Vastused küsimustele

Tere, Sandra!

Ravimiameti poolt vastab bioloogiliste preparaatide osakonna spetsialist Pille Säälik. Tervisekassa poolt annab selgituse ravimite ja teenuste rahastamise portfelli juht Marko Tähnas.

Panen küsimus-vastus vormis ja sulgudes, kes vastab. Nii lihtsam aru saada.

Kui on veel küsimusi, anna märku. Saame täpsustada.

Mis ravimiga üldse tegu on? (RA)

Elevidys on laiemalt bioloogiline ravim ja kitsamalt geeniteraapia ravim. Selle toimeaineks on adeno-assotsieerunud viirus (AAV), mille genoomi on muudetud nii, et see ekspresseeriks düstrofiini valgu lühendatud vormi (nn mikrodüstrofiini).

Mismoodi see toimima peaks? (RA)

Düstrofiin on valk, mille rolliks organismis on hoida lihasrakke õigesti toimimas. Täpsemalt seob düstrofiin raku sees oleva tsütoskeleti valgu aktiini rakumebraaniga ja annab seeläbi rakule võime oma kuju muuta, sest raku kuju muutmise eest vastutabki aktiin. Vead düstrofiini toimimises (mutatsioonid valku kodeerivas geenis) põhjustavad Duchenne’i lihasdüstroofiat, sest düstrofiin ei suuda aktiini rakumembraaniga korrektselt ühendada ja lihasrakk ei ole võimeline enam oma kuju muutma. Düstrofiin on väga suur valk. See tähendab, et ka seda valku kodeeriv geen on pikk. Seetõttu ei ole leitud veel biotehnoloogias viisi, kuidas täispikka düstrofiini valku kodeerivat geeni organismi toimetada – füüsiliselt ei mahu nii pikk DNA lõik kasutuses olevate kandjate sisse ära. Sel põhjusel ei sisalda ka Elevidys täispikka düstrofiini valku kodeerivat geeni, vaid valgu toimemehhanismi seisukohast „kriitilisematest“ piirkondadest kokku pandud lühendatud varianti, nii et selle võime aktiini ja rakumembraani tulemusliku ühendajana siiski säiliks.

Kui tõhus taoline ravi olla võib? Loost jäi mulje, et see on imeravim ja kui poiss seda saab, siis saab ta ka kohe terveks. Palun selgitage. Miks see Euroopa Liidus heaks kiidetud ei ole? Samas kui USAs on, kas siis võib seda ikkagi ohutuks pidada? (RA)

Ettevõte taotles ravimile tõesti Euroopa Ravimiametist müügiluba, kuid taotlus sai eitava vastuse, sest ravimiarenduse raames tehtud kõige kaalukam kliiniline uuring ei suutnud näidata, et Elevidysel oleks 12 kuu jooksul patsientide liikumisvõimele mõju: vahe uuringuravimit saanud ja kontrollgrupi vahel ei olnud statistiliselt oluline. Lisaks leiti, et kuigi mitme patsiendi lihaskoes lühendatud düstrofiin avaldus, ei olnud avaldumise ja liikumisvõime paranemise vahel korrelatsiooni – ehk siis puudusid andmed, mis oleks kinnitanud, et lühendatud düstrofiin toimib tõesti samamoodi nagu täispikk looduslik valk. Seega ei suutnud tehtud uuringud tõendada, et ravimi toimimispõhimõte tõesti töötab ja samuti ei näidanud kliinilised uuringud, et ravim on tõhus. See oli ka aluseks Euroopa Ravimiameti eitavale otsusele[1].

FDA, kes on ravimile müügiloa andnud, on oma kodulehel välja toonud ravimi hindamisprotsessi kliinilise hinnangu memorandumi[2]. Ka seal on välja toodud, et Elevidysega tehtud kliiniliste uuringute tulemused on raskesti tõlgendatavad. Ettevõte taotles seetõttu, et FDA arvestaks otsuse tegemisel kõige kaalukama tõendina lühendatud düstrofiini lihasrakkudes avaldumist (nn surrogaatne tulemusnäitaja, ingl surrogate endpoint). USA ravimi- ja toiduameti FDA tehtud otsust me kommenteerida ei saa.

Lisaks on praegu teada ka kolme Elevidyst saanud patsiendi surmajuhtumid. Ühe surma põhjuseks peetakse seda tüüpi ravimite teadaolevat kõrvaltoimet – ägedat maksakahjustust. Teiste surmade täpseid põhjusi ettevõte veel uurib.

Paljudes inimestes on tekitanud küsimusi, miks üks ravim nõnda palju maksab? Saan aru, et seda tuleks ainult ühe korra manustada? Palun selgitage seda ka natuke. (RA+TK)

Tegu on väga teadus- ja tehnoloogiamahuka arendusega, mis juba olemuselt on kallis. Teisalt soovib ettevõte tagasi teenida ressursse, mida ta ilmselt 10-15 aastat on arendusse investeerinud. Kolmandaks – ei saa eirata, et äriettevõtte eesmärgiks on kasumit teenida.

Ravimit manustatakse vaid üks kord seetõttu, et viirus siseneb inimese rakkudesse ja jääb sinna püsima. Kui kauaks, ei ole veel täpselt teada, kuid olemasolevad andmed AAV-põhiste ravimite kohta (Spinaalse lihasatroofia I tüübi näidustusega Zolgensma, B hemofiilia näidustusega Hemgenix) näitavad, et mõju võib kesta mitu aastat.  Kõiki seda tüüpi ravimeid saanud inimesi jälgitakse ja kogutakse ravi tõhususe ja kestuse kohta andmeid praeguste reeglite kohaselt 15 aastat.

TK:

Me ei tea täpselt, kuidas on kujunenud selle konkreetse ravimi hind, kuid üldjuhul moodustavad hinna eri komponentide tasakaal.

Näiteks arendamiskulud, mis sisaldab nii ravimi avastust, disaini, eelkliinilisi uuringuid, kliinilisi uuringuid, registreerimist, turuletoomist, tootmist ja ka turundust. Ühe ravimi arendamine võtab tihti enam kui kümme aastat.

Teisalt mõjutab hinda ka kasutajate arv. Mida rohkem on kasutajaid ühel ravimil, seda soodsam on kokkuvõttes ka ravimi hind ehk teisisõnu levinumate haiguste ravimid on soodsamad. Hinda võib kujundada ka see, kui tihti ravimit kasutatakse – kord nädalas, kuus, kvartalis, aastas või ka kord elus – hind on erinev, kuna müüdud ühikute arv on erinev.

Sõltub ka, mida ravitakse. Näiteks eluaegne ravi (diabeedi, kõrge kolesterooli või vererõhu ravi), ravikuurid (antibiootikumid, seeneravi) või näiteks onkoloogiline ravi olukorras, kus patsiendi eluiga on mõõdetav kuudes.

Mõistagi mängib rolli ravimi uudsus ja kasu, sest kui olla maailmas esimene ja ravimil on väga head tulemused, on hind enamasti kõrgem.

Kui ravimitootja soovib investeerida järgmiste ravimite arendusse, võib see samuti ravimi hinda mõjutada. Kokkuvõttes ka soovitud kasum, mida ravimitootja teenida tahab.

Need komponendid kokku ja nende tasakaal, mille valib ravimitootja, loovad kokku ravimi hinna.

Kuidas ravim saab müügiloa? Kõige paremini on ilmselt see ära seletatud meie väikses videos, leitav siin: https://ravimiamet.ee/ravimid-ja-ohutus/muugiload/muugilubade-taotlemine

Kasutatud allikad:

[1] https://www.ema.europa.eu/en/documents/smop-initial/questions-answers-refusal-marketing-authorisation-elevidys-delandistrogene-moxeparvovec_en.pdf

2 https://www.fda.gov/media/170230/download?attachment

Ikka head

Kristi Sarap

Ravimiameti kommunikatsiooninõunik

[email protected]