Kiri

f

Vorm 3.1. Ankeet sisenemisel
„Isikukeskse erihoolekande teenusmudeli rakendamine
kohalikus omavalitsuses 2023 – 2024”


ANKEET SISENEMISEL

Käesoleva projekti raames osutatavaid teenuseid rahastatakse Euroopa Sotsiaalfondi „Sotsiaalkaitse ja pikaajalise hoolduse kättesaadavus” TAT vahenditest. Sisenemise ankeedis küsitud andmeid kasutatakse ainult statistilistel eesmärkidel (punktides 1-5).

1. ISIKUANDMED
Eesnimi

Perekonnanimi

Isikukood

Aadress (elukoht rahvastikuregistris)


(tänav/küla, maja ja korteri nr, linn/vald, maakond)
Aadress (tegelik viibimiskoht kui erineb rahvastikuregistrist)

Teenuskoht majutusüksuses

(tänav/küla, maja ja korteri nr, linn/vald, maakond)
☐
Kontakttelefon

E-posti aadress


2. ISIKU SEADUSLIK ESINDAJA
Nimi/asutus

Isikukood/registrikood

Aadress (tegelik elukoht)


(tänav/küla, maja ja korteri nr, linn/vald, maakond)
Kontakttelefon

E-posti aadress


3. ANDMED TÖÖHÕIVE JA ÕPPIMISE KOHTA
Tööhõive staatus ankeedi esitamisel (tee ühte enda kohta käivasse lahtrisse „x“)
☐
Töötav, sh FIE - hõivatuks loetakse vähemalt 15-aastaseid isikuid, kes käivad tööl või neid, kes ei tööta aktiivselt, aga kellel on töökoht või ettevõte, millest nad on ajutiselt eemal (nt haiguse, puhkuse, hariduse omandamise või koolituse tõttu).
☐
Töötu (kuni 12 kuud, 15–24-aastaste puhul kuni 6 kuud) - töötuks loetakse isikut, kellel ei ole tööd, kuid kes oleks valmis töötama ning kes otsib aktiivselt tööd, sh töötuna registreeritud isikud.
☐
Pikaajaline töötu – isik, kes on olnud töötu 12 kuud või kauem; 15-24-aastane on pikaajaline töötu juhul, kui ta on olnud töötu 6 kuud või kauem enne ankeedi täitmist.
☐
Mitteaktiivne – isik, kes ei ole töötav, FIE ega töötu, sh täiskohaga õppurid, vanemapuhkusel olijad, ajateenijad, vanaduspensionärid (st isik, kes ei ole hetkel aktiivse tööjõu osa).
Õppimine ja osalemine kursustel ankeedi esitamisel (märgi vajadusel „x“)
☐
Õppimine tasemeõppes (üld-, kutse- ja kõrgharidus), huvihariduse omandamine ja tööpraktikal, koolitustel, kursustel, seminaridel, konverentsidel ning eratundides osalemine.
☐
Kooli lõpetamine (märgi eeldatav lõpetamise aasta ja õppeasutus). ..............................................

4. ABIVAJADUSE ESMAMÄRKAMINE (märkida ühte sobivasse lahtrisse „x“)
Kohalik omavalitsus

Tervishoid (haigla, polikliinik, perearst jne.)
Kool

Töötu-kassa

Teenuse
osutaja

Kogukond

Muu (nimeta)
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐

5. HOOLDUSKOORMUS
Kas vajad täna igapäevaselt toime tulemiseks kellegi abi või tuge? (Täpsustus: projektis defineeritakse igapäevast pidevat abivajadust ja toetusvajadust– hoolduskoormusena)
☐ Jah, vajan
☐ Ei, ei vaja
Kui jah siis, kes sind toetab? (palun kirjuta siia välja kuidas ja kes toetab nt pereliige, lähedane, eestkostja, saan teenuseid, tugiisik, sotsiaaltöötaja, mõni muu abistaja jne)
.........................................................................................................................................................

6. TEAVITAMINE
• Teavitame, et Sotsiaalkindlustusamet ja .................................................... (kohaliku omavalitsuse nimi) vahetavad omavahel teenuse saaja isikuandmeid (sh terviseandmeid) eesmärgiga selgitada välja riiklike andmebaaside kaudu teenusele saamise õigustatust ning sihtrühma kuuluvust.
• Teavitame, et .................................................... (kohaliku omavalitsuse nimi) ja Sotsiaalkindlustusamet töötlevad (sh vahetavad) teenuse saaja isikuandmeid (sh terviseandmeid) eesmärgiga hinnata isikukeskse teenusmudeli, erihoolekandeteenuste ning muude abimeetmete vajadust.
• Teavitame, et .................................................... (kohaliku omavalitsuse nimi) ja teenuseosutajad vahetavad omavahel teenuse saaja isikuandmeid (sh. terviseandmeid) isikukeskse teenusmudeli ning täiendavate abimeetmete osutamiseks.

7. NÕUSOLEKUD (palun märgista, kui oled nõus)
☐ Olen nõus, et Eesti Töötukassa edastab minu töövõime hindamise eksperdiarvamuse andmed (info töövõime ulatuse ja töövõime vähenemise kestuse; töövõime hindamise eksperdiarvamuses kirjeldatud tegutsemispiirangute, nende avaldumise, põhjuste ja mõju tegutsemisvõime kohta ning soovitused töötingimusteks) teenusemudeli rakendamises osalevale .................................................... (kohaliku omavalitsuse nimi) kogu teenusemudeli rakendamise kehtivuse ajal kuni 31.12.2024 kohaliku omavalitsuse päringu alusel. Töötukassa edastatud andmeid kasutatakse teenuse raames minu abivajaduse ja sellele vastava abi väljaselgitamiseks.

8. KINNITUSED
1.
2.
3.
4.
5.
6.
◦ Kinnitan käesolevas ankeedis esitatud andmete õigsust.
◦ Olen teadlik, et Sotsiaalkindlustusamet edastab minu ankeedis esitatud isikuandmed statistiliste uuringute eesmärgil Riigi Tugiteenuste Keskusele (punktides 1,3,5).
◦ Olen teadlik, et saan antud nõusoleku igal ajal tagasi võtta teatades sellest kirjalikult e-posti .............................................................................. (kohaliku omavalituse e-postiaadress) aadressil.  
Isik või tema seaduslik esindaja:



Kuupäev (sisenemine)
Nimi
Allkiri või allkirjastatud digitaalselt

Kohaliku omavalitsuse esindaja (juhul, kui isik ei ole nõus/ võimeline ankeeti allkirjastama):






Kuupäev (sisenemine)
Nimi
Allkiri või allkirjastatud digitaalselt