad

(II) ja üldtingimused (III). Vastuolude korral lepingu dokumentide vahel prevaleerib prioriteetsem do-

kument. Lepingu sõlmimisega kaotavad kehtivuse kõik töövõtja hinnapakkumises või muus sarnases

dokumendis sisalduvad tingimused niivõrd, kuivõrd need on vastuolus lepingu eritingimuste ja üldtingi-

mustega.

3. Leping allkirjastatakse digitaalselt.

Tellija Töövõtja /allkirjastatud digitaalselt/ /allkirjastatud digitaalselt/ Tel: 626 9301 Tel: [number] E-post: [email protected] E-post: [aadress]

3 https://www.riigiteataja.ee/akt/117052022012

Lisa 4 Terviseteekonna juhi (TJ) teenused ja töökorraldus

Teenuse nimetus Terviseteekonna juhi nõustamine ja valdkonnaülene teenuste koordinatsioon

Terviseteekonna juhi teenus patsiendi haiglast kodusele ravile ja taastumisele liikumise toetamisel

Teenuse eesmärgi kokkuvõtlik selgitus

Peamine eesmärk on tagada komplekse teenusvajadusega inimestele sujuv ja eesmärgistatud teenuseosutamine, vältides terviseteekonna katkemist. Teisesed eesmärgid on:

• Aeglustada riskirühma kuuluvate patsientide (krooniliste) haiguste ja sotsiaalprobleemide süvenemist ning tagada riskipõhine tervise juhtimine ja proaktiivne valdkondade ülene koordineeritud abi, mis toetab iseseisvat toimetulekut kodus ning ennetab välditavat EMO- sse, haiglaravile sattumist ning põhjendamatut hooldekodusse sattumist, samuti ennetab rehospitaliseerimisi peale haiglaravi.

• Leevendada vigastuse või haiguse mõju inimese funktsioneerimisele, parandada või säilitada inimese funktsioneerimist ja seeläbi toimetulekut ja heaolu, laste sihtrühma puhul toetada lapse arengut ravile toetavalt, ravile järgnevalt või ravi asemel.

• Toetada peremeditsiinisüsteemi jätkusuutlikkust, vähendades perearstide ja pereõdede koormust, mis on seotud kompleksse teenusvajadusega patsientide sotsiaalprobleemidele lahenduse otsimisega ning parandada kommunikatsiooni perearstiabi, eriarstiabi ja sotsiaalteenuste osutajate vahel.

• Luua võimalus teistele tervishoiu- ja sotsiaalteenuse osutajatele (nt kiirabi, kohalikud omavalitsuste sotsiaaltöötajad jt), aga ka kogukonna liikmetele saada abivajaja märkamise korral esmatasandi tervisemeeskonnaga lihtsasti kontakti.

Peamine eesmärk on tagada patsiendi valmisolek haiglaravilt lahkumiseks, haiglaravi lõppedes komplekse teenusvajadusega patsientidele vajadustele vastava ravi(sh taastusravi) ja rehabilitatsiooni sujuv jätkumine esmatasandil, tervise stabiliseerumine peale haiglaravi ja toimetulek tervisest tulenevate erivajadustega koduses keskkonnas. Teisesed eesmärgid on:

• Toetada patsiendi sujuvat liikumist haiglaravilt koju, vähendades haiglas viibimist sotsiaalsetel põhjustel.

• Vähendada erakorralist abivajadust ja rehospitaliseerimist ning põhjendamatut hooldekodusse sattumist.

Suunamine teenusele ja teenuse lühikirjeldus

Terviseteekonna juhi (TJ) teenusele ei saa abivajaja ise otse pöörduda. Vajalik on suunamine kas perearsti, eriarsti (sh haigla EMO arsti), KOV

sotsiaaltöötaja, lastekaitse töötaja, haigla sotsiaaltöötaja/ terviseteekonna juhi

vm spetsialisti poolt. Suunamine toimub üldjuhul täidetud märkamislehe alusel (näidis Lisa 5). Lisaks suunamisele võib abivajavast inimesest TJ telefonitsi teavitada kiirabitöötaja, päästeameti töötaja, politsei, kogukonna liikmed jt. Patsiendile valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse osutamise otsustab tema perearst TJ hinnangu alusel. Perearst võib TJ teenusele suunamise õiguse anda ka oma pereõele. TJ teenus koosneb kahest komponendist: 1. Abivajaja esmane nõustamine, vajadusel õige spetsialisti juurde suuna-

mine. Valdkonnaülese koordinatsiooni vajaduse hindamine.

TJ teenusele ei saa abivajaja otse ise pöörduda. Teenuse vajaduse märkajaks raviarst, osakonna õde ja/või patsiendi hoolduse ja taastumisega tegelev spetsialist, kes teavitab abivajadusest TJ. TJ viib läbi teenuse vajaduse hindamise ja teeb ettepaneku, kas võtta patsient TJ teenusele või piirduda sotsiaalse nõustamisega. TJ teenus haiglas koosneb kahest komponendist:

1. Esmane teenusevajaduse hindamine ja abivajaja nõustamine. Valdkonnaülese koordinatsiooni vajaduse hindamine.

2. Valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse osutamine

Seni kasutusel olnud Tervisekassa poolt rahastatud patsiendi ravi- teekondade koordineerimisest erineb haigla TJ teenus selle poolest, et

2. Valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse osutamine. Teenusele suunamine ja suunajad:

• Perearst kasutab märkamislehte (lisa 5 – näidis mitme kroonilise hai- guse ja sotsiaalprobleemidega inimese märkamiseks) ja võib TJ vas- tuvõtule suunata kõik oma patsiendid, kes vajavad nõustamist või abi sotsiaalsetes küsimustes. TJ pakub esmast nõustamist ja hindab vajadust valdkonnaülese koor- dinatsiooni teenuse järele (vt hindamisleht lisa 6). Valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse alustamine peab alati toimuma perearstiga kooskõlastatult.

• Perearst võib TJ-le suunata ka patsiendid, kes kuuluvad Tervisekas- salt saadud info alusel riskirühma, näiteks kellel on 3 ja enam kroonilist organsüsteemi haigust, kuid kes pole mõnda aega olnud perearsti vaateväljas. Nende patsientide puhul on TJ ülesanne luua riskirühma kuuluva inimesega kontakt ja selgitada välja tema abivajadus (hinda- misleht lisa 6). Abivajaduse korral kooskõlastada perearstiga valdkon- naülese koordinatsiooni teenuse alustamine.

• KOV sotsiaaltöötaja suunab abivajaja TJ teenusele märkamislehe alu- sel. Enne suunamist hindab KOV sotsiaaltöötaja oma hindamisinstru- mendi abil inimese abivajaduse ja võtab abivajajalt nõusoleku edas- tada täidetud hindamisküsimustik ka TJ-ile ning edastab selle TJ-le.

• Haigla TJ on enne abivajaja esmatasandile suunamist reeglina eelhin- nanud inimese vajaduse valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse jä- rele ja juba koostatud heaoluplaani ning edastanud selle esmatasandi TJ-le. Samas võib haigla spetsialist suunata inimese esmatasandi TJ juurde ka märkamislehe alusel. Esmatasandi TJ tutvub talle edastatud dokumentidega, esitab vajadusel abivajajale/tema esindajale täpsus- tavaid küsimusi ja teavitab inimese perearsti, et tema nimistusse kuu- luv patsient vajab valdkonnaülese koordinatsiooni teenust/selle tee- nuse jätkamist esmatasandil.

• Muu spetsialisti (nt koduõe vms) suunamise korral hindab TJ abivajaja sobilikkust valdkonnaülese koordinatsiooni teenusele märkamislehe alusel. Sobilikkuse korral võtab TJ abivajajaga kontakti ja hindab vald- konnaülese koordinatsiooni vajadust (hindamisleht Lisa 6). Kui vaja- dus puudub, piirdub ainult nõustamise ja vajadusel suunamisega va- jaliku spetsialisti juurde.

abivajajale koostatakse peale tema vajaduste tervikhindamist heaoluplaan, mis sisaldab nii tervishoiu kui sotsiaalvaldkonna eesmärke, soovitusi, juhiseid ja teenuseid. Plaani elluviimise jälgimise ja täitmise eest vastutab haigla TJ. Abivajaduse hindamine viiakse läbi võimalikult varakult (soovitavalt 24 h jooksul peale haiglasse sisse kirjutamist). Abivajaduse korral alustatakse plaani koostamisega esimesel võimalusel, et toetada abivajaja sujuvat haiglast lahkumist. Teenus ei tohi pidurdada patsiendi haiglast lahkumist. Abivajaduse hindamisse tuleb võimalusel kaasata abivajaja lähedased ning vajadusel KOV-sotsiaaltöötaja, et tuvastada nii abivajaja kui ka tema lähikondsete võimekus ja võimalused (võib ilmneda vajadus toetada ka abivajaja lähedasi). TJ haiglas ei lahenda kõiki patsiendi sotsiaalmuresid, vaid kaasab vajadusel KOV sotsiaaltöötaja. Haigla TJ ei tee kodukülastusi, et hinnata täpsemalt kodukohandamise teenuse vajadust. Kodukeskkonna hindamine lepitakse vajadusel kokku KOV sotsiaaltöötajaga ja kodu kohandamise osas täiendatakse plaani, kui kodukeskkonna hindamine on läbi viidud. Sotsiaalse rehabilitatsiooni sihtrühma kuuluvate isikute puhul kaasab haigla TJ koheselt abivajaja tugimeeskonda ka vastavad spetsialistid lähtudes patsiendi terviseseisundist tulenevate vajadustega. Valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse vajaduse korral teavitab TJ alati selle vajadusest patsiendi raviarsti ja õendusjuhti, taastusravi korral ka taastusravi juhtivat spetsialisti. Teenuseosutamise põhimõtted: Teenuse alustamine Valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse alustamiseks selgitab TJ abivajajale teenuse eesmärki ja olemust, vajadusel motiveerib teenusele tulemist ning võtab inimeselt kirjaliku nõusoleku teenuse alustamiseks. Heaoluplaani koostamine

Kodukesksest abivajajast teavituse saamise korral korraldab TJ koduvisiidi, kaasates sellesse vajadusel KOV sotsiaaltöötaja. Koduvisiidi käigus hinnatakse valdkonnaülese koordinatsiooni vajadus esmalt märkamislehe alusel (märkamisleht Lisa 5).

• Kui vajadus esmase hindamise tulemusel puudub (või vajab täpsustamist), piirdub TJ ainult nõustamisega ja korraldab abivajajale vajaliku kodutee- nuse või visiidi vajaliku spetsialisti juurde. Selline inimene jääb mõneks ajaks TJ jälgimisele, et olla kindel vajalike teenuste abivajajani jõudmises.

• Kui vajadus esmase hindamise põhjal esineb, hindab TJ vajadust põhjali- kumalt (hindamisleht Lisa 6).

Teenuse vajaduse otsus: Valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse vajaduse tuvastamise korral teavitab TJ alati inimese perearsti. Teenuse alustamise aluseks on perearsti nõusolek. Teenuseosutamise põhimõtted: Valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse alustamiseks selgitab TJ abivajajale/tema esindajale teenuse eesmärki ja olemust, vajadusel motiveerib teenusele tulemist ning võtab inimeselt/tema esindajalt kirjaliku/digitaalse nõusoleku teenuse alustamiseks. Koostöös abivajaja, abivajaja esindaja, tema perearsti, pereõe ja KOV sotsiaaltöötajaga (kaasates vajadusel ka teisi spetsialiste) lepitakse kokku ja fikseeritakse abi osutamise eesmärgid. Abivajaja rehabilitatsiooni alased eesmärgid aidatakse määratleda kaasatavate rehabilitatsiooni spetsialistide poolt. TJ koostab abivajajale heaoluplaani, mis sisaldab talle eesmärkide saavutamiseks vajalikke tervishoiu ja sotsiaalvaldkonna soovitusi, juhiseid, teenuseid, ravimeid ja abivahendeid (vt näidis Lisa 7). Plaani täitmise eest vastutab abivajaja/tema esindaja, teda toetab valdkonna ülese koordinatsiooni teenuse osutamise ajal TJ, kes on abivajajale sel perioodil esmaseks kontaktiks tekkivate küsimuste ja murede korral. Kui abivajaja olukord on stabiilne ja teda ning tema lähedasi on piisavalt võimestatud ilma püsiva koordinatsioonita toime tulema, valdkonnaülese koordinatsiooni teenus lõpetatakse. Abivajaja jääb siiski pereõe või TJ jälgimisele vastavalt perearsti otsusele.

Koostöös abivajaja, abivajaja esindaja, tema perearsti, pereõe ja KOV- sotsiaaltöötajaga (kaasates vajadusel ka teisi spetsialiste) lepitakse kokku ja fikseeritakse abi osutamise eesmärgid. Abivajaja rehabilitatsiooni alased eesmärgid aidatakse määratleda kaasatavate rehabilitatsiooni spetsialistide poolt. TJ koostab abivajajale heaoluplaani, mis sisaldab talle eesmärkide saavutamiseks vajalikke tervishoiu ja sotsiaalvaldkonna soovitusi, juhiseid, teenuseid, ravimeid ja abivahendeid haiglaravi järgselt kodus toimetulekuks. Abivajaja/tema esindaja peab plaani sisust aru saama ja nõustuma selle täitmisega, kinnitades seda oma allkirjaga. Juhul, kui abivajaja viibib haiglas lühiajaliselt, kuid vajab valdkonnaülese koordinatsiooni teenust, siis alustab haigla TJ heaoluplaani koostamist haiglas ja see viiakse lõpule esmatasandi TJ poolt. Valdkondade ülene koostöö Teenuse tulemusliku osutamise eelduseks on tervishoiu- ja sotsiaalsüsteemi spetsialistide vaheline koordineeritud koostöö ning haiglate ja perearsti meeskonna vaheline koordineeritud koostöö. TJ üheks tööülesandeks on kindlustada, et abivajaja perearst saab informatsiooni, et tema nimistus olev inimene on olnud haiglaravil ja vajab selle järgselt abi esmatasandil ning jälgida, et kontakt esmatasandiga peale haiglaravi ka reaalselt aset leiaks. Samuti on haigla TJ ülesanne tagada, et KOV oleks teadlik, kui haiglast saadetakse koju sotsiaalset tuge vajav isik. Sotsiaalse rehabilitatsiooni vajaduse korral on haigla TJ ülesanne kaasata vajalikud spetsialistid abivajaja tugimeeskonda esimesel võimalusel. TJ on patsiendile koostatud plaani täitmisel teatud aja kontaktiks ka peale haiglaravi lõppemist.

Teenuse näidustus

Mitme kroonilise haiguse ja kaasuvate sotsiaalse toimetuleku probleemidega inimeste sihtrühm Ca 5% populatsioonist vajab vanusega süvenenud mitmete krooniliste haiguste kompleksset ravi ja samaaegset tuge sotsiaalprobleemide lahendamisel. Mitte kõigi krooniliste haigustega pole inimesel võimalik kodus

Valdkonnaülese koordinatsiooni teenust abivajaja haiglast kodusele ravile, taastumisele, sotsiaalsele rehabilitatsioonile ja hooldusele liikumise toetamisel osutatakse vaid riskirühma patsientidele. Riskirühm defineeritakse läbi patsiendi muutunud vajaduste, mis

toime tulla. WHO rõhutab seetõttu, et koordineeritud kodust toimetulekut toetav abi peaks olema suunatud inimestele, kellel on kolm ja enam süsteemset organsüsteemi haigust, millest vähemalt üks kuulub järgnevasse valikusse: südame-veresoonkonna haigused, sh kõrgvererõhutõbi, südame- puudulikkus ja insult, KOK ja astma, diabeet. Abi vajavad eeskätt need inimesed, kelle kroonilised haigused on väljunud kontrolli alt ja kelle toimetulematus sotsiaalsete probleemidega võib viia krooniliste haiguste edasise ägenemiseni ning aktiivravi vajaduseni. Võimalikku abivajadust hinnatakse märkamislehe alusel ja sisulist abivajadust hinnatakse InterRAI hindamisinstrumendi alusel. Sügava dementsusega inimestele see teenus ei ole sobilik. Terviseseisundist tuleneva rehabilitatsioonivajadusega inimeste sihtrühm Hõlmab eeskätt juba täna sotsiaalse rehabilitatsiooni teenuse raames abisaavaid isikuid. Lähiaastatel võib antud sihtrühm muutuda tulenevalt elanikkonna vajadustest ja teenuste arengust. Täpsem info sihtrühma kohta (sh märkamislehe kohta) edastatakse pakkujatele eraldiseisva materjalina. Abivajaduse hindamisel kasutatakse lisaks InterRAI hindamisvahendile täiendavaid hindamisvahendeid vastavalt vajadusele. Hindamisse kaasatakse vastavad rehabilitatsioonivaldkonna spetsialistid.

transformeeruvad tema teekonnaks haiglast välja. Teiste riikide näitel eristame nelja teekonda: Teekond 0: patsient liigub haiglaravilt koju või oma tavapärasesse elupaika ilma oluliste muudatusteta ravi-, rehabilitatsiooni ja hooldusvajaduses; Teekond 1: patsient liigub haiglaravilt koju või oma tavapärasesse elupaika oluliste muudatustega ravi-, rehabilitatsiooni ja hooldusvajaduses; Teekond 2: patsient liigub haiglaravilt statsionaarsesse õendusabisse; Teenus on sageli lühiajaline ja kestab kuni inimene on võimeline taas oma kodus iseseisvalt toime tulema või liigub edasi hooldekodusse; Teekond 3: patsient liigub haiglaravilt hooldekodusse (ainult erakorralise vajaduse puhul). Teenus on tõenduspõhisust näidanud eeskätt kahes sihtrühmas: (1) krooniliste haigustega inimesed ja (2) vanemad kui 60-aastased inimesed. Lisaks probleemsele sotsiaalsele taustale võib abivajadusele viidata, et patsiendil on raskusi komplekssetest ravijuhistest aru saamise ning ravidistsipliini järgimisega. Kui patsiendi enda kognitiivne võimekus on väga madal, võib abiks olla lähedase valmisolek vastutada koostatud plaani täitmise eest.

Sihtrühma valik Valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse sobilikkuse lõplikul kinnitamisel lähtub perearst ülaltoodud teenuse näidustusest Võimalusel tuleb perearstil lähtuda Tervisekassa poolt edastatud infost riskirühmadesse kuuluvate patsientide kohta (nt millistel riskirühma kuuluvatel isikutel on kõrgem haiglasse ja EMO-sse sattumise risk). Kuna TJ ressurss on piiratud, tuleb TJ teenusele suunata eeskätt kõrge riskiga patsiente. Samas tuleb arvestada, et üksnes kõrge riskiskoor, mille alusel on inimene riskirühma arvatud, ei tähenda veel, et ta vajaks valdkonnaülese koordinatsiooni teenust. Vajalik on üle kontrollida nii meditsiiniline näidustus kui ka sotsiaalsed riskitegurid. Valdkonnaülest koordinatsiooni vajavad ainult need riskirühma isikud, kes ei tule ise oma tervise- ja sotsiaalmurede lahendamisega toime. Kõrge riskiga inimesed ei pruugi alati pöörduda oma perearsti poole. Riskiskoori teadmine võimaldab TJ-l koostöös perearstiga proaktiivset lähenemist riskirühmale.

Teenus ei ole niivõrd diagnoosi, kuivõrd koduse toimetuleku riski põhine.

Juhul, kui kõrge haiglasse- ja EMO-sse sattumise riskiga inimene on keeldunud TJ teenusest ent taas EMO-sse või haiglasse sattunud, tuleb talle TJ teenust uuesti soovitada (motiveerida teenusele tulekut).

Detailne teenuse osutamise protsessi kirjeldus

Teenust osutab vastava täiendharidusega spetsialist – terviseteekonna juht (TJ). Teenuse osutamine koosneb kahest komponendist: 1. Esmane vajaduse hindamine ja abivajaja nõustamine;

Juhul, kui perearst on patsiendi suunanud TJ vastuvõtule:

• sotsiaalsete probleemide tõttu, siis TJ nõustab lihtsamates sotsiaalabi ja teenuseid puudutavates küsimustes, keerukamates suunab KOV sotsiaaltöötaja vastuvõtule;

• valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse vajaduse hindamiseks viib TJ, kaasates vajadusel pereõde ja KOV sotsiaaltöötajat ning sotsiaalse rehabilitatsiooni spetsialiste läbi hindamise (küsimustik Lisa 6, vajadusel täiendavad küsimustikud), ja teavitab perearsti hindamise tulemusest ning alustab vajadusel valdkonnaülesele koordinatsiooni teenuse osutamisega. Kui koordinatsiooni vajadus puudub, piirdub patsiendi nõustamisega;

• valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse alustamiseks selgitab TJ abivajajale teenuse sisu ja olemust, vajadusel motiveerib abivajajat, küsib kirjaliku nõusoleku teenuse alustamiseks ja lepib kokku aja plaani kooskõlastamiseks abivajajaga.

Juhul, kui KOV sotsiaaltöötaja on täitnud märkamislehe ja suunanud abivajaja TJ vastuvõtule:

• valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse alustamiseks kasutab TJ KOV sotsiaaltöötaja poolt läbi viidud abi- ja toetusvajaduse hindamist ja täidab selle kaasabil oma hindamisvahendi (Lisa 6 hindamisinstru- mendi alusel) kaasates vajadusel pereõde. Rehabilitatsiooni siht- rühma kuulumise korral kaasab TJ abivajaduse hindamisse ka sot- siaalse rehabilitatsiooni spetsialiste, kes hindavad teenusvajadust oma hindamisvahendite abil. TJ teavitab perearsti hindamise tulemu- sest, tehes vajadusel ettepaneku võtta patsient valdkonnaülesele koordinatsioonile. Perearst otsustab valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse osutamise vajaduse arvestades meditsiinilisi ja kaasuvaid sot- siaalseid näidustusi.

Teenust osutab vastava täiendharidusega spetsialist – terviseteekonna juht (TJ). Teenuse osutamine koosneb kahest komponendist:

1. Vajaduse hindamine ja abivajaja nõustamine

• TJ viib, kaasates haigla osakonna spetsialiste, läbi abivajaduse hindamise. Tulenevalt patsiendi seisundist võib olla vajalik kaa- sata sellesse protsessi abivajaja lähedased ja/või KOV sotsiaal- töötaja. Rehabilitatsiooni sihtrühma kuulumise korral kaasab TJ abivajaduse hindamisse ka sotsiaalse rehabilitatsiooni spetsia- liste, kes hindavad täiendavat teenusvajadust oma hindamisva- hendite abil.

• Abivajaduse hindamise tulemusel võib TJ ka otsustada, et vald- konnaülese koordinatsiooni teenus ei ole vajalik, sel juhul nõus- tab TJ patsienti/lähedasi tuvastatud probleemide lahendamisel, täites tavapäraseid haigla sotsiaaltöötaja ülesandeid.

2. Valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse osutamine

Valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse osutamine koosneb järgnevatest etappidest:

1) Abivajajalt allkirjastatud nõusoleku võtmine teenuse osuta- miseks (sellega annab abivajaja nõusoleku ka meeskonna kaasamiseks)

2) Vastavalt patsiendi vajadusele, tema haiglaravi, taastuse ja hooldusega seotud spetsialistidest, esmatasandi spetsia- listidest sh KOV sotsiaaltöötajast ja sotsiaalse rehabilitat- siooni spetsialistidest meeskonna moodustamine

3) Koostöös abivajaja ja tema tugimeeskonnaga lepitakse kokku ja fikseeritakse abi osutamise eesmärgid. Abivajaja rehabilitatsiooni alased eesmärgid aitavad määratleda kaa- satavad rehabilitatsiooni spetsialistid.

4) Abivajaduse hindamise tulemusel esmase heaoluplaani koostamine. TJ kaasab heaoluplaani koostamisse abivajaja lähedased, et tuvastada nii abivajaja kui ka tema lähikond- sete võimekus ja võimalused abivajajat toetada.

Juhul, kui haiglas töötav TJ on suunanud abivajaja esmatasandi TJ vastuvõtule:

• heaoluplaani koostamise lõpuleviimiseks, siis TJ võtab aluseks haiglas läbi viidud hindamise ja alustatud plaani ning võtab ühendust KOV sotsiaaltöötajaga ja perearstiga, informeerib haiglast kodusele ravile ja taastumisele liikunud patsiendi aitamise vajadusest ja viib tarvilikke osapooli kaasates heaoluplaani koostamise lõpule. Võtab plaanile patsiendi nõusoleku ja alustab valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse osutamist.

• valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse jätkamiseks võtab TJ üle haigla TJ poolt koostatud heaoluplaani ja jätkab selle koostamist või elluviimist, teavitades perearsti jt plaaniga seotud osapooli. TJ hindab hiljemalt kahe nädala möödudes täiendava abivajaduse ja korrigeerib vajadusel plaani ja meeskonda.

Juhul kui eriarst, sh EMO arst on täitnud märkamislehe ja suunanud abivajaja esmatasandi TJ vastuvõtule:

- valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse vajaduse hindamiseks, siis TJ kuulab ära abivajaja mured, pakub esmast nõustamist, viib läbi abivajaduse hindamise (hindamisvahend Lisa 6) ja teavitab perearsti hindamise tulemusest, tehes vajadusel ettepaneku võtta patsient valdkonnaülesele koordinatsioonile. Perearst otsustab valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse osutamise hinnates täiendavalt meditsiinilist näidustust.

Juhul, kui abivajaja märkaja (kiirabi, päästeamet, politsei, kogukonna liige vms):

- on märganud abivajajat ja TJ-ga ühendust võtnud, siis TJ kuulab ära probleemi ja esitab abivajadusest teavitajale vähemalt küsimused, mis on märkamislehel ning täidab ise märkamislehe. TJ võtab ühendust KOV sotsiaaltöötajaga ja lepib kokku, kuidas esimesel võimalusel viia läbi abivajaja vajaduste hindamine ja talle pakkuda esmast abi (kui on vajalik koduvisiit, siis esimene koduvisiit võiks toimuda koos sotsiaaltöötajaga). TJ teavitab perearsti hindamise tulemusest ja täiendava meditsiinilise hindamise vajadusest, tehes vajadusel ettepaneku võtta patsient valdkonnaülesele koordinatsioonile.

2. Perearsti otsuse alusel terviseteekonna juhi teenuse osutamine

5) Esmase heaoluplaani kooskõlastamine meeskonna liikme- tega, täiendamine.

6) Täiendatud heaoluplaani kooskõlastamine abivajaja ja tema lähedastega.

7) Heaoluplaani valideerimine eriarsti poolt. 8) Koostatud heaoluplaani ülevaatamine koos patsiendi, tema

lähedaste ja õega, kaasates võimalusel raviarsti, selgituste jagamine patsiendile, patsiendi allkirja võtmine plaanile ja plaani patsiendile üleandmine paberkandjal.

9) Haigla TJ informeerib patsiendi perearsti/esmatasandi TJ-i koostatud heaoluplaanist

10) 1-3 päeva möödumisel peale patsiendi haiglast välja kirju- tamist võtab haigla TJ patsiendi või tema lähedastega ühen- dust, selgitab välja plaani täitmisega seonduvad küsimused ja probleemid, nõustab ning hindab jätkuva teenuskoordi- natsiooni vajadust. Teenuskoordinatsiooni jätkuva vajaduse korral võtab patsiendi üle patsiendi perearsti meeskonda kuuluv TJ (vt teenust TJ nõustamine ja valdkonnaülene tee- nuste koordinatsioon esmatasandil).

11) Haigla TJ jääb patsiendile peamiseks kontaktisikuks koos- tatud plaaniga seotud küsimustes ja nende lahendamises kuni patsient on üle antud esmatasandile (st jõuab kas pe- rearsti või esmatasandi TJ vastuvõtule).

Heaoluplaan peab sisaldama patsiendi tervise-eesmärke ning haiglast lahkumise järgseks perioodiks juhiseid ja soovitusi raviks (sh ravimiskeemi), taastumiseks, hoolduseks ja toimetuleku parandamiseks. Samuti haiglas kokkulepitud/soovitatud järelkontrolle (sh perearsti järelkontrolli) ning, kui patsient vajab, ka haiglaravi järgset telefoninõustamise teenust haigla õe poolt, koduõe teenuseid, füsioteraapia teenuseid, statsionaarset õendusabi vms. Kui patsient viibib haiglas pikemalt, lisab terviseteekonna juht koostöös KOV sotsiaaltöötajaga heaoluplaani ka patsiendile vajalikud sotsiaalteenused ning instruktsiooni abivahendite soetamiseks.

Valdkonnaülese koordinatsiooni meeskonda peavad lisaks haigla TJ-le kuuluma vähemalt järgnevad spetsialistid: raviarst, osakonna õde, füsioterapeut või tegevusterapeut (kui on määratud), KOV sotsiaaltöötaja ja patsiendi perearst. Rehabilitatsiooni sihtrühma korral

Valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse osutamine esmatasandil koosneb järgnevatest etappidest:

1) Abivajajalt allkirjastatud nõusoleku võtmine teenuse osutamiseks (sel- lega annab abivajaja nõusoleku ka meeskonna kaasamiseks)

2) Meeskonna moodustamine. Valdkonnaülese koordinatsiooni mees- konda peavad lisaks TJ-le kuuluma vähemalt järgnevad spetsialistid: perearst, pereõde ja KOV sotsiaaltöötaja, sotsiaalse rehabilitatsiooni sihtrühma kollal kaasatakse meeskonda vastavalt terviseprobleemile ka ravi või taastusravi juhtiv/koordineeriv arst/õde, füsioterapeut, tege- vusterapeut, loovterapeut, eripedagoog, logopeed ja psühholoog. Täiendavalt kaasatakse abivajaja esindaja ja võimalusel ka abivajaja lähedane.

3) Juhul, kui abivajaduse hindamise läbiviimisel ei tehtud koduvisiiti, tuleb kaaluda selle tegemise vajadust. Koduvisiidile kaasatakse vastavalt vajadusele KOV sotsiaaltöötaja või pereõde.

4) Koostöös abivajaja ja tema tugimeeskonnaga lepitakse kokku ja fik- seeritakse abi osutamise eesmärgid. Abivajaja rehabilitatsiooni alased eesmärgid aitavad määratleda kaasatavad rehabilitatsiooni spetsialis- tid. TJ poolt läbiviidud abivajaduse hindamise tulemusel koostatakse esmane heaoluplaan. Plaani koostamisse kaasab TJ abivajaja/tema esindaja ja lähedased, et tuvastada nende võimekus ja võimalused abivajajat toetada.

5) Esmase heaoluplaani kooskõlastamine meeskonna liikmetega, täien- damine.

6) Täiendatud heaoluplaani kooskõlastamine abivajaja ja tema lähedas- tega.

7) Vajadusel täiendav konsulteerimine meeskonna liikmetega. 8) Heaoluplaani väljatrükkimine abivajajale. Abivajajalt koostatud

heaoluplaanile allkirja võtmine. 9) Heaoluplaani täitmise jälgimine ja hindamine. Abivajaja toetamine ning

nõustamine tekkinud küsimustes toimub vastavalt vajadusele. 10) Plaani täitmise hindamise arutelu korraldamine abivajajaga (telefo-

nitsi, virtuaalselt või füüsiliselt) vastavalt vajadusele, aga esimene kord mitte hiljem kui 3 kuu möödudes, teine kord mitte hiljem kui 6 kuu möö- dudes, edasi mitte harvemini kui üks kord 6 kuu jooksul.

11) Tervisekeskuses korraldatakse probleemsete juhtumite aruteluks meeskonna arutelusid.

lisanduvad meeskonda rehabilitatsiooni spetsialistid vastavalt abivajaja terviseseisundist tulenevale vajadusele.

12) Kord kvartalis annab TJ igale perearstile ülevaate tema patsientidest, kes on valdkonnaülesel koordinatsioonil ja arutatakse nende valdkon- naülese koordinatsiooni jätkamise vajadust. Perearst annab ülevaate riskipatsientidest, kes võiksid vajada valdkonnaülest koordinatsiooni, arutatakse selle vajadust. Vajadusel kaasatakse arutellu KOV sotsiaal- töötaja vm spetsialist.

Valdkonnaülese koordinatsiooni jätkamise/lõpetamise otsustamiseks võib kasutada kahte teineteisest sõltumatut kriteeriumit:

- Jätkamise kriteeriumiks on, et inimene vajab püsivalt 2 või enamat tervishoiuteenust ja 2 või enamat sotsiaalteenust (lisaks koordinat- siooni teenusele)

- kui patsiendi heaoluplaan toimib ja muudatusi ei ole olnud vaja teha 3 kuu jooksul, siis võib valdkonnaülese koordinatsiooni lõpetada, anda patsient koos toimiva plaaniga üle pereõele, kes teostab edasi rutiin- seid tervisekontrolle.

Inimene võib valdkonnaülest teenuskoordinatsiooni vajada rohkem kui üks kord elus.

Teenuse osutamise koht ja aeg

Teenuse osutamise koht on üldjuhul esmatasandi Tervisekeskus. Teenust osutatakse tööpäeviti 8h päevas. Vastava kokkuleppe teenuse rahastajaga võib teenust osutada ka rehabilitatsiooniteenuste osutaja ruumides.

Teenuse osutamise koht on Haiglavõrgu haigla aktiivravi üksus. Teenust ei osutata haigla iseseisvas statsionaarses õendusabi osakonnas. Teenust osutatakse tööpäeviti 8h päevas.

Minimaalne teenuse osutamise kordade arv kvaliteetse teenuse osutamise tagamiseks

Üks TJ toetab reeglina mitut perearsti, sõltuvalt nimistute suurusest ja kokkulepitud töökorraldusest. Valdkonnaülesel koordinatsioonil olevatest isikutest moodustuvad TJ-le oma nimistud. Ühe TJ nimistus võib olla aastas kuni 100 patsienti, kes on aktiivsel valdkonnaülesel koordinatsioonil või teenusvajaduse hindamisel (lisanduvad nõustamised).

Täpsustamisel.

Terviseteekonna juhi täienduskoolitus

Lisa 5

MÄRKAMISLEHT valdkondadeülesele koordinatsiooniteenusele suunamiseks

krooniliste haigete sihtrühm

Abivajaja nimi:…………… Kontakttelefon:.......................................... Isikukood: ………………............................ Märkamiskoht:…………........................... Kuupäev:……………..................................... Suunaja: ………………............................ Nakkusoht: JAH/EI Hooldekodu elanik: JAH/EI

Kriteeriumid esineb või mitte

Soovitan koordinatsiooniteenusele, sest…………………………………

Abivajajal esinevad kroonilised haigused: 1. Hüpertensioon 2. Astma 3. Diabeet 4. Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (KOK) 5. Krooniline neeruhaigus 6. Südamepuudulikkus 7. Depressioon 8. Muu

8. Ei tule igapäevaste hooldustoimingutega toime

9. Tugivõrgustiku puudumise kahtlus

10. Korduvad hospitaliseerimised, EMO külastused või kiirabi väljakutsed viimase aasta jooksul

11. Vähemalt 5 või enam retseptiravimit raviskeemis

12. Ravimsoostumus madal (ravimite võtmata jätmine; 3 või enam realiseerimata retsepti 12 kuu vältel)

13. Viited meeleoluhäiretele (kurbuse- või depressioonitunne, püsiv viha enda või teiste suhtes, korduv nutmine, pisarate valmidus, vähenenud sotsiaalne suhtlemine, meeleolu langus, kurb/valulik/murelik nägu)

Lisainfo: ..................................................................................................... Perearst- isik kuulub Tervisekassa poolt antud riskigruppi (Jah/Ei) Haiglas viibimise korral- hinnanguline väljakirjutamise aeg Kas abivajaja on kaasatud mõnda raviteekonda, millisesse? Kas peaks kaasama mõnda raviteekonda, millisesse?

Terviseteekonna juhi täienduskoolitus

Lisa 6 InterRAI kohandatud küsimustik abivajaduse hindamiseks Mis on minu suurim (tervise) mure……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………. Mis on minu ootus ja/või plaan (tervise osas)

................................................................................................................................................

1. KASUTATAVAD RAVIMID:

Ravimvorm, preparaadi nimetus, annus, annustamise viis: H L Õ Ö

Ravimid vajadusel:

Allergia:

L Ei tea olevat L Esineb, aga ei tea mille suhtes L Esineb (keskkonnategurid, kemikaalid, toit)……………………………… L Ravimid: …………………………… L Muu:………………………………...

Ravimite manustamine:

L Patsient ise L Pereliige L Koduõde

L Hooldaja (mitteformaalne) L Hooldustöötaja (formaalne)

Terviseteekonna juhi täienduskoolitus

2. SUHTLEMINE, KUULMINE, NÄGEMINE

Eneseväljendamine (informatsiooni sisu väljendamine ükskõik milliste vahenditega)

L Arusaadav - väljendab mõtteid raskusteta L Tavaliselt arusaadav – raskused sõnade leidmisel ja mõtete lõpetamisel, kuid kui anda aega, vajab vaid vähest abistamist või ei vaja seda üldse L Sageli arusaadav – raskused sõnade leidmisel või mõtete lõpetamisel, vajab enamasti abistamist L Vahetevahel arusaadav – selgete mõtete väljendamine on oluliselt piiratud L Harva/mitte kunagi arusaadav

Võime teistest aru saada (saab aru sõnalisest informatsioonist)

L Saab aru – selge arusaamine L Tavaliselt saab aru - osa sõnumist jääb arusaamatuks, kuid mõistab enamus jutust vähese abiga või ilma selleta L Sageli saab aru – osa sõnumist jääb arusaamatuks, kuid abiga saab sageli sõnumi peamisest sisust aru L Mõnikord saab aru - vastab adekvaatselt ainult lihtsale, otsesele pöördumisele L Harva/mitte kunagi ei saa aru

Suhtluskeel L Eesti L Vene L Viipekeel L Muu

Kuulmine (koos kuulmisvahendiga, kui kasutab seda)

L Kuuleb normaalset kõnet telefoni, uksekella, TV L Minimaalsed kuulmisraskused – ei kuule mürarohkes keskkonnas L Kuuleb ainult teatud olukordades - võimendatud, heli, selge diktsioon, valju hääl L Olulised kuulmishäired - igapäevaeluks vajalik kuulmine puudub

Nägemine (võime näha piisavas valguses, ka prillidega või muude abivahenditega)

L Adekvaatne - näeb peeneid detaile, ka tavalist kirja ajalehes/raamatus L Veidi halvenenud – näeb suurt kirja, pealkirju ajalehes, kuid mitte tavalist teksti L Mõõdukalt halvenenud – näeb halvasti, ei näe pealkirju, kuid suudab eristada objekte L Oluliselt halvenenud – esemete nägemine küsitav, kuid jälgib silmadega liikuvaid objekte, näeb ainult valgust, värve, kujundeid L Pime

Terviseteekonna juhi täienduskoolitus

3. SÜDAMETEGEVUS, KEHATEMPERATUUR, HINGAMINE, VALU HINDAMINE

Südame ja veresoonkonna seisund

Vererõhk:……………mm/Hg L südamestimulaator Pulss:…………x min L higistamine Kehatemperatuur:…………C L külmetavad alajäsemed Kaebused: L külmetavad ülajäsemed

Hingamiselund- konna seisund

Hingamissagedus……………x min L hingeldus SpO2………………………… L kõrvalheli hingamisel L kasutab O2 ravi L köha Eritised: L veri L röga Kaebused:

Valu - Valu sagedus

L 0- Valu puudub L 1- Valu häirib igapäevaelu L 2- Valu esineb vähem kui kord päevas L 3- Sagedased valud, valu esineb iga päev

Valuskaala 0…1…2…3…4…5…6…7…8…9…10

Valu asukoht ………………………………………………..

Valu ajalisus L hommikul L õhtul L öösel L muu….

Valu iseloom L nüri L torkiv L tuim L näriv L muu……

Esile kutsuv faktor L füüsiline pingutus L närveerimine L söömine L suitsetamine L alkoholi tarvitamine L asendimuutus L muu…………………………...

Valu leevendusvõtted

L asendravi L masseerimine L liikumine L ravim L muu………………...

Terviseteekonna juhi täienduskoolitus

4. IGAPÄEVATOIMINGUD JA INSTRUMENTAALSED IGAPÄEVATOIMINGUD

Igapäevatoimingud – ADL Hinda viimase 7 päeva jooksul

Funktsionaalne seisund 0-4 (Märgi number)

Vajadus rahuldatud (jah/ei /osaliselt)

Kelle poolt (nimi/sugulus)

Teenuse korraldus, mida vajab

Üle keha pesemine (vannis, dušši all)

Isiklik hügieen (kammib juukseid, peseb hambaid jm)

Ülakeha riietumine

Alakeha riietumine

Liikumine kodus (jalgsi või ratastooliga)

Siirdumine tualetti (kuidas liigub tualettruumi ja tagasi)

Tualeti kasutamine (puhtuse pidamine, mähkmete, abivahendite kasutamine)

Liikuvus voodis (kuidas tõuseb istuma, keerab, muudab asendit)

Söömine

Terviseteekonna juhi täienduskoolitus

Instrumentaalsed igapäevatoi-

mingud – IADL

Hinda viimase 7 päeva jooksul

Funktsionaalne-

seisund 0-4

(märgi number)

Vajadus rahul-

datud (jah/ei/

osaliselt)

Kelle poolt

(Nimi/sugulus)

Teenuse

korraldus,

mida vajab

Toiduvalmistamine

Igapäevased majapidamistööd

Rahaga arveldamine

Ravimite kasutamine

Telefoni kasutamine

Trepil käimine (12-14 astet jär-

jest)

Poes käimine

Transpordi kasutamine

Funktsionaalne seisund:

1. Sõltumatu – ei vajanud abistamist, sooritas toimingud iseseisvalt 2. Mõningane abi (sh juhendamine ja korralduslik abi) – isik osales toimingutes, kuid vajas mõnikord

teiste abi (nt: vajas ainult eseme või seadme asetamist käeulatusse) 3. Oluline abi – isik osales toimingutes, kuid vajas kogu aeg teiste abi 4. Täielik sõltuvus -toimingute sooritamine täielikult teiste poolt 5. Toimingut ei esinenud hindamisperioodil

Kommentaarid:

Kukkumise oht Ebastabiilne kõnnak, kehahoiak L EI L JAH

Piirab väljakäimist kukkumishirmu tõttu L EI L JAH

Kukkumisi esinenud viimase 30 päeva jooksul L EI L JAH

Abivahendid liikumisel

L rulaator L tugiraam L kepp L ratastool L kargud L muu

Terviseteekonna juhi täienduskoolitus

5.VAIMSED, EMOTSIONAALSED JA KOGNITIIVSED PROBLEEMID

Mälu L Mälu on korras L Mäluga on probleeme

Kognitiivsed oskused

igapäevatoimingute te-

gemiseks

L Iseseisev - teeb otsuseid, organiseerimaks igapäevaelu: millal tõusta, süüa,

missuguseid riideid kanda, missuguseid toiminguid sooritada.

L Mõned raskused uutes situatsioonides L Mõõdukalt kahjustunud iseseisvus - nõrk otsustusvõime, järelevalve vajalikkus

L Tõsiselt kahjustunud iseseisvus - otsustusvõime minimaalne või puudub

MÄLUTEST (Märgi ristiga õigesti vastatud küsimused)

1. Tänane kuupäev? L 2. Mis nädalapäev täna on? L 3. Kus Te praegu olete? L 4. Teie telefoninumber ja aadress? L 5. Kui vana Te olete? L 6. Millal Te olete sündinud? L 7. Kes on praegu Eesti Vabariigi president? L 8. Milline on Eesti rahaühik? L 9. Teie neiupõlve nimi? L 10. Lahutage 20-st 3. L Punkte kokku:………….. Tulemus neli või neljast vähem punkti viitab dementsusele. Test ei sobi kõnehäire korral. 5.1.MEELEOLU

Depressiooni, ärevuse ja kurbuse tunnused Hinda esimese 3 visiidi põhjal.

L Kurbuse või depressioonitunne L Kurb, valulik, murelik nägu L Püsiv viha enda või teiste suhtes L Korduv nutmine, pisaratevalmidus L Ebarealistlike hirmude väljendamine L Huvitegevusest loobumine L Korduvad tervisekaebused L Vähenenud sotsiaalne suhtlemine L Korduvad kaebused ärevusele, hirmudele L Meeleolu langus L Mitte ükski nimetatust

5.2. KÄITUMINE (Hinnata dementsusega ja psüühiliste probleemidega patsientide puhul)

Märgi ristiga sobivasse lahtrisse Ei ole ilmnenud 3 p jooksul

On ilmnenud, on kergesti mõjutatav

On ilmnenud, ei ole mõjutatav

Ekslemine

Sõnaliselt kahjustav käitumine (karjub ja sõimab)

Füüsiliselt kahjustav käitumine

Sotsiaalselt ebakohane käitumine

Hooldust /teenust tõrjuv

6. MAGAMINE

Uni L Kõrvalekaldeid ei ole Magab ……………tundi ööpäevas L Uinumisraskused – liiga varajane ärkamine, rahutu mittekosutav uni L Rohke magamine- magamine liiga pikalt, mis häirib inimese normaalset toimimist L Muud iseärasused

7. SÖÖMINE, JOOMINE

Suu ja hammaste seisund

L Katkised hambad Proteesid: L JAH L EI L Mälumis- ja neelamisprobleemid L Suukuivus söömise ajal L Probleemid hammaste ja proteeside puhastamisel L Mitte ükski ülaltoodust

Toitumus L Sööb regulaarselt L Kaalukaotus viimase 30 päeva jooksul

Terviseteekonna juhi täienduskoolitus

L Tõsine alatoitlus L Haiglaslik rasvumine L Märgatav toidukoguse või vedelikutarbimise vähenemine harilikuga võrreldes L Vedelikupuudus – ei joonud üldse viimase 3 päeva jooksul L Sondiga toitmine L Vööümbermõõt …………………..cm

8. ERITAMINE

Uriinipidamatus

L 0- Täielik kontroll põietegevuse üle L 1- Pidamatust kord nädalas või harvemini L 2- Vahetevahel esineb pidamatus – pidamatust juhtub 2 või rohkem kordi nädalas, kuid mitte iga päev L 3- Sagedane pidamatus – igapäevane, kuid on säilinud mõningane kontroll L 4- Täielik pidamatus – puudulik kontroll, korduvad päevajuhud

Muud urotrakti probleemid

L probleemideta L valulikkus urineerimisel Muutused: L uriini värvuses L lõhnas L sagenenud urineerimine L põietühjendamisraskus L hematuuria L raskendatud urineerimise alustamine Abivahendid: L põiepüsikateeter L epitsüstoom L urostoom L enesekateteriseerimine Põiepüsikateetri / epitsüstoomi /urostoomi paigaldamise kuupäev: …………… Kasutab: L potitool L siiber L uriinipudel L sidemed L mähkmed L kaitsepüksid

Soolepidamatus L 0- Täielik kontroll sooletegevuse üle L 1- Pidamatust juhtub kord nädalas või harvemini L 2- Vahetevahel esineb pidamatus – pidamatust juhtub 2 või rohkem kordi nädalas, kuid mitte iga päev L 3- Sagedane pidamatus – igapäevane, kuid on säilinud mõningane kontroll L 4- Täielik pidamatus – puudub kontroll, korduvad päevajuhud

Teised sooletrakti probleemid

L Defekatsioon probleemideta L Kõhukinnisus (Märgi iste sagedus nädalas)……………………x nädalas L Kõhulahtisus …………..korda päevas L stoom……………………….

Terviseteekonna juhi täienduskoolitus

9. NAHA SEISUND

Nahk ja limaskestad L korras L aneemiline L tsüanootiline L kuiv L ketendav L lööbeline L põletikuline L hematoomid L tursed L armid L sügelised / täid L kirurgilised haavad L muu…………………………………………………

Haavandite/lamatiste olemasolu.

L 0- haavandid puuduvad L 1- püsiv nahapunetus L 2- pindmine nahakahjustus L 3- sügav nahakahjustus L 4- nahakahjustus, mis ulatub lihase või luuni

Haavandite/haavade tekkepõhjus ja tüüp

L haavand tekkinud surve, hõõrdumise või naha aluskudede kahjustuse tõttu L vigastus põhjustatud vereringehäiretest L kirurgiline L traumaatiline L gangrenoosne L diabeetiline Patsiendil on olnud varem lamatisi L JAH L EI

Jalgadega seotud probleemid

L Konnasilm L luumõhn L infektsioon L seen L troofilised haavandid L hooldamata küüned L muu………………………………………………

10. SOTSIAALNE SEISUND- ELAMISTINGIMUSED

Elamu L korruselamu …….korrusel L eramus L ridaelamus L hoolekandeasutuses L muu……………………

Mugavused L keskküte L ahiküte L kanalisatsioon L soe vesi L dušš L vannituba L saun L vesi kaevust L vesi koridorist L WC sees L välikäimla muu …………………………………………

Kodukeskkond L Remonti vajav kodu – ohtlik segadus, ebapiisav või puuduv valgustus, augud põrandas, lekkivad torud.

L Räpane seisukord – määrdunud, kahjurite rottide poolt saastunud

L Ebapiisav küte või jahutus – suvel liiga soe, talvel liiga külm

L Vähene isiklik turvalisus – hirm vägivalla ees, julgeoleku probleemid

L Piiratud juurdepääs ruumidesse – raskused koju saamisel või kodust lahkumisel, võimetus trepist ülesminekul, raskused manööverdamisel, puuduvad käsipuud

L Elab korteris või majas, mis on ligipääsetav puuetega inimestele

L Mitte ükski ülaltoodust

Väliskeskkond L Hädaabi kättesaadavus

L Pääseb toidupoodi ilma kõrvalise abita

L Toidukaupade koju kohaletoimetamise võimalus

11. TOETUSALLIKAD / FORMAALSED ABISTAJAD

Esmane hooldaja peres (nimi)

LTEL:

Elab L koos L eraldi L kaugus km- tes ………………………….

Suhe esmase hooldajaga

L abikaasa L laps L kasulaps L õde-vend L muu…………………………….

Esmase hooldaja toimetulek

L Hooldaja saab pere ja sõpradepoolset abi paljudes valdkondades L Hooldaja saab piiratud abi L Abi hooldajale puudub L Hooldaja vajab rohkem abi, et patsiendiga toime tulla L Hooldaja ei suuda oma tööd jätkata (vajadus lisahoolduse järele) L Hooldaja väljendab stressi ja depressioonitundeid L muu

Tugiteenused: Märgi teenuste saamise sagedus (nädalas/kuus). Võimalusel punktiirile

L Koduhooldusteenus ……………………………………………………………… . L Toitlustusteenus ……………………………………………………….. …….…. L Transporditeenus …………………………………………………………..

Terviseteekonna juhi täienduskoolitus

osutaja kontaktandmed. …….. L Muu või tasuline teenus (nii tervishoiu kui hoolekandeteenus)…………… L Mitte ükski ülaltoodust

12. TERVISERISKID

Suitsetamine L EI LJah

Suitsetamine (sigarettide arv)

…. päevas ….... nädalas ….… või kuus

Alkoholi tarbimine L EI LJah

Alkoholi tarbimine (lahja / kange)

…. päevas ….... nädalas ….… kuus ………aastas

Uimastite tarbimine Nimetus …

13. TÄIDETAKSE VAJADUSEL

1.Harrastused (millega soovib tegeleda) ………………………………………………………………….. 2. Erisoovid (kellega soovib kontakti): L pere L lapsed L sotsiaaltöötaja L vaimulik L psühholoog L muu ……………………………………………………………….

Tunded: Hirm, ängistus: L Puudub L seoses haigusega L seoses hospitaliseerimisega L seoses üksindusega Soov veeta viimased elupäevad: L kodus L haiglas L hooldusasutuses Kus?..............................................

Patsiendiinfo ja –õpetusevajadus terviseteekonna juhi teenuse osutamise ajal

Hindas: Infot andis:

Terviseteekonna juhi ees ja perekonnanimi: Kaasates järgmisi spetsialiste: amet, ees ja perekonnanimi

Patsiendi/kliendi allkiri:

Reg.kood:

Patsiendi/kliendi seisundi kohta teavet andnud isiku ees ja perekonnanimi:

Kuupäev ja kellaeg:

Kontaktandmed:

Allkiri: /kas seda saaks tahvelarvutis anda?/

Allkiri:/kas seda saaks tahvelarvutis anda?/

Terviseteekonna juhi täienduskoolitus

Lisa 7 Heaoluplaani näidis Minimaalselt peaks „Heaoluplaan“ sisaldama TJ vaates järgnevaid komponente: - Olukorra lühikirjeldus - Holistiline eesmärk - Tegevuskava tervise-eesmärgid - Tegevuskava sotsiaalsed eesmärgid - Tegevuskava rehabilitatsiooni eesmärgid - Diagnoosid - Diagnoosidest tulenevad piirangud - Allergiad - Vaktsineerimised - Riskirühm - Teekond - Puude liik, raskusaste ja sellest tulenevad piirangud - Ravimiskeem - Tervisenäitajate jälgimise plaan - Tervise (käitumise) soovitused - Ravi- ja hooldusjuhised - Taastusravi ja rehabilitatsiooni juhised - Planeeritud tervishoiuteenused - Planeeritud sotsiaalteenused - Planeeritud rehabilitatsioonialased teenused - Suunised juhuks, kui terviseseisund ootamatult halveneb - Olulised kontaktid sh võrgustik - Inimese nõusolek heaoluplaaniga - Plaani järgmise hindamise aeg

VÄIKEHANGE “Terviseteekonna juhi täienduskoolituse õppekava loomise lähteülesanne” Käesoleva dokumendiga kutsub Sotsiaalministeerium Teid esitama pakkumust väikehankel.

HINNAPÄRING

1. ÜLDINFO

1.1 Hankija andmed Sotsiaalministeerium Suur-Ameerika 1, 10122 Tallinn, Eesti Vabariik

1.2 Hanke eest vastutav isik Anneli Taal, telefon: 58658980; e-post [email protected]

1.3 Hanke objekti lühikirjeldus ja eesmärk

Eesmärk on luua pädevuspõhine täienduskoolitus õppekava, mis valmistab ette spetsialiste terviseteekonna juhi rolli täitmiseks ter- vishoiu- ja sotsiaalsüsteemis. Õppekava eesmärk on toetada tervi- seteekonna juhi teenuse ühtset ja kvaliteetset rakendamist üle Eesti, tugevdada esmatasandi teenuste sidusust ning edendada patsiendi- ja inimesekeskset lähenemist abivajaja toetamisel.

1.4 Eeldatav maksumus km-ta1 16 129,03 eurot

1.5 Hankelepingu rahastamisalli- kas

TAT "Pikaajalise hoolduse kättesaadavuse ja kvaliteedi paranda- mine ", SFOS 2021-2027.4.09.23-0002.

1.6 Teenuse CPV kood 80430000-7

1.7 Riigihangete strateegiliste põ- himõtete kasutamine

• Keskkonnahoidlik hankimine: ei

• Sotsiaalselt vastutustundlik hankimine: ei

• Innovatsiooni toetav hankimine: ei

• Julgeolekuriske vähendav: ei

2. HANKE OBJEKTI TEHNILINE KIRJELDUS/ OLULISEMAD TINGIMUSED

2.1 Hanke objekti kirjeldus

Terviseteekonna juhi täienduskoolituse õppekava loomise tehni- line kirjeldus (lähteülesanne) on esitatud lisas 1. Pakkumuse vorm, lisa 2. Töövõtulepingu eritingimused, lisa 3. Tervisetee- konna juhi (TJ) teenused ja töökorraldus, lisa 4. Märkamisleht, lisa 5. InterRAI kohandatud küsimustik abivajaduse hindamiseks, lisa 6. Heaoluplaani näidis, lisa 7.

2.2 Tähtaeg ja/või ajakava Lepingu täitmise tähtaeg on 12.12.2025

2.3 Lepingutingimused

Lepingu täitmisel kohaldatakse Sotsiaalministeeriumi töövõtule- pingu üldtingimusi, mis on kättesaadavad Sotsiaalministeeriumi ko- dulehel aadressil: https://www.sm.ee/lepingute-uldtingimused .

• Lepingu eritingimused on toodud väikehanke dokumendi li- sas (lisa 3).

2.4 Samaväärsus

Iga viidet, mille hankija teeb väikehanke dokumentides mõnele standardile, tehnilisele tunnustusele, tehnilisele kontrollisüsteemile vms kui pakkumuse tehnilisele kirjeldusele vastavuse kriteeriumile, tuleb lugeda selliselt, et see on täiendatud märkega „või sellega sa- maväärne“. Iga viidet, mille hankija teeb väikehanke dokumentides ostuallikale, protsessile, kaubamärgile, patendile, tüübile, päritolule või tootmisviisile, tuleb lugeda selliselt, et see on täiendatud mär- kega „või sellega samaväärne“.

3. TÄIENDAV INFO

3.1 Pakkujale ja pakkumusele keh- testatavad nõuded

• Pakkujal peab olema kehtiv koolitusluba vastava koolituse läbiviimiseks vastavalt täiskasvanute koolituse seadusele.

• Pakkuja peab arvestama võimalusega pakkuda loodud õp- pekava alusel vastavat koolitust ka ise peale õppekava val- mimist, tagades koolituse kvaliteedi ja vastavuse loodud õppekavale.

• Pakkuja meeskonnas peab olema vähemalt üks isik, kellel on eelnev kogemus tervise- või sotsiaalvaldkonna täien- duskoolituste õppekavade koostamisel.

• Pakkujal peab olema suutlikkus õppekava testida (nt pilo- teerimise või eksperthinnangu vormis), kui tellija seda soo- vib.

4. PAKKUMUSE ESITAMINE ja MENETLEMINE

4.1 Selgitused

• Huvitatud isikutel on õigus küsida väikehanke dokumentide kohta selgitusi, esitades küsimused e-posti aadressile: An- [email protected]. Hankija vastab huvitatud isiku küsimus- tele 3 tööpäeva jooksul. Hankija edastab esitatud küsimu- sed ja vastused samaaegselt kõigile isikutele, kellele tehti ettepanek pakkumuse esitamiseks.

4.2 Pakkumuse vormistamine ja esitamine

• Peab vastama Lisas 1 toodud nõuetele, kriteeriumitele ja soovitustele.

• Pakkumuses esitab pakkuja: - Pakkumuse vormi (lisatud pakkumuskutsele, lisas 2). - Pakkumuses tuleb selgelt välja tuua planeeritav koos-

töö erinevate õppeasutuste ja koostööpartnerite vahel. - Pakkuja toob välja, isikuliselt ning ametikoha täpsu-

sega meeskonnaliikmed, keda ta kaasab kvaliteetse eesmärgi saavutamiseks.

• Pakkuja kannab kõik pakkumuse ettevalmistamise ja esi- tamisega seotud kulud ning pakkumuse tähtaegse esita- mise riski.

• Esitatud pakkumus peab olema jõus vähemalt 60 päeva alates pakkumuste esitamise tähtpäevast.

• Pakkumus tuleb esitada e-posti aadressil [email protected] hil- jemalt; uus 17.09.2025 kell 16.00.

• Palume ühtlasi, et teavitaksite meid, kui otsustate pakku- must mitte esitada.

• Pakkumus on konfidentsiaalne kuni hankelepingu sõlmimi- seni.

• Pakkuja märgib pakkumuses, milline teave on pakkuja äri- saladus ning põhjendab teabe ärisaladuseks määramist. Pakkuja ei või ärisaladusena märkida pakkumuse maksu- must või osamaksumusi. Hankija ei avalikusta pakkumuste sisu ärisaladusega kaetud osas. Hankija ei vastuta ärisala- duse avaldamise eest osas, milles pakkuja ei ole seda äri- saladuseks märkinud.

4.3 Pakkumuse vastavuse kontrol- limine

• Hankija avab kõik tähtajaks esitatud pakkumused ning kontrollib, kas need vastavad väikehanke dokumendis ja muudes hanke alustes sätestatud tingimustele.

• Hankija lükkab tagasi kõik pakkumused, mis ei vasta keh- testatud tingimustele, sealhulgas tehnilisele kirjeldusele, pakkuja kvalifitseerimisnõuetele ja muudele väikehankes esitatud kohustuslikele nõuetele.

• Hankijal on õigus tagasi lükata ka selline pakkumus, mille hind ületab hanke ettevalmistamise käigus määratletud eeldatavat maksumust ja mille rahastamiseks puuduvad eelarvelised vahendid.

• Hankijal on õigus küsida pakkujalt selgitusi pakkumuses esitatud teabe kohta, kuid mitte sellisel viisil, mis tooks kaasa pakkumuse sisulise muutmise.

4.4 Pakkujaga läbirääkimiste pida- mine

• Hankija võib pidada kõikide vastavaks tunnistatud pakku- muse esitanud pakkujatega läbirääkimisi esitatud pakku- muse sisu, ajakava ja maksumuse üle. Läbi ei räägita väi- kehanke dokumendi pakkujale ja pakkumusele sätestatud nõuete ja hindamiskriteeriumide üle.

• Läbirääkimiste ajal tagab hankija kõigi pakkujate võrdse kohtlemise ega avalda läbirääkimiste käigus saadud teavet diskrimineerival viisil, mis võiks anda ühele pakkujale

eelise teiste pakkujate ees. Hankija ei avalda pakkuja esi- tatud konfidentsiaalset teavet teistele läbirääkimistes osa- lejatele ilma pakkuja nõusolekuta.

• Läbirääkimisi võib pidada vastavalt hankija ja pakkujate kokkuleppele, kas elektrooniliselt või koosoleku vormis. Suuliselt peetud läbirääkimised protokollitakse.

• Läbirääkimiste lõppedes võib hankija teha pakkujatele et- tepaneku lõplike, kohandatud pakkumuste esitamiseks.

4.5 Pakkumuste hindamine

• Hankija hindab kõiki vastavaks tunnistatud pakkumusi, võt- tes aluseks väikehanke dokumendis sätestatud tingimu- sed. Hindamine toimub läbipaistvalt, võrdse kohtlemise ja mittediskrimineerimise põhimõtet järgides.

• Hankijal on õigus pakkumusi vajadusel omavahel võrrelda ning küsida täpsustusi või selgitusi esitatud pakkumuste sisu osas, eeldusel et see ei muuda pakkumuse olemust ega anna pakkujale põhjendamatut konkurentsieelist.

• Edukaks tunnistatakse majanduslikult soodsaim pakku- mus, s.o madalaima kogumaksumusega pakkumus, mis vastab kõigile väikehanke dokumentides esitatud tingimus- tele.

• Hankija dokumenteerib hindamistulemused ja teeb põhjen- datud otsuse edukaks tunnistatud pakkumuse kohta. Vaja- dusel esitatakse pakkujatele teade tulemuste kohta koos lühikese põhjendusega, viidates hindamistulemustele.

4.6 Pakkuja teavitamine hankija ot- sustest ja lepingu sõlmimine

• Hankija esitab kõigile pakkujatele teate hankelepingu sõl- mimise kohta mitte hiljem kui 3 tööpäeva jooksul alates le- pingu sõlmimisest.

• Hankija sõlmib edukaks tunnistatud pakkumuse esitanud pakkujaga lepingu.

Lisad: Lisa 1. Väikehanke tehniline kirjeldus Lisa 2. Pakkumuse vorm Lisa 3. Töövõtulepingu eritingimused Lisa 4. Terviseteekonna juhi (TJ) teenused ja töökorraldus Lisa 5. Märkamisleht Lisa 6. InterRAI kohandatud küsimustik abivajaduse hindamiseks Lisa 7. Heaoluplaani näidis

Lisa 1

Terviseteekonna juhi täienduskoolituse õppekava loomise lähteülesanne

Õppekava loomise eesmärk

Eesmärk on luua pädevuspõhine täienduskoolitus õppekava, mis valmistab ette spetsialiste

terviseteekonna juhi rolli täitmiseks tervishoiu- ja sotsiaalsüsteemis. Õppekava eesmärk on toetada

terviseteekonna juhi teenuse ühtset ja kvaliteetset rakendamist üle Eesti, tugevdada esmatasandi

teenuste sidusust ning edendada patsiendi- ja inimesekeskset lähenemist abivajaja toetamisel.

Õppekava koostamisel tuleb lähtuda:

• täiskasvanute koolituse seadusest: https://www.riigiteataja.ee/akt/110062015010?leiaKehtiv

• täienduskoolituse standardist: https://www.riigiteataja.ee/akt/126062015009?leiaKehtiv

Täienduskoolituse loomise aluseks on haridusasutuste poolt pakutavate õppekavade ja käesolevas

dokumendis kirjeldatud teenusekirjelduse ning kompetentside vahe. Lisaks peab planeeritav koolitus

kordama varasemalt omandatud teadmiste kaasajastamise eesmärgil olulisemaid baasmooduleid (nt

teadmised süsteemi kehtiva korralduse viimaste muudatuste kohta, teadmised ja oskused vaimse

tervise probleemidega inimese käsitlusest, suhtlemisoskused jms.) Eelduslikult on enamus

täienduskoolitust vajavaid inimesi oma kõrghariduse saanud juba mõnda aega tagasi.

Terviseteekonna juht on valdkonnaülest teenuskoordinatsiooni osutav spetsialist, kes korraldab

riskirühma kuuluva inimese tervikvajaduse hindamise, inimesekeskse heaoluplaani1 koostamise,

moodustab plaani täitmisega seotud spetsialistidest meeskonna, koordineerib meeskonnatööd plaani

elluviimisel aidates abivajajat õigeaegsel sujuval teenustele jõudmisel ja liikumisel erinevate

tervishoiuteenuse osutamise tasandite vahel (sh liikumisel perearsti suunamise korral eriarsti

vastuvõtule või haiglasse), võimestab abivajajat plaani elluviimisel ning hindab kaasates meeskonda

regulaarselt plaani täitmist ja koordineeritud teenuseosutamise jätkamise vajadust. Abivajajast lapse

korral toetab ja nõustab terviseteekonna juht ka lapse pereliikmeid kaasates nad lapse tugimeeskonda.

Terviseteekonna juhi teenused on:

• Terviseteekonna juhi nõustamine ja tervishoiu- ning sotsiaalvaldkonna ülene teenuste

koordinatsioon.

• Terviseteekonna juhi teenus patsiendi haiglast kodusele ravile ja taastumisele liikumise

toetamisel.

Valdkonnaülese koordinatsiooni all mõeldakse tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna teenuste

koordinatsiooni. Esmatasandil töötab terviseteekonna juht eeskätt tervisekeskuses perearsti

meeskonnas. Haiglas aktiivravi osakonnas. Vajadusel võib terviseteekonna juht töötada ka sotsiaalse

rehabilitatsiooni asutuses. Terviseteekonna juhi teenuste osutamise eesmärk, näidustus, sihtrühm ja

protsessi detailne kirjeldus on toodud lisas.

Tulenevalt terviseteekonna juhi teenuste eesmärgist ja protsessist, on terviseteekonna juhi ülesanded:

• Abivajaja ja tema lähedaste toetamine abivajaja terviseseisundiga toimetulekul nende

1 Heaoluplaan - inimesekeskne valdkondadeülene plaan, mis võimaldab abivajajal koostöös oma lähedaste ja spetsialistidega

seada oma tervise- ja heaolualased eesmärgid ning panustada kooskõlas talle antud juhistega nende täitmisse. Heaoluplaan saab

sisendi erinevates valdkondades koostatud plaanidest ja dokumentidest (nt terviseplaan, epikriisid, õendusplaan, taastusravi

plaan, sotsiaalvaldkonna juhtumiplaanid jms). See sisaldab inimese olulisemat sotsiaalset- ja terviseinfot, infot talle määra-

tud ja osutatavate sotsiaal- ja tervishoiuteenuste kohta ning toob abivajaja ühtsesse infovälja erinevate valdkondade spetsialis-

tidega.

igapäevaelu kontekstis, aidates kaasa, et vajalik informatsioon, oskused ja enesekindlus oleks

tagatud.

• Koostöö tervishoiuteenuse osutajate ja spetsialistidega ning sotsiaalvaldkonna

teenuseosutajate ja spetsialistidega, kes suunavad abivajaja terviseteekonna juhi teenusele,

annavad sisendit heaoluplaani koostamiseks ja kellega koostöös teenuse osutamine toimub.

• Nõustamine üksikutes sotsiaalküsimustes, mis on seotud tervishoiuteenuse osutamisega.

Peamine sotsiaalse nõustamise roll ja KOV sotsiaalteenuste määramise roll jääb KOV

sotsiaaltöötajale (vajadusel ka lastekaitse töötajale), kelle terviseteekonna juht vajadusel

kaasab.

• Abivajaja tervikliku hindamise korraldamine, kasutades info kogumiseks vestlust ja lisatud

hindamisküsimustikku ning kaasates hindamisse muid spetsialiste ning nende poolt läbiviidud

hindamisi, mis võimaldavad selgitada välja abivajaja peamised tervisemured, psüühilisest ja

füüsilisest terviseseisundist tulenevad funktsionaalsed piirangud ning sotsiaalse toimetuleku

oskused.

• Piiratud ulatuses lihtsamate terviseseisundi ja eluliste näitajate mõõtmine (nt pulsi,

kehatemperatuuri, vererõhu jms).

• Abivajaja toetamine holistlike eesmärkide, tervise-eesmärkide ja sotsiaalse rehabilitatsiooni

ning toimetuleku eesmärkide seadmisel.

• Hinnatud sotsiaalse abivajaduse korral sobilike teenuslahenduste leidmine koostöös

sotsiaalvaldkonna spetsialistidega.

• Multiprobleemse abivajajaga või tema esindajaga koos abivajajale heaoluplaani koostamine

võttes aluseks abivajaja poolt seatud eesmärke ning interdistsiplinaarselt tugimeeskonnalt (sh

vajadusel rehabilitatsiooni meeskonnalt) saadud soovitusi ja juhiseid.

• Veendumine, et heaoluplaan sisaldab inimese peamiste tervisemurede osas ravijuhistest

tulenevaid ravi toetavaid soovitusi (nt eluviisiprogramm diabeedi korral või liikumissoovitused

südamehaiguste korral jne) ja, et abivajajal oleks võimalus neid järgida (nt liikumisabivahendite

olemasolu vms).

• Abivajaja heaoluplaanist lähtuva tegevuspaani koostamine ja selle elluviimise jälgimine ning

toetamine sh:

o Veendumine, et tegevuskava arvestaks kõigi olulisemate heaoluplaanist tulenevate juhiste

ja soovitustega.

o Abivajaja ja tema lähedaste muutustele motiveerimine, haigusteadlikkuse tõstmine,

elukvaliteedi parandamise ja hoidmise toetamine ning elustiilialase nõustamise ja

psühhoemotsionaalse toetuse tagamine. Enesetunde ja terviseseisundi jälgimise

juhendamine kooskõlas tervishoiuspetsialistide soovitustega, eneseabi selgitamine

vastavalt tervishoiutöötaja poolt antud juhenditele (sh käitumine sagedasemate

erakorraliste terviseprobleemide korral), järelkontrolli olulisuse selgitamine (sh abivajaja

lähedastele).

o Tervishoiuspetsialistide poolt määratud soovituste ja ravimiskeemi järgse ravi vastavuse

jälgimine, vajalike ravimite hankimise toetamine, ravimitega seotud probleemide korral

perearsti informeerimine.

o Abivahendite (nt potitool, liikumise abivahendid vms) vajaduse tuvastamine, sellekohase

tõendi väljastamine ja abivahendi soetamise nõustamine.

o Vajalike erialaspetsialistide kaasamine, (nt eriarst, perearst, koduõde, KOV sotsiaaltöötaja,

lastekaitse töötaja, eriõde, füsioterapeut, tegevusterapeut, loovterapeut, logopeed,

eripedagoog, psühholoog jne) teenusvajaduse hindamisse, abi eesmärgistamisse ja

heaoluplaani ning tegevuskava koostamisse. Teenusetele jõudmise toetamine.

• Meeskonnatöö korraldamine ja juhtimine abivajaja heaoluplaani koostamiseks, muutmiseks ja

elluviimiseks.

• Abivajajat puudutava teabe, tegevuskava ning võrgustiku kokkulepete nõuetekohane

dokumenteerimine.

• Abivajaja toetamine teenuselt väljumisel ja oma töö tulemuslikkuse hindamine.

Terviseteekonna juhi täienduskoolituse õppekava keskendub terviseteekonna juhi tööülesannete

täitmiseks vajalike lisateadmiste ja oskuste saamisele eeldusel, et koolitataval sihtrühmal on

baasteadmised ja kogemus tervishoiu- või sotsiaalteenuse osutamises

Terviseteekonnajuhi kompetentsid

TEADMISED

INTEGREERITUD

TEENUSE

OSUTAMISEST JA

TEENUSKOORDIN

ATSIOONIST

- Mõistab integreeritud teenuseosutamise ja teenuskoordinatsiooni

toimimise põhimõtteid ja rakendab neid igapäevatöös.

- Mõistab terviseteekonna juhi rolli, väärtuseid ja töö eesmärke sotsiaal-

ja tervishoiusüsteemis ning selgitab neid teistele osapooltele.

- Mõistab populatsioonipõhise tervisejuhtimise ja proaktiivse

teenuseosutamise olemust ning rakendab teenusvajaduse varajase

märkamise süsteeme.

- Mõistab integreeritud teenuste olulisust erinevate osapoolte

(abivajajad, teenuseosutajad, süsteemid) vaates ning tulemuslikkuse

hindamise põhimõtteid ja mõõdikuid.

- On teadlik peremeditsiini, koduõenduse, statsionaarse õenduse,

taastusravi ja rehabilitatsiooni teenuste (nt loovterapeut, eripedagoog

jt), ambulatoorse eriarstiabi, kiirabi teenuse, koduteenuste, kodu

kohandamise teenuse, väljaspool kodu osutatava üldhooldusteenuse,

erihoolekande teenuste, tugiisikuteenuse, täisealise isiku hoolduse,

isikliku abistaja teenuse, sotsiaaltransporditeenuse, eluruumi tagamise

teenuse ja vajadusel muude esmatasandi tervishoiu ja sotsiaalteenuste

sisust, kasutamise ja hüvitamise kehtivatest tingimustest ja osutamise

põhimõtetest.

- On teadlik kehtivatest abivahendite soetamise ja hüvitamise

võimalustest.

- On teadlik kehtivatest sotsiaalabi, toetusvõrgustike ja kogukonna

toetuse võimalustest.

- Mõistab teenuste „Terviseteekonna juhi nõustamine ja valdkonnaülene

teenuste koordinatsioon“ ja „Terviseteekonna juhi teenus patsiendi

haiglast kodusele ravile ja taastumisele liikumise toetamisel“ osutamise

sisu ja protsessi ja erinevate spetsialistide rolle selles.

TERVISHOIUALAS

ED BAAS-

TEADMISED JA

OSKUSED, MIS ON

VAJALIKUD

OMANDADA, KUI

TERVISHOIUALAN

E KVALIFIKAT-

SIOON PUUDUB

- Mõistab Eesti tervishoiusüsteemi toimimist ja regulatsioone ning on

kursis viimaste arengutega.

- Teab, millised on Eestis enamlevinud kroonilised haigused ja millised

on nende haiguste kontrolli peamised meetmed, mis täiendavad ja toe-

tavad meditsiinilisi sekkumisi.

- Mõistab, mis on terviseseisundi põhine rehabilitatsioon ning teab,

millised on nende seisundite puhul peamised sekkumised.

- Mõõdab ja hindab lihtsamaid terviseseisundi näitajaid (nt pulssi,

kehatemperatuuri, vererõhku, KMI jm).

- Leiab patsiendi diagnoosidest lähtuvaid käsitluse üldpõhimõtted

ravijuhistest või muudest valdkondlikest juhistest, mõistab nende seost

abivajajale koostatava heaoluplaaniga ja jälgib, et olulised põhimõtted

sisalduksid heaoluplaanis.

- Pakub abivajajale enesetunde ja terviseseisundi jälgimise õpetust

lähtuvalt tervishoiutöötaja soovitustest (nt vererõhu mõõtmise õpetus).

- Mõistab, mis on ravimiskeem ja oskab märgata, kui abivajaja on sellest

kõrvale kaldunud sh märgib vajadusel üles abivajaja poolt antava

informatsiooni alusel tegeliku ravimiskeemi ning edastab info

hindamiseks arstile.

- Mõistab meditsiinispetsialistide poolt ravimite ordineerimisel

enamkasutatavaid patsiendijuhiseid ja selgitab neid vajadusel

abivajajale ja lähedastele.

- Jälgib abivajaja ravimsoostumust kasutades retseptikeskuse infot ning

abistab abivajajat vajalike ravimite hankimisel ja ravisoostumuse

toetamisel erinevate abivahenditega.

- Hindab abivahendi kasutamise vajadust ja soovitab vajadusel selle

kasutuselevõttu.

- Mõistab abivajajatele soovitatavaid peamisi enesekontrolli ja eneseabi

võtteid enamlevinud krooniliste haiguste kontrolli alt väljumise korral

ning jälgib, et heaoluplaan neid sisaldaks (kooskõlas arsti poolt antud

juhistega).

- Tunneb dokumenteerimise põhimõtteid tervishoius, kasutab neid oma

töös ja jagab olulist infot abivajaja tugimeeskonna liikmetele.

SOTSIAALTÖÖ-

ALASED

BAASTEADMISED

JA OSKUSED, MIS

ON VAJALIKUD

OMANDADA, KUI

SOTSIAALTÖÖ

ALANE

KVALIFIKAT-

SIOON PUUDUB

- Mõistab Eesti sotsiaalsüsteemi toimimist ja regulatsioone ning on kur-

sis nende viimaste arengutega.

- Märkab sotsiaalse abivajadusega vajadusega inimest ning nõustab

teda.

- Mõistab kohaliku omavalitsuse sotsiaaltöö põhimõtted ning

sotsiaalvaldkonna toimise, juhtumikorralduse ja rahastamise

põhimõtteid.

- Mõistab, millal on vajalik vältimatu sotsiaalabi osutamine ja kuidas

toimub vältimatu abi korraldus.

- Mõistab kohaliku omavalitsuse ja riigi poolt (SKA, töötukassa)

pakutavaid sotsiaalteenused ning pöördub õigete KOV või riigi

spetsialistide poole sh vajadusel otse sotsiaalteenuse osutajate poole.

- Tunneb dokumenteerimise põhimõtteid sotsiaalvaldkonnas, kasutab

neid oma töös ja jagab olulist infot abivajaja tugimeeskonna liikmetele.

TEADMISED JA

OSKUSED

PSÜÜHILISE

ERIVAJADUSEGA

PATSIENDIDE

KÄSITLEMISEL

- Omab ülevaadet enamlevinud psüühikahäiretest sh mõistab ja oskab

abivajaja hindamisel arvesse võtta intellektipuude ja psüühikahaiguse

erinevust ning erisusi abivajaja käsitluses.

- Tunneb psüühikahaiguse ja intellektipuudega inimese käitumise ja

suhtlemise eripärasid.

- Oskab tunda ära ärevuse ja depressiooni kahtlusega inimest ning

omab teavet abi võimalustest.

- Teab ja oskab ära tunda, mis on normaalse vananemise, kerge

kognitiivse häire ja dementsuse erinevused.

- Tunneb sõltuvusprobleemi, ärevuse ja depressiooni all kannatavate

ning dementsuse sündroomiga abivajajate käitumise ja suhtlemise

eripära.

- Mõistab vaimse tervise nõustamise ja ravi võimalusi ning teeb koostööd

spetsialistidega erinevate vaimse tervise probleemide puhul.

- Tunneb ära vägivallaohvri, mõistab erinevaid vägivalla liike nt kontrolliv

vägivald, vaimne vägivald, perevägivald, seksuaalvägivald ning suunab

vägivallaohvri sobilikule teenusele.

PATSIENDI

TERVIKLIK

HINDAMINE,

OLULISE INFO

- Kasutab patsiendi tervisliku seisundi ja sotsiaalabi vajaduse

hindamiseks eeskätt lisatud hindamisinstrumenti (lisa 6). Täiendava

hindamisvajaduse korral pöördub hindamiseks asjakohaste

spetsialistide poole.

- Mõistab Rahvusvaheline funktsioneerimisvõime klassifikatsiooni (RFK)

PRIORITISEERI-

MINE JA TERVISE-

NING

TOIMETULEKU

EESMÄRKIDE

SEADMINE KOOS

PATSIENDIGA

ülesehitust, põhimõisteid ja omab ülevaadet selle valdkondade ülesest

kasutusvõimalusest ja kasutusvaldkondadest Eestis. Oskab vajadusel

kasutada.

- Tunneb märkamislehtede abil ära potentsiaalsed abivajajad.

- Hindab inimese füüsilisest- ning psüühilisest seisundist ja tema

elukeskkonnast tulenevat igapäevast toimetuleku võimet ning abi

vajadust.

- Toetab abivajajat oma probleemide prioriseerimisel, mõistab tema

ootusi ja võimekusi ning sõnastab koos abivajajaga tema holistlikud

eesmärgid ning kaasates tugimeeskonda ka tervise-, rehabilitatsiooni-

ja sotsiaalse toimetuleku eesmärgid.

- Koostab abivajaja vajadustest ja ootustest lähtuva heaoluplaani ning

hindab selle toimivust.

- Oskab juhendmaterjalide toel teha esmase soovitusliku

sekkumismeetodite valiku (tegelikku vajadust hindavad eri

valdkondade spetsialistid ise).

SUHTLEMIS- JA

NÕUSTAMISOSKU

SED

- Kasutab inimesekeskseid suhtlemisviise- ja tehnikaid vastavalt

abivajaja erivajadustele.

- Korraldab ja koordineerib suhtlust erivajaduse esinemisel (sh

vaegkuulmine, nägemispuue, afaasia jms).

- Kasutab inimesekeskseid nõustamistehnikaid (nt motiveeriv

intervjueerimine, Bridges Self Management) vastavalt olukorrale ning

abivajaja erivajadustele.

- Toetab ja nõustab abivajajat ja tema lähedasi vajalike tervishoiu- ja

sotsiaalteenuste ning ravimite ja abivahendite sujuvaks saamiseks.

- Nõustab abivajajat ja tema lähedasi oma tervise jälgimisel ja haiguste

(sh haiguste ägenemise) ennetamisel kooskõlas

tervishoiuspetsialistide poolt antud juhenditega.

- Nõustab abivajajat ja tema lähedasi lähtuvalt sotsiaalsetest

probleemidest ning toetab sotsiaalsüsteemi poolt pakutava abi

kasutamisel kaasates KOV sotsiaaltöötajat ja vajadusel KOV

lastekaitse töötajat.

- Toetab abivajajat muutuste elluviimisel, kasutades transteoreetilise

mudeli põhimõtteid võimestamiseks ja motiveerimiseks.

MEESKONNA JA

VÕRGUSTIKUTÖÖ

OSKUSED

- Oskab praktiliselt kasutada võrgustikutöö, juhtumikorralduse ja

juhtumianalüüsi tööpõhimõtteid.

- Oskab praktiliselt koordineerida ja juhtida abivajaja

võrgustikukohtumisi ja juhtumiarutelusid, arvestades osalevate

spetsialistide rolle ja tööülesandeid.

- Tunneb rehabilitatsioonimeeskonna liikmete erinevate erialade

spetsialistide funktsioone, nende erialaseid kompetentse ning oskab

planeerida ja suunata interdistsiplinaarset koostööd rehabilitatsioonis

lähtuvalt inimese terviseseisundipõhistest vajadustest2.

KRIISIVALMIDUS

JA

KRIISIJUHTIMINE

- Teab kriisiolukordade tüüpe ja nende mõju abivajajatele. - Tunneb üldiseid käitumisjuhiseid kriisi korral, oskab valmistuda krii-

siolukordadeks ja aidata abivajajatel ning nende lähedastel kriisiolu- kordadeks valmistuda.

ADMINISTRATIIVS

ED OSKUSED

- Koostab ja haldab dokumente korrektselt, selgelt ja süsteemselt, taga-

des info arusaadavuse kõigile osapooltele ning vastavuse seaduslikele

ja organisatsioonisisestele nõuetele.

2 WHO (2023): „Packages of Intervention for Rehabilitation“: Package of interventions for rehabilitation.

- Kasutab enesekindlalt erinevaid digitaalseid töövahendeid ja kontori-

tarkvara (Word tekstidokumentide ja Exceli tabelite, koostamine ning

haldamine).

- Navigeerib sujuvalt tervise- ja sotsiaalvaldkonna infosüsteemides, sh

patsiendiinfo-, juhtumikorraldus- ja retseptikeskkondades, ning oskab

nendest süsteemidest sihipäraselt andmeid pärida ja sinna vajadusel

andmeid sisestada.

TEADMISED

ANDMEKAITSEST

- Tõlgendab ja rakendab isikuandmete kaitse üldmääruse ning Eesti sot-

siaal- ja tervisevaldkonna õigusaktide nõudeid oma igapäevases töös

kliendiandmetega.

- Kohaldab konfidentsiaalsuse ja eetika põhimõtteid igas tööetapis (sh

suhtlemisel, dokumenteerimisel, andmete edastamisel ja säilitamisel),

arvestades inimese õigust privaatsusele.

- Eristab andmete liike (sh eriliigilised isikuandmed) ning hindab nende

töötlemise õiguspärasust ja eesmärgipärasust sõltuvalt tööülesandest

ja kliendi olukorrast.

- Selgitab abivajajale arusaadavalt tema õigusi isikuandmete töötlemisel,

sh andmete kasutamise aluseid, õigust ligipääsule ja parandamisele

ning nõusoleku andmise või tagasivõtmise võimalusi.

- Juhib teadlikult andmevahetust meeskonna- ja võrgustikutöös, hinna-

tes, milliseid andmeid võib jagada erinevate osapoolte (nt perearst,

haigla, SKA, KOV, sotsiaaltöötaja) vahel ja millisteks eesmärkideks.

- Jälgib andmete turvalist käsitlemist ja säilitamist, kasutades sobivaid

IT-vahendeid ja turvameetmeid, ning reageerib asjakohaselt andmelek-

kega seotud olukordadele.

Terviseteekonna juhi täienduskoolituse õppekavale esitatavad nõuded

Tulenevalt kirjeldatud terviseteekonna juhi teenustest ja terviseteekonna juhi tööks vajalikest

kompetentsidest hangib Sotsiaalministeerium (edaspidi Tellija) terviseteekonna juhi täienduskoolituse

õppekava koostamise.

• Tervishoiu kõrgkoolid ja ülikoolid, kes koolitavad tervishoiu ja/või sotsiaalvaldkonna spetsialiste

teevad ühispakkumise või pakkumise, kus on selgelt välja toodud planeeritav koostöö erinevate

õppeasutuste vahel.

• Samuti soovime, et praktiliste oskuste andmisse kaasataks Viljandi haigla koolituskeskust, kuna

Viljandi haiglal on antud teenuse osutamise ja terviseteekonna juhtide koolitamise praktiline

kogemus.

Planeeritavalt võiks täienduskoolitus olla alates järgmisest aastast kättesaadav nii Tallinnas kui ka

Tartus, võimalusel ka laiemalt.

Õppekava peab lähtuma kirjeldatud kompetentsidest ja arvestama järgnevaid nõudeid:

Täienduskoolituse õppekava nimetus Terviseteekonna juhi baaskoolitus

Õppekava rühm Tervis ja heaolu

Koolituse eesmärk Koolituse tulemusena on osalejal terviklikud teadmised ja praktilised oskused

kompleksse abivajadusega inimese toetamiseks tema tervise-eesmärkide

saavutamisel ja sotsiaalsete probleemide lahendamisel, sealhulgas

vajadusele vastavate tervishoiu- ja sotsiaalteenuste osutamise sujuvaks

koordineerimiseks.

Koolituse maht

akadeemilistes

tundides

Selgub õppekava koostamise tulemusel (kontaktloengute maht

maksimaalselt 300 akadeemilist tundi), koolituse maksimaalseks pikkuseks

on 6 kuud.

Kontaktloengute

maht

ca 50% õppemahust

Praktilise töö maht ca 40% õppemahust

Iseseisva töö maht ca 10% õppemahust

Koolitusel

osalemise

tingimused

Koolitusel osalemiseks peab olema lõpetatud kõrgharidus sotsiaaltöö või

õenduse erialal või muul sotsiaal/tervishoiuvaldkonna kõrvalerialal, mis

sisaldab sarnast baasharidust. Lisaks peab omama baashariduse

valdkonnas vähemalt pidevat 24 kuist töökogemust. Eesti keele nõutav

baastase on B2.

Sihtgrupp ja

selle kirjeldus

Terviseteekonna juhi täiendusõppe sihtgrupiks on spetsialistid, kelle töö hõlmab

inimeste tervise ja sotsiaalse toimetuleku toetamist ning kellel on oma töös vajalik

hinnata inimese vajadusi terviklikult võttesse arvesse nii tervishoiu- kui

sotsiaalteenuste pakkumist ning koordineerida tervise- ja sotsiaalteenuste lõimitud

pakkumist. Koolitus on suunatud:

• Tervise- ja sotsiaalvaldkonna spetsialistidele, kes osalevad abivajajate

hindamises, nõustamises ja heaoluplaanide koostamises (nt

sotsiaaltöötajad, rehabilitatsioonimeeskond, koduõed, psühholoogid,

tegevusterapeudid, vaimse tervise spetsialistid).

• Kohalike omavalitsuste töötajatele, kes koordineerivad sotsiaal- ja

tervisevaldkonna koostööd või on seotud juhtumipõhise tööga.

• Tervisevaldkonna koordinaatoritele ja juhtidele, kes tegelevad lõimitud

teenuste planeerimise ja arendamisega.

• Õendustöötajatele ja teistele tervishoiutöötajatele, kes on seotud inimese

esmase hindamise, nõustamise ja toimetuleku toetamisega.

• Inimestele, kellel on varasem töökogemus tervise- või sotsiaalvaldkonnas

ning kes soovivad hakata pakkuma terviseteekonna juhi teenuseid või

osaleda nende arendamises.

Õppekeel Eesti keel

Oodatavad

õpiväljundid

• On abivajajale ja tema lähedastele partneriks toetades abivajajat enesejuh- timisel ja teenuste ning abi teadlikul kasutamisel, motiveerides muutustele vastavalt transteoreetilisele mudelile ja tuginedes süsteemsel probleemiana- lüüsil ning nõustades lähedasi abivajajale igapäevase toe ja abi pakkumisel arvestades tema terviseseisundist tingitud erivajadusi.

• Kavandab ja koordineerib abivajaja keskset koostööd tervishoiu ja sotsiaal- süsteemi vahel, rakendades riskijuhtimise, proaktiivse teenuseosutamise ja rehabilitatsiooni põhimõtteid ning lähtudes süsteemide (tervishoiu ja sotsiaal- süsteemi) ülesehitusest ja toimemehhanismidest.

• Selgitab Eesti tervishoiu ja sotsiaalsüsteemi ülesehitust, toimimist ja avalike teenuste kättesaadavuse tingimusi, eristab süsteemitasandeid ning arvestab oma otsustes kehtivaid regulatsioone ja praktikaid.

• Eristab psüühikahäirete ja intellektipuude mõjusid igapäevaelule, arvestab nende eripäradega suhtlemisel ja toetamisel ning suunab inimese sobivatele teenustele.

• Kasutab etteantud hindamisvahendeid inimese tervisliku seisundi ja toimetu- lekuvõime hindamiseks, oskab vajadusel kaasata täiendavasse abivajaduse hindamisse teisi spetsialiste.

• Toetab abivajajat oma probleemide prioritiseerimisel, mõistab tema ootusi ja võimekusi ning sõnastab koos abivajajaga tema holistlikud eesmärgid ning kaasates tugimeeskonda ka tervise-, rehabilitatsiooni- ja sotsiaalse toimetu- leku eesmärgid.

• Koostab abivajajale tema vajadustest ja eesmärkidest lähtuva heaoluplaani ja sellele vastava tegevuskava. Kaasab plaani ja tegevuskava koostamisse vastavalt vajadusele teisi tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna spetsialiste.

• Kasutab inimesekeskseid suhtlemis- ja nõustamistehnikaid, kohandades

neid vastavalt abivajaja erivajadustele ja toetades tema ning tema lähedaste

osalust otsustusprotsessis.

• Koordineerib ja juhib võrgustikukohtumisi ja juhtumiarutelusid, planeerides interdistsiplinaarset koostööd ning kaasates vajalikud spetsialistid vastavalt süsteemile omastele rollidele ja tööjaotusele.

• Koostab ja haldab dokumente vastavalt valdkondlikele nõuetele ja hea doku- menteerimistava põhimõtetele, kasutades igapäevaseks tööks vajalikke digi- lahendusi ja andmehaldussüsteeme.

• Rakendab andmekaitse ja konfidentsiaalsuse nõudeid igapäevases prakti- kas, juhib teadlikult andmevahetust ning selgitab kliendi õigusi isikuandmete töötlemisel vastavalt kehtivatele regulatsioonidele.

Õppemeetodid Võimalikud õppemeetodid kogu koolituse vältel on auditoorne loeng,

seminar, videoloeng, arutelu, grupitöö, praktikum, juhtumi analüüs,

individuaalne kirjalik töö, vaatlus, refleksioonülesanded ja kogemuse

vahetus. Koolituse ülesehitus on praktilise suunitlusega ja arvestab

täiskasvanud õppija eripärasid.

Õppesuunad Koostatav õppekava peab eristama sõltuvalt õppija baasharidusest kahte

õppesuunda:

1) õpe sotsiaalkõrghariduse baasil;

2) õpe tervishoiu kõrghariduse baasil.

Õppeasutuse poolt

väljastatav tunnistus

Koolituse käigus on nõutav hinnata õpiväljundite saavutatust lähtuvalt

õppesuunast, kõigi õppekavas ettenähtud praktiliste tööde ja iseseisvate

tööde sooritamist ja esitamist ning kontaktõppes osalemist (vähemalt 80%

ulatuses). Isikule, kes saavutas kõik õppekava lõpetamiseks nõutud

õpiväljundid, väljastatakse vastav tunnistus (kooskõlas täienduskoolituse

standardiga).

Kui õpilane ei saavutanud nõutud tasemel õpiväljundeid ja/või ei sooritanud

õppekavas ettenähtud praktilisi ja iseseisvaid töid, väljastatakse talle õppes

osalemise kohta tõend.

Hindamiskriteeriumid Õppe käigus omandatud teadmisi hinnatakse oodatavate õpiväljundite

suhtes. Teoreetilisi teadmisi hinnatakse eristaval hindamismeetodil,

praktilist ja iseseisvat tööd mitteeristaval meetodil. Täpsema

hindamismeetodi valib õppeasutus.

Mooduli hindamismeetodid ja -kriteeriumid täpsustatakse loodavas

õppekavas.

Õppekava peab vastama järgmistele kriteeriumitele:

• peab sisaldama selgeid ja konkreetseid õpieesmärke, mis määratlevad, mida õppijad peavad

teadma ja oskama pärast koolituse läbimist;

• dubleerima minimaalselt õe ja sotsiaaltöö õppekava;

• peab kirjeldama, kuidas õpitulemusi hinnatakse ja mõõdetakse, tagades, et õppijad saavutavad

vajalikud teadmised ja oskused;

• peab sisaldama mitmekesiseid ja olulises osas praktilisi, aktiivseid õpetamismeetodeid;

• peab arvestama kaasaaegsete täiskasvanukoolituse põhimõtetega ning metoodikatega;

• peab sisaldama üksikasjalikku õppeprotsessi kirjeldust.

Õppekava koostaja annab koos õppekavaga soovitused:

• Õpperühma minimaalse, optimaalse ja maksimaalse suuruse kohta.

• Loetelu, milliste sotsiaal- ja tervishoiuvaldkonna kõrvalerialade lõpetanud (lisaks sotsiaaltöö ja

õenduse eriala lõpetanutele) oleksid oma baashariduse poolest sobilikud terviseteekonna juhi

täienduskoolituses osalema ning omandama vastava lisakvalifikatsiooni (nt

sotsiaalpedagoogid, füsioterapeudid vms).

• Sobilike õppemeetodite kohta moodulite lõikes.

Õppekava koostaja peab arvestama võimalusega ise õppekava koostamise järgselt vastavat koolitust

pakkuda.

Tellijal on õigus küsida selgitusi valitud teemade ja meetodite osas ning kohustus anda suuniseid

õppekava, õppeprotsessi ja -materjalide ning koolituse sisu ja korralduse osas. Tellija teeb Õppekava

koostajale kättesaadavaks soovituslikud õpimaterjalid.

Tellija annab tagasiside koostatud õppekava kohta hiljemalt 10 tööpäeva jooksul.

Õppekava kinnitab Tellija.

Lisa 2 Pakkumuse vorm “Terviseteekonna juhi täienduskoolituse õppekava loomine“

Pakkuja üldandmed

Pakkuja ärinimi

Pakkuja registrikood

Pakkuja juriidiline aadress

Pakkuja esindaja lepingu allkirjastamisel

Pakkuja kontaktisik/ volitatud isik lepingu täitmisel - nimi ning kontaktandmed (e-posti aadress, telefoninumber)

Pakkumuse maksumus kuluartiklite lõikes

Kuluartikkel Ühik Ühiku hind Ühiku arv KOKKU (eurot)

Pakkumuse maksumus (ilma käibemaksuta)

Käibemaks:

Pakkumuse kogumaksumus (käibemaksuga)

1. Kinnitame, et pakutav hind sisaldab kõiki tasusid ning pakkuja on teadlik, et tal ei ole õigust

täiendavale tasule pakkumuse lähteülesande alusel tehtava töö eest.

2. Kinnitame, et pakkumus on jõus vähemalt väikehanke dokumendis märgitud tähtaja.

3. Kinnitame, et pakkuja on teadlik, et hankija ei kasuta arveldamises ettemaksu.

4. Kinnitame, et kasutame lepingu täitmisel keskkonnahoidlikke lahendusi.

5. Kinnitame, et oleme meeskonna komplekteerimisel järginud võrdse kohtlemise ja mitte-diskri-

mineerimise põhimõtteid.

6. Kinnitame, et pakkuja on teadlik, et tal tuleb märkida pakkumuses, milline teave on pakkuja

ärisaladus ja põhjendada seda ning selle nõude mittetäitmisel kannab pakkuja riisikot, et han-

kija avalikustab pakkumuse sisu, mida ei ole ärisaladuseks märgitud.

Lisa 3 TÖÖVÕTULEPINGU NR. ERITINGIMUSTE PROJEKT Eesti Vabariik, Sotsiaalministeeriumi kaudu, registrikood 70001952, asukoht Suur-Ameerika 1, 10122 Tallinn, keda esindab Maarjo Mändmaa (edaspidi nimetatud „tellija“) ja …, registrikood …, asukoht …, keda esindab …, (edaspidi nimetatud “töövõtja”), edaspidi koos nimetatud „pooled“ ja eraldi „pool“, sõlmisid käesoleva töövõtulepingu (edaspidi “leping”) alljärgnevas: 1. Lepingu objekt

Lepingu objekt on töövõtja poolt terviseteekonna juhi täienduskoolituse õppekava loomine lähtudes väi- kehanke dokumendist (edaspidi „tööd“). Tööde täpsem kirjeldus on toodud lepingu lisas 1 (käesolevas väikehankes tehniline kirjeldus) ja töövõtja (kuupäev) esitatud pakkumuses. 2. Tööde tegemise aeg ja tähtpäevad

Töövõtja kohustub tegema lepingu objektiks olevad tööd 12.12.2025.

3. Lepingu hind

3.1. Lepingu alusel töövõtja poolt tehtavate tööde kogumaksumus on … eurot (edaspidi nimetatud „le-

pingu hind“). Lepingu hinnale lisandub/ei lisandu käibemaksu.

3.2. Lepingu hind tasutakse tellija volitatud esindaja kinnitatud üleandmise-vastuvõtmise akti alusel esi-

tatud arve alusel pärast lepingu täitmist hiljemalt 31.12.2025.

3.3. Tellija kontrollib teostatud töö vastavust lepingus sätestatule 10 tööpäeva jooksul. Tellijal on õigus

mõjuval põhjusel lõpparuande ülevaatamise tähtaega pikendada mõistliku aja võrra, sh kui töös on olu-

lisi puudusi, teavitades sellest töövõtja kontaktisikut.

3.4. Kui töö ei vasta lepingus sätestatule, esitab tellija pretensiooni punktis 3.3 märgitud aja jooksul töö

üleandmisest arvates.

3.5. Pretensioonis fikseeritakse ilmnenud puudused ja määratakse tähtaeg puuduste kõrvaldamiseks. Kui töövõtja rikub lepingust tulenevat kohustust, mille heastamine ei ole võimalik või kui tellijal ei ole heastamise vastu huvi, tähtaega puuduste kõrvaldamiseks ei määrata. Sellisel juhul on tellijal õigus jätta töö vastu võtmata või võtta töö vastu osaliselt (puudustega). 3.6. Tellijal on õigus võtta vastu puudustega töö puuduste kõrvaldamise nõude asemel ja alandada lepingu hinda. 3.7. Tellijal ei ole õigust esitada pretensiooni, kui puudused töö kvaliteedis on tingitud tellija poolt antud sisendi ebasobivusest ning töövõtja oli tellijat sellest teavitanud vastavalt lepingus sätestatule Juhul kui töövõtjaks on ühispakkujad, tasutakse töövõtjate eraldiseisvalt esitatud aktide ja arvete alusel.

3.8. Töövõtja esitab tellijale arve e-arvena. E-arvet on võimalik saata e-arvete operaatori vahendusel.

E-arve loetakse laekunuks selle operaatorile laekumise kuupäevast.

4. Erisätted

4.1. Lepingu alusel töövõtja poolt loodud ja lepingu alusel tellija poolt vastuvõetud ning tasutud mistahes

tööde resultaadid ja nendega seotud autori kõik varalised õigused lähevad töö vastuvõtmisega täies

mahus üle tellijale.

4.2. Tellija jälgib töö läbiviimise kulgu regulaarsete koosolekute vormis ja regulaarsed kohtumised lepi-

takse kokku 5 tööpäeva jooksul lepingu sõlmimisest. Regulaarsetel kohtumistel peavad osalema vähe-

malt kõikide hanke osapoolte ja koostööpartnerite esindajad ja Sotsiaalministeeriumi esindaja.

4.3. Tellijal on õigus kontrollida töö teostamise käiku ja kvaliteeti, nõudes vajadusel töövõtjalt selle kohta

informatsiooni või kirjalike või suuliste seletuste esitamist.

4.4. Pooled on kohustatud teavitama teist poolt viivitamatult asjaoludest, mis takistavad või võivad ta-

kistada kohustuse nõuetekohast ja õigeaegset täitmist.

4.5. Töövõtja peab arvestama võimalusega pakkuda loodud õppekava alusel vastavat koolitust ka ise

peale õppekava valmimist, tagades koolituse kvaliteedi ja vastavuse loodud õppekavale.

4.6 Töövõtja kohustub järgima lepingu rahastaja tingimusi (sh teavitamisele, vormistamisele ja sümboo-

likale). Tegevuste ellu viimisel peab täitma teavitamisnõudeid vastavalt Vabariigi Valitsuse 12. mai 2022.

a määruses nr 54 „Perioodi 2021–2027 ühtekuuluvus- ja siseturvalisuspoliitika fondide vahendite and-

misest avalikkuse teavitamine3“

5. Volitatud esindajad

1. Tellija volitatud esindaja lepingu täitmisega seotud küsimustes on …... tel ……, e-post ……., või teda

asendav isik.

2. Töövõtja volitatud esindaja lepingu täitmisega seotud küsimustes on …; tel …; e-post … .

6. Lepingu lisad

Lepingu juurde kuuluvad allkirjastamise hetkel lisadena alljärgnevad dokumendid: 1. Lisa 1 – Lepingu objekti kirjeldus.

2. Lisa 2 – Töövõtja (kuupäev) pakkumus.

7. Muud sätted

1. Lepingu osaks on lisaks käesolevatele eritingimustele ja nende lisadele töövõtulepingute üldtingimu-

sed. Töövõtja kinnitab, et on üldtingimustega tutvunud paberkandjal või elektroonselt Sotsiaalministee-

riumi kodulehel aadressil: https://www.sm.ee/sites/default/files/content-editors/sisekomm/toovotu-

lepingu_uldtingimused.pdf. Pooled kinnitavad, et kõik üldtingimused on nende poolt eraldi läbi räägitud,

need on mõistlikud ega saa seetõttu olla tühised.

2. Kui konkreetsest sättest ei tulene teisiti, tähendab mõiste „leping” lepingu eritingimusi ja üldtingimusi

koos kõikide lisadega. Lepingu dokumentide prioriteetsus on järgmine: eritingimused (I), lepingu lisad

(II) ja üldtingimused (III). Vastuolude korral lepingu dokumentide vahel prevaleerib prioriteetsem do-

kument. Lepingu sõlmimisega kaotavad kehtivuse kõik töövõtja hinnapakkumises või muus sarnases

dokumendis sisalduvad tingimused niivõrd, kuivõrd need on vastuolus lepingu eritingimuste ja üldtingi-

mustega.

3. Leping allkirjastatakse digitaalselt.

Tellija Töövõtja /allkirjastatud digitaalselt/ /allkirjastatud digitaalselt/ Tel: 626 9301 Tel: [number] E-post: [email protected] E-post: [aadress]

3 https://www.riigiteataja.ee/akt/117052022012

Lisa 4 Terviseteekonna juhi (TJ) teenused ja töökorraldus

Teenuse nimetus Terviseteekonna juhi nõustamine ja valdkonnaülene teenuste koordinatsioon

Terviseteekonna juhi teenus patsiendi haiglast kodusele ravile ja taastumisele liikumise toetamisel

Teenuse eesmärgi kokkuvõtlik selgitus

Peamine eesmärk on tagada komplekse teenusvajadusega inimestele sujuv ja eesmärgistatud teenuseosutamine, vältides terviseteekonna katkemist. Teisesed eesmärgid on:

• Aeglustada riskirühma kuuluvate patsientide (krooniliste) haiguste ja sotsiaalprobleemide süvenemist ning tagada riskipõhine tervise juhtimine ja proaktiivne valdkondade ülene koordineeritud abi, mis toetab iseseisvat toimetulekut kodus ning ennetab välditavat EMO- sse, haiglaravile sattumist ning põhjendamatut hooldekodusse sattumist, samuti ennetab rehospitaliseerimisi peale haiglaravi.

• Leevendada vigastuse või haiguse mõju inimese funktsioneerimisele, parandada või säilitada inimese funktsioneerimist ja seeläbi toimetulekut ja heaolu, laste sihtrühma puhul toetada lapse arengut ravile toetavalt, ravile järgnevalt või ravi asemel.

• Toetada peremeditsiinisüsteemi jätkusuutlikkust, vähendades perearstide ja pereõdede koormust, mis on seotud kompleksse teenusvajadusega patsientide sotsiaalprobleemidele lahenduse otsimisega ning parandada kommunikatsiooni perearstiabi, eriarstiabi ja sotsiaalteenuste osutajate vahel.

• Luua võimalus teistele tervishoiu- ja sotsiaalteenuse osutajatele (nt kiirabi, kohalikud omavalitsuste sotsiaaltöötajad jt), aga ka kogukonna liikmetele saada abivajaja märkamise korral esmatasandi tervisemeeskonnaga lihtsasti kontakti.

Peamine eesmärk on tagada patsiendi valmisolek haiglaravilt lahkumiseks, haiglaravi lõppedes komplekse teenusvajadusega patsientidele vajadustele vastava ravi(sh taastusravi) ja rehabilitatsiooni sujuv jätkumine esmatasandil, tervise stabiliseerumine peale haiglaravi ja toimetulek tervisest tulenevate erivajadustega koduses keskkonnas. Teisesed eesmärgid on:

• Toetada patsiendi sujuvat liikumist haiglaravilt koju, vähendades haiglas viibimist sotsiaalsetel põhjustel.

• Vähendada erakorralist abivajadust ja rehospitaliseerimist ning põhjendamatut hooldekodusse sattumist.

Suunamine teenusele ja teenuse lühikirjeldus

Terviseteekonna juhi (TJ) teenusele ei saa abivajaja ise otse pöörduda. Vajalik on suunamine kas perearsti, eriarsti (sh haigla EMO arsti), KOV

sotsiaaltöötaja, lastekaitse töötaja, haigla sotsiaaltöötaja/ terviseteekonna juhi

vm spetsialisti poolt. Suunamine toimub üldjuhul täidetud märkamislehe alusel (näidis Lisa 5). Lisaks suunamisele võib abivajavast inimesest TJ telefonitsi teavitada kiirabitöötaja, päästeameti töötaja, politsei, kogukonna liikmed jt. Patsiendile valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse osutamise otsustab tema perearst TJ hinnangu alusel. Perearst võib TJ teenusele suunamise õiguse anda ka oma pereõele. TJ teenus koosneb kahest komponendist: 1. Abivajaja esmane nõustamine, vajadusel õige spetsialisti juurde suuna-

mine. Valdkonnaülese koordinatsiooni vajaduse hindamine.

TJ teenusele ei saa abivajaja otse ise pöörduda. Teenuse vajaduse märkajaks raviarst, osakonna õde ja/või patsiendi hoolduse ja taastumisega tegelev spetsialist, kes teavitab abivajadusest TJ. TJ viib läbi teenuse vajaduse hindamise ja teeb ettepaneku, kas võtta patsient TJ teenusele või piirduda sotsiaalse nõustamisega. TJ teenus haiglas koosneb kahest komponendist:

1. Esmane teenusevajaduse hindamine ja abivajaja nõustamine. Valdkonnaülese koordinatsiooni vajaduse hindamine.

2. Valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse osutamine

Seni kasutusel olnud Tervisekassa poolt rahastatud patsiendi ravi- teekondade koordineerimisest erineb haigla TJ teenus selle poolest, et

2. Valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse osutamine. Teenusele suunamine ja suunajad:

• Perearst kasutab märkamislehte (lisa 5 – näidis mitme kroonilise hai- guse ja sotsiaalprobleemidega inimese märkamiseks) ja võib TJ vas- tuvõtule suunata kõik oma patsiendid, kes vajavad nõustamist või abi sotsiaalsetes küsimustes. TJ pakub esmast nõustamist ja hindab vajadust valdkonnaülese koor- dinatsiooni teenuse järele (vt hindamisleht lisa 6). Valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse alustamine peab alati toimuma perearstiga kooskõlastatult.

• Perearst võib TJ-le suunata ka patsiendid, kes kuuluvad Tervisekas- salt saadud info alusel riskirühma, näiteks kellel on 3 ja enam kroonilist organsüsteemi haigust, kuid kes pole mõnda aega olnud perearsti vaateväljas. Nende patsientide puhul on TJ ülesanne luua riskirühma kuuluva inimesega kontakt ja selgitada välja tema abivajadus (hinda- misleht lisa 6). Abivajaduse korral kooskõlastada perearstiga valdkon- naülese koordinatsiooni teenuse alustamine.

• KOV sotsiaaltöötaja suunab abivajaja TJ teenusele märkamislehe alu- sel. Enne suunamist hindab KOV sotsiaaltöötaja oma hindamisinstru- mendi abil inimese abivajaduse ja võtab abivajajalt nõusoleku edas- tada täidetud hindamisküsimustik ka TJ-ile ning edastab selle TJ-le.

• Haigla TJ on enne abivajaja esmatasandile suunamist reeglina eelhin- nanud inimese vajaduse valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse jä- rele ja juba koostatud heaoluplaani ning edastanud selle esmatasandi TJ-le. Samas võib haigla spetsialist suunata inimese esmatasandi TJ juurde ka märkamislehe alusel. Esmatasandi TJ tutvub talle edastatud dokumentidega, esitab vajadusel abivajajale/tema esindajale täpsus- tavaid küsimusi ja teavitab inimese perearsti, et tema nimistusse kuu- luv patsient vajab valdkonnaülese koordinatsiooni teenust/selle tee- nuse jätkamist esmatasandil.

• Muu spetsialisti (nt koduõe vms) suunamise korral hindab TJ abivajaja sobilikkust valdkonnaülese koordinatsiooni teenusele märkamislehe alusel. Sobilikkuse korral võtab TJ abivajajaga kontakti ja hindab vald- konnaülese koordinatsiooni vajadust (hindamisleht Lisa 6). Kui vaja- dus puudub, piirdub ainult nõustamise ja vajadusel suunamisega va- jaliku spetsialisti juurde.

abivajajale koostatakse peale tema vajaduste tervikhindamist heaoluplaan, mis sisaldab nii tervishoiu kui sotsiaalvaldkonna eesmärke, soovitusi, juhiseid ja teenuseid. Plaani elluviimise jälgimise ja täitmise eest vastutab haigla TJ. Abivajaduse hindamine viiakse läbi võimalikult varakult (soovitavalt 24 h jooksul peale haiglasse sisse kirjutamist). Abivajaduse korral alustatakse plaani koostamisega esimesel võimalusel, et toetada abivajaja sujuvat haiglast lahkumist. Teenus ei tohi pidurdada patsiendi haiglast lahkumist. Abivajaduse hindamisse tuleb võimalusel kaasata abivajaja lähedased ning vajadusel KOV-sotsiaaltöötaja, et tuvastada nii abivajaja kui ka tema lähikondsete võimekus ja võimalused (võib ilmneda vajadus toetada ka abivajaja lähedasi). TJ haiglas ei lahenda kõiki patsiendi sotsiaalmuresid, vaid kaasab vajadusel KOV sotsiaaltöötaja. Haigla TJ ei tee kodukülastusi, et hinnata täpsemalt kodukohandamise teenuse vajadust. Kodukeskkonna hindamine lepitakse vajadusel kokku KOV sotsiaaltöötajaga ja kodu kohandamise osas täiendatakse plaani, kui kodukeskkonna hindamine on läbi viidud. Sotsiaalse rehabilitatsiooni sihtrühma kuuluvate isikute puhul kaasab haigla TJ koheselt abivajaja tugimeeskonda ka vastavad spetsialistid lähtudes patsiendi terviseseisundist tulenevate vajadustega. Valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse vajaduse korral teavitab TJ alati selle vajadusest patsiendi raviarsti ja õendusjuhti, taastusravi korral ka taastusravi juhtivat spetsialisti. Teenuseosutamise põhimõtted: Teenuse alustamine Valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse alustamiseks selgitab TJ abivajajale teenuse eesmärki ja olemust, vajadusel motiveerib teenusele tulemist ning võtab inimeselt kirjaliku nõusoleku teenuse alustamiseks. Heaoluplaani koostamine

Kodukesksest abivajajast teavituse saamise korral korraldab TJ koduvisiidi, kaasates sellesse vajadusel KOV sotsiaaltöötaja. Koduvisiidi käigus hinnatakse valdkonnaülese koordinatsiooni vajadus esmalt märkamislehe alusel (märkamisleht Lisa 5).

• Kui vajadus esmase hindamise tulemusel puudub (või vajab täpsustamist), piirdub TJ ainult nõustamisega ja korraldab abivajajale vajaliku kodutee- nuse või visiidi vajaliku spetsialisti juurde. Selline inimene jääb mõneks ajaks TJ jälgimisele, et olla kindel vajalike teenuste abivajajani jõudmises.

• Kui vajadus esmase hindamise põhjal esineb, hindab TJ vajadust põhjali- kumalt (hindamisleht Lisa 6).

Teenuse vajaduse otsus: Valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse vajaduse tuvastamise korral teavitab TJ alati inimese perearsti. Teenuse alustamise aluseks on perearsti nõusolek. Teenuseosutamise põhimõtted: Valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse alustamiseks selgitab TJ abivajajale/tema esindajale teenuse eesmärki ja olemust, vajadusel motiveerib teenusele tulemist ning võtab inimeselt/tema esindajalt kirjaliku/digitaalse nõusoleku teenuse alustamiseks. Koostöös abivajaja, abivajaja esindaja, tema perearsti, pereõe ja KOV sotsiaaltöötajaga (kaasates vajadusel ka teisi spetsialiste) lepitakse kokku ja fikseeritakse abi osutamise eesmärgid. Abivajaja rehabilitatsiooni alased eesmärgid aidatakse määratleda kaasatavate rehabilitatsiooni spetsialistide poolt. TJ koostab abivajajale heaoluplaani, mis sisaldab talle eesmärkide saavutamiseks vajalikke tervishoiu ja sotsiaalvaldkonna soovitusi, juhiseid, teenuseid, ravimeid ja abivahendeid (vt näidis Lisa 7). Plaani täitmise eest vastutab abivajaja/tema esindaja, teda toetab valdkonna ülese koordinatsiooni teenuse osutamise ajal TJ, kes on abivajajale sel perioodil esmaseks kontaktiks tekkivate küsimuste ja murede korral. Kui abivajaja olukord on stabiilne ja teda ning tema lähedasi on piisavalt võimestatud ilma püsiva koordinatsioonita toime tulema, valdkonnaülese koordinatsiooni teenus lõpetatakse. Abivajaja jääb siiski pereõe või TJ jälgimisele vastavalt perearsti otsusele.

Koostöös abivajaja, abivajaja esindaja, tema perearsti, pereõe ja KOV- sotsiaaltöötajaga (kaasates vajadusel ka teisi spetsialiste) lepitakse kokku ja fikseeritakse abi osutamise eesmärgid. Abivajaja rehabilitatsiooni alased eesmärgid aidatakse määratleda kaasatavate rehabilitatsiooni spetsialistide poolt. TJ koostab abivajajale heaoluplaani, mis sisaldab talle eesmärkide saavutamiseks vajalikke tervishoiu ja sotsiaalvaldkonna soovitusi, juhiseid, teenuseid, ravimeid ja abivahendeid haiglaravi järgselt kodus toimetulekuks. Abivajaja/tema esindaja peab plaani sisust aru saama ja nõustuma selle täitmisega, kinnitades seda oma allkirjaga. Juhul, kui abivajaja viibib haiglas lühiajaliselt, kuid vajab valdkonnaülese koordinatsiooni teenust, siis alustab haigla TJ heaoluplaani koostamist haiglas ja see viiakse lõpule esmatasandi TJ poolt. Valdkondade ülene koostöö Teenuse tulemusliku osutamise eelduseks on tervishoiu- ja sotsiaalsüsteemi spetsialistide vaheline koordineeritud koostöö ning haiglate ja perearsti meeskonna vaheline koordineeritud koostöö. TJ üheks tööülesandeks on kindlustada, et abivajaja perearst saab informatsiooni, et tema nimistus olev inimene on olnud haiglaravil ja vajab selle järgselt abi esmatasandil ning jälgida, et kontakt esmatasandiga peale haiglaravi ka reaalselt aset leiaks. Samuti on haigla TJ ülesanne tagada, et KOV oleks teadlik, kui haiglast saadetakse koju sotsiaalset tuge vajav isik. Sotsiaalse rehabilitatsiooni vajaduse korral on haigla TJ ülesanne kaasata vajalikud spetsialistid abivajaja tugimeeskonda esimesel võimalusel. TJ on patsiendile koostatud plaani täitmisel teatud aja kontaktiks ka peale haiglaravi lõppemist.

Teenuse näidustus

Mitme kroonilise haiguse ja kaasuvate sotsiaalse toimetuleku probleemidega inimeste sihtrühm Ca 5% populatsioonist vajab vanusega süvenenud mitmete krooniliste haiguste kompleksset ravi ja samaaegset tuge sotsiaalprobleemide lahendamisel. Mitte kõigi krooniliste haigustega pole inimesel võimalik kodus

Valdkonnaülese koordinatsiooni teenust abivajaja haiglast kodusele ravile, taastumisele, sotsiaalsele rehabilitatsioonile ja hooldusele liikumise toetamisel osutatakse vaid riskirühma patsientidele. Riskirühm defineeritakse läbi patsiendi muutunud vajaduste, mis

toime tulla. WHO rõhutab seetõttu, et koordineeritud kodust toimetulekut toetav abi peaks olema suunatud inimestele, kellel on kolm ja enam süsteemset organsüsteemi haigust, millest vähemalt üks kuulub järgnevasse valikusse: südame-veresoonkonna haigused, sh kõrgvererõhutõbi, südame- puudulikkus ja insult, KOK ja astma, diabeet. Abi vajavad eeskätt need inimesed, kelle kroonilised haigused on väljunud kontrolli alt ja kelle toimetulematus sotsiaalsete probleemidega võib viia krooniliste haiguste edasise ägenemiseni ning aktiivravi vajaduseni. Võimalikku abivajadust hinnatakse märkamislehe alusel ja sisulist abivajadust hinnatakse InterRAI hindamisinstrumendi alusel. Sügava dementsusega inimestele see teenus ei ole sobilik. Terviseseisundist tuleneva rehabilitatsioonivajadusega inimeste sihtrühm Hõlmab eeskätt juba täna sotsiaalse rehabilitatsiooni teenuse raames abisaavaid isikuid. Lähiaastatel võib antud sihtrühm muutuda tulenevalt elanikkonna vajadustest ja teenuste arengust. Täpsem info sihtrühma kohta (sh märkamislehe kohta) edastatakse pakkujatele eraldiseisva materjalina. Abivajaduse hindamisel kasutatakse lisaks InterRAI hindamisvahendile täiendavaid hindamisvahendeid vastavalt vajadusele. Hindamisse kaasatakse vastavad rehabilitatsioonivaldkonna spetsialistid.

transformeeruvad tema teekonnaks haiglast välja. Teiste riikide näitel eristame nelja teekonda: Teekond 0: patsient liigub haiglaravilt koju või oma tavapärasesse elupaika ilma oluliste muudatusteta ravi-, rehabilitatsiooni ja hooldusvajaduses; Teekond 1: patsient liigub haiglaravilt koju või oma tavapärasesse elupaika oluliste muudatustega ravi-, rehabilitatsiooni ja hooldusvajaduses; Teekond 2: patsient liigub haiglaravilt statsionaarsesse õendusabisse; Teenus on sageli lühiajaline ja kestab kuni inimene on võimeline taas oma kodus iseseisvalt toime tulema või liigub edasi hooldekodusse; Teekond 3: patsient liigub haiglaravilt hooldekodusse (ainult erakorralise vajaduse puhul). Teenus on tõenduspõhisust näidanud eeskätt kahes sihtrühmas: (1) krooniliste haigustega inimesed ja (2) vanemad kui 60-aastased inimesed. Lisaks probleemsele sotsiaalsele taustale võib abivajadusele viidata, et patsiendil on raskusi komplekssetest ravijuhistest aru saamise ning ravidistsipliini järgimisega. Kui patsiendi enda kognitiivne võimekus on väga madal, võib abiks olla lähedase valmisolek vastutada koostatud plaani täitmise eest.

Sihtrühma valik Valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse sobilikkuse lõplikul kinnitamisel lähtub perearst ülaltoodud teenuse näidustusest Võimalusel tuleb perearstil lähtuda Tervisekassa poolt edastatud infost riskirühmadesse kuuluvate patsientide kohta (nt millistel riskirühma kuuluvatel isikutel on kõrgem haiglasse ja EMO-sse sattumise risk). Kuna TJ ressurss on piiratud, tuleb TJ teenusele suunata eeskätt kõrge riskiga patsiente. Samas tuleb arvestada, et üksnes kõrge riskiskoor, mille alusel on inimene riskirühma arvatud, ei tähenda veel, et ta vajaks valdkonnaülese koordinatsiooni teenust. Vajalik on üle kontrollida nii meditsiiniline näidustus kui ka sotsiaalsed riskitegurid. Valdkonnaülest koordinatsiooni vajavad ainult need riskirühma isikud, kes ei tule ise oma tervise- ja sotsiaalmurede lahendamisega toime. Kõrge riskiga inimesed ei pruugi alati pöörduda oma perearsti poole. Riskiskoori teadmine võimaldab TJ-l koostöös perearstiga proaktiivset lähenemist riskirühmale.

Teenus ei ole niivõrd diagnoosi, kuivõrd koduse toimetuleku riski põhine.

Juhul, kui kõrge haiglasse- ja EMO-sse sattumise riskiga inimene on keeldunud TJ teenusest ent taas EMO-sse või haiglasse sattunud, tuleb talle TJ teenust uuesti soovitada (motiveerida teenusele tulekut).

Detailne teenuse osutamise protsessi kirjeldus

Teenust osutab vastava täiendharidusega spetsialist – terviseteekonna juht (TJ). Teenuse osutamine koosneb kahest komponendist: 1. Esmane vajaduse hindamine ja abivajaja nõustamine;

Juhul, kui perearst on patsiendi suunanud TJ vastuvõtule:

• sotsiaalsete probleemide tõttu, siis TJ nõustab lihtsamates sotsiaalabi ja teenuseid puudutavates küsimustes, keerukamates suunab KOV sotsiaaltöötaja vastuvõtule;

• valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse vajaduse hindamiseks viib TJ, kaasates vajadusel pereõde ja KOV sotsiaaltöötajat ning sotsiaalse rehabilitatsiooni spetsialiste läbi hindamise (küsimustik Lisa 6, vajadusel täiendavad küsimustikud), ja teavitab perearsti hindamise tulemusest ning alustab vajadusel valdkonnaülesele koordinatsiooni teenuse osutamisega. Kui koordinatsiooni vajadus puudub, piirdub patsiendi nõustamisega;

• valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse alustamiseks selgitab TJ abivajajale teenuse sisu ja olemust, vajadusel motiveerib abivajajat, küsib kirjaliku nõusoleku teenuse alustamiseks ja lepib kokku aja plaani kooskõlastamiseks abivajajaga.

Juhul, kui KOV sotsiaaltöötaja on täitnud märkamislehe ja suunanud abivajaja TJ vastuvõtule:

• valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse alustamiseks kasutab TJ KOV sotsiaaltöötaja poolt läbi viidud abi- ja toetusvajaduse hindamist ja täidab selle kaasabil oma hindamisvahendi (Lisa 6 hindamisinstru- mendi alusel) kaasates vajadusel pereõde. Rehabilitatsiooni siht- rühma kuulumise korral kaasab TJ abivajaduse hindamisse ka sot- siaalse rehabilitatsiooni spetsialiste, kes hindavad teenusvajadust oma hindamisvahendite abil. TJ teavitab perearsti hindamise tulemu- sest, tehes vajadusel ettepaneku võtta patsient valdkonnaülesele koordinatsioonile. Perearst otsustab valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse osutamise vajaduse arvestades meditsiinilisi ja kaasuvaid sot- siaalseid näidustusi.

Teenust osutab vastava täiendharidusega spetsialist – terviseteekonna juht (TJ). Teenuse osutamine koosneb kahest komponendist:

1. Vajaduse hindamine ja abivajaja nõustamine

• TJ viib, kaasates haigla osakonna spetsialiste, läbi abivajaduse hindamise. Tulenevalt patsiendi seisundist võib olla vajalik kaa- sata sellesse protsessi abivajaja lähedased ja/või KOV sotsiaal- töötaja. Rehabilitatsiooni sihtrühma kuulumise korral kaasab TJ abivajaduse hindamisse ka sotsiaalse rehabilitatsiooni spetsia- liste, kes hindavad täiendavat teenusvajadust oma hindamisva- hendite abil.

• Abivajaduse hindamise tulemusel võib TJ ka otsustada, et vald- konnaülese koordinatsiooni teenus ei ole vajalik, sel juhul nõus- tab TJ patsienti/lähedasi tuvastatud probleemide lahendamisel, täites tavapäraseid haigla sotsiaaltöötaja ülesandeid.

2. Valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse osutamine

Valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse osutamine koosneb järgnevatest etappidest:

1) Abivajajalt allkirjastatud nõusoleku võtmine teenuse osuta- miseks (sellega annab abivajaja nõusoleku ka meeskonna kaasamiseks)

2) Vastavalt patsiendi vajadusele, tema haiglaravi, taastuse ja hooldusega seotud spetsialistidest, esmatasandi spetsia- listidest sh KOV sotsiaaltöötajast ja sotsiaalse rehabilitat- siooni spetsialistidest meeskonna moodustamine

3) Koostöös abivajaja ja tema tugimeeskonnaga lepitakse kokku ja fikseeritakse abi osutamise eesmärgid. Abivajaja rehabilitatsiooni alased eesmärgid aitavad määratleda kaa- satavad rehabilitatsiooni spetsialistid.

4) Abivajaduse hindamise tulemusel esmase heaoluplaani koostamine. TJ kaasab heaoluplaani koostamisse abivajaja lähedased, et tuvastada nii abivajaja kui ka tema lähikond- sete võimekus ja võimalused abivajajat toetada.

Juhul, kui haiglas töötav TJ on suunanud abivajaja esmatasandi TJ vastuvõtule:

• heaoluplaani koostamise lõpuleviimiseks, siis TJ võtab aluseks haiglas läbi viidud hindamise ja alustatud plaani ning võtab ühendust KOV sotsiaaltöötajaga ja perearstiga, informeerib haiglast kodusele ravile ja taastumisele liikunud patsiendi aitamise vajadusest ja viib tarvilikke osapooli kaasates heaoluplaani koostamise lõpule. Võtab plaanile patsiendi nõusoleku ja alustab valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse osutamist.

• valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse jätkamiseks võtab TJ üle haigla TJ poolt koostatud heaoluplaani ja jätkab selle koostamist või elluviimist, teavitades perearsti jt plaaniga seotud osapooli. TJ hindab hiljemalt kahe nädala möödudes täiendava abivajaduse ja korrigeerib vajadusel plaani ja meeskonda.

Juhul kui eriarst, sh EMO arst on täitnud märkamislehe ja suunanud abivajaja esmatasandi TJ vastuvõtule:

- valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse vajaduse hindamiseks, siis TJ kuulab ära abivajaja mured, pakub esmast nõustamist, viib läbi abivajaduse hindamise (hindamisvahend Lisa 6) ja teavitab perearsti hindamise tulemusest, tehes vajadusel ettepaneku võtta patsient valdkonnaülesele koordinatsioonile. Perearst otsustab valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse osutamise hinnates täiendavalt meditsiinilist näidustust.

Juhul, kui abivajaja märkaja (kiirabi, päästeamet, politsei, kogukonna liige vms):

- on märganud abivajajat ja TJ-ga ühendust võtnud, siis TJ kuulab ära probleemi ja esitab abivajadusest teavitajale vähemalt küsimused, mis on märkamislehel ning täidab ise märkamislehe. TJ võtab ühendust KOV sotsiaaltöötajaga ja lepib kokku, kuidas esimesel võimalusel viia läbi abivajaja vajaduste hindamine ja talle pakkuda esmast abi (kui on vajalik koduvisiit, siis esimene koduvisiit võiks toimuda koos sotsiaaltöötajaga). TJ teavitab perearsti hindamise tulemusest ja täiendava meditsiinilise hindamise vajadusest, tehes vajadusel ettepaneku võtta patsient valdkonnaülesele koordinatsioonile.

2. Perearsti otsuse alusel terviseteekonna juhi teenuse osutamine

5) Esmase heaoluplaani kooskõlastamine meeskonna liikme- tega, täiendamine.

6) Täiendatud heaoluplaani kooskõlastamine abivajaja ja tema lähedastega.

7) Heaoluplaani valideerimine eriarsti poolt. 8) Koostatud heaoluplaani ülevaatamine koos patsiendi, tema

lähedaste ja õega, kaasates võimalusel raviarsti, selgituste jagamine patsiendile, patsiendi allkirja võtmine plaanile ja plaani patsiendile üleandmine paberkandjal.

9) Haigla TJ informeerib patsiendi perearsti/esmatasandi TJ-i koostatud heaoluplaanist

10) 1-3 päeva möödumisel peale patsiendi haiglast välja kirju- tamist võtab haigla TJ patsiendi või tema lähedastega ühen- dust, selgitab välja plaani täitmisega seonduvad küsimused ja probleemid, nõustab ning hindab jätkuva teenuskoordi- natsiooni vajadust. Teenuskoordinatsiooni jätkuva vajaduse korral võtab patsiendi üle patsiendi perearsti meeskonda kuuluv TJ (vt teenust TJ nõustamine ja valdkonnaülene tee- nuste koordinatsioon esmatasandil).

11) Haigla TJ jääb patsiendile peamiseks kontaktisikuks koos- tatud plaaniga seotud küsimustes ja nende lahendamises kuni patsient on üle antud esmatasandile (st jõuab kas pe- rearsti või esmatasandi TJ vastuvõtule).

Heaoluplaan peab sisaldama patsiendi tervise-eesmärke ning haiglast lahkumise järgseks perioodiks juhiseid ja soovitusi raviks (sh ravimiskeemi), taastumiseks, hoolduseks ja toimetuleku parandamiseks. Samuti haiglas kokkulepitud/soovitatud järelkontrolle (sh perearsti järelkontrolli) ning, kui patsient vajab, ka haiglaravi järgset telefoninõustamise teenust haigla õe poolt, koduõe teenuseid, füsioteraapia teenuseid, statsionaarset õendusabi vms. Kui patsient viibib haiglas pikemalt, lisab terviseteekonna juht koostöös KOV sotsiaaltöötajaga heaoluplaani ka patsiendile vajalikud sotsiaalteenused ning instruktsiooni abivahendite soetamiseks.

Valdkonnaülese koordinatsiooni meeskonda peavad lisaks haigla TJ-le kuuluma vähemalt järgnevad spetsialistid: raviarst, osakonna õde, füsioterapeut või tegevusterapeut (kui on määratud), KOV sotsiaaltöötaja ja patsiendi perearst. Rehabilitatsiooni sihtrühma korral

Valdkonnaülese koordinatsiooni teenuse osutamine esmatasandil koosneb järgnevatest etappidest:

1) Abivajajalt allkirjastatud nõusoleku võtmine teenuse osutamiseks (sel- lega annab abivajaja nõusoleku ka meeskonna kaasamiseks)

2) Meeskonna moodustamine. Valdkonnaülese koordinatsiooni mees- konda peavad lisaks TJ-le kuuluma vähemalt järgnevad spetsialistid: perearst, pereõde ja KOV sotsiaaltöötaja, sotsiaalse rehabilitatsiooni sihtrühma kollal kaasatakse meeskonda vastavalt terviseprobleemile ka ravi või taastusravi juhtiv/koordineeriv arst/õde, füsioterapeut, tege- vusterapeut, loovterapeut, eripedagoog, logopeed ja psühholoog. Täiendavalt kaasatakse abivajaja esindaja ja võimalusel ka abivajaja lähedane.

3) Juhul, kui abivajaduse hindamise läbiviimisel ei tehtud koduvisiiti, tuleb kaaluda selle tegemise vajadust. Koduvisiidile kaasatakse vastavalt vajadusele KOV sotsiaaltöötaja või pereõde.

4) Koostöös abivajaja ja tema tugimeeskonnaga lepitakse kokku ja fik- seeritakse abi osutamise eesmärgid. Abivajaja rehabilitatsiooni alased eesmärgid aitavad määratleda kaasatavad rehabilitatsiooni spetsialis- tid. TJ poolt läbiviidud abivajaduse hindamise tulemusel koostatakse esmane heaoluplaan. Plaani koostamisse kaasab TJ abivajaja/tema esindaja ja lähedased, et tuvastada nende võimekus ja võimalused abivajajat toetada.

5) Esmase heaoluplaani kooskõlastamine meeskonna liikmetega, täien- damine.

6) Täiendatud heaoluplaani kooskõlastamine abivajaja ja tema lähedas- tega.

7) Vajadusel täiendav konsulteerimine meeskonna liikmetega. 8) Heaoluplaani väljatrükkimine abivajajale. Abivajajalt koostatud

heaoluplaanile allkirja võtmine. 9) Heaoluplaani täitmise jälgimine ja hindamine. Abivajaja toetamine ning

nõustamine tekkinud küsimustes toimub vastavalt vajadusele. 10) Plaani täitmise hindamise arutelu korraldamine abivajajaga (telefo-

nitsi, virtuaalselt või füüsiliselt) vastavalt vajadusele, aga esimene kord mitte hiljem kui 3 kuu möödudes, teine kord mitte hiljem kui 6 kuu möö- dudes, edasi mitte harvemini kui üks kord 6 kuu jooksul.

11) Tervisekeskuses korraldatakse probleemsete juhtumite aruteluks meeskonna arutelusid.

lisanduvad meeskonda rehabilitatsiooni spetsialistid vastavalt abivajaja terviseseisundist tulenevale vajadusele.

12) Kord kvartalis annab TJ igale perearstile ülevaate tema patsientidest, kes on valdkonnaülesel koordinatsioonil ja arutatakse nende valdkon- naülese koordinatsiooni jätkamise vajadust. Perearst annab ülevaate riskipatsientidest, kes võiksid vajada valdkonnaülest koordinatsiooni, arutatakse selle vajadust. Vajadusel kaasatakse arutellu KOV sotsiaal- töötaja vm spetsialist.

Valdkonnaülese koordinatsiooni jätkamise/lõpetamise otsustamiseks võib kasutada kahte teineteisest sõltumatut kriteeriumit:

- Jätkamise kriteeriumiks on, et inimene vajab püsivalt 2 või enamat tervishoiuteenust ja 2 või enamat sotsiaalteenust (lisaks koordinat- siooni teenusele)

- kui patsiendi heaoluplaan toimib ja muudatusi ei ole olnud vaja teha 3 kuu jooksul, siis võib valdkonnaülese koordinatsiooni lõpetada, anda patsient koos toimiva plaaniga üle pereõele, kes teostab edasi rutiin- seid tervisekontrolle.

Inimene võib valdkonnaülest teenuskoordinatsiooni vajada rohkem kui üks kord elus.

Teenuse osutamise koht ja aeg

Teenuse osutamise koht on üldjuhul esmatasandi Tervisekeskus. Teenust osutatakse tööpäeviti 8h päevas. Vastava kokkuleppe teenuse rahastajaga võib teenust osutada ka rehabilitatsiooniteenuste osutaja ruumides.

Teenuse osutamise koht on Haiglavõrgu haigla aktiivravi üksus. Teenust ei osutata haigla iseseisvas statsionaarses õendusabi osakonnas. Teenust osutatakse tööpäeviti 8h päevas.

Minimaalne teenuse osutamise kordade arv kvaliteetse teenuse osutamise tagamiseks

Üks TJ toetab reeglina mitut perearsti, sõltuvalt nimistute suurusest ja kokkulepitud töökorraldusest. Valdkonnaülesel koordinatsioonil olevatest isikutest moodustuvad TJ-le oma nimistud. Ühe TJ nimistus võib olla aastas kuni 100 patsienti, kes on aktiivsel valdkonnaülesel koordinatsioonil või teenusvajaduse hindamisel (lisanduvad nõustamised).

Täpsustamisel.

Terviseteekonna juhi täienduskoolitus

Lisa 5

MÄRKAMISLEHT valdkondadeülesele koordinatsiooniteenusele suunamiseks

krooniliste haigete sihtrühm

Abivajaja nimi:…………… Kontakttelefon:.......................................... Isikukood: ………………............................ Märkamiskoht:…………........................... Kuupäev:……………..................................... Suunaja: ………………............................ Nakkusoht: JAH/EI Hooldekodu elanik: JAH/EI

Kriteeriumid esineb või mitte

Soovitan koordinatsiooniteenusele, sest…………………………………

Abivajajal esinevad kroonilised haigused: 1. Hüpertensioon 2. Astma 3. Diabeet 4. Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (KOK) 5. Krooniline neeruhaigus 6. Südamepuudulikkus 7. Depressioon 8. Muu

8. Ei tule igapäevaste hooldustoimingutega toime

9. Tugivõrgustiku puudumise kahtlus

10. Korduvad hospitaliseerimised, EMO külastused või kiirabi väljakutsed viimase aasta jooksul

11. Vähemalt 5 või enam retseptiravimit raviskeemis

12. Ravimsoostumus madal (ravimite võtmata jätmine; 3 või enam realiseerimata retsepti 12 kuu vältel)

13. Viited meeleoluhäiretele (kurbuse- või depressioonitunne, püsiv viha enda või teiste suhtes, korduv nutmine, pisarate valmidus, vähenenud sotsiaalne suhtlemine, meeleolu langus, kurb/valulik/murelik nägu)

Lisainfo: ..................................................................................................... Perearst- isik kuulub Tervisekassa poolt antud riskigruppi (Jah/Ei) Haiglas viibimise korral- hinnanguline väljakirjutamise aeg Kas abivajaja on kaasatud mõnda raviteekonda, millisesse? Kas peaks kaasama mõnda raviteekonda, millisesse?

Terviseteekonna juhi täienduskoolitus

Lisa 6 InterRAI kohandatud küsimustik abivajaduse hindamiseks Mis on minu suurim (tervise) mure……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………. Mis on minu ootus ja/või plaan (tervise osas)

................................................................................................................................................

1. KASUTATAVAD RAVIMID:

Ravimvorm, preparaadi nimetus, annus, annustamise viis: H L Õ Ö

Ravimid vajadusel:

Allergia:

L Ei tea olevat L Esineb, aga ei tea mille suhtes L Esineb (keskkonnategurid, kemikaalid, toit)……………………………… L Ravimid: …………………………… L Muu:………………………………...

Ravimite manustamine:

L Patsient ise L Pereliige L Koduõde

L Hooldaja (mitteformaalne) L Hooldustöötaja (formaalne)

Terviseteekonna juhi täienduskoolitus

2. SUHTLEMINE, KUULMINE, NÄGEMINE

Eneseväljendamine (informatsiooni sisu väljendamine ükskõik milliste vahenditega)

L Arusaadav - väljendab mõtteid raskusteta L Tavaliselt arusaadav – raskused sõnade leidmisel ja mõtete lõpetamisel, kuid kui anda aega, vajab vaid vähest abistamist või ei vaja seda üldse L Sageli arusaadav – raskused sõnade leidmisel või mõtete lõpetamisel, vajab enamasti abistamist L Vahetevahel arusaadav – selgete mõtete väljendamine on oluliselt piiratud L Harva/mitte kunagi arusaadav

Võime teistest aru saada (saab aru sõnalisest informatsioonist)

L Saab aru – selge arusaamine L Tavaliselt saab aru - osa sõnumist jääb arusaamatuks, kuid mõistab enamus jutust vähese abiga või ilma selleta L Sageli saab aru – osa sõnumist jääb arusaamatuks, kuid abiga saab sageli sõnumi peamisest sisust aru L Mõnikord saab aru - vastab adekvaatselt ainult lihtsale, otsesele pöördumisele L Harva/mitte kunagi ei saa aru

Suhtluskeel L Eesti L Vene L Viipekeel L Muu

Kuulmine (koos kuulmisvahendiga, kui kasutab seda)

L Kuuleb normaalset kõnet telefoni, uksekella, TV L Minimaalsed kuulmisraskused – ei kuule mürarohkes keskkonnas L Kuuleb ainult teatud olukordades - võimendatud, heli, selge diktsioon, valju hääl L Olulised kuulmishäired - igapäevaeluks vajalik kuulmine puudub

Nägemine (võime näha piisavas valguses, ka prillidega või muude abivahenditega)

L Adekvaatne - näeb peeneid detaile, ka tavalist kirja ajalehes/raamatus L Veidi halvenenud – näeb suurt kirja, pealkirju ajalehes, kuid mitte tavalist teksti L Mõõdukalt halvenenud – näeb halvasti, ei näe pealkirju, kuid suudab eristada objekte L Oluliselt halvenenud – esemete nägemine küsitav, kuid jälgib silmadega liikuvaid objekte, näeb ainult valgust, värve, kujundeid L Pime

Terviseteekonna juhi täienduskoolitus

3. SÜDAMETEGEVUS, KEHATEMPERATUUR, HINGAMINE, VALU HINDAMINE

Südame ja veresoonkonna seisund

Vererõhk:……………mm/Hg L südamestimulaator Pulss:…………x min L higistamine Kehatemperatuur:…………C L külmetavad alajäsemed Kaebused: L külmetavad ülajäsemed

Hingamiselund- konna seisund

Hingamissagedus……………x min L hingeldus SpO2………………………… L kõrvalheli hingamisel L kasutab O2 ravi L köha Eritised: L veri L röga Kaebused:

Valu - Valu sagedus

L 0- Valu puudub L 1- Valu häirib igapäevaelu L 2- Valu esineb vähem kui kord päevas L 3- Sagedased valud, valu esineb iga päev

Valuskaala 0…1…2…3…4…5…6…7…8…9…10

Valu asukoht ………………………………………………..

Valu ajalisus L hommikul L õhtul L öösel L muu….

Valu iseloom L nüri L torkiv L tuim L näriv L muu……

Esile kutsuv faktor L füüsiline pingutus L närveerimine L söömine L suitsetamine L alkoholi tarvitamine L asendimuutus L muu…………………………...

Valu leevendusvõtted

L asendravi L masseerimine L liikumine L ravim L muu………………...

Terviseteekonna juhi täienduskoolitus

4. IGAPÄEVATOIMINGUD JA INSTRUMENTAALSED IGAPÄEVATOIMINGUD

Igapäevatoimingud – ADL Hinda viimase 7 päeva jooksul

Funktsionaalne seisund 0-4 (Märgi number)

Vajadus rahuldatud (jah/ei /osaliselt)

Kelle poolt (nimi/sugulus)

Teenuse korraldus, mida vajab

Üle keha pesemine (vannis, dušši all)

Isiklik hügieen (kammib juukseid, peseb hambaid jm)

Ülakeha riietumine

Alakeha riietumine

Liikumine kodus (jalgsi või ratastooliga)

Siirdumine tualetti (kuidas liigub tualettruumi ja tagasi)

Tualeti kasutamine (puhtuse pidamine, mähkmete, abivahendite kasutamine)

Liikuvus voodis (kuidas tõuseb istuma, keerab, muudab asendit)

Söömine

Terviseteekonna juhi täienduskoolitus

Instrumentaalsed igapäevatoi-

mingud – IADL

Hinda viimase 7 päeva jooksul

Funktsionaalne-

seisund 0-4

(märgi number)

Vajadus rahul-

datud (jah/ei/

osaliselt)

Kelle poolt

(Nimi/sugulus)

Teenuse

korraldus,

mida vajab

Toiduvalmistamine

Igapäevased majapidamistööd

Rahaga arveldamine

Ravimite kasutamine

Telefoni kasutamine

Trepil käimine (12-14 astet jär-

jest)

Poes käimine

Transpordi kasutamine

Funktsionaalne seisund:

1. Sõltumatu – ei vajanud abistamist, sooritas toimingud iseseisvalt 2. Mõningane abi (sh juhendamine ja korralduslik abi) – isik osales toimingutes, kuid vajas mõnikord

teiste abi (nt: vajas ainult eseme või seadme asetamist käeulatusse) 3. Oluline abi – isik osales toimingutes, kuid vajas kogu aeg teiste abi 4. Täielik sõltuvus -toimingute sooritamine täielikult teiste poolt 5. Toimingut ei esinenud hindamisperioodil

Kommentaarid:

Kukkumise oht Ebastabiilne kõnnak, kehahoiak L EI L JAH

Piirab väljakäimist kukkumishirmu tõttu L EI L JAH

Kukkumisi esinenud viimase 30 päeva jooksul L EI L JAH

Abivahendid liikumisel

L rulaator L tugiraam L kepp L ratastool L kargud L muu

Terviseteekonna juhi täienduskoolitus

5.VAIMSED, EMOTSIONAALSED JA KOGNITIIVSED PROBLEEMID

Mälu L Mälu on korras L Mäluga on probleeme

Kognitiivsed oskused

igapäevatoimingute te-

gemiseks

L Iseseisev - teeb otsuseid, organiseerimaks igapäevaelu: millal tõusta, süüa,

missuguseid riideid kanda, missuguseid toiminguid sooritada.

L Mõned raskused uutes situatsioonides L Mõõdukalt kahjustunud iseseisvus - nõrk otsustusvõime, järelevalve vajalikkus

L Tõsiselt kahjustunud iseseisvus - otsustusvõime minimaalne või puudub

MÄLUTEST (Märgi ristiga õigesti vastatud küsimused)

1. Tänane kuupäev? L 2. Mis nädalapäev täna on? L 3. Kus Te praegu olete? L 4. Teie telefoninumber ja aadress? L 5. Kui vana Te olete? L 6. Millal Te olete sündinud? L 7. Kes on praegu Eesti Vabariigi president? L 8. Milline on Eesti rahaühik? L 9. Teie neiupõlve nimi? L 10. Lahutage 20-st 3. L Punkte kokku:………….. Tulemus neli või neljast vähem punkti viitab dementsusele. Test ei sobi kõnehäire korral. 5.1.MEELEOLU

Depressiooni, ärevuse ja kurbuse tunnused Hinda esimese 3 visiidi põhjal.

L Kurbuse või depressioonitunne L Kurb, valulik, murelik nägu L Püsiv viha enda või teiste suhtes L Korduv nutmine, pisaratevalmidus L Ebarealistlike hirmude väljendamine L Huvitegevusest loobumine L Korduvad tervisekaebused L Vähenenud sotsiaalne suhtlemine L Korduvad kaebused ärevusele, hirmudele L Meeleolu langus L Mitte ükski nimetatust

5.2. KÄITUMINE (Hinnata dementsusega ja psüühiliste probleemidega patsientide puhul)

Märgi ristiga sobivasse lahtrisse Ei ole ilmnenud 3 p jooksul

On ilmnenud, on kergesti mõjutatav

On ilmnenud, ei ole mõjutatav

Ekslemine

Sõnaliselt kahjustav käitumine (karjub ja sõimab)

Füüsiliselt kahjustav käitumine

Sotsiaalselt ebakohane käitumine

Hooldust /teenust tõrjuv

6. MAGAMINE

Uni L Kõrvalekaldeid ei ole Magab ……………tundi ööpäevas L Uinumisraskused – liiga varajane ärkamine, rahutu mittekosutav uni L Rohke magamine- magamine liiga pikalt, mis häirib inimese normaalset toimimist L Muud iseärasused

7. SÖÖMINE, JOOMINE

Suu ja hammaste seisund

L Katkised hambad Proteesid: L JAH L EI L Mälumis- ja neelamisprobleemid L Suukuivus söömise ajal L Probleemid hammaste ja proteeside puhastamisel L Mitte ükski ülaltoodust

Toitumus L Sööb regulaarselt L Kaalukaotus viimase 30 päeva jooksul

Terviseteekonna juhi täienduskoolitus

L Tõsine alatoitlus L Haiglaslik rasvumine L Märgatav toidukoguse või vedelikutarbimise vähenemine harilikuga võrreldes L Vedelikupuudus – ei joonud üldse viimase 3 päeva jooksul L Sondiga toitmine L Vööümbermõõt …………………..cm

8. ERITAMINE

Uriinipidamatus

L 0- Täielik kontroll põietegevuse üle L 1- Pidamatust kord nädalas või harvemini L 2- Vahetevahel esineb pidamatus – pidamatust juhtub 2 või rohkem kordi nädalas, kuid mitte iga päev L 3- Sagedane pidamatus – igapäevane, kuid on säilinud mõningane kontroll L 4- Täielik pidamatus – puudulik kontroll, korduvad päevajuhud

Muud urotrakti probleemid

L probleemideta L valulikkus urineerimisel Muutused: L uriini värvuses L lõhnas L sagenenud urineerimine L põietühjendamisraskus L hematuuria L raskendatud urineerimise alustamine Abivahendid: L põiepüsikateeter L epitsüstoom L urostoom L enesekateteriseerimine Põiepüsikateetri / epitsüstoomi /urostoomi paigaldamise kuupäev: …………… Kasutab: L potitool L siiber L uriinipudel L sidemed L mähkmed L kaitsepüksid

Soolepidamatus L 0- Täielik kontroll sooletegevuse üle L 1- Pidamatust juhtub kord nädalas või harvemini L 2- Vahetevahel esineb pidamatus – pidamatust juhtub 2 või rohkem kordi nädalas, kuid mitte iga päev L 3- Sagedane pidamatus – igapäevane, kuid on säilinud mõningane kontroll L 4- Täielik pidamatus – puudub kontroll, korduvad päevajuhud

Teised sooletrakti probleemid

L Defekatsioon probleemideta L Kõhukinnisus (Märgi iste sagedus nädalas)……………………x nädalas L Kõhulahtisus …………..korda päevas L stoom……………………….

Terviseteekonna juhi täienduskoolitus

9. NAHA SEISUND

Nahk ja limaskestad L korras L aneemiline L tsüanootiline L kuiv L ketendav L lööbeline L põletikuline L hematoomid L tursed L armid L sügelised / täid L kirurgilised haavad L muu…………………………………………………

Haavandite/lamatiste olemasolu.

L 0- haavandid puuduvad L 1- püsiv nahapunetus L 2- pindmine nahakahjustus L 3- sügav nahakahjustus L 4- nahakahjustus, mis ulatub lihase või luuni

Haavandite/haavade tekkepõhjus ja tüüp

L haavand tekkinud surve, hõõrdumise või naha aluskudede kahjustuse tõttu L vigastus põhjustatud vereringehäiretest L kirurgiline L traumaatiline L gangrenoosne L diabeetiline Patsiendil on olnud varem lamatisi L JAH L EI

Jalgadega seotud probleemid

L Konnasilm L luumõhn L infektsioon L seen L troofilised haavandid L hooldamata küüned L muu………………………………………………

10. SOTSIAALNE SEISUND- ELAMISTINGIMUSED

Elamu L korruselamu …….korrusel L eramus L ridaelamus L hoolekandeasutuses L muu……………………

Mugavused L keskküte L ahiküte L kanalisatsioon L soe vesi L dušš L vannituba L saun L vesi kaevust L vesi koridorist L WC sees L välikäimla muu …………………………………………

Kodukeskkond L Remonti vajav kodu – ohtlik segadus, ebapiisav või puuduv valgustus, augud põrandas, lekkivad torud.

L Räpane seisukord – määrdunud, kahjurite rottide poolt saastunud

L Ebapiisav küte või jahutus – suvel liiga soe, talvel liiga külm

L Vähene isiklik turvalisus – hirm vägivalla ees, julgeoleku probleemid

L Piiratud juurdepääs ruumidesse – raskused koju saamisel või kodust lahkumisel, võimetus trepist ülesminekul, raskused manööverdamisel, puuduvad käsipuud

L Elab korteris või majas, mis on ligipääsetav puuetega inimestele

L Mitte ükski ülaltoodust

Väliskeskkond L Hädaabi kättesaadavus

L Pääseb toidupoodi ilma kõrvalise abita

L Toidukaupade koju kohaletoimetamise võimalus

11. TOETUSALLIKAD / FORMAALSED ABISTAJAD

Esmane hooldaja peres (nimi)

LTEL:

Elab L koos L eraldi L kaugus km- tes ………………………….

Suhe esmase hooldajaga

L abikaasa L laps L kasulaps L õde-vend L muu…………………………….

Esmase hooldaja toimetulek

L Hooldaja saab pere ja sõpradepoolset abi paljudes valdkondades L Hooldaja saab piiratud abi L Abi hooldajale puudub L Hooldaja vajab rohkem abi, et patsiendiga toime tulla L Hooldaja ei suuda oma tööd jätkata (vajadus lisahoolduse järele) L Hooldaja väljendab stressi ja depressioonitundeid L muu

Tugiteenused: Märgi teenuste saamise sagedus (nädalas/kuus). Võimalusel punktiirile

L Koduhooldusteenus ……………………………………………………………… . L Toitlustusteenus ……………………………………………………….. …….…. L Transporditeenus …………………………………………………………..

Terviseteekonna juhi täienduskoolitus

osutaja kontaktandmed. …….. L Muu või tasuline teenus (nii tervishoiu kui hoolekandeteenus)…………… L Mitte ükski ülaltoodust

12. TERVISERISKID

Suitsetamine L EI LJah

Suitsetamine (sigarettide arv)

…. päevas ….... nädalas ….… või kuus

Alkoholi tarbimine L EI LJah

Alkoholi tarbimine (lahja / kange)

…. päevas ….... nädalas ….… kuus ………aastas

Uimastite tarbimine Nimetus …

13. TÄIDETAKSE VAJADUSEL

1.Harrastused (millega soovib tegeleda) ………………………………………………………………….. 2. Erisoovid (kellega soovib kontakti): L pere L lapsed L sotsiaaltöötaja L vaimulik L psühholoog L muu ……………………………………………………………….

Tunded: Hirm, ängistus: L Puudub L seoses haigusega L seoses hospitaliseerimisega L seoses üksindusega Soov veeta viimased elupäevad: L kodus L haiglas L hooldusasutuses Kus?..............................................

Patsiendiinfo ja –õpetusevajadus terviseteekonna juhi teenuse osutamise ajal

Hindas: Infot andis:

Terviseteekonna juhi ees ja perekonnanimi: Kaasates järgmisi spetsialiste: amet, ees ja perekonnanimi

Patsiendi/kliendi allkiri:

Reg.kood:

Patsiendi/kliendi seisundi kohta teavet andnud isiku ees ja perekonnanimi:

Kuupäev ja kellaeg:

Kontaktandmed:

Allkiri: /kas seda saaks tahvelarvutis anda?/

Allkiri:/kas seda saaks tahvelarvutis anda?/

Terviseteekonna juhi täienduskoolitus

Lisa 7 Heaoluplaani näidis Minimaalselt peaks „Heaoluplaan“ sisaldama TJ vaates järgnevaid komponente: - Olukorra lühikirjeldus - Holistiline eesmärk - Tegevuskava tervise-eesmärgid - Tegevuskava sotsiaalsed eesmärgid - Tegevuskava rehabilitatsiooni eesmärgid - Diagnoosid - Diagnoosidest tulenevad piirangud - Allergiad - Vaktsineerimised - Riskirühm - Teekond - Puude liik, raskusaste ja sellest tulenevad piirangud - Ravimiskeem - Tervisenäitajate jälgimise plaan - Tervise (käitumise) soovitused - Ravi- ja hooldusjuhised - Taastusravi ja rehabilitatsiooni juhised - Planeeritud tervishoiuteenused - Planeeritud sotsiaalteenused - Planeeritud rehabilitatsioonialased teenused - Suunised juhuks, kui terviseseisund ootamatult halveneb - Olulised kontaktid sh võrgustik - Inimese nõusolek heaoluplaaniga - Plaani järgmise hindamise aeg