Aastaaruanne 2024. aasta raudteeõnnetustest

Report of the railway accidents

investigated in 2024

Tallinn 2025

Annual report 2024

2

Estonian Railways Ltd and Edelaraudtee Infrastructure Ltd infrastructure

(Source: Estonian Railways Ltd)

Annual report 2024

3

Preface to the report

The investigative unit for railway accidents in Estonia was formed on 31 March 2004

when the Railways Act which came into force on the same day, enforced the legal

provisions stipulated in the "Railway Safety Directive" 2004/49/EC. With the formation

of the investigation unit of railway accidents at the Crisis Regulation Department of the

Ministry of Economic Affairs and Communications the safety investigations of railway

accidents began. Before that, an investigation unit for aviation accidents had already

been operating at the Crisis Regulation Department and later, an investigation unit for

maritime accidents had been added. Since the safety investigations were only loosely

connected to the core function of the Crisis Regulation Department, on 1 January 2012

a new structural unit of the same ministry was created: The Safety Investigation Bureau

(ESIB). The ESIB investigates maritime, aviation and railway accidents and incidents.

The last major changes in the organisation of safety investigations of railway accidents

and incidents occurred when the provisions of the Directive (EU) 2016/798 of the

European Parliament and of the Council, as applied to the Estonian legal area, were

enforced in the Railways Act on 31 October 2020. In accordance with the Directive,

occurrences considered affecting railway safety in Estonia are accident, serious

accident, and incident. Other national legislation is also in line with the requirements

of Directive 2016/798, which also forms the basis for conducting a safety investigation.

The Safety Investigation Bureau is the only body that has the right to conduct safety

investigations. All safety investigations are conducted independently of any other

investigation of the same occurrence.

During the year, the Safety Investigation Bureau received reports of safety violations

from both railway companies and the Emergency Centre. Initial assessments were

carried out for all cases. Materials collected and compiled by both railway infrastructure

and transport companies were analysed. The materials are stored in the digital

management system Delta. During the year, no occurrence qualified as one for which

the ESIB should have opened a safety investigation.

Annual report 2024

4

Contents

Public railways in the Republic of Estonia 2

PREFACE 3

CONTENTS 4

1 INTRODUCTION TO THE INVESTIGATION BODY 5

1 Legal basis 5

2 Role and aim 11

3 Organisation 13

4 Organisational flow 14

2 INVESTIGATION PROCESSES 17

1 Cases to be investigated 17

2 Institutions involved in investigations 18

3 Investigation process and approach of the Investigation Body 20

3 SAFETY INVESTIGATIONS 25

1 Overview of completed investigations 25

2 Safety Investigations completed and commenced in 2024 25

3 Summaries of the safety investigations completed in 2024 26

4 Comments on investigations 27

5 Accidents and incidents investigated during the past five years

(2020-2024) 28

4 RECOMMENDATIONS 30

1 Short review and presentation of recommendations 30

2 Recommendations made in 2024 32

Annual report 2024

5

1. Introduction to the Investigation Body

1.1 Legal basis

Safety investigations of railway traffic accidents and incidents in Estonia began on 31

March 2004 when the amendments in the Railways Act came into force which applied

the provisions of the Railway Safety Directive 2004/49/EC of the European Parliament

and of the Council. From that moment on, the railway accident investigation unit formed

within the Crisis Management Department of the Ministry of Economic Affairs and

Communications began to deal with safety investigations.

Investigation units for maritime, aviation and railway accidents operating in the Crisis

Management Department of the Ministry of Economic Affairs and Communications

were merged into a single multimodal structural unit - the Estonian Safety Investigation

Bureau (ESIB) on 1 January 2012. For this, amendments were made to the Aviation

Act, Maritime Safety Act and Railways Act. Legal basis for the Safety Investigation

Bureau as a whole has been provided in the Aviation Act. The organisation of safety

investigations by individual areas is regulated by the above-listed Acts.

The application of the Directive (EU) 2016/798 of May 11, 2016, of the European

Parliament and of the Council to the Estonian legal space was completed with the

changes in the Railways Act which came into force on 31 October 2020. With these

amendments, Estonian legislation was again brought into line with the updated idea in

the directive. Later changes to the legislation have not been related to the organisation

of safety investigations.

The safety investigation of railway accidents is comprehensively dealt with in Section

2 of the current Railways Act, entitled "Safety Investigation". The topic of the safety

investigation is contained in nine sections (sections 47 - 55).

Section 47 of the Act “Safety Investigation Bureau“ provides the most important

requirements and conditions for the functioning of the ESIB. The ESIB is a structural

unit of the Ministry of Economic Affairs and Communications that conducts safety

investigations of accidents, serious accidents, and incidents. The ESIB is independent

and is relies solely on laws and other legal acts and foreign treaties binding on Estonia,

both when conducting safety investigations and when making related decisions. There

is no supervisory control of the ESIB’s investigative activities. The ESIB has the right

to involve experts and form committees to clarify circumstances that require specialist

knowledge. The official conducting the investigation directs and supervises the experts

and committees. Authorities involved in the safety investigation are obligated to provide

necessary assistance to the ESIB within their competence. The official conducting the

Annual report 2024

6

safety investigation must provide their certificate of employment while performing his

work duties. Safety investigations of all modes of transport at the Safety Investigation

Bureau are conducted according to the principles that are legally corresponding to

sector-specific laws and regulations.

Independence given to the Safety Investigation Bureau has been specified by the

additional conditions stipulated in Section 48 (2) of the Aviation Act. The Director of the

Safety Investigation Bureau is appointed and relieved of its duties by the Government

of the Republic on the recommendation of the relevant minister. The appointment of

the heads of other structural units of the Ministry takes place within the Ministry. The

employees of the ESIB are appointed and relieved of their duties by the Director of the

ESIB who also concludes and terminates the employment contracts with them. In

addition, the budget of the Safety Investigation Bureau is independent and has been

approved by the Parliament – the Riigikogu of the Republic of Estonia and which in the

2024 State Budget Act was provided with item code 20SE070004. Safety

investigations of all modes of transport at the Safety Investigation Bureau are

conducted according to the principles that are legally corresponding to sector-specific

laws and regulations.

Section 48 of the Railways Act “Cases affecting railway safety” adopts the concept of

a case affecting railway safety which are serious accident, accident, and incident. All

definitions are identical to those presented in Section 3 of the Directive 2016/798. This

section establishes a requirement that the driver involved in a serious accident or

accident is prohibited from consuming alcohol, narcotic, psychotropic or psychotoxic

substances immediately after the occurrence. The railway infrastructure company or

owner is obliged to eliminate the consequences of the occurrence and restore railway

traffic as soon as possible. He must check the efficiency of the restoration work and if

necessary, implement measures to improve organisation of the work. If necessary, the

local government and the state must provide assistance to the restoration. The

supervisory authority has been given the right to investigate the appropriateness of the

reasons for the time taken to restore rail traffic after a traffic disruption lasting more

than 12 hours. Reference has been made to the obligation of the railway transport

company to provide victim assistance in accordance with Regulation No. 1371/2007 of

the European Parliament and of the Council.

Section 49 ”Notification of Cases Affecting Railway Safety” specifies the obligation by

railway infrastructure managers or other railway infrastructure owners and railway

undertakings, as well as in the case of having been notified in the process of

surveillance activities, the Consumer Protection and Technical Regulatory Authority, to

immediately notify the Safety Investigation Bureau of an occurrence affecting railway

safety. The notification is made via means of public communication. The same Section

also specifies submission of a written notification of an accident and a serious accident

within three working days after the verbal notification. The written notice contains

specified and verified facts about the occurrence. Additional information about an

Annual report 2024

7

accident or serious accident is also provided verbally immediately, and in writing within

three working days of receiving the information. A report regarding incidents is

submitted within three working days if the ESIB requests it. The obligation of the railway

undertaking to take all necessary measures to find out the causes of an occurrence

affecting railway safety is stipulated. Subsection 7 of the same Section provides the

delegating authority for the establishment of a ministerial regulation on reporting

incidents affecting railway safety. Pursuant to the delegating authority the latest version

of the Minister of Economic Affairs and Infrastructure Directive No. 83 “Safety

Management System, Safety Indicators, Verification of Compliance with Railway

Infrastructure, Traffic Management and Safety Requirements, their Reporting, Forms

and Deadlines and Notification of Incidents Affecting Railway Safety” entered into force

on 14 August 2023. Annex 11 of the Directive provides the format for written notification

of a serious accident or an accident. Annex 12 of the Directive provides the format for

reporting an incident.

Section 50 of the Railways Act “Initiation of a Safety Investigation” provides the

obligation of the Safety Investigation Bureau to immediately initiate a safety

investigation in the case of a serious accident. In other cases, the initiation of a safety

investigation is based on a discretionary decision, the adoption of which is subject to

established conditions. The discretionary decision must consider the seriousness of

the accident or incident, whether it is one of a series of accidents or incidents affecting

the system as a whole, and its impact on rail safety. The ESIB may initiate a safety

investigation in the event of an accident or incident which, under certain conditions,

could have caused a serious accident, as well as in the event of a technical failure of

a subsystem of the pan-European railway system or a component of the

interconnection. When initiating a safety investigation, the ESIB considers the requests

submitted by the safety authority of another member state, the Consumer Protection

and Technical Regulatory Authority as well as the railway infrastructure manager and

the railway transport undertaking. The same section stipulates the deadline for a

decision to initiate a safety investigation to be two months from receiving the

notification of an accident or incident. The ESIB notifies the European Union Agency

for Railways within one week of initiating the safety investigation. The principal legal

aim of the safety investigation is to determine whether the occurrence affecting railway

safety was caused by an action, inaction, an event, a circumstance, or a combination

thereof and propose recommendations to prevent such occurrence in the future and to

improve railway safety.

Pursuant to Section 51 “Proceedings of a Safety Investigation”, the railway

infrastructure managers and third persons are obligated to provide any relevant

information they hold, when requested by the ESIB. It is stipulated by legislation that

the railway undertaking is obligated to submit to the ESIB the materials collected on all

serious accidents and accidents. The railway undertaking presents the materials about

an incident if ESIB demands it. The Safety Investigation Bureau organises the

investigation of the scene within the shortest possible time in order to avoid obstacles

Annual report 2024

8

for reopening of railway traffic. The safety investigation is conducted as publicly as

possible with the parties being given the opportunity to provide explanations.

Subsection 6 of the same Section stipulates the delegating authority for establishing

the format for safety investigations by the Minister’s Directive.

The procedural rights of the Safety Investigation Bureau are pursuant to Section 52 of

the Railways Act. The following is a list of the rights of the official conducting the safety

investigation: the scene, vehicle, infrastructure, traffic control and signalling equipment,

as well as information and documents, other equipment, recordings, results of expert

examinations, other materials of investigations of the same case. The right of the

official conducting the safety investigation to demand the restriction of access of

outsiders to the accident site, to prohibit the moving, removal and destruction of objects

at the accident site has been established. The same person has the right to question

the employees of the railway companies involved in the case, to demand confirmation

or provision of the necessary information. In the event of non-cooperation, the official

conducting the safety investigation may issue a precept to the obligated person to

ensure compliance with the obligations related to the safety investigation activities. In

case of failure to comply with the precept, the official conducting the safety

investigation has the right to impose a fine of up to €1,500 on a natural person and up

to €60,000 on a legal person in accordance with the same section.

The Safety Investigation Bureau’s right to issue a safety alert during the safety

investigation has been stipulated in Section 53 of the Railways Act “Safety Alert”. In

order to issue a safety alert, the circumstances and facts that have come to light during

the investigation of the case must have significance to more than one railway

infrastructure manager or railway undertaking or one or more European Union member

states. When issuing the alert, the ESIB assesses the determined circumstances

affecting the safety of the relevant rolling stock, railway infrastructure installations,

railway traffic regulation, maintenance arrangements, handling processes and

technical and legal guidelines. The safety alert includes only facts and descriptions but

no recommendations or assessments. The safety alert is issued to those concerned

and the European Union Agency for Railways.

Organisation of a safety investigation of an occurrence affecting railway safety at a

border facility or in its vicinity is provided by Section 54 of the Railways Act

“Cooperation with the safety investigation and safety authorities of other countries”.

The same section also applies to instances where the exact location of the occurrence

cannot be determined by either country involved. In these cases, according to the

agreement, a safety investigation can be organised either jointly or only by one safety

investigation agency. If a railway undertaking established or licensed in another

Member State is involved in an occurrence affecting railway safety, and the rolling stock

involved in the occurrence is registered or maintained in the same country, the

investigation body of that Member State shall be invited to participate in the safety

investigation. They will be ensured complete access to all relevant data. If necessary,

Annual report 2024

9

the European Union Agency for Railways can be asked to cooperate using special

expertise without compromising the independence of the safety investigation. The

exchange of experiences and opinions with the safety investigation authorities of other

member states has been established for the purpose of improving work efficiency and

innovative development. Cooperation with third countries is based on a special

agreement between countries. The Safety Investigation Bureau participates in the peer

review programme as stipulated in the Article of Directive 2016/798.

The Safety Investigation Bureau compiles two different types of reports, the

composition of which is specified in Section 55 of the Railways Act “Reports Relating

to a Safety Investigation”. A written report of the safety investigation must be completed

by the Safety Investigation Bureau in the shortest possible time and published

immediately but not later than 12 months after the occurrence. The safety investigation

report does not assess anyone’s blame or liability. The safety investigation report is

forwarded to all parties involved, such as the railway infrastructure managers, railway

undertakings, the safety investigation bodies of other European Union member states,

victims and their families, owners and manufacturers of damaged property, Rescue

Board, representatives of the employees and passengers and the European Union

Agency for Railways. The requirements of the Commission's Implementing Regulation

2020/572 for the content of the report are listed as a summary. The same Section

provides the obligation of the Consumer Protection and Technical Regulatory Authority,

other authorities, businesses, or organisations that were subject to the ESIB’s

recommendations, to submit a report to the ESIB annually by the 01 April about the

measures taken or planned based on the recommendations made the previous year.

Pursuant to the same Section the Safety Investigation Bureau publishes an annual

report on the cases investigated in the previous year, the recommendations, and

proceedings, on its website by 30 September each year. A copy of the annual report is

forwarded to the European Union Agency for Railways.

During the initial assessment of accidents and incidents, it is sometimes appropriate

to pay more attention to some cases than usual, but still not to the point of initiating a

safety investigation. Depending on requirements, the Safety Investigation Bureau

formulates an opinion during the proceedings of such cases and forwards it to the

parties involved. The opinion is drawn up based on Appendix R3 of the "Safety

Investigation Manual" "Characteristics for adopting a decision to initiate a safety

investigation of railway accidents and incidents or formulating an opinion". The opinion

does not include recommendations.

Based on the statutes of the Ministry of Economic Affairs and Communications the

Minister of Economy and Infrastructure updated the statutes of the Safety Investigation

Bureau already in 2023 with his Directive. The statues specify the rights and obligations

established by law, regulates the relations, relationships, tasks of the ESIB. The Safety

Investigation Bureau is a structural unit of the Ministry that is independent in conducting

safety investigations and making any related decisions. The activities of the ESIB are

Annual report 2024

10

organised pursuant to the Ministry’s work schedules unless specified differently by

legislation. The ESIB has its own letterhead and its postal address is Tartu maantee

85, 10115 Tallinn. The objective of the ESIB is to organise safety investigations in the

relevant field of transport. It has the right to participate in the development of legislation

regulating its fields of activity and making proposals for changes, in the preparation

and development of policies, strategies and development plans related to the fields of

activity of the ESIB, as well as national and international projects. In fulfilling its main

objective and within its framework, the Safety Investigation Bureau cooperates with

other institutions, organisations, associations, companies, private individuals and other

countries and international organisations.

The Minister approves the list of the employees on the proposal of the Director of the

Safety Investigation Bureau. The duties of employees are determined in the job

descriptions. The job descriptions are approved by the Director of the Safety

Investigation Bureau. Every ESIB employee is responsible for the legal, accurate and

timely fulfilment of their duties. The Safety Investigation Bureau Statutes forms a part

of the legal framework affecting the work of railway safety investigations.

The Safety Investigation Bureau is functionally independent of the safety authority and

the railway regulating authorities. The ESIB’s organisation, legal structure and

decision-making process are independent of all parties whose interests might conflict

with the duties assigned to it, including railway infrastructure managers, railway

undertakings, the charging body, the capacity allocation body, and the conformity

assessment body. When conducting a safety investigation, the official responsible for

railway accident safety investigations performs the tasks of the investigator-in-charge.

Nationally the ESIB’s independence is pursuant to Article 22 of the Directive on Railway

Safety 2016/798.

Pursuant to the Directive 2016/798 requirements the Minister of Economic Affairs and

Communications Directive No 72 “Safety Investigation Procedures” has been

established for the organisation of safety investigations. The latest revision of this came

into force on 06.02.2022 and is still valid two years later. The safety investigation

procedures are common to all three ESIB’s areas of transport. The Directive sets out

the conditions for conducting safety investigations, which must be taken into account

based on the sector-specific exemptions established in the Aviation Act, the Maritime

Safety Act and the Railways Act. The Directive determines areas of a safety

investigation according to modes of transport and its coordinator. It stipulates the

procedures for initiating a safety investigation and notification of those involved.

Depending on the complexity and workload associated with the occurrence, inclusion

of experts and formation of a safety investigation committee is provided. The Directive

establishes the procedures for a safety investigation and the tasks of the investigator-

in-charge, issuing a safety alert, the format, signing, confirmation and publication of

the safety investigation report, completing the safety investigation, proceedings of the

safety recommendations, if necessary, the reopening of the safety investigation and

Annual report 2024

11

procedures for registration of the cases being investigated. Pursuant to the Directive

the safety investigation will find out the causes of the occurrences. During the safety

investigation, recommendations are developed and presented in the report, the aim of

which is to prevent similar occurrences in the future. The Directive contains annexes

of which Annex 3 provides the format “Report to the Safety Investigation Bureau on the

action taken or planned in response to a recommendation in an accident, serious

accident or incident safety investigation report". The safety investigation report is

prepared in accordance with the European Commission Implementing Regulation

2020/572 on the reporting structure to be followed when compiling investigation reports

on railway accidents or incidents.

1.2 Role and aim

The Safety Investigation Bureau plays a role in the Estonian transport network. The

goal is to increase traffic safety in general and as a multimodal structural unit,

especially in the three areas of transport. As they approach the goal, the ESIB conducts

safety investigations into safety violations, which include recommendations for

improving safety. An initial assessment of the impact of all incidents on transport safety

will also be carried out. If, as a result of the assessment, it is decided to initiate a safety

investigation, its purpose and task is to determine the circumstances and causes of

the incident or accident under investigation. Connections are made between causes

of the occurrence and traffic safety. This is done based on the established facts using

a sequence of logical connections, which is formed by linking the various

circumstances and causes that characterise the occurrence. Recommendations are

formulated to avoid such causes in the future. Every recommendation is case-specific,

and its practical implementation will presumably help to reduce or even prevent cases

with similar causes in the future. A safety investigation report is a document that

implements the role of a safety investigation into maritime, aviation and railway

accidents. In addition to conducting safety investigations, it is the task of the Safety

Investigation Bureau to contribute to the formulation of legislation related to maritime,

aviation and railway safety. Pursuant to its statutes the ESIB has the authority to make

recommendations for additions or amendments to current legislation. The ESIB also

has a role in formulation and implementation of projects, policies, strategies,

development and international projects and plans within its areas of activity.

The objective of the safety investigation has been provided by Section 1 of the

Minister’s Directive “Safety Investigation Procedures”. The objective of the safety

investigations of accidents and incidents is to determine the causes and make

recommendations and proposals to prevent such occurrences in the future. The

purpose of a safety investigation is not to appoint blame or liability.

Annual report 2024

12

The Safety Investigation Bureau Statutes approved by the Minister on 21.03.2023

specifies the role and aim as follows:

1) To receive documents and information necessary for the fulfilment of the tasks

assigned to the Safety Investigation Bureau from the Ministry, state institutions

under the Ministry's jurisdiction and private legal entities in respect of which the

Ministry exercises founder, member, shareholder or partner rights.

2) In accordance with arrangements or agreements, engage employees of other

departments in resolving issues within the Safety Investigation Bureau remit.

3) Work in cooperation with other government departments, local authority

agencies and private legal entities.

4) Within limits of its competence, forward information to other authorities and

persons.

5) Make proposals for contracts required for fulfilling its tasks.

6) Receive further training to improve the specialist, occupational or professional

level of the Safety Investigation Bureau employees.

7) Receive necessary office equipment, resources and literature and technical and

information support.

Pursuant to the Statutes, while fulfilling its main objective, The Safety Investigation

Bureau

1) Works in cooperation with other government departments, local government

units, foundations, non-profit associations, business and consumer

organisations, businesses, private persons and respective authorities of other

countries and international organisations.

2) Represents the state in the international organisations related to its areas of

activity in agreement with the Ministry.

3) Takes part in fulfilling any duties of the Republic of Estonia pursuant to the

international agreements relating to the ESIB areas of activity.

4) Prepares the draft budget for ESIB.

5) Develops and implements its development schedules.

6) Monitors, analyses, and assesses the situation in its areas of activity and

informs other authorities and businesses responsible for the relevant area of its

findings.

7) Performs tests and expert analysis on machinery, engines, equipment, their

details and assemblies and other devices to assess their compliance with

requirements to clarify the circumstances of a case under investigation.

8) Makes recommendations and takes decisions within its jurisdiction provided by

legislation.

9) Ensures the confidentiality of information containing business and technical

details and personal data if legislation does not provide that it should be

published.

Annual report 2024

13

10) Performs the duties assigned by legislation as a chief or authorised processor

of the database of cases investigated.

11) Preserves and stores the items, equipment, assemblies, and details in its

possession that are relevant to ascertaining the causes of the occurrence for the

whole duration of the safety investigation.

12) Organises information days about safety and development activities.

13) Possesses, uses, and disposes of public property in its possession in cases

provided by and in accordance with legislation.

14) Advises individuals in matters relating to the Safety Investigation Bureau’s areas

of activity.

15) Performs other tasks assigned by legislation.

1.3 Organisation

The Safety Investigation Bureau is one of the structural units of the Ministry of

Economic Affairs and Communications. Since the start of 2023 it is located in a

separate building from the main part of the Ministry. In order to perform specific tasks,

special status has been granted to the ESIB. To ensure the special status in practice,

the ESIB officials have their workplaces in offices, while other officials of the Ministry

mostly work in an open office in the main building. Legally the ESIB’s special status

has been guaranteed by the Aviation Act, Maritime Safety Act and Railways Act. The

ESIB utilises other departments’ competencies and work in cooperation with them but

maintains complete independence in decisions relating to the requirement of

cooperation and the extent of utilising of their competencies. Other structural units of

the Ministry have the role of providing ancillary services to the ESIB.

The Safety Investigation Bureau has its own logo, letterhead, website www.ojk.ee, and

an independent budget that has been approved by the Parliament. All other

departments use the Ministry’s general relevant attributes. An ESIB official has a

certificate of employment. The certificate of employment enables its carrier to exercise

the special rights granted to him by legislation while carrying out his official tasks. The

certificate of employment can be used as a form of identification and includes a brief

list of the sites which it grants access to in Estonian as well as English. The certificate

of employment of a railway accidents investigator is valid until January 2027.

The Safety Investigation Bureau’s work is led by the Director. There are three officials

working under him, an aviation accident investigation expert, a chief specialist in

maritime accident investigation and a chief specialist in railway accident investigation.

The job titles of those responsible for safety investigations were changed at the end of

2022. Additionally, a separate working group of officials was formed in 2021 whose

task is to give an initial assessment of the circumstances of the sinking of the

Annual report 2024

14

passenger ferry “Estonia” in an autumn storm of 1994. The work of this working group

continued in 2024.

Only the Safety Investigation Bureau has the right to make the decision to conduct a

safety investigation of an accident, serious accident, or an incident. The safety

investigation must be conducted within 12 months during which an investigation report

must also be completed. The report is signed by all members of the committee or in

the absence thereof, the investigator-in-charge who conducted the investigation. The

report is signed off by the Director of the ESIB. The report is then forwarded to all

relevant parties and published on the ESIB website. An interim report is published after

12 months if during this time the safety investigation has not been completed.

1.4 Organisational flow

The Safety Investigation Bureau is an organic part of the Ministry of Economic Affairs

and Communications. The Safety Investigation Bureau is the only structural unit within

the Ministry that does not bear the name of a department. Larger departments are

divided into services. With just a few officials the Safety Investigation Bureau does not

have services. The ESIB, which performs specific tasks, has more rights and is legally

more independent than departments.

Based on the decision made by the Government of the Republic in 2024 the preliminary

assessment of the circumstances of the sinking of the passenger ferry “Estonia” in

September 1994 continued. For this purpose, a working group of civil servants has

been formed during the reporting year using a separate budget. There are four

specialists on a fixed-term contract who work in cooperation with the relevant working

groups from the Finnish and Swedish safety investigation agencies. The “Estonia”

working group works separately from the other ESIB officials.

The Ministry of Economic Affairs and Communications is located at Suur-Ameerika 1

that also houses the Ministry of Justice and Digital Affairs, Ministry of Finance, Ministry

of Regional Development and Agriculture, Ministry of Social Affairs and Ministry of

Climate. This has enabled a common service to be established in the interest of rational

financial costs and work organisation. This joint department is formally a structural unit

officially part of the Ministry of Finance. The joint department includes the

administrative service, real estate service, the document management service, and the

legal service. All services serve the Ministry of Finance, Ministry of Justice and the

Ministry of Social Affairs. The Ministry of Economic Affairs and Communications is

served by the administration, document management and real estate services of the

joint department. The administrative service of the joint department serves the Ministry

of Regional Affairs and Agriculture but does not serve the Ministry of Climate and the

legal service serves the Ministry of Climate but does not serve Ministry of Regional

Affairs and Agriculture.

Annual report 2024

15

Figure 1 The Safety Investigation Bureau in the organisational structure of the

Ministry

The Safety Investigation Bureau is located in Tallinn but separate from the main

building of the Ministry, around 3 km away with the address Tartu maantee 85. The

Safety Investigation Bureau’s work is managed by the Director. Officials who work at

the ESIB are permanent staff. Each official is responsible for conducting safety

investigation of the specific area of transport assigned to them.

The title of each official contains the name of the transport sector within which they are

responsible for conducting safety investigations. An official is independent in

conducting safety investigations within his field and must complete the tasks assigned

to him on time and with high quality. The legislation stipulates the confidentiality of

certain official information. Officials of the other sectors of transport may assist their

colleague in their investigation if necessary. During absence from work all officials can

be substituted by a colleague to a certain extent. The substitution is documented in

digital document management. At the end of their absence, the official shall receive all

relevant information in order to continue and complete the work.

A safety investigation is independent of any other investigation or procedures of a given

case that might be taking place in parallel. The safety investigation is a completely

independent process. The independence of the safety investigation is maintained even

in the event of possible cooperation with other proceedings of the same case. No other

investigation or proceedings conducted by law enforcement, surveillance authorities or

other authorities and institutions are related to the safety investigation. Only the ESIB

decides the content and results of a safety investigation.

Consumer Protection and Technical Regulatory Authority

Ministry of Economic Affairs and Communications

Safety Investigation Bureau

Investigation of

marine

accidents

Investigation of

railway

accidents

Investigation of

aviation

accidents

Departments

of Ministry

„Estonia“

assessment

working

group

Annual report 2024

16

The Consumer Protection and Technical Regulatory Authority (CPTRA) is an

independent state agency in the administrative area of the Ministry of Economic Affairs

and Communications with a separate budget, structure, and management. The CPTRA

performs the function of the railway safety authority and a regulator in Estonia.

All railway infrastructure managers and rail operators and other undertakings that

manage or own other railway infrastructure or rolling stock are independent

manufacturing enterprises acting as legal persons. On 1 July 2023 three public railway

companies were transferred to the administration of the Ministry of Climate, which also

holds their shares. These were the railway infrastructure manager Estonian Railways

Ltd, railway freight transport undertaking AS Operail and the railway passenger

transports undertaking AS Eesti Liinirongid (Elron). In February 2024 the government

made the decision to privatize AS Operail. The two-stage auction for the purchase of

AS Operail was won by AS Tiigi Keskus, a company based on Estonian capital, with

which a purchase and sale agreement was signed on October 31. As of December

2024, Operail continues to operate on the railway as a private company. All

infrastructure and operator companies not mentioned here are still fully owned by

private companies. The relationships between the Safety Investigation Bureau and

railway undertakings are regulated by legal acts and directives.

Annual report 2024

17

2. Investigation processes

2.1 Cases to be investigated

Mandatory safety investigations of occurrences affecting railway safety by Safety

Investigation Bureau are specified by the Railways Act. The list of occurrences

affecting railway safety in the Railways Act is identical to the classification in the

European Parliament and Council Directive (EC) 2016/798 from 11 May 2016 on

railway safety. The terminology concerning railway safety is in accordance with that

used in the Directive.

The safety investigation of a severe or serious accident must be initiated by the Safety

Investigation Bureau without delay. If an accident or incident could have caused a

serious accident in certain circumstances, as well as a technical failure of a sub-system

or component of the inter-European railway system, the ESIB has a right to initiate a

safety investigation. In making the decision the ESIB must consider the severity of the

accident or incident and whether it is part of a series of accidents or incidents that affect

the system as a whole and its effect on railway safety. When initiating a safety

investigation of an accident or incident the ESIB also considers applications submitted

by a safety investigation body of another European Union member state, the

Consumer Protection and Technical Regulatory Authority and infrastructure managers

and railway undertakings.

In addition to legislation and the Minister’s Directive the Safety Investigation Bureau

also has developed and introduced an organisational “Safety Investigation manual”.

The document was registered in the document management system Delta on 06

November 2023. The manual contains one cross-sector appendix AMR1 “Hearing,

questioning and taking statements”. The manual contains 7 appendices about the

railway sector that are marked by the letter R and the relevant serial number. The

appendices carry the following headings: Safety instructions for the ESIB associate

working on the railway network in the railway danger zone, Dataset of technical

evidence that needs to be collected (Checklist) in case of an occurrence on the railway,

Characteristics of a railway accident or incident for making the decision to begin a

safety investigation or formulating an opinion, Analysis of the safety management

system in the safety investigation of railway accidents and incidents, Causes of the

occurrence and follow up on recommendation process, Analysis of the human factor

in the safety investigations of railway accidents and incidents, Manual of initiating

railway accident investigations. The appendices of the handbook give the person

conducting the safety investigation practical guidelines on how to form his position in

one or another situation, and what to pay attention to.

Annual report 2024

18

Appendix R3 of the manual is called “Characteristics of a railway accident or incident

for making the decision to begin a safety investigation or formulating an opinion”. It

describes the process of making the decision to initiate or not a safety investigation

and what will be addressed in the process. At the same time, in addition to the legal

bases, a risk-based assessment of the case, which is part of the decision-making

process, is provided for. During the collection of additional information about the

incident prior to the safety investigation, the ESIB assesses the risk potential of the

incident, the number of fatalities or injuries, railway infrastructure manager’s equipment

failure, fatality of a person who was known to the railway infrastructure manager to be

present or work at the railway, obvious mistake or oversight of the railwayman as a

probable cause of the occurrence, circumstances of similar cases, collision of rolling

stock with a group of people, depending on the number of injuries and fatalities.

2.2 Institutions involved in investigations

It is possible to involve institutions, companies, agencies or individuals in the safety

investigations. This takes place based on the provisions of the Railways Act and the

Minister’s Directive on organisation of safety investigations. The scope and nature of

cooperation and involvement is decided by the investigator-in-charge of a specific

safety investigation, under whose direction and supervision it takes place. During the

safety investigation, the duties of the investigator-in-charge are performed by the

senior official of the relevant field. The rules and principles of involvement are common

to all parties. It is prohibited by law to interfere with the decision-making process of

safety investigations in the event of anyone having a potential interest in influencing it.

The purpose of inclusion is first and foremost to obtain the necessary information about

the occurrence and the circumstances surrounding it and to achieve the required

standard of safety investigation. Infrastructure managers and third parties are obliged

to provide the relevant information they hold when requested by the ESIB. If a safety

investigation committee has been formed, the safety investigation may be conducted

by several officials based on the division of labour, who have the right to question

railway employees and other witnesses involved in the case. The official conducting

the safety investigation has a legal right to make a precept to the person under

obligation to fulfil the obligations related to the safety investigation. In the event of non-

compliance, the official conducting the safety investigation has the right to impose a

penalty charge of up to 60 000 euros to a legal person and up to 1500 euros to a

natural person.

A cooperation agreement between the Safety Investigation Bureau and the Police and

Border Guard Board, the Office of the Prosecutor General, the Rescue Board and the

Emergency Centre was signed in the spring of 2015. The cooperation agreement

stipulates coordinated activities in the processing of cases of common interest to the

parties. Cooperation partners mutually ensure that criminal investigations and safety

Annual report 2024

19

investigations are not interfered with. According to the cooperation agreement the

Emergency Centre sends an immediate notification to the ESIB email address of any

occurrence they have been informed of which will arrive in the inbox of all the ESIB

officials. The Emergency Centre has sent reports to the ESIB about safety violations

on the railways according to the definition of railway accidents formulated by the

Emergency Centre. If possible, the Police and Boarder Guard and the Rescue Board

ensure safeguarding of the scene. If necessary, they will assist the ESIB with the

investigation once the rescue operations have finished. All parties allow access to

evidence and information, unless forbidden by law. Disclosure of data collected as part

of the criminal proceedings is decided by the prosecutor’s office. Ensuring access and

disclosure of evidence cannot hinder the safety investigation or criminal proceedings.

If necessary, the parties consult each other and where possible, exchange information.

Criminal proceedings and the safety investigation are conducted separately even if

they work in cooperation with each other.

Over the years, based on practical experience during safety investigations, pragmatic

cooperation methods with various businesses, authorities, institutions, and private

individuals have been developed. In 2024, the Safety Investigation Bureau has valid

cooperation agreements with the safety investigation authorities of the following

European Union member states: Finland, the northern neighbour, and Latvia, the

southern neighbour.

If an accident involves a railway infrastructure manager established and licensed in

another Member State of the European Union and a railway rolling stock that has been

involved in an occurrence affecting railway safety that has been registered or

maintained in that Member State, the legislation provides an obligation to invite

investigative bodies of that country to participate in the safety investigation and they

are given access to the relevant information. Thus far, there has been no requirement

to use this provision. Neither has it been necessary to ask for help from the safety

investigation bodies of other countries or the European Union Agency for Railways with

specialist knowledge, technical inspection, performing analysis and giving

assessments although legislation allows this.

When conducting a safety investigation, the investigator-in-charge has all the powers

to decide and be responsible for inclusion, interpretation of the information obtained

and systematic treatment of facts, knowledge, and circumstances. The content of the

investigation report reflects information obtained during the safety investigation and

the results obtained from its processing. During the investigation, the investigator-in-

charge contacts all parties involved, listens to their viewpoints and opinions and if

necessary, asks clarifying questions. The investigator-in-charge provides the parties

concerned a draft of the safety investigation report marked ‘official use’. The draft or

preliminary version of the safety investigation report contains all the material in

accordance with the Commission Implementing Regulation 2020/572. The final

discussion about the draft will take place with the stakeholders at an agreed time.

Annual report 2024

20

Representatives of agencies, companies, institutions and, if interested, individuals, will

participate in the discussion. During the discussion, all the opinions and positions of

the parties involved are heard, and led by the investigator-in-charge, positions are

expressed about the safety investigation. As a result of the last discussion, any

possible inconsistencies in the investigation report are clarified. Following the

discussion, the final safety investigation report, prepared by the investigator-in-charge,

is ready for publication.

Since 2004 when the safety investigations of railway accidents and incidents began,

neither the investigator-in-charge nor members of the investigation committee have

ever been part of a police criminal investigation, railway company internal investigation,

misdemeanour proceedings of the Consumer Protection and Technical Regulatory

Authority or any other proceedings or investigation of the given case conducted by

another authority. Neither has any person involved in the investigation of a given case

participated in a safety investigation.

2.3 Investigation process and approach of the Investigation

Body

The proceedings of all accidents, serious accidents and incidents start from the

moment a railway undertaking sends an initial verbal notification to the Safety

Investigation Bureau. The ESIB information mailbox receives the first notification of the

incident from the Emergency Centre immediately. The first verbal notification from the

railway undertaking is usually made by telephone a little later. By this time, the railway

undertaking already has a preliminary internal overview of the occurrence. Emergency

Centre notifies the ESIB 24 hours a day by email of all occurrences in air, water, and

rail that it has become aware of. In the railway sector, railway infrastructure managers

and owners and railway undertakings, and if they have been informed during regulatory

activities, the Consumer Protection and Technical Regulatory Agency, notify the Safety

Investigation Bureau by means of public communication immediately. The publicly

available means of communication is the phone that the investigator of railway

accidents has access to 24 hours a day. In the case of an accident or a serious accident

the infrastructure manager makes a written notification to the ESIB in the agreed format

within three working days of the initial notification. The written notice contains the

location of the occurrence, specified, and verified factual details about the rolling stock,

casualties, victims, and measures taken. In addition, it contains a short summary of

the occurrence and the causes that have been established by the time the notice was

drawn up. A written report with additional information about an incident will also be

presented within three working days in an agreed format if the ESIB requests it. The

incident report is similar in content to the accident notification. All written documents

received by the ESIB are systematically stored within the digital document

management system Delta as part of the ancillary services.

Annual report 2024

21

Over the years of cooperation, a pragmatic and rational agreement has developed with

the undertakings and that enables the safety investigator to be notified faster without

needlessly burdening the ESIB 24-hour emergency phone line. The railway

infrastructure manager is immediately informed of any railway accidents and incidents

through its internal information channels. He forwards the notification by phone to the

official dealing with safety investigations of railway accidents. It is not practical to use

an intermediate link in the form of a helpline telephone since occurrences affecting

railway safety are rare. In addition, the official dealing with the safety investigation of

railway accidents must give his assessment to the received notification anyway.

Information is relayed to the helpline if the caller does not know the phone number of

the official conducting the safety investigation. Since 2004, this has only happened a

few times. The official dealing with safety investigations of railway accidents

acknowledges the initial notification, assesses the circumstances, asks additional

questions, and if necessary, requests clarification of any circumstances but in general,

takes note of the initial notification. In accordance with the Railways Act and the safety

investigation manual, the official dealing with the safety investigation makes an initial

assessment of the occurrence and makes a proposal to the Director of the ESIB either

to initiate a safety investigation or not. If gathering necessary additional information

requires more time, the official makes a proposal to the Director of the ESIB to defer

the decision of initiating an investigation. The decision about a requirement to visit the

scene is based on the verbal notification. If based on the initial verbal notification the

occurrence turns out to be a serious accident, the official notifies the Director of the

Safety Investigation Bureau immediately by telephone, in other cases an email is

sufficient. The official responsible for conducting investigations of railway accidents

maintains records of notifications received. He collects and stores concentrated

information as a table in his database. If necessary, the official conducting the safety

investigation and the ESIB Director keep in regular contact to clarify the initial

circumstances. The Director’s position on whether to initiate a safety investigation is

final and binding to the official dealing with the railway accident investigations.

The decision whether to initiate an investigation of an accident, serious accident or

incident is made within two months after receiving notification of the occurrence. The

time criterion for deciding to initiate a safety investigation is stipulated in Section 50,

Subsection 5 of the Railways Act, which is based on the Directive 2016/798 on railway

safety. At the latest one week after the decision to initiate the safety investigation has

been made, the railway accident investigator will forward the information to the

European Union Agency for Railways (ERA) in the correct format. The format for

forwarding the information has been established by the ERA. The obligation to notify

the ERA has been specified in Section 50 (7) of the Railways Act. Up till now the

deadline for notifying the European Union Agency for Railways has never been missed.

The safety investigations of all accidents and incidents of different modes of transport

organised by the Safety Investigation Bureau are conducted based on a unified

multimodal approach. The unified approach has been confirmed by The Ministry of

Annual report 2024

22

Economic Affairs and Communications Directive No 72 “Safety Investigation

Procedures” and the ESIB Director has approved the “Safety Investigation Manual” of

work procedures. The manual consists of a common main part and annexes which can

be common to all three areas of transport or can be area specific.

The whole safety investigation is conducted from beginning to end by the official

responsible for investigating accidents in the relevant field – the senior investigator,

who performs the duties of investigator-in-charge. The investigator-in-charge informs

all relevant parties of the launch of a safety investigation and drafts an investigation

plan. He may make changes and clarifications to the draft during the safety

investigation but is fully responsible for conducting of the entire safety investigation as

well as its quality and compliance. The investigator-in-charge coordinates the

gathering, storage and analysis of data and evidence as well as the contracting of

experts and communications with relevant individuals or organisations. The

investigator-in-charge organises and performs all necessary activities relating to the

investigation. If necessary, in case of particularly serious accidents, the Director of the

Safety Investigation Bureau may form a committee to conduct a safety investigation.

An appropriate format has been developed for the formation of the committee. The

division of work between the members of the committee and the planned investigation

directions are decided by the committee.

By the autumn of 2023, the Safety Investigation Bureau achieved an agreement with

freelance experts for different areas of transport, on the basis of which a list of experts

was compiled. Experts are involved pursuant to relevant work organisation

instructions. Involvement of experts is decided by the senior investigator of the field or

the Director of the ESIB if there is an urgent and operational need for it. The expert is

employed using a mandate agreement. Before formalising the contract, on each

occasion the potential expert must give their consent to apply their knowledge to the

occurrence. In the railway sector there are seven individuals on the list of experts.

The investigator-in-charge is free to choose the working style and methods most

suitable to him. The correctness of the choice depends on the most suitable methods

for the given context and how skilfully and rationally they have been applied to reach

the goal. The investigator-in-charge is an active party in the selection of communication

tools and methods, as well as in communication with natural and legal persons. The

aim is to identify the causes and circumstances of the occurrence in cooperation with

the victims, state and local government authorities, businesses, and organisations. The

more important verbally obtained information is recorded and written information is

stored within the document management system Delta. Railway undertakings retain all

evidence and details of items, technical assemblies, documents, recordings of the data

recording equipment and other information which might be important in determining

the causes of the occurrence. If requested by the investigator-in-charge, they would

present this to the ESIB. The safety investigation identifies the causes and

circumstances of the case, which shall be in accordance with the requirements

Annual report 2024

23

established by the European Commission Implementing Regulation 2020/572

regarding the reporting structure to be followed when compiling the investigation

reports. The provisions of Annex R5 of the Safety Investigation Manual are also

considered when determining the causes of the occurrence. Information about the

safety investigation is usually issued by the investigator-in-charge. By prior agreement,

a member of the investigation committee or the Director of the ESIB may also do this.

An alert is issued on behalf of the Safety Investigation Bureau in the event of a

persistent high risk.

The joint Annex (AMR1) of the Safety Investigation Manual includes instructions for

hearing, questioning, and taking statements from all individuals and parties concerned,

specifies the objectives, planning, conducting, and documenting the activities. The

safety investigation is conducted as publicly as possible. Disclosure must not start

hindering identification of causes or development of recommendations necessary for

increasing safety. All parties concerned whom the investigator-in-charge approaches

or who turn to the investigator-in-charge themselves have an opportunity to present

their opinions, attitude, position and understanding of the proceedings of the safety

investigation and its results. Information that has restricted access pursuant to cases

specified by The Public Information Act is not disclosed during or after the safety

investigation. Restrictions on disclosure are stipulated by law with defined deadlines.

Human behaviour plays usually an important part in the circumstances of occurrences

affecting railway safety. Analysis of human factors during the safety investigation is

based on the Implementation Regulation 2020/572 and the guidelines set out in Annex

R6 of the Safety Investigation Manual.

The effect and impact of the infrastructure manager’s safety management system in

the context of the case under investigation is important for ensuring railway safety. The

safety investigation assesses the aspects of the safety management system that are

connected to the case under investigation. Guidelines on what to focus on are provided

in Annex R4 of the Safety Investigation Manual. In cases that are not related to the

management of infrastructure managers, an assessment is given to the operation of

the infrastructure manager’s safety management system as part of the ascertainment

of the causes of the occurrence and elimination of consequences. As a rule, the safety

management of other companies involved in the case does not fall under the

competence of the safety investigation.

The investigator-in-charge is responsible for the investigation report to be completed

in a timely manner and in the prescribed format. The recommendations presented in

the report are subject to proceedings by the addressees of these recommendations.

Once a year, the addressee submits a report to the ESIB on the status of the

proceedings, or the final results based on the recommendations made to him in the

previous year. The report will form the basis of the summary of the previous year’s

safety investigations. The ESIB monitors the proceedings that take place prior to the

report being presented. For this purpose, the investigator-in-charge contacts the

Annual report 2024

24

recipient of the recommendation. Monitoring of the proceedings by the investigator-in-

charge is set out in Annex R5 of the Safety Investigation Manual.

Annual report 2024

25

3. Safety Investigations

3.1 Overview of completed investigations

During the year, the Safety Investigation Bureau received 8 notifications of accidents

and 13 notifications of incidents. Of the accidents, 4 took place on level crossings, 3

cases were of a train hitting a person. No serious accidents took place. Due to

extensive work on the railways to increase the permitted speed, the number of

incidents has increased. The report does not contain information about suicides that

took place on the railway.

In the previous year, 2023, the Safety Investigation Bureau received notifications of 12

accidents and 6 incidents. In 2022 notifications of 17 accidents and 7 incidents were

received. In 2021 and 2020 the ESIB was notified of 8 and 10 accidents, respectively.

The number of notifications of incidents in the same years was 5 and 1. In the pre-

Covid years of 2019, 2018 and 2017 the ESIB received 19, 33 and 24 initial

notifications of train accidents, respectively. There were 5, 9 and 3 notifications of

incidents in the same years.

Summary of the safety investigations completed in 2024

Table 1

Type of

case

investigated

Number

of cases

Casualties Estimated

losses

(EUR)

Trend

compared

to last year Deaths Seriously

injured

Serious

accident

- - - - decreased

Incident - - - - -

While a safety investigation into one serious accident was completed in the year

preceding the reporting year, there were no safety investigations completed in the year

under review.

During the year under review, the total number of accidents had decreased compared

to the previous year.

Annual report 2024

26

3.2 Safety investigations completed and commenced in

2024

Of the accidents or incidents that took place during the year, none had characteristics

that would definitely qualify for a requirement to initiate a safety investigation.

Safety investigations completed in 2024

Table 2

Date of occurrence

Title of the investigation (Occurrence type, location)

Legal basis Completed

(date)

- - i -

Basis for investigation: i = pursuant to the safety directive

During the year, a preliminary assessment of the circumstances of all known accidents and

incidents has been carried out. No safety investigations were initiated.

Safety investigations commenced in 2024

Table 3

Date of occurrence Title of the investigation (Occurrence type, location)

Legal basis

- - i

Basis for investigation: i = pursuant to the safety directive

3.3 Summaries of the safety investigations concluded in

2024

No safety investigations were concluded in the year under review.

Annual report 2024

27

3.4 Comments of investigations

Based on safety investigations conducted over the last five years, the following table

shows the deaths and injuries.

Total number of deaths and injuries

Table 4

Year Deaths Injured in road vehicle / of them seriously

Injured in rolling stock / of them seriously

2020 - - -

2021 - - -

2022 - - 8/2

2023 - - -

2024 - - -

Total - - 8/2

The following table explains the distribution of the number of injured and killed in the

cases investigated over the past five years:

Breakdown of the injured and deaths

Table 5

Breakdown by type of persons

Year, number

2020 2021 2022 2023 2024

Deaths Passengers - - - - -

Staff - - - - -

Third parties

- - - - -

Total - - - - -

Injured Passengers - - 8 - -

Staff - - - - -

Third parties

- - - - -

Total - - 8 - -

Annual report 2024

28

3.5 Accidents and incidents investigated during the past five

years (2020 – 2024)

On March 11, 2022, an accident took place at an automatically set level crossing in

Ropka in southern Estonia which the Safety Investigation Bureau classified as serious.

As the basis of the classification, the ESIB estimated damages caused by the accident

to be more than two million euros. Other characteristics were not sufficient for the

occurrence to be called as serious. A safety investigation of the Ropka accident was

initiated and this was concluded in 2023.

The Safety Investigation Bureau gathers information about every accident it has been

notified of. Information is obtained from infrastructure managers and other institutions

and companies. All occurrences are initially assessed through the impact of the

occurrence on the safety situation in general. There are usually few accidents in

Estonia and the number of accidents is not sufficient to use it as a statistically reliable

basis for assessing a five-year trend. The number of accidents that occurred in

individual years and the safety investigations conducted reflect the current situation in

railway traffic. The trends reflected in the safety of railway traffic are expressed by the

statistics on railway accidents studied, which are much longer than five years.

Breakdown of investigated cases by years

Table 6

Title of the case Year, number of investigations

2020 2021 2022 2023 2024 Total

Art 19.1,2

Train collision - - - - - -

Train collision with an obstacle

- - - - - -

Train derailment - - - - - -

Level crossing accident

- - - 1 - 1

Accident to person caused by RS in motion

- - - - - -

Fire in rolling stock

- - - - - -

Accident involving dangerous goods

- - - - - -

Annual report 2024

29

Art 21.6

Train collision - - - - - -

Train collision with an obstacle

- - - - - -

Train derailment - - - - - -

Level crossing accident

- - - - - -

Accident to person caused by RS in motion

- - - - - -

Fire in rolling stock

- - - - - -

Accident involving dangerous goods

- - - - - -

Incident - - - - - -

Total - - - 1 - 1

Annual report 2024

30

4. Recommendations

4.1 Short review and presentation of recommendations

During the preparation of the safety investigation report, recommendations are

formulated based on the content of the case, the precise wording of which is presented

at the end of the report. The safety investigation report is always forwarded to the

safety authority which in Estonia is the Consumer Protection and Technical Regulatory

Authority. Submission of one report is sufficient if the processing of recommendations

has by that time ended with the acceptance and implementation of the

recommendation, rejection, or discontinuation of the processing. The report is always

forwarded to the railway transport company as well as the infrastructure manager

involved in the accident. These three addressees are always specific and do not

depend on whether recommendations were made to them in the report. The railway

transport companies are often the final executors of recommendations, but the final

executor may also be the safety authority. The recommendations could be aimed at

any other authority or institution if it is responsible for and organising any issue relating

to railway safety that has arisen in the given case. All addressees of recommendations

submit an annual report on the status of the proceedings. In most cases, only one

report on the status of the proceedings is submitted. This is done by the 1 April

following the completion of the safety investigation report of the previous year.

Submission of one report is sufficient if the processing of recommendations has by that

time ended with the acceptance and implementation of the recommendation, rejection,

or discontinuation of the processing. The CPTRA also presents a summary report of

the proceedings of the recommendations to the ESIB.

Recommendations for improvement of safety

Table 7

Field of activity of recommendation

Year, number of recommendations

2020 2021 2022 2023 2024

Maintenance and care of railway infrastructure

- - - 1 -

Care, maintenance and managing of rolling stock

- - - - -

Organisation of supervision

- - - - -

Annual report 2024

31

Road traffic management, road traffic control devices

- - - - -

Winter maintenance of roads

- - - - -

Dissemination of information concerning traffic, training

- - - - -

Amendments to legal acts and regulating instructions

- - - 2 -

Operation of traffic lights, railway traffic control

- - - - -

Organisation of operation of railway communication devices

- - - - -

Use of information recording equipment

- - - - -

Professional qualifications of railwaymen

- - - 1 -

Other arrangements - - - 1 -

Total - - - 5 -

Implementation of recommendations

Table 8

Recommendations issued

Recommendation implementation status

Implemented In progress

Not to be implemented

Implementation suspended

Year No No % No % No % No %

2020 - - - - - - - - -

2021 - - - - - - - - -

2022 - - - - - - - - -

2023 5 4 80 - - 1 20 - -

2024 - - - - - - - - -

Total 5 4 80 - - 1 20 - -

Before the finalisation of the safety investigation report with recommendations, it is

presented to the parties involved. The addressee of the recommendation has the

Annual report 2024

32

opportunity to express their position. The Safety Investigation Bureau is independent

in the final formulation and presentation of the recommendation. The ESIB proceeds

from the necessity of solving a problem known to it.

4.2 Recommendations 2024

No recommendations were made to anyone by the Safety Investigation Bureau in

2024.

2024. a uuritud

raudteeliiklusõnnetuste

aastaaruanne

Tallinn 2025

Aastaaruanne 2024

2

Avalikud raudteed Eesti Vabariigis

(Allikas: AS Eesti Raudtee)

Aastaaruanne 2024

3

Eessõna

Eestis moodustati raudteeõnnetuste uurimisüksus 31. märtsil 2004, kui samast

kuupäevast kehtima hakanud „Raudteeseadus“ jõustas „Raudteede ohutuse direktiivi“

2004/49/EÜ kohased normatiivid. Raudteeõnnetuste uurimisüksuse moodustamisega

Majandus- ja Kommunikatsiooniministeeriumi kriisireguleerimise osakonnas alustati

raudteeõnnetuste ohutusjuurdluste läbiviimisega. Enne seda oli kriisireguleerimise

osakonnas tegev juba lennuõnnetuste uurimisüksus ja hiljem veel lisandunud

laevaõnnetuste uurimisüksus. Kuivõrd ohutusjuurdlused olid kriisireguleerimise

osakonna põhifunktsioonidega nõrgalt seotud, siis moodustati 1. jaanuaril 2012 sama

ministeeriumi uus struktuuriüksus: Ohutusjuurdluse Keskus (OJK). OJK uurib laeva-,

lennu- ja raudteeõnnetusi ning intsidente.

Raudteeõnnetuste ja intsidentide ohutusjuurdluste korraldamises toimusid viimased

suuremad muudatused, kui 31. oktoobril 2020 jõustati „Raudteeseaduses“ Eesti

õigusruumi kohaldatud Euroopa Parlamendi ja Nõukogu direktiivi (EL) 2016/798

sätted. Kooskõlas direktiivis sätestatuga on Eestis raudteeohutust mõjutavateks

juhtumiteks tõsine õnnetusjuhtum, õnnetusjuhtum ja vahejuhtum. Muud siseriiklikud

õigusaktid on samuti kooskõlas direktiivi 2016/798 nõuetega, mis on ühtlasi aluseks

ohutusjuurdluse läbiviimisele. Ohutusjuurdluse Keskus on ainuke organ, millel on

õigus viia läbi ohutusjuurdlusi. Kõik ohutusjuurdlused toimuvad sõltumatult ükskõik

millisest teisest sama juhtumi uurimisest.

Ohutusjuurdluse Keskusele saabusid aasta jooksul teated ohutusrikkumistest nii

raudtee-ettevõtetelt kui ka Häirekeskuselt. Kõigi juhtumite kohta toimusid esialgsed

hindamised. Analüüsiti nii raudteede taristu- kui ka veoettevõtete poolt kogutud ja

koostatud materjale. Materjalid on säilitatud digihaldussüsteemis Delta. Ükski juhtum

ei kvalifitseerunud aasta jooksul selliseks, mille kohta OJK oleks pidanud avama

ohutusjuurdluse.

Aastaaruanne 2024

4

Sisukord

Avalikud raudteed Eesti Vabariigis 2

EESSÕNA 3

SISUKORD 4

1. SISSEJUHATUS OHUTUSJUURDLUSE ASUTUSE KOHTA 5

1.1 Õiguslik alus 5

1.2 Roll ja eesmärk 10

1.3 Organisatsioon 12

1.4 Organisatsiooniline struktuur 13

2. PROTSESSID OHUTUSJUURDLUSES 16

2.1 Uuritavad juhtumid 16

2.2 Ohutusjuurdlusse kaasatavad institutsioonid 17

2.3 Ohutusjuurdluse protsess ja uurimiskeskuse lähenemisviis 19

3. OHUTUSJUURDLUSED 23

3.1 Lõpetatud ohutusjuurdluste ülevaade 23

3.2 2024. aastal lõpetatud ja alustatud ohutusjuurdlused 24

3.3 2024. aastal lõpetatud ohutusjuurdluste kokkuvõtted 24

3.4 Ohutusjuurdluste kommentaarid 25

3.5 Viimase viie aasta jooksul uuritud õnnetused ja vahejuhtumid

(2020-2024) 26

4. SOOVITUSED 28

4.1 Soovituste lühiülevaade ja esitlus 28

4.2 2024. aasta soovitused 30

Aastaaruanne 2024

5

1. Sissejuhatus ohutusjuurdluse asutuse kohta

1.1 Õiguslik alus

Raudteeliiklusõnnetuste ja vahejuhtumite ohutusjuurdlusi hakati Eestis korraldama

alates 31. märtsist 2004, kui jõustusid muudatused „Raudteeseaduses“, millega said

kohaldatud Euroopa Parlamendi ja Nõukogu „Raudteede ohutuse direktiivi“

2004/49/EÜ sätted. Ohutusjuurdlusega hakkas tegelema sellest hetkest Majandus- ja

Kommunikatsiooniministeeriumi kriisireguleerimise osakonnas moodustatud

raudteeõnnetuste uurimisüksus.

Majandus- ja Kommunikatsiooniministeeriumi kriisireguleerimise osakonnas

tegutsenud laeva-, lennu- ja raudteeõnnetuste uurimisüksused liideti ühtseks

multimodaalseks Ohutusjuurdluse Keskuseks (OJK) 1. jaanuaril 2012. Selleks

sätestati muudatused „Lennundusseaduses“, „Meresõiduohutuse seaduses“ ja

„Raudteeseaduses“. Ohutusjuurdluse Keskuse üldised ühised õiguslikud alused on

kehtestatud „Lennundusseaduses“. Ohutusjuurdluse korraldamine üksikute

valdkondade kaupa on reguleeritud eelloetletud seadustes.

Euroopa Parlamendi ja Nõukogu direktiivi (EL) 2016/798, 11. mai 2016,

raudteeohutuse kohta kohaldamine Eesti õigusruumi jõudis lõpule muudatustega

„Raudteeseaduses“, mis jõustus 31. oktoobril 2020. Nende muudatustega viidi Eesti

seadusandlus jälle kooskõlla direktiivis uuendatud mõttega. Hilisemad muudatused

„Raudteeseaduses“ ei ole olnud seotud ohutusjuurdluste korraldamisega.

Raudteeõnnetuste ohutusjuurdlus leiab tervikkäsitlemist kehtiva raudteeseaduse 2.

jaos pealkirjaga „Ohutusjuurdlus“. Ohutusjuurdluse temaatika on mahutatud üheksa

paragrahvi (paragrahvid 47 – 55) sisse.

Seaduse §47 „Ohutusjuurdluse Keskus“ sätestab kõige olulisemad nõuded ja

tingimused OJK toimimiseks. Ohutusjuurdluse Keskus (OJK) on Majandus- ja

Kommunikatsiooniministeeriumi struktuuriüksus, mis teostab tõsiste õnnetusjuhtumite,

õnnetusjuhtumite ja vahejuhtumite ohutusjuurdlust. OJK on sõltumatu ning lähtub

üksnes seadustest ja muudest õigusaktidest ning Eestile kohustuslikest

välislepingutest nii ohutusjuurdluse teostamisel kui ka sellega seonduvate otsuste

tegemisel. OJK ohutusjuurdlusalase tegevuse üle teenistuslikku järelevalvet ei tehta.

Eriteadmisi nõudvate asjaolude selgitamiseks on Ohutusjuurdluse Keskusel õigus

kaasata eksperte ja moodustada komisjone. Ohutusjuurdlust teostav ametiisik juhib ja

teostab järelevalvet ekspertide ja moodustatud komisjonide üle. Ohutusjuurdlusega

seotud asutused on kohustatud oma pädevuse piires osutama OJK-le vajalikku

Aastaaruanne 2024

6

kaasabi. Tööülesannete täitmisel peab ohutusjuurdlust teostav ametiisik esitama

ametitõendi.

Ohutusjuurdluse Keskusele antud sõltumatus on sätestatud lisatingimustega

„Lennundusseaduse“ §48 lõikes 2. Ohutusjuurdluse Keskuse juhataja nimetab

ametisse ja vabastab ametist Vabariigi Valitsus valdkonna eest vastutava ministri

ettepanekul. Ministeeriumi teiste struktuuriüksuste juhtide ametisse nimetamine

toimub ministeeriumisiseselt. Ohutusjuurdluse Keskuse ametnikud nimetab ametisse

ja vabastab ametist ning Ohutusjuurdluse Keskuse töötajatega sõlmib ja lõpetab

töölepingu Ohutusjuurdluse Keskuse juhataja. Lisaks on Ohutusjuurdluse Keskuse

eelarve sõltumatu ja selle kehtestab parlament - Eesti Vabariigi Riigikogu, mis 2024.

aasta kohta sätestati riigieelarve seaduse objektikoodiga 20SE070004.

Ohutusjuurdluse Keskuses korraldatavate kõigi kolme transpordiliigi ohutusjuurdluste

läbiviimine toimub vastavate valdkonnapõhiste seaduste ja määruste alusel.

„Raudteeseaduse“ §48 „Raudteeohutust mõjutav juhtum“ võetakse kasutusele

raudteeohutust mõjutava juhtumi mõiste, milleks on tõsine õnnetusjuhtum,

õnnetusjuhtum ja vahejuhtum. Kõik raudteeohutust kirjeldavad mõisted on defineeritud

identsetena direktiivi 2016/798 artiklis 3 defineeritutega. Siin on kehtestatud nõue, et

tõsises õnnetusjuhtumis ja õnnetusjuhtumis osalenud juhil on vahetult peale juhtumit

keelatud tarvitada alkoholi, narkootilisi, psühhotroopseid või psühhotoksilisi aineid.

Raudteeinfrastruktuuri-ettevõtjal või valdajal lasub kohustus likvideerida juhtumi

tagajärjed ja taastada raudteeliiklus võimalikult kiiresti. Ta peab kontrollima

taastamistööde tõhusust ja vajadusel rakendama meetmeid tööde paremaks

korraldamiseks. Vajadusel peavad kohalik omavalitsus ja riik andma taastamiseks abi.

Järelevalveasutusele on antud siin õigus üle 12 tunni kestva liikluskatkestuse

raudteeliikluse taastamise ajakulu põhjuste asjakohasust menetleda. Viidatud on

Euroopa Parlamendi ja Nõukogu määruse nr 1371/2007 kohaselt raudteeveoettevõtja

kohustusele osutada ohvriabi.

„Raudteeseaduse“ §49 „Raudteeohutust mõjutavast juhtumist teatamine“ sätestab

raudteeohutust mõjutavast juhtumist Ohutusjuurdluse Keskusele viivitamata teabe

edastamise kohustuse raudteeinfrastruktuuri-ettevõtjate või muude

raudteeinfrastruktuuri valdajate ja raudteeveo-ettevõtjate ning järelevalvetoimingute

käigus teatavaks saanud juhul Tarbijakaitse ja Tehnilise Järelevalve Ameti poolt.

Teave edastatakse avaliku sidevahendi kaudu. Samas sätestatakse peale suulise

teate edastamist kirjaliku teate esitamine õnnetusjuhtumi ja tõsise õnnetusjuhtumi

kohta kolme tööpäeva jooksul. Kirjalik teade sisaldab täpsustatud ja kontrollitud fakte

juhtumi kohta. Lisateave õnnetusjuhtumi või tõsise õnnetusjuhtumi kohta edastatakse

samuti koheselt suuliselt ja kolme tööpäeva jooksul teabe teadasaamisest kirjalikult.

Vahejuhtumite kohta esitatakse kolme tööpäeva jooksul ettekanne, kui OJK seda

küsib. Sätestatud on raudtee-ettevõtja kohustus võtta tarvitusele kõik abinõud

raudteeohutust mõjutava juhtumi põhjuste väljaselgitamiseks. Seaduse sama

paragrahvi lõige 7 sätestab volitusnormi raudteeohutust mõjutavatest juhtumitest

teatamise kohta ministri sellekohase määruse kehtestamiseks. Volitusnormi kohaselt

Aastaaruanne 2024

7

on viimane versioon majandus- ja taristuministri määrusest nr 83 „Ohutusjuhtimise

süsteem, ohutusnäitajad, raudteeinfrastruktuuri, -liikluse korralduse ja -ohutuse

nõuetele vastavuse kontrollimine, nende aruandlus, vormid ning tähtajad ja

raudteeohutust mõjutavatest juhtumitest teavitamine“ jõustunud 14. augustil 2023.

Määruse lisa 11 sisaldab teate vormi tõsisest õnnetusjuhtumist või õnnetusjuhtumist.

Määruse lisa 12 sisaldab ettekande vormi vahejuhtumist.

Ohutusjuurdluse Keskus on kohustatud „Raudteeseaduse“ §50 „Ohutusjuurdluse

algatamine“ kohaselt alustama viivitamata ohutusjuurdluse läbiviimist, kui on toimunud

tõsine õnnetusjuhtum. Muude juhtumite korral kehtib ohutusjuurdluse alustamine

kaalutlusotsuse alusel, mille vastuvõtmiseks on kehtestatud tingimused.

Kaalutlusotsuse tegemisel tuleb arvesse võtta õnnetusjuhtumi või vahejuhtumi

tõsidust, seda, kas see on õnnetusjuhtumite või vahejuhtumite seeriast, mis mõjutavad

süsteemi kui tervikut, ja selle mõju raudteeohutusele. OJK võib alustada

ohutusjuurdlust õnnetus- või vahejuhtumi puhul, mis teatud tingimustel oleks võinud

põhjustada tõsise õnnetusjuhtumi, samuti üleeuroopalise raudteesüsteemi allsüsteemi

või koostalituse komponendi tehnilise rikke korral. Ohutusjuurdluse algatamisel võtab

OJK arvesse nii teise liikmesriigi ohutusasutuse, Tarbijakaitse ja Tehnilise Järelevalve

Ameti kui ka raudteeinfrastruktuuriettevõtja ja raudteeveoettevõtja esitatud taotlusi.

Sama paragrahv määrab otsuse langetamise tähtajaks õnnetusjuhtumi ja vahejuhtumi

ohutusjuurdluse alustamiseks kaks kuud juhtumi kohta teate kättesaamisest. Ühe

nädala jooksul peale ohutusjuurdluse alustamist teavitab OJK sellest Euroopa

Raudteeametit. Ohutusjuurdluse peamiseks seadusekohaseks eesmärgiks on

kindlaks teha, kas raudteeohutust mõjutava juhtumi põhjustas tegevus, tegevusetus,

sündmus, tingimus või nende kombinatsioon ja esitada soovitused, et edaspidi sellist

juhtumit vältida ning raudteeohutust parandada.

Raudtee-ettevõtjatel ja kolmandatel isikutel on seaduse §51 „Ohutusjuurdluse

menetlus“ alusel kohustus esitada OJK nõudmisel nende valduses olev asjassepuutuv

teave juhtumi kohta. Seadustatud on raudtee-ettevõtja kohustus esitada OJK-le kõigi

tõsiste õnnetusjuhtumite ja õnnetusjuhtumite kohta kogutud materjalid. Vahejuhtumite

kohta esitab raudtee-ettevõtja materjalid, kui OJK seda nõuab. Ohutusjuurdluse

Keskus korraldab sündmuspaiga uurimise võimalikult lühikese aja jooksul, et püüda

sellega vältida takistusi raudteeliikluse taasavamiseks. Ohutusjuurdlus korraldatakse

võimalikult avalikult, sealjuures on pooltel võimalus anda omapoolseid selgitusi. Sama

paragrahvi lõige 6 sätestab volitusnormi ministri määrusega ohutusjuurdluse korra

kehtestamiseks.

Ohutusjuurdluse Keskusel on raudteeseaduse §52 alusel menetluslikud õigused.

Järgnevalt on esitatud ohutusjuurdlust teostava ametiisiku õigused loeteluna:

juurdepääs sündmuskohale, veeremile, taristule, liikluskontrolli- ja signaalseadmetele,

samuti teabele ja dokumentidele, muudele seadmetele, salvestistele, ekspertiiside

tulemustele, teistele sama juhtumi uurimiste materjalidele. Kehtestatud on

ohutusjuurdlust teostava ametiisiku õigus nõuda kõrvaliste isikute õnnetuskohale

ligipääsu piiramist, keelata õnnetuskohal esemete teisaldamine, eemaldamine ja

Aastaaruanne 2024

8

hävitamine. Samal isikul on õigus küsitleda juhtumiga seotud raudtee-ettevõtete

töötajaid, nõuda vajaliku teabe kinnitamist või andmist. Koostöö mittelaabumisel võib

ohutusjuurdlust teostav ametiisik teha ettekirjutuse ohutusjuurdluse toimingutega

seotud kohustuste täitmise tagamiseks kohustatud isikule. Ettekirjutuse täitmata

jätmise korral on ohutusjuurdlust teostaval ametiisikul õigus rakendada sama

paragrahvi kohaselt sunniraha füüsilisele isikule kuni 1500€ ja juriidilisele isikule kuni

60000€.

Õigus teha ohutusjuurdluse käigus Ohutusjuurdluse Keskuse poolt ohuhoiatus on

sätestatud „Raudteeseaduses“ §53 „Ohuhoiatus“. Ohuhoiatuse tegemiseks peavad

juhtumi uurimisel ilmnevad faktid ja asjaolud omama tähtsust rohkem kui ühe

raudteeinfrastruktuuri-ettevõtja või raudteeveo-ettevõtja või ühe või rohkema Euroopa

Liidu liikmesriigi jaoks. Ohuhoiatuse tegemisel hindab OJK avastatud ohutust

mõjutavaid asjaolusid asjassepuutuval raudteeveeremi osal, raudteeinfrastruktuuri

rajatisel, raudteeliikluse korralduses, hooldusmeetmetes, käitlusprotsessides ning

tehnilistes ja õiguslikes normides. Ohuhoiatus sisaldab ainult fakte ja kirjeldusi, kuid

mitte soovitusi ega hinnanguid. Ohuhoiatus edastatakse asjaosalistele ja Euroopa

Raudteeametile.

Piirirajatisel või selle läheduses toimunud raudteeohutust mõjutava juhtumi

ohutusjuurdluse korraldamine on sätestatud „Raudteeseaduses“ §54 „Koostöö teiste

riikide ohutusjuurdlus- ja ohutusasutustega“. Sama paragrahv kehtib ka juhtumi kohta,

kui selle täpset toimumiskohta ei ole kummagi asjaosalise riigi poolt võimalik kindlaks

teha. Selliste juhtumite korral võib vastavalt kokkuleppele korraldada ohutusjuurdluse

kas ühiselt või ainult ühe ohutusjuurdlusasutuse poolt. Kui raudteeohutust mõjutava

juhtumiga on seotud teises liikmesriigis asutatud või litsentseeritud raudtee-ettevõtja

ja samas riigis on registreeritud või hooldatud juhtumis osalenud raudteeveerem, siis

kutsutakse ohutusjuurdluses osalema selle liikmesriigi uurimisorgan. Talle tagatakse

täielik juurdepääs kogu asjakohasele teabele. Vajadusel võib ohutusjuurdluse

sõltumatust kahjustamata paluda Euroopa Liidu Raudteeametit eriteadmiste alusel

koostööd teha. Sätestatud on kogemuste ja arvamuste vahetamine teiste liikmesriikide

ohutusjuurdlusasutustega, mis toimub töö tõhustamise ja innovatiivse arengu

eesmärgil. Koostöö kolmandate riikidega toimub riikidevahelise erilepingu alusel.

Vastastikuste eksperthinnangute programmis osaleb Ohutusjuurdluse Keskus

direktiivi 2016/798 artiklis sätestatu kohaselt.

Ohutusjuurdluse Keskus koostab kahte erinevat tüüpi aruandeid, mille koostamine on

sätestatud „Raudteeseaduses“ §55 „Ohutusjuurdlusega seonduvad aruanded“.

Kirjaliku aruande teostatud ohutusjuurdluse kohta peab Ohutusjuurdluse Keskus

koostama võimalikult lühikese aja jooksul ja avalikustama selle viivitamatult, kuid mitte

hiljem kui 12 kuud pärast juhtumit. Ohutusjuurdluse aruandes ei anta hinnangut kellegi

süüle või vastutusele. Ohutusjuurdluse aruanne edastatakse kõigile

asjassepuutuvatele raudteeinfrastruktuuri-ettevõtjatele, raudteeveo-ettevõtjatele,

Euroopa Liidu teise liikmesriigi ohutusjuurdlusasutustele, kannatanutele ja nende

sugulastele, kahjustatud vara omanikele, tootjatele, Päästeametile, töötajate ja

Aastaaruanne 2024

9

reisijate esindajatele ning Euroopa Liidu Raudteeametile. Kokkuvõtvalt on siin loetletud

komisjoni rakendusmääruse 2020/572 nõuded aruande sisule. Samas on sätestatud

Tarbijakaitse ja Tehnilise Järelevalve Ameti ning asutuste, ettevõttete ning

organisatsioonide, kellele Ohutusjuurdluse Keskuse soovitused olid suunatud,

kohustuse esitada OJK-le aruanne iga aasta 1. aprilliks eelmisel aastal tehtud

soovituste põhjal võetud või kavandatud meetmetest. Sama paragrahvi alusel avaldab

Ohutusjuurdluse Keskus iga aasta 30. septembriks oma veebilehel aastaaruande

eelmisel aastal uuritud juhtumitest, soovitustest ja nende menetlemisest.

Aastaaruande koopia edastatakse Euroopa Liidu Raudteeametile.

Õnnetus- ja vahejuhtumite esialgse hindamise käigus on vahel otstarbekas pöörata

mõnele juhtumile tavapärasest enam tähelepanu, kuid siiski mitte sedavõrd, et

alustada ohutusjuurdlust. Lähtuvalt võimalikust otstarbekohasusest võib

Ohutusjuurdluse Keskus nende juhtumite menetlemise käigus koostada arvamuse,

mille edastab asjaosalistele. Arvamus koostatakse lähtuvalt „Ohutusjuurdluse

käsiraamatu“ lisa R3 „Tunnused raudteeõnnetuste ja vahejuhtumite ohutusjuurdluse

alustamisotsuse vastuvõtmiseks või arvamuse kujundamiseks“. Arvamus soovitusi ei

sisalda.

Majandus- ja Kommunikatsiooniministeeriumi põhimääruse alusel oli juba 2023. aastal

majandus- ja taristuminister oma käskkirjaga uuendanud Ohutusjuurdluse Keskuse

põhimääruse. Põhimäärus konkretiseerib seadusega kehtestatud õiguseid ja

kohustusi, reguleerib OJK suhted, vahekorrad, ülesanded. Ohutusjuurdluse Keskus on

ministeeriumi struktuuriüksus, mis ohutusjuurdluse läbiviimisel ja sellega seonduvate

otsuste tegemisel on sõltumatu. OJK tegevus toimub kooskõlas ministeeriumi

töökordadega kui õigusaktides ei ole sätestatud teisiti. Ohutusjuurdluse Keskusel on

oma kirjaplank ja tema postiaadress on Tartu maantee 85, 10115 Tallinn. OJK

ülesanne on vastava transpordivaldkonna ohutusjuurdluste korraldamine. Tal on õigus

osaleda tema tegevusvaldkondi reguleerivate õigusaktide väljatöötamisel ning

muutmisettepanekute tegemisel, OJK tegevusvaldkondadega seotud poliitikate,

strateegiate ja arengukavade, nii siseriiklike kui rahvusvaheliste projektide

ettevalmistamisel ja väljatöötamisel. Põhiülesande täitmisel ja selle raames teeb

Ohutusjuurdluse Keskus koostööd teiste asutuste, organisatsioonide, ühingute,

ettevõtete, eraisikute ja teiste riikide ning rahvusvaheliste organisatsioonidega.

Minister kinnitab Ohutusjuurdluse Keskuse juhataja ettepanekul teenistujate

koosseisu. Teenistujate teenistusülesanded määratakse kindlaks ametijuhendites.

Ametijuhendid kinnitab Ohutusjuurdluse Keskuse juhataja. Iga OJK teenistuja vastutab

talle pandud tööülesannete õiguspärase, täpse ja õigeaegse täitmise eest.

Ohutusjuurdluse Keskuse põhimäärus kuulub raudteeõnnetuste ohutusjuurdluse

läbiviimist mõjutava seadusliku raamistiku hulka.

Ohutusjuurdluse Keskus on funktsionaalselt sõltumatu ohutusasutusest ja raudteid

reguleerivatest asutustest. OJK ülesehitus, õiguslik struktuur ja otsustamisprotsess on

sõltumatud kõigist osapooltest, kelle huvid võiksid sattuda konflikti talle antud

Aastaaruanne 2024

10

ülesannetega, sealhulgas taristu- ja raudteeveoettevõtjast, kasutustasu määravast

asutusest, läbilaskevõime jaotamise asutusest ja vastavushindamis-asutusest.

Ohutusjuurdluse läbiviimisel täidab OJK raudteeõnnetuste ohutusjuurdluse eest

vastutav ametnik juhtivuurija ülesandeid. Siseriiklikult sätestatud OJK sõltumatus on

kooskõlas artikliga 22 direktiivi 2016/798 raudteeohutuse kohta.

Direktiivi 2016/798 nõuetega kooskõlas on ohutusjuurdluste korraldamiseks

kehtestatud majandus- ja kommunikatsiooniministri määrus nr 72 „Ohutusjuurdluse

kord“. Selle viimane redaktsioon jõustus 06.02.2022, mis on kehtiv ka kaks aastat

hiljem. Ohutusjuurdluse kord on ühtne kõigile kolmele OJK kompetentsi kuuluvale

transpordivaldkonnale. Määrusega sätestatakse ohutusjuurdluste korraldamiseks

tingimused, mida võtta arvesse lähtuvalt lennundusseaduses, meresõiduohutuse

seaduses ja raudteeseaduses kehtestatud valdkonnapõhistest eranditest. Määrus

sätestab transpordiliikide kaupa ohutusjuurdluse valdkonnad ja korraldaja. Siin

nähakse ette protseduurid ohutusjuurdluse alustamiseks ja sellest asjaosaliste

teavitamiseks. Sõltuvalt juhtumi keerukusest ja töömahukusest sätestatakse

ekspertide kaasamine ja ohutusjuurdluskomisjoni moodustamine. Määrus kehtestab

tingimused ohutusjuurdluse korraldamiseks ja selle eest vastutava juhtivuurija

ülesanded, ohuhoiatuse tegemise, ohutusjuurdluse aruande vormistamise,

allkirjastamise, kinnitamise ja avalikustamise, samuti ohutusjuurdluse lõpetamise,

ohutusalaste soovituste menetlemise, vajadusel ohutusjuurdluse taasavamise ja

uuritavate juhtumite arvele võtmise korra. Määruse alusel selgitab ohutusjuurdlus välja

juhtumite põhjused. Ohutusjuurdluse käigus töötatakse välja ja esitatakse aruandes

soovitused, mille eesmärgiks on sarnaste juhtumite vältimine tulevikus. Määrus

sisaldab lisasid, millest lisa 3 kehtestab vormi „Aruanne Ohutusjuurdluse Keskusele

õnnetusjuhtumi, tõsise õnnetusjuhtumi ja vahejuhtumi ohutusjuurdluse aruandes

tehtud soovituse põhjal võetud või kavandatavatest meetmetest“. Ohutusjuurdluse

aruanne koostatakse kooskõlas Euroopa Komisjoni rakendusmäärusega 2020/572,

raudteel toimunud õnnetusjuhtumeid või intsidente käsitlevate uurimisaruannete

koostamisel järgitava aruandlusstruktuuri kohta.

1.2 Roll ja eesmärk

Eesti transpordivõrgustikus on oma roll täita Ohutusjuurdluse Keskusel. Eesmärgiks

on suurendada liiklusohutust tervikuna ja multimodaalse struktuuriüksusena kolmes

transpordi valdkonnas eriti. Eesmärgile lähenedes viib OJK läbi ohutusjuurdlusi

ohutusrikkumiste kohta, mis sisaldavad soovitusi ohutuse suurendamiseks. Toimub ka

kõigi juhtumite esialgse mõju hindamine transpordiohutusele. Kui hindamise

tulemusena otsustatakse alustada ohutusjuurdlusega, siis on selle eesmärgiks ja

ülesandeks kindlaks teha uuritava vahe- või õnnetusjuhtumi toimumise asjaolud ja

põhjused. Juhtumi toimumispõhjused seostatakse liiklusohutusega. See toimub

Aastaaruanne 2024

11

kindlaks tehtud faktide põhjal loogiliste seoste jada abil, mis moodustub juhtumi

toimumist iseloomustavate erinevate asjaolude ja põhjuste seostamisest. Soovitused

formuleeritakse eesmärgiga, et sarnaseid põhjusi edaspidi minimaalselt esineks. Kõik

soovitused lähtuvad vaid uuritavast juhtumist ja nende praktikasse rakendamine aitab

eeldatavasti edaspidi taoliste põhjustega juhtumeid vähendada või isegi ära hoida.

Ohutusjuurdluse aruanne on dokument, mille abil realiseeritakse laeva-, lennu- ja

raudteeõnnetuse ohutusjuurdluse roll. Lisaks ohutusjuurdluste korraldamisele omab

Ohutusjuurdluse Keskus ülesannet anda oma panus uute laeva-, lennu- ja

raudteeliiklusohutusega seotud õigusaktide väljatöötamisele. OJK põhimääruse

kohaselt omab ta õigust teha ettepanekuid juba kehtiva õigusakti täiendamiseks või

muutmiseks. Samuti on Ohutusjuurdluse Keskusel oma tegevusvaldkondade piires roll

projektide, poliitikate, strateegiate, arengukavade ja rahvusvaheliste projektide

väljatöötamisel ning elluviimisel.

Ohutusjuurdluse eesmärk on sätestatud ministri määruses „Ohutusjuurdluse kord“ §1.

Õnnetuste ja intsidentide ohutusjuurdluse eesmärgiks on nende põhjuste

väljaselgitamine ning ohutusalaste soovituste ja ettepanekute esitamine sarnaste

juhtumite vältimiseks tulevikus. Ohutusjuurdluse eesmärk ei ole süüle ega vastutusele

osutamine.

Ministri poolt 21.03.2023 kinnitatud Ohutusjuurdluse Keskuse põhimäärus sätestab

rolli ja eesmärgi täitmiseks järgmised õigused.

1) Saada Ohutusjuurdluse Keskusele pandud ülesannete täitmiseks vajalikke

dokumente ja informatsiooni ministeeriumilt, ministeeriumi valitsemisala

riigiasutustelt ja eraõiguslikelt juriidilistelt isikutelt, mille suhtes ministeerium

teostab asutaja-, liikme-, aktsionäri- või osanikuõigusi.

2) Kaasata vastavalt korraldustele või kokkulepetele Ohutusjuurdluse Keskuse

pädevusse kuuluvate küsimuste lahendamisele ministeeriumi osakondade

teenistujaid.

3) Teha koostööd teiste valitsusasutustega, kohaliku omavalitsuse üksuse

asutustega ja eraõiguslike juriidiliste isikutega.

4) Edastada oma pädevuse piires informatsiooni teistele asutustele ja isikutele.

5) Teha ettepanekuid oma ülesannete täitmiseks vajalike lepingute sõlmimiseks.

6) Saada Ohutusjuurdluse Keskuse teenistujate eri-, kutse- või ametialase taseme

tõstmiseks täienduskoolitust.

7) Saada Ohutusjuurdluse Keskuse ülesannete täitmiseks vajalikku bürootehnikat,

materjale ja kirjandust ning tehnilist ja infoabi.

Põhimääruse kohaselt Ohutusjuurdluse Keskus oma põhiülesande täitmisel ja selle

raames

1) Teeb koostööd teiste riigiasutuste, kohaliku omavalitsuse üksuste, sihtasutuste,

mittetulundusühingute, ettevõtlus- ja tarbijaorganisatsioonide, ettevõtete,

eraisikute ning teiste riikide vastavate asutuste ja rahvusvaheliste

organisatsioonidega.

Aastaaruanne 2024

12

2) Esindab kooskõlastatult ministeeriumiga riiki Ohutusjuurdluse Keskuse

tegevusvaldkondadega seonduvates rahvusvahelistes organisatsioonides.

3) Osaleb OJK tegevusvaldkondi puudutavatest välislepingutest tulenevate Eesti

Vabariigi kohustuste täitmises.

4) Koostab OJK eelarve projekti.

5) Töötab välja ja viib ellu oma arengukava.

6) Jälgib, analüüsib ja hindab tegevusvaldkondades kujunenud olukorda ning

informeerib oma järeldustest vastavalt vajadusele teisi vastava valdkonna eest

vastutavaid asutusi ja ettevõtteid.

7) Korraldab uuritava juhtumi asjaolude selgitamiseks masinate, mootorite,

seadmete, nende detailide ja sõlmede ning muude vahendite nõuetele

vastavuse kontrollimiseks katsetusi ja ekspertiise.

8) Teeb ettepanekuid ja otsuseid vastavalt oma pädevusele seadustes sätestatud

korras.

9) Tagab Ohutusjuurdluse Keskusele ohutusjuurdluse teostamisel teatavaks

saanud äri- ja tehnikaalase ning isikuandmeid sisaldava teabe

konfidentsiaalsuse, kui seadus ei näe ette selle avaldamist.

10) Täidab talle õigusaktidega pandud uuritud juhtumite andmekogu vastutava või

volitatud töötleja ülesandeid.

11) Säilitab ja hoiustab kogu ohutusjuurdluse aja jooksul tema käsutuses olevad

juhtumi põhjuste väljaselgitamiseks tähtsust omavad esemed, seadmed,

sõlmed ja detailid.

12) Korraldab ohutusalaseid ja arendustegevuse valdkonna teabepäevi.

13) Valdab, kasutab ja käsutab Ohutusjuurdluse Keskuse valduses olevat riigivara

õigusaktidega ettenähtud juhtudel ja korras.

14) Nõustab isikuid Ohutusjuurdluse Keskuse tegevusvaldkondadega seotud

küsimustes.

15) Täidab muid talle õigusaktidega pandud ülesandeid.

1.3 Organisatsioon

Ohutusjuurdluse Keskus kuulub Majandus- ja Kommunikatsiooniministeeriumi

struktuuriüksuste hulka. Alates 2023. aasta jaanuarist asub ta ministeeriumi põhiosast

eraldi hoones. Spetsiifiliste ülesannete täitmiseks on OJK-le kehtestatud eriseisund.

Eriseisundi praktiliseks tagamiseks on OJK ametnike töökohad kabinettides, kusjuures

ministeeriumi teised ametnikud töötavad peahoones enamasti avatud kontoris.

Õiguslikult on OJK eripära sätestatud „Lennundusseaduses“, „Laevasõidu ohutuse

seaduses“ ja „Raudteeseaduses“. OJK kasutab teiste osakondade pädevusi ja teeb

nendega koostööd, kuid säilitab täieliku iseseisvuse koostöö vajaduse ja pädevuste

kasutamise määra üle otsustamisel. Ministeeriumi teised struktuuriüksused on OJK

suhtes tugiteenuste osutamise rollis.

Aastaaruanne 2024

13

Ohutusjuurdluse Keskusel on oma logo, kirjaplank, veebiaadress www.ojk.ee ja

parlamendi poolt kinnitatud sõltumatu eelarve. Kõik teised osakonnad kasutavad

ministeeriumi vastavaid ühiseid atribuute. OJK ametnikul on töötõend. Töötõend

võimaldab selle omanikul tööülesannete täitmisel kasutada seadusega sätestatud

erilisi õigusi. Töötõendit saab kasutada isikutuvastamise dokumendina ja talle on

kantud lühidalt nii eesti kui ka inglise keeles loetelu objektidest, millele

juurdepääsuõigus on tõendi omanikul tagatud. Raudteeõnnetuste uurija töötõend

kehtib kuni jaanuarini 2027.

Ohutusjuurdluse Keskuse tööd juhib juhataja. Talle allub kolm ametnikku, kelleks on

lennuõnnetuste vanemuurija, laevaõnnetuste vanemuurija ja raudteeõnnetuste

vanemuurija. Ohutusjuurdluste eest vastutajate ametinimetuste muutmine toimus

2022. aasta lõpul. Lisaks moodustati 2021. aastal eraldi töögrupp teenistujatest, kelle

ülesanne on anda esialgne hinnang 1994. a sügistormis hukkunud reisiparvlaeva

„Estonia“ hukuasjaolude kohta. Töögrupi tegevus jätkus 2024. aastal.

Ainult Ohutusjuurdluse Keskus omab õigust võtta vastu otsus õnnetusjuhtumi, tõsise

õnnetusjuhtumi või vahejuhtumi ohutusjuurdluse läbiviimiseks. Ohutusjuurdlus tuleb

läbi viia 12 kuu jooksul ja samal ajal peab valmima uurimisaruanne. Ohutusjuurdluse

aruande allkirjastavad kõik uurimiskomisjoni liikmed või selle puudumisel uurimise läbi

viinud juhtivuurija. Aruanne kinnitatakse OJK juhataja poolt. Seejärel edastatakse ta

asjaosalistele ja avaldatakse veebilehel. Vahearuanne avaldatakse 12 kuu möödudes

ohutusjuurdluse alustamisest, kui selle aja jooksul ei ole suudetud viia ohutusjuurdlust

lõpule.

1.4 Organisatsiooniline struktuur

Ohutusjuurdluse Keskus on Majandus- ja Kommunikatsiooniministeeriumi orgaaniline

struktuuriüksus. Ainukesena ministeeriumi koosseisus ei kanna Ohutusjuurdluse

Keskus osakonna nimetust. Suuremad osakonnad on jaotatud talitusteks. Vähese

ametnike hulga tõttu Ohutusjuurdluse Keskuses talitused puuduvad. Spetsiifilisi

eriülesandeid täitval OJK-l on osakondadest suuremad õigused ja ta on õiguslikult

iseseisvam.

Vabariigi Valitsuse otsuse alusel jätkus 2024. aastal 1994. aasta septembris

sügistormis reisiparvlaeva Estonia hukkumise asjaolude esialgne hindamine. Selleks

on moodustatud eraldiseisva eelarve alusel ja aruandlusaasta jooksul töögrupp

teenistujatest. Tähtajaliste töölepingute alusel töötavad neli spetsialisti, kes teevad

koostööd Soome ja Rootsi ohutusjuurdlusasutuste vastavate töögruppidega. Estonia

töögrupp töötab eraldi ülejäänud OJK ametnikest.

Majandus- ja Kommunikatsiooniministeerium asub Tallinna aadressil Suur-Ameerika

1, kus paiknevad ka Justiits- ja Digiministeerium, Rahandusministeerium, Regionaal-

Aastaaruanne 2024

14

ja Põllumajandusministeerium, Sotsiaalministeerium ning Kliimaministeerium. See on

võimaldanud ratsionaalse kulude ja töökorralduse kokkuhoiu huvides luua

ühisosakonna. Ühisosakond on formaalselt Rahandusministeeriumi koosseisu kuuluv

struktuuriüksus. Ühisosakonda kuulub haldustalitus, kinnisvaratalitus,

dokumendihaldustalitus ja õigustalitus. Kõik talitused teenindavad

Rahandusministeeriumi, Justiitsministeeriumi ja Sotsiaalministeeriumi. Majandus- ja

Kommunikatsiooniministeeriumi teenindavad Ühisosakonna haldus-,

dokumendihaldus- ja kinnisvaratalitus. Ühisosakonna haldustalitus teenindab

Regionaal- ja Põllumajandusministeeriumi, kuid ei teeninda Kliimaministeeriumi ja

õigustalitus teenindab Kliimaministeeriumi, kuid ei teeninda Regionaal- ja

Põllumajandusministeeriumi.

Joonis 1. Ohutusjuurdluse Keskus ministeeriumi struktuuris.

Ohutusjuurdluse Keskus asub küll Tallinnas, kuid ministeeriumi peahoonest eraldi, ligi

3 km kaugusel, aadressiga Tartu maantee 85. Ohutusjuurdluse Keskuse tööd juhib

juhataja. OJK-s töötavad ametnikud on koosseisulised. Iga ametnik vastutab talle

ainuomaselt kinnitatud transpordivaldkonna ohutusjuurdluste korraldamise eest.

Valdkonnas toimuvate juhtumite ohutusjuurdluste korraldamise eest vastutava

ametniku ametinimetus sisaldab selle transpordiliigi nimetust. Oma valdkonnas on

ametnik ohutusjuurdluse läbiviimisel iseseisev ja ta peab täitma temale pandud

Majandus- ja Kommunikatsiooniministeerium

Ohutusjuurdluse Keskus

Laeva-

õnnetuste

ohutusjuurdlus

Raudtee-

õnnetuste

ohutusjuurdlus

Tarbijakaitse ja Tehnilise Järelevalve Amet

Lennu-

õnnetuste ohutusjuurdlus

Ministeeriumi

osakonnad „Estonia“

töögrupp

Aastaaruanne 2024

15

ülesanded tähtaegselt ja kvaliteetselt. Seadusega on sätestatud teatud ametialase

informatsiooni konfidentsiaalsusest kinnipidamine. Teise transpordiliigi ametnikud

võivad vajadusel kolleegi ohutusjuurdluses assisteerida. Kõik ametnikud on töölt

eemaloleku aja jooksul piiratud ulatuses kolleegi poolt asendatavad. Asendamine

dokumenteeritakse digitaalses dokumendihalduses. Eemaloleku lõppedes saab

ametnik kogu asjassepuutuva teabe, et tööd jätkata ja lõpule viia.

Ohutusjuurdlus on samaaegselt paralleelselt toimuvast sama juhtumi ükskõik millisest

teisest uurimisest või menetlusest sõltumatu. Ohutusjuurdlus on täielikult iseseisev

protsess. Ohutusjuurdluse sõltumatus säilitatakse ka ükskõik millise koostöö korral

sama juhtumi teiste menetlemistega. Ohutusjuurdlusega ei ole seotud ükski muu

uurimine ega menetlusprotsess õiguskaitse, järelevalve või muu organi ja institutsiooni

poolt. Ohutusjuurdluse sisu ja tulemuste üle otsustab vaid OJK.

Tarbijakaitse ja Tehnilise Järelevalve Amet (TTJA) on Majandus- ja

Kommunikatsiooniministeeriumi haldusalas eraldi eelarve, struktuuri ja juhtkonnaga

iseseisev riigiasutus. TTJA täidab Eestis raudteevaldkonna ohutusasutuse ja

regulaatori ülesandeid.

Kõik raudteeinfrastruktuuri- ja raudteeveoettevõtted ning muud raudteeinfrastruktuuri

ja raudteeveeremit valdavad või omavad ettevõtted on tootmisettevõtetena

eraldiseisvad juriidilised isikud. Alates 1. juulist 2023 kuulusid kolm riiklikku raudtee-

ettevõtet Kliimaministeeriumi haldushalasse, kes oli ühtlasi nende aktsiate hoidja.

Nendeks olid raudteeinfrastruktuuri-ettevõte AS Eesti Raudtee (EVR),

raudteekaubaveo ja -remondiettevõte AS Operail ning raudteereisiveo-ettevõte AS

Eesti Liinirongid (Elron). 2024. aasta veebruaris tegi valitsus otsuse AS Operail

erastada. Kahe-etapilise enampakkumise AS Operaili ostuks võitis Eesti kapitalil

põhinev ettevõte AS Tiigi Keskus, kellega sõlmiti 31. oktoobril ostu-müügi leping.

Alates detsembrist 2024 jätkab Operail tegevust raudteel eraettevõttena. Kõik siin

mainimata infrastruktuuri- ja operaator-ettevõtted on endiselt täielikult eraettevõtjate

omanduses. Ohutusjuurdluse Keskuse ja raudtee-ettevõtete vahelised suhted on

reguleeritud seaduste ja määrustega.

Aastaaruanne 2024

16

2. Protsessid ohutusjuurdluses

2.1 Uuritavad juhtumid

Kohustuslikus korras Ohutusjuurdluse Keskuse poolt raudteeohutust mõjutavate

juhtumite ohutusjuurdluste läbiviimine on sätestatud „Raudteeseaduses“.

Raudteeohutust mõjutavate juhtumite loetelu raudteeseaduses on identne jaotusega

Euroopa Parlamendi ja Nõukogu direktiivis (EL) 2016/798, 11. maist 2016

raudteeohutuse kohta. Raudteeohutust puudutav terminoloogia on kooskõlas

direktiivis kasutatavaga.

Raske ehk tõsise õnnetusjuhtumi ohutusjuurdluse peab Ohutusjuurdluse Keskus

algatama viivitamata. Kui toimunud õnnetusjuhtum või vahejuhtum oleks võinud teatud

tingimustel põhjustada tõsise õnnetusjuhtumi, samuti üleeuroopalise raudteesüsteemi

all-süsteemi või koostalituse komponendi tehnilise rikke, siis on OJK-l õigus algatada

ohutusjuurdlus. Otsuse langetamisel peab OJK arvesse võtma õnnetusjuhtumi või

vahejuhtumi tõsidust ja seda, kas see on osa õnnetusjuhtumite või vahejuhtumite

seeriast, mis mõjutavad süsteemi kui tervikut ja selle mõju raudteeohutusele. Samuti

arvestab OJK õnnetusjuhtumi või vahejuhtumi ohutusjuurdluse algatamisel Euroopa

Liidu teise liikmesriigi ohutusasutuse, Tarbijakaitse ja Tehnilise Järelevalve Ameti,

raudteeinfrastruktuuri-ettevõtja ja raudteeveo-ettevõtja esitatud taotlusi.

Lisaks seadusele ja ministri määrusele on Ohutusjuurdluse Keskuses välja töötatud ja

kasutusele võetud töökorralduslik „Ohutusjuurdluse käsiraamat“. Dokument on

registreeritud 6. novembril 2023 dokumendihaldussüsteemis „Delta“. Käsiraamat

sisaldab ühte valdkonnaülest lisa AMR1 „Ärakuulamine, küsitlemine ja ütluste

võtmine“. Raudteevaldkonna kohta sisaldab käsiraamat seitse lisa, mis on tähistatud

tähega R ja vastava järjenumbriga. Lisad omavad järgmisi pealkirju: Ohutusjuhend

OJK kaastöötaja töötamisel raudteevõrgustikul raudtee ohutsoonis, Kogumist vajava

tehnilise tõendusmaterjali andmestik (Checklist) raudteel toimunud juhtumi korral,

Tunnused raudteeõnnetuste ja vahejuhtumite ohutusjuurdluse alustamisotsuse

vastuvõtmiseks ja arvamuse kujundamiseks, Ohutusjuhtimise süsteemi analüüs

raudteeõnnetuste ja vahejuhtumite ohutusjuurdluses, Juhtumi põhjused ja soovituste

menetlemisprotsessi jälgimine, Inimteguri analüüs raudteeõnnetuste ja vahejuhtumite

ohutusjuurdluses, Raudteeõnnetuste uurimise alustamise manuaal. Käsiraamatu lisad

annavad ohutusjuurdlust läbiviivale isikule praktilist laadi suuniseid, kuidas ühes või

teises olukorras oma seisukoht kujundada, millele tähelepanu pöörata.

Käsiraamatu lisa R3 pealkiri on „Tunnused raudteeõnnetuste ja vahejuhtumite

ohutusjuurdluse alustamisotsuse vastuvõtmiseks või arvamuse kujundamiseks“.

Selles kirjeldatakse, kuidas toimub juurdluse alustamise või mittealustamise otsuse

vastuvõtmise protsess ja millele selle käigus tähelepanu pööratakse. Samas nähakse

Aastaaruanne 2024

17

lisaks õiguslikele alustele ette ka otsustusprotsessi juurde kuuluv juhtumi riskipõhine

hindamine. Juhtumi kohta ohutusjuurdluseelse täiendava teabe kogumise käigus

hindab OJK juhtumi riskipotentsiaali, hukkunute või vigastatute arvu, raudtee-ettevõtte

seadme rikke tõttu, raudtee-ettevõtja teadmisel raudteel viibiva või töötava inimese

hukkumist, raudteelase ilmset eksimust või tähelepanematust juhtumi oletatava

põhjusena, samatüübiliste juhtumite asjaolusid, raudteeveeremi otsasõitu inimgrupile

sõltuvalt vigastatute ja hukkunute arvust.

2.2 Ohutusjuurdlusse kaasatavad institutsioonid

Ohutusjuurdlusesse on võimalik kaasata institutsioone, ettevõtteid, asutusi ja

üksikisikuid. See toimub „Raudteeseaduses“ ja ministri määruses ohutusjuurdluse

korra kohta sätestatu alusel. Koostöö ja kaasamise ulatuse ning iseloomu üle otsustab

konkreetse ohutusjuurdluse juhtivuurija, kelle juhtimise ja järelevalve all see toimub.

Ohutusjuurdluse läbiviimise ajal täidab juhtivuurija ülesandeid vastava valdkonna

vanemuurija. Kaasamise põhimõtted ja printsiibid kehtivad kõigile osapooltele.

Ohutusjuurdlusalaste otsuste langetamise protsessi sekkumine on seadusega

keelatud ükskõik kelle võimaliku huvi korral seda mõjutada. Kaasamise eesmärgiks on

eelkõige juhtumi ning sellega seonduvate asjaolude kohta piisava teabe saamine ning

ohutusjuurdluse nõutaval tasemel läbiviimine. Raudtee-ettevõtjad ja kolmandad isikud

on kohustatud OJK nõudmisel esitama nende valduses oleva asjassepuutuva teabe.

Kui ohutusjuurdluse läbiviimiseks on moodustatud komisjon, siis võib ohutusjuurdlust

tööjaotuse alusel teostada mitu ametiisikut, kellel on õigus küsitleda juhtumiga seotud

raudteetöötajaid ja teisi tunnistajaid. Ohutusjuurdlust teostaval ametiisikul on seaduslik

õigus juurdluse toimingutega seotud kohustuste täitmise tagamiseks teha kohustatud

isikule ettekirjutus. Selle täitmata jätmise korral võib ohutusjuurdlust teostav ametiisik

rakendada juriidilisele isikule sunniraha kuni 60000 eurot ja füüsilisele isikule 1500

eurot.

Ohutusjuurdluse Keskuse, Politsei- ja Piirivalveameti, Riigiprokuratuuri, Päästeameti

ja Häirekeskuse vahel on sõlmitud ühine koostöökokkulepe 2015. aasta kevadel.

Koostöökokkulepe sätestab ohutusjuurdlusega seotud asutuste koordineeritud

tegevuse osapoolte ühist huvi pakkuvate juhtumite menetlemisel. Koostööpartnerid

tagavad vastastikku kriminaaluurimise ja ohutusjuurdluse segamise vältimise.

Koostöökokkuleppe kohaselt saadab Häirekeskus OJK meiliaadressile juhtumist

teadasaamisel koheselt teate, mis jõuab kõigi OJK ametnike meilboksi. Häirekeskus

on OJK-le saatnud teateid Häirekeskuses sõnastatud raudteeõnnetuste definitsiooni

kohastest ohutusrikkumistest raudteel. Politsei- ja Piirivalveamet ning Päästeamet

kindlustavad võimalusel sündmuspaiga turvamise. Vajadusel antakse peale

päästetööde lõppu OJK-le abi uurimistoimingute läbiviimisel. Osapooled võimaldavad

üksteise juurdepääsu tõenditele ja faktilisele teabele, kui see ei ole seadusega

keelatud. Kriminaalmenetluses kogutud teabe väljastamise otsustab prokuratuur.

Aastaaruanne 2024

18

Infole juurdepääsu tagamine ja nende avaldamine ei tohi kahjustada ohutusjuurdluse

ega kriminaalmenetluse kulgemist. Vajadusel konsulteerivad osapooled üksteisega ja

vahetavad võimaluse piires informatsiooni. Kriminaalmenetlus ja ohutusjuurdlus

toimuvad eraldi ka siis, kui tehakse omavahel koostööd.

Aastate jooksul on ohutusjuurdluse käigus praktilistele kogemustele tuginedes

kujunenud välja toimivad koostöömeetodid erinevate ettevõtete, asutuste,

institutsioonide ja eraisikutega. Ohutusjuurdluse Keskusel on 2024. aastal kehtivad

koostöölepingud Euroopa Liidu liikmesriikidest põhjanaabri Soome ja lõunanaabri Läti

ohutusjuurdlusasutustega.

Kui õnnetusjuhtumiga on seotud Euroopa Liidu teises liikmesriigis asutatud ja

litsentseeritud raudtee-ettevõtja ning raudteeohutust mõjutava juhtumiga seotud selles

liikmesriigis registreeritud või hooldatud raudteeveerem, näeb seadus ette kutsuda

ohutusjuurdluses osalema selle riigi uurimisorganid ja neile antakse juurdepääs

asjakohasele teabele. Seni on puudunud vajadus seda sätet rakendada. Samuti ei ole

olnud vajalik paluda teise liikmesriigi ohutusjuurdlusasutuse ja Euroopa Raudteeameti

abi eriteadmiste osas tehnilise kontrolli ja analüüsi tegemiseks ning hinnangute

andmiseks, kuigi seadus seda võimaldab.

Juhtivuurija omab ohutusjuurdluse läbiviimisel kõiki volitusi, et otsustada ja vastutada

kaasamise, hangitud teabe interpreteerimise ja faktide ning teadmiste ja asjaolude

süsteemse käsitlemise üle. Uurimisaruande sisus kajastuvad ohutusjuurdluses

hangitud teave ja selle töötlemisel saadud tulemused. Juhtivuurija kontakteerub

ohutusjuurdluse käigus kõigi asjaosalistega, kuulab ära nende arvamused ja

seisukohad, esitab vajadusel täpsustavaid küsimusi. Enne juurdluse lõppu väljastab

juhtivuurija asjaosalistele ohutusjuurdluse aruande mustandi, millel on märge

„ametialaseks kasutamiseks“. Ohutusjuurdluse aruande mustand või esialgne

versioon sisaldab kogu materjali vastavalt komisjoni rakendusmäärusele 2020/572.

Aruande mustandi kohta toimub kokkulepitud ajal asjaosalistega viimane arutelu.

Arutelul osalevad asutuste, ettevõtete, institutsioonide esindajad ja huvi korral

üksikisikud. Arutelu käigus kuulatakse ära asjaosaliste kõik arvamused ja seisukohad

ning väljendatakse juhtivuurija eestvedamisel seisukohti ohutusjuurdluse kohta.

Viimase arutelu tulemusena täpsustatakse veel üksikuid võimalikke ebakõlasid

juurdlusaruandes. Arutelu järgselt juhtivuurija poolt vormistatud lõplik

ohutusjuurdlusaruanne on küps avaldamiseks.

Alates ohutusjuurdluste korraldamise algusaastast 2004 ei ole juhtivuurija ega ükski

uurimiskomisjoni liige kunagi osalenud politsei kriminaaluurimises, raudtee-ettevõtte

siseses juhtumi uurimises, Tarbijakaitse ja Tehnilise Järelevalve Ameti

väärteomenetluse ega ühegi teise asutuse poolt teostatud antud sama juhtumi ükskõik

millises menetlemises ega uurimises. Samuti ei ole ükski nimetatud uurimises

osalenud isik osalenud ühegi juhtumi ohutusjuurdluses.

Aastaaruanne 2024

19

2.3 Ohutusjuurdluse protsess ja uurimiskeskuse

lähenemisviis

Raudtee-ettevõtte poolt Ohutusjuurdluse Keskusele suulise esmateate edastamise

hetkest algab õnnetusjuhtumi, tõsise õnnetusjuhtumi või vahejuhtumi menetlemine.

OJK info meilboksi saabub Häirekeskuselt neile teada saadud esmateade

toimumisfaktist koheselt. Tavaliselt helistab raudtee-ettevõtja suulise esmateate

edastamiseks OJK-le häirekeskuse teatest veidi hiljem. Raudtee-ettevõtja on

helistamise hetkeks saanud juba peale toimumisfakti kõige esmase ülevaate juhtumi

kohta. Häirekeskusest saabub OJK meiliaadressile ööpäevaringselt teave kõigist

õhus, vees ja raudteel talle teada saanud juhtumitest. Raudteevaldkonnast saabub

viivitamata teade raudteeinfrastruktuuri-ettevõtjalt või selle valdajalt ja raudteeveo-

ettevõtjalt ning järelevalve toimingute käigus teatavaks saanud juhul Tarbijakaitse ja

Tehnilise Järelevalve Ametilt avalikustatud sidevahendi kaudu. Selleks on ööpäev läbi

raudteeõnnetuste uurija kasutuses olev telefon. Raudtee-ettevõtja saadab meili teel

kolme tööpäeva jooksul peale esmateate edastamist, õnnetusjuhtumi ja tõsise

õnnetusjuhtumi korral OJK-le vormikohase kirjaliku teate. Kirjalik teade sisaldab

juhtumi toimumiskoha, veeremi, ohvrite ja kannatanute, tagajärgede, rakendatud

meetmete täpsustatud ja kontrollitud faktilisi andmeid. Lisaks esitatakse siin ka juhtumi

lühikirjeldus ja teate koostamise ajaks teada saadud põhjused. Vahejuhtumi kohta

esitab raudtee-ettevõtja OJK soovi korral talle samuti kolme tööpäeva jooksul lisateabe

ettekande vormis. Ettekanne vahejuhtumi kohta on sisult analoogne teatega

õnnetusjuhtumist. Kõik OJK-sse saabunud dokumendid säilitatakse tugiteenuse

korras süstematiseeritult ministeeriumi digitaalses dokumendihalduse süsteemis

„Delta“.

Kogemusele tuginev pragmaatiline ja ratsionaalne kokkulepe ettevõtjatega võimaldab

ohutusuurija kiireimat teavitamist juhtumist, mis välistab ööpäevast OJK üldist

valvetelefoni asjatut koormamist. Raudtee-ettevõtja saab raudteeohutust mõjutavast

juhtumist oma ettevõttesiseste teabekanalite kaudu alati koheselt teada. Tema

edastab juhtumist esmateate telefoni teel raudteeõnnetuste ohutusjuurdlusega

tegelevale ametnikule. Vahelüli OJK valvetelefoni näol ei ole otstarbekas, kuna

raudteeohutust mõjutavaid juhtumid toimuvad suhteliselt harva. Lisaks peab saabunud

teatele niikuinii oma hinnangu andma raudteeõnnetuste ohutusjuurdlusega tegelev

ametnik. Valvetelefonile helistatakse juhul, kui helistajal ei ole ohutusjuurdlust teostava

ametniku telefoninumber teada. Seda on alates 2004. aastast juhtunud vaid mõnel

korral. Raudteeõnnetuste ohutusjuurdlustega tegelev ametnik hindab koheselt juhtumi

asjaolusid, esitab täiendavaid küsimusi ja vajadusel palub mõne asjaolu täpsustamist,

kuid kokkuvõttes võtab esmateate teadmiseks. Kooskõlas raudteeseaduse ja

ohutusjuurdluse käsiraamatuga annab ohutusjuurdlusega tegelev ametnik esialgse

hinnangu juhtumile ja edastab meili teel teabe OJK juhatajale ettepanekuga alustada

või mitte alustada ohutusjuurdlus. Kui vajaliku täpsustava lisateabe hankimine nõuab

Aastaaruanne 2024

20

rohkem aega, siis teatab ametnik OJK juhatajale juurdluse alustamisotsuse

edasilükkamisest. Sündmuskohale mineku vajadus otsustatakse esialgse suulise

teate alusel. Kui juhtum osutub suulise esmateate põhjal tõsiseks, siis teatab ametnik

sellest OJK juhatajale telefoni teel koheselt, muudel juhtudel piirdub edastatud meiliga.

Saadud teadete üle peab raudteeõnnetuste ohutusjuurdluste eest vastutav ametnik

arvestust. Ta kogub ja säilitab kontsentreeritud teabe tabelina oma andmebaasis.

Vajadusel kontakteeruvad ohutusjuurdlust teostav ametnik ja OJK juhataja esmaste

asjaolude täpsustamiseks korduvalt. Juhataja seisukoht raudteeõnnetuste uurimisega

tegelevale ametnikule on ohutusjuurdluse alustamise kohta lõplik ja kohustuslik.

Õnnetusjuhtumi, tõsise õnnetusjuhtumi või vahejuhtumi ohutusjuurdluse alustamine

otsustatakse kahe kuu jooksul pärast juhtumi kohta teate kättesaamist. Ajaline

kriteerium ohutusjuurdluse algatamisotsuse tegemiseks on sätestatud

„Raudteeseaduses“ §50 lõikes 5, mis lähtub direktiivist 2016/798 raudteeohutuse

kohta. Hiljemalt nädal peale ohutusjuurdluse alustamisotsuse vastuvõtmist edastab

raudteeõnnetuste uurija vormikohase teabe Euroopa Raudteeametile (ERA). Vorm

teabe edastamiseks on kehtestatud ERA poolt. ERA teavitamiskohustus on sätestatud

„Raudteeseaduse“ §50 lõikega 7. Seni ei ole Eesti kordagi ületanud Euroopa

Raudteeametit ohutusjuurdluse alustamise teavitamisest kehtestatud tähtaega.

Kõigi Ohutusjuurdluse Keskuse poolt korraldatud erinevate transpordiliikide õnnetus-

ja vahejuhtumite ohutusjuurdlused toimuvad ühtse multimodaalse lähenemisviisi

alusel. Ühtne lähenemisviis on määratletud majandus- ja kommunikatsiooniministri

määrusega nr 72 „Ohutusjuurdluse kord“ ja selle alusel OJK juhataja kinnitatud

töökorraldusliku „Ohutusjuurdluse käsiraamatuga“. Käsiraamat koosneb ühisest

üldosast ja lisadest, mis võivad olla ühised kõigile kolmele transpordivaldkonnale või

ainult valdkonnaspetsiifikat arvestav.

Ohutusjuurdluse korraldab algusest lõpuni valdkonnapõhine uurimisala ametnik -

vanemuurija, kes täidab sel ajal juhtivuurija ülesandeid. Juhtivuurija teavitab kõiki

asjaosalisi ohutusjuurdluse alustamisest ja kavandab visandi selle läbiviimiseks. Ta

võib teha ohutusjuurdluse käigus visandisse muudatusi ja täpsustusi, kuid vastutab

tervenisti kogu ohutusjuurdluse läbiviimise ja selle kvaliteedi ning nõuetele vastavuse

eest. Juhtivuurija korraldab andmete ja asitõendite kogumise, säilitamise,

analüüsimise, ekspertiiside tellimise, samuti suhtlemise kõigi vajalike isikute ja

organisatsioonidega. Juhtivuurija korraldab ja teostab kõik vajalikud

uurimistegevusega seotud toimingud. Vajadusel võib eriti tõsiste õnnetusjuhtumite

korral Ohutusjuurdluse Keskuse juhataja moodustada ohutusjuurdluse läbiviimiseks

komisjoni. Komisjoni moodustamiseks on välja töötatud sellekohane vorm. Tööjaotuse

komisjoni liikmete vahel ja kavandatavad uurimissuunad otsustab komisjon.

Ohutusjuurdluse Keskus sai 2023. a sügiseks kokkuleppe eri transpordivaldkondade

mittekoosseisuliste ekspertidega, mille alusel koostati ekspertide nimekiri. Eksperdid

kaasatakse vastava töökorraldusliku juhendi alusel. Eksperdi kaasamise otsustab

valdkonna vanemuurija või OJK juhataja, kui selleks on tekkinud kiireloomuline ja

Aastaaruanne 2024

21

operatiivne vajadus. Ekspert vormistatakse tööle käsunduslepingu alusel. Enne

käsunduslepingu vormistamist annab potentsiaalne ekspert iga kord eraldi nõusoleku

selle juhtumi kohta oma teadmisi rakendada. Raudteevaldkonnas on ekspertide

nimekirjas seitse isikut.

Juhtivuurija on vaba endale sobiva tööstiili ja meetodite valikul. Valiku õigsus sõltub

sellest, kui oskuslikult, ratsionaalselt ja antud konteksti enam sobivaid meetodeid on

eesmärgile jõudmiseks rakendatud. Juhtivuurija on aktiivseks pooleks nii

kommunikatsioonivahendite ja meetodite valiku tegemisel, kui ka füüsiliste ja juriidiliste

isikutega suhtlemisel. Eesmärgiks on selgitada välja juhtumi põhjused ja asjaolud

koostöös kannatanute, riigi- ja omavalitsuse asutuste, ettevõtete ja

organisatsioonidega. Suuliselt hangitud olulisem teave salvestatakse ja kirjalik teave

säilitatakse dokumendihalduse süsteemis „Delta“. Raudtee-ettevõtjad säilitavad kõik

asitõendid ja esemete detailid, tehnilised sõlmed, dokumendid ja

infosalvestusseadmete salvestised ning muu teabe, mis võib juhtumi põhjuste

väljaselgitamisel oluliseks osutuda. Juhtivuurija nõudmisel esitavad nad need OJK-le.

Ohutusjuurdluse käigus tehakse kindlaks juhtumi põhjused ja asjaolud, milleks

täidetakse Euroopa Komisjoni rakendusmäärusega 2020/572 uurimisaruannete

koostamisel järgitava aruandestruktuuri kohta kehtestatud nõudeid. Juhtumi põhjuste

kindlaksmääramisel arvestatakse ka ohutusjuurdluse käsiraamatu lisas R5 sätestatut.

Tavaliselt väljastab ohutusjuurdluse kohta käivat teavet juhtivuurija. Kokkuleppel võib

seda teha ka juurdluskomisjoni liige või OJK juhataja. Ohutusjuurdluse Keskuse nimel

tehakse püsivalt kõrge riski ilmnemisel ohuhoiatus.

Ohutusjuurdluse käsiraamatu ühine lisa AMR1 annab juhised, kuidas kuulata ära,

küsitleda ja võtta ütlust asjasse puutuvatelt isikutelt ning osapooltelt, millistest

eesmärkidest lähtutakse, kuidas kuulamistoiminguid kavandatakse ja läbi viiakse ning

dokumenteeritakse. Ohutusjuurdlus korraldatakse nii avalikult kui võimalik.

Avalikustamine ei tohi segada juhtumi põhjuste kindlakstegemist ega ohutuse

suurendamiseks vajalike soovituste väljatöötamist. Kõigil asjaosalistel, kelle poole

juhtivuurija pöördub või kes ise juhtivuurija poole pöörduvad, on võimalik väljendada

oma arvamusi, hoiakuid, suhtumisi ning arusaamu ohutusjuurdluse ja selle tulemuste

kohta. Teave, millele „Avaliku teabe seaduse“ alusel on kehtestatud juurdepääsu

piirang, ei avalikustata juurdluse käigus ega hiljem. Avalikustamise piirangud on

seaduses sätestatud kindlate tähtaegadega.

Enamasti on raudteeohutust mõjutavate juhtumite asjaolude seas olulisel kohal

inimese käitumisest tulenevad seosed. Ohutusjuurdluses antakse hinnangud inimese

osatähtsusele ja mõjule juhtumis, mille lähtealuseks on rakendusmäärus 2020/572 ja

ohutusjuurdluse käsiraamatu lisa R6.

Raudteeliiklusohutuse tagamisel on oluline raudtee-ettevõtte ohutusjuhtimise

süsteemi toime ja mõju uuritavale juhtumile. Ohutusjuurdluse käigus hinnatakse

ettevõtte ohutusjuhtimise süsteemi neid osi, mis on seotud uuritava juhtumiga.

Suunised selleks, millele tähelepanu pöörata, annab ohutusjuurdluse käsiraamatu lisa

Aastaaruanne 2024

22

R4. Kui uuritava juhtumi asjaolud ei ole seotud raudtee-ettevõtte juhtimisega, siis

antakse ohutusjuurdluse käigus hinnang vaid raudtee-ettevõtte ohutusjuhtimise

süsteemi toimimisele asjaolude väljaselgitamisel ja tagajärgede likvideerimisel.

Juhtumiga seotud muude ettevõtete ohutusjuhtimine ei kuulu reeglina ohutusjuurdluse

kompetentsi.

Juhtivuurija vastutab ohutusjuurdluse aruande õigeaegse ja vormikohase valmimise

eest. Aruandes tehtud soovitusi menetlevad adressaadid, kellele soovitused olid

suunatud. Kord aastas esitab soovituse saanu OJK-le aruande eelmisel aastal talle

tehtud soovituste menetlemise hetkeseisust või lõplikest tulemustest. Aruanne on

aluseks ohutusjuurdluste eelmise aasta kokkuvõtete tegemisel. OJK jälgib toimuvat

menetlusprotsessi enne soovituse saanud adressaadi poolt aruande esitamist. Sel

eesmärgil võtab juhtivuurija soovituse adressaadiga ühendust. Menetlusprotsessi

jälgimine juhtivuurija poolt on sätestatud ohutusjuurdluse käsiraamatu lisas R5.

Aastaaruanne 2024

23

3. Ohutusjuurdlused

3.1 Lõpetatud ohutusjuurdluste ülevaade

Aasta jooksul saabus Ohutusjuurdluse Keskusesse 8 teadet õnnetusjuhtumitest ja 13

teadet vahejuhtumitest. Õnnetusjuhtumitest 4 toimusid raudteeülesõidukohal, 3

otsasõitu inimesele. Tõsiseid õnnetusjuhtumeid ei esinenud. Seoses raudteedel

toimunud mahukate töödega lubatud kiiruse tõstmiseks, on vahejuhtumite arv

suurenenud. Aruanne ei sisalda teavet raudteel toimunud enesetappude kohta.

Eelmisel, 2023. aastal teavitati Ohutusjuurdluse Keskust 12 õnnetusjuhtumist ja 6

vahejuhtumist. 2022. aastal saadi teade 17 õnnetusjuhtumist ja 7 vahejuhtumist. 2021.

aastal ja 2020. aastal teavitati OJK-d vastavalt 8 ja 10 õnnetusjuhtumist. Teavitatud

vahejuhtumite arv oli samadel aastatel 5 ja 1. Koroonaeelsetel aastatel 2019, 2018 ja

2017 edastati OJK-le vastavalt 19, 33 ja 24 esmateadet raudteeliiklusõnnetustest.

Vahejuhtumitest saabus samadel aastatel 5, 9 ja 3 teadet.

Kokkuvõte 2024. a. lõpetatud ohutusjuurdlustest

Tabel 1

Uuritud juhtumite liigitus

Juhtumite arv

Kannatanuid Ligikaudsed kahjud (EUR)

Suundumus võrreldes eelmise aastaga

Surma- saanuid

Raskelt vigastatuid

Tõsine õnnetusjuhtum

- - - - vähenenud

Vahejuhtum - - - - -

Kui aruandlusaastale eelnenud aastal lõpetati ühe tõsise õnnetusjuhtumi

ohutusjuurdlus, siis vaadeldaval aastal lõpetatud ohutusjuurdlused puudusid.

Käsitletava aasta jooksul oli toimunud õnnetusjuhtumite koguhulk võrreldes eelneva

aastaga vähenenud.

Aastaaruanne 2024

24

3.2 2024. aastal lõpetatud ja alustatud ohutusjuurdlused

Aasta jooksul toimunud õnnetus- ja vahejuhtumitest ei omanud ükski juhtum

tunnuseid, mis oleksid tingimata kvalifitseerunud vajadusele alustada ohutusjuurdlust.

2024. aastal lõpetatud ohutusjuurdlused

Tabel 2

Toimumise kuupäev

Uuritava juhtumi nimetus (juhtumi liigitus ja asukoht)

Õiguslik alus Lõpetamise kuupäev

- - i -

Uurimise alus: i = vastavalt ohutusdirektiivile

Aasta jooksul on toimunud kõigi teada saadud õnnetus- ja vahejuhtumite asjaolude

esialgne hindamine. Ühtegi ohutusjuurdlust ei alustatud.

2024. aastal alustatud ohutusjuurdlused

Tabel 3

Toimumise kuupäev Uuritava juhtumi nimetus (juhtumi liigitus ja asukoht)

Õiguslik alus

- - i

Uurimise alus: i = vastavalt ohutusdirektiivile

3.3 2024. aastal lõpetatud ohutusjuurdluste kokkuvõtted

Käsitletaval aastal ei lõpetatud ühtegi ohutusjuurdlust.

Aastaaruanne 2024

25

3.4 Ohutusjuurdluste kommentaarid

Viimase viie aasta jooksul raudteeõnnetusjuhtumite ohutusjuurdlustes vigastatute ja

hukkunute arvu iseloomustab järgmine tabel:

Vigastatute ja hukkunute üldarv

Tabel 4

Aasta Hukkunuid Vigastatuid maanteesõidukis/ neist raskelt

Vigastatuid raudteeveeremis/ neist raskelt

2020 - - -

2021 - - -

2022 - - 8/2

2023 - - -

2024 - - -

Kokku - - 8/2

Vigastatute ja hukkunute arvu jaotust viimase viie aasta jooksul uuritud juhtumites

selgitab järgmine tabel:

Vigastatuid ja hukkunuid personaalse jaotuse järgi

Tabel 5

Personaalne jaotus Aasta, hulk

2020 2021 2022 2023 2024

Hukkunuid Reisijad - - - - -

Personal - - - - -

Kolmandad isikud

- - - - -

Kokku - - - - -

Vigastatuid Reisijad - - 8 - -

Personal - - - - -

Kolmandad isikud

- - - - -

Kokku - - 8 - -

Aastaaruanne 2024

26

3.5 Viimase viie aasta jooksul uuritud õnnetused ja

vahejuhtumid (2020 – 2024)

Lõuna-Eestis toimus 11. märtsil 2022 Ropka automaatselt seadistatud

raudteeülesõidukohal õnnetusjuhtum, mille Ohutusjuurdluse Keskus kvalifitseeris

tõsiseks. Kvalifitseerimise aluseks hindas OJK õnnetuses tekkinud kahjud suuremaks

kui kaks miljonit eurot. Muud tunnused ei olnud piisavad, et juhtumit tõsiseks

õnnetuseks nimetada. Ropka õnnetusjuhtumi kohta alustati ohutusjuurdlus, mis

lõpetati 2023. aastal.

Iga õnnetusjuhtumi kohta, mille Ohutusjuurdluse Keskus teada saab, kogutakse

informatsiooni. Teavet hangitakse raudtee-ettevõtetest ja teistest asutustest ning

ettevõtetest. Kõiki juhtumeid hinnatakse esialgselt tema mõju kaudu ohutusolukorrale

tervikuna. Eestis toimub aastas tavaliselt õnnetusjuhtumeid vähe, mis ei ole piisav, et

võtta see statistiliselt usaldusväärseks aluseks viie aastase trendi hindamiseks.

Üksikutel aastatel toimunud õnnetuste hulk ja korraldatud ohutusjuurdlused kajastavad

hetkeolukorda raudteeliikluses. Raudteeliikluse ohutuses kajastuvaid usaldusväärseid

trende väljendab uuritud raudteeõnnetuste statistika, mis tunduvalt ületab viie aastase

horisondi.

Uuritud juhtumid aastate lõikes

Tabel 6

Juhtumi nimetus Aasta, uurimiste arv

2020 2021 2022 2023 2024 Kokku

Art 19.1,2

Rongide kokkupõrge - - - - - -

Rongi kokkupõrge takistusega

- - - - - -

Rongi rööbastelt mahaminek

- - - - - -

Õnnetus raudteeületuskohal

- - - 1 - 1

Õnnetus inimesele liikuva rongi poolt

- - - - - -

Tulekahju rongis - - - - - -

Õnnetus ohtlike veostega

- - - - - -

Art 21.6

Rongide kokkupõrge - - - - - -

Rongi kokkupõrge takistusega

- - - - - -

Rongi rööbastelt mahaminek

- - - - - -

Õnnetus raudteeületuskohal

- - - - - -

Aastaaruanne 2024

27

Õnnetus inimesele liikuva rongi poolt

- - - - - -

Tulekahju rongis - - - - - -

Õnnetus ohtlike veostega

- - - - - -

Vahejuhtum - - - - - -

Kokku - - - 1 - 1

Aastaaruanne 2024

28

4. Soovitused

4.1 Soovituste lühiülevaade ja esitlus

Ohutusjuurdluse aruande koostamise ajal kujundatakse juhtumi sisust lähtuvalt

soovitused, mille täpsed formuleeringud esitatakse aruande lõpus. Ohutusjuurdluse

aruanne edastatakse alati ohutusasutusele, milleks Eestis on Tarbijakaitse ja Tehnilise

Järelevalve Amet. Aruanne edastatakse alati õnnetusjuhtumiga seotud raudteeveo-

kui ka infrastruktuuri-ettevõttele. Need kolm adressaati on alati kindlad ja ei sõltu

sellest, kas neile on aruandes soovitusi esitatud või mitte. Raudtee-ettevõtted on sageli

soovituste lõpptäitjad, kuid lõpptäitjaks võib olla ka ohutusasutus. Peale raudtee-

ettevõtete võivad soovitused olla suunatud mõnele muule asutusele või institutsioonile,

kui selle vastutada ja korraldada on antud juhtumis esile kerkinud raudteeohutusega

seonduv küsimus. Soovituste adressaadid esitavad iga-aastaselt aruande

menetlemise hetkeseisust. Enamasti piirdutaksegi menetlemise seisust ainult ühe

aruande esitamisega. Seda tehakse 1. aprilliks pärast eelmisel aastal ohutusjuurdluse

aruande valmimist. Ühe aruande esitamine on piisav, kui soovituste menetlemine on

selleks ajaks lõppenud soovituse aktsepteerimise ja täitmisega, tagasi lükkamisega

või menetlemise katkestamisega. Tarbijakaitse ja Tehnilise Järelevalve Amet jälgib ja

suunab lõpptäitjatest raudtee-ettevõtete soovituste menetlemist. Soovituste

menetlemise kohta esitab oma kokkuvõtva aruande OJK-le ka TTJA.

Soovitused ohutuse suurendamiseks

Tabel 7

Soovituse valdkond Aasta, soovituste arv

2020 2021 2022 2023 2024

Raudteeinfrastruktuuri hooldamine ja korrashoid

- - - 1 -

Raudteeveeremi hooldus, korrashoid ja käitlemine

- - - - -

Järelevalve korraldamine

- - - - -

Maanteede liikluskorraldus, liikluskorraldusvahendid

- - - - -

Teede talihooldustööde tegemine

- - - - -

Aastaaruanne 2024

29

Liikluspropaganda, koolitus

- - - - -

Muudatused õigusaktides, korralduslikes eeskirjades

- - - 2 -

Signalisatsiooni- seadmete töö, raudteeliikluskorraldus

- - - - -

Raudtee sidevahendite töö korraldamine

- - - - -

Infosalvestusseadmete kasutamine

- - - - -

Raudteelaste kutsekvalifikatsioon

- - - 1 -

Muud korralduslikud meetmed

- - - 1 -

Kokku - - - 5 -

Soovituste menetlemine

Tabel 8

Soovitused Soovituse seis

Rakendatud Menetlemine jätkub

Tagasilükatud Menetlemine katkestatud

Aasta Hulk Hulk % Hulk % Hulk % Hulk %

2020 - - - - - - - - -

2021 - - - - - - - - -

2022 - - - - - - - - -

2023 5 4 80 - - 1 20 - -

2024 - - - - - - - - -

Kokku 5 4 80 - - 1 20 - -

Enne koos soovitusega valminud ohutusjuurdluse aruande lõplikku valmimist

tutvustatakse seda asjaosalistele. Soovituse adressaadil on võimalik soovi korral

väljendada oma seisukohta. Soovituse lõplikul formuleerimisel ja esitamisel on

Ohutusjuurdluse Keskus sõltumatu. OJK lähtub talle teada oleva probleemi

lahendamise vajalikkusest.

Aastaaruanne 2024

30

4.2 2024. aasta soovitused

2024. aastal Ohutusjuurdluse Keskuse poolt kellelegi soovitusi ei esitatud.

Report of the railway accidents

investigated in 2024

Tallinn 2025

Annual report 2024

2

Estonian Railways Ltd and Edelaraudtee Infrastructure Ltd infrastructure

(Source: Estonian Railways Ltd)

Annual report 2024

3

Preface to the report

The investigative unit for railway accidents in Estonia was formed on 31 March 2004

when the Railways Act which came into force on the same day, enforced the legal

provisions stipulated in the "Railway Safety Directive" 2004/49/EC. With the formation

of the investigation unit of railway accidents at the Crisis Regulation Department of the

Ministry of Economic Affairs and Communications the safety investigations of railway

accidents began. Before that, an investigation unit for aviation accidents had already

been operating at the Crisis Regulation Department and later, an investigation unit for

maritime accidents had been added. Since the safety investigations were only loosely

connected to the core function of the Crisis Regulation Department, on 1 January 2012

a new structural unit of the same ministry was created: The Safety Investigation Bureau

(ESIB). The ESIB investigates maritime, aviation and railway accidents and incidents.

The last major changes in the organisation of safety investigations of railway accidents

and incidents occurred when the provisions of the Directive (EU) 2016/798 of the

European Parliament and of the Council, as applied to the Estonian legal area, were

enforced in the Railways Act on 31 October 2020. In accordance with the Directive,

occurrences considered affecting railway safety in Estonia are accident, serious

accident, and incident. Other national legislation is also in line with the requirements

of Directive 2016/798, which also forms the basis for conducting a safety investigation.

The Safety Investigation Bureau is the only body that has the right to conduct safety

investigations. All safety investigations are conducted independently of any other

investigation of the same occurrence.

During the year, the Safety Investigation Bureau received reports of safety violations

from both railway companies and the Emergency Centre. Initial assessments were

carried out for all cases. Materials collected and compiled by both railway infrastructure

and transport companies were analysed. The materials are stored in the digital

management system Delta. During the year, no occurrence qualified as one for which

the ESIB should have opened a safety investigation.

Annual report 2024

4

Contents

Public railways in the Republic of Estonia 2

PREFACE 3

CONTENTS 4

1 INTRODUCTION TO THE INVESTIGATION BODY 5

1 Legal basis 5

2 Role and aim 11

3 Organisation 13

4 Organisational flow 14

2 INVESTIGATION PROCESSES 17

1 Cases to be investigated 17

2 Institutions involved in investigations 18

3 Investigation process and approach of the Investigation Body 20

3 SAFETY INVESTIGATIONS 25

1 Overview of completed investigations 25

2 Safety Investigations completed and commenced in 2024 25

3 Summaries of the safety investigations completed in 2024 26

4 Comments on investigations 27

5 Accidents and incidents investigated during the past five years

(2020-2024) 28

4 RECOMMENDATIONS 30

1 Short review and presentation of recommendations 30

2 Recommendations made in 2024 32

Annual report 2024

5

1. Introduction to the Investigation Body

1.1 Legal basis

Safety investigations of railway traffic accidents and incidents in Estonia began on 31

March 2004 when the amendments in the Railways Act came into force which applied

the provisions of the Railway Safety Directive 2004/49/EC of the European Parliament

and of the Council. From that moment on, the railway accident investigation unit formed

within the Crisis Management Department of the Ministry of Economic Affairs and

Communications began to deal with safety investigations.

Investigation units for maritime, aviation and railway accidents operating in the Crisis

Management Department of the Ministry of Economic Affairs and Communications

were merged into a single multimodal structural unit - the Estonian Safety Investigation

Bureau (ESIB) on 1 January 2012. For this, amendments were made to the Aviation

Act, Maritime Safety Act and Railways Act. Legal basis for the Safety Investigation

Bureau as a whole has been provided in the Aviation Act. The organisation of safety

investigations by individual areas is regulated by the above-listed Acts.

The application of the Directive (EU) 2016/798 of May 11, 2016, of the European

Parliament and of the Council to the Estonian legal space was completed with the

changes in the Railways Act which came into force on 31 October 2020. With these

amendments, Estonian legislation was again brought into line with the updated idea in

the directive. Later changes to the legislation have not been related to the organisation

of safety investigations.

The safety investigation of railway accidents is comprehensively dealt with in Section

2 of the current Railways Act, entitled "Safety Investigation". The topic of the safety

investigation is contained in nine sections (sections 47 - 55).

Section 47 of the Act “Safety Investigation Bureau“ provides the most important

requirements and conditions for the functioning of the ESIB. The ESIB is a structural

unit of the Ministry of Economic Affairs and Communications that conducts safety

investigations of accidents, serious accidents, and incidents. The ESIB is independent

and is relies solely on laws and other legal acts and foreign treaties binding on Estonia,

both when conducting safety investigations and when making related decisions. There

is no supervisory control of the ESIB’s investigative activities. The ESIB has the right

to involve experts and form committees to clarify circumstances that require specialist

knowledge. The official conducting the investigation directs and supervises the experts

and committees. Authorities involved in the safety investigation are obligated to provide

necessary assistance to the ESIB within their competence. The official conducting the

Annual report 2024

6

safety investigation must provide their certificate of employment while performing his

work duties. Safety investigations of all modes of transport at the Safety Investigation

Bureau are conducted according to the principles that are legally corresponding to

sector-specific laws and regulations.

Independence given to the Safety Investigation Bureau has been specified by the

additional conditions stipulated in Section 48 (2) of the Aviation Act. The Director of the

Safety Investigation Bureau is appointed and relieved of its duties by the Government

of the Republic on the recommendation of the relevant minister. The appointment of

the heads of other structural units of the Ministry takes place within the Ministry. The

employees of the ESIB are appointed and relieved of their duties by the Director of the

ESIB who also concludes and terminates the employment contracts with them. In

addition, the budget of the Safety Investigation Bureau is independent and has been

approved by the Parliament – the Riigikogu of the Republic of Estonia and which in the

2024 State Budget Act was provided with item code 20SE070004. Safety

investigations of all modes of transport at the Safety Investigation Bureau are

conducted according to the principles that are legally corresponding to sector-specific

laws and regulations.

Section 48 of the Railways Act “Cases affecting railway safety” adopts the concept of

a case affecting railway safety which are serious accident, accident, and incident. All

definitions are identical to those presented in Section 3 of the Directive 2016/798. This

section establishes a requirement that the driver involved in a serious accident or

accident is prohibited from consuming alcohol, narcotic, psychotropic or psychotoxic

substances immediately after the occurrence. The railway infrastructure company or

owner is obliged to eliminate the consequences of the occurrence and restore railway

traffic as soon as possible. He must check the efficiency of the restoration work and if

necessary, implement measures to improve organisation of the work. If necessary, the

local government and the state must provide assistance to the restoration. The

supervisory authority has been given the right to investigate the appropriateness of the

reasons for the time taken to restore rail traffic after a traffic disruption lasting more

than 12 hours. Reference has been made to the obligation of the railway transport

company to provide victim assistance in accordance with Regulation No. 1371/2007 of

the European Parliament and of the Council.

Section 49 ”Notification of Cases Affecting Railway Safety” specifies the obligation by

railway infrastructure managers or other railway infrastructure owners and railway

undertakings, as well as in the case of having been notified in the process of

surveillance activities, the Consumer Protection and Technical Regulatory Authority, to

immediately notify the Safety Investigation Bureau of an occurrence affecting railway

safety. The notification is made via means of public communication. The same Section

also specifies submission of a written notification of an accident and a serious accident

within three working days after the verbal notification. The written notice contains

specified and verified facts about the occurrence. Additional information about an

Annual report 2024

7

accident or serious accident is also provided verbally immediately, and in writing within

three working days of receiving the information. A report regarding incidents is

submitted within three working days if the ESIB requests it. The obligation of the railway

undertaking to take all necessary measures to find out the causes of an occurrence

affecting railway safety is stipulated. Subsection 7 of the same Section provides the

delegating authority for the establishment of a ministerial regulation on reporting

incidents affecting railway safety. Pursuant to the delegating authority the latest version

of the Minister of Economic Affairs and Infrastructure Directive No. 83 “Safety

Management System, Safety Indicators, Verification of Compliance with Railway

Infrastructure, Traffic Management and Safety Requirements, their Reporting, Forms

and Deadlines and Notification of Incidents Affecting Railway Safety” entered into force

on 14 August 2023. Annex 11 of the Directive provides the format for written notification

of a serious accident or an accident. Annex 12 of the Directive provides the format for

reporting an incident.

Section 50 of the Railways Act “Initiation of a Safety Investigation” provides the

obligation of the Safety Investigation Bureau to immediately initiate a safety

investigation in the case of a serious accident. In other cases, the initiation of a safety

investigation is based on a discretionary decision, the adoption of which is subject to

established conditions. The discretionary decision must consider the seriousness of

the accident or incident, whether it is one of a series of accidents or incidents affecting

the system as a whole, and its impact on rail safety. The ESIB may initiate a safety

investigation in the event of an accident or incident which, under certain conditions,

could have caused a serious accident, as well as in the event of a technical failure of

a subsystem of the pan-European railway system or a component of the

interconnection. When initiating a safety investigation, the ESIB considers the requests

submitted by the safety authority of another member state, the Consumer Protection

and Technical Regulatory Authority as well as the railway infrastructure manager and

the railway transport undertaking. The same section stipulates the deadline for a

decision to initiate a safety investigation to be two months from receiving the

notification of an accident or incident. The ESIB notifies the European Union Agency

for Railways within one week of initiating the safety investigation. The principal legal

aim of the safety investigation is to determine whether the occurrence affecting railway

safety was caused by an action, inaction, an event, a circumstance, or a combination

thereof and propose recommendations to prevent such occurrence in the future and to

improve railway safety.

Pursuant to Section 51 “Proceedings of a Safety Investigation”, the railway

infrastructure managers and third persons are obligated to provide any relevant

information they hold, when requested by the ESIB. It is stipulated by legislation that

the railway undertaking is obligated to submit to the ESIB the materials collected on all

serious accidents and accidents. The railway undertaking presents the materials about

an incident if ESIB demands it. The Safety Investigation Bureau organises the

investigation of the scene within the shortest possible time in order to avoid obstacles

Annual report 2024

8

for reopening of railway traffic. The safety investigation is conducted as publicly as

possible with the parties being given the opportunity to provide explanations.

Subsection 6 of the same Section stipulates the delegating authority for establishing

the format for safety investigations by the Minister’s Directive.

The procedural rights of the Safety Investigation Bureau are pursuant to Section 52 of

the Railways Act. The following is a list of the rights of the official conducting the safety

investigation: the scene, vehicle, infrastructure, traffic control and signalling equipment,

as well as information and documents, other equipment, recordings, results of expert

examinations, other materials of investigations of the same case. The right of the

official conducting the safety investigation to demand the restriction of access of

outsiders to the accident site, to prohibit the moving, removal and destruction of objects

at the accident site has been established. The same person has the right to question

the employees of the railway companies involved in the case, to demand confirmation

or provision of the necessary information. In the event of non-cooperation, the official

conducting the safety investigation may issue a precept to the obligated person to

ensure compliance with the obligations related to the safety investigation activities. In

case of failure to comply with the precept, the official conducting the safety

investigation has the right to impose a fine of up to €1,500 on a natural person and up

to €60,000 on a legal person in accordance with the same section.

The Safety Investigation Bureau’s right to issue a safety alert during the safety

investigation has been stipulated in Section 53 of the Railways Act “Safety Alert”. In

order to issue a safety alert, the circumstances and facts that have come to light during

the investigation of the case must have significance to more than one railway

infrastructure manager or railway undertaking or one or more European Union member

states. When issuing the alert, the ESIB assesses the determined circumstances

affecting the safety of the relevant rolling stock, railway infrastructure installations,

railway traffic regulation, maintenance arrangements, handling processes and

technical and legal guidelines. The safety alert includes only facts and descriptions but

no recommendations or assessments. The safety alert is issued to those concerned

and the European Union Agency for Railways.

Organisation of a safety investigation of an occurrence affecting railway safety at a

border facility or in its vicinity is provided by Section 54 of the Railways Act

“Cooperation with the safety investigation and safety authorities of other countries”.

The same section also applies to instances where the exact location of the occurrence

cannot be determined by either country involved. In these cases, according to the

agreement, a safety investigation can be organised either jointly or only by one safety

investigation agency. If a railway undertaking established or licensed in another

Member State is involved in an occurrence affecting railway safety, and the rolling stock

involved in the occurrence is registered or maintained in the same country, the

investigation body of that Member State shall be invited to participate in the safety

investigation. They will be ensured complete access to all relevant data. If necessary,

Annual report 2024

9

the European Union Agency for Railways can be asked to cooperate using special

expertise without compromising the independence of the safety investigation. The

exchange of experiences and opinions with the safety investigation authorities of other

member states has been established for the purpose of improving work efficiency and

innovative development. Cooperation with third countries is based on a special

agreement between countries. The Safety Investigation Bureau participates in the peer

review programme as stipulated in the Article of Directive 2016/798.

The Safety Investigation Bureau compiles two different types of reports, the

composition of which is specified in Section 55 of the Railways Act “Reports Relating

to a Safety Investigation”. A written report of the safety investigation must be completed

by the Safety Investigation Bureau in the shortest possible time and published

immediately but not later than 12 months after the occurrence. The safety investigation

report does not assess anyone’s blame or liability. The safety investigation report is

forwarded to all parties involved, such as the railway infrastructure managers, railway

undertakings, the safety investigation bodies of other European Union member states,

victims and their families, owners and manufacturers of damaged property, Rescue

Board, representatives of the employees and passengers and the European Union

Agency for Railways. The requirements of the Commission's Implementing Regulation

2020/572 for the content of the report are listed as a summary. The same Section

provides the obligation of the Consumer Protection and Technical Regulatory Authority,

other authorities, businesses, or organisations that were subject to the ESIB’s

recommendations, to submit a report to the ESIB annually by the 01 April about the

measures taken or planned based on the recommendations made the previous year.

Pursuant to the same Section the Safety Investigation Bureau publishes an annual

report on the cases investigated in the previous year, the recommendations, and

proceedings, on its website by 30 September each year. A copy of the annual report is

forwarded to the European Union Agency for Railways.

During the initial assessment of accidents and incidents, it is sometimes appropriate

to pay more attention to some cases than usual, but still not to the point of initiating a

safety investigation. Depending on requirements, the Safety Investigation Bureau

formulates an opinion during the proceedings of such cases and forwards it to the

parties involved. The opinion is drawn up based on Appendix R3 of the "Safety

Investigation Manual" "Characteristics for adopting a decision to initiate a safety

investigation of railway accidents and incidents or formulating an opinion". The opinion

does not include recommendations.

Based on the statutes of the Ministry of Economic Affairs and Communications the

Minister of Economy and Infrastructure updated the statutes of the Safety Investigation

Bureau already in 2023 with his Directive. The statues specify the rights and obligations

established by law, regulates the relations, relationships, tasks of the ESIB. The Safety

Investigation Bureau is a structural unit of the Ministry that is independent in conducting

safety investigations and making any related decisions. The activities of the ESIB are

Annual report 2024

10

organised pursuant to the Ministry’s work schedules unless specified differently by

legislation. The ESIB has its own letterhead and its postal address is Tartu maantee

85, 10115 Tallinn. The objective of the ESIB is to organise safety investigations in the

relevant field of transport. It has the right to participate in the development of legislation

regulating its fields of activity and making proposals for changes, in the preparation

and development of policies, strategies and development plans related to the fields of

activity of the ESIB, as well as national and international projects. In fulfilling its main

objective and within its framework, the Safety Investigation Bureau cooperates with

other institutions, organisations, associations, companies, private individuals and other

countries and international organisations.

The Minister approves the list of the employees on the proposal of the Director of the

Safety Investigation Bureau. The duties of employees are determined in the job

descriptions. The job descriptions are approved by the Director of the Safety

Investigation Bureau. Every ESIB employee is responsible for the legal, accurate and

timely fulfilment of their duties. The Safety Investigation Bureau Statutes forms a part

of the legal framework affecting the work of railway safety investigations.

The Safety Investigation Bureau is functionally independent of the safety authority and

the railway regulating authorities. The ESIB’s organisation, legal structure and

decision-making process are independent of all parties whose interests might conflict

with the duties assigned to it, including railway infrastructure managers, railway

undertakings, the charging body, the capacity allocation body, and the conformity

assessment body. When conducting a safety investigation, the official responsible for

railway accident safety investigations performs the tasks of the investigator-in-charge.

Nationally the ESIB’s independence is pursuant to Article 22 of the Directive on Railway

Safety 2016/798.

Pursuant to the Directive 2016/798 requirements the Minister of Economic Affairs and

Communications Directive No 72 “Safety Investigation Procedures” has been

established for the organisation of safety investigations. The latest revision of this came

into force on 06.02.2022 and is still valid two years later. The safety investigation

procedures are common to all three ESIB’s areas of transport. The Directive sets out

the conditions for conducting safety investigations, which must be taken into account

based on the sector-specific exemptions established in the Aviation Act, the Maritime

Safety Act and the Railways Act. The Directive determines areas of a safety

investigation according to modes of transport and its coordinator. It stipulates the

procedures for initiating a safety investigation and notification of those involved.

Depending on the complexity and workload associated with the occurrence, inclusion

of experts and formation of a safety investigation committee is provided. The Directive

establishes the procedures for a safety investigation and the tasks of the investigator-

in-charge, issuing a safety alert, the format, signing, confirmation and publication of

the safety investigation report, completing the safety investigation, proceedings of the

safety recommendations, if necessary, the reopening of the safety investigation and

Annual report 2024

11

procedures for registration of the cases being investigated. Pursuant to the Directive

the safety investigation will find out the causes of the occurrences. During the safety

investigation, recommendations are developed and presented in the report, the aim of

which is to prevent similar occurrences in the future. The Directive contains annexes

of which Annex 3 provides the format “Report to the Safety Investigation Bureau on the

action taken or planned in response to a recommendation in an accident, serious

accident or incident safety investigation report". The safety investigation report is

prepared in accordance with the European Commission Implementing Regulation

2020/572 on the reporting structure to be followed when compiling investigation reports

on railway accidents or incidents.

1.2 Role and aim

The Safety Investigation Bureau plays a role in the Estonian transport network. The

goal is to increase traffic safety in general and as a multimodal structural unit,

especially in the three areas of transport. As they approach the goal, the ESIB conducts

safety investigations into safety violations, which include recommendations for

improving safety. An initial assessment of the impact of all incidents on transport safety

will also be carried out. If, as a result of the assessment, it is decided to initiate a safety

investigation, its purpose and task is to determine the circumstances and causes of

the incident or accident under investigation. Connections are made between causes

of the occurrence and traffic safety. This is done based on the established facts using

a sequence of logical connections, which is formed by linking the various

circumstances and causes that characterise the occurrence. Recommendations are

formulated to avoid such causes in the future. Every recommendation is case-specific,

and its practical implementation will presumably help to reduce or even prevent cases

with similar causes in the future. A safety investigation report is a document that

implements the role of a safety investigation into maritime, aviation and railway

accidents. In addition to conducting safety investigations, it is the task of the Safety

Investigation Bureau to contribute to the formulation of legislation related to maritime,

aviation and railway safety. Pursuant to its statutes the ESIB has the authority to make

recommendations for additions or amendments to current legislation. The ESIB also

has a role in formulation and implementation of projects, policies, strategies,

development and international projects and plans within its areas of activity.

The objective of the safety investigation has been provided by Section 1 of the

Minister’s Directive “Safety Investigation Procedures”. The objective of the safety

investigations of accidents and incidents is to determine the causes and make

recommendations and proposals to prevent such occurrences in the future. The

purpose of a safety investigation is not to appoint blame or liability.

Annual report 2024

12

The Safety Investigation Bureau Statutes approved by the Minister on 21.03.2023

specifies the role and aim as follows:

1) To receive documents and information necessary for the fulfilment of the tasks

assigned to the Safety Investigation Bureau from the Ministry, state institutions

under the Ministry's jurisdiction and private legal entities in respect of which the

Ministry exercises founder, member, shareholder or partner rights.

2) In accordance with arrangements or agreements, engage employees of other

departments in resolving issues within the Safety Investigation Bureau remit.

3) Work in cooperation with other government departments, local authority

agencies and private legal entities.

4) Within limits of its competence, forward information to other authorities and

persons.

5) Make proposals for contracts required for fulfilling its tasks.

6) Receive further training to improve the specialist, occupational or professional

level of the Safety Investigation Bureau employees.

7) Receive necessary office equipment, resources and literature and technical and

information support.

Pursuant to the Statutes, while fulfilling its main objective, The Safety Investigation

Bureau

1) Works in cooperation with other government departments, local government

units, foundations, non-profit associations, business and consumer

organisations, businesses, private persons and respective authorities of other

countries and international organisations.

2) Represents the state in the international organisations related to its areas of

activity in agreement with the Ministry.

3) Takes part in fulfilling any duties of the Republic of Estonia pursuant to the

international agreements relating to the ESIB areas of activity.

4) Prepares the draft budget for ESIB.

5) Develops and implements its development schedules.

6) Monitors, analyses, and assesses the situation in its areas of activity and

informs other authorities and businesses responsible for the relevant area of its

findings.

7) Performs tests and expert analysis on machinery, engines, equipment, their

details and assemblies and other devices to assess their compliance with

requirements to clarify the circumstances of a case under investigation.

8) Makes recommendations and takes decisions within its jurisdiction provided by

legislation.

9) Ensures the confidentiality of information containing business and technical

details and personal data if legislation does not provide that it should be

published.

Annual report 2024

13

10) Performs the duties assigned by legislation as a chief or authorised processor

of the database of cases investigated.

11) Preserves and stores the items, equipment, assemblies, and details in its

possession that are relevant to ascertaining the causes of the occurrence for the

whole duration of the safety investigation.

12) Organises information days about safety and development activities.

13) Possesses, uses, and disposes of public property in its possession in cases

provided by and in accordance with legislation.

14) Advises individuals in matters relating to the Safety Investigation Bureau’s areas

of activity.

15) Performs other tasks assigned by legislation.

1.3 Organisation

The Safety Investigation Bureau is one of the structural units of the Ministry of

Economic Affairs and Communications. Since the start of 2023 it is located in a

separate building from the main part of the Ministry. In order to perform specific tasks,

special status has been granted to the ESIB. To ensure the special status in practice,

the ESIB officials have their workplaces in offices, while other officials of the Ministry

mostly work in an open office in the main building. Legally the ESIB’s special status

has been guaranteed by the Aviation Act, Maritime Safety Act and Railways Act. The

ESIB utilises other departments’ competencies and work in cooperation with them but

maintains complete independence in decisions relating to the requirement of

cooperation and the extent of utilising of their competencies. Other structural units of

the Ministry have the role of providing ancillary services to the ESIB.

The Safety Investigation Bureau has its own logo, letterhead, website www.ojk.ee, and

an independent budget that has been approved by the Parliament. All other

departments use the Ministry’s general relevant attributes. An ESIB official has a

certificate of employment. The certificate of employment enables its carrier to exercise

the special rights granted to him by legislation while carrying out his official tasks. The

certificate of employment can be used as a form of identification and includes a brief

list of the sites which it grants access to in Estonian as well as English. The certificate

of employment of a railway accidents investigator is valid until January 2027.

The Safety Investigation Bureau’s work is led by the Director. There are three officials

working under him, an aviation accident investigation expert, a chief specialist in

maritime accident investigation and a chief specialist in railway accident investigation.

The job titles of those responsible for safety investigations were changed at the end of

2022. Additionally, a separate working group of officials was formed in 2021 whose

task is to give an initial assessment of the circumstances of the sinking of the

Annual report 2024

14

passenger ferry “Estonia” in an autumn storm of 1994. The work of this working group

continued in 2024.

Only the Safety Investigation Bureau has the right to make the decision to conduct a

safety investigation of an accident, serious accident, or an incident. The safety

investigation must be conducted within 12 months during which an investigation report

must also be completed. The report is signed by all members of the committee or in

the absence thereof, the investigator-in-charge who conducted the investigation. The

report is signed off by the Director of the ESIB. The report is then forwarded to all

relevant parties and published on the ESIB website. An interim report is published after

12 months if during this time the safety investigation has not been completed.

1.4 Organisational flow

The Safety Investigation Bureau is an organic part of the Ministry of Economic Affairs

and Communications. The Safety Investigation Bureau is the only structural unit within

the Ministry that does not bear the name of a department. Larger departments are

divided into services. With just a few officials the Safety Investigation Bureau does not

have services. The ESIB, which performs specific tasks, has more rights and is legally

more independent than departments.

Based on the decision made by the Government of the Republic in 2024 the preliminary

assessment of the circumstances of the sinking of the passenger ferry “Estonia” in

September 1994 continued. For this purpose, a working group of civil servants has

been formed during the reporting year using a separate budget. There are four

specialists on a fixed-term contract who work in cooperation with the relevant working

groups from the Finnish and Swedish safety investigation agencies. The “Estonia”

working group works separately from the other ESIB officials.

The Ministry of Economic Affairs and Communications is located at Suur-Ameerika 1

that also houses the Ministry of Justice and Digital Affairs, Ministry of Finance, Ministry

of Regional Development and Agriculture, Ministry of Social Affairs and Ministry of

Climate. This has enabled a common service to be established in the interest of rational

financial costs and work organisation. This joint department is formally a structural unit

officially part of the Ministry of Finance. The joint department includes the

administrative service, real estate service, the document management service, and the

legal service. All services serve the Ministry of Finance, Ministry of Justice and the

Ministry of Social Affairs. The Ministry of Economic Affairs and Communications is

served by the administration, document management and real estate services of the

joint department. The administrative service of the joint department serves the Ministry

of Regional Affairs and Agriculture but does not serve the Ministry of Climate and the

legal service serves the Ministry of Climate but does not serve Ministry of Regional

Affairs and Agriculture.

Annual report 2024

15

Figure 1 The Safety Investigation Bureau in the organisational structure of the

Ministry

The Safety Investigation Bureau is located in Tallinn but separate from the main

building of the Ministry, around 3 km away with the address Tartu maantee 85. The

Safety Investigation Bureau’s work is managed by the Director. Officials who work at

the ESIB are permanent staff. Each official is responsible for conducting safety

investigation of the specific area of transport assigned to them.

The title of each official contains the name of the transport sector within which they are

responsible for conducting safety investigations. An official is independent in

conducting safety investigations within his field and must complete the tasks assigned

to him on time and with high quality. The legislation stipulates the confidentiality of

certain official information. Officials of the other sectors of transport may assist their

colleague in their investigation if necessary. During absence from work all officials can

be substituted by a colleague to a certain extent. The substitution is documented in

digital document management. At the end of their absence, the official shall receive all

relevant information in order to continue and complete the work.

A safety investigation is independent of any other investigation or procedures of a given

case that might be taking place in parallel. The safety investigation is a completely

independent process. The independence of the safety investigation is maintained even

in the event of possible cooperation with other proceedings of the same case. No other

investigation or proceedings conducted by law enforcement, surveillance authorities or

other authorities and institutions are related to the safety investigation. Only the ESIB

decides the content and results of a safety investigation.

Consumer Protection and Technical Regulatory Authority

Ministry of Economic Affairs and Communications

Safety Investigation Bureau

Investigation of

marine

accidents

Investigation of

railway

accidents

Investigation of

aviation

accidents

Departments

of Ministry

„Estonia“

assessment

working

group

Annual report 2024

16

The Consumer Protection and Technical Regulatory Authority (CPTRA) is an

independent state agency in the administrative area of the Ministry of Economic Affairs

and Communications with a separate budget, structure, and management. The CPTRA

performs the function of the railway safety authority and a regulator in Estonia.

All railway infrastructure managers and rail operators and other undertakings that

manage or own other railway infrastructure or rolling stock are independent

manufacturing enterprises acting as legal persons. On 1 July 2023 three public railway

companies were transferred to the administration of the Ministry of Climate, which also

holds their shares. These were the railway infrastructure manager Estonian Railways

Ltd, railway freight transport undertaking AS Operail and the railway passenger

transports undertaking AS Eesti Liinirongid (Elron). In February 2024 the government

made the decision to privatize AS Operail. The two-stage auction for the purchase of

AS Operail was won by AS Tiigi Keskus, a company based on Estonian capital, with

which a purchase and sale agreement was signed on October 31. As of December

2024, Operail continues to operate on the railway as a private company. All

infrastructure and operator companies not mentioned here are still fully owned by

private companies. The relationships between the Safety Investigation Bureau and

railway undertakings are regulated by legal acts and directives.

Annual report 2024

17

2. Investigation processes

2.1 Cases to be investigated

Mandatory safety investigations of occurrences affecting railway safety by Safety

Investigation Bureau are specified by the Railways Act. The list of occurrences

affecting railway safety in the Railways Act is identical to the classification in the

European Parliament and Council Directive (EC) 2016/798 from 11 May 2016 on

railway safety. The terminology concerning railway safety is in accordance with that

used in the Directive.

The safety investigation of a severe or serious accident must be initiated by the Safety

Investigation Bureau without delay. If an accident or incident could have caused a

serious accident in certain circumstances, as well as a technical failure of a sub-system

or component of the inter-European railway system, the ESIB has a right to initiate a

safety investigation. In making the decision the ESIB must consider the severity of the

accident or incident and whether it is part of a series of accidents or incidents that affect

the system as a whole and its effect on railway safety. When initiating a safety

investigation of an accident or incident the ESIB also considers applications submitted

by a safety investigation body of another European Union member state, the

Consumer Protection and Technical Regulatory Authority and infrastructure managers

and railway undertakings.

In addition to legislation and the Minister’s Directive the Safety Investigation Bureau

also has developed and introduced an organisational “Safety Investigation manual”.

The document was registered in the document management system Delta on 06

November 2023. The manual contains one cross-sector appendix AMR1 “Hearing,

questioning and taking statements”. The manual contains 7 appendices about the

railway sector that are marked by the letter R and the relevant serial number. The

appendices carry the following headings: Safety instructions for the ESIB associate

working on the railway network in the railway danger zone, Dataset of technical

evidence that needs to be collected (Checklist) in case of an occurrence on the railway,

Characteristics of a railway accident or incident for making the decision to begin a

safety investigation or formulating an opinion, Analysis of the safety management

system in the safety investigation of railway accidents and incidents, Causes of the

occurrence and follow up on recommendation process, Analysis of the human factor

in the safety investigations of railway accidents and incidents, Manual of initiating

railway accident investigations. The appendices of the handbook give the person

conducting the safety investigation practical guidelines on how to form his position in

one or another situation, and what to pay attention to.

Annual report 2024

18

Appendix R3 of the manual is called “Characteristics of a railway accident or incident

for making the decision to begin a safety investigation or formulating an opinion”. It

describes the process of making the decision to initiate or not a safety investigation

and what will be addressed in the process. At the same time, in addition to the legal

bases, a risk-based assessment of the case, which is part of the decision-making

process, is provided for. During the collection of additional information about the

incident prior to the safety investigation, the ESIB assesses the risk potential of the

incident, the number of fatalities or injuries, railway infrastructure manager’s equipment

failure, fatality of a person who was known to the railway infrastructure manager to be

present or work at the railway, obvious mistake or oversight of the railwayman as a

probable cause of the occurrence, circumstances of similar cases, collision of rolling

stock with a group of people, depending on the number of injuries and fatalities.

2.2 Institutions involved in investigations

It is possible to involve institutions, companies, agencies or individuals in the safety

investigations. This takes place based on the provisions of the Railways Act and the

Minister’s Directive on organisation of safety investigations. The scope and nature of

cooperation and involvement is decided by the investigator-in-charge of a specific

safety investigation, under whose direction and supervision it takes place. During the

safety investigation, the duties of the investigator-in-charge are performed by the

senior official of the relevant field. The rules and principles of involvement are common

to all parties. It is prohibited by law to interfere with the decision-making process of

safety investigations in the event of anyone having a potential interest in influencing it.

The purpose of inclusion is first and foremost to obtain the necessary information about

the occurrence and the circumstances surrounding it and to achieve the required

standard of safety investigation. Infrastructure managers and third parties are obliged

to provide the relevant information they hold when requested by the ESIB. If a safety

investigation committee has been formed, the safety investigation may be conducted

by several officials based on the division of labour, who have the right to question

railway employees and other witnesses involved in the case. The official conducting

the safety investigation has a legal right to make a precept to the person under

obligation to fulfil the obligations related to the safety investigation. In the event of non-

compliance, the official conducting the safety investigation has the right to impose a

penalty charge of up to 60 000 euros to a legal person and up to 1500 euros to a

natural person.

A cooperation agreement between the Safety Investigation Bureau and the Police and

Border Guard Board, the Office of the Prosecutor General, the Rescue Board and the

Emergency Centre was signed in the spring of 2015. The cooperation agreement

stipulates coordinated activities in the processing of cases of common interest to the

parties. Cooperation partners mutually ensure that criminal investigations and safety

Annual report 2024

19

investigations are not interfered with. According to the cooperation agreement the

Emergency Centre sends an immediate notification to the ESIB email address of any

occurrence they have been informed of which will arrive in the inbox of all the ESIB

officials. The Emergency Centre has sent reports to the ESIB about safety violations

on the railways according to the definition of railway accidents formulated by the

Emergency Centre. If possible, the Police and Boarder Guard and the Rescue Board

ensure safeguarding of the scene. If necessary, they will assist the ESIB with the

investigation once the rescue operations have finished. All parties allow access to

evidence and information, unless forbidden by law. Disclosure of data collected as part

of the criminal proceedings is decided by the prosecutor’s office. Ensuring access and

disclosure of evidence cannot hinder the safety investigation or criminal proceedings.

If necessary, the parties consult each other and where possible, exchange information.

Criminal proceedings and the safety investigation are conducted separately even if

they work in cooperation with each other.

Over the years, based on practical experience during safety investigations, pragmatic

cooperation methods with various businesses, authorities, institutions, and private

individuals have been developed. In 2024, the Safety Investigation Bureau has valid

cooperation agreements with the safety investigation authorities of the following

European Union member states: Finland, the northern neighbour, and Latvia, the

southern neighbour.

If an accident involves a railway infrastructure manager established and licensed in

another Member State of the European Union and a railway rolling stock that has been

involved in an occurrence affecting railway safety that has been registered or

maintained in that Member State, the legislation provides an obligation to invite

investigative bodies of that country to participate in the safety investigation and they

are given access to the relevant information. Thus far, there has been no requirement

to use this provision. Neither has it been necessary to ask for help from the safety

investigation bodies of other countries or the European Union Agency for Railways with

specialist knowledge, technical inspection, performing analysis and giving

assessments although legislation allows this.

When conducting a safety investigation, the investigator-in-charge has all the powers

to decide and be responsible for inclusion, interpretation of the information obtained

and systematic treatment of facts, knowledge, and circumstances. The content of the

investigation report reflects information obtained during the safety investigation and

the results obtained from its processing. During the investigation, the investigator-in-

charge contacts all parties involved, listens to their viewpoints and opinions and if

necessary, asks clarifying questions. The investigator-in-charge provides the parties

concerned a draft of the safety investigation report marked ‘official use’. The draft or

preliminary version of the safety investigation report contains all the material in

accordance with the Commission Implementing Regulation 2020/572. The final

discussion about the draft will take place with the stakeholders at an agreed time.

Annual report 2024

20

Representatives of agencies, companies, institutions and, if interested, individuals, will

participate in the discussion. During the discussion, all the opinions and positions of

the parties involved are heard, and led by the investigator-in-charge, positions are

expressed about the safety investigation. As a result of the last discussion, any

possible inconsistencies in the investigation report are clarified. Following the

discussion, the final safety investigation report, prepared by the investigator-in-charge,

is ready for publication.

Since 2004 when the safety investigations of railway accidents and incidents began,

neither the investigator-in-charge nor members of the investigation committee have

ever been part of a police criminal investigation, railway company internal investigation,

misdemeanour proceedings of the Consumer Protection and Technical Regulatory

Authority or any other proceedings or investigation of the given case conducted by

another authority. Neither has any person involved in the investigation of a given case

participated in a safety investigation.

2.3 Investigation process and approach of the Investigation

Body

The proceedings of all accidents, serious accidents and incidents start from the

moment a railway undertaking sends an initial verbal notification to the Safety

Investigation Bureau. The ESIB information mailbox receives the first notification of the

incident from the Emergency Centre immediately. The first verbal notification from the

railway undertaking is usually made by telephone a little later. By this time, the railway

undertaking already has a preliminary internal overview of the occurrence. Emergency

Centre notifies the ESIB 24 hours a day by email of all occurrences in air, water, and

rail that it has become aware of. In the railway sector, railway infrastructure managers

and owners and railway undertakings, and if they have been informed during regulatory

activities, the Consumer Protection and Technical Regulatory Agency, notify the Safety

Investigation Bureau by means of public communication immediately. The publicly

available means of communication is the phone that the investigator of railway

accidents has access to 24 hours a day. In the case of an accident or a serious accident

the infrastructure manager makes a written notification to the ESIB in the agreed format

within three working days of the initial notification. The written notice contains the

location of the occurrence, specified, and verified factual details about the rolling stock,

casualties, victims, and measures taken. In addition, it contains a short summary of

the occurrence and the causes that have been established by the time the notice was

drawn up. A written report with additional information about an incident will also be

presented within three working days in an agreed format if the ESIB requests it. The

incident report is similar in content to the accident notification. All written documents

received by the ESIB are systematically stored within the digital document

management system Delta as part of the ancillary services.

Annual report 2024

21

Over the years of cooperation, a pragmatic and rational agreement has developed with

the undertakings and that enables the safety investigator to be notified faster without

needlessly burdening the ESIB 24-hour emergency phone line. The railway

infrastructure manager is immediately informed of any railway accidents and incidents

through its internal information channels. He forwards the notification by phone to the

official dealing with safety investigations of railway accidents. It is not practical to use

an intermediate link in the form of a helpline telephone since occurrences affecting

railway safety are rare. In addition, the official dealing with the safety investigation of

railway accidents must give his assessment to the received notification anyway.

Information is relayed to the helpline if the caller does not know the phone number of

the official conducting the safety investigation. Since 2004, this has only happened a

few times. The official dealing with safety investigations of railway accidents

acknowledges the initial notification, assesses the circumstances, asks additional

questions, and if necessary, requests clarification of any circumstances but in general,

takes note of the initial notification. In accordance with the Railways Act and the safety

investigation manual, the official dealing with the safety investigation makes an initial

assessment of the occurrence and makes a proposal to the Director of the ESIB either

to initiate a safety investigation or not. If gathering necessary additional information

requires more time, the official makes a proposal to the Director of the ESIB to defer

the decision of initiating an investigation. The decision about a requirement to visit the

scene is based on the verbal notification. If based on the initial verbal notification the

occurrence turns out to be a serious accident, the official notifies the Director of the

Safety Investigation Bureau immediately by telephone, in other cases an email is

sufficient. The official responsible for conducting investigations of railway accidents

maintains records of notifications received. He collects and stores concentrated

information as a table in his database. If necessary, the official conducting the safety

investigation and the ESIB Director keep in regular contact to clarify the initial

circumstances. The Director’s position on whether to initiate a safety investigation is

final and binding to the official dealing with the railway accident investigations.

The decision whether to initiate an investigation of an accident, serious accident or

incident is made within two months after receiving notification of the occurrence. The

time criterion for deciding to initiate a safety investigation is stipulated in Section 50,

Subsection 5 of the Railways Act, which is based on the Directive 2016/798 on railway

safety. At the latest one week after the decision to initiate the safety investigation has

been made, the railway accident investigator will forward the information to the

European Union Agency for Railways (ERA) in the correct format. The format for

forwarding the information has been established by the ERA. The obligation to notify

the ERA has been specified in Section 50 (7) of the Railways Act. Up till now the

deadline for notifying the European Union Agency for Railways has never been missed.

The safety investigations of all accidents and incidents of different modes of transport

organised by the Safety Investigation Bureau are conducted based on a unified

multimodal approach. The unified approach has been confirmed by The Ministry of

Annual report 2024

22

Economic Affairs and Communications Directive No 72 “Safety Investigation

Procedures” and the ESIB Director has approved the “Safety Investigation Manual” of

work procedures. The manual consists of a common main part and annexes which can

be common to all three areas of transport or can be area specific.

The whole safety investigation is conducted from beginning to end by the official

responsible for investigating accidents in the relevant field – the senior investigator,

who performs the duties of investigator-in-charge. The investigator-in-charge informs

all relevant parties of the launch of a safety investigation and drafts an investigation

plan. He may make changes and clarifications to the draft during the safety

investigation but is fully responsible for conducting of the entire safety investigation as

well as its quality and compliance. The investigator-in-charge coordinates the

gathering, storage and analysis of data and evidence as well as the contracting of

experts and communications with relevant individuals or organisations. The

investigator-in-charge organises and performs all necessary activities relating to the

investigation. If necessary, in case of particularly serious accidents, the Director of the

Safety Investigation Bureau may form a committee to conduct a safety investigation.

An appropriate format has been developed for the formation of the committee. The

division of work between the members of the committee and the planned investigation

directions are decided by the committee.

By the autumn of 2023, the Safety Investigation Bureau achieved an agreement with

freelance experts for different areas of transport, on the basis of which a list of experts

was compiled. Experts are involved pursuant to relevant work organisation

instructions. Involvement of experts is decided by the senior investigator of the field or

the Director of the ESIB if there is an urgent and operational need for it. The expert is

employed using a mandate agreement. Before formalising the contract, on each

occasion the potential expert must give their consent to apply their knowledge to the

occurrence. In the railway sector there are seven individuals on the list of experts.

The investigator-in-charge is free to choose the working style and methods most

suitable to him. The correctness of the choice depends on the most suitable methods

for the given context and how skilfully and rationally they have been applied to reach

the goal. The investigator-in-charge is an active party in the selection of communication

tools and methods, as well as in communication with natural and legal persons. The

aim is to identify the causes and circumstances of the occurrence in cooperation with

the victims, state and local government authorities, businesses, and organisations. The

more important verbally obtained information is recorded and written information is

stored within the document management system Delta. Railway undertakings retain all

evidence and details of items, technical assemblies, documents, recordings of the data

recording equipment and other information which might be important in determining

the causes of the occurrence. If requested by the investigator-in-charge, they would

present this to the ESIB. The safety investigation identifies the causes and

circumstances of the case, which shall be in accordance with the requirements

Annual report 2024

23

established by the European Commission Implementing Regulation 2020/572

regarding the reporting structure to be followed when compiling the investigation

reports. The provisions of Annex R5 of the Safety Investigation Manual are also

considered when determining the causes of the occurrence. Information about the

safety investigation is usually issued by the investigator-in-charge. By prior agreement,

a member of the investigation committee or the Director of the ESIB may also do this.

An alert is issued on behalf of the Safety Investigation Bureau in the event of a

persistent high risk.

The joint Annex (AMR1) of the Safety Investigation Manual includes instructions for

hearing, questioning, and taking statements from all individuals and parties concerned,

specifies the objectives, planning, conducting, and documenting the activities. The

safety investigation is conducted as publicly as possible. Disclosure must not start

hindering identification of causes or development of recommendations necessary for

increasing safety. All parties concerned whom the investigator-in-charge approaches

or who turn to the investigator-in-charge themselves have an opportunity to present

their opinions, attitude, position and understanding of the proceedings of the safety

investigation and its results. Information that has restricted access pursuant to cases

specified by The Public Information Act is not disclosed during or after the safety

investigation. Restrictions on disclosure are stipulated by law with defined deadlines.

Human behaviour plays usually an important part in the circumstances of occurrences

affecting railway safety. Analysis of human factors during the safety investigation is

based on the Implementation Regulation 2020/572 and the guidelines set out in Annex

R6 of the Safety Investigation Manual.

The effect and impact of the infrastructure manager’s safety management system in

the context of the case under investigation is important for ensuring railway safety. The

safety investigation assesses the aspects of the safety management system that are

connected to the case under investigation. Guidelines on what to focus on are provided

in Annex R4 of the Safety Investigation Manual. In cases that are not related to the

management of infrastructure managers, an assessment is given to the operation of

the infrastructure manager’s safety management system as part of the ascertainment

of the causes of the occurrence and elimination of consequences. As a rule, the safety

management of other companies involved in the case does not fall under the

competence of the safety investigation.

The investigator-in-charge is responsible for the investigation report to be completed

in a timely manner and in the prescribed format. The recommendations presented in

the report are subject to proceedings by the addressees of these recommendations.

Once a year, the addressee submits a report to the ESIB on the status of the

proceedings, or the final results based on the recommendations made to him in the

previous year. The report will form the basis of the summary of the previous year’s

safety investigations. The ESIB monitors the proceedings that take place prior to the

report being presented. For this purpose, the investigator-in-charge contacts the

Annual report 2024

24

recipient of the recommendation. Monitoring of the proceedings by the investigator-in-

charge is set out in Annex R5 of the Safety Investigation Manual.

Annual report 2024

25

3. Safety Investigations

3.1 Overview of completed investigations

During the year, the Safety Investigation Bureau received 8 notifications of accidents

and 13 notifications of incidents. Of the accidents, 4 took place on level crossings, 3

cases were of a train hitting a person. No serious accidents took place. Due to

extensive work on the railways to increase the permitted speed, the number of

incidents has increased. The report does not contain information about suicides that

took place on the railway.

In the previous year, 2023, the Safety Investigation Bureau received notifications of 12

accidents and 6 incidents. In 2022 notifications of 17 accidents and 7 incidents were

received. In 2021 and 2020 the ESIB was notified of 8 and 10 accidents, respectively.

The number of notifications of incidents in the same years was 5 and 1. In the pre-

Covid years of 2019, 2018 and 2017 the ESIB received 19, 33 and 24 initial

notifications of train accidents, respectively. There were 5, 9 and 3 notifications of

incidents in the same years.

Summary of the safety investigations completed in 2024

Table 1

Type of

case

investigated

Number

of cases

Casualties Estimated

losses

(EUR)

Trend

compared

to last year Deaths Seriously

injured

Serious

accident

- - - - decreased

Incident - - - - -

While a safety investigation into one serious accident was completed in the year

preceding the reporting year, there were no safety investigations completed in the year

under review.

During the year under review, the total number of accidents had decreased compared

to the previous year.

Annual report 2024

26

3.2 Safety investigations completed and commenced in

2024

Of the accidents or incidents that took place during the year, none had characteristics

that would definitely qualify for a requirement to initiate a safety investigation.

Safety investigations completed in 2024

Table 2

Date of occurrence

Title of the investigation (Occurrence type, location)

Legal basis Completed

(date)

- - i -

Basis for investigation: i = pursuant to the safety directive

During the year, a preliminary assessment of the circumstances of all known accidents and

incidents has been carried out. No safety investigations were initiated.

Safety investigations commenced in 2024

Table 3

Date of occurrence Title of the investigation (Occurrence type, location)

Legal basis

- - i

Basis for investigation: i = pursuant to the safety directive

3.3 Summaries of the safety investigations concluded in

2024

No safety investigations were concluded in the year under review.

Annual report 2024

27

3.4 Comments of investigations

Based on safety investigations conducted over the last five years, the following table

shows the deaths and injuries.

Total number of deaths and injuries

Table 4

Year Deaths Injured in road vehicle / of them seriously

Injured in rolling stock / of them seriously

2020 - - -

2021 - - -

2022 - - 8/2

2023 - - -

2024 - - -

Total - - 8/2

The following table explains the distribution of the number of injured and killed in the

cases investigated over the past five years:

Breakdown of the injured and deaths

Table 5

Breakdown by type of persons

Year, number

2020 2021 2022 2023 2024

Deaths Passengers - - - - -

Staff - - - - -

Third parties

- - - - -

Total - - - - -

Injured Passengers - - 8 - -

Staff - - - - -

Third parties

- - - - -

Total - - 8 - -

Annual report 2024

28

3.5 Accidents and incidents investigated during the past five

years (2020 – 2024)

On March 11, 2022, an accident took place at an automatically set level crossing in

Ropka in southern Estonia which the Safety Investigation Bureau classified as serious.

As the basis of the classification, the ESIB estimated damages caused by the accident

to be more than two million euros. Other characteristics were not sufficient for the

occurrence to be called as serious. A safety investigation of the Ropka accident was

initiated and this was concluded in 2023.

The Safety Investigation Bureau gathers information about every accident it has been

notified of. Information is obtained from infrastructure managers and other institutions

and companies. All occurrences are initially assessed through the impact of the

occurrence on the safety situation in general. There are usually few accidents in

Estonia and the number of accidents is not sufficient to use it as a statistically reliable

basis for assessing a five-year trend. The number of accidents that occurred in

individual years and the safety investigations conducted reflect the current situation in

railway traffic. The trends reflected in the safety of railway traffic are expressed by the

statistics on railway accidents studied, which are much longer than five years.

Breakdown of investigated cases by years

Table 6

Title of the case Year, number of investigations

2020 2021 2022 2023 2024 Total

Art 19.1,2

Train collision - - - - - -

Train collision with an obstacle

- - - - - -

Train derailment - - - - - -

Level crossing accident

- - - 1 - 1

Accident to person caused by RS in motion

- - - - - -

Fire in rolling stock

- - - - - -

Accident involving dangerous goods

- - - - - -

Annual report 2024

29

Art 21.6

Train collision - - - - - -

Train collision with an obstacle

- - - - - -

Train derailment - - - - - -

Level crossing accident

- - - - - -

Accident to person caused by RS in motion

- - - - - -

Fire in rolling stock

- - - - - -

Accident involving dangerous goods

- - - - - -

Incident - - - - - -

Total - - - 1 - 1

Annual report 2024

30

4. Recommendations

4.1 Short review and presentation of recommendations

During the preparation of the safety investigation report, recommendations are

formulated based on the content of the case, the precise wording of which is presented

at the end of the report. The safety investigation report is always forwarded to the

safety authority which in Estonia is the Consumer Protection and Technical Regulatory

Authority. Submission of one report is sufficient if the processing of recommendations

has by that time ended with the acceptance and implementation of the

recommendation, rejection, or discontinuation of the processing. The report is always

forwarded to the railway transport company as well as the infrastructure manager

involved in the accident. These three addressees are always specific and do not

depend on whether recommendations were made to them in the report. The railway

transport companies are often the final executors of recommendations, but the final

executor may also be the safety authority. The recommendations could be aimed at

any other authority or institution if it is responsible for and organising any issue relating

to railway safety that has arisen in the given case. All addressees of recommendations

submit an annual report on the status of the proceedings. In most cases, only one

report on the status of the proceedings is submitted. This is done by the 1 April

following the completion of the safety investigation report of the previous year.

Submission of one report is sufficient if the processing of recommendations has by that

time ended with the acceptance and implementation of the recommendation, rejection,

or discontinuation of the processing. The CPTRA also presents a summary report of

the proceedings of the recommendations to the ESIB.

Recommendations for improvement of safety

Table 7

Field of activity of recommendation

Year, number of recommendations

2020 2021 2022 2023 2024

Maintenance and care of railway infrastructure

- - - 1 -

Care, maintenance and managing of rolling stock

- - - - -

Organisation of supervision

- - - - -

Annual report 2024

31

Road traffic management, road traffic control devices

- - - - -

Winter maintenance of roads

- - - - -

Dissemination of information concerning traffic, training

- - - - -

Amendments to legal acts and regulating instructions

- - - 2 -

Operation of traffic lights, railway traffic control

- - - - -

Organisation of operation of railway communication devices

- - - - -

Use of information recording equipment

- - - - -

Professional qualifications of railwaymen

- - - 1 -

Other arrangements - - - 1 -

Total - - - 5 -

Implementation of recommendations

Table 8

Recommendations issued

Recommendation implementation status

Implemented In progress

Not to be implemented

Implementation suspended

Year No No % No % No % No %

2020 - - - - - - - - -

2021 - - - - - - - - -

2022 - - - - - - - - -

2023 5 4 80 - - 1 20 - -

2024 - - - - - - - - -

Total 5 4 80 - - 1 20 - -

Before the finalisation of the safety investigation report with recommendations, it is

presented to the parties involved. The addressee of the recommendation has the

Annual report 2024

32

opportunity to express their position. The Safety Investigation Bureau is independent

in the final formulation and presentation of the recommendation. The ESIB proceeds

from the necessity of solving a problem known to it.

4.2 Recommendations 2024

No recommendations were made to anyone by the Safety Investigation Bureau in

2024.

2024. a uuritud

raudteeliiklusõnnetuste

aastaaruanne

Tallinn 2025

Aastaaruanne 2024

2

Avalikud raudteed Eesti Vabariigis

(Allikas: AS Eesti Raudtee)

Aastaaruanne 2024

3

Eessõna

Eestis moodustati raudteeõnnetuste uurimisüksus 31. märtsil 2004, kui samast

kuupäevast kehtima hakanud „Raudteeseadus“ jõustas „Raudteede ohutuse direktiivi“

2004/49/EÜ kohased normatiivid. Raudteeõnnetuste uurimisüksuse moodustamisega

Majandus- ja Kommunikatsiooniministeeriumi kriisireguleerimise osakonnas alustati

raudteeõnnetuste ohutusjuurdluste läbiviimisega. Enne seda oli kriisireguleerimise

osakonnas tegev juba lennuõnnetuste uurimisüksus ja hiljem veel lisandunud

laevaõnnetuste uurimisüksus. Kuivõrd ohutusjuurdlused olid kriisireguleerimise

osakonna põhifunktsioonidega nõrgalt seotud, siis moodustati 1. jaanuaril 2012 sama

ministeeriumi uus struktuuriüksus: Ohutusjuurdluse Keskus (OJK). OJK uurib laeva-,

lennu- ja raudteeõnnetusi ning intsidente.

Raudteeõnnetuste ja intsidentide ohutusjuurdluste korraldamises toimusid viimased

suuremad muudatused, kui 31. oktoobril 2020 jõustati „Raudteeseaduses“ Eesti

õigusruumi kohaldatud Euroopa Parlamendi ja Nõukogu direktiivi (EL) 2016/798

sätted. Kooskõlas direktiivis sätestatuga on Eestis raudteeohutust mõjutavateks

juhtumiteks tõsine õnnetusjuhtum, õnnetusjuhtum ja vahejuhtum. Muud siseriiklikud

õigusaktid on samuti kooskõlas direktiivi 2016/798 nõuetega, mis on ühtlasi aluseks

ohutusjuurdluse läbiviimisele. Ohutusjuurdluse Keskus on ainuke organ, millel on

õigus viia läbi ohutusjuurdlusi. Kõik ohutusjuurdlused toimuvad sõltumatult ükskõik

millisest teisest sama juhtumi uurimisest.

Ohutusjuurdluse Keskusele saabusid aasta jooksul teated ohutusrikkumistest nii

raudtee-ettevõtetelt kui ka Häirekeskuselt. Kõigi juhtumite kohta toimusid esialgsed

hindamised. Analüüsiti nii raudteede taristu- kui ka veoettevõtete poolt kogutud ja

koostatud materjale. Materjalid on säilitatud digihaldussüsteemis Delta. Ükski juhtum

ei kvalifitseerunud aasta jooksul selliseks, mille kohta OJK oleks pidanud avama

ohutusjuurdluse.

Aastaaruanne 2024

4

Sisukord

Avalikud raudteed Eesti Vabariigis 2

EESSÕNA 3

SISUKORD 4

1. SISSEJUHATUS OHUTUSJUURDLUSE ASUTUSE KOHTA 5

1.1 Õiguslik alus 5

1.2 Roll ja eesmärk 10

1.3 Organisatsioon 12

1.4 Organisatsiooniline struktuur 13

2. PROTSESSID OHUTUSJUURDLUSES 16

2.1 Uuritavad juhtumid 16

2.2 Ohutusjuurdlusse kaasatavad institutsioonid 17

2.3 Ohutusjuurdluse protsess ja uurimiskeskuse lähenemisviis 19

3. OHUTUSJUURDLUSED 23

3.1 Lõpetatud ohutusjuurdluste ülevaade 23

3.2 2024. aastal lõpetatud ja alustatud ohutusjuurdlused 24

3.3 2024. aastal lõpetatud ohutusjuurdluste kokkuvõtted 24

3.4 Ohutusjuurdluste kommentaarid 25

3.5 Viimase viie aasta jooksul uuritud õnnetused ja vahejuhtumid

(2020-2024) 26

4. SOOVITUSED 28

4.1 Soovituste lühiülevaade ja esitlus 28

4.2 2024. aasta soovitused 30

Aastaaruanne 2024

5

1. Sissejuhatus ohutusjuurdluse asutuse kohta

1.1 Õiguslik alus

Raudteeliiklusõnnetuste ja vahejuhtumite ohutusjuurdlusi hakati Eestis korraldama

alates 31. märtsist 2004, kui jõustusid muudatused „Raudteeseaduses“, millega said

kohaldatud Euroopa Parlamendi ja Nõukogu „Raudteede ohutuse direktiivi“

2004/49/EÜ sätted. Ohutusjuurdlusega hakkas tegelema sellest hetkest Majandus- ja

Kommunikatsiooniministeeriumi kriisireguleerimise osakonnas moodustatud

raudteeõnnetuste uurimisüksus.

Majandus- ja Kommunikatsiooniministeeriumi kriisireguleerimise osakonnas

tegutsenud laeva-, lennu- ja raudteeõnnetuste uurimisüksused liideti ühtseks

multimodaalseks Ohutusjuurdluse Keskuseks (OJK) 1. jaanuaril 2012. Selleks

sätestati muudatused „Lennundusseaduses“, „Meresõiduohutuse seaduses“ ja

„Raudteeseaduses“. Ohutusjuurdluse Keskuse üldised ühised õiguslikud alused on

kehtestatud „Lennundusseaduses“. Ohutusjuurdluse korraldamine üksikute

valdkondade kaupa on reguleeritud eelloetletud seadustes.

Euroopa Parlamendi ja Nõukogu direktiivi (EL) 2016/798, 11. mai 2016,

raudteeohutuse kohta kohaldamine Eesti õigusruumi jõudis lõpule muudatustega

„Raudteeseaduses“, mis jõustus 31. oktoobril 2020. Nende muudatustega viidi Eesti

seadusandlus jälle kooskõlla direktiivis uuendatud mõttega. Hilisemad muudatused

„Raudteeseaduses“ ei ole olnud seotud ohutusjuurdluste korraldamisega.

Raudteeõnnetuste ohutusjuurdlus leiab tervikkäsitlemist kehtiva raudteeseaduse 2.

jaos pealkirjaga „Ohutusjuurdlus“. Ohutusjuurdluse temaatika on mahutatud üheksa

paragrahvi (paragrahvid 47 – 55) sisse.

Seaduse §47 „Ohutusjuurdluse Keskus“ sätestab kõige olulisemad nõuded ja

tingimused OJK toimimiseks. Ohutusjuurdluse Keskus (OJK) on Majandus- ja

Kommunikatsiooniministeeriumi struktuuriüksus, mis teostab tõsiste õnnetusjuhtumite,

õnnetusjuhtumite ja vahejuhtumite ohutusjuurdlust. OJK on sõltumatu ning lähtub

üksnes seadustest ja muudest õigusaktidest ning Eestile kohustuslikest

välislepingutest nii ohutusjuurdluse teostamisel kui ka sellega seonduvate otsuste

tegemisel. OJK ohutusjuurdlusalase tegevuse üle teenistuslikku järelevalvet ei tehta.

Eriteadmisi nõudvate asjaolude selgitamiseks on Ohutusjuurdluse Keskusel õigus

kaasata eksperte ja moodustada komisjone. Ohutusjuurdlust teostav ametiisik juhib ja

teostab järelevalvet ekspertide ja moodustatud komisjonide üle. Ohutusjuurdlusega

seotud asutused on kohustatud oma pädevuse piires osutama OJK-le vajalikku

Aastaaruanne 2024

6

kaasabi. Tööülesannete täitmisel peab ohutusjuurdlust teostav ametiisik esitama

ametitõendi.

Ohutusjuurdluse Keskusele antud sõltumatus on sätestatud lisatingimustega

„Lennundusseaduse“ §48 lõikes 2. Ohutusjuurdluse Keskuse juhataja nimetab

ametisse ja vabastab ametist Vabariigi Valitsus valdkonna eest vastutava ministri

ettepanekul. Ministeeriumi teiste struktuuriüksuste juhtide ametisse nimetamine

toimub ministeeriumisiseselt. Ohutusjuurdluse Keskuse ametnikud nimetab ametisse

ja vabastab ametist ning Ohutusjuurdluse Keskuse töötajatega sõlmib ja lõpetab

töölepingu Ohutusjuurdluse Keskuse juhataja. Lisaks on Ohutusjuurdluse Keskuse

eelarve sõltumatu ja selle kehtestab parlament - Eesti Vabariigi Riigikogu, mis 2024.

aasta kohta sätestati riigieelarve seaduse objektikoodiga 20SE070004.

Ohutusjuurdluse Keskuses korraldatavate kõigi kolme transpordiliigi ohutusjuurdluste

läbiviimine toimub vastavate valdkonnapõhiste seaduste ja määruste alusel.

„Raudteeseaduse“ §48 „Raudteeohutust mõjutav juhtum“ võetakse kasutusele

raudteeohutust mõjutava juhtumi mõiste, milleks on tõsine õnnetusjuhtum,

õnnetusjuhtum ja vahejuhtum. Kõik raudteeohutust kirjeldavad mõisted on defineeritud

identsetena direktiivi 2016/798 artiklis 3 defineeritutega. Siin on kehtestatud nõue, et

tõsises õnnetusjuhtumis ja õnnetusjuhtumis osalenud juhil on vahetult peale juhtumit

keelatud tarvitada alkoholi, narkootilisi, psühhotroopseid või psühhotoksilisi aineid.

Raudteeinfrastruktuuri-ettevõtjal või valdajal lasub kohustus likvideerida juhtumi

tagajärjed ja taastada raudteeliiklus võimalikult kiiresti. Ta peab kontrollima

taastamistööde tõhusust ja vajadusel rakendama meetmeid tööde paremaks

korraldamiseks. Vajadusel peavad kohalik omavalitsus ja riik andma taastamiseks abi.

Järelevalveasutusele on antud siin õigus üle 12 tunni kestva liikluskatkestuse

raudteeliikluse taastamise ajakulu põhjuste asjakohasust menetleda. Viidatud on

Euroopa Parlamendi ja Nõukogu määruse nr 1371/2007 kohaselt raudteeveoettevõtja

kohustusele osutada ohvriabi.

„Raudteeseaduse“ §49 „Raudteeohutust mõjutavast juhtumist teatamine“ sätestab

raudteeohutust mõjutavast juhtumist Ohutusjuurdluse Keskusele viivitamata teabe

edastamise kohustuse raudteeinfrastruktuuri-ettevõtjate või muude

raudteeinfrastruktuuri valdajate ja raudteeveo-ettevõtjate ning järelevalvetoimingute

käigus teatavaks saanud juhul Tarbijakaitse ja Tehnilise Järelevalve Ameti poolt.

Teave edastatakse avaliku sidevahendi kaudu. Samas sätestatakse peale suulise

teate edastamist kirjaliku teate esitamine õnnetusjuhtumi ja tõsise õnnetusjuhtumi

kohta kolme tööpäeva jooksul. Kirjalik teade sisaldab täpsustatud ja kontrollitud fakte

juhtumi kohta. Lisateave õnnetusjuhtumi või tõsise õnnetusjuhtumi kohta edastatakse

samuti koheselt suuliselt ja kolme tööpäeva jooksul teabe teadasaamisest kirjalikult.

Vahejuhtumite kohta esitatakse kolme tööpäeva jooksul ettekanne, kui OJK seda

küsib. Sätestatud on raudtee-ettevõtja kohustus võtta tarvitusele kõik abinõud

raudteeohutust mõjutava juhtumi põhjuste väljaselgitamiseks. Seaduse sama

paragrahvi lõige 7 sätestab volitusnormi raudteeohutust mõjutavatest juhtumitest

teatamise kohta ministri sellekohase määruse kehtestamiseks. Volitusnormi kohaselt

Aastaaruanne 2024

7

on viimane versioon majandus- ja taristuministri määrusest nr 83 „Ohutusjuhtimise

süsteem, ohutusnäitajad, raudteeinfrastruktuuri, -liikluse korralduse ja -ohutuse

nõuetele vastavuse kontrollimine, nende aruandlus, vormid ning tähtajad ja

raudteeohutust mõjutavatest juhtumitest teavitamine“ jõustunud 14. augustil 2023.

Määruse lisa 11 sisaldab teate vormi tõsisest õnnetusjuhtumist või õnnetusjuhtumist.

Määruse lisa 12 sisaldab ettekande vormi vahejuhtumist.

Ohutusjuurdluse Keskus on kohustatud „Raudteeseaduse“ §50 „Ohutusjuurdluse

algatamine“ kohaselt alustama viivitamata ohutusjuurdluse läbiviimist, kui on toimunud

tõsine õnnetusjuhtum. Muude juhtumite korral kehtib ohutusjuurdluse alustamine

kaalutlusotsuse alusel, mille vastuvõtmiseks on kehtestatud tingimused.

Kaalutlusotsuse tegemisel tuleb arvesse võtta õnnetusjuhtumi või vahejuhtumi

tõsidust, seda, kas see on õnnetusjuhtumite või vahejuhtumite seeriast, mis mõjutavad

süsteemi kui tervikut, ja selle mõju raudteeohutusele. OJK võib alustada

ohutusjuurdlust õnnetus- või vahejuhtumi puhul, mis teatud tingimustel oleks võinud

põhjustada tõsise õnnetusjuhtumi, samuti üleeuroopalise raudteesüsteemi allsüsteemi

või koostalituse komponendi tehnilise rikke korral. Ohutusjuurdluse algatamisel võtab

OJK arvesse nii teise liikmesriigi ohutusasutuse, Tarbijakaitse ja Tehnilise Järelevalve

Ameti kui ka raudteeinfrastruktuuriettevõtja ja raudteeveoettevõtja esitatud taotlusi.

Sama paragrahv määrab otsuse langetamise tähtajaks õnnetusjuhtumi ja vahejuhtumi

ohutusjuurdluse alustamiseks kaks kuud juhtumi kohta teate kättesaamisest. Ühe

nädala jooksul peale ohutusjuurdluse alustamist teavitab OJK sellest Euroopa

Raudteeametit. Ohutusjuurdluse peamiseks seadusekohaseks eesmärgiks on

kindlaks teha, kas raudteeohutust mõjutava juhtumi põhjustas tegevus, tegevusetus,

sündmus, tingimus või nende kombinatsioon ja esitada soovitused, et edaspidi sellist

juhtumit vältida ning raudteeohutust parandada.

Raudtee-ettevõtjatel ja kolmandatel isikutel on seaduse §51 „Ohutusjuurdluse

menetlus“ alusel kohustus esitada OJK nõudmisel nende valduses olev asjassepuutuv

teave juhtumi kohta. Seadustatud on raudtee-ettevõtja kohustus esitada OJK-le kõigi

tõsiste õnnetusjuhtumite ja õnnetusjuhtumite kohta kogutud materjalid. Vahejuhtumite

kohta esitab raudtee-ettevõtja materjalid, kui OJK seda nõuab. Ohutusjuurdluse

Keskus korraldab sündmuspaiga uurimise võimalikult lühikese aja jooksul, et püüda

sellega vältida takistusi raudteeliikluse taasavamiseks. Ohutusjuurdlus korraldatakse

võimalikult avalikult, sealjuures on pooltel võimalus anda omapoolseid selgitusi. Sama

paragrahvi lõige 6 sätestab volitusnormi ministri määrusega ohutusjuurdluse korra

kehtestamiseks.

Ohutusjuurdluse Keskusel on raudteeseaduse §52 alusel menetluslikud õigused.

Järgnevalt on esitatud ohutusjuurdlust teostava ametiisiku õigused loeteluna:

juurdepääs sündmuskohale, veeremile, taristule, liikluskontrolli- ja signaalseadmetele,

samuti teabele ja dokumentidele, muudele seadmetele, salvestistele, ekspertiiside

tulemustele, teistele sama juhtumi uurimiste materjalidele. Kehtestatud on

ohutusjuurdlust teostava ametiisiku õigus nõuda kõrvaliste isikute õnnetuskohale

ligipääsu piiramist, keelata õnnetuskohal esemete teisaldamine, eemaldamine ja

Aastaaruanne 2024

8

hävitamine. Samal isikul on õigus küsitleda juhtumiga seotud raudtee-ettevõtete

töötajaid, nõuda vajaliku teabe kinnitamist või andmist. Koostöö mittelaabumisel võib

ohutusjuurdlust teostav ametiisik teha ettekirjutuse ohutusjuurdluse toimingutega

seotud kohustuste täitmise tagamiseks kohustatud isikule. Ettekirjutuse täitmata

jätmise korral on ohutusjuurdlust teostaval ametiisikul õigus rakendada sama

paragrahvi kohaselt sunniraha füüsilisele isikule kuni 1500€ ja juriidilisele isikule kuni

60000€.

Õigus teha ohutusjuurdluse käigus Ohutusjuurdluse Keskuse poolt ohuhoiatus on

sätestatud „Raudteeseaduses“ §53 „Ohuhoiatus“. Ohuhoiatuse tegemiseks peavad

juhtumi uurimisel ilmnevad faktid ja asjaolud omama tähtsust rohkem kui ühe

raudteeinfrastruktuuri-ettevõtja või raudteeveo-ettevõtja või ühe või rohkema Euroopa

Liidu liikmesriigi jaoks. Ohuhoiatuse tegemisel hindab OJK avastatud ohutust

mõjutavaid asjaolusid asjassepuutuval raudteeveeremi osal, raudteeinfrastruktuuri

rajatisel, raudteeliikluse korralduses, hooldusmeetmetes, käitlusprotsessides ning

tehnilistes ja õiguslikes normides. Ohuhoiatus sisaldab ainult fakte ja kirjeldusi, kuid

mitte soovitusi ega hinnanguid. Ohuhoiatus edastatakse asjaosalistele ja Euroopa

Raudteeametile.

Piirirajatisel või selle läheduses toimunud raudteeohutust mõjutava juhtumi

ohutusjuurdluse korraldamine on sätestatud „Raudteeseaduses“ §54 „Koostöö teiste

riikide ohutusjuurdlus- ja ohutusasutustega“. Sama paragrahv kehtib ka juhtumi kohta,

kui selle täpset toimumiskohta ei ole kummagi asjaosalise riigi poolt võimalik kindlaks

teha. Selliste juhtumite korral võib vastavalt kokkuleppele korraldada ohutusjuurdluse

kas ühiselt või ainult ühe ohutusjuurdlusasutuse poolt. Kui raudteeohutust mõjutava

juhtumiga on seotud teises liikmesriigis asutatud või litsentseeritud raudtee-ettevõtja

ja samas riigis on registreeritud või hooldatud juhtumis osalenud raudteeveerem, siis

kutsutakse ohutusjuurdluses osalema selle liikmesriigi uurimisorgan. Talle tagatakse

täielik juurdepääs kogu asjakohasele teabele. Vajadusel võib ohutusjuurdluse

sõltumatust kahjustamata paluda Euroopa Liidu Raudteeametit eriteadmiste alusel

koostööd teha. Sätestatud on kogemuste ja arvamuste vahetamine teiste liikmesriikide

ohutusjuurdlusasutustega, mis toimub töö tõhustamise ja innovatiivse arengu

eesmärgil. Koostöö kolmandate riikidega toimub riikidevahelise erilepingu alusel.

Vastastikuste eksperthinnangute programmis osaleb Ohutusjuurdluse Keskus

direktiivi 2016/798 artiklis sätestatu kohaselt.

Ohutusjuurdluse Keskus koostab kahte erinevat tüüpi aruandeid, mille koostamine on

sätestatud „Raudteeseaduses“ §55 „Ohutusjuurdlusega seonduvad aruanded“.

Kirjaliku aruande teostatud ohutusjuurdluse kohta peab Ohutusjuurdluse Keskus

koostama võimalikult lühikese aja jooksul ja avalikustama selle viivitamatult, kuid mitte

hiljem kui 12 kuud pärast juhtumit. Ohutusjuurdluse aruandes ei anta hinnangut kellegi

süüle või vastutusele. Ohutusjuurdluse aruanne edastatakse kõigile

asjassepuutuvatele raudteeinfrastruktuuri-ettevõtjatele, raudteeveo-ettevõtjatele,

Euroopa Liidu teise liikmesriigi ohutusjuurdlusasutustele, kannatanutele ja nende

sugulastele, kahjustatud vara omanikele, tootjatele, Päästeametile, töötajate ja

Aastaaruanne 2024

9

reisijate esindajatele ning Euroopa Liidu Raudteeametile. Kokkuvõtvalt on siin loetletud

komisjoni rakendusmääruse 2020/572 nõuded aruande sisule. Samas on sätestatud

Tarbijakaitse ja Tehnilise Järelevalve Ameti ning asutuste, ettevõttete ning

organisatsioonide, kellele Ohutusjuurdluse Keskuse soovitused olid suunatud,

kohustuse esitada OJK-le aruanne iga aasta 1. aprilliks eelmisel aastal tehtud

soovituste põhjal võetud või kavandatud meetmetest. Sama paragrahvi alusel avaldab

Ohutusjuurdluse Keskus iga aasta 30. septembriks oma veebilehel aastaaruande

eelmisel aastal uuritud juhtumitest, soovitustest ja nende menetlemisest.

Aastaaruande koopia edastatakse Euroopa Liidu Raudteeametile.

Õnnetus- ja vahejuhtumite esialgse hindamise käigus on vahel otstarbekas pöörata

mõnele juhtumile tavapärasest enam tähelepanu, kuid siiski mitte sedavõrd, et

alustada ohutusjuurdlust. Lähtuvalt võimalikust otstarbekohasusest võib

Ohutusjuurdluse Keskus nende juhtumite menetlemise käigus koostada arvamuse,

mille edastab asjaosalistele. Arvamus koostatakse lähtuvalt „Ohutusjuurdluse

käsiraamatu“ lisa R3 „Tunnused raudteeõnnetuste ja vahejuhtumite ohutusjuurdluse

alustamisotsuse vastuvõtmiseks või arvamuse kujundamiseks“. Arvamus soovitusi ei

sisalda.

Majandus- ja Kommunikatsiooniministeeriumi põhimääruse alusel oli juba 2023. aastal

majandus- ja taristuminister oma käskkirjaga uuendanud Ohutusjuurdluse Keskuse

põhimääruse. Põhimäärus konkretiseerib seadusega kehtestatud õiguseid ja

kohustusi, reguleerib OJK suhted, vahekorrad, ülesanded. Ohutusjuurdluse Keskus on

ministeeriumi struktuuriüksus, mis ohutusjuurdluse läbiviimisel ja sellega seonduvate

otsuste tegemisel on sõltumatu. OJK tegevus toimub kooskõlas ministeeriumi

töökordadega kui õigusaktides ei ole sätestatud teisiti. Ohutusjuurdluse Keskusel on

oma kirjaplank ja tema postiaadress on Tartu maantee 85, 10115 Tallinn. OJK

ülesanne on vastava transpordivaldkonna ohutusjuurdluste korraldamine. Tal on õigus

osaleda tema tegevusvaldkondi reguleerivate õigusaktide väljatöötamisel ning

muutmisettepanekute tegemisel, OJK tegevusvaldkondadega seotud poliitikate,

strateegiate ja arengukavade, nii siseriiklike kui rahvusvaheliste projektide

ettevalmistamisel ja väljatöötamisel. Põhiülesande täitmisel ja selle raames teeb

Ohutusjuurdluse Keskus koostööd teiste asutuste, organisatsioonide, ühingute,

ettevõtete, eraisikute ja teiste riikide ning rahvusvaheliste organisatsioonidega.

Minister kinnitab Ohutusjuurdluse Keskuse juhataja ettepanekul teenistujate

koosseisu. Teenistujate teenistusülesanded määratakse kindlaks ametijuhendites.

Ametijuhendid kinnitab Ohutusjuurdluse Keskuse juhataja. Iga OJK teenistuja vastutab

talle pandud tööülesannete õiguspärase, täpse ja õigeaegse täitmise eest.

Ohutusjuurdluse Keskuse põhimäärus kuulub raudteeõnnetuste ohutusjuurdluse

läbiviimist mõjutava seadusliku raamistiku hulka.

Ohutusjuurdluse Keskus on funktsionaalselt sõltumatu ohutusasutusest ja raudteid

reguleerivatest asutustest. OJK ülesehitus, õiguslik struktuur ja otsustamisprotsess on

sõltumatud kõigist osapooltest, kelle huvid võiksid sattuda konflikti talle antud

Aastaaruanne 2024

10

ülesannetega, sealhulgas taristu- ja raudteeveoettevõtjast, kasutustasu määravast

asutusest, läbilaskevõime jaotamise asutusest ja vastavushindamis-asutusest.

Ohutusjuurdluse läbiviimisel täidab OJK raudteeõnnetuste ohutusjuurdluse eest

vastutav ametnik juhtivuurija ülesandeid. Siseriiklikult sätestatud OJK sõltumatus on

kooskõlas artikliga 22 direktiivi 2016/798 raudteeohutuse kohta.

Direktiivi 2016/798 nõuetega kooskõlas on ohutusjuurdluste korraldamiseks

kehtestatud majandus- ja kommunikatsiooniministri määrus nr 72 „Ohutusjuurdluse

kord“. Selle viimane redaktsioon jõustus 06.02.2022, mis on kehtiv ka kaks aastat

hiljem. Ohutusjuurdluse kord on ühtne kõigile kolmele OJK kompetentsi kuuluvale

transpordivaldkonnale. Määrusega sätestatakse ohutusjuurdluste korraldamiseks

tingimused, mida võtta arvesse lähtuvalt lennundusseaduses, meresõiduohutuse

seaduses ja raudteeseaduses kehtestatud valdkonnapõhistest eranditest. Määrus

sätestab transpordiliikide kaupa ohutusjuurdluse valdkonnad ja korraldaja. Siin

nähakse ette protseduurid ohutusjuurdluse alustamiseks ja sellest asjaosaliste

teavitamiseks. Sõltuvalt juhtumi keerukusest ja töömahukusest sätestatakse

ekspertide kaasamine ja ohutusjuurdluskomisjoni moodustamine. Määrus kehtestab

tingimused ohutusjuurdluse korraldamiseks ja selle eest vastutava juhtivuurija

ülesanded, ohuhoiatuse tegemise, ohutusjuurdluse aruande vormistamise,

allkirjastamise, kinnitamise ja avalikustamise, samuti ohutusjuurdluse lõpetamise,

ohutusalaste soovituste menetlemise, vajadusel ohutusjuurdluse taasavamise ja

uuritavate juhtumite arvele võtmise korra. Määruse alusel selgitab ohutusjuurdlus välja

juhtumite põhjused. Ohutusjuurdluse käigus töötatakse välja ja esitatakse aruandes

soovitused, mille eesmärgiks on sarnaste juhtumite vältimine tulevikus. Määrus

sisaldab lisasid, millest lisa 3 kehtestab vormi „Aruanne Ohutusjuurdluse Keskusele

õnnetusjuhtumi, tõsise õnnetusjuhtumi ja vahejuhtumi ohutusjuurdluse aruandes

tehtud soovituse põhjal võetud või kavandatavatest meetmetest“. Ohutusjuurdluse

aruanne koostatakse kooskõlas Euroopa Komisjoni rakendusmäärusega 2020/572,

raudteel toimunud õnnetusjuhtumeid või intsidente käsitlevate uurimisaruannete

koostamisel järgitava aruandlusstruktuuri kohta.

1.2 Roll ja eesmärk

Eesti transpordivõrgustikus on oma roll täita Ohutusjuurdluse Keskusel. Eesmärgiks

on suurendada liiklusohutust tervikuna ja multimodaalse struktuuriüksusena kolmes

transpordi valdkonnas eriti. Eesmärgile lähenedes viib OJK läbi ohutusjuurdlusi

ohutusrikkumiste kohta, mis sisaldavad soovitusi ohutuse suurendamiseks. Toimub ka

kõigi juhtumite esialgse mõju hindamine transpordiohutusele. Kui hindamise

tulemusena otsustatakse alustada ohutusjuurdlusega, siis on selle eesmärgiks ja

ülesandeks kindlaks teha uuritava vahe- või õnnetusjuhtumi toimumise asjaolud ja

põhjused. Juhtumi toimumispõhjused seostatakse liiklusohutusega. See toimub

Aastaaruanne 2024

11

kindlaks tehtud faktide põhjal loogiliste seoste jada abil, mis moodustub juhtumi

toimumist iseloomustavate erinevate asjaolude ja põhjuste seostamisest. Soovitused

formuleeritakse eesmärgiga, et sarnaseid põhjusi edaspidi minimaalselt esineks. Kõik

soovitused lähtuvad vaid uuritavast juhtumist ja nende praktikasse rakendamine aitab

eeldatavasti edaspidi taoliste põhjustega juhtumeid vähendada või isegi ära hoida.

Ohutusjuurdluse aruanne on dokument, mille abil realiseeritakse laeva-, lennu- ja

raudteeõnnetuse ohutusjuurdluse roll. Lisaks ohutusjuurdluste korraldamisele omab

Ohutusjuurdluse Keskus ülesannet anda oma panus uute laeva-, lennu- ja

raudteeliiklusohutusega seotud õigusaktide väljatöötamisele. OJK põhimääruse

kohaselt omab ta õigust teha ettepanekuid juba kehtiva õigusakti täiendamiseks või

muutmiseks. Samuti on Ohutusjuurdluse Keskusel oma tegevusvaldkondade piires roll

projektide, poliitikate, strateegiate, arengukavade ja rahvusvaheliste projektide

väljatöötamisel ning elluviimisel.

Ohutusjuurdluse eesmärk on sätestatud ministri määruses „Ohutusjuurdluse kord“ §1.

Õnnetuste ja intsidentide ohutusjuurdluse eesmärgiks on nende põhjuste

väljaselgitamine ning ohutusalaste soovituste ja ettepanekute esitamine sarnaste

juhtumite vältimiseks tulevikus. Ohutusjuurdluse eesmärk ei ole süüle ega vastutusele

osutamine.

Ministri poolt 21.03.2023 kinnitatud Ohutusjuurdluse Keskuse põhimäärus sätestab

rolli ja eesmärgi täitmiseks järgmised õigused.

1) Saada Ohutusjuurdluse Keskusele pandud ülesannete täitmiseks vajalikke

dokumente ja informatsiooni ministeeriumilt, ministeeriumi valitsemisala

riigiasutustelt ja eraõiguslikelt juriidilistelt isikutelt, mille suhtes ministeerium

teostab asutaja-, liikme-, aktsionäri- või osanikuõigusi.

2) Kaasata vastavalt korraldustele või kokkulepetele Ohutusjuurdluse Keskuse

pädevusse kuuluvate küsimuste lahendamisele ministeeriumi osakondade

teenistujaid.

3) Teha koostööd teiste valitsusasutustega, kohaliku omavalitsuse üksuse

asutustega ja eraõiguslike juriidiliste isikutega.

4) Edastada oma pädevuse piires informatsiooni teistele asutustele ja isikutele.

5) Teha ettepanekuid oma ülesannete täitmiseks vajalike lepingute sõlmimiseks.

6) Saada Ohutusjuurdluse Keskuse teenistujate eri-, kutse- või ametialase taseme

tõstmiseks täienduskoolitust.

7) Saada Ohutusjuurdluse Keskuse ülesannete täitmiseks vajalikku bürootehnikat,

materjale ja kirjandust ning tehnilist ja infoabi.

Põhimääruse kohaselt Ohutusjuurdluse Keskus oma põhiülesande täitmisel ja selle

raames

1) Teeb koostööd teiste riigiasutuste, kohaliku omavalitsuse üksuste, sihtasutuste,

mittetulundusühingute, ettevõtlus- ja tarbijaorganisatsioonide, ettevõtete,

eraisikute ning teiste riikide vastavate asutuste ja rahvusvaheliste

organisatsioonidega.

Aastaaruanne 2024

12

2) Esindab kooskõlastatult ministeeriumiga riiki Ohutusjuurdluse Keskuse

tegevusvaldkondadega seonduvates rahvusvahelistes organisatsioonides.

3) Osaleb OJK tegevusvaldkondi puudutavatest välislepingutest tulenevate Eesti

Vabariigi kohustuste täitmises.

4) Koostab OJK eelarve projekti.

5) Töötab välja ja viib ellu oma arengukava.

6) Jälgib, analüüsib ja hindab tegevusvaldkondades kujunenud olukorda ning

informeerib oma järeldustest vastavalt vajadusele teisi vastava valdkonna eest

vastutavaid asutusi ja ettevõtteid.

7) Korraldab uuritava juhtumi asjaolude selgitamiseks masinate, mootorite,

seadmete, nende detailide ja sõlmede ning muude vahendite nõuetele

vastavuse kontrollimiseks katsetusi ja ekspertiise.

8) Teeb ettepanekuid ja otsuseid vastavalt oma pädevusele seadustes sätestatud

korras.

9) Tagab Ohutusjuurdluse Keskusele ohutusjuurdluse teostamisel teatavaks

saanud äri- ja tehnikaalase ning isikuandmeid sisaldava teabe

konfidentsiaalsuse, kui seadus ei näe ette selle avaldamist.

10) Täidab talle õigusaktidega pandud uuritud juhtumite andmekogu vastutava või

volitatud töötleja ülesandeid.

11) Säilitab ja hoiustab kogu ohutusjuurdluse aja jooksul tema käsutuses olevad

juhtumi põhjuste väljaselgitamiseks tähtsust omavad esemed, seadmed,

sõlmed ja detailid.

12) Korraldab ohutusalaseid ja arendustegevuse valdkonna teabepäevi.

13) Valdab, kasutab ja käsutab Ohutusjuurdluse Keskuse valduses olevat riigivara

õigusaktidega ettenähtud juhtudel ja korras.

14) Nõustab isikuid Ohutusjuurdluse Keskuse tegevusvaldkondadega seotud

küsimustes.

15) Täidab muid talle õigusaktidega pandud ülesandeid.

1.3 Organisatsioon

Ohutusjuurdluse Keskus kuulub Majandus- ja Kommunikatsiooniministeeriumi

struktuuriüksuste hulka. Alates 2023. aasta jaanuarist asub ta ministeeriumi põhiosast

eraldi hoones. Spetsiifiliste ülesannete täitmiseks on OJK-le kehtestatud eriseisund.

Eriseisundi praktiliseks tagamiseks on OJK ametnike töökohad kabinettides, kusjuures

ministeeriumi teised ametnikud töötavad peahoones enamasti avatud kontoris.

Õiguslikult on OJK eripära sätestatud „Lennundusseaduses“, „Laevasõidu ohutuse

seaduses“ ja „Raudteeseaduses“. OJK kasutab teiste osakondade pädevusi ja teeb

nendega koostööd, kuid säilitab täieliku iseseisvuse koostöö vajaduse ja pädevuste

kasutamise määra üle otsustamisel. Ministeeriumi teised struktuuriüksused on OJK

suhtes tugiteenuste osutamise rollis.

Aastaaruanne 2024

13

Ohutusjuurdluse Keskusel on oma logo, kirjaplank, veebiaadress www.ojk.ee ja

parlamendi poolt kinnitatud sõltumatu eelarve. Kõik teised osakonnad kasutavad

ministeeriumi vastavaid ühiseid atribuute. OJK ametnikul on töötõend. Töötõend

võimaldab selle omanikul tööülesannete täitmisel kasutada seadusega sätestatud

erilisi õigusi. Töötõendit saab kasutada isikutuvastamise dokumendina ja talle on

kantud lühidalt nii eesti kui ka inglise keeles loetelu objektidest, millele

juurdepääsuõigus on tõendi omanikul tagatud. Raudteeõnnetuste uurija töötõend

kehtib kuni jaanuarini 2027.

Ohutusjuurdluse Keskuse tööd juhib juhataja. Talle allub kolm ametnikku, kelleks on

lennuõnnetuste vanemuurija, laevaõnnetuste vanemuurija ja raudteeõnnetuste

vanemuurija. Ohutusjuurdluste eest vastutajate ametinimetuste muutmine toimus

2022. aasta lõpul. Lisaks moodustati 2021. aastal eraldi töögrupp teenistujatest, kelle

ülesanne on anda esialgne hinnang 1994. a sügistormis hukkunud reisiparvlaeva

„Estonia“ hukuasjaolude kohta. Töögrupi tegevus jätkus 2024. aastal.

Ainult Ohutusjuurdluse Keskus omab õigust võtta vastu otsus õnnetusjuhtumi, tõsise

õnnetusjuhtumi või vahejuhtumi ohutusjuurdluse läbiviimiseks. Ohutusjuurdlus tuleb

läbi viia 12 kuu jooksul ja samal ajal peab valmima uurimisaruanne. Ohutusjuurdluse

aruande allkirjastavad kõik uurimiskomisjoni liikmed või selle puudumisel uurimise läbi

viinud juhtivuurija. Aruanne kinnitatakse OJK juhataja poolt. Seejärel edastatakse ta

asjaosalistele ja avaldatakse veebilehel. Vahearuanne avaldatakse 12 kuu möödudes

ohutusjuurdluse alustamisest, kui selle aja jooksul ei ole suudetud viia ohutusjuurdlust

lõpule.

1.4 Organisatsiooniline struktuur

Ohutusjuurdluse Keskus on Majandus- ja Kommunikatsiooniministeeriumi orgaaniline

struktuuriüksus. Ainukesena ministeeriumi koosseisus ei kanna Ohutusjuurdluse

Keskus osakonna nimetust. Suuremad osakonnad on jaotatud talitusteks. Vähese

ametnike hulga tõttu Ohutusjuurdluse Keskuses talitused puuduvad. Spetsiifilisi

eriülesandeid täitval OJK-l on osakondadest suuremad õigused ja ta on õiguslikult

iseseisvam.

Vabariigi Valitsuse otsuse alusel jätkus 2024. aastal 1994. aasta septembris

sügistormis reisiparvlaeva Estonia hukkumise asjaolude esialgne hindamine. Selleks

on moodustatud eraldiseisva eelarve alusel ja aruandlusaasta jooksul töögrupp

teenistujatest. Tähtajaliste töölepingute alusel töötavad neli spetsialisti, kes teevad

koostööd Soome ja Rootsi ohutusjuurdlusasutuste vastavate töögruppidega. Estonia

töögrupp töötab eraldi ülejäänud OJK ametnikest.

Majandus- ja Kommunikatsiooniministeerium asub Tallinna aadressil Suur-Ameerika

1, kus paiknevad ka Justiits- ja Digiministeerium, Rahandusministeerium, Regionaal-

Aastaaruanne 2024

14

ja Põllumajandusministeerium, Sotsiaalministeerium ning Kliimaministeerium. See on

võimaldanud ratsionaalse kulude ja töökorralduse kokkuhoiu huvides luua

ühisosakonna. Ühisosakond on formaalselt Rahandusministeeriumi koosseisu kuuluv

struktuuriüksus. Ühisosakonda kuulub haldustalitus, kinnisvaratalitus,

dokumendihaldustalitus ja õigustalitus. Kõik talitused teenindavad

Rahandusministeeriumi, Justiitsministeeriumi ja Sotsiaalministeeriumi. Majandus- ja

Kommunikatsiooniministeeriumi teenindavad Ühisosakonna haldus-,

dokumendihaldus- ja kinnisvaratalitus. Ühisosakonna haldustalitus teenindab

Regionaal- ja Põllumajandusministeeriumi, kuid ei teeninda Kliimaministeeriumi ja

õigustalitus teenindab Kliimaministeeriumi, kuid ei teeninda Regionaal- ja

Põllumajandusministeeriumi.

Joonis 1. Ohutusjuurdluse Keskus ministeeriumi struktuuris.

Ohutusjuurdluse Keskus asub küll Tallinnas, kuid ministeeriumi peahoonest eraldi, ligi

3 km kaugusel, aadressiga Tartu maantee 85. Ohutusjuurdluse Keskuse tööd juhib

juhataja. OJK-s töötavad ametnikud on koosseisulised. Iga ametnik vastutab talle

ainuomaselt kinnitatud transpordivaldkonna ohutusjuurdluste korraldamise eest.

Valdkonnas toimuvate juhtumite ohutusjuurdluste korraldamise eest vastutava

ametniku ametinimetus sisaldab selle transpordiliigi nimetust. Oma valdkonnas on

ametnik ohutusjuurdluse läbiviimisel iseseisev ja ta peab täitma temale pandud

Majandus- ja Kommunikatsiooniministeerium

Ohutusjuurdluse Keskus

Laeva-

õnnetuste

ohutusjuurdlus

Raudtee-

õnnetuste

ohutusjuurdlus

Tarbijakaitse ja Tehnilise Järelevalve Amet

Lennu-

õnnetuste ohutusjuurdlus

Ministeeriumi

osakonnad „Estonia“

töögrupp

Aastaaruanne 2024

15

ülesanded tähtaegselt ja kvaliteetselt. Seadusega on sätestatud teatud ametialase

informatsiooni konfidentsiaalsusest kinnipidamine. Teise transpordiliigi ametnikud

võivad vajadusel kolleegi ohutusjuurdluses assisteerida. Kõik ametnikud on töölt

eemaloleku aja jooksul piiratud ulatuses kolleegi poolt asendatavad. Asendamine

dokumenteeritakse digitaalses dokumendihalduses. Eemaloleku lõppedes saab

ametnik kogu asjassepuutuva teabe, et tööd jätkata ja lõpule viia.

Ohutusjuurdlus on samaaegselt paralleelselt toimuvast sama juhtumi ükskõik millisest

teisest uurimisest või menetlusest sõltumatu. Ohutusjuurdlus on täielikult iseseisev

protsess. Ohutusjuurdluse sõltumatus säilitatakse ka ükskõik millise koostöö korral

sama juhtumi teiste menetlemistega. Ohutusjuurdlusega ei ole seotud ükski muu

uurimine ega menetlusprotsess õiguskaitse, järelevalve või muu organi ja institutsiooni

poolt. Ohutusjuurdluse sisu ja tulemuste üle otsustab vaid OJK.

Tarbijakaitse ja Tehnilise Järelevalve Amet (TTJA) on Majandus- ja

Kommunikatsiooniministeeriumi haldusalas eraldi eelarve, struktuuri ja juhtkonnaga

iseseisev riigiasutus. TTJA täidab Eestis raudteevaldkonna ohutusasutuse ja

regulaatori ülesandeid.

Kõik raudteeinfrastruktuuri- ja raudteeveoettevõtted ning muud raudteeinfrastruktuuri

ja raudteeveeremit valdavad või omavad ettevõtted on tootmisettevõtetena

eraldiseisvad juriidilised isikud. Alates 1. juulist 2023 kuulusid kolm riiklikku raudtee-

ettevõtet Kliimaministeeriumi haldushalasse, kes oli ühtlasi nende aktsiate hoidja.

Nendeks olid raudteeinfrastruktuuri-ettevõte AS Eesti Raudtee (EVR),

raudteekaubaveo ja -remondiettevõte AS Operail ning raudteereisiveo-ettevõte AS

Eesti Liinirongid (Elron). 2024. aasta veebruaris tegi valitsus otsuse AS Operail

erastada. Kahe-etapilise enampakkumise AS Operaili ostuks võitis Eesti kapitalil

põhinev ettevõte AS Tiigi Keskus, kellega sõlmiti 31. oktoobril ostu-müügi leping.

Alates detsembrist 2024 jätkab Operail tegevust raudteel eraettevõttena. Kõik siin

mainimata infrastruktuuri- ja operaator-ettevõtted on endiselt täielikult eraettevõtjate

omanduses. Ohutusjuurdluse Keskuse ja raudtee-ettevõtete vahelised suhted on

reguleeritud seaduste ja määrustega.

Aastaaruanne 2024

16

2. Protsessid ohutusjuurdluses

2.1 Uuritavad juhtumid

Kohustuslikus korras Ohutusjuurdluse Keskuse poolt raudteeohutust mõjutavate

juhtumite ohutusjuurdluste läbiviimine on sätestatud „Raudteeseaduses“.

Raudteeohutust mõjutavate juhtumite loetelu raudteeseaduses on identne jaotusega

Euroopa Parlamendi ja Nõukogu direktiivis (EL) 2016/798, 11. maist 2016

raudteeohutuse kohta. Raudteeohutust puudutav terminoloogia on kooskõlas

direktiivis kasutatavaga.

Raske ehk tõsise õnnetusjuhtumi ohutusjuurdluse peab Ohutusjuurdluse Keskus

algatama viivitamata. Kui toimunud õnnetusjuhtum või vahejuhtum oleks võinud teatud

tingimustel põhjustada tõsise õnnetusjuhtumi, samuti üleeuroopalise raudteesüsteemi

all-süsteemi või koostalituse komponendi tehnilise rikke, siis on OJK-l õigus algatada

ohutusjuurdlus. Otsuse langetamisel peab OJK arvesse võtma õnnetusjuhtumi või

vahejuhtumi tõsidust ja seda, kas see on osa õnnetusjuhtumite või vahejuhtumite

seeriast, mis mõjutavad süsteemi kui tervikut ja selle mõju raudteeohutusele. Samuti

arvestab OJK õnnetusjuhtumi või vahejuhtumi ohutusjuurdluse algatamisel Euroopa

Liidu teise liikmesriigi ohutusasutuse, Tarbijakaitse ja Tehnilise Järelevalve Ameti,

raudteeinfrastruktuuri-ettevõtja ja raudteeveo-ettevõtja esitatud taotlusi.

Lisaks seadusele ja ministri määrusele on Ohutusjuurdluse Keskuses välja töötatud ja

kasutusele võetud töökorralduslik „Ohutusjuurdluse käsiraamat“. Dokument on

registreeritud 6. novembril 2023 dokumendihaldussüsteemis „Delta“. Käsiraamat

sisaldab ühte valdkonnaülest lisa AMR1 „Ärakuulamine, küsitlemine ja ütluste

võtmine“. Raudteevaldkonna kohta sisaldab käsiraamat seitse lisa, mis on tähistatud

tähega R ja vastava järjenumbriga. Lisad omavad järgmisi pealkirju: Ohutusjuhend

OJK kaastöötaja töötamisel raudteevõrgustikul raudtee ohutsoonis, Kogumist vajava

tehnilise tõendusmaterjali andmestik (Checklist) raudteel toimunud juhtumi korral,

Tunnused raudteeõnnetuste ja vahejuhtumite ohutusjuurdluse alustamisotsuse

vastuvõtmiseks ja arvamuse kujundamiseks, Ohutusjuhtimise süsteemi analüüs

raudteeõnnetuste ja vahejuhtumite ohutusjuurdluses, Juhtumi põhjused ja soovituste

menetlemisprotsessi jälgimine, Inimteguri analüüs raudteeõnnetuste ja vahejuhtumite

ohutusjuurdluses, Raudteeõnnetuste uurimise alustamise manuaal. Käsiraamatu lisad

annavad ohutusjuurdlust läbiviivale isikule praktilist laadi suuniseid, kuidas ühes või

teises olukorras oma seisukoht kujundada, millele tähelepanu pöörata.

Käsiraamatu lisa R3 pealkiri on „Tunnused raudteeõnnetuste ja vahejuhtumite

ohutusjuurdluse alustamisotsuse vastuvõtmiseks või arvamuse kujundamiseks“.

Selles kirjeldatakse, kuidas toimub juurdluse alustamise või mittealustamise otsuse

vastuvõtmise protsess ja millele selle käigus tähelepanu pööratakse. Samas nähakse

Aastaaruanne 2024

17

lisaks õiguslikele alustele ette ka otsustusprotsessi juurde kuuluv juhtumi riskipõhine

hindamine. Juhtumi kohta ohutusjuurdluseelse täiendava teabe kogumise käigus

hindab OJK juhtumi riskipotentsiaali, hukkunute või vigastatute arvu, raudtee-ettevõtte

seadme rikke tõttu, raudtee-ettevõtja teadmisel raudteel viibiva või töötava inimese

hukkumist, raudteelase ilmset eksimust või tähelepanematust juhtumi oletatava

põhjusena, samatüübiliste juhtumite asjaolusid, raudteeveeremi otsasõitu inimgrupile

sõltuvalt vigastatute ja hukkunute arvust.

2.2 Ohutusjuurdlusse kaasatavad institutsioonid

Ohutusjuurdlusesse on võimalik kaasata institutsioone, ettevõtteid, asutusi ja

üksikisikuid. See toimub „Raudteeseaduses“ ja ministri määruses ohutusjuurdluse

korra kohta sätestatu alusel. Koostöö ja kaasamise ulatuse ning iseloomu üle otsustab

konkreetse ohutusjuurdluse juhtivuurija, kelle juhtimise ja järelevalve all see toimub.

Ohutusjuurdluse läbiviimise ajal täidab juhtivuurija ülesandeid vastava valdkonna

vanemuurija. Kaasamise põhimõtted ja printsiibid kehtivad kõigile osapooltele.

Ohutusjuurdlusalaste otsuste langetamise protsessi sekkumine on seadusega

keelatud ükskõik kelle võimaliku huvi korral seda mõjutada. Kaasamise eesmärgiks on

eelkõige juhtumi ning sellega seonduvate asjaolude kohta piisava teabe saamine ning

ohutusjuurdluse nõutaval tasemel läbiviimine. Raudtee-ettevõtjad ja kolmandad isikud

on kohustatud OJK nõudmisel esitama nende valduses oleva asjassepuutuva teabe.

Kui ohutusjuurdluse läbiviimiseks on moodustatud komisjon, siis võib ohutusjuurdlust

tööjaotuse alusel teostada mitu ametiisikut, kellel on õigus küsitleda juhtumiga seotud

raudteetöötajaid ja teisi tunnistajaid. Ohutusjuurdlust teostaval ametiisikul on seaduslik

õigus juurdluse toimingutega seotud kohustuste täitmise tagamiseks teha kohustatud

isikule ettekirjutus. Selle täitmata jätmise korral võib ohutusjuurdlust teostav ametiisik

rakendada juriidilisele isikule sunniraha kuni 60000 eurot ja füüsilisele isikule 1500

eurot.

Ohutusjuurdluse Keskuse, Politsei- ja Piirivalveameti, Riigiprokuratuuri, Päästeameti

ja Häirekeskuse vahel on sõlmitud ühine koostöökokkulepe 2015. aasta kevadel.

Koostöökokkulepe sätestab ohutusjuurdlusega seotud asutuste koordineeritud

tegevuse osapoolte ühist huvi pakkuvate juhtumite menetlemisel. Koostööpartnerid

tagavad vastastikku kriminaaluurimise ja ohutusjuurdluse segamise vältimise.

Koostöökokkuleppe kohaselt saadab Häirekeskus OJK meiliaadressile juhtumist

teadasaamisel koheselt teate, mis jõuab kõigi OJK ametnike meilboksi. Häirekeskus

on OJK-le saatnud teateid Häirekeskuses sõnastatud raudteeõnnetuste definitsiooni

kohastest ohutusrikkumistest raudteel. Politsei- ja Piirivalveamet ning Päästeamet

kindlustavad võimalusel sündmuspaiga turvamise. Vajadusel antakse peale

päästetööde lõppu OJK-le abi uurimistoimingute läbiviimisel. Osapooled võimaldavad

üksteise juurdepääsu tõenditele ja faktilisele teabele, kui see ei ole seadusega

keelatud. Kriminaalmenetluses kogutud teabe väljastamise otsustab prokuratuur.

Aastaaruanne 2024

18

Infole juurdepääsu tagamine ja nende avaldamine ei tohi kahjustada ohutusjuurdluse

ega kriminaalmenetluse kulgemist. Vajadusel konsulteerivad osapooled üksteisega ja

vahetavad võimaluse piires informatsiooni. Kriminaalmenetlus ja ohutusjuurdlus

toimuvad eraldi ka siis, kui tehakse omavahel koostööd.

Aastate jooksul on ohutusjuurdluse käigus praktilistele kogemustele tuginedes

kujunenud välja toimivad koostöömeetodid erinevate ettevõtete, asutuste,

institutsioonide ja eraisikutega. Ohutusjuurdluse Keskusel on 2024. aastal kehtivad

koostöölepingud Euroopa Liidu liikmesriikidest põhjanaabri Soome ja lõunanaabri Läti

ohutusjuurdlusasutustega.

Kui õnnetusjuhtumiga on seotud Euroopa Liidu teises liikmesriigis asutatud ja

litsentseeritud raudtee-ettevõtja ning raudteeohutust mõjutava juhtumiga seotud selles

liikmesriigis registreeritud või hooldatud raudteeveerem, näeb seadus ette kutsuda

ohutusjuurdluses osalema selle riigi uurimisorganid ja neile antakse juurdepääs

asjakohasele teabele. Seni on puudunud vajadus seda sätet rakendada. Samuti ei ole

olnud vajalik paluda teise liikmesriigi ohutusjuurdlusasutuse ja Euroopa Raudteeameti

abi eriteadmiste osas tehnilise kontrolli ja analüüsi tegemiseks ning hinnangute

andmiseks, kuigi seadus seda võimaldab.

Juhtivuurija omab ohutusjuurdluse läbiviimisel kõiki volitusi, et otsustada ja vastutada

kaasamise, hangitud teabe interpreteerimise ja faktide ning teadmiste ja asjaolude

süsteemse käsitlemise üle. Uurimisaruande sisus kajastuvad ohutusjuurdluses

hangitud teave ja selle töötlemisel saadud tulemused. Juhtivuurija kontakteerub

ohutusjuurdluse käigus kõigi asjaosalistega, kuulab ära nende arvamused ja

seisukohad, esitab vajadusel täpsustavaid küsimusi. Enne juurdluse lõppu väljastab

juhtivuurija asjaosalistele ohutusjuurdluse aruande mustandi, millel on märge

„ametialaseks kasutamiseks“. Ohutusjuurdluse aruande mustand või esialgne

versioon sisaldab kogu materjali vastavalt komisjoni rakendusmäärusele 2020/572.

Aruande mustandi kohta toimub kokkulepitud ajal asjaosalistega viimane arutelu.

Arutelul osalevad asutuste, ettevõtete, institutsioonide esindajad ja huvi korral

üksikisikud. Arutelu käigus kuulatakse ära asjaosaliste kõik arvamused ja seisukohad

ning väljendatakse juhtivuurija eestvedamisel seisukohti ohutusjuurdluse kohta.

Viimase arutelu tulemusena täpsustatakse veel üksikuid võimalikke ebakõlasid

juurdlusaruandes. Arutelu järgselt juhtivuurija poolt vormistatud lõplik

ohutusjuurdlusaruanne on küps avaldamiseks.

Alates ohutusjuurdluste korraldamise algusaastast 2004 ei ole juhtivuurija ega ükski

uurimiskomisjoni liige kunagi osalenud politsei kriminaaluurimises, raudtee-ettevõtte

siseses juhtumi uurimises, Tarbijakaitse ja Tehnilise Järelevalve Ameti

väärteomenetluse ega ühegi teise asutuse poolt teostatud antud sama juhtumi ükskõik

millises menetlemises ega uurimises. Samuti ei ole ükski nimetatud uurimises

osalenud isik osalenud ühegi juhtumi ohutusjuurdluses.

Aastaaruanne 2024

19

2.3 Ohutusjuurdluse protsess ja uurimiskeskuse

lähenemisviis

Raudtee-ettevõtte poolt Ohutusjuurdluse Keskusele suulise esmateate edastamise

hetkest algab õnnetusjuhtumi, tõsise õnnetusjuhtumi või vahejuhtumi menetlemine.

OJK info meilboksi saabub Häirekeskuselt neile teada saadud esmateade

toimumisfaktist koheselt. Tavaliselt helistab raudtee-ettevõtja suulise esmateate

edastamiseks OJK-le häirekeskuse teatest veidi hiljem. Raudtee-ettevõtja on

helistamise hetkeks saanud juba peale toimumisfakti kõige esmase ülevaate juhtumi

kohta. Häirekeskusest saabub OJK meiliaadressile ööpäevaringselt teave kõigist

õhus, vees ja raudteel talle teada saanud juhtumitest. Raudteevaldkonnast saabub

viivitamata teade raudteeinfrastruktuuri-ettevõtjalt või selle valdajalt ja raudteeveo-

ettevõtjalt ning järelevalve toimingute käigus teatavaks saanud juhul Tarbijakaitse ja

Tehnilise Järelevalve Ametilt avalikustatud sidevahendi kaudu. Selleks on ööpäev läbi

raudteeõnnetuste uurija kasutuses olev telefon. Raudtee-ettevõtja saadab meili teel

kolme tööpäeva jooksul peale esmateate edastamist, õnnetusjuhtumi ja tõsise

õnnetusjuhtumi korral OJK-le vormikohase kirjaliku teate. Kirjalik teade sisaldab

juhtumi toimumiskoha, veeremi, ohvrite ja kannatanute, tagajärgede, rakendatud

meetmete täpsustatud ja kontrollitud faktilisi andmeid. Lisaks esitatakse siin ka juhtumi

lühikirjeldus ja teate koostamise ajaks teada saadud põhjused. Vahejuhtumi kohta

esitab raudtee-ettevõtja OJK soovi korral talle samuti kolme tööpäeva jooksul lisateabe

ettekande vormis. Ettekanne vahejuhtumi kohta on sisult analoogne teatega

õnnetusjuhtumist. Kõik OJK-sse saabunud dokumendid säilitatakse tugiteenuse

korras süstematiseeritult ministeeriumi digitaalses dokumendihalduse süsteemis

„Delta“.

Kogemusele tuginev pragmaatiline ja ratsionaalne kokkulepe ettevõtjatega võimaldab

ohutusuurija kiireimat teavitamist juhtumist, mis välistab ööpäevast OJK üldist

valvetelefoni asjatut koormamist. Raudtee-ettevõtja saab raudteeohutust mõjutavast

juhtumist oma ettevõttesiseste teabekanalite kaudu alati koheselt teada. Tema

edastab juhtumist esmateate telefoni teel raudteeõnnetuste ohutusjuurdlusega

tegelevale ametnikule. Vahelüli OJK valvetelefoni näol ei ole otstarbekas, kuna

raudteeohutust mõjutavaid juhtumid toimuvad suhteliselt harva. Lisaks peab saabunud

teatele niikuinii oma hinnangu andma raudteeõnnetuste ohutusjuurdlusega tegelev

ametnik. Valvetelefonile helistatakse juhul, kui helistajal ei ole ohutusjuurdlust teostava

ametniku telefoninumber teada. Seda on alates 2004. aastast juhtunud vaid mõnel

korral. Raudteeõnnetuste ohutusjuurdlustega tegelev ametnik hindab koheselt juhtumi

asjaolusid, esitab täiendavaid küsimusi ja vajadusel palub mõne asjaolu täpsustamist,

kuid kokkuvõttes võtab esmateate teadmiseks. Kooskõlas raudteeseaduse ja

ohutusjuurdluse käsiraamatuga annab ohutusjuurdlusega tegelev ametnik esialgse

hinnangu juhtumile ja edastab meili teel teabe OJK juhatajale ettepanekuga alustada

või mitte alustada ohutusjuurdlus. Kui vajaliku täpsustava lisateabe hankimine nõuab

Aastaaruanne 2024

20

rohkem aega, siis teatab ametnik OJK juhatajale juurdluse alustamisotsuse

edasilükkamisest. Sündmuskohale mineku vajadus otsustatakse esialgse suulise

teate alusel. Kui juhtum osutub suulise esmateate põhjal tõsiseks, siis teatab ametnik

sellest OJK juhatajale telefoni teel koheselt, muudel juhtudel piirdub edastatud meiliga.

Saadud teadete üle peab raudteeõnnetuste ohutusjuurdluste eest vastutav ametnik

arvestust. Ta kogub ja säilitab kontsentreeritud teabe tabelina oma andmebaasis.

Vajadusel kontakteeruvad ohutusjuurdlust teostav ametnik ja OJK juhataja esmaste

asjaolude täpsustamiseks korduvalt. Juhataja seisukoht raudteeõnnetuste uurimisega

tegelevale ametnikule on ohutusjuurdluse alustamise kohta lõplik ja kohustuslik.

Õnnetusjuhtumi, tõsise õnnetusjuhtumi või vahejuhtumi ohutusjuurdluse alustamine

otsustatakse kahe kuu jooksul pärast juhtumi kohta teate kättesaamist. Ajaline

kriteerium ohutusjuurdluse algatamisotsuse tegemiseks on sätestatud

„Raudteeseaduses“ §50 lõikes 5, mis lähtub direktiivist 2016/798 raudteeohutuse

kohta. Hiljemalt nädal peale ohutusjuurdluse alustamisotsuse vastuvõtmist edastab

raudteeõnnetuste uurija vormikohase teabe Euroopa Raudteeametile (ERA). Vorm

teabe edastamiseks on kehtestatud ERA poolt. ERA teavitamiskohustus on sätestatud

„Raudteeseaduse“ §50 lõikega 7. Seni ei ole Eesti kordagi ületanud Euroopa

Raudteeametit ohutusjuurdluse alustamise teavitamisest kehtestatud tähtaega.

Kõigi Ohutusjuurdluse Keskuse poolt korraldatud erinevate transpordiliikide õnnetus-

ja vahejuhtumite ohutusjuurdlused toimuvad ühtse multimodaalse lähenemisviisi

alusel. Ühtne lähenemisviis on määratletud majandus- ja kommunikatsiooniministri

määrusega nr 72 „Ohutusjuurdluse kord“ ja selle alusel OJK juhataja kinnitatud

töökorraldusliku „Ohutusjuurdluse käsiraamatuga“. Käsiraamat koosneb ühisest

üldosast ja lisadest, mis võivad olla ühised kõigile kolmele transpordivaldkonnale või

ainult valdkonnaspetsiifikat arvestav.

Ohutusjuurdluse korraldab algusest lõpuni valdkonnapõhine uurimisala ametnik -

vanemuurija, kes täidab sel ajal juhtivuurija ülesandeid. Juhtivuurija teavitab kõiki

asjaosalisi ohutusjuurdluse alustamisest ja kavandab visandi selle läbiviimiseks. Ta

võib teha ohutusjuurdluse käigus visandisse muudatusi ja täpsustusi, kuid vastutab

tervenisti kogu ohutusjuurdluse läbiviimise ja selle kvaliteedi ning nõuetele vastavuse

eest. Juhtivuurija korraldab andmete ja asitõendite kogumise, säilitamise,

analüüsimise, ekspertiiside tellimise, samuti suhtlemise kõigi vajalike isikute ja

organisatsioonidega. Juhtivuurija korraldab ja teostab kõik vajalikud

uurimistegevusega seotud toimingud. Vajadusel võib eriti tõsiste õnnetusjuhtumite

korral Ohutusjuurdluse Keskuse juhataja moodustada ohutusjuurdluse läbiviimiseks

komisjoni. Komisjoni moodustamiseks on välja töötatud sellekohane vorm. Tööjaotuse

komisjoni liikmete vahel ja kavandatavad uurimissuunad otsustab komisjon.

Ohutusjuurdluse Keskus sai 2023. a sügiseks kokkuleppe eri transpordivaldkondade

mittekoosseisuliste ekspertidega, mille alusel koostati ekspertide nimekiri. Eksperdid

kaasatakse vastava töökorraldusliku juhendi alusel. Eksperdi kaasamise otsustab

valdkonna vanemuurija või OJK juhataja, kui selleks on tekkinud kiireloomuline ja

Aastaaruanne 2024

21

operatiivne vajadus. Ekspert vormistatakse tööle käsunduslepingu alusel. Enne

käsunduslepingu vormistamist annab potentsiaalne ekspert iga kord eraldi nõusoleku

selle juhtumi kohta oma teadmisi rakendada. Raudteevaldkonnas on ekspertide

nimekirjas seitse isikut.

Juhtivuurija on vaba endale sobiva tööstiili ja meetodite valikul. Valiku õigsus sõltub

sellest, kui oskuslikult, ratsionaalselt ja antud konteksti enam sobivaid meetodeid on

eesmärgile jõudmiseks rakendatud. Juhtivuurija on aktiivseks pooleks nii

kommunikatsioonivahendite ja meetodite valiku tegemisel, kui ka füüsiliste ja juriidiliste

isikutega suhtlemisel. Eesmärgiks on selgitada välja juhtumi põhjused ja asjaolud

koostöös kannatanute, riigi- ja omavalitsuse asutuste, ettevõtete ja

organisatsioonidega. Suuliselt hangitud olulisem teave salvestatakse ja kirjalik teave

säilitatakse dokumendihalduse süsteemis „Delta“. Raudtee-ettevõtjad säilitavad kõik

asitõendid ja esemete detailid, tehnilised sõlmed, dokumendid ja

infosalvestusseadmete salvestised ning muu teabe, mis võib juhtumi põhjuste

väljaselgitamisel oluliseks osutuda. Juhtivuurija nõudmisel esitavad nad need OJK-le.

Ohutusjuurdluse käigus tehakse kindlaks juhtumi põhjused ja asjaolud, milleks

täidetakse Euroopa Komisjoni rakendusmäärusega 2020/572 uurimisaruannete

koostamisel järgitava aruandestruktuuri kohta kehtestatud nõudeid. Juhtumi põhjuste

kindlaksmääramisel arvestatakse ka ohutusjuurdluse käsiraamatu lisas R5 sätestatut.

Tavaliselt väljastab ohutusjuurdluse kohta käivat teavet juhtivuurija. Kokkuleppel võib

seda teha ka juurdluskomisjoni liige või OJK juhataja. Ohutusjuurdluse Keskuse nimel

tehakse püsivalt kõrge riski ilmnemisel ohuhoiatus.

Ohutusjuurdluse käsiraamatu ühine lisa AMR1 annab juhised, kuidas kuulata ära,

küsitleda ja võtta ütlust asjasse puutuvatelt isikutelt ning osapooltelt, millistest

eesmärkidest lähtutakse, kuidas kuulamistoiminguid kavandatakse ja läbi viiakse ning

dokumenteeritakse. Ohutusjuurdlus korraldatakse nii avalikult kui võimalik.

Avalikustamine ei tohi segada juhtumi põhjuste kindlakstegemist ega ohutuse

suurendamiseks vajalike soovituste väljatöötamist. Kõigil asjaosalistel, kelle poole

juhtivuurija pöördub või kes ise juhtivuurija poole pöörduvad, on võimalik väljendada

oma arvamusi, hoiakuid, suhtumisi ning arusaamu ohutusjuurdluse ja selle tulemuste

kohta. Teave, millele „Avaliku teabe seaduse“ alusel on kehtestatud juurdepääsu

piirang, ei avalikustata juurdluse käigus ega hiljem. Avalikustamise piirangud on

seaduses sätestatud kindlate tähtaegadega.

Enamasti on raudteeohutust mõjutavate juhtumite asjaolude seas olulisel kohal

inimese käitumisest tulenevad seosed. Ohutusjuurdluses antakse hinnangud inimese

osatähtsusele ja mõjule juhtumis, mille lähtealuseks on rakendusmäärus 2020/572 ja

ohutusjuurdluse käsiraamatu lisa R6.

Raudteeliiklusohutuse tagamisel on oluline raudtee-ettevõtte ohutusjuhtimise

süsteemi toime ja mõju uuritavale juhtumile. Ohutusjuurdluse käigus hinnatakse

ettevõtte ohutusjuhtimise süsteemi neid osi, mis on seotud uuritava juhtumiga.

Suunised selleks, millele tähelepanu pöörata, annab ohutusjuurdluse käsiraamatu lisa

Aastaaruanne 2024

22

R4. Kui uuritava juhtumi asjaolud ei ole seotud raudtee-ettevõtte juhtimisega, siis

antakse ohutusjuurdluse käigus hinnang vaid raudtee-ettevõtte ohutusjuhtimise

süsteemi toimimisele asjaolude väljaselgitamisel ja tagajärgede likvideerimisel.

Juhtumiga seotud muude ettevõtete ohutusjuhtimine ei kuulu reeglina ohutusjuurdluse

kompetentsi.

Juhtivuurija vastutab ohutusjuurdluse aruande õigeaegse ja vormikohase valmimise

eest. Aruandes tehtud soovitusi menetlevad adressaadid, kellele soovitused olid

suunatud. Kord aastas esitab soovituse saanu OJK-le aruande eelmisel aastal talle

tehtud soovituste menetlemise hetkeseisust või lõplikest tulemustest. Aruanne on

aluseks ohutusjuurdluste eelmise aasta kokkuvõtete tegemisel. OJK jälgib toimuvat

menetlusprotsessi enne soovituse saanud adressaadi poolt aruande esitamist. Sel

eesmärgil võtab juhtivuurija soovituse adressaadiga ühendust. Menetlusprotsessi

jälgimine juhtivuurija poolt on sätestatud ohutusjuurdluse käsiraamatu lisas R5.

Aastaaruanne 2024

23

3. Ohutusjuurdlused

3.1 Lõpetatud ohutusjuurdluste ülevaade

Aasta jooksul saabus Ohutusjuurdluse Keskusesse 8 teadet õnnetusjuhtumitest ja 13

teadet vahejuhtumitest. Õnnetusjuhtumitest 4 toimusid raudteeülesõidukohal, 3

otsasõitu inimesele. Tõsiseid õnnetusjuhtumeid ei esinenud. Seoses raudteedel

toimunud mahukate töödega lubatud kiiruse tõstmiseks, on vahejuhtumite arv

suurenenud. Aruanne ei sisalda teavet raudteel toimunud enesetappude kohta.

Eelmisel, 2023. aastal teavitati Ohutusjuurdluse Keskust 12 õnnetusjuhtumist ja 6

vahejuhtumist. 2022. aastal saadi teade 17 õnnetusjuhtumist ja 7 vahejuhtumist. 2021.

aastal ja 2020. aastal teavitati OJK-d vastavalt 8 ja 10 õnnetusjuhtumist. Teavitatud

vahejuhtumite arv oli samadel aastatel 5 ja 1. Koroonaeelsetel aastatel 2019, 2018 ja

2017 edastati OJK-le vastavalt 19, 33 ja 24 esmateadet raudteeliiklusõnnetustest.

Vahejuhtumitest saabus samadel aastatel 5, 9 ja 3 teadet.

Kokkuvõte 2024. a. lõpetatud ohutusjuurdlustest

Tabel 1

Uuritud juhtumite liigitus

Juhtumite arv

Kannatanuid Ligikaudsed kahjud (EUR)

Suundumus võrreldes eelmise aastaga

Surma- saanuid

Raskelt vigastatuid

Tõsine õnnetusjuhtum

- - - - vähenenud

Vahejuhtum - - - - -

Kui aruandlusaastale eelnenud aastal lõpetati ühe tõsise õnnetusjuhtumi

ohutusjuurdlus, siis vaadeldaval aastal lõpetatud ohutusjuurdlused puudusid.

Käsitletava aasta jooksul oli toimunud õnnetusjuhtumite koguhulk võrreldes eelneva

aastaga vähenenud.

Aastaaruanne 2024

24

3.2 2024. aastal lõpetatud ja alustatud ohutusjuurdlused

Aasta jooksul toimunud õnnetus- ja vahejuhtumitest ei omanud ükski juhtum

tunnuseid, mis oleksid tingimata kvalifitseerunud vajadusele alustada ohutusjuurdlust.

2024. aastal lõpetatud ohutusjuurdlused

Tabel 2

Toimumise kuupäev

Uuritava juhtumi nimetus (juhtumi liigitus ja asukoht)

Õiguslik alus Lõpetamise kuupäev

- - i -

Uurimise alus: i = vastavalt ohutusdirektiivile

Aasta jooksul on toimunud kõigi teada saadud õnnetus- ja vahejuhtumite asjaolude

esialgne hindamine. Ühtegi ohutusjuurdlust ei alustatud.

2024. aastal alustatud ohutusjuurdlused

Tabel 3

Toimumise kuupäev Uuritava juhtumi nimetus (juhtumi liigitus ja asukoht)

Õiguslik alus

- - i

Uurimise alus: i = vastavalt ohutusdirektiivile

3.3 2024. aastal lõpetatud ohutusjuurdluste kokkuvõtted

Käsitletaval aastal ei lõpetatud ühtegi ohutusjuurdlust.

Aastaaruanne 2024

25

3.4 Ohutusjuurdluste kommentaarid

Viimase viie aasta jooksul raudteeõnnetusjuhtumite ohutusjuurdlustes vigastatute ja

hukkunute arvu iseloomustab järgmine tabel:

Vigastatute ja hukkunute üldarv

Tabel 4

Aasta Hukkunuid Vigastatuid maanteesõidukis/ neist raskelt

Vigastatuid raudteeveeremis/ neist raskelt

2020 - - -

2021 - - -

2022 - - 8/2

2023 - - -

2024 - - -

Kokku - - 8/2

Vigastatute ja hukkunute arvu jaotust viimase viie aasta jooksul uuritud juhtumites

selgitab järgmine tabel:

Vigastatuid ja hukkunuid personaalse jaotuse järgi

Tabel 5

Personaalne jaotus Aasta, hulk

2020 2021 2022 2023 2024

Hukkunuid Reisijad - - - - -

Personal - - - - -

Kolmandad isikud

- - - - -

Kokku - - - - -

Vigastatuid Reisijad - - 8 - -

Personal - - - - -

Kolmandad isikud

- - - - -

Kokku - - 8 - -

Aastaaruanne 2024

26

3.5 Viimase viie aasta jooksul uuritud õnnetused ja

vahejuhtumid (2020 – 2024)

Lõuna-Eestis toimus 11. märtsil 2022 Ropka automaatselt seadistatud

raudteeülesõidukohal õnnetusjuhtum, mille Ohutusjuurdluse Keskus kvalifitseeris

tõsiseks. Kvalifitseerimise aluseks hindas OJK õnnetuses tekkinud kahjud suuremaks

kui kaks miljonit eurot. Muud tunnused ei olnud piisavad, et juhtumit tõsiseks

õnnetuseks nimetada. Ropka õnnetusjuhtumi kohta alustati ohutusjuurdlus, mis

lõpetati 2023. aastal.

Iga õnnetusjuhtumi kohta, mille Ohutusjuurdluse Keskus teada saab, kogutakse

informatsiooni. Teavet hangitakse raudtee-ettevõtetest ja teistest asutustest ning

ettevõtetest. Kõiki juhtumeid hinnatakse esialgselt tema mõju kaudu ohutusolukorrale

tervikuna. Eestis toimub aastas tavaliselt õnnetusjuhtumeid vähe, mis ei ole piisav, et

võtta see statistiliselt usaldusväärseks aluseks viie aastase trendi hindamiseks.

Üksikutel aastatel toimunud õnnetuste hulk ja korraldatud ohutusjuurdlused kajastavad

hetkeolukorda raudteeliikluses. Raudteeliikluse ohutuses kajastuvaid usaldusväärseid

trende väljendab uuritud raudteeõnnetuste statistika, mis tunduvalt ületab viie aastase

horisondi.

Uuritud juhtumid aastate lõikes

Tabel 6

Juhtumi nimetus Aasta, uurimiste arv

2020 2021 2022 2023 2024 Kokku

Art 19.1,2

Rongide kokkupõrge - - - - - -

Rongi kokkupõrge takistusega

- - - - - -

Rongi rööbastelt mahaminek

- - - - - -

Õnnetus raudteeületuskohal

- - - 1 - 1

Õnnetus inimesele liikuva rongi poolt

- - - - - -

Tulekahju rongis - - - - - -

Õnnetus ohtlike veostega

- - - - - -

Art 21.6

Rongide kokkupõrge - - - - - -

Rongi kokkupõrge takistusega

- - - - - -

Rongi rööbastelt mahaminek

- - - - - -

Õnnetus raudteeületuskohal

- - - - - -

Aastaaruanne 2024

27

Õnnetus inimesele liikuva rongi poolt

- - - - - -

Tulekahju rongis - - - - - -

Õnnetus ohtlike veostega

- - - - - -

Vahejuhtum - - - - - -

Kokku - - - 1 - 1

Aastaaruanne 2024

28

4. Soovitused

4.1 Soovituste lühiülevaade ja esitlus

Ohutusjuurdluse aruande koostamise ajal kujundatakse juhtumi sisust lähtuvalt

soovitused, mille täpsed formuleeringud esitatakse aruande lõpus. Ohutusjuurdluse

aruanne edastatakse alati ohutusasutusele, milleks Eestis on Tarbijakaitse ja Tehnilise

Järelevalve Amet. Aruanne edastatakse alati õnnetusjuhtumiga seotud raudteeveo-

kui ka infrastruktuuri-ettevõttele. Need kolm adressaati on alati kindlad ja ei sõltu

sellest, kas neile on aruandes soovitusi esitatud või mitte. Raudtee-ettevõtted on sageli

soovituste lõpptäitjad, kuid lõpptäitjaks võib olla ka ohutusasutus. Peale raudtee-

ettevõtete võivad soovitused olla suunatud mõnele muule asutusele või institutsioonile,

kui selle vastutada ja korraldada on antud juhtumis esile kerkinud raudteeohutusega

seonduv küsimus. Soovituste adressaadid esitavad iga-aastaselt aruande

menetlemise hetkeseisust. Enamasti piirdutaksegi menetlemise seisust ainult ühe

aruande esitamisega. Seda tehakse 1. aprilliks pärast eelmisel aastal ohutusjuurdluse

aruande valmimist. Ühe aruande esitamine on piisav, kui soovituste menetlemine on

selleks ajaks lõppenud soovituse aktsepteerimise ja täitmisega, tagasi lükkamisega

või menetlemise katkestamisega. Tarbijakaitse ja Tehnilise Järelevalve Amet jälgib ja

suunab lõpptäitjatest raudtee-ettevõtete soovituste menetlemist. Soovituste

menetlemise kohta esitab oma kokkuvõtva aruande OJK-le ka TTJA.

Soovitused ohutuse suurendamiseks

Tabel 7

Soovituse valdkond Aasta, soovituste arv

2020 2021 2022 2023 2024

Raudteeinfrastruktuuri hooldamine ja korrashoid

- - - 1 -

Raudteeveeremi hooldus, korrashoid ja käitlemine

- - - - -

Järelevalve korraldamine

- - - - -

Maanteede liikluskorraldus, liikluskorraldusvahendid

- - - - -

Teede talihooldustööde tegemine

- - - - -

Aastaaruanne 2024

29

Liikluspropaganda, koolitus

- - - - -

Muudatused õigusaktides, korralduslikes eeskirjades

- - - 2 -

Signalisatsiooni- seadmete töö, raudteeliikluskorraldus

- - - - -

Raudtee sidevahendite töö korraldamine

- - - - -

Infosalvestusseadmete kasutamine

- - - - -

Raudteelaste kutsekvalifikatsioon

- - - 1 -

Muud korralduslikud meetmed

- - - 1 -

Kokku - - - 5 -

Soovituste menetlemine

Tabel 8

Soovitused Soovituse seis

Rakendatud Menetlemine jätkub

Tagasilükatud Menetlemine katkestatud

Aasta Hulk Hulk % Hulk % Hulk % Hulk %

2020 - - - - - - - - -

2021 - - - - - - - - -

2022 - - - - - - - - -

2023 5 4 80 - - 1 20 - -

2024 - - - - - - - - -

Kokku 5 4 80 - - 1 20 - -

Enne koos soovitusega valminud ohutusjuurdluse aruande lõplikku valmimist

tutvustatakse seda asjaosalistele. Soovituse adressaadil on võimalik soovi korral

väljendada oma seisukohta. Soovituse lõplikul formuleerimisel ja esitamisel on

Ohutusjuurdluse Keskus sõltumatu. OJK lähtub talle teada oleva probleemi

lahendamise vajalikkusest.

Aastaaruanne 2024

30

4.2 2024. aasta soovitused

2024. aastal Ohutusjuurdluse Keskuse poolt kellelegi soovitusi ei esitatud.