Analüüs ja ettepanekud tervishoiuteenuste korraldamise seaduse muutmiseks (tervishoiuteenuste tegevuslubade regulatsiooni ajakohastamine)

Tervishoiuteenuste tegevuslubade regulatsiooni ajakohastamine Kokkuvõte Sotsiaalministeeriumi kohtumistest partneritega (2024/2025)

Sotsiaalministeerium plaanib kaasajastada tervishoiuteenuste tegevusloa nõudeid, mis on kehtinud alates 2003. aastast ega vasta enam tänapäeva vajadustele. Koostöös erialakomisjonide, erialaseltside, kutseala ühenduste, Terviseameti ja Tervisekassaga kaardistatakse osapoolte ootused ja ettepanekud. Muudatuste ettevalmistuse käigus on kohtutud enamiku eriarstide erialakomisjonidega (2024), et kaardistada ootusi ja kitsaskohti. Kohtumistel tutvustati seni kogutud tagasisidet ning rõhutati, et nõuded peaksid olema seotud eelkõige teenuse kvaliteedi ja patsiendiohutusega, mitte üksnes ruumide ja inventari olemasoluga. Tegevusloa taotlemisel tuleks selgelt kindlaks määrata osutatav teenus, et hinnata loa põhjendatust ja nõudeid (nt juhtumid, kus perearstiteenuse loa saanud hakkavad pakkuma nn vitamiini tilgutamise teenust). Samuti soovitakse kaotada ruumide ristkasutuse piirang, millel puudub meditsiiniline põhjendus. Muudatuste ettevalmistamiseks koostatakse väljatöötamiskavatsus, millele saavad kõik osapooled tagasisidet anda. 2024. aasta kohtumised eriarstide erialakomisjonide liikmetega Erialakomisjonide esindajad olid erineval seisukohal selles, kui täpselt peaks tulevikus kehtestama ruumide ja aparatuuri nõuded. Seisukohad jagunesid põhiliselt kolmeks. Sisemeditsiinis peetakse oluliseks, et ruumide üldised nõuded oleksid ühtsed, millele lisanduks erialaspetsiifiline aparatuur, ilma milleta ei ole võimalik teenust osutada. Funktsioonipõhises käsitluses rõhutatakse pigem ruumide üldiseid nõudeid (nt patsiendiohutus, erivajadusega inimeste ligipääsetavus, privaatsus ja infektsioonikontroll), kuid ei peeta vajalikuks määruses konkreetseid vahendeid loetleda, sest teenused ja tehnoloogia arenevad kiiresti. Samas soovitakse täpsemaid nõudeid invasiivsetele teenustele, nagu päevaravi ja -kirurgia ning endoskoopia. Teise lähenemisviisi kohaselt sooviti, et ruumide miinimumsuurus peab olema määruses välja toodud. Suurema riskiga teenuste (nt invasiivsed protseduurid) puhul peaksid vahendid olema loetletud. Teenuse osutamise väikevahendeid ei ole vaja välja tuua. Kolmanda variandina nähakse ette detailsemat ruutmeetrite ja vahendite regulatsiooni, mis on vajalik nii patsiendi ja personali kaitseks kui ka uute hoonete planeerimisel, Tervisekassa kulumudeli koostamisel ja Terviseameti järelevalves. Sellist lähenemisviisi pooldavad eelkõige sisemeditsiini erialad. Lisaks tõstatati küsimus tähtajatutest tegevuslubadest, mida osa erialasid soovib muuta tähtajaliseks, ja Terviseameti kaalutlusõigusest ruumide sobivuse hindamisel. Samuti arutati erialase pädevuse hindamise sidumist tegevusloa nõuetega, mida peeti oluliseks näiteks pediaatrias ja laborimeditsiinis ning osaliselt gastroenteroloogias ja oftalmoloogias. Peaaegu kõik erialad peale dermatoveneroloogia pooldavad ristkasutuse piirangu kaotamist. Oluliseks peetakse ka seda, et loomuliku valguse nõudeid võiks vajaduse korral asendada kunstliku valgustusega, teenuste osutamine keldrikorrusel võiks olla lubatud, kui maja mikrokliima seda võimaldab, samuti peab tagatud olema ratastooliga inimeste ligipääs. Infektsioonikontrolli seisukohast on vajalik, et igas vastuvõtu- ja protseduuriruumis oleks valamu ning ruumid võimaldaksid märgkoristust. Aparatuur peab olema regulaarselt hooldatud ja taadeldud, ruumid peavad tagama patsiendi privaatsuse, sealhulgas heliisolatsiooni. Tähelepanu pööratakse ka patsiendi teekonna terviklikkusele, sealhulgas kaugteenuste ja mobiilsete lahenduste võimaldamisele. 2025. aasta kohtumised haiglavõrgu haiglate, erameditsiini, Eesti Arstide Liidu, Eesti Hambaarstide Liidu, Eesti Õdede Liidu, Eesti Ämmaemandate Ühingu, Eesti Perearstide Seltsi ja Eesti Esmatasandi Tervisekeskuste Liidu esindajatega.

 Tegevuslubade süsteem Kohtumise arutelupunktid tegevuslubade regulatsiooni ajakohastamise teemal on järgmised: Ristkasutuse piirangud Toodi esile probleem, et arstidel on väiksemates haiglates keeruline teha vastuvõtte, kuna ruumide ristkasutus on piiratud. See vähendab teenuste kättesaadavust. Leiti, et tegevusluba võiks hõlmata kogu hoonet, kus teenuseid osutatakse, mitte lugeda üles konkreetseid ruume. Samuti on mõistlik erinevate erialade asutusesisene ruumide ristkasutus. Asutusepõhise tegevusloa põhimõte Toetati mõtet, et üks asutus = üks tegevusluba, kuhu saab märkida erinevad tegevuskohad ja teenused. Erinevatelt teenustelt samas hoones ei peaks eeldama eraldi tegevusluba. Sotsiaalministeerium selgitas, et süsteem jääb pigem aadressipõhiseks, et säilitada ruumide kontrollitavus. Väiksem halduskoormus ja selgemad nõuded Üldine ootus on liikuda vähem bürokraatliku ja riskipõhisema süsteemi poole, mis annaks suurema paindlikkuse, ning luua ühtsed ja proportsionaalsed nõuded eri tervishoiuvaldkondade (nt eriarstiabi, perearstiabi, õendus) vahel. Kohtumisel tõid tervishoiuteenuse osutajad välja, et haiglate puhul võiks eristada haigla tegevusluba ja haiglavälist ambulatoorset tegevusluba. Toetati lähenemisviisi, mille kohaselt kataks üks tegevusloa liik mitut teenuse liiki (nt statsionaarne tegevusluba katab ära ka päevakirurgia, päevaravi, õendusabi). Toodi välja, et need laborid, mis on juba akrediteeritud, ei peaks läbima Tervisameti topeltkontrolli. Leiti, et süsteem, kus tegevusload on tähtajatud, on hea. Ei toetatud mõtet, et tegevuslubasid tuleb uuendada iga viie aasta tagant olukorras, kus teenuse sisu ja tingimused ei ole muutunud. Teenuse kvaliteedi ja riskipõhisuse fookus Tõstatati küsimus, kas regulatsioon peaks tuginema peamiselt ruumide ja vahendite olemasolule või teenuse sisulisele kvaliteedile. Toetati lähenemisviisi, mille kohaselt keskenduksid tegevusload senisest enam teenuse kvaliteedile ja patsiendiohutusele, mitte üksnes ruumide ja vahendite olemasolule. Leiti, et tegevusluba tuleb seostada kvaliteedisüsteemi olemasoluga ja lisada komponent, mis kontrollib teenuse kirjeldust ja riskijuhtimist. Samas rõhutati, et paljud patsiendiohutuse ja kvaliteediga seotud nõuded on juba sätestatud kvaliteedimääruses ning nende täiendav kirjeldamine tegevusloa taotluses ei tohiks muutuda sisutuks dubleerimiseks ega tekitada tarbetut bürokraatiat. Terviseamet leidis, et riskide maandamist võiks kirjeldada lühidalt ja sisuliselt, et vältida liigset dokumentatsiooni, ning detailne seadmete loetelu tuleks asendada sisulise teenusekirjeldusega. Ruumide ja seadmete nõuded Leiti, et tulevikus ei tuleks tegevusloa andmisel keskenduda niivõrd kindlatele ruumidele või seadmetele, vaid sellele, et teenuseosutaja suudaks oma ülesandeid täita ehk tervishoiuteenuseid ohutult ja kvaliteetselt pakkuda, sõltumata konkreetsest ruumide või seadmete nimekirjast. Toetati funktsioonipõhist ja üldistatumat lähenemisviisi, mille kohaselt tuleb tagada teenuse osutamiseks vajalikud vahendid, kuid ei ole vaja määrata üksikasjalikku loetelu. Ruumide ja seadmete nõuded tuleks kehtestada üldiste põhimõtete kaudu, mis tagavad patsiendiohutuse, erivajadusega inimeste ligipääsetavuse, privaatsuse ja tõhusa infektsioonikontrolli. Kuna tervishoiuteenused arenevad kiiresti, ei ole otstarbekas määruses konkreetseid seadmeid loetleda, et vältida regulatsioonide iganemist. Täpsemad nõuded tuleks sätestada üksnes invasiivsete ja kõrge riskitasemega teenuste puhul (nt kirurgilised protseduurid, kiirabi). Terviseametil peaks säilima kaalutlusruum ruumide ja seadmete sobivuse hindamiseks olukordades, kus jäigad loetelud pole põhjendatud.

Arutati, et koduõenduse ja koduhaigla teenuste puhul tuleks arvestada teenuse osutamise eripäraga patsiendi kodus, mistõttu ei pruugi tavapärased ruuminõuded alati olla asjakohased. Arutati vajadust läbi mõelda ja reguleerida ka mobiilsete üksuste (nt bussid, mobiilsed diagnostikaseadmed) tegevuslubade küsimus. Leiti, et seaduses või määruses võiks sõnaselgelt kirjas olla, et kaugvastuvõtud on lubatud ka väljaspool tegevuskohta. Samas rõhutati, et see ei tähenda, et teenuseosutajal ei peaks üldse olema füüsilist vastuvõtukohta. Haiglatevaheline koostöö Arutati, kuidas võimaldada näiteks koostöös piirkondlike haiglatega teenuste pakkumist väiksemates haiglates. Leiti, et kuigi vastutus (sh patsiendikindlustus ja dokumenteerimine) peab olema selge, peaks säilima võimalus ruumide ristkasutuseks vastavalt teenuse eripärale. Vajaduse korral peab teine asutus taotlema eraldi tegevusloa. Arutati haiglavõrgusisest koostööd ja väiksemate haiglate võimalusi pakkuda teenuseid koostöös suuremate keskustega (nt pediaatriline jälgimine koostöös kesk- või piirkondliku haiglaga). Tervisekassa rahastusmudeli seos tegevusloaga Toodi esile küsimus, kuidas mõjutavad tegevusloa nõuded ruumidele ja vahenditele Tervisekassa rahastusmudelit. Kui nõuded muutuvad üldisemaks, ei tohiks rahastusmudel jääda sõltuvaks konkreetsete ruumide ja seadmete loetelust. Sotsiaalministeerium lubas selleks korraldada eraldi kohtumise Tervisekassaga ning leidis, et rahastusmudel ei peaks olema üks ühele seotud tegevusloa kontrollesemeks olevate vahendite loeteluga, sest vastasel juhul on väga raske teha kaasaegseid muudatusi, mis välistaksid ülitäpse vahendite loetelu. Õe iseseisva vastuvõtu teenus Arutelus tõstatus küsimus, miks on haiglates iseseisva õendusvastuvõtu korraldamiseks vaja eraldi tegevusluba, samas kui perearstipraksises pole sellist nõuet kehtestatud. Arutati võimalust, kas ühe tegevuskoha (nt haigla) piires võiks kehtida üks üldine tegevusluba, mille raames on võimalik pakkuda erinevate spetsialistide teenuseid ilma täiendavate tegevuslubadeta. Eesti Õdede Liit toetas seisukohta, et kui nõuded oleksid paindlikumad ja lähtuksid teenuse sisust, võiks väheneda ka vajadus eraldi tegevuslubade järele. Liit rõhutas, et liigne menetluskoormus vähendab teenuseosutajate motivatsiooni tegevusluba taotleda, eriti kui iga väike muudatus nõuab uut menetlust. Toetati lähenemisviisi, mille kohaselt võiksid tegevusload mõnel juhul olla erinevate liikide puhul ühised (perearstidel koolitervishoiuteenuse luba samas taristus). Samuti leiti, et tuleks kaaluda võimalust, et olemasoleva ruumi ja pädeva õe puhul ei tohiks iga teenuse lisamine nõuda eraldi menetlust. Samas jõudsid osapooled seisukohale, et selline lähenemisviis vajab täiendavat arutelu ja põhjalikku analüüsi, et tagada teenuse kvaliteet ja patsientide ohutus. Kui tegevuslubade ühtlustamine võib kaasa tuua kvaliteedi halvenemise riski, ei saa sellist muudatust teha. Seetõttu peetakse oluliseks leida tasakaal halduskoormuse vähendamise ja teenuse sisulise kvaliteedi tagamise vahel. Arutleti ka selle üle, millised koolitusnõuded peaksid kehtima õe iseseisva vastuvõtu korral. Praegu on õe iseseisva vastuvõtu teenuse osutamiseks kehtestatud täiendavad koolitusnõuded. Regulatsiooni ajakohastamisel ei tohiks neid nõudeid kõrvale jätta ega lihtsustada. Teenuseosutajate pädevuse küsimus Kuigi mõned erialad (nt anestesioloogia, geneetika) on loonud järelhindamise süsteeme, puudub Eestis ühtne raamistik. Partnerid leidsid, et MTÜdel pole ilma täiendava rahastuseta võimalik kohustuslikku süsteemi rakendada. Seetõttu peetakse esmatähtsaks pidevat koolitus- ja kvaliteedisüsteemide arendamist, mitte formaalset kordushindamist. Toodi välja, et Eestis pole kohustuslikku töötajate akrediteerimist ning tegevusluba on sisuliselt ainus riiklik kontroll, mistõttu peab süsteem tagama kvaliteedi.

 Tegevusluba ja ruumide ristkasutus esmatasandil

Arutelus tõstatati küsimus ruumide ristkasutuse laiendamise võimalusest, näiteks olukorras, kus samas ruumis töötavad perearst, õde ja ämmaemand. Ühelt poolt peeti vajalikuks lubada ristkasutust, kuid rõhutati, et see peaks toimuma mõistlikkuse piires ja võtma arvesse nii teenindatavate patsientide arvu piirkonnas kui ka teenindusmahtu. Samas juhiti tähelepanu riskidele, et liigne paindlikkus võib viia olukordadeni, kus mitu arsti jagavad sama kabinetti ühel ajal, mis võib põhjustada ruumipuudust ja ebamugavaid olukordi. Leiti, et vaja on läbi mõelda, kuidas seda reguleerida, näiteks vastuvõtuaegade arvestamise kaudu. Ühtlasi peeti oluliseks, et ei seataks ei täielikku keeldu ega täielikku vabadust, vaid jäetaks Terviseametile kaalutlusõigus hinnata, kas konkreetne jagamine on otstarbekas. Ei nähta vajadust iga taotluse puhul nimeliselt välja tuua, kes täpselt millises kabinetis töötab, kuna vastutus selle eest lasub teenuseosutajal. Käsitleti ka võimalust kehtestada tervisekeskustele eraldi tegevusluba. Ühiselt leiti, et tervisekeskusel peaks olema eraldi, laiapõhjaline tegevusluba, mis võimaldaks ühe loa raames pakkuda kõiki esmatasandi teenuseid (nt perearstiabi, õendusabi, ämmaemandus ja koolitervishoid). Samuti peeti vajalikuks, et tegevusluba kajastaks teenindatavate nimistute või patsientide arvu, millest sõltuksid nõuded keskusele. Oluliseks peeti ka paindlikku lahendust juhuks, kui mõni teenus (nt füsioteraapia) keskuses ajutiselt kaob, et sellisel juhul saaks ilma uue loa taotlemiseta jätkata tegevust väiksemas mahus.

 Ruumide ja vahendite nõuded Sotsiaalministeerium tegi ülevaate, et tegevusloa liikide (nt eriarstiabi, perearstiabi, õendusabi) järgi on vastuvõturuumi ja protseduuride ruumi miinimumnõuded sätestatud väga erinevalt (10, 12, 12 x 2, 14, 16, 18 m²) ning puudub ühtne loogika, mistõttu on vaja need nõuded ühtlustada. Üldine konsensus oli, et liigne detailne reguleerimine (ruutmeetrid, üksikute vahendite täpsed loetelud) on ajale jalgu jäänud ja põhjustab ebamõistlikku halduskoormust. Ruumide sobivuse hindamisel tuleks loobuda täpsetest mõõtudest ja vahenditest, arvestades ehitisregistri andmeid ja võimaldades Terviseametil suuremat kaalutlusõigust. Ühiselt leiti, et ruumide ja vahendite nõuded peaksid tulevikus olema kehtestatud üldisemalt funktsioonipõhiselt ning need ei peaks olema liiga detailsed. ja Leiti, et tervishoiuteenuse kvaliteedi seisukohast on oluline kehtestada teatud ruumi miinimumruutmeetrid, et vältida teenuste osutamist liiga kitsastes tingimustes. Mõistlikuks miinimumsuuruseks peetakse 12 m². Terviseamet tõi esile, et kehtivas määruses puudub sageli nn vajaduse korral klausel, mistõttu kohaldatakse nõudeid ka juhtudel, kus need ei ole asjakohased. Tulevikus peaks protseduuride ruumi olemasolu sõltuma teenuse spetsiifikast. Toetati ruumide ristkasutuse lubamist nii samas asutuses osutatavate erinevate teenuste puhul kui ka vajaduse korral erinevate teenuseosutajate poolt, eeldusel et teenuse osutamine ei kannata ja igal asutusel on oma tegevusluba. Toodi välja, et kohati võivad nõuded olla väga jäigad, näiteks ei saadud endokrinoloogia tervishoiuteenuse luba, kuna nõuti jalaraviseadmeid, millega osutatavat teenust ei plaanitudki pakkuda. Toodi välja, et kohati võivad nõuded olla absurdsed, näiteks ei tohi koduõendusteenuse osutaja hoida oma vahendeid ruumis, mida kasutatakse õe iseseisva vastuvõtu teenuse osutamiseks. Tehti ettepanek vaadata üle ooteruumide nõuded, et võimaldada patsientidel oodata koridoris, kui eraldi ooteruumi pole. Kanalisatsiooni ja kätepesu nõude kohta arutati, kas kraanikauss peab asuma igas vastuvõturuumis või võiks piisata ühisruumis paiknevast võimalusest, et kasutada erinevaid nn rendipindasid perearstiabi osutamiseks. Sotsiaalministeerium tõi välja, et nakkusohutuse

seisukohalt peab kraanikauss asuma ruumis, kus toimub otsene patsiendikontakt. Erisus võib olla ruumides, kus toimub ainult kaugkonsultatsioon või nn kõnekeskus.

 Korterites tegutsevad perearstikeskused Arutelus käsitleti perearstikeskuste paiknemist korterites, mida peeti probleemseks eelkõige ligipääsetavuse seisukohalt, kuna sellistesse ruumidesse ei pruugi ratastooliga pääseda. Sooviti, et edaspidi ei väljastataks uusi tegevuslubasid korterites asuvatele perearstikeskustele. Samas juhiti tähelepanu, et mõnel juhul on kortermajad spetsiaalselt selleks ümber ehitatud, mistõttu tuleks seda arvesse võtta. Lepiti kokku, et olemasolevaid tegevuslubasid ei muudeta, kuid uute lubade andmisel kehtestatakse piirangud.

 Valgustuse, nn keldrikorrusel teenuse osutamise ja heliisolatsiooni nõuded Toetust leidis mõte, et loomuliku valguse nõude võib tulenevalt teenuse osutamise spetsiifikast asendada, kui tagatakse samaväärne valgustus. Neil juhtududel, kus teenuse spetsiifikast tulenevalt peab ruum olema pimendatud võiks loomuliku vaguse ja selle asendamise nõudest üldse loobuda. Toetati sobiva tehnilise varustatusega nullkorruste lubamist. Tõsteti esile heliisolatsiooni tähtsust, sealhulgas vajadust vähendada müra levikut uste ja seinte kaudu. Samas rõhutati, et nõuete kehtestamisel tuleb arvestada olemasolevate hoonete ja taristu eripärasid, et vältida liigseid investeerimiskohustusi teenuseosutajatele. Kaaluda võiks ka üleminekusätteid, et olemasolevad teenuseosutajad ei satuks ebavõrdsesse olukorda. Valgustuse kohta on kehtivad nõuded olemas, ventilatsiooni kohta aga mitte, ent see on nakkusohutuse seisukohast oluline. Kui sundventilatsiooni pole, tuleks tagada vähemalt loomulik tuulutus. Tehnilistele nõuetele tuleb läheneda paindlikult, kuna on olemas tervishoiuteenuse osutajaid, kelle hoonetes puudub sundventilatsioon. Liiga jäigad nõuded võivad piirata teenuste osutamist, eriti väiksemates või vanemates asutustes. Samuti tuleb selgelt kindlaks määrata, kes vastutab ruumide ümberehituse eest – selle panemine teenuseosutajale võib viia teenuste sulgemiseni.

 Teenuste ja erialade sidumine tegevusloaga Üldine seisukoht oli, et tegevusluba peab jääma teenuse- ja erialapõhiseks. Ei toetatud mõtet luua nn üldist haigla luba, mis võimaldaks kõikide erialade teenuseid piiranguteta osutada. Teenuseosutajad rõhutasid, et Eesti tervishoiusüsteem ja statistika põhinevad teenuste ja erialade eristamisel ning sellist statistikat peab saama teha ka pärast seda, kui tegevuslubade süsteemi uuendatakse. Sotsiaalministeerium kinnitas, et see loogika jääb kehtima ka edaspidi, näiteks eeldab uroloogia tegevusluba uroloogi olemasolu. Sotsiaalministeerium selgitas, et tegevuslubasid väljastatakse erialapõhiselt, mis tähendab, et kui näiteks asutuses on uroloogia tegevusluba ning viimane uroloog lahkub töölt, ei saa uroloogiateenust enam osutada. Sellisel juhul peab ettevõtja tegevusloa peatama. Kui uroloog hiljem tööle naaseb, saab tegevusloa uuesti aktiveerida, kuid see on lihtne muudatus, mitte uue tegevusloa taotlemine.

 Personal ja tegevusloa seos Tõsteti esile probleem, et personali „sidumine“ kindla tegevusloaga ei ole otstarbekas nende haiglate puhul, kus personal töötab haiglaüleselt. Vajalikuks peeti suuremat paindlikkust. Teenuseosutajad rõhutasid, et pädevuse kontroll ja kvaliteet tuleks lahutada ruumide kontrollist, kuid need peavad siiski olema omavahel seotud, näiteks Terviseameti töövoogude kaudu.

 Õe iseseisev vastuvõtt ja koduõendus Arutati õe iseseisva vastuvõtu seotust arstiga. Leiti, et õe töö peab olema seotud arstiga, et tagada arsti kättesaadavus keerukamate juhtude ja kodudes tehtavate protseduuride (nt kateetri vahetus, morfiini manustamine) korral.

 Kvalifikatsiooni ja pädevuse kontroll Sotsiaalministeerium tõi esile vajaduse tagada, et tegevusloa alusel teenust osutav isik omab vastavat pädevust. Nähti riski olukordades, kus erialane pädevus ei ole piisavalt selgelt määratletud, näiteks juhul, kui eriõde osutab teenust väljaspool oma eriala. Tulevikku vaatavalt peeti vajalikuks luua süsteem, mis võimaldab koolitustõendeid esitada ja kontrollida digitaalselt, näiteks tervise infosüsteemi kaudu. Terviseamet tõi välja, et pädevuse kontroll on keeruline, kuna teatud koolitusi (nt vaktsineerimisalased) ei ole võimalik infosüsteemides automaatselt tuvastada. Selle lahendamiseks arendatakse süsteemi, kus tervishoiutöötajad saavad ise oma koolitustunnistusi esitada, et tagada paremini kontrollitav ja ajakohane teave pädevuse kohta.

 Laboriteenus Aruteludes käsitleti ka laboriteenuste sisseostmise lubamist haiglavõrgu haiglate kontekstis. Näiteks, kui üldhaigla ruumides tegutseb piirkondliku haigla labor (tütarhaigla kontekstis), siis võiks lubada olukorda, et üldhaiglal endal ei ole laborimeditsiini tegevusluba. Praegu eeldab seda sotsiaalministri määrus „Haigla liikide nõuded“. Leiti, et teenuse vahendamine ja sisseostmine on põhjendatud, kui tagatud on kvaliteet ja analüüside kohapealne kättesaadavus. Paljud laborid on akrediteeritud ja osalevad kvaliteedikontrollis. Osapooled nõustusid, et koostööpõhine teenus võib olla kvaliteetsem kui väikese mahu juures kohapeal tehtav. Kuna sarnaseid olukordi võib esineda ka muudes tütarhaiglates, arutatakse küsimus läbi tegevuslubade kaasajastamise protsessis, et selgitada, millistel tingimustel võib teenust teiselt haiglalt sisse osta ilma oma tegevusloata. Kui lubada teatud teenuste sisseostmist, ei tohi see muutuda selliseks ärimudeliks, kus valitakse vaid kasumlikud teenused. See võib suurendada ebavõrdsust ja koormata kõrgema etapi haiglaid. Selged vastutussuhted ja läbipaistvus on vajalikud, samuti tuleb vältida olukorda, kus teenusepakkuja väldib valvetööd või keerukamate patsientide vastuvõttu.

 Kasutusluba Sotsiaalministeerium tutvustas ideed, et hoone ehituslik kasutusluba võiks katta osa ruumilisi nõudeid (nt ligipääsetavus, ventilatsioon), vältides nii Terviseameti topeltkontrolli tegevusloa menetluse käigus.

 Hambaraviteenus ja tegevuslubade süsteem (ruuminõuded, mobiilne teenus) Arutati, et hambaraviteenuse sobivust ei tohiks hinnata hoonetüübi (nt kortermaja), vaid ruumide funktsionaalsuse ja ligipääsetavuse järgi. Oluline on, et teenust saaks osutada kvaliteetselt ja ohutult, sõltumata sellest, millises hoones see asub. Arutati, et 16 m² suuruse ruumi nõue ei pruugi tänapäeval olla põhjendatud, kuna digitaalsete röntgenseadmete kiirgusdoosid on oluliselt väiksemad ning piisab nõuetekohasest varjestusest. Intraoraalset röntgenit on võimalik teha ka väiksemas ruumis. Leiti, et ruumisuuruse nõue peaks lähtuma praktilisest vajadusest – näiteks 12 m² võib olla piisav, kuid väiksemas ruumis ei pruugi kogu vajalik tehnika ära mahtuda. Oluline on, et ruum oleks

funktsionaalne ja teenuse osutamine ohutu. Liiga jäigad nõuded, nagu konkreetsete seadmete loetlemine, ei pruugi olla otstarbekad, arvestades tehnoloogia kiiret arengut. Ruuminõuded peaksid olema paindlikud ja lähtuma tegelikust vajadusest. Tõstatati probleem, et tegevusloa taotlemisel nõutakse hambaravitooli paigalduse akti, kuid see dokument võib puududa, kui ruumid on üle võetud koos varem paigaldatud tooliga. Kuigi tool on kasutuskõlblik või asendatud uuega, muutub puuduva dokumendi tõttu loa saamine keeruliseks. Leiti, et sellised olukorrad vajavad praktilist lahendust tegevusloa menetluse ajakohastamisel. Tõstatati mitmeid probleeme mobiilsete hambaravibusside puhul, sealhulgas puudulik infrastruktuur – sageli puuduvad tualett, ooteruum ja ligipääs ratastooliga. Raskusi võib tekkida ka siis, kui loodetakse kasutada kõrvalolevate asutuste ruume, mis ei pruugi tagada piisavat mugavust ega teenuse terviklikkust. Mobiilsete vastuvõtukohtade puhul toodi esile ka tehnilised probleemid seoses steriliseerimise, ventilatsiooni, kompressori ja imumootori paigutusega. Leiti, et sellistele teenusekohtadele peaksid kehtima samad nõuded nagu statsionaarsetele hambaravikabinettidele, kuna ainult profülaktiline kontroll ei taga patsiendile terviklikku hambaraviteenust. Arutati, kas on vajalik hambaravis tegevusloa mõttes eraldi eristada näo-lõualuukirurgiat ja hambaravi – eriala on muutumas ja piirid hägustuvad. Lisaks tulevad uued näo-lõualuukirurgid arsti põhiõppe kaudu, mitte enam hambaarsti õppe kaudu. Sotsiaalministeerium selgitas, et põhimõtet, mille kohaselt väljastatakse tegevuslubasid erialapõhiselt, ei muudeta.

 Kodusünnituse nõuded Arutati, kas kodusünnituse puhul, mis on kõrge riskitasemega tegevus, peaks vahendite loetelu jääma detailseks. Leiti, et ei ole otstarbekas loetleda määruses üksikuid esemeid, vaid piisab funktsioonipõhisest kirjeldusest. Sotsiaalministeerium toetas seisukohta, et määruses võiks kasutada üldistatumat sõnastust, näiteks „vastsündinu esmaseks abistamiseks vajalikud vahendid“, mis jätab otsustamisruumi praktikutele. Samuti kinnitati, et ravimite säilitamiseks peab olema kasutusel meditsiiniline külmik, mis tagab nõuetekohased tingimused. Toodi välja, et kodusünnitusabi puhul on tekkinud olukordi, kus tegevusloa nõudeid rakendatakse viisil, mis ei arvesta teenuse tegelikku olemust. Näitena kirjeldati juhtumit, kus kontrolliti ämmaemanda kodus lukustatavat kappi ja ruumi suurust, kuigi kodusünnitust pakutakse kliendi kodus, mitte teenuseosutaja elukohas. Sellised olukorrad viitavad vajadusele täpsustada nõudeid nii, et need lähtuksid teenuse sisust ja töökorraldusest, mitte pelgalt vormilistest tingimustest. Tõstatus arutelu selle üle, millised koolitusnõuded peaksid kehtima kodusünnituse korral. Praegu on kodusünnituse teenuse osutamiseks kehtestatud täiendavad koolitusnõuded, sealhulgas näiteks vastsündinu ja täiskasvanu elustamise koolitus. Regulatsiooni ajakohastamisel ei tohiks neid nõudeid kõrvale jätta ega lihtsustada. Samuti rõhutati, et kodusünnitus eeldab erialaspetsiifilist ettevalmistust ja kogemust, mistõttu ei saa kõigile ämmaemandatele automaatselt anda tegevusluba selle teenuse osutamiseks. Kodusünnitus peab jääma hästi ette valmistatud ja koolitatud spetsialistide valdkonnaks.

 E-teenused ja nõustamine Arutleti selle üle, kas e-nõustamine ja telefoniteenused kuuluvad tervishoiuteenuse määratluse alla ning vajavad tegevusluba. Ministeeriumi hinnangul kvalifitseeruvad tervishoiuteenuseks tegevused, mis sisaldavad personaalset nõustamist, isikustatud teabe andmist või retseptide väljastamist, ning sellisel juhul on tegevusluba vajalik. Samas ei kuulu tegevusloa kohustuse alla üldhariv sisu, nagu näiteks taskuhäälingusaated menopausist või üldine infovahetus, mille puhul puudub isikupõhine lähenemine.

Sotsiaalministeerium rõhutas, et tegevusloa eeldusena peab teenuse osutamisel olema kontakt patsiendiga – üksnes virtuaalne teenuseosutaja, kellel puudub reaalne suhtlus patsientidega, ei vasta tervishoiuteenuse määratlusele. Samuti rõhutati, et kaugteenus saab olla teenuse täiendav komponent, kuid mitte ainus ega eraldiseisev vorm, millele tegevusluba taotletakse. Samas möönis ministeerium, et näiteks perearsti nõuandeliini 1120 ja ämmaemanda nõuandeliini puhul, kus on väljastatud tegevusluba, aga ei toimu kontaktvastuvõttu, tuleb leida erilahendus. Leiti, et seaduses või määruses võiks sõnaselgelt kirjas olla, et kaugvastuvõtud on lubatud ka väljaspool tegevuskohta. Samas rõhutati, et see ei tähenda, et teenuseosutajal ei peaks üldse olema füüsilist vastuvõtukohta.

 Iseseisva ämmaemandusabi tegevusloa vajadus haiglas Arutelus tõstatus küsimus, miks on haiglates iseseisva ämmaemandusvastuvõtu korraldamiseks vaja eraldi tegevusluba, samas kui perearstipraksises sellist nõuet ei ole kehtestatud. Arutati võimalust, kas ühe tegevuskoha (nt haigla) piires võiks kehtida üks üldine tegevusluba, mille raames on võimalik pakkuda erinevate spetsialistide teenuseid ilma täiendavate tegevuslubadeta. Toetati seisukohta, et kui nõuded oleksid paindlikumad ja lähtuksid teenuse sisust, võiks väheneda ka vajadus eraldi tegevuslubade järele. Samas jõudsid osapooled seisukohale, et selline lähenemisviis vajab täiendavat arutelu ja põhjalikku analüüsi, et tagada teenuse kvaliteet ja patsientide ohutus. Kui tegevuslubade ühtlustamine võib kaasa tuua kvaliteedi halvenemise riski, ei saa sellist muudatust teha. Seetõttu peetakse oluliseks leida tasakaal halduskoormuse vähendamise ja teenuse sisulise kvaliteedi tagamise vahel.

 Lõppkokkuvõte Kohtumisel jõuti ühisele arusaamisele, et tegevuslubade süsteemi tuleb ajakohastada, et see oleks selgem ja praktilisem ning toetaks kvaliteetset ja paindlikku tervishoiuteenuse osutamist, vähendades samas ebavajalikku bürokraatiat. Osalejad rõhutasid, et tegevuslube tuleks edaspidi rohkem siduda patsiendiohutuse ja kvaliteedisüsteemidega, mitte üksikasjalike ruumi- ja vahendinõuete loeteludega. Samal ajal peeti oluliseks säilitada teenuste ja erialade sidumine tegevuslubadega, et tagada süsteemi loogilisus ja statistiline jälgitavus. Toetati ka ristkasutuse piirangute kaotamist. Lepiti kokku, et vaadatakse üle kõik tegevuslubade liigid, sealhulgas eriarstiabi, õendus ja perearstiabi, et tagada ühtsed nõuded ja järelevalve.

1

Väljatöötamiskavatsus

Analüüs ja ettepanekud tervishoiuteenuste korraldamise seaduse muutmiseks

(tervishoiuteenuste tegevuslubade regulatsiooni ajakohastamine)

1. Lahendatav probleem

Kehtiv õigus ei toeta piisavalt tervishoiuteenuste tegevusloa eesmärki tagada, et teenuse osutamiseks on olemas vajalikud tingimused ning seda osutatakse tõenduspõhiselt, kvaliteetselt ja patsiendiohutust järgides. Tegevusloa nõuded keskenduvad liigselt tehnilistele aspektidele – nagu ruumide pindala või seadmete loetelud – ega arvesta piisavalt teenuse tegelikku sisu ja kvaliteeti. Seetõttu ei ole alati võimalik hinnata, kas taotletav teenus vastab tegevusloa liigile ja teenuse sisule, eriti juhul, kui ei pakuta tervikteenust, ning Terviseametil puudub sageli piisav alus loa andmisest keeldumiseks. Näiteks taotletakse peremeditsiini või iseseisva õendusabi tegevusluba (millele on kehtestatud kõige vähem erinõudeid), kuid soovitakse selle raames pakkuda vitamiinide veeni tilgutamist või muid üksikprotseduure. Probleem tervishoiuteenuste korraldamise seaduse (TTKS) tasandil Kehtivas õiguses puuduvad tegevusloa kontrollesemes selged nõuded, mille alusel hinnata tervishoiuteenuse sisu, kvaliteeti ja patsiendiohutust. Selle tõttu võib tekkida olukord, kus teenus küll formaalselt vastab tegevusloa liigile, kuid ei võimalda tagada teenuste kvaliteeti ja patsiendiohutust. See võib viia olukorrani, kus teenus formaalselt vastab tegevusloa liigile, kuid ei taga kvaliteeti ega ohutust. Praktikas on esinenud juhtumeid, kus ambulatoorse vastuvõtu loa alusel hakatakse osutama teenuseid, mis ei vasta tõenduspõhise tervishoiuteenuse sisule või eeldaksid teistsugust tegevusloa liiki, näiteks päevaravi või kõrgema etapi ravi tingimusi. Samuti esineb olukordi, kus erinevate tegevusloa liikide nõuded põhjustavad ebamõistlikku halduskoormust. Näiteks peab perearst oma ruumides koolitervishoiuteenuse osutamiseks taotlema eraldi tegevusloa, kuigi ruumi- ja vahendinõuded eri tegevusloa liikide puhul on sisuliselt samad. Kiirabi tegevusloa kontekstis on probleemiks see, et seadus ei sätesta sõnaselgelt, et kiirabiteenus on piiratud vaid nende brigaadidega, kes osutavad ööpäevaringset teenust Häirekeskuselt saadud väljakutse alusel ja kuuluvad operatiivarvestusse ning kelle teenust rahastab Tervisekassa. Selline määratlus tuleneb praegu üksnes mitme seadusesätte koosmõjust. Seetõttu tekivad Terviseametil praktikas vaidlused teenuseosutajatega, kes soovivad transporditeenuse osutamiseks kiirabi tegevusluba, kuigi faktiliselt ei ole tegemist kiirabiteenuse osutamisega. Probleem TTKS-i alusel kehtestatud määruste tasandil Ruumidele kehtivad üksikasjalikud pindala ja sisustust käsitlevad nõuded (nt kindel ruutmeetrite arv, vastuvõturuum, protseduuriruum, ooteala), samuti sisseseadele ja aparatuurile (nt stetoskoop, vererõhuaparaat, EKG aparaat). Kehtivad nõuded on ajakohastamata ja üledetailiseeritud, piirates ruumide ristkasutust, ning ei arvesta kaasaegse meditsiinipraktika ja tehnoloogia arengutetendentse (nt nõutakse endiselt negatoskoopi, arvestamata, et dokumentatsioon on digiteeritud). Selline lähenemisviis vähendab süsteemi paindlikkust, tekitab segadust ning on majanduslikult ebamõistlik, sest nõuab vahendite hankimist, mida tegelikult ei ole teenuse osutamiseks vaja. Terviseametil ei ole piisavalt kaalutlusõigust hinnata ruumide ja vahendite otstarbekust, vaid tuleb lähtuda jäikadest numbrilistest ja loetelupõhistest nõuetest. Regulatsioonitasanditevaheline ebakõla

2

Kehtiv õigus ei toeta tegevusloa andmise protsessis sisulist ega riskipõhist hindamist, kuna seadus ja määrused ei toimi ühtse raamistikuna: seadus ei võimalda hinnata, kas kvaliteedi ja patsiendiohutuse tagamiseks on kõik tingimused loodud, samas kui määrused keskenduvad liigselt jäikadele ja tehnilistele ruumi- ja seadmenõuetele. Näiteks võiks perearsti halduskoormust vähendada see, kui ta saaks osutada koolitervishoiuteenust sama tegevusloa alusel, millega osutab perearstiabi. Praegu tuleb taotleda eraldi lube ka juhtudel, kus ruumi- ja vahendinõuded on sisuliselt samad ning teenuseid osutatakse samas tegevuskohas. Sellistel juhtudel oleks otstarbekas, kui üks tegevusluba kataks erinevaid tegevusi, eeldusel et need on seotud sama tegevuskohaga. Kokkuvõttes ei toimi seadus ja määrused kooskõlas ega moodusta terviklikku raamistikku. Praegused regulatiivsed nõuded takistavad Terviseametil süsteemselt kavandada ja ellu viia tegevusi, mis on suunatud teenuse kvaliteedi ja patsiendiohutuse proaktiivsele parendamisele. Sellest tulenevalt ei saa süsteemi sisuliselt reformida ega muuta paindlikumaks ainult määruse tasandil – vaja on muuta esmalt seaduse põhimõtteid, et võimaldada sisulist, kvaliteedi- ja riskipõhist hindamist.

2. Eesmärk

Eesmärk on reformida tegevuslubade süsteemi, et see toetaks kvaliteetset tervishoiuteenust, võimaldades seda hinnata sisuliselt ja riskipõhiselt, mitte ainult tehnilistele tingimustele tuginedes. Lähtuvalt eesmärgist uuendatakse tegevuslubade regulatsiooni selliselt, et:

 see toetab tõenduspõhise, kvaliteetse ja paindliku tervishoiuteenuse osutamist,

 nõuded lähtuvad tervishoiuteenuse iseloomust ja riskitasemest ning toetavad patsiendiohutuse tagamist,

 väheneb ebavajalik halduskoormus nii teenuseosutajatele kui ka Terviseametile,

 luuakse selged ja proportsionaalsed nõuded, mis keskenduvad teenuse sisule ja riskidele,

 võimaldatakse ruumide paindlikumat kasutamist, sealhulgas eri erialade teenuste osutamist samades ruumides erinevatel aegadel, mis parandab tervishoiuteenuste kättesaadavust,

 antakse Terviseametile suurem kaalutlusruum hinnata ruumide ja seadmete sobivust ning teenuse tegelikku ohutust ja kvaliteeti,

 nõuded oleksid muuhulgas seotud teenuseosutaja kvaliteedisüsteemi olemasoluga. See eeldab TTKS-i muutmist nii, et tegevusloa väljaandmisel oleks võimalik hinnata teenuse sisulist põhjendatust, kontrollida kvaliteedisüsteemi olemasolu ning võimaldada paindlikumat teenusekorraldust. See loob eeldused määruste ajakohastamiseks, et ruumi- ja vahendinõuded toetaksid kaasaegset meditsiinipraktikat ega tekitaks ebavajalikku koormust teenuseosutajatele.

3. Võimalikud lahendused

Kehtiv õiguskord Tervishoiuteenuste korraldamise seadus1 (TTKS) ja selle alusel antud määrused sätestavad tervishoiuteenuse osutamise nõuded konkreetsel tegevusalal. Tegevusloa taotlemise, muutmise ja kontrollimise üldised nõuded tulenevad majandustegevuse seadustiku üldosa

1 https://www.riigiteataja.ee/akt/111122024008?leiaKehtiv.

3

seadusest2 (MTSÜS). Tegevusluba on kohustuslik perearstiabi3, statsionaarse4 ja ambulatoorse5 eriarstiabi, iseseisva õendusabi6, ämmaemandusabi7, kiirabiteenuse8 ja tervishoiutöötajatega võrdsustatud teenuseosutajate osutatavate teenuste9 (nagu füsioteraapia, kliiniline psühholoogia ja logopeedia) osutamiseks. Tegevusloa väljaandmise eelduseks on, et teenuseosutaja töötajad, ruumid, sisustus ja aparatuur vastavad kehtestatud nõuetele. Tegevusluba antakse kindla tegevuskoha ja teenuse ulatuse piires ning selle taotlemisel tuleb esitada hulgaliselt dokumente (ruumiplaan, kasutusõigus, personalinõusolekud jmt). 3.1. Võimalikud mitteregulatiivsed lahendused 3.1.1. Mitte midagi tegemine Mitte midagi tegemisel säilib olukord, kus Terviseametil ei ole võimalik tegevusloa menetlemisel hinnata teenuse põhjendatust ega seda, kas on loodud tingimused kvaliteetse ja patsiendiohutust tagava tervishoiuteenuse osutamiseks. Kehtiv regulatsioon ei taga tegelikku patsiendiohutust ning kohustab teenuseosutajaid taotlema samas tegevuskohas mitut erinevat tegevusluba ka siis, kui piisaks ühest. 3.1.2. Senise regulatsiooni parem rakendamine Kuigi Terviseamet saab olemasolevaid nõudeid mõningal määral paindlikult tõlgendada, ei võimalda senise regulatsiooni parem rakendamine siiski kehtestada riskipõhiseid ega teenuse iseloomust lähtuvaid nõudeid ega vähenda see halduskoormust. Samuti ei soodusta see uute töökorralduslike või tehnoloogiliste lahenduste kasutuselevõttu, mistõttu on vaja muuta TTKS- is sätestatud tervishoiuteenuse tegevusloa kontrollieset. 3.2. Võimalikud regulatiivsed lahendused 3.2.1. Alternatiiv 1: tegevuslubade süsteemi terviklik ajakohastamine TTKS §-des 40–42 tehakse muudatused, mille põhimõtted on järgmised:

 Tegevusloa taotlemisel peab teenuseosutaja esitama teenuse kirjelduse ja põhjenduse, kuidas kavandatav teenus on korraldatud selliselt, et see oleks kvaliteetne ja ohutu. Kirjelduses tuleb selgelt näidata, kellele, millises mahus ja millisel viisil teenust osutatakse ning kuidas tagatakse tõenduspõhisus, personali pädevus ja asjakohaste juhiste kasutamine. Selle nõude eesmärk on võimaldada Terviseametil hinnata teenuse sisulist põhjendatust ja riske ning teha otsus tegevusloa andmise või sellest keeldumise kohta mitte üksnes tehniliste tingimuste, vaid ka lähtudes kvaliteedi ja ohutuse tagamise eeldustest.

 Kehtestatakse võimalus tegevusloa liikide ühendamiseks, kui erinevad teenused on sisuliselt sarnased ning alluvad samadele kvaliteedi-, ruumi- ja ohutusnõuetele. Näiteks võiks perearstil olla võimalik osutada koolitervishoiuteenust ühe tegevusloa alusel ja tervisekeskust võiks käsitleda tervikuna ühe tegevusloaga.

TTKS-i alusel kehtestatud määrustes tehakse muudatused, mille põhimõtted on järgmised:

2 https://www.riigiteataja.ee/akt/104072024019?leiaKehtiv. 3 https://www.riigiteataja.ee/akt/104102024008?leiaKehtiv. 4 https://www.riigiteataja.ee/akt/123052023014?leiaKehtiv. 5 https://www.riigiteataja.ee/akt/101062016008. 6 https://www.riigiteataja.ee/akt/117012025004. 7 https://www.riigiteataja.ee/akt/101122020011?leiaKehtiv. 8 https://www.riigiteataja.ee/akt/120102023004?leiaKehtiv. 9 https://www.riigiteataja.ee/akt/104102024023?leiaKehtiv.

4

 ruumide ja vahendite nõuetes võetakse aluseks funktsioonipõhine lähenemisviis, mille kohaselt tuleb tagada teenuse osutamiseks vajalikud vahendid, kuid ei ole vaja sätestada nende üksikasjalikku loetelu;

 luuakse võimalus hinnata, kas ruumid ja seadmed on tegelikult sobivad kavandatud teenuse osutamiseks, mitte üksnes vastavust standardnimekirjadele või pindalanõuetele. Terviseameti kaalutlusõigust laiendatakse, et võimaldada otsuste tegemist sisuliselt ja riskipõhiselt, mitte pelgalt tehnilistele näitajatele tuginedes;

 võimaldatakse ruumide ristkasutust eri teenuste või erialade vahel, kui see on põhjendatud teenuse iseloomust lähtudes ning see ei sea ohtu teenuse kvaliteeti ega patsiendiohutust.

 võimaldatakse võtta tegevusloa ruumiliste nõuete täitmise hindamisel arvesse hoonele väljastatud kasutusluba (tervishoiuasutuse kasutusotstarbega), et vältida topeltkontrolli Terviseameti poolt ja vähendada halduskoormust;

 täpsustatakse kiirabi tegevuslubade regulatsiooni selliselt, et kiirabiteenusena käsitatakse ainult neid tervishoiuteenuseid, mida osutatakse Häirekeskuse väljakutse alusel, operatiivvalmiduses ja Tervisekassa rahastuse alusel. Samuti luuakse eristav norm Kaitseväe kiirabibrigaadidele ja lastereanimobiilidele, mis ei ole operatiivarvestuses.

Täiendavalt analüüsitakse võimalusi lahendada praktikas ilmnenud kitsaskohti, sealhulgas:

 piirkondliku haigla võimalust osutada laboriteenust oma tütarhaigla ruumides, ilma et viimasel peaks olema eraldi laborimeditsiini tegevusluba ja tööle võetud laboriarst, tingimusel et on tagatud vastutuse kandmine ja järelevalve selgus;

 kaaluda eraldi tegevuslubade koondamist üheks tegevusloa liigiks „iseseisev ravi osutamine“, mille raames saab taotleda füsioteraapia, logopeedia ja kliinilise psühholoogia teenuseid.“ Kehtiva õiguse järgi tuleb füsioteraapia, logopeedia ja kliinilise psühholoogia iseseisva vastuvõtu teenuste jaoks tuleb samas ruumis taotleda kolm eraldi tegevusluba;

 võimalust kohandada Tervisekassa rahastusmudelit nii, et see ei sõltuks ülemäära tegevusloa loetelupõhistest ruumi- ja seadmenõuetest, võimaldades arvestada kvaliteeti, sisulist põhjendatust ja kaasaegseid teenusekorraldusmudeleid;

 kas nn „üksiktegijana“ tegevusloa taotlemisel peaks kehtima täiendav kvalifikatsiooni- või pädevusnõue. Arutelu keskmes on küsimus, kas iseseisva tegevusloa andmine võiks eeldada varasema kutsealase kogemuse olemasolu või pädevuse hindamise läbimist, et tagada teenuse kvaliteet ja patsiendiohutus ning vältida olukorda, kus vahetult pärast õpingute lõppu alustatakse iseseisva tegevusega ilma piisava praktilise kogemuseta;

 tegevuslubade nõuete paindlikku kohaldamist eri- ja sõjaolukorras, et tagada tervishoiuteenuste järjepidevus.

3.2.2. Alternatiiv 2: ainult määruse kaasajastamine Alternatiiv on jätta seaduse tasandil tegevuslube puudutavad nõuded muutmata, kuid ajakohastada määrustes ruumi- ja vahendite nõuded. See võimaldaks kiiremini muuta tehnilisi detaile ja ühtlustada erinevate teenuste ruutmeetri- ja varustusnõudeid, kuid jätaks üldise süsteemi ülesehituse ja menetlusloogika muutmata. Selline lahendus ei looks siiski võimalust siduda tegevusluba selgelt teenuse kirjelduse, kvaliteedisüsteemi ja riskijuhtimise nõudega ega annaks Terviseametile piisavat kaalutlusruumi hinnata, kas kavandatav teenus tegelikult vastab tervishoiuteenuse sisule ja patsiendiohutuse põhimõtetele. Seetõttu ei lahendaks see kõiki tuvastatud probleeme ega looks kaasaegset, riskipõhist ja paindlikku tegevuslubade süsteemi, mis toetaks kvaliteetset ja ohutut tervishoiuteenuse osutamist. 3.3. Lahendusettepanek Sotsiaalministeerium toetab alternatiivi 1 (tegevuslubade süsteemi terviklik ajakohastamine), mille lahendus on TTKS-i tegevuslubade sätete (§-d 40–42) täiendamine ning seejärel vastavate määruste kaasajastamine.

5

Muudatused kavandatakse koostöös teenuseosutajate, erialaseltside, kutseorganisatsioonide, Tervisekassa ja Terviseametiga, et tagada muudatuste selgus ja mõistlik üleminekuaeg ning vältida tarbetut halduskoormust.

4. Uuringud ja kaasatud osapooled

Probleemi kaardistamise ja lahenduste kavandamise protsessis on Sotsiaalministeerium teinud tihedat koostööd tervishoiusüsteemi osapooltega, korraldades kohtumisi ja kogudes sisendit eri tasanditelt. Kaasatud olid eriarstide erialakomisjonide esindajad, kes andsid ülevaate valdkondade spetsiifilistest vajadustest ja tegevuslubade süsteemi kitsaskohtadest, samuti haiglavõrgu haiglad ja erameditsiini katuseorganisatsioonid. Lisaks osalesid hambaarstide, arstide, perearstide, õdede ja ämmaemandate kutseorganisatsioonide esindajad ning sisendit andsid ka Tervisekassa ja Terviseamet. Kõigi nimetatud osapooltega toimusid sihipärased arutelud, et tuvastada peamised probleemkohad kehtivas tegevuslubade süsteemis ning selgitada välja ootused tulevasele regulatsioonile. Kaasatud osapoolte ühine tagasiside kinnitas, et tegevuslubade süsteemi on vaja ajakohastada selliselt, et see oleks selgem, proportsionaalsem ja paindlikum, toetaks tõenduspõhist ja kvaliteetset teenuseosutamist ning looks paremad võimalused uuenduslike töökorralduslike ja tehnoloogiliste lahenduste rakendamiseks. Ühiselt leiti, et tegevuslubade regulatsioon tuleks senisest enam siduda patsiendiohutuse ja kvaliteedisüsteemidega, mitte üksnes detailselt fikseeritud nõuetega ruumidele ja vahenditele. Toetati ruumide ristkasutuse piirangute kaotamist. Lepiti kokku, et vaadatakse kriitiliselt üle kõik valdkondlikud tegevuslubade nõuded (eriarstiabi, perearstiabi, hambaravi õendus ja ämmaemandas), et need oleksid ühtsed ja vähendaksid liigset bürokraatiat. Kokkuvõte kohtumistest on esitatud lisas 1.

5. Mõju

Sihtrühm Tegevuslubade regulatsiooni muutmine mõjutab kõiki tervishoiuteenuse osutajaid – perearste, eriarste, hambaarste, õendus- ja ämmaemandateenuse pakkujaid, haiglavõrgu haiglaid ja eratervishoiuteenuse osutajaid. Samuti puudutab see Terviseametit, kelle ülesanne on menetleda tegevuslube ja teha järelevalvet, ning Tervisekassat, kelle jaoks on oluline selge ja usaldusväärne alus teenuste rahastamiseks ja lepingute sõlmimiseks. Muudatustel on mõju ka patsientidele, kellele võib ebapiisavalt paindlik või takistav regulatsioon tähendada raskendatud juurdepääsu kvaliteetsele ja õigeaegsele tervishoiuteenusele. Peamiselt avaldub planeeritud muudatuste tulemusel sotsiaalne ja majanduslik mõju, mõju riigivalitsemisele ning infotehnoloogiale ja infoühiskonnale. Muudes valdkondades (nt keskkond, riigikaitse, konkurents) olulist mõju ei tuvastatud ning seetõttu neid VTK-s ei käsitleta. Mõju olulisust hinnati sihtrühma suuruse, mõju avaldumise sageduse ja võimalike negatiivsete mõjude põhjal. Mõjuanalüüs lähtub soovitud lahendusest (ehk regulatiivne lahendus: nii seaduste kui ka määruste muutmine), kuna alternatiivsete lahenduste rakendamine ei lahenda väljatöötamiskavatsuses esitatud probleeme. Majanduslik ja sotsiaalne mõju Sihtrühm 1: tervishoiuteenuse osutajad

6

Tegevuslubade regulatsiooni ajakohastamine mõjutab otseselt kõiki tervishoiuteenuse osutajaid (TTO) – nii era- kui ka avalikus sektoris tegutsevaid asutusi. 2023. aastal oli Tervise Arengu Instituudi andmetel 1568 TTO-d, kellest enam kui 95% tegutses eraõiguslikus vormis10. Kõikidest ettevõtetest (2024. aasta seisuga 158 378 ettevõtet11) moodustavad tervishoiuasutused 1%, mistõttu on sihtrühma suurus väike. 1568-st TTO-st oli 499 hambaravi-, 411 perearstiabi-, 363 eriarstiabi- ja 126 õendusabiasutused, 50 olid haiglad, 31 taastusravi-, 27 diagnostika- ja 6 kiirabiasutust ning 55 muud asutust12. Tervishoiusutustes töötas 2024. aaasta seisuga 27 806 tervishoiutöötajat, neist 4911 olid arstid ja 9374 õed13. Tervishoiuteenuse osutajatele väljastatud kehtivate tegevuslubade arv seisuga 11.07.2025 on 2851, sellest eriarstiabis 1200, iseseisvas õendusabis 670, iseseisvas ämmaemandusabis 156, nimistuga perearstiabis 518, kiirabis 16, iseseisvas füsioteraapias 154, iseseisvas logopeedias 38, iseseisvas kliinilises psühholoogias 47 tegevusluba14. Soovitud muudatuste rakendumisel muutub tegevusloa taotlemise ja muutmise protsess sisulisemaks ning aitab tagada paremad eeldused kvaliteetse ja ohutu teenuse osutamiseks. Näiteks lihtsustub ruumide ja aparatuuri kirjeldamine, suureneb ruumide ristkasutuse võimalus. Uuendusena tuleb tegevusloa taotlemisel kirjeldada kuidas tagatakse teenuse osutamisel tervishoiuteenuse kvaliteet ja toetatakse patsiendiohutuse tagamist. TTO-de halduskoormust aitab oluliselt vähendada kavandatav võimalus ühendada sisuliselt sarnased tegevusloaliigid samas tegevuskohas (nt perearstiabi ja koolitervishoiuteenus ühe tegevusloaga; tervisekeskustele ühtne tegevusluba). Seetõttu võib tervishoiuteenuse osutajal tekkida vajadus tegevusluba taotleda või muuta harvemini. Mõju ulatus on keskmine, sest kuigi muudatused ei sea piiranguid teenuse osutamise jätkamiseks, peavad TTO-d uute nõuetega kohanema – see tähendab loa taotlemisel senise lähenemise kohandamist, nt teenuse kirjeldamise või dokumentatsiooni osas. Kohanemine ei ole eeldatavalt keeruline, kuid nõuab teatavat tähelepanu ja ümberharjumist. Samuti kaalutakse võimalust, et haiglavõrgu arengukava haiglatelt nõutakse teenuse kirjeldust ainult juhul, kui Terviseamet peab seda vajalikuks, näiteks kui soovitakse osutada haigla liigile tavapärasest erinevat teenust. Mõju sagedus on väike kuni keskmine, sõltuvalt teenuseosutaja profiilist. Pidevalt muutuvate teenustega suuremad asutused puutuvad sellega kokku sagedamini, samas kui paljud väiksemad teenuseosutajad taotlevad tegevusluba vaid üksikutel kordadel. Ebasoovitavate mõjude risk on väike. Võimalikuks riskiks on esialgne ebaselgus selles, mille alusel hinnatakse teenuse sisulist põhjendatust ja ohutust tegevusloa andmisel. Selle riski maandamiseks on oluline tagada piisav juhendamine ja praktilised üleminekureeglid. Kokkuvõttes on mõju tervishoiuteenuse osutajatele sisuline ja positiivne. Muudatused loovad eeldused suuremaks paindlikkuseks, uuenduslike lahenduste kasutuselevõtuks ja lihtsamaks haldamiseks nii teenuseosutaja kui ka järelevalveasutuse jaoks. Sihtrühm 2: tervishoiuteenuste kasutajad ehk potentsiaalselt kogu Eesti elanikkond Tervishoiuteenuste osutamise tegevusluba on kohustuslik kõikidele tervishoiuteenuse osutajatele – nii Tervisekassa lepingupartneritele kui ka erasektori teenusepakkujatele.

10 Tervise Arengu Instituut. Iseseisvad tervishoiuasutused õigusliku vormi ja maakonna järgi. (28.08.2025) 11 Statistikaamet. Ettevõtted töötajate arvu ja tegevusala (EMTAK 2008) järgi. (28.08.2025) 12 Tervise Arengu Instituut. Iseseisvad tervishoiuasutused õigusliku vormi ja maakonna järgi. (28.08.2025) 13 Tervise Arengu Instituut. Tervishoiutöötajad, täidetud ametikohad ja ületunnid ameti järgi. (28.08.2025) 14 Terviseamet. Tervishoiutöötaja registrid (11.07.2025)

7

Seetõttu avaldub mõju potentsiaalselt kõikidele inimestele, kes Eestis tervishoiuteenuseid kasutavad – sõltumata vanusest, ravikindlustuse olemasolust või teenusepakkuja tüübist. Sihtrühm on suur. Kuigi tegevusload on seni mõjutanud teenuste kvaliteeti ja patsiendiohutust pigem kaudselt, on tegemist olulise vahendiga, mille rolli saab edaspidi sisuliselt suurendada. Muudatused vähendavad võimalust, et osutatakse sisuliselt põhjendamata või madala tõenduspõhisusega teenuseid (nt veeni manustatavad vitamiinikuurid). Kuigi teenuse kasutaja jaoks ei pruugi muutused vahetult tajutavad olla, suurendab uus süsteem kindlustunnet ja usaldust, et teenuseosutajad tegutsevad kvaliteedi- ja ohutusnõuetest lähtuvalt. Seetõttu on mõju ulatus kasutaja vaates väike, kuid suundumus tervikuna on positiivne. Mõju avaldumise sagedus elanikkonnas varieerub sõltuvalt inimese tervislikust seisundist, vajadustest ja teenuse saamise sagedusest – see võib olla väga harv või igapäevane. Risk, et kaasnevad ebasoovitavad mõjud (näiteks patsiendiohutuse või teenuste kvaliteedi vähenemine), on madal, sest uus süsteem keskendub enam riskipõhisusele ja sisulistele kvaliteedinõuetele. Samas toob see kaasa paremad võimalused kohandada teenuste korraldust vastavalt teenust saavate inimeste tegelikele vajadustele ja tagada patsientidele paremini kättesaadavad ning turvalised teenused. Mõju sihtrühmale on positiivne ja oluline. Mõjuvaldkond: riigivalitsemine Sihtrühm 1: Terviseamet Terviseametis tegeleb taotluste menetlemise, tegevuslubade väljastamise, muutmise ja registriandmete korrastamise tegevusega kuus ametnikku. Terviseamet väljastab igal aastal ligikaudu 1000 tegevusluba, millest umbes pooled on uued tegevusload (2024. aastal kokku 998 taotlust, sh 450 uut tegevusluba; 2025. aasta seitsme kuuga 387 taotlust, sh 142 uut tegevusluba). Tegevuslubade muutmisega ei kaasne Terviseametile kohanemisraskusi ega töökoormuse kasvu, kuna tegevuslubade menetlemisega tegelevad ametnikud juba praegu. Väljastatud tegevuslubade arv on viimastel aastatel suurenenud: kui 2022. väljastas Terviseamet 117 ja 2023. aastal 356 tegevusluba, siis 2024. aastal juba 543 tegevusluba. Enim väljastatakse tegevuslubasid eriarstiabi teenuse ning iseseisva õendusabi osutamiseks (2024. aastal vastavalt 178, 119 ja 102 tegevusluba). Tegevusloa omaniku muutmise taotlusi on viimasel kahel aastal esitatud aastas keskmiselt 36, enim seoses eriarstiabi teenuste ning iseseisva õendusabi osutamisega. Tegevusloa menetlemise kestus ja erisused Seaduse kohaselt on tegevusloa menetlemise tähtaeg 60 päeva. Praktikas võib menetlusaeg varieeruda oluliselt: kui esitatud dokumentatsioon on korrektne, saab loa väljastada kiiremini, kuid puuduste ilmnemisel tuleb taotlejalt küsida täiendavaid dokumente ning menetlus venib. Menetluse pikkus ei sõltu niivõrd tegevusala liigist, vaid pigem taotluse mahukusest ja ruumide/teenuste arvust. Näiteks ühe teenuse ja korras dokumentatsiooniga taotlus saab otsuse kiiresti, samas kui 20 teenust hõlmav taotlus eeldab sageli täienduste küsimist ja menetluse peatamist. Tegevusloa muutmine Tegevusloa muutmise protsess on ajaliselt ja sisuliselt sarnane uue tegevusloa väljastamise protsessile. Menetluse kestus sõltub muudatuse iseloomust: teenuse eemaldamine on lihtne ja kiire, teenuse lisamine võib nõuda täiendavaid kontrolle, eriti kui see toimub uutes ruumides ja eeldab paikvaatlust. Mõju töökoormusele Planeeritud tegevuslubade regulatsiooniga ei kaasne Terviseametile kohanemisraskusi ega püsivat töökoormuse kasvu, kuna tegevuslubade menetlemisega tegelevad ametnikud juba

8

praegu. Tegevusloa muutmise töökoormus sõltub muudatuse sisust. Kui muudatused puudutavad üksnes uusi tegevuslubasid, ei suurene töökoormus oluliselt. Kui tegevusloa omaja soovib kehtivat tegevusluba muuta, tuleb üle vaadata ja korrigeerida (nt ühiskasutuse ruumide piirangute kadumise korral) kogu tegevusluba, see toob kaasa ajutise menetlusarvu mõningase suurenemise. IT-arenduste vajadus Planeeritavad muudatused ei too kaasa põhimõttelisi muudatusi infosüsteemi ülesehituses, sest taotluse esitamise ja menetlemise protsess jääb samaks. Mõningad muudatused võivad siiski vajada väiksemaid arendusi (nt uute väljade lisamine), mis mahuvad olemasolevate arenduskulude sisse. Täpne töömaht sõltub muudatuste sisust. Juhul, kui luuakse täiesti uus tegevusloaliik (nt tervisekeskuse tegevusluba), eeldab see suuremat infosüsteemi arendust mida olemasoleva hoolduseelarvega katta ei saa. Uue tegemine võib võtta 6–9 kuud ja maksab hinnaguliselt 80–90 tuhat eurot. Perearstide nimistute kaasamisel tervisekeskuse loale suureneksid nii ajakulu kui ka maksumus vähemalt kahekordselt. Tegevuslubade arvu võimalik vähenemine VTK-s toodud näited (perearstid ja koolitervishoiuteenus, tervisekeskused) näitavad, et tegevuslubade arvu on võimalik vähendada. Praegu on 404 perearstiabiasutusest 74-l ka koolitervishoiuteenuse tegevusluba ja 40-l koduõe tegevusluba; 15 asutusel on mõlemad. Muudatuste tulemusena ei oleks selliste teenuste osutamiseks vaja mitut eraldi tegevusluba, vaid üks luba kataks erinevad teenused sama tegevuskoha raames. Seeläbi väheneb nii tegevuslubade koguarv kui ka halduskoormus teenuseosutajatele ja Terviseametile. Tervishoiuteenuste järelevalve Planeeritud muudatused mõjutavad ka järelevalvet TTO-de üle: Terviseametile tekib selgem alus kvaliteedi- ja kättesaadavusnõuete kontrolliks ning võimalus rakendada riskipõhist ja proaktiivset järelevalvet, mis hõlmab ka teenuseosutajate enesekontrolli. Järelevalve muutub seeläbi sisukamaks – rõhk liigub teenuse kvaliteedi ja kättesaadavuse hindamisele, mitte ainult vormilistele nõuetele, ning jälgitavate näitajate hulk võib suureneda. Kokkuvõttes on mõju Terviseametile oluline. Mõju ulatus on keskmine, sest tegevusloa väljastamine ja järelevalve muutub sisulisemaks, kuid eeldatavasti kohanemisraskusi sellega ei kaasne. Kuna tegevuslubade väljastamine ja järelevalve on asutuse igapäevatöö, siis on mõju avaldumise sagedus suur. Vähese ebasoovitava mõjuna kaasneb töökoormuse suurenemine seoses IT-arenduse vajadusega, kuid väheneb ka tegevuslubade arv, mistõttu asutuse töökoormus tervikuna jääb sarnaseks ning mõju tervikuna on positiivne. Sihtrühm 2: Tervisekassa Tervisekassa ülesanne on tagada, et rahastatavad teenused oleksid tõenduspõhised, kvaliteetsed ja kättesaadavad. Kuna tegevusloa olemasolu ja sisu on aluseks teenuseosutajate lepingutele, mõjutab regulatsiooni ajakohastamine Tervisekassat kaudselt, kuid sisuliselt. Muudatused loovad eeldused, et teenuseosutajatel oleks toimiv kvaliteedisüsteem, nad osutaksid läbimõeldud ja pädevusele vastavaid teenuseid ning seeläbi paraneks teenuste kvaliteet ja patsiendiohutus. Mõju ulatus on keskmine: Tervisekassa ülesanded ei muutu, kuid rahastamisotsuste aluseks olev tegevusluba muutub sisulisemaks, luues parema eeldusbaasi kvaliteetsete teenuste osutamiseks. Mõju sagedus on keskmine kuni suur, sest teenuseosutajaid hinnatakse ja nendega lepinguid sõlmitakse pidevalt. Risk on väike, kuid vajalik on tagada tegevusloa ja rahastusmudeli kooskõla.

9

Kokkuvõttes on mõju Tervisekassale positiivne, sest see toetab sisulisemat teenuste hindamist ja paindlikumat rahastamist. Muudatuste selguse ja sujuva rakendamise tagamiseks peetakse Tervisekassaga täiendavad arutelud.

6. Edasine väljatöötamine

VTK ettevalmistamist juhtis Sotsiaalministeerium. VTK esitatakse kooskõlastamiseks Justiits- ja Digiministeeriumile, Majandus- ja Kommunikatsiooniministeeriumile, Rahandusministeeriumile, Terviseametile, Tervisekassale, Eesti Puuetega Inimeste Kojale, Eesti Patsientide Esindusühingule, Eesti Patsientide Liidule, Eesti Arstide Liidule, Eesti Hambaarstide Liidule, Eesti Õdede Liidule, Eesti Haiglate Liidule, Eesti Eratervishoiuasutuste Liidule, Eesti Kiirabi Liidule, Eesti Esmatasandi Tervisekeskuste Liidule, Eesti Perearstide Seltsile, Eesti Ämmaemandate Ühingule, haiglavõrgu haiglatele ja eriarstide erialakomisjonide esindajatele. VTK edastatakse Riigikogu sotsiaalkomisjonile teadmiseks. Kooskõlastamise käigus esitatava tagasiside põhjal koostatakse seaduse ja rakendusaktide muutmise eelnõu. Kooskõlastamisel oodatakse lisaks üldistele tähelepanekutele osapoolte eelistusi ja tagasisidet väljapakutud regulatiivsete lahendusalternatiivide kohta. Poliitikamuudatuse mõju tulenevalt valitud lahendusalternatiividest hinnatakse täpsemalt VTK järel koostatava eelnõu seletuskirjas. Tagasiside ja arvamused palutakse esitada 30 kalendripäeva jooksul ametlikule kooskõlastamisele esitamisest. Esitatud ettepanekud võivad huvigruppide ettepanekute toel muutuda ja kavandatavad muudatused esitatud raamistikus täieneda või täpsustuda. Eeldatav eelnõu Vabariigi Valitsuse istungile esitamise aeg on 2026. aasta III kvartal. Eeldatav õigusakti jõustumise aeg on 2027. aasta II kvartal. Sotsiaalministeerium Tervishoiuteenuste osakond Pille Saar - [email protected] Nõunik

Suur-Ameerika 1 / 10122 Tallinn / 626 9301 / [email protected] / www.sm.ee / registrikood 70001952

Justiits- ja Digiministeerium Majandus- ja Kommunikatsiooniministeerium Rahandusministeerium

Meie 14.10.2025 nr 1.2-2/95-1

Eelnõu kooskõlastamine

Edastame kooskõlastamiseks ja arvamuse avaldamiseks tervishoiuteenuste korraldamise seaduse muutmise väljatöötamise kavatsuse tervishoiuteenuste tegevuslubade regulatsiooni ajakohastamiseks. Palun tagasisidet eelnõule hiljemalt 06.11.2025. a. Lugupidamisega (allkirjastatud digitaalselt) Karmen Joller sotsiaalminister Lisad:

1. Tervishoiuteenuste tegevuslubade regulatsiooni ajakohastamise väljatöötamiskavatsus;

2. Kokkuvõte kohtumistest. Lisaadressaadid: Terviseamet Tervisekassa Eesti Puuetega Inimeste Koda Eesti Patsientide Esindusühing Eesti Patsientide Liit Eesti Arstide Liit Eesti Hambaarstide Liit Eesti Õdede Liit Eesti Haiglate Liit Eesti Eratervishoiuasutuste liit Eesti Kiirabi Liit Eesti Esmatasandi Tervisekeskuste Liit Eesti Perearstide Selts Eesti Ämmaemandate Ühing Riigikogu sotsiaalkomisjon Pille Saar [email protected]