Teade

K O H T U M Ä Ä R U S

Kohus Tallinna Ringkonnakohus

Kohtunik Villem Lapimaa

Määruse tegemise aeg ja koht 01.07.2024, Tallinn

Haldusasja number 3-24-1160

Haldusasi Kuressaare Haigla SA kaebus Vabariigi Valitsuse

määrusega kinnitatud Tervisekassa tervishoiuteenuste

loetelu peale

Menetlusosalised ja esindajad Kaebaja Kuressaare Haigla SA, esindajad v.adv Villy

Lopman ja adv Sandra Kaas

Vastustaja Vabariigi Valitsus, esindaja Susanna Jurs

Kaasatud haldusorgan Tervisekassa, esindaja Matis

Rüütel

Vaidlustatud kohtulahend Tallinna Halduskohtu 14.06.2024 määrus

Menetluse alus ringkonnakohtus Kuressaare Haigla SA määruskaebus

Asja läbivaatamine Kirjalik menetlus

RESOLUTSIOON

Jätta Kuressaare Haigla SA määruskaebus rahuldamata ning Tallinna Halduskohtu

14.06.2024 määrus muutmata.

Selgitus

Määruse peale ei saa edasi kaevata (HKMS § 252 lg 7).

ASJAOLUD JA MENETLUSE KÄIK

1. Tallinna Halduskohtu menetluses on Kuressaare Haigla SA kaebus Vabariigi Valitsuse

25.03.2024 määruse nr 17 „Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelu“ § 41 lg 2 p 8 ja § 82 lg 11

tühistamiseks. Need sätted näevad ette, et invasiivse kardioloogia uuringute ja protseduuride

piirhindade rakendamisel lähtutakse alates 01.07.2024 sellest, et koodidega 7662, 7673 ja 7674

tähistatud tervishoiuteenuseid rakendatakse haiglate loetelus nimetatud piirkondlikus või

keskhaiglas. Kood 7662 on südamestimulaatori elektroodide eemaldamine ja/või vahetus, kood

7673 on ühekambrilise südamestimulaatori paigaldamine ja programmeerimine ja kood 7674

on kahekambrilise südamestimulaatori paigaldamine ja programmeerimine.

Samasisulised sätted sisalduvad ka 01.07.2024 jõustuvas uues Tervisekassa tervishoiuteenuste

loetelus, mille Vabariigi Valitsus kehtestas 10.06.2024 määrusega nr 33 (§ 41 lg 2 p 8).

3-24-1160

2(10)

2. Kuressaare Haigla SA esitas Tallinna Halduskohtule esialgse õiguskaitse taotluse,

milles palus:

- peatada vaidlustatud määruse § 41 lg 2 p 8 ja § 82 lg 11 kehtivus kuni haldusasjas

kohtuotsuse jõustumiseni;

- keelata Vabariigi Valitsuse poolt ravikindlustuse seaduse (RaKS) § 30 lg 1 ja § 331 lg 1

alusel kehtestatavas uues „Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelus“ koodidega 7662, 7673 ja

7674 tähistatud tervishoiuteenuste rahastamise piirangu rakendamine üldhaiglate suhtes kuni

haldusasjas kohtuotsuse jõustumiseni;

- alternatiivselt peatada iga Vabariigi Valitsuse poolt RaKS § 30 lg 1 ja § 331 lg 1 alusel

kehtestatava „Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelu“ kehtivus osas, millega see välistab alates

01.07.2024 koodidega 7662, 7673 ja 7674 tähistatud tervishoiuteenuste rahastamise ja seega

osutamise üldhaiglates;

- alternatiivselt kohaldada muud kaebaja õiguste ja huvide kaitseks sobivat esialgse

õiguskaitse abinõu, mis võimaldab Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelu alusel alates

01.07.2024 koodidega 7662, 7673 ja 7674 tähistatud tervishoiuteenuste rahastamist ja seega

osutamist üldhaiglates.

Vabariigi Valitsuse 25.03.2024 määruse nr 17 „Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelu“ § 41

lg 2 p 8 ja § 82 lg 11 välistavad koosmõjus tervishoiuteenuste korraldamise seaduse (TTKS) §

22 lg-ga 4 ja Vabariigi Valitsuse 02.04.2003 määruse nr 105 „Haiglavõrgu arengukava“ §-ga 2

alates 01.07.2024 kaebajal Tervisekassaga nende raviteenuste, mille rahastamist Tervisekassa

tervishoiuteenuste loetelu ette ei näe, rahastamise lepingute sõlmimise. Faktiliselt tähendab see

juba kohtumenetluse ajal vaidlusaluste tervishoiuteenuste osutamise (20 patsienti poole aasta

jooksul) lõpetamist Kuressaare haiglas, mis on üldhaigla. Tervishoiuteenuse osutajate vahel

valikut tehes on patsiendi jaoks suure tähtsusega asjaolu, kas riik rahastab neid teenuseid selles

haiglas. Planeeritud operatsioonid tuleb tühistada ja patsientidel broneerida vastuvõtud mujal.

Südamestimulaatoritega seotud tervishoiuteenuste rahastamise lõppemine tähendab ka seda, et

kaebajal ei ole võimalik hoida kvalifitseeritud personali. Isegi kui nende tervishoiuteenuste

osutamise eest saadav raha moodustab väikese osa kaebaja ravi rahastamise lepingu mahust,

tähendab see ühe tegevuse kõrvaldamist ja käibe langust. Haiglate jaoks on praktikas isegi 1–

2% suurune käibelangus märkimisväärne. Kardioloogi töölt lahkumisega kaotab haigla ka tema

vastuvõtu tulu. Juhul kui südamestimulaatorite rahastamine lõpetatakse juba kohtumenetluse

ajal, jääb kaebuse eesmärk saavutamata ja kaebaja õigusi ei ole võimalik kohtuotsusega kaitsta.

Selleks ajaks on patsiendid eeldatavasti mujal juba broneerinud vastuvõtu- ja operatsiooniajad

ning südamestimulaatorite paigaldamisega tegelev kardioloog ja tema meeskonnaliikmed

töötavad uutes tervishoiuasutustes.

Tervisekassa ja Vabariigi Valitsus ei ole ratsionaalselt kaalunud Kuressaare Haigla õigusi ja

huve ega selgitanud välja asjas tähtsust omavaid asjaolusid, sh on uurimata ja kontrollimata

jäänud erialaseltsi tehtud ettepanek ja seisukohad, mis võisid olla kallutatud. Kuna Eestis ei ole

teist südamestimulaatorite paigaldamise ja installeerimisega tegelevat üldhaiglat, pidi Vabariigi

Valitsusele olema äratuntav vaidlustatud rakendustingimusega kaasnev mõju kaebaja õigustele

ja huvidele. Kaebajat ei ole aga ära kuulatud. Menetlus toimus selgelt puudulikult. Vastustaja

on asunud kohtumenetluses esitama uusi põhjendusi.

Puudub eksperthinnang ja mõju-uuring. Sisuliselt on asi otsustatud vaid erialaseltsi liikmete

hinnangu põhjal, mis aga on vastuolus Euroopa praktikaga ning teadusliku konsensusega

tüsistuste raporteerimisel. Südamestimulaatorite operatsioonid Kuressaare Haiglas on ohutud,

varasemalt ei ole algatatud järelevalvemenetlust ning 2023. aasta suvel valminud kliinilises

auditis ei tehtud ühtegi ettepanekut vaidlusaluste operatsioonide tegemise õiguse piiramiseks

või äravõtmiseks. Alates südamestimulaatorite paigaldamisega seotud teenuste osutamise

3-24-1160

3(10)

alustamisest ei ole Kuressaare Haiglas esinenud ühtki tõsist tüsistust. Südamestimulaatorite

paigaldamine on päevaravi protseduur, mis viitab, et tegemist ei ole kõrge riskiga

protseduuriga. Kõrge riskiga protseduure tehakse statsionaarselt. Piiratud avalikule ressursile

ligipääsul osadele tervishoiuteenuse osutajatele eelise loomine riivab samalaadsetest eelistest

huvitatud teiste isikute ettevõtlusvabadust. Riik on alates 2021. aastast südamestimulaatorite

paigaldamist rahastanud ja asjaolud ei ole vahepeal muutunud. Kesk- ja piirkondlike haiglate

eelistamine tähendab turumoonutust.

Esialgse õiguskaitse kohaldamine on avalikes huvides. Kohtumenetluse ajaks on oluline tagada

patsientidele järjepidev raviprotsess ja see, et asjaomased tervishoiuteenused oleksid inimestele

kättesaadavad võimalikult kodu lähedal. Kõnealuse tervishoiuteenuse osutamise lõpetamine

tähendab, et lähima poole aasta jooksul saavad kahjustada 20 patsiendi huvid. E-konsultatsioon

ja südamestimulaatorite paigaldamine ei ole võrreldavad. Oluline on ka Saaremaa eraldatus

mandrist. Elukohast kaugele jäävas haiglas kardioloogi külastamine on majanduslikult kulukas.

Südamestimulaatorite paigaldamine Kuressaare Haiglas on ohutu ja täidetud on kõik nõuded

tervishoiuteenuse osutamiseks – tagatud on pidev erakorralise meditsiini arsti vastuvõtt ja III

astme intensiivravi, perikardi- ja pleurapunktsiooni, ajutise kardiostimulatsiooni võimekus,

ööpäev ringi on võimalik hinnata südamefunktsiooni kompuutertomograafiga, olemas on

väljaõppinud meeskond.

3. Vabariigi Valitsus ja Tervisekassa palusid jätta esialgse õiguskaitse taotluse rahuldamata.

Kaebaja ei ole välja toonud ülekaalukaid huvisid või ülemäärast õiguste rikkumist, mis esialgse

kaasneksid õiguskaitse kohaldamata jätmisega ning mis kaaluksid üles avalikud huvid ja

kolmandate isikute elu ja tervise kaitse vajaduse. Samuti ei ole kaebaja esitanud argumenti, et

kaebajale tekib pöördumatu kahju.

Südamestimulaatorite paigaldamise rahastuse lõppemisel ei teki olukorda, kus kaebaja õigused

kahjustuksid pöördumatus suunas. Kaebajal on statsionaarse ja ambulatoorse kardioloogia

tegevusluba, mistõttu kardioloogiliste teenuste osutamine Kuressaares ei lõpe. Kardioloogia

tervishoiuteenusena on laiem kui ühe spetsiifilise invasiivse protseduuri tegemine. Riik on

näinud ette teenuste paketi, mida üldhaigla peab osutama oma teeninduspiirkonna elanikele

ning statsionaarne kardioloogia nende hulka ei kuulu.

Tervisekassa tasutavad tervishoiuteenused ei ole majanduslikku laadi ning nende teenuste

osutamist ei saa lugeda ettevõtluseks. Tegemist on riigi tagatud teenusega, mille peamine

eesmärk ei ole äriline huvi ega kasumi teenimine.

Kaebuse eduväljavaated on vähesed. Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelu tuleb tervikuna

käsitada õigustloova aktina. Õigustloova akti peale esitatud kaebust ei saa lahendada

halduskohus. Vaidlustatud tingimuse seadmise tingivad erinevad asjaolud kogumis – üldhaiglas

osutatavate kohustuslike teenuste loetelu, mis on tervishoiupoliitiline otsustuskoht,

Tervisekassa eelarvelised võimalused ja erialaseltsi kui meditsiinilise eksperditeadmise kandja

sisend ning patsiendiohutus. Tervishoiuteenuste loetelu vastuvõtmisel on järgitud menetlus- ja

vorminõudeid.

Avalikud huvid kaaluvad üles kaebaja huvid. Südamestimulaatorite paigaldamise protseduur

on Kuressaare haiglas üles ehitatud ühe tippspetsialisti tööle. Tagatud ei ole kardioloogilise abi

ööpäevaringne kättesaadavus, kuna ükski kaebaja kolmest kardioloogist ei tööta kaebaja juures

täiskoormusega. See, et spetsiifilise teenuse osutamiseks on olemas ainult ühe arsti kompetents,

ei ole patsiendiohutuse, tervishoiuteenuse kvaliteedi ega ka tervishoiupoliitika lähtekohast

jätkusuutlik. Tegemist on ravikindlustuse vahendite ebaotstarbeka kasutamisega. Spetsiifilist

kardioloogilist tervishoiuteenust ei saa üles ehitada ainult ühele tippspetsialistile (arsti puhkus,

võimalik haigestumine, töölt lahkumine), vaid see nõuab meeskondlikku lähenemist.

Komplekssete juhtumite korral vajab patsient mitmeid erinevaid protseduure.

3-24-1160

4(10)

Südameprobleemid võivad kiiresti halveneda ja nõuda kiiret sekkumist. Meeskondlik

lähenemine tagab, et alati on olemas vajalik personal, kes suudab kiiresti reageerida ja pakkuda

vajalikku abi. Multidistsiplinaarne meeskond suudab paremini ennetada ja lahendada

võimalikke komplikatsioone, tagades kõrgema turvalisuse taseme. Patsiendiohutus kui avalik

huvi kaalub ülesse ükskõik millised tervishoiuteenuse osutaja ärihuvid. Tervisekassal ega

Sotsiaalministeeriumil ei ole vähimatki alust kahelda auditi või erialaühenduse pädevuses või

objektiivsuses. Erialaühendustelt arvamuse küsimine on tavapärane praktika. Esialgse

õiguskaitse taotluse rahuldamise tagajärjel võimaliku tervisekahju tekkimist patsiendile ei ole

võimalik enam tagasi pöörata. Saaremaa inimestele on kardioloogia teenus endiselt kättesaadav

Kuressaares ning südamestimulaatorite paigaldus on kättesaadav kesk- ja regionaalhaiglas nagu

ka teistes maakondades. Eriarstidel on võimalus teha e-konsultatsioone. Tervishoiuteenuse

geograafiline kättesaadavus on küll oluline, kuid see ei tohi tulla patsiendiohutuse ja teenuse

kvaliteedi arvelt. Kõik tervishoiuteenused ei pea olema kättesaadavad inimese kodu lähedal,

eriti kõrgema riskiga teenused, mis nõuavad spetsialiseeritud meeskonda ja pädevust.

4. Tallinna Halduskohus jättis 14.06.2024 määrusega kaebaja esialgse õiguskaitse taotluse

rahuldamata.

Kaebaja esialgse õiguskaitse vajadus on vähene ning võimalik rahaline kahju on vastustaja

tegevuse õigusvastasuse korral hiljem rahaliselt hüvitatav. Kaebajal on 2024. a-l olnud võimalik

esitada Tervisekassale arveid kuni 31 586,80 euro eest, millest tuleks maha arvestada kaebaja

kulud. 2023. aastal osutati kaebaja juures vaidlusaluseid teenuseid 33 korral, mis võimaldas

aastas arvete esitamist kuni 52 118,22 euro eest. Äriregistri kohaselt oli kaebaja 2023. aasta

majandusaasta aruande kohaselt põhitegevuse tulud 21,9 miljonit eurot, sealjuures oli haiglal

kasum 450 000 eurot. Samas on toodud, et kaebaja 2024.a I kvartalis tasutud riiklikud maksud

olid enam kui 1,3 miljonit eurot ning tööjõumaksud 1,4 miljonit eurot. Seega moodustavad

vaidlusalused kardioloogilised teenused kaebaja majandustegevusest väga väikese osa. Seetõttu

ei nähtu, et kaebajale tekiks tagajärg, mida oleks hiljem raske või võimatu kõrvaldada.

Kaebaja saab teenust edasi osutada patsiendi kulul ja on võimalik, et Tervisekassa rahastuse

taastumisel tulevad patsiendid tagasi. Kaebajal on võimalik Tervisekassa kulul jätkata 22 muud

liiki invasiivse kardioloogia uuringute ja protseduuride osutamist. Samas ei ole kaebajale kui

üldhaiglale kardioloogia erialal tervishoiuteenuste osutamine kohustuslik. Järelikult on tegu

vabatahtlikult osutatava teenusega, millest loobumine, sh ajutiselt ei saa ohtu seada üldhaigla

toimimist tervikuna. Nõnda saab ajutiselt teenuse osutamisest loobumine tuua kaasa ennekõike

varalise kahju, mis on hiljem hüvitatav.

Kaebaja esialgse õiguskaitse vajaduse raames ei hinda kohus võimalike patsientide õiguskaitse

vajadust, kuna kaebaja ei saa nende õiguste kaitseks kohtusse pöörduda.

Kaebuse eduväljavaated ei ole ilmselgelt suured, vaid pigem vähesed. Vaidlustatud on määrus,

mis on õigustloov akt. Haiglavõrgu korraldamisel, sh haigla liikide ja nendes osutatavate

teenuste määramisel; ja tervishoiuteenuse loetelu määramisel, mille korral võtab Tervisekassa

üle tasu maksmise kohustuse, on riigil väga suur kaalumisruum, mille osaks on ka poliitilised

valikud. Nendesse poliitilistesse valikutesse kohus sekkuda ei saa. Kuigi kaebaja on juriidiline

isik, võib ettevõtlusvabadus olla kaebaja puhul vähem kohaldatav. Kaebaja asutaja on

Kuressaare linn, s.o kaebaja on asutatud avalikes huvides. Siinses asjas ei oma olulist tähendust

kaebaja kohta tehtud audit, suhted erinevate isikute vahel ja teenuse osutamise korraldus teistes

haiglates.

Avalikuks huviks on nii patsiendiohutus kui teatavas ulatuses ka riigi võimalus kujundada

haiglavõrku ja tervishoiuteenuste osutamist ja rahastamist oma parimal äranägemisel, s.o

erinevaid väärtuseid ja huvisid tasakaalustades. Patsiendiohutuse kohta toodud võrdlusandmed

vajavad kontrollimist, kuid nendest nähtub, et piirkondlikes haiglates, kus vaidlusaluseid

3-24-1160

5(10)

protseduure teostatakse rohkem, on tüsistusi vähem. Teenuse osutamise ohutus kaalub üles ka

teenuse kättesaadavuse mõningase vähenemise. Sealjuures osutatakse vaidlusaluseid teenuseid

nii Pärnus kui ka Tallinnas.

Kokkuvõttes jääb esialgse õiguskaitse taotlus rahuldamata, kuivõrd kaebaja õiguskaitsevajadus

on vähene, olulises osas on tegemist Vabariigi Valitsuse poliitilise kujundusõiguse ja väga

suure kaalutlusruumiga ning oluliseks tuleb pidada ka patsiendiohutust.

MENETLUSOSALISTE SEISUKOHAD RINGKONNAKOHTUS

5. Kuressaare Haigla SA palub määruskaebuses Tallinna Halduskohtu 14.06.2024 määrus

tühistada. Ta palub teha uus määrus, millega rahuldada esialgse õiguskaitse taotlus.

Halduskohus põhjendas ekslikult esialgse õiguskaitse kohaldamata jätmist sellega, et kaebuse

eduväljavaated on vähesed. Esialgse õiguskaitse kohaldamata jätmise aluseks saab olla üksnes

kaebuse ilmne perspektiivitus. Vastasel juhul muutuks põhiseaduse §-st 15 tulenev kaebeõigus

sisutuks. Ebaõige on halduskohtu seisukoht, et vaidluse all on poliitilised valikud, millesse

kohus sekkuda ei saa. Vaidlusaluste teenuste üldhaiglas rahastamise piirang on seatud patsiendi

ohutuse eesmärgil, mis on faktiküsimus. Selle asjaolu tuvastamisel on lähtutud erialaseltsi

sisendist, mis on olnud ilmselgelt kallutatud ja ebaobjektiivne ning faktiliselt ebaõige. Osale

ettevõtjatele eeliste loomine piiratud avalikule ressursile ligipääsul riivab samalaadsest eelisest

huvitatud isikute ettevõtlusvabadust, piirab konkurentsi ning võib riivata võrdsuspõhiõigust.

Kahju rahalise hüvitamise võimalus ei ole esialgse õiguskaitse kohaldamata jätmise aluseks ega

tähenda, et õigusakti kehtivuse peatamata jätmine ei too kaasa pöördumatuid tagajärgi. Kohus

ei ole arvestanud spetsialistide oskuste ja kogemuste säilitamise vajadusega ega patsientide

huvidega. Eestis on väga vähe kardiolooge, kes omavad kompetentsi südamestimulaatorite

programmeerimisel ja nende paigaldamisega seotud tüsistuste kõrvaldamisel. Tervisekassa

rahastus on hädavajalik kaebaja ja sealsete tervishoiuteenuste arendamisel ning arstidele ja

spetsialistidele töötasude maksmisel, kus on oluline konkurents haiglavõrgu arengukava

haiglate (HVA-haiglate) vahel. Vastustaja otsuse tagajärjel monopoliseerivad piirkondlikud ja

keskhaiglad teenuse osutamise, mida aga patsiendid eelistavad saada kodu lähedal. Patsiendi

jaoks on haiglate vahel valimisel määrav see, kas riik rahastab seal teenuse osutamist ning juhul

kui ei rahasta, siis faktiliselt toob see kaasa teenuse osutamise lõpetamise selles haiglas. Kui

esialgset õiguskaitset ei kohaldata, lahkub senine kardioloog Kuresaare haiglast ning

patsientidele seda teenust, sh järelkontrolli Saaremaal enam ei osutata. Halduskohus arvutas

ebaõigesti kaebajale saamata jääva tulu, mis omab olulist mõju kaebaja majandustegevusele.

Kaebaja saab tugineda ettevõtlusvabadusele. Geograafiliste ja sotsiaalmajanduslike aspektide

tõttu peabki olema Saaremaal võimalikult lai tervishoiuteenuste pakett. Seda on vastustaja ja

Tervisekassa alates 2021. a-st kuni vaidlusaluse piirangu kehtestamiseni ka ise põhjendatuks

pidanud. Patsientide olukord halveneb, kuna mandrile sõitmine on keeruline ja kallis. Nad ei

ole võimelised kohapeal teenuse eest tasuma.

Õigusriigis on ebaõige automaatselt eelistada väidetavaid avalikke huve kaebaja ja patsientide

huvidele. Piirangu seadmise ainus alus ja eesmärk on olnud tagada patsiendiohutus, mis on aga

asjas jäänud täielikult tõendamata. Juhul kui Kuressaare haiglas oleks südamestimulaatorite

paigaldamine olnud ohtlik, oleks see õigus ära võetud juba varem või ei oleks üldse asutud neid

teenuseid Kuressaare Haiglas rahastama. Puuduvad objektiivsed võrdlusandmed selle kohta,

kui palju esineb südamestimulaatorite paigaldamisega kaasnevaid tüsistusi teistes haiglates.

Kuressaare Haigla auditeerimisel ei tuvastatud ühtegi raviviga. Tervishoiuteenustega kaasneb

paratamatult tüsistuste risk ja seda mistahes tervishoiuasutuses. Teistes Euroopa riikides on

tavaline, et vaidlusalust teenust osutatakse ka väiksemates haiglates. Olukorras, kus teenuse

3-24-1160

6(10)

osutamine Kuressaare Haiglas on ohutu, on avalikes huvides tagada kohtumenetluse ajaks

Saare maakonna patsientidele järjepidev raviprotsess võimalikult kodu lähedal.

6. Vabariigi Valitsus ja Tervisekassa paluvad jätta määruskaebus rahuldamata.

Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelu on õigustloov akt, mille kehtivust ei saa halduskohus

peatada esialgse õiguskaitse korras. Õigustloova akti kehtivuse üle saab otsustada ainult

Riigikohus põhiseaduslikkuse järelevalve korras.

Põhjendamatud on kaebaja etteheited HMS-i rikkumise, sh ära kuulamata jätmise kohta. RaKS

alusel on kehtestatud Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelu menetlemiseks erikord. Riik

kaasab esindusorganisatsioonidena erialaseltsid ja Haiglate Liidu. Kaebaja on Haiglate Liidus

esindatud. Riik ei saa kõiki subjekte eraldi ära kuulata, arvestades arstide ja haiglate arvu.

Enamik kaebaja väiteid tuginevad sellele, et tema haigla käive langeb. HVA-haigla ei tegele

ettevõtlusega ning igasugused käibelangused ja võimalikud väited ettevõtluse riive kohta ei ole

asjakohased. Vastustaja on nõus halduskohtu arvutustega. Isegi kui möönda ettevõtlusvabaduse

riivet, siis 2% käibelangus ei saa olla kuidagi oluline, eriti veel olukorras, kus tegemist on HVA-

haiglaga.

HVA-haiglate vahel ei ole konkurentsi. Need haiglad peavad üksteist täiendama, moodustades

ühise riikliku haiglavõrgu, mis pakub koos kõiki vajalikke teenuseid. Sotsiaalminister on

näinud 19.08.2004 määruses nr 103 „Haigla liikide nõuded“ ette HVA-haiglate kohustuslike ja

lubatud tervishoiuteenuste loetelu. HVA-haigla ei saa ise otsustada, milliseid kohustuslikke

tervishoiuteenuseid osutada, see tuleneb riigi tervishoiupoliitikast ja on sätestatud haigla liikide

nõuete määruses. Kohustuslikud ja lubatud teenused on kehtestatud selleks, et tagada nii

patsiendiohutus (kõrge ressursivajadusega ja invasiivsed tervishoiuteenused on koondunud) kui

ka optimeerida ressursikasutust tervishoius. Seetõttu ongi riik kehtestanud haiglale tulenevalt

tema liigist kindla teenuste paketi, mida oma piirkonnas osutada. Haiglavõrgu ülesehitus ja

toimimine lähtub põhimõttest, et kõrgtehnoloogilisi, spetsialiseeritud ja personalimahukaid

teenuseid osutatakse eelkõige piirkondlikes haiglates ning teatud juhtudel keskhaiglates.

Üldhaiglate ülesanne on pakkuda suure teenusemahuga ning sagedamini vajaminevaid

kodulähedasi teenuseid. Invasiivkardioloogiat ei saa lugeda kodulähedaseks teenuseks.

Kohustuslike ja lubatud teenuste pakett on üldhaiglale teada ja seetõttu peaks haigla eelkõige

arendama neid teenuseid, mis on haigla liikidest tulenevad neile kohustuslikud, mitte rajama

teenusepakkumist üles ühele spetsiifilisele protseduurile ja konkreetsele eriarstile. Asjaomase

pädevusega personal on üks osa teenuspaketist, aga see ei tähenda, et koos arsti liikumisega

liiguks ka tervishoiuteenus või protseduur ühest haigla liigist teise. Tervishoiuteenust peab

pakkuma haigla tulenevalt oma haigla liigist, mitte see haigla, kes on värvanud tööle ühe

tippspetsialisti. Seetõttu ongi ette nähtud haigla liikide nõuded, kus teenust toetab nii taristu,

aparatuur, vahendid ja sellekohase pädevusega meeskond. Kaebaja väide, et ühe arsti

lahkumisel kaob võimalus südamestimulaatoreid paigaldada, näitab, et selline teenus ei ole

jätkusuutlik ega ka patsientidele kindlust loov. Seega on õige riigi põhimõte, kus teatud

spetsialiseeritud ja personalimahukad teenused on koondunud suurematesse haiglatesse. Riigi

poliitika ei saa seisneda selles, et kõrgtehnoloogilised teenused luuakse sinna, kuhu spetsialist

on otsustanud tööle minna.

Patsiendiohutuse seisukohast on südamestimulaatorite paigaldamine kõrge riskiga invasiivne

protseduur, mida saab teha ainult operatsioonitoa tingimustes koos statsionaarse ravi

olemasoluga ja sellekohast pädevust omava meeskonnaga. Seda seisukohta kinnitavad nii

tervishoiuteenuse osutamist reguleerivad õigusaktid ja kardioloogia eriala arengukava kui ka

kardioloogia erialaseltsi ja Sotsiaalministeeriumi juurde loodud eriarstlike erialade komisjoni

esindajad. Kaebaja väide, et teenus ei ole kõrge riskiga ja seda osutatakse päevaravi tingimustes,

3-24-1160

7(10)

on patsiendiohutuse seisukohast riskitegur, kuna tegevusloa nõuded päevaravile on teistsugused

kui päevakirurgiale.

Saaremaa inimeste tervishoiuteenuste pakett on sarnane teiste Eesti elanike omaga. Teenuse

kättesaadavuse tagamisel on lähtutud nii patsiendiohutusest kui ka tervishoiupoliitikast. Ka

Hiiumaal või Lõuna-Eestis elavad inimesed võivad sõltuda arstile pääsemisel ühistranspordist.

RINGKONNAKOHTU PÕHJENDUSED

7. Halduskohtu määrus on seaduslik ja põhjendatud ning määruskaebuse väited ei anna alust

seda tühistada.

Õigustloov akt või haldusakt

8. Esiteks märgib ringkonnakohus, et halduskohtul pole pädevust peatada esialgse õiguskaitse

korras Vabariigi Valitsuse määruse kehtivust. Üksnes Riigikohus võib põhiseaduslikkuse

järelevalve menetluses peatada vaidlustatud õigustloova akti või selle sätte jõustumise kuni

Riigikohtu otsuse jõustumiseni (põhiseaduslikkuse järelevalve kohtumenetluse seaduse § 12).

Kaebaja ja vastustaja vahel on vaidlus selles, kas Vabariigi Valitsuse määrus, millega kehtestati

Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelu, on ka oma sisult õigustloov akt või tuleks kohtul see

ümber kvalifitseerida haldusaktiks.

9. Asjas on oluline see, et RaKS § 30 lg 1 selge sõnaga kohustab kehtestama Tervisekassa

tervishoiuteenuste loetelu määruse vormis. Mõneti sarnases vaidluses, kus seadus aga vastupidi

kohustas Vabariigi Valitsust andma küsimuse lahendamiseks haldusakti, leidis Riigikohtu

põhiseaduslikkuse järelevalve kolleegium 31.10.2022 otsuses asjas nr 5-22-4 (p-d 75–77)

järgmist. Üld- ja üksikaktide vahel ei ole selget üleminekupiiri. Sel põhjusel jääb seadusandjale

volitusnormis õigusakti liigi määramisel märkimisväärne otsustusruum. Selle ruumi piirides

võib olla põhiseadusega kooskõlas sama üldisusastmega elulise olukorra reguleerimine nii üld-

kui ka üksikakti vormis. Otsustusruumi sisustamisel on oluline eelkõige küsimus, kas aktiga

konkreetse isiku subjektiivsete õiguste riivet kehtestades on isikule piisavalt tagatud oma

riivatud õiguste tõhus kaitse. Seadusandja peab aga arvestama ka haldustegevuse efektiivsuse

tagamise vajadusega, mis võib õigustada sellise vormi valimist, milles akti andmine toimub

kiiremas ja lihtsamas menetluses, samuti muude konkreetsel juhul oluliste asjaoludega. Kui

seadusandja väljub õigusakti liigi määramisele põhiseadusega seatud piiridest, on kohtul

võimalik tunnistada akti andmiseks volitav norm õigusakti liigi osas põhiseadusega vastuolus

olevaks (Riigikohtu üldkogu 31.05.2011 otsus asjas nr 3-3-1-85-10, p 30).

10. Ringkonnakohus leiab, et Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelu või selle konkreetset

sätet tuleb vaadelda mitte isoleeritult, vaid osana õigusnormide kompleksist, mis reguleerib

kindlustatud isikult saadud tervishoiuteenuse eest tasu maksmise kohustuse ülevõtmist. RaKS

§ 29 lg 1 sätestab, et Tervisekassa võtab kindlustatud isikult üle tasu maksmise kohustuse nende

tervishoiuteenuste eest, mis on kantud Tervisekassa tervishoiuteenuste loetellu ja on osutatud

meditsiinilistel näidustustel. Seega reguleerib Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelu kõikide

kindlustatud isikute õigusi tervishoiuteenuse saamisel. Olukorrad ei ole seejuures teenuse

saajate põhiselt või ajaliselt kindlaks määratud, vaid loetelus toodud tingimused laienevad

kõikidele isikutele ja ravikindlustusjuhtumitele. RaKS § 31 sätestab põhjalikult kriteeriumid ja

menetluskorra, millele peab loetelu vastama. Ehkki osad loetelusse kantud tingimused näivad

üsna spetsiifilised ja kasuistlikud, tuleb arvestada, et nad moodustavad osa ühtsest süsteemist.

Riigikohtu üldkogu on 17.03.2000 otsuses asjas nr 3-4-1-1-00 võtnud seisukoha, et seadust, mis

sisaldab nii õigusnorme kui ka üksikregulatsioone, tuleb käsitada õigustloova aktina (p 12).

3-24-1160

8(10)

Sama peab ringkonnakohtu hinnangul kehtima valitsuse määruste puhul. Siinses esialgse

õiguskaitse menetluses esialgse õigusliku hinnangu andmisel ei ole alust väita, et seadusandja

valik määruse kasuks on põhiseaduslikult kaheldav ning valitud akti liigi asjakohatus on selge.

Valitsuse määrus tervikuna on üldise regulatiivse sisuga vaatamata sellele, et siinses asjas on

vaidlustatud konkreetse teenuse puhul üldhaiglate kohta käiv piirang – samas reguleerib ka see

osa määrusest üldiselt kõigi kindlustatud isikute õigusi. Huvitatud isikul on õigus halduskohtus

vaidlustada Tervisekassa otsus jätta tervishoiuteenuste eest tasu maksmise kohustus üle

võtmata ning taotleda selle vaidluse raames Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelu asjaomase

sätte põhiseadusevastaseks tunnistamist. Samamoodi on tervishoiuteenuse osutajal võimalik

oma väidetavalt rikutud õigusi kaitsta ravi rahastamise lepingu sõlmimisest ning täitmisest

tuleneva kohtuasja raames, taotledes määruse asjaomase sätte kohaldamata jätmist (õiguste

rikkumise võimalikkuse kohta vt siiski põhjendused allpool). Mõistagi on isikute jaoks sageli

kõige lihtsam ja ökonoomsem pöörduda vaidluse lahendamiseks otse halduskohtusse, kuid

õigustloovate aktide puhul tuleb arvestada põhiseadusest tulenevat võimude jaotust. Näiteks ei

ole isegi Riigikohtul õigust peatada juba jõustunud õigustloova akti kehtivust, mis kinnitab

kohtu pädevuse piiratust õigustloovate aktide kehtivuse peatamisel. Õigustloovate aktide üle

kontroll on võimalik, kuid seda eraldi menetluskorras. Määruse haldusaktiks kvalifitseerimata

jätmine samas ei tähenda tingimata väiksemaid võimalusi saada halduskohtulikku kaitset oma

väidetavalt rikutud õigustele. Nimelt on halduskohtule võimalik esitada ka tuvastamis- ja

keelamiskaebusi, mille raames saab taotleda asjassepuutuva põhiseadusevastase õigusnormi

kohaldamata jätmist. Riigikohtu põhiseaduslikkuse järelevalve kolleegium märkis 31.10.2022

otsuses asjas nr 5-22-4 (p 80), et halduskohtus on vaidlustatav õigustloova akti rakendamine,

sh vajaduse korral ennetavalt (Riigikohtu 25.10.2017 määrus nr 3-17-749/24, p-d 10–11 ja

07.06.2019 otsus nr 3-16-1191/66, p 10.1). Seejuures ei ole seda liiki kaebuse korral kuidagi

takistatud esialgse õiguskaitse kohaldamine, vt Riigikohtu 10.11.2023 määrus asjas nr 5-23-29,

p 55.

11. Vaatamata eeltoodule tuleb esialgse õiguskaitse taotlus sisuliselt läbi vaadata, sest kaebaja

tahteks võib olla esitada ka alternatiivsed kohustamisnõuded (nagu nähtub esialgse õiguskaitse

taotluse viimasest alternatiivist) ja halduskohus saab välja selgitada, millise sõnastusega nõude

esitamine on kaebaja väidetavalt rikutud õiguste kaitseks võimalik ja vajalik (HKMS § 2 lg 4

teine lause, § 120 lg 1 p 3, § 122 lg 2 p 1).

Kaebaja õiguste riive

12. Kaebaja kohustamisnõude (võimalik ennetav nõue Tervisekassa vastu) tagamiseks esialgse

õiguskaitse kohaldamise otsustamisel tuleb anda hinnang, millise õiguse kaitseks on kohtusse

pöördutud ja millist kohtulikku kaitset on kaebaja õigustatud nõudma. Esialgse õiguskaitse

vajaduse vältimatuteks eeltingimusteks on subjektiivse õiguse olemasolu, mida esialgse

õiguskaitsega soovitakse kaitsta, ning oht selle õiguse kahjustamiseks juba kohtumenetluse ajal.

Et võimaldada kaebajale esialgse õiguskaitse korras hüve, mida ta nõuab põhiasjas, peab

kaebajal olema ülekaalukas esialgse õiguskaitse vajadus (Riigikohtu 22.09.2014 määrus asjas

nr 3-3-1-59-14, p-d 12 ja 17).

13. Ringkonnakohus peab selles asjas kontseptuaalselt valeks kaebaja lähenemist, et temal on

põhiseaduslikult tagatud õigus konkureerida Tervisekassa poolt HVA-haiglatele eraldatavatele

ressurssidele. Tervishoiuteenuste korraldamise seaduse (TTKS) § 55 lg 1 sätestab, et Vabariigi

Valitsus kehtestab määrusega haiglavõrgu kava, milles määratakse: 1) tervishoiuteenuste

ühtlase kättesaadavuse tagamiseks piirkondlike haiglate, keskhaiglate, üldhaiglate, kohalike

haiglate, taastusravihaiglate ja õendushaiglate loetelu (edaspidi haiglate loetelu); 2) vajalikud

investeeringud haiglate loetelus nimetatud haiglate ehitamiseks, renoveerimiseks ja

3-24-1160

9(10)

ümberprofileerimiseks. Haiglate loetelus nimetatud haiglatega sõlmib Tervisekassa ravi

rahastamise lepingud vähemalt viieks aastaks, võttes aluseks loetelus toodud haigla liigi ja

vastava tegevusloa (RaKS § 36 lg 5, Vabariigi Valitsuse 02.04.2003 määrusega nr 105

kinnitatud haiglavõrgu arengukava § 1 lg 2). Seega moodustavad HVA-arengukava haiglad

tervikliku süsteemi, mis võimaldab optimaalselt tagada tervishoiuteenuse kättesaadavuse,

kvaliteedi ja Tervisekassa raha efektiivse kasutamise (RaKS § 2 lg 2). HVA-haiglad on avaliku

võimu poolt asutatud ja kontrollitud. Nende arvamisega haiglate loetellu on kindlaks määratud

nendele ette nähtud ülesanded ja rahastamise kord. Juhul kui haiglat ei oleks HVA-haiglate

loetelus, puuduks tal igasugune subjektiivne õigus nõuda enda kohtlemist nende reeglite järgi,

mis on ette nähtud HVA-haiglatele. Ta saaks ravi rahastamise lepingu sõlmida vaid siis, kui

Tervisekassa otsustaks teatud ravijuhud jätta HVA-haiglatelt tellimata. Kuna HVA-haiglad on

riikliku tervishoiusüsteemi lahutamatu osa, ei konkureeri nad omavahel ettevõtlusvabaduse

tähenduses. Nad täidavad neid ülesandeid, mida riik tervishoiukorralduse ja -poliitika alusel

neile on avalik-õiguslikus korras määranud. Erinevatel haigla liikidel on oma rollid, mis

täiendavad ja vastastikku toetavad üksteist, tuginedes pikaajalistele tervishoiupoliitilistele

otsustele. Teisisõnu, haigla liigile vastavate ülesannete ja kohustuste panemine on toimunud

mitte nendevahelise n-ö turujagamise eesmärgil, vaid tervikliku tervishoiuvõrgu ja -süsteemi

loomiseks. Haigla liigile riigi poolt ettenähtud roll hõlmab muu hulgas ka seda, milliseid

tervishoiuteenuseid ja millistel tingimustel Tervisekassa eelarvest neile rahastatakse. HVA-

haiglatel ei ole mistahes kohtulikult kaitstavat õigust nõuda Tervisekassa jagatava riigieelarvest

pärinevat raviraha omavahelist ümberjagamist, sh ühelt haigla liigilt teisele. Sedalaadi otsuste

tegemiseks on RaKS-s ette nähtud eraldi menetlusnormid, mis näevad ette asjaomaste isikute

ärakuulamise, kuid normid Tervisekassa ressursside jaotamise kohta pole mõeldud kaitsma

HVA-haiglate põhiõigusi, vaid avalikke huve (otsuste sisulise põhjendatuse ning RaKS-i

põhimõtetega kooskõla tagamine). Haiglal ei ole ka põhiseadusest tulenevat subjektiivset õigust

nõuda enda HVA-haiglaks määramist.

14. Eeltoodust tulenevalt langeb ära kaebaja peamine argument, millega ta põhistab oma

õiguste rikkumist ning seda tuleb arvestada ka tema esialgse õiguskaitse vajaduse kaalukuse

hindamisel. Halduskohus on lähtuvalt kaebaja argumentatsioonist hinnanud ka kaebaja käibe

langust ja majanduslikku kahju, kuid eeltoodud kaalutlustel pole sellel suuremat tähtsust. Tuleb

märkida, et vaidlusaluste tervishoiuteenuste osutamise lõpetamine kindlasti teatud määral

mõjutab haigla tegevust ning kaebaja peab tegema ümberkorraldusi, kuid need ei ole tõrjutavad

ettevõtlusvabaduse argumendiga ning alltoodud põhjustel pole need sedavõrd kaalukad ja

koormavad tagajärjed, et kaaluksid üles avaliku huvi.

Avalik huvi

15. Seadus kohustab kohut esialgse õiguskaitse taotluse lahendamisel samaväärselt kaebaja

huvidega arvesse võtma ka avalikku huvi ja puudutatud isiku õigusi ning hindama kaebuse

eduväljavaateid ja määruse ettenähtavaid tagajärgi (HKMS § 249 lg 3 esimene lause, Riigikohtu

25.11.2021 määrus asjas nr 3-21-2241, p 15).

16. Halduskohus leidis õigesti, et kaebaja ei saa halduskohtusse pöörduda ega esialgset

õiguskaitset nõuda patsientide huvide kaitseks ega Saaremaa geograafilisest asendist tulenevate

regionaalpoliitiliste probleemide lahendamiseks. Riigikohus on 17.05.2017 määruses asjas nr

3-3-1-88-16, p 16, leidnud, et avalik huvi ei saa HKMS § 249 lg 1 esimese lause kohaselt olla

esialgse õiguskaitse kohaldamise aluseks asjas, kus kaebus on esitatud HKMS § 44 lg‑le 1

tuginedes. Samamoodi ei saa esialgse õiguskaitse kohaldamise aluseks olla selle isiku huvi,

kellel oleks teoreetiliselt võimalik ise samas küsimuses kaebus esitada (patsiendid). HKMS §

3-24-1160

10(10)

249 lg 3 esimene lause kohustab arvesse võtma nende isikute huve, kelle huvid on kaebaja

omadega vastassuunalised.

17. Avalikuks huviks on tervishoiukorralduslikud ja -poliitilised kaalutlused, mille alusel

koostatakse ettenähtud menetluskorras Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelu. Halduskohus

on õigesti märkinud, et avalikuks huviks on haiglavõrgu kujundamine ning tervishoiuteenuste

osutamise ja rahastamise korraldamine kooskõlas riigi kehtestatud põhimõtetega. Igal juhul ei

saa olla vastuolus avalike huvidega see, et vaidlusaluseid teenuseid osutatakse piirkondlikes ja

keskhaiglates. See, kas vaidlusaluste teenuste osutamine on õigustatud ka üldhaiglates, on

vaieldav ja keeruline küsimus, mida ei saa lahendada esialgse õiguskaitse menetluses, vaid see

vajab erialateadmisi eeldavate asjaolude tuvastamist ning sellekohaste tõendite kogumist ja

põhjalikku hindamist. Kuna kaebaja ei saa patsientide ja avalike huvide kaitset nõuda ja oma

ettevõtlusvabadusele ei saa ta tugineda, pole kokkuvõttes siinses asjas alust kohaldada esialgset

õiguskaitset.

18. Ringkonnakohus märgib, et eelhinnangu raames antud õiguslikud seisukohad ei ole kohtule

siduvad põhiasja lahendamisel (Riigikohtu 27.06.2017 määrus asjas nr 3-3-1-19-17, p 28). Kui

põhiasjas peaks kohus leidma, et kaebaja saab tugineda ettevõtlusvabadusele ning vastustaja

tegevus on õigusvastane, on kaebajal võimalik nõuda talle tekitatud kahju hüvitamist, nagu

halduskohus õigesti leidis.

19. Eeltoodud põhjustel tuleb määruskaebus jätta rahuldamata.

(allkirjastatud digitaalselt)

K O H T U M Ä Ä R U S

Kohus Tallinna Ringkonnakohus

Kohtunik Villem Lapimaa

Määruse tegemise aeg ja koht 01.07.2024, Tallinn

Haldusasja number 3-24-1160

Haldusasi Kuressaare Haigla SA kaebus Vabariigi Valitsuse

määrusega kinnitatud Tervisekassa tervishoiuteenuste

loetelu peale

Menetlusosalised ja esindajad Kaebaja Kuressaare Haigla SA, esindajad v.adv Villy

Lopman ja adv Sandra Kaas

Vastustaja Vabariigi Valitsus, esindaja Susanna Jurs

Kaasatud haldusorgan Tervisekassa, esindaja Matis

Rüütel

Vaidlustatud kohtulahend Tallinna Halduskohtu 14.06.2024 määrus

Menetluse alus ringkonnakohtus Kuressaare Haigla SA määruskaebus

Asja läbivaatamine Kirjalik menetlus

RESOLUTSIOON

Jätta Kuressaare Haigla SA määruskaebus rahuldamata ning Tallinna Halduskohtu

14.06.2024 määrus muutmata.

Selgitus

Määruse peale ei saa edasi kaevata (HKMS § 252 lg 7).

ASJAOLUD JA MENETLUSE KÄIK

1. Tallinna Halduskohtu menetluses on Kuressaare Haigla SA kaebus Vabariigi Valitsuse

25.03.2024 määruse nr 17 „Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelu“ § 41 lg 2 p 8 ja § 82 lg 11

tühistamiseks. Need sätted näevad ette, et invasiivse kardioloogia uuringute ja protseduuride

piirhindade rakendamisel lähtutakse alates 01.07.2024 sellest, et koodidega 7662, 7673 ja 7674

tähistatud tervishoiuteenuseid rakendatakse haiglate loetelus nimetatud piirkondlikus või

keskhaiglas. Kood 7662 on südamestimulaatori elektroodide eemaldamine ja/või vahetus, kood

7673 on ühekambrilise südamestimulaatori paigaldamine ja programmeerimine ja kood 7674

on kahekambrilise südamestimulaatori paigaldamine ja programmeerimine.

Samasisulised sätted sisalduvad ka 01.07.2024 jõustuvas uues Tervisekassa tervishoiuteenuste

loetelus, mille Vabariigi Valitsus kehtestas 10.06.2024 määrusega nr 33 (§ 41 lg 2 p 8).

3-24-1160

2(10)

2. Kuressaare Haigla SA esitas Tallinna Halduskohtule esialgse õiguskaitse taotluse,

milles palus:

- peatada vaidlustatud määruse § 41 lg 2 p 8 ja § 82 lg 11 kehtivus kuni haldusasjas

kohtuotsuse jõustumiseni;

- keelata Vabariigi Valitsuse poolt ravikindlustuse seaduse (RaKS) § 30 lg 1 ja § 331 lg 1

alusel kehtestatavas uues „Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelus“ koodidega 7662, 7673 ja

7674 tähistatud tervishoiuteenuste rahastamise piirangu rakendamine üldhaiglate suhtes kuni

haldusasjas kohtuotsuse jõustumiseni;

- alternatiivselt peatada iga Vabariigi Valitsuse poolt RaKS § 30 lg 1 ja § 331 lg 1 alusel

kehtestatava „Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelu“ kehtivus osas, millega see välistab alates

01.07.2024 koodidega 7662, 7673 ja 7674 tähistatud tervishoiuteenuste rahastamise ja seega

osutamise üldhaiglates;

- alternatiivselt kohaldada muud kaebaja õiguste ja huvide kaitseks sobivat esialgse

õiguskaitse abinõu, mis võimaldab Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelu alusel alates

01.07.2024 koodidega 7662, 7673 ja 7674 tähistatud tervishoiuteenuste rahastamist ja seega

osutamist üldhaiglates.

Vabariigi Valitsuse 25.03.2024 määruse nr 17 „Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelu“ § 41

lg 2 p 8 ja § 82 lg 11 välistavad koosmõjus tervishoiuteenuste korraldamise seaduse (TTKS) §

22 lg-ga 4 ja Vabariigi Valitsuse 02.04.2003 määruse nr 105 „Haiglavõrgu arengukava“ §-ga 2

alates 01.07.2024 kaebajal Tervisekassaga nende raviteenuste, mille rahastamist Tervisekassa

tervishoiuteenuste loetelu ette ei näe, rahastamise lepingute sõlmimise. Faktiliselt tähendab see

juba kohtumenetluse ajal vaidlusaluste tervishoiuteenuste osutamise (20 patsienti poole aasta

jooksul) lõpetamist Kuressaare haiglas, mis on üldhaigla. Tervishoiuteenuse osutajate vahel

valikut tehes on patsiendi jaoks suure tähtsusega asjaolu, kas riik rahastab neid teenuseid selles

haiglas. Planeeritud operatsioonid tuleb tühistada ja patsientidel broneerida vastuvõtud mujal.

Südamestimulaatoritega seotud tervishoiuteenuste rahastamise lõppemine tähendab ka seda, et

kaebajal ei ole võimalik hoida kvalifitseeritud personali. Isegi kui nende tervishoiuteenuste

osutamise eest saadav raha moodustab väikese osa kaebaja ravi rahastamise lepingu mahust,

tähendab see ühe tegevuse kõrvaldamist ja käibe langust. Haiglate jaoks on praktikas isegi 1–

2% suurune käibelangus märkimisväärne. Kardioloogi töölt lahkumisega kaotab haigla ka tema

vastuvõtu tulu. Juhul kui südamestimulaatorite rahastamine lõpetatakse juba kohtumenetluse

ajal, jääb kaebuse eesmärk saavutamata ja kaebaja õigusi ei ole võimalik kohtuotsusega kaitsta.

Selleks ajaks on patsiendid eeldatavasti mujal juba broneerinud vastuvõtu- ja operatsiooniajad

ning südamestimulaatorite paigaldamisega tegelev kardioloog ja tema meeskonnaliikmed

töötavad uutes tervishoiuasutustes.

Tervisekassa ja Vabariigi Valitsus ei ole ratsionaalselt kaalunud Kuressaare Haigla õigusi ja

huve ega selgitanud välja asjas tähtsust omavaid asjaolusid, sh on uurimata ja kontrollimata

jäänud erialaseltsi tehtud ettepanek ja seisukohad, mis võisid olla kallutatud. Kuna Eestis ei ole

teist südamestimulaatorite paigaldamise ja installeerimisega tegelevat üldhaiglat, pidi Vabariigi

Valitsusele olema äratuntav vaidlustatud rakendustingimusega kaasnev mõju kaebaja õigustele

ja huvidele. Kaebajat ei ole aga ära kuulatud. Menetlus toimus selgelt puudulikult. Vastustaja

on asunud kohtumenetluses esitama uusi põhjendusi.

Puudub eksperthinnang ja mõju-uuring. Sisuliselt on asi otsustatud vaid erialaseltsi liikmete

hinnangu põhjal, mis aga on vastuolus Euroopa praktikaga ning teadusliku konsensusega

tüsistuste raporteerimisel. Südamestimulaatorite operatsioonid Kuressaare Haiglas on ohutud,

varasemalt ei ole algatatud järelevalvemenetlust ning 2023. aasta suvel valminud kliinilises

auditis ei tehtud ühtegi ettepanekut vaidlusaluste operatsioonide tegemise õiguse piiramiseks

või äravõtmiseks. Alates südamestimulaatorite paigaldamisega seotud teenuste osutamise

3-24-1160

3(10)

alustamisest ei ole Kuressaare Haiglas esinenud ühtki tõsist tüsistust. Südamestimulaatorite

paigaldamine on päevaravi protseduur, mis viitab, et tegemist ei ole kõrge riskiga

protseduuriga. Kõrge riskiga protseduure tehakse statsionaarselt. Piiratud avalikule ressursile

ligipääsul osadele tervishoiuteenuse osutajatele eelise loomine riivab samalaadsetest eelistest

huvitatud teiste isikute ettevõtlusvabadust. Riik on alates 2021. aastast südamestimulaatorite

paigaldamist rahastanud ja asjaolud ei ole vahepeal muutunud. Kesk- ja piirkondlike haiglate

eelistamine tähendab turumoonutust.

Esialgse õiguskaitse kohaldamine on avalikes huvides. Kohtumenetluse ajaks on oluline tagada

patsientidele järjepidev raviprotsess ja see, et asjaomased tervishoiuteenused oleksid inimestele

kättesaadavad võimalikult kodu lähedal. Kõnealuse tervishoiuteenuse osutamise lõpetamine

tähendab, et lähima poole aasta jooksul saavad kahjustada 20 patsiendi huvid. E-konsultatsioon

ja südamestimulaatorite paigaldamine ei ole võrreldavad. Oluline on ka Saaremaa eraldatus

mandrist. Elukohast kaugele jäävas haiglas kardioloogi külastamine on majanduslikult kulukas.

Südamestimulaatorite paigaldamine Kuressaare Haiglas on ohutu ja täidetud on kõik nõuded

tervishoiuteenuse osutamiseks – tagatud on pidev erakorralise meditsiini arsti vastuvõtt ja III

astme intensiivravi, perikardi- ja pleurapunktsiooni, ajutise kardiostimulatsiooni võimekus,

ööpäev ringi on võimalik hinnata südamefunktsiooni kompuutertomograafiga, olemas on

väljaõppinud meeskond.

3. Vabariigi Valitsus ja Tervisekassa palusid jätta esialgse õiguskaitse taotluse rahuldamata.

Kaebaja ei ole välja toonud ülekaalukaid huvisid või ülemäärast õiguste rikkumist, mis esialgse

kaasneksid õiguskaitse kohaldamata jätmisega ning mis kaaluksid üles avalikud huvid ja

kolmandate isikute elu ja tervise kaitse vajaduse. Samuti ei ole kaebaja esitanud argumenti, et

kaebajale tekib pöördumatu kahju.

Südamestimulaatorite paigaldamise rahastuse lõppemisel ei teki olukorda, kus kaebaja õigused

kahjustuksid pöördumatus suunas. Kaebajal on statsionaarse ja ambulatoorse kardioloogia

tegevusluba, mistõttu kardioloogiliste teenuste osutamine Kuressaares ei lõpe. Kardioloogia

tervishoiuteenusena on laiem kui ühe spetsiifilise invasiivse protseduuri tegemine. Riik on

näinud ette teenuste paketi, mida üldhaigla peab osutama oma teeninduspiirkonna elanikele

ning statsionaarne kardioloogia nende hulka ei kuulu.

Tervisekassa tasutavad tervishoiuteenused ei ole majanduslikku laadi ning nende teenuste

osutamist ei saa lugeda ettevõtluseks. Tegemist on riigi tagatud teenusega, mille peamine

eesmärk ei ole äriline huvi ega kasumi teenimine.

Kaebuse eduväljavaated on vähesed. Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelu tuleb tervikuna

käsitada õigustloova aktina. Õigustloova akti peale esitatud kaebust ei saa lahendada

halduskohus. Vaidlustatud tingimuse seadmise tingivad erinevad asjaolud kogumis – üldhaiglas

osutatavate kohustuslike teenuste loetelu, mis on tervishoiupoliitiline otsustuskoht,

Tervisekassa eelarvelised võimalused ja erialaseltsi kui meditsiinilise eksperditeadmise kandja

sisend ning patsiendiohutus. Tervishoiuteenuste loetelu vastuvõtmisel on järgitud menetlus- ja

vorminõudeid.

Avalikud huvid kaaluvad üles kaebaja huvid. Südamestimulaatorite paigaldamise protseduur

on Kuressaare haiglas üles ehitatud ühe tippspetsialisti tööle. Tagatud ei ole kardioloogilise abi

ööpäevaringne kättesaadavus, kuna ükski kaebaja kolmest kardioloogist ei tööta kaebaja juures

täiskoormusega. See, et spetsiifilise teenuse osutamiseks on olemas ainult ühe arsti kompetents,

ei ole patsiendiohutuse, tervishoiuteenuse kvaliteedi ega ka tervishoiupoliitika lähtekohast

jätkusuutlik. Tegemist on ravikindlustuse vahendite ebaotstarbeka kasutamisega. Spetsiifilist

kardioloogilist tervishoiuteenust ei saa üles ehitada ainult ühele tippspetsialistile (arsti puhkus,

võimalik haigestumine, töölt lahkumine), vaid see nõuab meeskondlikku lähenemist.

Komplekssete juhtumite korral vajab patsient mitmeid erinevaid protseduure.

3-24-1160

4(10)

Südameprobleemid võivad kiiresti halveneda ja nõuda kiiret sekkumist. Meeskondlik

lähenemine tagab, et alati on olemas vajalik personal, kes suudab kiiresti reageerida ja pakkuda

vajalikku abi. Multidistsiplinaarne meeskond suudab paremini ennetada ja lahendada

võimalikke komplikatsioone, tagades kõrgema turvalisuse taseme. Patsiendiohutus kui avalik

huvi kaalub ülesse ükskõik millised tervishoiuteenuse osutaja ärihuvid. Tervisekassal ega

Sotsiaalministeeriumil ei ole vähimatki alust kahelda auditi või erialaühenduse pädevuses või

objektiivsuses. Erialaühendustelt arvamuse küsimine on tavapärane praktika. Esialgse

õiguskaitse taotluse rahuldamise tagajärjel võimaliku tervisekahju tekkimist patsiendile ei ole

võimalik enam tagasi pöörata. Saaremaa inimestele on kardioloogia teenus endiselt kättesaadav

Kuressaares ning südamestimulaatorite paigaldus on kättesaadav kesk- ja regionaalhaiglas nagu

ka teistes maakondades. Eriarstidel on võimalus teha e-konsultatsioone. Tervishoiuteenuse

geograafiline kättesaadavus on küll oluline, kuid see ei tohi tulla patsiendiohutuse ja teenuse

kvaliteedi arvelt. Kõik tervishoiuteenused ei pea olema kättesaadavad inimese kodu lähedal,

eriti kõrgema riskiga teenused, mis nõuavad spetsialiseeritud meeskonda ja pädevust.

4. Tallinna Halduskohus jättis 14.06.2024 määrusega kaebaja esialgse õiguskaitse taotluse

rahuldamata.

Kaebaja esialgse õiguskaitse vajadus on vähene ning võimalik rahaline kahju on vastustaja

tegevuse õigusvastasuse korral hiljem rahaliselt hüvitatav. Kaebajal on 2024. a-l olnud võimalik

esitada Tervisekassale arveid kuni 31 586,80 euro eest, millest tuleks maha arvestada kaebaja

kulud. 2023. aastal osutati kaebaja juures vaidlusaluseid teenuseid 33 korral, mis võimaldas

aastas arvete esitamist kuni 52 118,22 euro eest. Äriregistri kohaselt oli kaebaja 2023. aasta

majandusaasta aruande kohaselt põhitegevuse tulud 21,9 miljonit eurot, sealjuures oli haiglal

kasum 450 000 eurot. Samas on toodud, et kaebaja 2024.a I kvartalis tasutud riiklikud maksud

olid enam kui 1,3 miljonit eurot ning tööjõumaksud 1,4 miljonit eurot. Seega moodustavad

vaidlusalused kardioloogilised teenused kaebaja majandustegevusest väga väikese osa. Seetõttu

ei nähtu, et kaebajale tekiks tagajärg, mida oleks hiljem raske või võimatu kõrvaldada.

Kaebaja saab teenust edasi osutada patsiendi kulul ja on võimalik, et Tervisekassa rahastuse

taastumisel tulevad patsiendid tagasi. Kaebajal on võimalik Tervisekassa kulul jätkata 22 muud

liiki invasiivse kardioloogia uuringute ja protseduuride osutamist. Samas ei ole kaebajale kui

üldhaiglale kardioloogia erialal tervishoiuteenuste osutamine kohustuslik. Järelikult on tegu

vabatahtlikult osutatava teenusega, millest loobumine, sh ajutiselt ei saa ohtu seada üldhaigla

toimimist tervikuna. Nõnda saab ajutiselt teenuse osutamisest loobumine tuua kaasa ennekõike

varalise kahju, mis on hiljem hüvitatav.

Kaebaja esialgse õiguskaitse vajaduse raames ei hinda kohus võimalike patsientide õiguskaitse

vajadust, kuna kaebaja ei saa nende õiguste kaitseks kohtusse pöörduda.

Kaebuse eduväljavaated ei ole ilmselgelt suured, vaid pigem vähesed. Vaidlustatud on määrus,

mis on õigustloov akt. Haiglavõrgu korraldamisel, sh haigla liikide ja nendes osutatavate

teenuste määramisel; ja tervishoiuteenuse loetelu määramisel, mille korral võtab Tervisekassa

üle tasu maksmise kohustuse, on riigil väga suur kaalumisruum, mille osaks on ka poliitilised

valikud. Nendesse poliitilistesse valikutesse kohus sekkuda ei saa. Kuigi kaebaja on juriidiline

isik, võib ettevõtlusvabadus olla kaebaja puhul vähem kohaldatav. Kaebaja asutaja on

Kuressaare linn, s.o kaebaja on asutatud avalikes huvides. Siinses asjas ei oma olulist tähendust

kaebaja kohta tehtud audit, suhted erinevate isikute vahel ja teenuse osutamise korraldus teistes

haiglates.

Avalikuks huviks on nii patsiendiohutus kui teatavas ulatuses ka riigi võimalus kujundada

haiglavõrku ja tervishoiuteenuste osutamist ja rahastamist oma parimal äranägemisel, s.o

erinevaid väärtuseid ja huvisid tasakaalustades. Patsiendiohutuse kohta toodud võrdlusandmed

vajavad kontrollimist, kuid nendest nähtub, et piirkondlikes haiglates, kus vaidlusaluseid

3-24-1160

5(10)

protseduure teostatakse rohkem, on tüsistusi vähem. Teenuse osutamise ohutus kaalub üles ka

teenuse kättesaadavuse mõningase vähenemise. Sealjuures osutatakse vaidlusaluseid teenuseid

nii Pärnus kui ka Tallinnas.

Kokkuvõttes jääb esialgse õiguskaitse taotlus rahuldamata, kuivõrd kaebaja õiguskaitsevajadus

on vähene, olulises osas on tegemist Vabariigi Valitsuse poliitilise kujundusõiguse ja väga

suure kaalutlusruumiga ning oluliseks tuleb pidada ka patsiendiohutust.

MENETLUSOSALISTE SEISUKOHAD RINGKONNAKOHTUS

5. Kuressaare Haigla SA palub määruskaebuses Tallinna Halduskohtu 14.06.2024 määrus

tühistada. Ta palub teha uus määrus, millega rahuldada esialgse õiguskaitse taotlus.

Halduskohus põhjendas ekslikult esialgse õiguskaitse kohaldamata jätmist sellega, et kaebuse

eduväljavaated on vähesed. Esialgse õiguskaitse kohaldamata jätmise aluseks saab olla üksnes

kaebuse ilmne perspektiivitus. Vastasel juhul muutuks põhiseaduse §-st 15 tulenev kaebeõigus

sisutuks. Ebaõige on halduskohtu seisukoht, et vaidluse all on poliitilised valikud, millesse

kohus sekkuda ei saa. Vaidlusaluste teenuste üldhaiglas rahastamise piirang on seatud patsiendi

ohutuse eesmärgil, mis on faktiküsimus. Selle asjaolu tuvastamisel on lähtutud erialaseltsi

sisendist, mis on olnud ilmselgelt kallutatud ja ebaobjektiivne ning faktiliselt ebaõige. Osale

ettevõtjatele eeliste loomine piiratud avalikule ressursile ligipääsul riivab samalaadsest eelisest

huvitatud isikute ettevõtlusvabadust, piirab konkurentsi ning võib riivata võrdsuspõhiõigust.

Kahju rahalise hüvitamise võimalus ei ole esialgse õiguskaitse kohaldamata jätmise aluseks ega

tähenda, et õigusakti kehtivuse peatamata jätmine ei too kaasa pöördumatuid tagajärgi. Kohus

ei ole arvestanud spetsialistide oskuste ja kogemuste säilitamise vajadusega ega patsientide

huvidega. Eestis on väga vähe kardiolooge, kes omavad kompetentsi südamestimulaatorite

programmeerimisel ja nende paigaldamisega seotud tüsistuste kõrvaldamisel. Tervisekassa

rahastus on hädavajalik kaebaja ja sealsete tervishoiuteenuste arendamisel ning arstidele ja

spetsialistidele töötasude maksmisel, kus on oluline konkurents haiglavõrgu arengukava

haiglate (HVA-haiglate) vahel. Vastustaja otsuse tagajärjel monopoliseerivad piirkondlikud ja

keskhaiglad teenuse osutamise, mida aga patsiendid eelistavad saada kodu lähedal. Patsiendi

jaoks on haiglate vahel valimisel määrav see, kas riik rahastab seal teenuse osutamist ning juhul

kui ei rahasta, siis faktiliselt toob see kaasa teenuse osutamise lõpetamise selles haiglas. Kui

esialgset õiguskaitset ei kohaldata, lahkub senine kardioloog Kuresaare haiglast ning

patsientidele seda teenust, sh järelkontrolli Saaremaal enam ei osutata. Halduskohus arvutas

ebaõigesti kaebajale saamata jääva tulu, mis omab olulist mõju kaebaja majandustegevusele.

Kaebaja saab tugineda ettevõtlusvabadusele. Geograafiliste ja sotsiaalmajanduslike aspektide

tõttu peabki olema Saaremaal võimalikult lai tervishoiuteenuste pakett. Seda on vastustaja ja

Tervisekassa alates 2021. a-st kuni vaidlusaluse piirangu kehtestamiseni ka ise põhjendatuks

pidanud. Patsientide olukord halveneb, kuna mandrile sõitmine on keeruline ja kallis. Nad ei

ole võimelised kohapeal teenuse eest tasuma.

Õigusriigis on ebaõige automaatselt eelistada väidetavaid avalikke huve kaebaja ja patsientide

huvidele. Piirangu seadmise ainus alus ja eesmärk on olnud tagada patsiendiohutus, mis on aga

asjas jäänud täielikult tõendamata. Juhul kui Kuressaare haiglas oleks südamestimulaatorite

paigaldamine olnud ohtlik, oleks see õigus ära võetud juba varem või ei oleks üldse asutud neid

teenuseid Kuressaare Haiglas rahastama. Puuduvad objektiivsed võrdlusandmed selle kohta,

kui palju esineb südamestimulaatorite paigaldamisega kaasnevaid tüsistusi teistes haiglates.

Kuressaare Haigla auditeerimisel ei tuvastatud ühtegi raviviga. Tervishoiuteenustega kaasneb

paratamatult tüsistuste risk ja seda mistahes tervishoiuasutuses. Teistes Euroopa riikides on

tavaline, et vaidlusalust teenust osutatakse ka väiksemates haiglates. Olukorras, kus teenuse

3-24-1160

6(10)

osutamine Kuressaare Haiglas on ohutu, on avalikes huvides tagada kohtumenetluse ajaks

Saare maakonna patsientidele järjepidev raviprotsess võimalikult kodu lähedal.

6. Vabariigi Valitsus ja Tervisekassa paluvad jätta määruskaebus rahuldamata.

Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelu on õigustloov akt, mille kehtivust ei saa halduskohus

peatada esialgse õiguskaitse korras. Õigustloova akti kehtivuse üle saab otsustada ainult

Riigikohus põhiseaduslikkuse järelevalve korras.

Põhjendamatud on kaebaja etteheited HMS-i rikkumise, sh ära kuulamata jätmise kohta. RaKS

alusel on kehtestatud Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelu menetlemiseks erikord. Riik

kaasab esindusorganisatsioonidena erialaseltsid ja Haiglate Liidu. Kaebaja on Haiglate Liidus

esindatud. Riik ei saa kõiki subjekte eraldi ära kuulata, arvestades arstide ja haiglate arvu.

Enamik kaebaja väiteid tuginevad sellele, et tema haigla käive langeb. HVA-haigla ei tegele

ettevõtlusega ning igasugused käibelangused ja võimalikud väited ettevõtluse riive kohta ei ole

asjakohased. Vastustaja on nõus halduskohtu arvutustega. Isegi kui möönda ettevõtlusvabaduse

riivet, siis 2% käibelangus ei saa olla kuidagi oluline, eriti veel olukorras, kus tegemist on HVA-

haiglaga.

HVA-haiglate vahel ei ole konkurentsi. Need haiglad peavad üksteist täiendama, moodustades

ühise riikliku haiglavõrgu, mis pakub koos kõiki vajalikke teenuseid. Sotsiaalminister on

näinud 19.08.2004 määruses nr 103 „Haigla liikide nõuded“ ette HVA-haiglate kohustuslike ja

lubatud tervishoiuteenuste loetelu. HVA-haigla ei saa ise otsustada, milliseid kohustuslikke

tervishoiuteenuseid osutada, see tuleneb riigi tervishoiupoliitikast ja on sätestatud haigla liikide

nõuete määruses. Kohustuslikud ja lubatud teenused on kehtestatud selleks, et tagada nii

patsiendiohutus (kõrge ressursivajadusega ja invasiivsed tervishoiuteenused on koondunud) kui

ka optimeerida ressursikasutust tervishoius. Seetõttu ongi riik kehtestanud haiglale tulenevalt

tema liigist kindla teenuste paketi, mida oma piirkonnas osutada. Haiglavõrgu ülesehitus ja

toimimine lähtub põhimõttest, et kõrgtehnoloogilisi, spetsialiseeritud ja personalimahukaid

teenuseid osutatakse eelkõige piirkondlikes haiglates ning teatud juhtudel keskhaiglates.

Üldhaiglate ülesanne on pakkuda suure teenusemahuga ning sagedamini vajaminevaid

kodulähedasi teenuseid. Invasiivkardioloogiat ei saa lugeda kodulähedaseks teenuseks.

Kohustuslike ja lubatud teenuste pakett on üldhaiglale teada ja seetõttu peaks haigla eelkõige

arendama neid teenuseid, mis on haigla liikidest tulenevad neile kohustuslikud, mitte rajama

teenusepakkumist üles ühele spetsiifilisele protseduurile ja konkreetsele eriarstile. Asjaomase

pädevusega personal on üks osa teenuspaketist, aga see ei tähenda, et koos arsti liikumisega

liiguks ka tervishoiuteenus või protseduur ühest haigla liigist teise. Tervishoiuteenust peab

pakkuma haigla tulenevalt oma haigla liigist, mitte see haigla, kes on värvanud tööle ühe

tippspetsialisti. Seetõttu ongi ette nähtud haigla liikide nõuded, kus teenust toetab nii taristu,

aparatuur, vahendid ja sellekohase pädevusega meeskond. Kaebaja väide, et ühe arsti

lahkumisel kaob võimalus südamestimulaatoreid paigaldada, näitab, et selline teenus ei ole

jätkusuutlik ega ka patsientidele kindlust loov. Seega on õige riigi põhimõte, kus teatud

spetsialiseeritud ja personalimahukad teenused on koondunud suurematesse haiglatesse. Riigi

poliitika ei saa seisneda selles, et kõrgtehnoloogilised teenused luuakse sinna, kuhu spetsialist

on otsustanud tööle minna.

Patsiendiohutuse seisukohast on südamestimulaatorite paigaldamine kõrge riskiga invasiivne

protseduur, mida saab teha ainult operatsioonitoa tingimustes koos statsionaarse ravi

olemasoluga ja sellekohast pädevust omava meeskonnaga. Seda seisukohta kinnitavad nii

tervishoiuteenuse osutamist reguleerivad õigusaktid ja kardioloogia eriala arengukava kui ka

kardioloogia erialaseltsi ja Sotsiaalministeeriumi juurde loodud eriarstlike erialade komisjoni

esindajad. Kaebaja väide, et teenus ei ole kõrge riskiga ja seda osutatakse päevaravi tingimustes,

3-24-1160

7(10)

on patsiendiohutuse seisukohast riskitegur, kuna tegevusloa nõuded päevaravile on teistsugused

kui päevakirurgiale.

Saaremaa inimeste tervishoiuteenuste pakett on sarnane teiste Eesti elanike omaga. Teenuse

kättesaadavuse tagamisel on lähtutud nii patsiendiohutusest kui ka tervishoiupoliitikast. Ka

Hiiumaal või Lõuna-Eestis elavad inimesed võivad sõltuda arstile pääsemisel ühistranspordist.

RINGKONNAKOHTU PÕHJENDUSED

7. Halduskohtu määrus on seaduslik ja põhjendatud ning määruskaebuse väited ei anna alust

seda tühistada.

Õigustloov akt või haldusakt

8. Esiteks märgib ringkonnakohus, et halduskohtul pole pädevust peatada esialgse õiguskaitse

korras Vabariigi Valitsuse määruse kehtivust. Üksnes Riigikohus võib põhiseaduslikkuse

järelevalve menetluses peatada vaidlustatud õigustloova akti või selle sätte jõustumise kuni

Riigikohtu otsuse jõustumiseni (põhiseaduslikkuse järelevalve kohtumenetluse seaduse § 12).

Kaebaja ja vastustaja vahel on vaidlus selles, kas Vabariigi Valitsuse määrus, millega kehtestati

Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelu, on ka oma sisult õigustloov akt või tuleks kohtul see

ümber kvalifitseerida haldusaktiks.

9. Asjas on oluline see, et RaKS § 30 lg 1 selge sõnaga kohustab kehtestama Tervisekassa

tervishoiuteenuste loetelu määruse vormis. Mõneti sarnases vaidluses, kus seadus aga vastupidi

kohustas Vabariigi Valitsust andma küsimuse lahendamiseks haldusakti, leidis Riigikohtu

põhiseaduslikkuse järelevalve kolleegium 31.10.2022 otsuses asjas nr 5-22-4 (p-d 75–77)

järgmist. Üld- ja üksikaktide vahel ei ole selget üleminekupiiri. Sel põhjusel jääb seadusandjale

volitusnormis õigusakti liigi määramisel märkimisväärne otsustusruum. Selle ruumi piirides

võib olla põhiseadusega kooskõlas sama üldisusastmega elulise olukorra reguleerimine nii üld-

kui ka üksikakti vormis. Otsustusruumi sisustamisel on oluline eelkõige küsimus, kas aktiga

konkreetse isiku subjektiivsete õiguste riivet kehtestades on isikule piisavalt tagatud oma

riivatud õiguste tõhus kaitse. Seadusandja peab aga arvestama ka haldustegevuse efektiivsuse

tagamise vajadusega, mis võib õigustada sellise vormi valimist, milles akti andmine toimub

kiiremas ja lihtsamas menetluses, samuti muude konkreetsel juhul oluliste asjaoludega. Kui

seadusandja väljub õigusakti liigi määramisele põhiseadusega seatud piiridest, on kohtul

võimalik tunnistada akti andmiseks volitav norm õigusakti liigi osas põhiseadusega vastuolus

olevaks (Riigikohtu üldkogu 31.05.2011 otsus asjas nr 3-3-1-85-10, p 30).

10. Ringkonnakohus leiab, et Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelu või selle konkreetset

sätet tuleb vaadelda mitte isoleeritult, vaid osana õigusnormide kompleksist, mis reguleerib

kindlustatud isikult saadud tervishoiuteenuse eest tasu maksmise kohustuse ülevõtmist. RaKS

§ 29 lg 1 sätestab, et Tervisekassa võtab kindlustatud isikult üle tasu maksmise kohustuse nende

tervishoiuteenuste eest, mis on kantud Tervisekassa tervishoiuteenuste loetellu ja on osutatud

meditsiinilistel näidustustel. Seega reguleerib Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelu kõikide

kindlustatud isikute õigusi tervishoiuteenuse saamisel. Olukorrad ei ole seejuures teenuse

saajate põhiselt või ajaliselt kindlaks määratud, vaid loetelus toodud tingimused laienevad

kõikidele isikutele ja ravikindlustusjuhtumitele. RaKS § 31 sätestab põhjalikult kriteeriumid ja

menetluskorra, millele peab loetelu vastama. Ehkki osad loetelusse kantud tingimused näivad

üsna spetsiifilised ja kasuistlikud, tuleb arvestada, et nad moodustavad osa ühtsest süsteemist.

Riigikohtu üldkogu on 17.03.2000 otsuses asjas nr 3-4-1-1-00 võtnud seisukoha, et seadust, mis

sisaldab nii õigusnorme kui ka üksikregulatsioone, tuleb käsitada õigustloova aktina (p 12).

3-24-1160

8(10)

Sama peab ringkonnakohtu hinnangul kehtima valitsuse määruste puhul. Siinses esialgse

õiguskaitse menetluses esialgse õigusliku hinnangu andmisel ei ole alust väita, et seadusandja

valik määruse kasuks on põhiseaduslikult kaheldav ning valitud akti liigi asjakohatus on selge.

Valitsuse määrus tervikuna on üldise regulatiivse sisuga vaatamata sellele, et siinses asjas on

vaidlustatud konkreetse teenuse puhul üldhaiglate kohta käiv piirang – samas reguleerib ka see

osa määrusest üldiselt kõigi kindlustatud isikute õigusi. Huvitatud isikul on õigus halduskohtus

vaidlustada Tervisekassa otsus jätta tervishoiuteenuste eest tasu maksmise kohustus üle

võtmata ning taotleda selle vaidluse raames Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelu asjaomase

sätte põhiseadusevastaseks tunnistamist. Samamoodi on tervishoiuteenuse osutajal võimalik

oma väidetavalt rikutud õigusi kaitsta ravi rahastamise lepingu sõlmimisest ning täitmisest

tuleneva kohtuasja raames, taotledes määruse asjaomase sätte kohaldamata jätmist (õiguste

rikkumise võimalikkuse kohta vt siiski põhjendused allpool). Mõistagi on isikute jaoks sageli

kõige lihtsam ja ökonoomsem pöörduda vaidluse lahendamiseks otse halduskohtusse, kuid

õigustloovate aktide puhul tuleb arvestada põhiseadusest tulenevat võimude jaotust. Näiteks ei

ole isegi Riigikohtul õigust peatada juba jõustunud õigustloova akti kehtivust, mis kinnitab

kohtu pädevuse piiratust õigustloovate aktide kehtivuse peatamisel. Õigustloovate aktide üle

kontroll on võimalik, kuid seda eraldi menetluskorras. Määruse haldusaktiks kvalifitseerimata

jätmine samas ei tähenda tingimata väiksemaid võimalusi saada halduskohtulikku kaitset oma

väidetavalt rikutud õigustele. Nimelt on halduskohtule võimalik esitada ka tuvastamis- ja

keelamiskaebusi, mille raames saab taotleda asjassepuutuva põhiseadusevastase õigusnormi

kohaldamata jätmist. Riigikohtu põhiseaduslikkuse järelevalve kolleegium märkis 31.10.2022

otsuses asjas nr 5-22-4 (p 80), et halduskohtus on vaidlustatav õigustloova akti rakendamine,

sh vajaduse korral ennetavalt (Riigikohtu 25.10.2017 määrus nr 3-17-749/24, p-d 10–11 ja

07.06.2019 otsus nr 3-16-1191/66, p 10.1). Seejuures ei ole seda liiki kaebuse korral kuidagi

takistatud esialgse õiguskaitse kohaldamine, vt Riigikohtu 10.11.2023 määrus asjas nr 5-23-29,

p 55.

11. Vaatamata eeltoodule tuleb esialgse õiguskaitse taotlus sisuliselt läbi vaadata, sest kaebaja

tahteks võib olla esitada ka alternatiivsed kohustamisnõuded (nagu nähtub esialgse õiguskaitse

taotluse viimasest alternatiivist) ja halduskohus saab välja selgitada, millise sõnastusega nõude

esitamine on kaebaja väidetavalt rikutud õiguste kaitseks võimalik ja vajalik (HKMS § 2 lg 4

teine lause, § 120 lg 1 p 3, § 122 lg 2 p 1).

Kaebaja õiguste riive

12. Kaebaja kohustamisnõude (võimalik ennetav nõue Tervisekassa vastu) tagamiseks esialgse

õiguskaitse kohaldamise otsustamisel tuleb anda hinnang, millise õiguse kaitseks on kohtusse

pöördutud ja millist kohtulikku kaitset on kaebaja õigustatud nõudma. Esialgse õiguskaitse

vajaduse vältimatuteks eeltingimusteks on subjektiivse õiguse olemasolu, mida esialgse

õiguskaitsega soovitakse kaitsta, ning oht selle õiguse kahjustamiseks juba kohtumenetluse ajal.

Et võimaldada kaebajale esialgse õiguskaitse korras hüve, mida ta nõuab põhiasjas, peab

kaebajal olema ülekaalukas esialgse õiguskaitse vajadus (Riigikohtu 22.09.2014 määrus asjas

nr 3-3-1-59-14, p-d 12 ja 17).

13. Ringkonnakohus peab selles asjas kontseptuaalselt valeks kaebaja lähenemist, et temal on

põhiseaduslikult tagatud õigus konkureerida Tervisekassa poolt HVA-haiglatele eraldatavatele

ressurssidele. Tervishoiuteenuste korraldamise seaduse (TTKS) § 55 lg 1 sätestab, et Vabariigi

Valitsus kehtestab määrusega haiglavõrgu kava, milles määratakse: 1) tervishoiuteenuste

ühtlase kättesaadavuse tagamiseks piirkondlike haiglate, keskhaiglate, üldhaiglate, kohalike

haiglate, taastusravihaiglate ja õendushaiglate loetelu (edaspidi haiglate loetelu); 2) vajalikud

investeeringud haiglate loetelus nimetatud haiglate ehitamiseks, renoveerimiseks ja

3-24-1160

9(10)

ümberprofileerimiseks. Haiglate loetelus nimetatud haiglatega sõlmib Tervisekassa ravi

rahastamise lepingud vähemalt viieks aastaks, võttes aluseks loetelus toodud haigla liigi ja

vastava tegevusloa (RaKS § 36 lg 5, Vabariigi Valitsuse 02.04.2003 määrusega nr 105

kinnitatud haiglavõrgu arengukava § 1 lg 2). Seega moodustavad HVA-arengukava haiglad

tervikliku süsteemi, mis võimaldab optimaalselt tagada tervishoiuteenuse kättesaadavuse,

kvaliteedi ja Tervisekassa raha efektiivse kasutamise (RaKS § 2 lg 2). HVA-haiglad on avaliku

võimu poolt asutatud ja kontrollitud. Nende arvamisega haiglate loetellu on kindlaks määratud

nendele ette nähtud ülesanded ja rahastamise kord. Juhul kui haiglat ei oleks HVA-haiglate

loetelus, puuduks tal igasugune subjektiivne õigus nõuda enda kohtlemist nende reeglite järgi,

mis on ette nähtud HVA-haiglatele. Ta saaks ravi rahastamise lepingu sõlmida vaid siis, kui

Tervisekassa otsustaks teatud ravijuhud jätta HVA-haiglatelt tellimata. Kuna HVA-haiglad on

riikliku tervishoiusüsteemi lahutamatu osa, ei konkureeri nad omavahel ettevõtlusvabaduse

tähenduses. Nad täidavad neid ülesandeid, mida riik tervishoiukorralduse ja -poliitika alusel

neile on avalik-õiguslikus korras määranud. Erinevatel haigla liikidel on oma rollid, mis

täiendavad ja vastastikku toetavad üksteist, tuginedes pikaajalistele tervishoiupoliitilistele

otsustele. Teisisõnu, haigla liigile vastavate ülesannete ja kohustuste panemine on toimunud

mitte nendevahelise n-ö turujagamise eesmärgil, vaid tervikliku tervishoiuvõrgu ja -süsteemi

loomiseks. Haigla liigile riigi poolt ettenähtud roll hõlmab muu hulgas ka seda, milliseid

tervishoiuteenuseid ja millistel tingimustel Tervisekassa eelarvest neile rahastatakse. HVA-

haiglatel ei ole mistahes kohtulikult kaitstavat õigust nõuda Tervisekassa jagatava riigieelarvest

pärinevat raviraha omavahelist ümberjagamist, sh ühelt haigla liigilt teisele. Sedalaadi otsuste

tegemiseks on RaKS-s ette nähtud eraldi menetlusnormid, mis näevad ette asjaomaste isikute

ärakuulamise, kuid normid Tervisekassa ressursside jaotamise kohta pole mõeldud kaitsma

HVA-haiglate põhiõigusi, vaid avalikke huve (otsuste sisulise põhjendatuse ning RaKS-i

põhimõtetega kooskõla tagamine). Haiglal ei ole ka põhiseadusest tulenevat subjektiivset õigust

nõuda enda HVA-haiglaks määramist.

14. Eeltoodust tulenevalt langeb ära kaebaja peamine argument, millega ta põhistab oma

õiguste rikkumist ning seda tuleb arvestada ka tema esialgse õiguskaitse vajaduse kaalukuse

hindamisel. Halduskohus on lähtuvalt kaebaja argumentatsioonist hinnanud ka kaebaja käibe

langust ja majanduslikku kahju, kuid eeltoodud kaalutlustel pole sellel suuremat tähtsust. Tuleb

märkida, et vaidlusaluste tervishoiuteenuste osutamise lõpetamine kindlasti teatud määral

mõjutab haigla tegevust ning kaebaja peab tegema ümberkorraldusi, kuid need ei ole tõrjutavad

ettevõtlusvabaduse argumendiga ning alltoodud põhjustel pole need sedavõrd kaalukad ja

koormavad tagajärjed, et kaaluksid üles avaliku huvi.

Avalik huvi

15. Seadus kohustab kohut esialgse õiguskaitse taotluse lahendamisel samaväärselt kaebaja

huvidega arvesse võtma ka avalikku huvi ja puudutatud isiku õigusi ning hindama kaebuse

eduväljavaateid ja määruse ettenähtavaid tagajärgi (HKMS § 249 lg 3 esimene lause, Riigikohtu

25.11.2021 määrus asjas nr 3-21-2241, p 15).

16. Halduskohus leidis õigesti, et kaebaja ei saa halduskohtusse pöörduda ega esialgset

õiguskaitset nõuda patsientide huvide kaitseks ega Saaremaa geograafilisest asendist tulenevate

regionaalpoliitiliste probleemide lahendamiseks. Riigikohus on 17.05.2017 määruses asjas nr

3-3-1-88-16, p 16, leidnud, et avalik huvi ei saa HKMS § 249 lg 1 esimese lause kohaselt olla

esialgse õiguskaitse kohaldamise aluseks asjas, kus kaebus on esitatud HKMS § 44 lg‑le 1

tuginedes. Samamoodi ei saa esialgse õiguskaitse kohaldamise aluseks olla selle isiku huvi,

kellel oleks teoreetiliselt võimalik ise samas küsimuses kaebus esitada (patsiendid). HKMS §

3-24-1160

10(10)

249 lg 3 esimene lause kohustab arvesse võtma nende isikute huve, kelle huvid on kaebaja

omadega vastassuunalised.

17. Avalikuks huviks on tervishoiukorralduslikud ja -poliitilised kaalutlused, mille alusel

koostatakse ettenähtud menetluskorras Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelu. Halduskohus

on õigesti märkinud, et avalikuks huviks on haiglavõrgu kujundamine ning tervishoiuteenuste

osutamise ja rahastamise korraldamine kooskõlas riigi kehtestatud põhimõtetega. Igal juhul ei

saa olla vastuolus avalike huvidega see, et vaidlusaluseid teenuseid osutatakse piirkondlikes ja

keskhaiglates. See, kas vaidlusaluste teenuste osutamine on õigustatud ka üldhaiglates, on

vaieldav ja keeruline küsimus, mida ei saa lahendada esialgse õiguskaitse menetluses, vaid see

vajab erialateadmisi eeldavate asjaolude tuvastamist ning sellekohaste tõendite kogumist ja

põhjalikku hindamist. Kuna kaebaja ei saa patsientide ja avalike huvide kaitset nõuda ja oma

ettevõtlusvabadusele ei saa ta tugineda, pole kokkuvõttes siinses asjas alust kohaldada esialgset

õiguskaitset.

18. Ringkonnakohus märgib, et eelhinnangu raames antud õiguslikud seisukohad ei ole kohtule

siduvad põhiasja lahendamisel (Riigikohtu 27.06.2017 määrus asjas nr 3-3-1-19-17, p 28). Kui

põhiasjas peaks kohus leidma, et kaebaja saab tugineda ettevõtlusvabadusele ning vastustaja

tegevus on õigusvastane, on kaebajal võimalik nõuda talle tekitatud kahju hüvitamist, nagu

halduskohus õigesti leidis.

19. Eeltoodud põhjustel tuleb määruskaebus jätta rahuldamata.

(allkirjastatud digitaalselt)