Vastused küsimustele

Tere, Krister!

Panen küsimus vastus vormis Ravimiameti vastused.

Vastused koostas ohutusjärelevalvebüroo spetsialist Katrin Kurvits.

Vastuste all on ka viited, mida Katrin tekstis sees kasutas. Korjasin need vastuse seest ära, ilmselt jäävad rohkem Sulle teadmiseks.

Eestis uuringu tegemisel osales Katrin ise ka.

Kui palju on Eestis retseptiravimeid ja käsimüügiravimeid (tuua välja palun eraldi), mis on kasvõi ühe näidustusena mõeldud soodustama und, unekvaliteeti, magama jäämist jne? Millise osa nad sortimendist moodustavad protsentuaalselt (või suurusjärgus)?

„Heakskiidetud unehäirete (sh unetus) näidustusega on Eestis kasutusel 10 erinevat toimeainet. Retseptiravimitena on kasutusel (9) järgmised toimeained (tähestikuliselt): bromasepaam, daridoreksant, eszopikloon, lorasepaam, melatoniin, nitrasepaam, zolpideem, zopikloon, triasolaam.

Käsimüügiravimina on saadaval palderjanijuure ekstrakti sisaldav ravim, lisaks melatoniini sisaldavad ravimpreparaadid ajavahestressi lühiajaliseks raviks. Eelmisel aastal turustati Eestis ligikaudu 1400 erinevat toimeainet.“

Kas on võimalik öelda, kui palju on lisaks apteekides müüdavaid toidulisandeid, mis on kasvõi ühe näidustusena mõeldud soodustama und, unekvaliteeti, magama jäämist jne? Millise osa nad sortimendist moodustavad protsentuaalselt (või suurusjärgus)?

„Ravimiametil puuduvad andmed apteekides müüdavate toidulisandite kohta. Üldiselt on teada, et kasutusel on erinevaid taimseid, vitamiinide, mineraalide ja melatoniini preparaate.“

Kui rääkida retseptiravimitest, siis kui palju retsepte on Eestis uinumisraskuste jmt näidustusel väljastatud aastatel 2016, 2018, 2020, 2022, 2024? Milline on seos suurte ühiskondlikku ärevust tekitavate sündmustega (näiteks COVID_19 ilmnemine ning Ukraina sõja algus)?

„Näidustusepõhise retseptiandmete ülevaate saa anda Tervisekassa. Ravimiamet omab ravimite kasutamise ülevaadet ravimite hulgimüügi tasandil (ravimite hulgimüük üld- ja haiglaapteekidele ning teistele asutustele (hoolekandeasutused, riigi- ja teadusasutused jt)).

Heakskiidetud unehäirete (sh unetus) näidustusega retseptiravimite kasutamine Eestis aastatel 2006-2025 väljendatuna defineeritud päevadoosides tuhande elaniku kohta ööpäevas (DPD/1000/ööpäevas) näitab kiiremat kasvutrendi kuni 2015. aastani, seejärel on nende ravimite kasutamine püsinud suhteliselt stabiilsena ning alatest 2023. aastast mõnevõrra vähenenud (peamiselt bensodiasepiinisarnaste ainete, nagu zopikloon ja zolpideem arvelt).

* Defineeritud päevadoos (DPD) on kokkuleppeline suurus, mis tähistab ravimi tavalist ööpäevast annust täiskasvanul vastavalt peamisele kasutamisnäidustusele. Defineeritud päevadoos tuhande elaniku kohta ööpäevas (DPD/1000/ööpäevas) näitab ravimi kasutamise intensiivsust populatsioonis – mitu inimest tuhandest võis igapäevaselt kasutada seda ravimit tavalises annuses.

* Joonis ei hõlma daridoreksandi kasutamist, millele ei ole DPD-d veel omistatud. Daridoreksanti on Eestis arsti taotluse alusel hakatud kasutama alates 2024. aastast, kasutus jääb umbes mõnekümne patsiendi piiresse.

* Lorasepaam ja bromasepaam on näidustatud ka ärevusseisundite raviks.

Viimaste aastate sündmuste – pandeemia, sõda Euroopas ja majanduslik ebakindlus – kontekstis on täheldatud vaimse tervise probleemide esinemise märkimisväärset sagenemist (Tervise Arengu Instituut. Eesti rahvastiku vaimse tervise uuring. Lõpparuanne, 2022). Pidev ebakindlus ja keerulised majanduslikud tingimused süvendavad ärevust, kroonilist stressi, meeleoluhäireid, mis võib korreleeruda ka ravimite kasutamise tõusus.

Eesti retseptiandmetel läbi viidud uuringus, milles hinnati COVID-19-pandeemia ja selle tõkestamiseks seatud piirangute võimalikku mõju bensodiasepiinide ja bensodiasepiinisarnaste ravimite kasutamisele, täheldati lühiajalist tõusu üldises kasutamises ning pikemaajalist tõusu tütarlaste ja noorte naiste hulgas.“

Sageli räägitakse unerohtudest ja rahustitest samas lauses. Kuivõrd levinud on rahustite (näiteks bensodiasepiinide) välja kirjutamine uneprobleemide korral? Olen saanud aru, et üldjuhul see ei pruugi head unekvaliteeti tagada, kuid kas on võimalik, et mõnele inimesele (kellel uinumist raskendab näiteks kõrgenenud ärevus) see sobib?

„Unehäirete ravis on esmatähtis välja selgitada unehäire iseloom ning seda põhjustavad, soodustavad ja alalhoidvad tegurid. Unetus võib esineda nii iseseisva haigusena, aga ka teise haiguse kaasnähuna (näiteks psühhiaatriliste haiguste, kroonilise valu, uneapnoe puhul). Unetus ja meeleoluhäired esinevad sageli koos ning unehäiretega patsientidel võivad meeleoluhäire sümptomid olla raskemad.

Kõigi bensodiasepiinide toimed on kvalitatiivselt samad – rahustav, und soodustav, negatiivseid emotsioone vähendav, skeletilihaseid lõõgastav ja krambivastane toime. Bensodiasepiinisarnased ravimid toimivad spetsiifilisemalt, avaldades terapeutilistes annustes peamiselt und soodustavat-rahustavat toimet.

Ärevushäire puhul on soovitatud ravi alustamisel tugeva ärevuse või sümptomite halvenemise vähendamiseks antidepressandile lühiajaliselt bensodiasepiini lisamist. Ärevushäirega patsiendile, kel esineb unehäire, võib unehäire raviks määrata lühiajaliselt (kuni neli nädalat) und soodustava ravimi (Ravijuhendite Nõukoda. Generaliseerunud ärevushäire ja paanikahäire (agorafoobiaga või ilma) käsitlus perearstiabis. 2022. https://www.ravijuhend.ee)“

https://www.err.ee/1608890720/ravimiamet-soovib-piirata-rahustite-ja-uinutite-valja-kirjutamist on viidatud, et Eestis on (ilmselt aastal 2019) väljastati ühele isikule 205 retsepti rahustite ja uinutite jaoks ning et 2022. aastal kirjutati Eestis välja 571000 bensodiasepiinide  retsepti. Kust jooksevad niiöelda ”punased jooned” konkreetselt patsiendi ja ravimeid määrava arsti jaoks, milliseid koguseid Ravimiameti meelest ei peaks ületama, millistest kogustest (kogus ajaühikus) alates võib rääkida sõltuvusest või liiga kergekäelisest väljakirjutamisest? Millist järelvalvet (kui üldse) selles küsimuses teostatakse?

„Ravimite määramisel tuleb lähtuda ravimiteabes antud soovitustest, et tagada ravimi ohutu ja tõhus kasutamine. Sõltuvust tekitava potentsiaaliga ravimite puhul kehtib üldine soovitus kasutada võimalikult väikeses efektiivses annuses võimalikult lühikest aega. Siiski, teatud juhtudel (rasked haigusvormid, sõltuvushäired) võib olla vajalik kasutada suuremaid annuseid ja/või pikemaajaliselt.

Tolerantsuse (ravimiga harjumine) ja sõltuvuse kujunemine on väga varieeruv, sõltudes nii konkreetse ravimi omadustest, annusest, kasutamise kestusest kui ka patsiendi individuaalsetest riskiteguritest. Psühholoogiline ja füüsiline sõltuvus võib regulaarse kasutamise korral tekkida mõne nädala või kuu jooksul. Sõltuvust on täheldatud ligikaudu pooltel patsientidest, kes kasutasid bensodiasepiine aineid kauem kui üks kuu.

Bensodiasepiinide ja bensodiasepiinisarnaste ainete väljakirjutamisele on seatud koguselised piirangud, mis lähtuvad ravimiteabes antud soovitustest. Väljakirjutamistingimused on toodud sotsiaalministri määruses nr 30 „Ravimite väljakirjutamine ja apteekidest väljastamine ning retsepti vorm“, millega saab tutvuda Riigi Teatajas.

Alates 2024. aasta jaanuarist on Retseptikeskusesse lisatud automaatkontrollid, mis annavad retsepti väljakirjutamisel vastava hoiatusteate, kui lubatuid koguseid ületatakse. Retseptide kohta, mille väljakirjutamisel kuvati hoiatus, talletub retseptikeskusesse info, mida saab hiljem kasutada järelevalve tegevustes. Lisaks on retseptikeskuses kontroll, mis ei võimalda ühele retseptile bensodiasepiine või bensodiasepiinisarnaseid ravimeid maksimaalsetest lubatud kogustest suuremas koguses kirjutada. Tervishoiu teenuse osutamise, sh ravimite väljakirjutamise üle teostab järelevalvet Terviseamet.“

Milliste uinunite ja rahustite määramist peab Ravimiamet kõige probleemsemaks? Kas on võimalik praktikas tuua mõningaid näiteid tekkinud sõltuvustest (muidugi ebaisikustatud tasandil)? Millised on alternatiivid, mis väidetavalt sõltuvust ei tekita? Saan aru, et millalgi määrati üsnagi palju uneprobleemide korral väikses koguses mingit antipsühhootikumi, mille nime ma kahjuks ei suuda meenutada…

„Igal heakskiidetud ravimil on tõendatud kasu ning koht kliinilises praktikas. Probleemne on, kui ravimi määramine hälbib tõenduspõhistest soovitustest, nt määramine selge ja põhjendatud meditsiinilise näidustuseta, ravi jätkamine ilma kliinilise hindamiseta.

Unehäirete ravimite valik Eestis on võrdlemisi ühekülgne, peamiselt kasutatakse bensodiasepiinisarnaseid aineid, mis on unetuse medikamentoosse ravi esmavaliku ravim.

Melatoniin on kehaomane hormoon, mis soodustab uinumist, säilitades normaalse ööpäevarütmi. Melatoniini ja selle retseptorisse toimivate agonistide puhul ei ole täheldatud bensodiasepiinidele omast sõltuvuse teket. Pikatoimelist melatoniini soovitatakse üle 55-aastastele unetusega patsientidele, kellel on raskused uinumisega. Rangelt võttes ei ole melatoniin uinuti, vaid kronoterapeutikum ega ole tõhus une säilitamise raskuste või liigvarase ärkamisega unetuse korral.“

Uuematest uinutitest on viimastel aastatel kasutusele tulnud daridoreksant, mis on oreksiini retseptorite kaksikantagonistide (dual orexin receptor antagonist, DORA) ravimiklassi kuuluv uinuti, kuid mida hetkel veel Eestis ei turustata. DORAd (suvoreksant, lemboreksant, daridoreksant) on perspektiivsed ravimid unetuse ravis, kuna need ravimid ei põhjusta sõltuvuse teket, võõrutusnähte ning on tõhusad.

Unetuse ravis kasutatakse praktikas alternatiivina sageli ravimeid, millel ametlik unehäirete ravi näidustus puudub, nagu antipsühhootikumid (nt kvetiapiin) või sedatiivse toimega antidepressandid (nt mirtasapiin, agomelatiin, trasodoon). Siinkohal tuleb rõhutada, et nende ravimite ohutu ja tõhusa kasutamise kohta unehäirete raviks puudub piisav tõendus ning neid tohib kasutada vaid patsientidel, kellel unetus kaasneb põhihaigusega.

Teaduskirjanduses on mõningaid viiteid, et väikeseannuseline kvetiapiin (25-100 mg) soodustab uinumist, parandab une kvaliteeti ja pikendab und. Kuid kliinilised uuringud kvetiapiini kasutamisel primaarse unetuse raviks on puudulikud, mistõttu pikaajaline efektiivsus ja ohutus sellel näidustusel, eriti mittepsühhiaatrilistel isikutel, ei ole tõestatud. Ka väikeseannuselise kvetiapiini kasutamisel võib olla oht tõsiste kõrvaltoimete tekkeks, nagu ainevahetushäired, päevane sedatsioon, eluohtlikud südame rütmihäired. Kvetiapiini kasutamist unetuse puhul võib pidada asjakohaseks ainult patsientidel, kellel on kaasuvalt ka muid psühhiaatrilisi häireid, mille korral kvetiapiin on näidustatud.

Oluline on mainida, et unetuse ravis on esikohal mittefarmakoloogilised raviviisid – patsiendi juhendamine oma une eest hoolt kandma (unehügieen, käitumuslikud strateegiad ja kognitiiv-käitumisravi).

Juhul, kui on vajalik farmakoloogiline ravi, peab arvestama patsiendi sümptomitega, kaasuvate haigustega ning ravimite võimalike kõrvaltoimetega. Farmakoloogilise ravi alustamisega peab kaasnema alati unehügieeni suhtes nõustamine.

Kahjuks ei ole vaimse tervise teenused alati kättesaadavad, mistõttu piirdub unetuse ravi sageli ainult ravimite kasutamisega.“

Eestis läbi viidud uuring: Kurvits K, Toompere K, Jaanson P, Uusküla A. The COVID-19 pandemic and the use of benzodiazepines and benzodiazepine-related drugs in Estonia: an interrupted time-series analysis. Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health 2024;18:1–10

De Las Cuevas C, Sanz E, De La Fuente J. Benzodiazepines: more “behavioural” addiction than dependence. Psychopharmacology 2003;167:297–303

Skarlet J, Põld K. Kroonilise insomnia farmakoloogilised ravivõimalused. Eesti Arst 2023;102(1):31–38

Riemann D, Espie CA, Altena E, et al. The European Insomnia Guideline: An update on the diagnosis and treatment of insomnia 2023. J Sleep Res 2023;32

Loodan, et on abiks.

Kui miski jääb segaseks, siis andke julgesti märku.

Ikka head

Kristi Sarap

Ravimiameti kommunikatsiooninõunik

[email protected]

Tere! Minu nimi on Krister Kivi, töötan ajakirjanikuna Postimees Nädala jaoks ning olen kirjutamas artiklit unest ja uinumisraskustest laupäevasesse lehte.

Ma oleksin väga tänulik, kui Ravimiamet saaks vastata järgmistele küsimustele hiljemalt neljapäevaks.

1. Kui palju on Eestis retseptiravimeid ja käsimüügiravimeid (tuua välja palun eraldi), mis on kasvõi ühe näidustusena mõeldud soodustama und, unekvaliteeti, magama jäämist jne? Millise osa nad sortimendist moodustavad protsentuaalselt (või suurusjärgus)?

2. Kas on võimalik öelda, kui palju on lisaks apteekides müüdavaid toidulisandeid, mis on kasvõi ühe näidustusena mõeldud soodustama und, unekvaliteeti, magama jäämist jne? Millise osa nad sortimendist moodustavad protsentuaalselt (või suurusjärgus)?

3. Kui rääkida retseptiravimitest, siis kui palju retsepte on Eestis uinumisraskuste jmt näidustusel väljastatud aastatel 2016, 2018, 2020, 2022, 2024? Milline on seos suurte ühiskondlikku ärevust tekitavate sündmustega (näiteks COVID_19 ilmnemine ning Ukraina sõja algus)?

4. Sageli räägitakse unerohtudest ja rahustitest samas lauses. Kuivõrd levinud on rahustite (näiteks bensodiasepiinide) välja kirjutamine uneprobleemide korral? Olen saanud aru, et üldjuhul see ei pruugi head unekvaliteeti tagada, kuid kas on võimalik, et mõnele inimesele (kellel uinumist raskendab näiteks kõrgenenud ärevus) see sobib?

5. https://www.err.ee/1608890720/ravimiamet-soovib-piirata-rahustite-ja-uinutite-valja-kirjutamist on viidatud, et Eestis on (ilmselt aastal 2019) väljastati ühele isikule 205 retsepti rahustite ja uinutite jaoks ning et 2022. aastal kirjutati Eestis välja 571000 bensodiasepiinide  retsepti. Kust jooksevad niiöelda ”punased jooned” konkreetselt patsiendi ja ravimeid määrava arsti jaoks, milliseid koguseid Ravimiameti meelest ei peaks ületama, millistest kogustest (kogus ajaühikus) alates võib rääkida sõltuvusest või liiga kergekäelisest väljakirjutamisest? Millist järelvalvet (kui üldse) selles küsimuses teostatakse?

6. Milliste uinunite ja rahustite määramist peab Ravimiamet kõige probleemsemaks? Kas on võimalik praktikas tuua mõningaid näiteid tekkinud sõltuvustest (muidugi ebaisikustatud tasandil)? Millised on alternatiivid, mis väidetavalt sõltuvust ei tekita? Saan aru, et millalgi määrati üsnagi palju uneprobleemide korral väikses koguses mingit antipsühhootikumi, mille nime ma kahjuks ei suuda meenutada…

Kui võimalik pole vastata kõigile küsimustele, siis oleksin tänulik ka osalise sisendi eest.

Tänades

Krister Kivi