Aruandlus

JUHEND LASTE JA VANADUSPENSIONIEALISTE PUUDE RASKUSASTME TUVASTAMISE EKSPERDIARVAMUSE ANDMISEKS Ver 1, 05.12.2024

2

Sisukord

1. Sissejuhatus ...................................................................................................................... 3

2. Mõisted ............................................................................................................................. 4

3. Puude raskusastme tuvastamise tööprotsessi kirjeldus ...................................................... 7

3.1. Alused ja põhimõtted ................................................................................................... 7

3.2 Eksperdiarvamus ........................................................................................................ 10 3.2.1 Eksperdiarvamuse aluseks olevad andmed ja päringud ............................................. 10 3.2.2 Andmete analüüs ja eksperdiarvamuse andmine ....................................................... 10 3.3.1 Puude raskusastme tuvastamine ................................................................................ 13 3.3.2 Puude liigi tuvastamine................................................................................................ 17 3.3.3 Puude raskusastme tuvastamine ................................................................................ 18

Valdkond: liikumine ........................................................................................................... 18 Valdkond: suhtlemine ....................................................................................................... 20 Valdkond: õppimine ja tegevuste elluviimine ................................................................... 25 Valdkond: muutustega kohanemine ja ohu tajumine ....................................................... 26 Valdkond: inimestevaheline lävimine ja suhted................................................................ 27 Valdkond: käeline tegevus ................................................................................................ 29 Valdkond: teadvusel püsimine ja enesehooldus .............................................................. 30

5. Tuvastatud puude raskusastme kestus ............................................................................. 32

LISA 1. Metoodika ............................................................................................................ 34

LISA 2. Valdkondade ja RFK koodide vastavustabel .......................................................... 35

LISA 3. Abistavad tabelid nägemis- ja kuulmisfunktsiooni häirete korral RFK määrajate hindamiseks .................................................................................................................... 38

3

1. Sissejuhatus

Siinne puude raskusastme tuvastamise juhend on loodud töövahendina Sotsiaalkindlustusameti

ekspertarstidele PISTS § 2 lõige (11) mõistes lapse ning vanaduspensioniealise inimese toetus-

ja abivajaduse hindamiseks. Puude raskusastme tuvastamise juhendis kirjeldatakse, kuidas

puude liiki ja raskusastet neis vanusegruppides kehtiva õigusega kooskõlas olevalt tuvastatakse.

Puude raskusastme tuvastamise protsess võimaldab tuvastada pikaajalise tervisekahjustuse

tõttu püsivate osalus- ja soorituspiirangutega lapse ja vanaduspensioniealise tegutsemis- ja

osalemisvõime piirangute ulatuse. Juhend ei sisalda hindamisvahendeid, vaid annab üldise

raamistiku – mida ja kuidas hinnatakse, et puude raskusastet võimalikult sarnastel alustel

tuvastada.

Siinne dokument ei käsitle õigustatust muudele teenustele ning ei anna suuniseid abi

osutamiseks näiteks tervishoius, hariduses või kohaliku omavalitsuse tasandil. Tuvastatud puude

raskusastme olemasolu ei ole inimese abivajaduse hindamise ja üldjuhul abi osutamise eeldus.

Juhend on jaotatud järgmisteks osadeks:

• Mõisted

• Puude raskusastme tuvastamise protsessi kirjeldus

o Alused ja põhimõtted

o Eksperdiarvamuse koostamine

• Puude raskusastme kestus

Juhendi kasutajatel on vajalik läbida vastav puude raskusastme tuvastamise koolitus.

4

2. Mõisted

MÕISTE SELGITUS

Puue Inimese anatoomilise, füsioloogilise või psüühilise struktuuri või funktsiooni

kaotus või kõrvalekalle, mis koostoimes erinevate suhtumuslike ja

keskkondlike takistustega tõkestab ühiskonnaelus osalemist teistega

võrdsetel alustel. (PISTS §2 lg 1) Puude raskusastme tuvastamise alused

erinevad eagrupiti.

Keskmine puue Lastel ja vanaduspensioniealistel tuvastatakse olukorras, kus inimene vajab

igapäevaelus esinevatest tegutsemise ja ühiskonnaelus osalemise

piirangutest tulenevalt vähemalt korra nädalas regulaarset kõrvalabi,

juhendamist või järelevalvet väljaspool oma elukohta (laste puhul oluliselt

eristudes eakohasest normist); tööealiste puhul olukorras, kus inimese

igapäevases tegutsemises või ühiskonnaelus osalemises esineb raskusi.

Raske puue Lastel ja vanaduspensioniealistel tuvastatakse olukorras, kus inimene vajab

igapäevaelus esinevatest tegutsemise ja ühiskonnaelus osalemise

piirangutest tulenevalt kõrvalabi, juhendamist või järelevalvet igal ööpäeval

(laste puhul oluliselt eristudes eakohasest normist, arvestavalt ka lapse

esindaja suurenenud hoolsuskohustusega); tööealiste puhul olukorras, kus

inimese igapäevane tegutsemine või ühiskonnaelus osalemine on piiratud.

Sügav puue Lastel ja vanaduspensioniealistel tuvastatakse olukorras, kus inimene vajab

igapäevaelus esinevatest tegutsemise ja ühiskonnaelus osalemise

piirangutest tulenevalt kõrvalabi, juhendamist või järelevalvet ööpäevaringselt

(laste puhul oluliselt eristudes eakohasest normist); tööealiste puhul

olukorras, kus inimese igapäevane tegutsemine või ühiskonnaelus osalemine

on täielikult takistatud.

Ekspertarst Arsti väljaõppega ja vastava koolituse läbinud isik, kes annab

eksperdiarvamuse puude raskusastme tuvastamise või töövõime hindamise

protsessis.

Erijuhtum Erandlik hindamisjuhtum, mille korral valdkondade kaupa tegutsemisvõimet

hinnates on inimese tegutsemise ja osalemise piirangud vähe väljendunud või

ei vasta vähemalt keskmise puude raskusastme tuvastamise kriteeriumidele,

kuid tema iseseisev eakohane hakkamasaamine on terviseseisundi tõttu

osaliselt raskendatud, arvestades erinevate piirangute koosmõjuga inimese

üldisele funktsioneerimis- ehk talitlusvõimele.

Funktsioneerimis-

võime ehk

talitlusvõime

Inimese võime talitleda ja tegutseda, mille hindamisel võetakse arvesse

organismi funktsioone ja struktuure ning inimese tegutsemist ja osalust,

samuti inimese terviseseisundit ja taustategureid (personaalseid ja

keskkonnategureid) ning nende vastastikust mõju.

Harvikhaigus Haigus, mis esineb kuni 5 inimesel 10 000st. Sotsiaalkaitseministri 12.09.2008

(01.05.2021 redaktsioon) määrusega nr 49 on sätestatud harvikhaiguste

loetelu, mille puhul makstakse puude ennetamiseks ja harvikhaigusest

tingitud lisakulude hüvitamiseks sotsiaaltoetust ka siis, kui puude raskusaste

ei ole veel välja kujunenud.

5

Hügieenitoiming Hügieenitoiminguteks loetakse elementaarse isikliku puhtuse tagamist,

sealhulgas näo ja käte pesemine, hammaste pesemine või hambaproteeside

puhastamine ja tualetitoimingud.

Igapäevatoiming Igapäevatoiminguteks loetakse laste ja vanaduspensionäride puhul liikumist,

riietumist, söömist, hügieenitoiminguid ja suhtlemist. Tööealiste puhul ka

võimekust õppida ja töötada.

Keskkonnategurid Füüsilised, sotsiaalsed ja suhtumuslikud tegurid, milles inimene elab ja mis

võivad inimese funktsioneerimisvõimet takistada või soodustada.

Laps Käesoleva dokumendi mõistes on laps PISTS § 2 lõige (11) määratluse kohaselt kuni 16–aastane isik.

Muutumatu või

progresseeruv püsiv

seisund

Terviseandmetega tõendatud seisund, mille puhul püsivad tänapäevaste

meditsiiniliste teadmiste ja teadaolevate andmete kohaselt inimese

tegutsemisvõime piirangud samal tasemel või tõenäoliselt süvenevad.

RFK määraja RFK koodi punktile järgnev osa, mis kodeerituna kirjeldab

struktuurikahjustuse, piirangu ning funktsioonihäire ulatust või

keskkonnateguri mõju. Kood on terviklik, kui on olemas vähemalt üks määraja.

Norm (või standard) Üldtunnustatud standard või keskmine, mille alusel hinnatakse suutlikkust või

sooritust. Inimese suutlikkust või sooritust võrreldakse inimesega, kellel ei

esine sarnast terviseolukorda (haigus, tervisehäire, vigastus jne).

Organismi funktsioonid Elundsüsteemide füsioloogilised talitused, kaasa arvatud psüühilised

funktsioonid. Kõrvalekallet organismi funktsioonides nimetatakse

funktsioonihäireks.

Organismi struktuurid Keha anatoomilised osad, nagu elundid, elundkonnad, jäsemed või nende

osad. Kõrvalekallet organismi struktuurides nimetatakse struktuurihäireks või

struktuurikahjustuseks.

Osalus Inimese kaasatus elulisse situatsiooni. Osaluspiirang on takistus, millega

inimene elulistes olukordades kokku puutub.

Piirang Takistus, mida isik kogeb tegevuse sooritamisel või igapäevaelu olukordades.

Fikseeritud erinevus eeldatava (laste puhul ka ealisusega arvestava) ja

tegeliku soorituse vahel. Piiranguid hinnatakse üldtunnustatud

populatsioonistandardi suhtes.

Puude liik Näitab, millisest funktsioonihäirest on piirangud põhjustatud.

Puude raskusaste Lapse ja vanaduspensioniealise isiku puhul igapäevaelus esinevatest

tegutsemise ja ühiskonnaelus osalemise piirangutest tulenev regulaarse

kõrvalabi, juhendamise või järelevalve vajaduse määr.

Ravitoiming Ravitoiminguks loetakse meditsiinilist sekkumist, mis on vajalik tervisliku

seisundi parandamiseks, edasise süvenemise ärahoidmiseks või

aeglustamiseks (nt toitumise range jälgimine, füsioteraapia jm).

Sooritus Sooritus on inimese võime igapäevaelus abivahendite, ravimite ja muude

kompenseerivate meetodite toel tegevustega hakkama saada.

Suutlikkus Suutlikkus on inimese võime standardiseeritud keskkonnas ilma asjakohase

ravi, abivahendite ja kõrvalabita tegevustega iseseisvalt hakkama saada.

Tegutsemisvõime Isiku võime täita ülesannet, sh planeerida ja sooritada tegevust.

Uurimine Asjakohaste dokumendipõhiste andmete (nt epikriisid, eksperthinnangud)

analüüsimine, et tuvastada puude liik ja raskusaste. Vajadusel võib uurimine

hõlmata täiendava teabe hankimist, nt raviarstiga konsulteerimist või hüvitise

taotleja poole pöördumist.

6

Uurimiskohustus Avaliku sektori asutuste kohustus koguda ja analüüsida otsuse langetamist

mõjutavaid asjakohaseid fakte ja tõendeid enne otsuse tegemist.

Valdkond Vastastikuses seoses olevate inimese füsioloogiliste funktsioonide,

anatoomiliste struktuuride, tegevuste, ülesannete või igapäevategevuste

kogum.

Vanaduspensioni-

ealine

Vanusest tingituna riiklikule pensionile õigustatud inimene. 2025. ja 2026.

aastal on vanaduspensioniiga 65 eluaastat. 2027. aasta vanaduspensioniea

kehtestab valitsus kaks aastat ette st hiljemalt 1. jaanuariks 2025.

LÜHEND SELGITUS

RFK Rahvusvaheline funktsioneerimisvõime klassifikatsioon; ingliskeelne

lühend ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health)

RHK Rahvusvaheline haiguste klassifikatsioon; ingliskeelne lühend ICD

(International Classification of Diseases)

SKA Sotsiaalkindlustusamet

WHO Maailma terviseorganisatsioon (World Health Organization)

7

3. Puude raskusastme tuvastamise tööprotsessi kirjeldus

3.1. Alused ja põhimõtted

Puue on puuetega inimeste sotsiaaltoetuse seaduse 1 kohaselt inimese anatoomilise,

füsioloogilise või psüühilise struktuuri või funktsiooni kaotus või kõrvalekalle, mis koostoimes

erinevate suhtumuslike ja keskkondlike takistustega tõkestab ühiskonnaelus osalemist teistega

võrdsetel alustel.

Puuetega inimeste õiguste konventsioon2 täpsustab, et:

▪ tervisekahjustus või diagnoos üksi ei ole veel puue;

▪ puue on terviseseisundi ja keskkondlike või suhtumuslike takistuste koosmõju tulemus;

▪ puue on ajas muutuv, kuna terviseseisund, inimese tegevus- ja osalusvõime, toimetulek ja

keskkond võivad muutuda – paremuse või halvemuse suunas (nt haiguse

progresseerumine või osaline/täielik tervenemine operatsiooni, uue abivahendi vm

tulemusel);

▪ puude raskusastet on üldjuhul vajalik teatud ajaperioodi tagant taas hinnata, kas inimese

terviseseisund ja toimetulek on muutunud.

Tervisega seotud aspektide terviklikuks kirjeldamiseks on Maailma Terviseorganisatsioon loonud

rahvusvahelise funktsioneerimisvõime klassifikatsiooni (RFK). RFK käsitleb puuet terviseseisundi

(haigused, häired ja vigastused) ja taustategurite koosmõjuna ning võimaldab kirjeldada inimese

funktsioneerimisvõimet nii bioloogilisel, isiklikul kui ka sotsiaalsel tasandil. RFK hierarhilise

struktuuri alusel saab kodeerida infot selle kohta, kuidas mõjutavad terviseseisund ja

funktsioneerimine isiku argielulisi toiminguid (toimetulek koduses keskkonnas, emotsionaalne

heaolu) ja elukvaliteeti laiemalt (füüsiline ja sotsiaalne keskkond, õppimisvõime). Nii on RFK

puhul fookus tegevuste ja osaluse tasanditel koosmõjus isiklike ning keskkonnateguritega. (Hanga

2020, WHO 2002, WHO 2013)

RFK eesmärk on anda ühtne standardkeel ja -raamistik tervise ning tervisega seotud tegurite

kirjeldamiseks. Seda klassifikatsiooni soovitatakse kasutada koos rahvusvahelise haiguste

klassifikatsiooniga (RHK-10), mille järgi saab kodeerida haigust või tervisehäiret, lisades RFK järgi

kodeeritud infot organismi funktsioneerimisvõime, struktuuride, inimeste tegutsemise ja osaluse

ning neid mõjutavate keskkonnategurite kohta. Teisisõnu, RHK-10 annab haiguste, tervisehäirete

või muude terviseolukordade diagnoosi, mis on olemuselt statistiline klassifikaator, mida saab

täiendada RFK järgi lisainfoga organismi funktsioneerimisvõime kohta. Teave diagnoosi ja

funktsioneerimisvõime kohta koos annab laiema ja tähenduslikuma pildi inimese

terviseseisundist ja tegutsemisvõimest.

1 PISTS § 2 lg 1, RT I, 30.06.2023, 59. https://www.riigiteataja.ee/akt/13114771 2 Puuetega inimeste õiguste konventsioon ja fakultatiivprotokoll. Riigikogu, RT II, 04.04.2012, 6. https://www.riigiteataja.ee/akt/204042012006

8

RFK esitab teavet kahes osas, millest mõlemas on kaks jagu:

1) organismi funktsioonid ja organismi struktuurid; tegutsemine ja osalus ning

2) taustategurid: keskkonnategurid; personaalsed tegurid.

Iga RFK jagu koosneb erinevatest valdkondadest (nt liikumine, suhtlemine, enesehooldus,

õppimine ja teadmiste rakendamine, kodused toimingud) ja valdkonna alakategooriatest, mis on

klassifikatsiooni ühikud (koodid) (nt keha põhiasendi muutmine, vaatamine, rääkimine, söömine).

RFK kood algab jagu märkiva tähega, kus

• b tähistab funktsioone,

• s struktuure,

• d tegutsemist ja osalust,

• e keskkonnategureid.

Kehalised piirangud

Funktsioonipiirang Struktuuripiirangud

b1 Vaimsed funktsioonid s1 Närvisüsteemi struktuurid

b2 Sensoorsed funktsioonid ja valu s2 Silm, kõrv ja nendega seotud struktuurid

b3 Hääle- ja kõnefunktsioonid s3 Hääle ja kõnega seotud struktuurid

b4 Kardiovaskulaarse, hematoloogilise,

immunoloogilise ja respiratoorse

süsteemi funktsioonid

s4 Sügame ja veresoonkonna, immuun- ja

hingamissüsteemi struktuurid

b5 Seede-, ainevahetus- ja

endokriinsüsteemi funktsioonid

s5 Seede-, ainevahetus- ja

endokriinsüsteemiga seotud struktuurid

b6 Urogenitaalsed ja reproduktiivsed

funktsioonid

s6 Urogenitaal- ja reproduktiivsüsteemiga

seotud struktuurid

b7 Närvide, lihaste, luustiku ja liikumisega

seotud funktsioonid

s7 Liikumisega seotud struktuurid

b8 Naha ja sellega seotud struktuuride

funktsioonid

s8 Nahk ja nahaga seotud struktuurid

Tegutsemise ja osalemise piirang

d1 Õppimine ja teadmiste rakendamine

d2 Üldised ülesanded ja nõuded

d3 Suhtlemine

d4 Liikuvus

d5 Enesehooldus

d6 Kodused toimingud

d7 Inimestevaheline lävimine ja suhted

d8 Peamised elualad

d9 Ühendustes osalemine, seltskonna- ja kodanikuelu

Keskkonnategurid

9

e1 Tooted ja tehnoloogia

e2 Looduskeskkond ja inimeste tehtud keskkonnamuutused

e3 Toetus ja suhted

e4 Hoiakud

e5 Teenistused, süsteemid ja strateegiad

Neile tähtedele järgneb numbriline koodide määraja (ingl qualifier), mis täpsustab vastava

kategooria funktsioneerimisprobleemi ulatust. Määrajaid kodeeritakse ühe, kahe või enama

numbriga pärast eralduspunkti (või eraldajat). Iga koodi peab saatma vähemalt üks määraja.

Organismi funktsioonide ja struktuuride ning tegutsemise ja osaluse klassifitseerimisel viitab

põhimääraja häire esinemisele ja ulatusele viiepunktiskaalal (ei ole probleemi, kerge probleem,

mõõdukas probleem, raske probleem, täielik probleem).

Tegutsemise ja osaluse hindamisel eristatakse kaht olulist mõistet: sooritus ja suutlikkus.

Sooritus on inimese võime igapäevaelus abivahendite, ravimite ja muude kompenseerivate

meetodite toel tegevustega hakkama saada. Suutlikkus on inimese võime standardiseeritud

keskkonnas ilma abivahendite ja kõrvalabita tegevustega iseseisvalt hakkama saada. Standard

või norm, millega indiviidi suutlikkust või sooritust võrreldakse, on selle indiviidi oma, kellel

sarnast terviseolukorda (haigust, tervisehäiret, vigastust jne) ei ole.

Eestis hinnatakse tegutsemise ja osalemise piiranguid üldjuhul koos: ekspertiisis võetakse

aluseks tegutsemise ja osalemise piirangud koos abivahendiga/kompenseerivate

meetoditega/ravimitega ehk alati hinnatakse taotleja sooritusvõimet. Taotleja suutlikkust

üldjuhul ei hinnata.

Andmete olemasolu korral on soovituslik ka tegutsemise ja osalemise piirangutega seotud

keskkonnategurite lisamine. Keskkondlikke takistavaid ja soodustavaid tegureid ning nende mõju

ulatust näitab keskkonnategurite kirjeldamiseks kasutatav määraja.

Ekspertarst sisestab ekspertiisi vormi taotlejal tuvastatud tegutsemis- ja osaluspiirangutele (d),

funktsioonihäiretele (b), ning võimalusel ka keskkonnateguritele (e) vastavad RFK koodid koos

nende ulatust väljendavate RFK määrajatega.

10

3.2 Eksperdiarvamus Puude raskusastme tuvastamise otsuse aluseks on arsti väljaõppega isiku arvamus (edaspidi

Eksperdiarvamus).

3.2.1 Eksperdiarvamuse aluseks olevad andmed ja päringud

Laste ja vanaduspensioniealiste puude raskusastme tuvastamine toimub dokumendipõhise

ekspertiisina, mille tegemisel lähtutakse taotluses antud enesehinnangust tervisele, taotleja

tervise infosüsteemis olevatest terviseandmetest ning taotleja või tema esindaja poolt esitatud

dokumentidest (nt KOV juhtumiplaan, Rajaleidja hinnang) 3 , mis kirjeldavad taotleja

terviseseisundit, esinevaid piiranguid või iseseisvat hakkamasaamist. Puude liigi ja raskusastme

hindaja on SKA, kes kaasab eksperdiarvamuse saamiseks arsti väljaõppega isiku (edaspidi

ekspertarst).

Ekspertarst tuvastab taotleja terviseandmete, esitatud dokumentide alusel, millise puude liigi ja

puude raskusastmega on tegu. Ekspertarst kasutab päringute tegemisel ja oma

eksperdiarvamuse andmisel järgmisi infosüsteeme:

• Tervise infosüsteem (SKA portaal, roll: ekspertarst)

• MISP2: https://idshk.sm.ee/misp2 (Töövõime hindamise komplekspäring, roll: ekspertarst)

• SKAIS2

• SKAIS_AE

• Delta

Puude raskusastme tuvastamisega seonduvalt tuleb vajadusel teha täiendavaid päringuid

taotlejale, tema ravi- ja perearstidele ning taotleja nõusolekul teistele spetsialistidele.

Täiendavaid päringuid tehakse eelkõige siis, kui ekspertarstil on põhjendatud kahtlus, et ravi- või

perearsti kanded on puudulikud (nt taotleja taotluses märgitud ravi- või perearsti poolt ei ole

tervise infosüsteemi sisestatud terviseseisundi kirjeldusi) või vasturääkivad. Täiendavaid

päringuid teeb ekspertarstilt saadud sisendi alusel peaspetsialist, kes vajadusel juhendab

taotlejat teabe ja andmete esitamisel.

3.2.2 Andmete analüüs ja eksperdiarvamuse andmine

Ekspertarst peab piisaval määral uurima üldjuhul taotleja viimase viie aasta terviseandmeid ja

dokumente ning tagama, et puude raskusastme tuvastamise aluseks on võetud kõik asjakohased

3 Alates 2023. aasta novembrist saab laste ja vanaduspensioniealiste inimeste puude raskusastme taotlusi esitada lisaks klienditeenindusele ka SKA iseteeninduses ning taotlused on eeltäidetud SKAle teadaolevate andmetega inimese kohta; täiendavalt võeti kasutusele enesehinnangu küsimustik terviseseisundist tulenevate tegutsemis- ja osalusvõime piirangute kohta (TEHIK 2023).

11

andmed. Nende andmete analüüsimisel hindab ekspertarst ka olemasolevate andmete väärtust,

mis võib sõltuda tõendi allikast, valdkonnast, andmete väljastaja teadmistest ja kogemustest.

Üldjuhul on asutustelt saadud faktilisel teabel suurem tõenduslik väärtus, kui inimeselt saadud

enesehinnangul. Näiteks on suur tõenduslik väärtus meditsiiniuuringute tulemustel ja raviarsti

hinnangutel. Selleks, et isiku taotluses märgitud enesehinnangut saaks ekspertarst puude

raskusastme tuvastamisel arvesse võtta, peab see leidma kinnitust terviseandmete objektiivses

staatuses ja/või uuringutulemustes.

Eksperdiarvamuse andmisel kohtleb ekspertarst kõiki taotlejaid võrdselt olenemata nende

vanusest, soost, rassist, etnilisest või sotsiaalsest päritolust, geneetilistest omadustest, keelest,

usutunnistusest või veendumustest, poliitilistest või muudest vaadetest, rahvusvähemusse

kuulumisest, sünnipärast, puudest, seksuaalsest sättumusest, sooidentiteedist ja soolisest

eneseväljendusest. Kui ekspertarstil on mingi isiklik seos taotlejaga, siis on ekspertarstil

kohustus anda vastavasisuline info peaspetsialistile, kes suunab taotluse teisele ekspertarstile

eksperdiarvamuse andmiseks.

Puude raskusastme tuvastamiseks vajaliku eksperdiarvamuse andmiseks ekspertarst:

1. analüüsib taotleja poolt esitatud taotlust ja taotluse juurde esitatud täiendavaid

dokumente;

2. teeb päringuid tervise infosüsteemi taotleja ambulatoorsete visiitide ja haiglas

viibimiste kohta ning diagnooside, retseptiravimite ja kasutatavate

meditsiiniseadmete kohta;

3. tuvastab esitatud/olemasolevate andmete põhjal peamised terviseprobleemid (valdkonnad);

4. määratleb, kas/millised on taotleja eakohasest eelduslikust normist tulenevad

erisused;

5. kirjeldab objektiivset kliinilist leidu ja spetsiifiliste funktsionaalsete testide tulemusi;

6. hindab piirangute ulatuse skaalal 0–4, 8, 9;

7. loetleb funktsioonide kaupa piirangutega põhjuslikku seost omavad aktuaalsed RHK-

10 diagnoosid;

8. arvestab terviseseisundi prognoosiga võttes arvesse senist kulgu, ravivõimalusi,

ravivastust ja isiku ravisoostumust;

9. tuvastab puude raskusastme lähtudes piirangute iseloomust, ulatusest ja sagedusest

ning kõrvalabi, juhendamise ja järelevalve vajadusest;

10. määrab puude raskusastme kestuse lähtuvalt punktist 8.

Ekspertarst arvestab järgmiste taotleja tegutsemisvõimet mõjutavate asjaoludega:

• erinevates valdkondades isikul esinevate piirangute koosmõju, sh erijuhtumi

kohaldamine;

• tervisekahjustuse või haiguse ulatus (diagnoos ei väljenda sageli esinevate piirangute

ulatust);

• kulg: tervisekahjustuse senine dünaamika, ravivastus, prognoos. Puude raskusastme

kestuse määramisel lähtutakse prognoosist: tõenäoliselt paraneva seisundi puhul

12

eeldatava paranemise aeg; tõenäoliselt vähemuutuva seisundi korral pikim võimalik aeg

(kui see on kohane);

• piirangu ulatus, kestus ja esinemise sagedus: kui väljendunud on piirang, kui pika aja vältel

on isiku tegutsemisvõime piirangust mõjutatud, kui sageli ja millistes olukordades piirang

ilmneb;

• isiku haiguskriitika ja –teadlikkus

o madala või puuduva haiguskriitika korral on põhjendatud järelevalve vajaduse

hindamine;

o ravisoostumus;

o mil määral on piirang ravi või ravimitega kompenseeritav / ohjatav; näide: madala

või puuduva ravisoostumuse puhul võib ravimitest tulenev kompensatsioon olla

puudulik tulenevalt isiku piiratud/muutlikust võimekusest raviskeemi järgida;

näide: teatavate seisundite, nt psüühikahäirete korral võib esineda

omaalgatuslikku ravi katkestamist;

• abivahendite vajadus

o mil määral on piirang abivahendi(te)ga kompenseeritav ja millistes olukordades

on abivahendist tulenev kompensatsioon puudulik; näide 1: sisekõrva implantaadi

kasutamisel on kuulmislanguse kompensatsioon puudulik mürarikkas või kajaga

keskkonnas; näide 2: bioonilise alajäseme proteesi kompenseeriv mõju libedal

pinnal või lumes võib olla puudulik või ebapiisav;

• piirangute esinemine abivahendite kasutamisel, näide: õlaliigeste kahjustuse korral on

liikumise abivahendina küünarkarkude kasutamine raskendatud või võimatu;

• piirangute mõju igapäevategevustele

• suhtumuslikud või keskkonna tegurid

o näide suhtumuslikust tegurist: eakaaslaste tõrjuv või pilkav suhtumine diabeeti

põdevasse lapsesse võib halvendada ravisoostumust ja seeläbi põhjustada

tegutsemispiiranguid ja/või halvendada iseseisvat eakohast toimetulekut.

Tavapäraselt silmnähtavalt eristuva käitumisega (nt ATH, autism) lapse käitumine

võib põhjustada eakaaslaste ja täiskasvanute poolt negatiivset suhtumist ja

täiendavate probleemide lisandumist ning tüsistuste tekkimist.

Kui taotlejal on puude raskusaste tuvastatud, siis ekspertarst vormistab eksperdiarvamuse, mille

andmisel lähtub muuhulgas Sotsiaalkaitseministri 29.02.2016 määruse nr 18 “Puude

raskusastme tuvastamise tingimused ja kord ning puudega tööealise inimese toetuse

tingimused“ §-s 5 sätestatust. Juhul kui eksperdiarvamus puude raskusastmele on taotlejale

varasemalt määratud puude raskusastmest madalam, tuleb eksperdiarvamusse lisada selgitus,

miks puude raskusastme hinnang erineb varasemast (nt kasutusele on võetud kompenseeriv

abivahend, ravi on olnud tulemuslik vms). Kui eksperdiarvamus puude raskusastmele erineb

oluliselt varasemalt määratud puude raskusastmest ning taotlus on esitatud ennetähtaegselt, siis

teeb ekspertarst peaspetsialistile ettepaneku anda taotlejale võimalus kavandatava otsusega

tutvuda.

13

Dokumendipõhise ekspertiisi raames teeb ekspertarst SKA infosüsteemis (SKAIS2) järgmisi

toiminguid:

• täidab isiku puude raskusastme hindamise ekspertiisi vormi;

• lisab põhjendatud eksperdiarvamuse koos puude liigi, raskusastme ja kestusega;

• märgib viited ekspertiisi alusandmetele, millele tuginevalt on eksperdiarvamus antud.

3.3.1 Puude raskusastme tuvastamine

Puude raskusastme tuvastamisel hinnatakse, millised on taotleja organismi funktsioonide

kõrvalekalded, millised on nendest tingitud tegutsemise ja osalemise piirangud, millistes

olukordades, kui sageli ja millises ulatuses need esinevad, millise ravi, abivahendi või kõrvalabiga

ja millises ulatuses on need kompenseeritavad, kas esinevad ja/või millised on abivahendite

kasutamist piiravad tegurid4.

Puude raskusastme tuvastamise aluseks on PISTS 5.

Puude raskusastme tuvastamiseks peab inimesel olema pikaajaline terviskahjustus ehk kaotus

või kõrvalekalle järgnevas:

1. organismi funktsioonides (elundsüsteemide füsioloogilistes funktsioonides ehk

talitlustes, nt vaimsetes-, sensoorsetes-, hääle- ja kõnega seotud funktsioonides,

närvide-, lihaste- ja liikumisega seotud funktsioonides jne) ja

2. organismi anatoomilistes, füsioloogilistes või psüühilistes struktuurides (keha

anatoomilistes osades, elundites, jäsemetes või nende osades),

mis koostoimes erinevate keskkondlike ja suhtumuslike takistustega tõkestavad osalemist

igapäevastes elulistes situatsioonides. Piirangute esinemist või puudumist hinnatakse

järgmistes valdkondades:

VALDKONNAD:

1. liikumine

2. käeline tegevus

3. suhtlemine

3.1 nägemine

3.2 kuulmine

3.3 kõnelemine

4. teadvusel püsimine ja enesehooldus

5. õppimine ja tegevuste elluviimine

6. muutustega kohanemine ja ohu tajumine

7. inimestevaheline lävimine ja suhted

4 Näiteks, kui lisaks liikumispiirangule esinevad piirangud ka käelises tegevuses, võib olla raskendatud liikumise abivahendite kasutamine käte abil; näiteks kui sisekõrvaimplantaat kompenseerib kuulmispiirangut vahetul suhtlemisel heades kuulamistingimustes (näiteks ilma kajata ruumis), ei kompenseeri abivahend kuulmislangust piisavalt taustamüra tingimustes (näiteks õppeolukorrad, koosolekud, toitlustusasutused, liiklusolukorrad jmt). 5 PISTS, RT I, 30.06.2023, 59. https://www.riigiteataja.ee/akt/13114771

14

Tegutsemise ja osalemise piiranguid hinnatakse alati koosmõjus raviarsti(de) määratud ja

reaalselt kättesaadava raviga, mis tähendab, et taotleja tervisehäire kompenseerimiseks on ravi

(kui see on võimalik) määratud ning ravimeetodid (ravimid, protseduurid jms) on rakendatud

vastavalt kehtivale ravijuhisele ja/või arsti poolt ettekirjutatule. Arvestatakse ka taotleja

haigusteadlikkuse ja ravisoostumusega (nt madala haiguskriitika ja -teadlikkuse puhul võib

ravimitest tulenev kompensatsioon olla puudulik tulenevalt isiku piiratud/muutlikust võimekusest

raviskeemi järgida). Tegutsemise ja osalemise piiranguid hinnatakse alati koos abivahendiga,

mida inimene oma terviseseisundit arvestades iga päev vajab ja kasutab või mille kasutamine

piiranguid vähendaks. Abivahendite või ravimite kasutamine või vajadus neid kasutada ja osta ei

ole puude raskusastme tuvastamise aluseks.

Valitud valdkondades kirjeldab ekspertarst funktsioonihäiretest tingitud tegutsemise ja

osalemise piirangute ulatust RFK määrajate abil, mille tähendused on järgmised:

0 – piirangut ei ole, puudub, on tühine või ei põhjusta tegutsemise ja osalemise piiranguid

– ei sega väga igapäevaelu, on esinenud üksikutel juhtudel viimase kuu aja jooksul6

1 – piirang on kerge, väike, nõrgalt väljendunud (piiranguid esineb, kuid need takistavad

tegutsemist ja osalemist vähesel määral ja mitte kõigis elulistes situatsioonides)

2 – piirang on mõõdukas, keskmine tuntav (piiranguid esineb märkimisväärses mahus,

kuid isik suudab siiski iseseisvalt enamiku igapäeva põhitegevustega toime tulla)

3 – piirang on raske, suur, tõsine (piiranguid esineb suures mahus, isik vajab olulisel

määral abi või kohandusi, piirab olulisel määral igapäevaelu tegevuste teostamist, esineb

väga sageli või pidevalt (peaaegu iga päev), tegevuse sooritamine on peaaegu võimatu

või ainult osaliselt teostatav, vajalik võib olla abivahend või kõrvalabi)

4 – piirang on täielik, sügav (piirangud on täielikud ja takistavad igapäevast

hakkamasaamist ning isik vajab pidevat abi või ei suuda tegevusi üldse sooritada)

8 – täpsustamata (kasutusel, kui kahjustuse/häire/piirangu ulatuse määra ei saa

täpsemalt hinnata, puuduvad detailsemad andmed, mis võimaldaksid piirangu ulatust

tuvastada; kui ekspertarst hindab, et funktsiooni kõrvalekalle võib vastata vähemalt

keskmisele puude raskusastmele, rakendub uurimiskohustus)7

9 – ei kohaldu (kasutatakse erandina, kui kood pole asjakohane, kuid mingil põhjusel

peetakse määraja lisamist oluliseks)

6 0-määrajat kasutab ekspertarst siis, kui objektiivse staatuse ja/või uuringutulemuste kohaselt piirang puudub, on tühine või on abivahendite ja/või raviga kompenseeritud - see tähendab, inimese tegevus on väikese varieeruvusega eakohane. 0-määrajat on kohane kasutada ainult juhul, kui objektiivne staatus sisaldub teavet piirangu puudumise kohta. 0-määraja kasutust on soovitav ekspertarstil põhjendada ühe valikuga järgmistest: 1) terviseandmete alusel tegutsemisvõime mõjutatud ei ole; 2) piirang on kompenseeritud abivahendite ja/või raviga; 3) piirangut on arvestatud mõnes teises valdkonnas (valdkond täpsustada). 7 RFK kood ja määraja jäetakse valimata ja piirang tuvastamata juhtudel, kus piirangu esinemine ei leia kinnitust raviarsti objektiivsetes terviseandmetes. Näiteks, kui isik kirjeldab taotluses sagedasti esinevaid peavalusid, mis takistavad tema igapäevast toimetulekut, kuid terviseandmetes puuduvad andmed, et isik oleks vastavate kaebustega arstile pöördunud ja vastavate kaebuste osas arsti poolt uuritud, siis ekspertarst piirangut kirjeldavat RFK koode ja määrajaid ei vali ning jätab funktsiooni kõrvalekalde tuvastamata. Küll aga märgib ekspertarst ekspertiisi kokkuvõttes, et vastava funktsiooni osas ei leidnud taotleja poolt kirjeldatud piirangu esinemine terviseandmete alusel kinnitust.

15

Piirangu ulatuse kirjeldamisel lähtub ekspertarst võimalusel terviseinfos kajastatud

standardiseeritud ja normeeritud (ehk kohaliku populatsiooni tulemuste põhjal arvutatud

normidega) testidest, millel on konkreetne väärtusskaala.

RFK kasutamine peab olema võimalikult lihtsalt arusaadav ja kandma funktsioneerimisvõime

väljendamise eesmärki (st piiranguid kirjeldava teksti alusel olulise funktsioneerimisalase info

väljatoomine standarditult ehk RFK koodidena). Valitud RFK koodide ja määrajate abil peab olema

võimalik antud taotleja võimekusest piisavat ülevaadet saada. Soovituslik on RFK koodide valikul

vajadusel võtta juhendis väljatoodu kõrval abiks ka RFK täisklassifikatsiooni selgitused.

Taotleja funktsionaalsuse profiili edasiandmiseks on vajalik valida alati optimaalne hulk d-koode

(selgituseks: liiga suur RFK koodikomplekt võib jätta taotlejal esinevad peamised piirangud

paljude väljatoodud koodide seas piisava tähelepanuta, samas liiga väike koodikomplekt ei

võimalda taotleja funktsionaalsetest piirangutest ülevaadet saada). RFK hea praktika järgi on

soovitav optimaalse RFK koodide kogumi saavutamiseks pärast RFK koodide valimist ekspertiisi

koodide valim veel kord üle vaadata ja konkreetsele taotlejale mõeldes vajadusel valitud koodide

hulka vähendada/ uusi koode lisada, et RFK koodide ja määrajate alusel avaneks taotleja

funktsioneerimisvõimest terviklik pilt.

Seejuures ei võrdu piirangute ulatus ehk vastava RFK määraja väärtus automaatselt puude

raskusastmega, vaid ekspertarst otsustab puude raskusastme üle kaalutlusõiguse alusel kogu

ekspertiisi käigus kogutud infot arvesse võttes. RFK määrajad on kirjeldava iseloomuga ja

annavad inimese kohta vajalikku informatsiooni näiteks edasiste teenuste osutajatele.

Piirangute ilmnemisel mitmes erinevas valdkonnas määratakse puude raskusaste selle

valdkonna järgi, kus piirangud on kõige suuremad.

Puude raskusastme tuvastamisel lähtutakse (laste puhul eakaaslastega võrreldes suurema)

kõrvalabi, juhendamise ja järelevalve vajadusest, mis tuleneb püsivatest piirangutest

igapäevategevustega hakkamasaamisel.

Kõrvalabiks loetakse füüsilist abi igapäevatoimingute tegemisel tavaolukorras (nt liikumisel,

hügieenitoimingutel, söömisel, käelises tegevuses jne). Kõrvalabiks ei loeta abistamist väljaspool

tavaolukorda (nt laste puhul erinevate erivõimekust nõudvate spordialade harrastamisel). Puude

raskusastme tuvastamisel arvestatakse kõrvalise abi vajadust põhjustavate situatsioonide

iseloomu, sageduse ja abivajaduse ajalise mahuga. Lisaks arvestatakse, kas ravi, ravimite ja/või

abivahenditega kõrvalabi vajadus väheneb või mitte. Samuti, milliseid tugimeetmeid on

rakendatud enne puude raskusastme hindamist ning milline on nende mõju. Kõrvalabiks ei loeta

juhendamise vajadust.

Juhendamine on tegevus, millega toetatakse inimese iseseisvat (sihipärast) sooritust, ilma tema

eest füüsiliselt toiminguid sooritamata või füüsiliselt abistamata. Juhendamise vajaduse

hindamine puude kontekstis lähtub eeskätt sellest, milliste toimingute juures, kui sageli ning

16

millises mahus suudab juhendatav sooritada toiminguid sihipäraselt ja iseseisvalt ilma

juhendamiseta. Juhendamise vajadus ei välista füüsilise kõrvalabi osutamist ja vastupidi, näiteks

liikumispiirangu korral võib olla vajadus füüsiliseks toetamiseks (kõrvalabi) samaaegselt

kõnnimustrit korrigeeriva juhendamisega.

Järelevalve on tegevus, millega hoitakse ära olukorrad, kui abivajav isik võib olla oma tegevuse

või tegevusetusega ohtlik enda/teiste elule, tervisele ja/või varale. Järelevalve vajadust on

praktikas seostatud peamiselt psühhiaatrilise haiguse või vaimse alaarenguga (vaimsed

funktsioonid).

Puude kontekstis ei samastu järelevalve kroonilise haiguse ägenemiste või muul viisil haiguse

ilmnemise episoodide ennetamisega (preventsiooniga). Tuleb hinnata, kas järelevalve on pidev

ja hõlmab valdavat osa taotleja tegevustest. Hinnatakse ka järelevalve mahtu, sh kas järelevalve

on vajalik ainult üksikutel tegevustel, või on see oluliselt intensiivsem (nt kas on olnud vajadus, et

vanem ei saa töötada tingituna intensiivsest järelevalve vajadusest või on lapsel pidevalt tugiisik,

kes pidevat järelevalvet teostab; samuti võib iseenda ja teiste ohutuse tagamise eesmärgil

järelevalvet vajada näiteks vanaduspensioniealine, kes on dementne).

Puude raskusastme tuvastamine lastel: eakohasest suurem kõrvalabi, juhendamise ja

järelevalve vajadus

Laste puude raskusastme tuvastamisel lähtutakse eakaaslastega võrreldes suurema kõrvalabi,

juhendamise ja järelevalve vajadusest, mis on tingitud igapäevastest tegutsemise ja

ühiskonnaelus osalemise piirangutest. Eakohasest suurema kõrvalabi, juhendamise või

järelevalve vajadust hindab ekspertarst, tuginedes objektiviseeritud terviseandmetele.

Laste puhul on võimalik hinnata osutatava kõrvalabi ja juhendamise vajadust, arvestades

eakohase normi piiridega, kui need on tervishoius või arengupsühholoogiat käsitlevates

dokumentides kirjeldatud 8 . Hindamine peab toimuma füüsiliste ja psüühiliste funktsioonide

eakohase normi piire arvestades. Hinnatakse kognitiivset, emotsionaalset, sotsiaalset ja

motoorset arengut9.

Näiteks lapse abistamine õppimisel loetakse eakohasest suuremaks juhendamise vajaduseks,

kui terviseandmetes on kirjeldatud summaarset eale vastava vaimse soorituse võimekust alla

eanormi alumise piiri. Kõrvalabi vajaduse tuvastamisel hinnatakse, kui palju piirangutest tingituna

lapse võimekus alustada, läbi viia ja lõpetada tegevusi erineb samavanuse lapse võimekusest,

kellel piirangud puuduvad.

8 Laste normide ja ealisuse erisuste aluseks on soovitatav kasutada ravijuhendit „Lapse tervise jälgimise juhend“ (RJ- Z/29.1-2019) ning eelkooliealiste laste puhul üldoskuste lõikes vastavalt „Üldoskuste areng koolieelses eas“ (Riiklik Eksami- ja Kvalifikatsioonikeskus). 9 Vastavalt „Lapse tervise jälgimise juhend“, RJ-Z/29.1-2019 ning eelkooliealiste laste puhul üldoskuste lõikes vastavalt „Üldoskuste areng koolieelses eas“, Riiklik Eksami- ja Kvalifikatsioonikeskus.

17

Eakohasest suurema kõrvalabi, juhendamise või järelevalve vajaduse hindamisel arvestatatakse

pidevust, ajalist mahtu ja seda, milliste tegevuste juures vajadus ilmneb.

Puude raskusastme tuvastamisel lähtutakse reaalselt esinevatest piirangutest iseseisval

hakkamasaamisel. Näiteks kui laps vahetab haridusasutust ja vajab ajutiselt abi asutusse

minemisel ja sealt tulemisel, aga liigub samas iseseisvalt, siis see ei samastu puude

raskusastmega.

Harvikhaiguste käsitlemine lapse ekspertiisis

Kui lapsel on diagnoos, mis kuulub sotsiaalkaitseministri määrusega seatud harvikhaiguste

loendisse, on tal õigustatus saada riigilt sotsiaaltoetust raske puude raskusastme määras ilma,

et lapsel oleks puue veel väljakujunenud ja tuvastatud.

Kui harvikhaigusega lapsel esinevad juba väljakujunenud püsipiirangud, mistõttu ekspertiis

hindab õigeks siiski puude raskusastme tuvastamist, siis lähtutakse puude raskusastme

tuvastamisel

1. lapsel esinevatest püsipiirangutest ning neist tulenevast kõrvalabi, juhendamise ja

järelevalve vajadusest igapäeva põhitegevustel;

2. ja võttes aluseks hoolduskoormuse suurenemise seoses ravitoimingutega, mis on

vajalikud puude edasise süvenemise ärahoidmiseks või aeglustamiseks (nt toitumise

range jälgimine jm.). Sel juhul tuvastatakse puude raskusaste proportsionaalselt

hoolduskoormuse suurenemisega.

3.3.2 Puude liigi tuvastamine

Koos puude raskusastmega määratakse ka puude liik. Puude liik näitab, millises valdkonnas on

terviseseisundist tulenevad piirangud suurimad. Laste ja vanaduspensioniealiste puhul

määratletakse järgmised funktsiooni kõrvalekalded ehk puude liigid:

1. Liikumisfunktsiooni kõrvalekalle ehk liikumispuue

2. Nägemisfunktsiooni kõrvalekalle ehk nägemispuue

3. Kuulmisfunktsiooni kõrvalekalle ehk kuulmispuue

4. Keele- ja kõnefunktsiooni kõrvalekalle ehk keele- ja kõnepuue

5. Vaimse funktsiooni kõrvalekalle ehk vaimne puue

6. Muu funktsiooni kõrvalekalle ehk muu puue

Samaaegselt võib tuvastada mitu funktsiooni kõrvalekallet ehk puude liiki.

Muu puude liiki kohaldatakse käelise tegevuse, teadvusel püsimise või enesehoolduse

valdkonnas esinevate piirangute korral. Seda võidakse kohaldada ka juhtudel, kui tegevusvõime

on piiratud mõne muu organsüsteemi struktuuri- või funktsioonihäirest. Muu puue võib olla

tuvastatud ka juhtudel, mille puhul eri liiki piirangutel, mis eraldiseisvalt vähemalt keskmist puude

raskusastet ei põhjusta, on koosmõju, mille tulemusel esinevad isikul tervikuna tegutsemise ja

18

osalemise piirangud sellises ulatuses, et tema eakohane hakkamasaamine on osaliselt

takistatud – sel juhul tuvastatakse keskmise raskusastmega muu puue erijuhtumina. Samuti

võidakse muu puue tuvastada juhtudel, kui esinevad siin mitte nimetatud seisundid, mille puhul

ekspertarst rakendab kaalutlusõigust puude raskusastme tuvastamisel.

3.3.3 Puude raskusastme tuvastamine

Puude raskusastme tuvastamisel hinnatakse funktsioonihäiretest tulenevate tegutsemise ja

osalemise piirangute esinemist ja kõrvalabi, juhendamise ning järelevalve vajadust seitsmes

valdkonnas (liikumine, käeline tegevus, suhtlemine, teadvusel püsimine ja enesehooldus,

õppimine ja tegevuste elluviimine, muutustega kohanemine ja ohu tajumine ning

inimestevaheline lävimine ja suhted). Piirangud nimetatud valdkondades võivad olla põhjustatud

erinevate keha struktuuride ja funktsioonide kõrvalekaldest, mistõttu võivad need seonduda

erinevate puude liikidega.

Iga valdkonna lõikes otsustab ekspertarst vastavalt juhtumile, kas hindamist alustatakse

tegutsemise ja osalemise piirangutest (d-koodid) või funktsioonihäiretest (b-koodid). Näiteks

liikumisfunktsiooni ja nn muu funktsiooni puhul on üldjuhul esmaseks lähtekohaks tegutsemise

ja osalemise piirangud, kuid nägemisfunktsiooni ja vaimsete valdkondade puhul võib olla puude

liigi tuvastamise eesmärgil asjakohasem hinnata esmalt funktsiooni kõrvalekaldeid, ning alles

seejärel kaasuvaid tegutsemise ja osalemise piiranguid. Ekspertarst võib vajadusel kasutada

taotleja piirangute täpsustamiseks alljärgnevatele lisaks ka teisi koode ning lisada kirjalikke

märkusi. Vastavalt valdkonnale kirjeldab ekspertarst asjakohaseid tegutsemise ja osalemise

piiranguid, funktsioonihäireid ja keskkonnategureid, lisades vastavatele koodidele probleemi

ulatust väljendavad määrajad. Lisaks d-koodide soovituslikule valikule on vastavalt konkreetsele

valdkonnale soovituslikuna välja toodud valik b1–b3 ja b7 ning keskkonnategurite koode,

soovituslik on kasutada ka teisi asjakohaseid koode, sealhulgas b4–b6 ning b8 koode.

Piirdumine ainult tegutsemise ja osalemise piirangute (d-koodide) kirjeldamisega on ebapiisav.

D-koodid peavad olema alati põhjendatud asjakohaste funktsioonikoodidega (b-koodidega).

Soovituslik on lisada ka asjakohaseid struktuuri- (s-koode) ja keskkonnakoode (e-koode).

Valdkond: liikumine

Asjakohased tegutsemise ja osalemise ning funktsioonipiirangud (erisused vanusegrupiti):

d-kood b-kood valdkonna alakategooria Vanadus-

pensioniealised Kooliealised Koolieelikud

d410 b1, b2, b7 Keha põhiasendi muutmine

d415 b1, b2, b7 Kehaasendi säilitamine

d420 b1, b2, b7 Siirdumine

d450 b1, b2, b7 Kõndimine

d451 b1, b2, b7 Treppidest üles ja alla liikumine

19

d460 b1, b2, b7 Erinevates kohtades liikumine

d4600 b1, b2, b7 Kodus liikumine

d4602 b1, b2, b7 Õues liikumine

d465 b1, b2, b7 Vahendiga liikumine

d920 b1, b2, b7 Puhke- ja vabaajategevustes

osalemine

Tegutsemise ja osalemise piirangute puhul hinnatakse

• võimet muuta ja säilitada keha põhiasendit, näiteks püsti tõusmine ja seismine, lamavast

asendist istesse tõusmine

• võimet liikuda ühest kohast teise, näiteks voodist ratastooli või toolilt tualetipotile

• võimet läbida erinevaid vahemaid erinevatel pindadel ilma liikumist oluliselt takistava valuaistingu, hingelduse ja jõuetuse tekkimiseta

• liikumisvõimet erinevates kohtades, sh treppidel

• võimet liikuda abivahendite abil nagu ratastool, kargud jne

• liikumispiirangutega seotud võimet osaleda puhke- ja vabaajategevustes

Liikumisvõimet võib piirata valu, liigeste liikuvuse häired, lihasnõrkus, lihastoonuse muutused,

jõudluse alanemine, koordinatsiooni- ja tasakaaluhäired või kaitsereaktsioonide puudulikkus.

Arvestada tuleb kehatüve, alajäsemete, lülisamba ja ülajäsemete seisundit,

südameveresoonkonna seisundit, üldist jõudlust. Funktsioonipiirangute puhul on seega oluline

arvestada valdkonnaga seotud kognitiivsete võimete, meeleelundite ning närvide, lihaste, luustiku

ja liikumisega seotud funktsioonidega, näiteks

• b235 tasakaaluelundi funktsioonid

• b280–b289 valu

• b410–b429 südame ja veresoonte funktsioonid

• b455 koormustaluvuse funktsioonid

• b710–b729 liigeste ja luude funktsioonid

• b730–b749 lihaste funktsioonid

• b750–b789 liigutuste funktsioonid

Keskkonnategurite puhul on soovituslik kirjeldada valdkonnaga seotud abivahendeid, teenuseid

ja kättesaadavat tuge10.

Normaalse liikumise eelduseks on:

• motoorsed komponendid: asendi-, tasakaalu- ja kaitsereaktsioonide esinemine,

normvariatsioonidega lihastoonus ning motoorse kontrolli mehhanismide töötamine ning

10 Näiteks e115 tooted ja tehnoloogiad igapäevaseks isiklikuks kasutamiseks; e120 tooted ja tehnoloogiad

inimese liikumiseks ning transpordiks siseruumides ja väljas; e140 kultuuri-, sporditegevuse ja vaba aja

veetmise ja vahendid ning tehnoloogiad; e310–e399 toetus ja suhted; e540 transporditeenused, -

süsteemid ja -strateegiad.

20

• sensoorsed komponendid: kuulmis- ja nägemistundlikkus, pinna- ja süvatundlikkus ning

vestibulaarne tundlikkus. Sensoorseid puudeid hinnatakse eraldi suhtlemise valdkonnas.

Abivahendid ja võimalikud piirangud nende kasutusel:

Tegutsemise ja osalemise piiranguid hinnatakse koos abivahendiga (kui neid kasutatakse),

samuti hinnatakse, kas piiranguid esineb abivahendi kasutamisel (sh mis olukordades, kui

sageli). Andmete olemasolul hinnatakse ka abivahendi kasutamise aega ja mahtu ning kõrvalabi

nende kasutamisel.

Liikumise abivahenditeks võivad olla: alajäseme protees(id); käsi- ja elektrilised ratastoolid;

kargud, käimiskepid, kõndimisraamid; kohandatud jalgrattad (k.a motoriseeritud); keha

siirdumise ja teisaldamise vahendid (libistamislauad, tõstukid, kaldteed); kompimis- ja valged

kepid, juhtkoer; jalgade, selja või kaela tugiortoosid jne.

Ortoosid ja proteesid: erinevate kehaosade toetamiseks või paigalhoidmiseks mõeldud

tugiortoosid (alaselja, rindkere, kõhu-, käe- ja jalaortoosid, elektri- ja neurostimulatsiooni

ortoosid), ortopeedilised jalatsid; keha puuduvate osade kompenseerimiseks mõeldud

kehavälised üla- ja alajäseme proteesid, kosmeetilised proteesid, välja arvatud endoproteesid.

Ortoosid ja proteesid ei põhjusta puuet vaid kompenseerivad funktsionaalsust.

Mõõdikud/andmeallikad:

Kehalise sooritusvõime hindamisel annavad inimese liikumisvõime kohta informatsiooni vaatlus,

palpeerimine, kõnnitestid (koormustaluvus), lihasjõu testid (üksikute lihaste ja lihasgruppide

funktsioonid ja jõud), valu skaala, tasakaalu testid, skriiningtestid (keha pehmete kudede funktsioneerimine ja liikuvus). Eelnimetatud uuringute andmeid saab ekspertarst kasutada juhul, kui need on läbi viidud tervishoiu- või rehabilitatsioonisüsteemi asutuses enne puude raskusastme hindamist.

Kõrvalabi ulatuse hindamine:

Liikumisega seotud piirangutele ei kohaldata järelevalve vajaduse hindamist, kuna peamiseks on

kõrvalabi ja juhendamise vajaduse hindamine (järelevalve seoses liikumisfunktsiooniga on

tagatud kõrvalabi osutamise või juhendamise kaudu).

Valdkond: suhtlemine

Asjakohased tegutsemise ja osalemise ning funktsioonipiirangud (erisused vanusegrupiti):

Suhtlemine: nägemine Vanadus-

pensioniealised Kooliealised Koolieelikud

d110 b1, b2 Vaatamine

d325 b1, b2 Kirja pandud sõnumite

vastuvõtmine suhtlemisel

21

d335 b1, b2 Mitteverbaalsete sõnumite

edastamine

Suhtlemine: kuulmine Vanadus-

pensioniealised Kooliealised Koolieelikud

d115 b1, b2 Kuulamine

d310 b1, b2 Suuliste sõnumite

vastuvõtmine suhtlemisel

d335 b1, b3 Mitteverbaalsete sõnumite

edastamine

d350 b1, b2, b3 Vestlemine

Suhtlemine: keel-kõne Vanadus-

pensioniealised Kooliealised Koolieelikud

d330 b1, b3 Rääkimine

d335 b1, b3 Mitteverbaalsete sõnumite

edastamine

d350 b1, b2, b3 Vestlemine

Tegutsemise ja osalemise piirangute puhul hinnatakse:

• võimet lugeda ja mõista kirjalikke tekste

• võimet edastada sõnumeid mitteverbaalselt, kasutades žeste, näoilmeid, kehakeelt

• võimet kuulata ja mõista suulisi sõnumeid, sealhulgas eristada erinevaid helisid

• võimet osaleda vestlustes, mis hõlmab rääkimist, kuulamist ja nii suuliste kui

mitteverbaalsete sõnumite edastamist ja vastuvõtmist

Funktsioonipiirangute puhul on oluline arvestada valdkonnaga seotud nägemis-, kuulmis- ja

häälefunktsioonidega, näiteks

• b167 keele vaimsed funktsioonid

• b210–b229 nägemisfunktsioonid, silmamanuste funktsioonid, silma ja -manustega

seonduvad aistingud,

• b230–b249 kuulmisfunktsioonid, tasakaaluelundi funktsioonid, kuulmise ja

tasakaaluelundi funktsiooniga seonduvad aistingud,

• b310–b399 häälefunktsioonid, hääldamis- e artikulatsioonifunktsioonid, kõne ladususe ja

rütmi funktsioonid, muude hääleliste väljenduste funktsioonid.

Keskkonnategurite puhul on soovituslik kirjeldada valdkonnaga seotud abivahendeid, taristut

ning kättesaadavat tuge11.

11 Näiteks e125 suhtlus- ja teabevahetuse vahendid ja tehnoloogiad; e135 töövahendid ja –tehnoloogiad;

e160 maa-arenduse tooted ja tehnoloogiad; e240 valgus; e250 heli; e310–e399 toetus ja suhted.

22

Abivahendid ja võimalikud piirangud nende kasutusel:

Nägemisfunktsiooni tugeva languse korral nõuab suhtlemine inimeselt palju puudespetsiifilisi

oskusi ja abivahendite kasutamist. Kompenseerivate oskuste omandamisel on olulised nii

nägemisrehabilitatsiooni metoodikate õige valik kui õppija isiksuslikud eripärad. Kõik

nägemisfunktsiooni häiretega inimesed ei omanda iseseisva liikumise oskusi avalikus ruumis,

mistõttu vajavad nad täielikult saatja abi või lisateenuseid. Puude raskusastme tuvastamist tuleb

kaaluda, kui isik kasutab müoopia korrektsiooniks prille -8 dioptrit ja enam ning esineb piirang

prillide kasutamisel (peavalud, pearinglus vms), st kui prillide kasutamise aeg abivahendina on

piiratud.

Suhtlemise puhul esinevateks raskusteks võivad olla vestluspartneriga kontakti loomine,

hoidmine ja lõpetamine. Kuulmise hindamisel arvestatakse kuulmisabivahendi kasutamist või

mittekasutamist ja samuti abivahendiga kohanemist. Oluline on arvestada, et kuulmisabivahendi

kasutajal esineb tihti probleeme heliallika lokaliseerimisel, distantsilt ja taustamüras kuulmisega

jne.

Seosed teiste valdkondadega:

Kui nägemisfunktsiooni langus on raske või täielik, võidakse tuvastada lisaks ka liikumispuue (vt

Valdkond: liikumine). Nägemisfunktsiooni langusega seonduva liikumispuude tuvastamisel tuleb

arvestada nägemisfunktsiooni langust ja ulatust, vaateväljade kadu, mida ei ole võimalik

abivahenditega kompenseerida, samuti kohanemist nägemisfunktsiooni häiretega.

Progresseeruvate silmahaiguste korral ei pruugi isik kohaneda. Nägemisfunktsiooni kõrval tuleb

võtta arvesse ka teisi aspekte, nt kognitiivset võimekust, mis võib mõjutada tugevalt kohanemist

piiranguga.

Nägemisfunktsiooni langusega inimese liikumisvõimet tuleb hinnata koos tema tavapärase

abivahendi (prillid, kontaktläätsed, valge kepp, juhtkoer, vm) kasutamisega. Abivahendite

kasutamine võimaldab osaliselt kompenseerida piiranguid (parandada tasakaalu ja

koordinatsiooni, vähendada kukkumisriski).

Nägemispiirangut võivad põhjustada ka rasked luu-lihaskonna häired, näiteks lülisamba kaelaosa

liikuvuspiiratus, mille tõttu inimene pole võimeline pead pöörama ja tema vaateväli on piiratud.

See omakorda võib põhjustada piiranguid ohutul ringiliikumisel.

Samuti võivad liikumispiirangud kaasneda kuulmisfunktsiooni langusest (edaspidi

kuulmislangus) tingitud orienteerumise häirega. Kuulmislangusega inimesel võib esineda

tinnitust ja/või pearinglust, mida võib tekitada peaasendi muutus ning visuaalse infoga

üleküllastunud keskkondades viibimine. Kuulmislangusega inimeste liikumispiiranguid hinnates

tuleb arvestada, et teatud situatsioonides (nt sagedaste kõrvapõletike tõttu) ei saa

kuulmislangusega inimesed alati kasutada kuuldeaparaati. Kuuldeaparaadita ringi liikumisel ei

23

orienteeru aga inimene liiklusmüras. Neurosensoorse kuulmislanguse korral ei ole kuulmislangus

kuuldeaparaadiga täielikult kompenseeritav.

Kõnefunktsiooni häirumise korral tuvastatakse puude raskusaste keele- ja kõne valdkonnas

juhtudel, kui häirunud on verbaalne kommunikatsioon, sõltumata sellest, mis on selle põhjuseks.

Sekundaarse kõneprobleemi esinemisel võib juhtivaks puude liigiks olla põhihaigusest tingitud

piirangute alusel tuvastatud puude liik ja puude raskusaste, mis ei välista lisaks vähemalt

keskmisele puude raskusastmele vastava kõnefunktsiooni piirangu tuvastamist.

Mõõdikud/andmeallikad:

Nägemisfunktsioon

Nägemisfunktsiooni iseloomustavad nägemisteravus ja vaateväli (vt

24

LISA 3. Abistavad tabelid nägemis- ja kuulmisfunktsiooni häirete korral RFK määrajate

hindamiseks ), kontrastitundlikkus, kohanemine erinevate valgustingimustega, liikuvate objektide

nägemise võime, ruumilise nägemise võime, binokulaarne ja stereonägemine, kahe silma

koosnägemise võime.

Kuulmisfunktsioon

Kuulmishäirete ja sellega seonduvate probleemide puhul hinnatakse:

• Kuulmishäirete esinemist võrgustikuliikmetega suhtlemisel vaikses keskkonnas,

mürarikkas keskkonnas, distantsilt12.

• Kuulmishäirete esinemist vaikses keskkonnas (nt laste puhul õppetunnis, etteütluse või

rühmatöö ajal), mürarikkas keskkonnas (nt tänaval või poes; laste puhul ka nt tööõpetuse

tunnis), distantsilt (nt laste puhul kehalise kasvatuse tunnis).

• Kuulmishäirete esinemist vaikse kõne (nt sosinkõne), mõõduka valjusega kõne

(tavavestluses kasutatav kõne valjus) ja suure valjusega kõne kuulamisel vaikses

keskkonnas.

• Heliallika lokaliseerimise võimet (eriti oluline hinnata asümmeetrilise kuulmislanguse

korral).

• Seonduvaid probleeme, mille hulka kuuluvad nt tinnitus, tähelepanu- ja

keskendumisraskused, kuulamisel suurenenud pingutusest (ingl listening effort) tingitud

väsimus, peavalud, enese väljendamise probleemid, enesekindluse langus, frustratsioon,

enesesse tõmbumine, vältiv käitumine, lapse puhul kõne- ja keele arengu

hilistumine/mahajäämus, õpiraskused.

Lapse hindamisel puude liigi tuvastamine suhtlemise valdkonnas:

Lapse kõnearengu mahajäämus või kõne puudumine, eakohasele mittevastav kõnemõistmine

võib olla sekundaarne, põhidiagnoosist lähtuv. Senini pole selget kliinilist piiri nende seisundite

eristamiseks normaalse arengu variatsioonide äärmusjuhtudest, mistõttu lähtutakse puude

raskusastme hindamisel põhimõttest, et puude raskusastet hinnatakse ka keele- ja

kõnefunktsiooni osas, kuigi diagnoositud on ainult intellektipuuet või psüühikahäiret, aga

kliinilistes hinnangutes või muudes alusdokumentides on kirjeldatud ka verbaalse suhtlemise

raskuseid.

Piiranguid suhtlemisel hinnatakse eraldi psüühilise tegevuse, k.a vaimse alaarengu,

kuulmispuude, nägemispuude ning keele- ja kõnepuude liigi osas. Suhtlemispiirangud võivad olla

põhjustatud ka anatoomilistest muutustest kõnega seotud organites, sh aju kõnekeskuse

12 Laste puhul võivad märkimisväärsed kuulmisraskused (eelkõige vaikse kõne ja kaugemalt kostuvate

helide kuulamisel; heliallika lokaliseerimisel) esineda ka ühepoolse kuulmislanguse ja kerge (21-40 dB)

kahepoolse kuulmislanguse korral. Kerge kahepoolse kuulmislanguse puhul arvestatakse kahe kõrva nelja

helisageduse (vahemikus 500-4000Hz) keskmist kuulmislävede väärtust, mis on väljaspool normi, st

≥21dB HL. Ühepoolse kuulmislanguse korral on halvemini kuulva kõrva kuulmisläved neljal helisagedusel

≥21dB HL.

25

arenematusest või suuõõne anatoomilistest kõrvalekalletest. Sel juhul tuvastatakse puude liik:

keele- ja kõnepuue. Kui piirangud suhtlemisel (kõnelemine, kõnest arusaamine) on tingitud muust

psüühikahäirest, k.a vaimsest alaarengust, tuvastatakse mõlemad puude liigid (nii keele- ja

kõnepuue kui psüühikahäire/vaimupuue puude liigina).

Lapse hindamisel asjakohased mõõdikud/andmeallikad:

Puue tuleb tuvastada vanuses kuni 2a 11k, kui kuulmislävend on kahepoolselt vähemalt neljal

helisagedusel ≥21dB HL, kuna kuulmislangus mõjutab laste kõne-, keele- ja

kommunikatsioonioskuste arengut.

Puue tuleb tuvastada kõikidel lastel, kui kuulmisuuringute põhjal on tegemist mõõduka, raske ja

sügava kuulmislangusega. Kerge ja ühepoolse kuulmislanguse korral tuleb puude raskusastme

tuvastamisel arvesse võtta ka teisi kaasnevaid piiranguid.

Keele- ja kõnefunktsioon

Kõne hindamisel tuleb arvestada eanormi piiridega. Eelistatult tugineb ekspertarst kliinilise

logopeedi ja/või kliinilise psühholoogi antud hinnangutele, milles keelt ja kõnet on hinnatud

spetsiifiliste erialaste testidega. Lapse varajase kõne areng ja selle toetamine ning kõne areng eri

vanusegruppides on kirjeldatud Eesti Logopeedide Ühingu kodulehel13.

Lapse kõnefunktsiooni hindamisel lähtutakse keele- ja kõnesoorituse piirangute mõjust üldisele

arengupotentsiaalile. Puude raskusastme tuvastamisel võetakse arvesse vaid need keele- ja

kõneprobleemid (kõnemõistmine, eneseväljendus), mis on prognostiliselt pikaajalised või on

lähtuvalt põhidiagnoosist püsiva iseloomuga või ei oma positiivset prognoosi vähemalt 3 aasta

jooksul.

Vaimne funktsioon

Asjakohased tegutsemise ja osalemise ning funktsioonipiirangud (erisused vanusegrupiti):

Valdkond: õppimine ja tegevuste elluviimine Vanadus-

pensioniealised Kooliealised Koolieelikud

d155 b1, b2 Oskuste omandamine

d1550 b1, b2 Põhioskuste omandamine

d160 b1, b2 Tähelepanu koondamine

d163 b1, b2 Mõtlemine

d166 b1 Lugemine

d170 b1, b2, b3 Kirjutamine

d177 b1 Otsustamine

13 Lapse kõne areng, Eesti logopeedide ühing https://elu.ee/lapse-kone-areng/

26

d210 b1, b2 Ühe ülesande täitmine

d2100 b1, b2 Lihtsa ülesande lahendamine

d230 b1, b2 Igapäevaste rutiinsete tegevuste

sooritamine

d860 b1, b2 Lihtsate majandustegevuste

sooritamine

Tegutsemise ja osalemise piirangute osas hinnatakse õppimise ja tegevuste elluviimise puhul:

• inimese kognitiivset võimekust, sealhulgas probleemide lahendamist ja loogilist

mõtlemist

• võimet omandada uusi teadmisi ja oskusi ning integreerida neid igapäevaellu

• võimet lugeda, mõista teksti ning ennast kirjalikult väljendada

• võimet sooritada lihtsaid ning igapäevalus toimetulekuks hädavajalikke rutiinseid

igapäevatoiminguid, näiteks hügieenitoimingud, kooli minemine, lihtsamad

majandustegevused nagu toidu ostmine, väljaminekute planeerimine

Seejuures ei hinnata vaimsete funktsioonide all puude raskusastme tuvastamisel hariduslikku

erivajadust (mille puhul vajab laps kohandusi õppekorralduses ja abi hariduse

tugispetsialistidelt), vaid vaimse funktsiooni kõrvalekalletest tulenevate tegutsemise ja

osalemise piirangute mõju igapäevategevustele.

Funktsioonipiirangute puhul on oluline täiendavalt arvestada õppimise ja tegevuste elluviimisega

seotud funktsioonidega, näiteks

• b117 intellektuaalsed funktsioonid

• b130 vaimse energia ja tungifunktsioonid

• b140 tähelepanufunktsioonid

• b144 mälufunktsioonid

• b152 emotsioonide funktsioonid

• b160 mõtlemisfunktsioonid

• b164 kõrgemad kognitiivsed funktsioonid

Valdkond: muutustega kohanemine ja ohu tajumine Vanadus-

pensioniealised Kooliealised Koolieelikud

d163 b1, b2 Mõtlemine

d175 b1 Probleemide lahendamine

d177 b1 Otsustamine

d210 b1, b2 Ühe ülesande täitmine

d2100 b1, b2 Lihtsa ülesande lahendamine

d220 b1, b2 Mitme ülesande täitmine

d230 b1, b2 Igapäevaste rutiinsete tegevuste

sooritamine

27

d2303 b1, b2 Oma aktiivsuse taseme

reguleerimine

d2304 b1, b2

Igapäevastes rutiinsetes

tegevustes muutustega

kohanemine

d240 b1 Stressi ja muu vaimse koormusega

toimetulek

d2400 b1 Kohustustega toimetulek

Tegutsemise ja osalemise piirangute osas hinnatakse muutustega kohanemise ja ohu tajumise

puhul:

• inimese kognitiivseid funktsioone, sealhulgas mälu

• võimet ülesandeid lõpuni viia, sealhulgas täita oma kohustusi, näiteks kooli minemine

• võimet tulla toime stressi ja vaimse koormusega erinevates olukordades

• võimet reguleerida ja kontrollida oma tegevusi ja käitumist

• võimet sooritada lihtsaid ning igapäevalus toimetulekuks hädavajalikke rutiinseid

igapäevatoiminguid, näiteks hügieenitoimingud, lihtsamad majandustegevused nagu

toidu ostmine, väljaminekute planeerimine

Muutustega kohanemise ja ohu tajumise valdkonnas käsitletakse eelkõige tunnetuse ja

emotsioonidega seotud takistusi ringiliikumisel väljaspool kodu; reageerimist tavapärastele

muutustele keskkonnas; arusaamist, millised on ohuolukorrad ja kuidas neis käituda.

Funktsioonipiirangute puhul on oluline täiendavalt arvestada muutustega kohanemise ja ohu

tajumisega seotud funktsioonidega, näiteks

• b126 temperamendi ja isiksuse funktsioonid

• b130 vaimse energia ja tungifunktsioonid

• b140 tähelepanufunktsioonid

• b144 mälufunktsioonid

• b152 emotsioonide funktsioonid

• b164 kõrgemad kognitiivsed funktsioonid

Valdkond: inimestevaheline lävimine ja suhted Vanadus-

pensioniealised Kooliealised Koolieelikud

d175 b1 Probleemide lahendamine

d2303 b1 Oma aktiivsuse taseme

reguleerimine

d710 b1, b2 Esmane lihtne inimestevaheline

lävimine

d7202 b1 Suhtlemisel käitumise

kohandamine

28

d740 b1, b2, b3 Ametlikud suhted

d750 b1, b2, b3 Mitteametlikud sotsiaalsed suhted

d920 b1, b2, b7 Puhke- ja vabaajategevustes

osalemine

Tegutsemise ja osalemise piirangute puhul hinnatakse inimestevahelise lävimise ja suhete puhul:

• võimet tuvastada ja lahendada konflikte ja arusaamatusi

• võimet reguleerida ja kontrollida oma tegevusi ja käitumist

• võimet suhelda, sh ametlikes ja mitteametlikes kontekstides

• võimet osaleda sotsiaalsetes ja meelelahutuslikes tegevustes

Inimestevahelise lävimise ja suhete valdkonnas hinnatakse valmisolekut inimestega

kohtumiseks, inimestevaheliste kontaktide loomise suutlikkust, arusaamist teiste inimeste

tunnetest, suutlikkust oma tundeid ja reaktsioone kontrollida. Suhtlemine hõlmab kontakte

tuttavate ja võõraste inimestega ning hakkamasaamist tavapärast suhtlust nõudvates ja ka

konfliktsetes olukordades.

Funktsioonipiirangute puhul on oluline täiendavalt arvestada inimestevahelise lävimise ja

suhetega seotud funktsioonidega, näiteks

• b126 temperamendi ja isiksuse funktsioonid

• b130 vaimse energia ja tungifunktsioonid

• b140 tähelepanufunktsioonid

• b144 mälufunktsioonid

• b152 emotsioonide funktsioonid

• b780 lihaste ja liigutustega seonduvad aistingud

Keskkonnategurite puhul on soovituslik kirjeldada valdkonnaga seotud abivahendeid,

ligipääsetavust ning hoiakuid ja kättesaadavat tuge14.

Mõõdikud/andmeallikad:

Psüühikahäirest tingitud piiranguid hinnatakse puude raskusastme tuvastamisel tuginedes

raviarstide (psühhiaater, neuroloog, perearst, lastearst) sissekannetele tervise infosüsteemis. Kui

on lisatud kliinilise psühholoogi, logopeedi, füsioterapeudi, loovterapeudi, eripedagoogi ja

tegevusterapeudi hinnang, tuginetakse täiendavalt ka sellele.

Vaimse tervise valdkonnas (eelkõige skisofreenia, skisotüüpsete ja luululiste häirete; isiksus- ja

käitumishäirete; vaimse alaarengu diagnoosi puhul) peaks lähtuma eeskätt objektiivsetest

14 Näiteks e125 suhtlus- ja teabevahetuse vahendid ja tehnoloogiad, e130 õppeotstarbelised vahendid ja –

tehnoloogiad, e140 kultuuri-, sporditegevuse ja vaba aja veetmise vahendid ning tehnoloogiad, e150

üldkasutatavate hoonete kujundus, konstruktsioon, ehitusmaterjalid ja tehnoloogiad, e310–e399 toetus ja

suhted, e410–e499 hoiakud.

29

terviseandmetest, sest taotleja kriitikavõime ja eneseväljendusvõime enda toimetuleku suhtes

võivad olla puudulikud.

Lapse hindamisel asjakohased mõõdikud/andmeallikad:

Alusandmetena psüühikahäire/psüühiliste funktsioonide ja vaimse alaarengu hindamisel

kasutatakse (nende olemasolul) ka HARNO Rajaleidja tugispetsialistidest koosneva koolivälise

nõustamismeeskonna hindamiste kokkuvõtet, iseloomustusi koolist või lasteasutusest,

rehabilitatsioonikeskusest ja muid terviseseisundit ning eakohast iseseisvat hakkamasaamist

kirjeldavaid dokumente.

Seosed teiste valdkondadega:

Eelkirjeldatud kolmes valdkonnas hinnatakse vaimse funktsiooni puuet. Puude raskusastmeks

saab skoori väärtus, mis on kolmest kõrgeim.

Vaimset alaarengut saab tuvastada ainult juhtudel, kui eriarsti poolt on kinnitatud vaimse

alaarengu diagnoos (RHK-10 diagnoosid F70-F79).

Kerge vaimse alaarengu (F70.0) puhul tuleb arvestada, milline on kirjeldatud toimetulekupiirang

ning millistes tavapärastes elulistes situatsioonides see esineb või avaldub viisil, mis raskendab

eakohast iseseisvat toimetulekut põhitegevustel. Samuti tuleb arvestada, kas on olemas

kinnitatud käitumishäire komponent.

Sõltuvuse (F1x.2) puhul tuleb arvestada, kas esineb ka kaasuv psüühikahäire (nt meeleoluhäire,

ärevushäire). Kuritarvitamine (F1x.1) ainudiagnoosina üldjuhul piiranguid ei põhjusta.

Psüühikahäire korral tuleb eristada, kas tegemist on:

o tõenäoliselt mööduva (nt tingituna stressreaktsioonist, leinast jne) kõrvalekaldega

kognitiivsetes funktsioonides;

o ravi ja teraapiaga optimaalselt ohjatavate psüühikahäiretega;

o püsipiirangutega ja raviga vähemõjutatavad seisundid, nt autismispektri häired.

Kui psüühikahäirest tingituna esinevad piirangud eakohasel iseseisval ohutul ringiliikumisel

(näiteks ärevuse ja/või orienteerumise raskuse tõttu), tuvastatakse puude raskusaste vaimsete

funktsioonide valdkondades. Liikumispuuet ei tuvastata, kui ei ole kirjeldatud füüsilisi piiranguid

liikumisel. Soovimatus liikuda jm füüsiline inaktiivsus, kui see tuleneb vaimsete funktsioonide

kõrvalekaldest, liikumispuuet ei põhjusta (kuigi isik võib vajada kõrvalabi liikumisel, nt transporti

käruga või autoga).

Vaimse funktsiooni kõrvalekalde tuvastamise korral annab ekspertarst lisaks puude

raskusastmele ka hinnangu domineeriva seisundi kohta, valides kolme variandi seast sobivaima

– kas „intellektihäire“, „psüühikahäire“ või „pole võimalik määratleda“.

30

Lapse hindamisel puude liigi tuvastamine vaimse funktsiooni valdkonnas

Kui kõne ei ole eakohane tingituna psüühikahäirest või vaimsest alaarengust, tuvastatakse puude

raskusaste nii vaimsete funktsioonide kui keele- ja kõnefunktsiooni valdkonnas.

Mahajäämus ealises arengus on sageli mitmeid funktsioone hõlmav. Näiteks võivad varieeruda

piirangud iseseisval eakohasel hügieenitoimingute sooritamisel – vajadus käte pesemist meelde

tuletada (ei vasta keskmisele puude raskusastmele) kuni suutmatuseni eakohaselt otsustada,

millal tualetti minna või kuidas seal hakkama saada (kaalutakse puude raskusastet vastavalt

piirangu ulatusele).

Vanaduspensioniealiste hindamisel puude liigi tuvastamine vaimse funktsiooni valdkonnas

East tingitud vaimse tervise valdkonna alased tegutsemise ja osalemise piirangud võivad

hõlmata mõtlemise ja reageerimise aeglustumist, tähelepanuvõime langust, mälu käepärasuse

vähenemist, vähenenud sotsiaalset aktiivsust, kergeid meeleolumuutusi. Kui esinevad piirangud

ei sega oluliselt igapäevategevusi või ei tingi järelevalvevajadust, ei ole üldjuhul alust puude

raskusastme tuvastamiseks.

Muu funktsioon

Asjakohased tegutsemise ja osalemise ning funktsioonipiirangud (erisused vanusegrupiti):

Valdkond: käeline tegevus Vanadus-

pensioniealised Kooliealised Koolieelikud

d440 b1, b2, b7 Käte peenmotoorika

d445 b1, b2 Käte ja käsivarte kasutamine

d540 b1, b2 Riietumine

d920 b1, b2, b7 Puhke- ja vabaajategevustes

osalemine

Tegutsemise ja osalemise piirangute puhul hinnatakse:

• võimet sooritada täppisliigutusi, mis nõuavad täpsust ja koordinatsiooni

• võimet kasutada käsi ja käsivarsi erinevate tegevuste jaoks, sealhulgas tõstmine,

kandmine, tõmbamine, lükkamine ja haaramine

• võimet riideid vahetada, sealhulgas nööpide ja lukkude kinnitamine

• käeliste tegevustega seotud võimet osaleda puhke- ja vabaajategevustes

Funktsioonipiirangute puhul on oluline arvestada valdkonnaga seotud vaimsete, sensoorsete

ning liikumisega seotud funktsioonidega, näiteks b735 (lihastoonus) ja b760 (tahtlike liigutuste

kontrollimine).

31

Keskkonnategurite puhul on soovituslik kirjeldada valdkonnaga seotud abivahendeid, teenuseid

ja kättesaadavat tuge15.

Mida hinnatakse:

Käelise tegevuse valdkonnas käsitletakse piiranguid, mis on seotud käte peen- ja

jämemotoorikaga, käte ja ülakehaga teostavate tegevustega. Hinnatakse, kas taotlejal on

võimalik igapäevategevuste teostamiseks käsi välja sirutada, suuremaid, aga kergeid esemeid

haarata ja liigutada ning sõrmedega täpseid liigutusi teha. Käeliste tegevuste piiranguteta

sooritamise eelduseks on kahjustuseta sensoorsete ja liigutuslike komponentide olemasolu.

Liigutuslikud komponendid on asendi-, tasakaalu- ja kaitsereaktsioonide esinemine,

normilähedane lihastoonus ning motoorse kontrolli mehhanismide töötamine. Sensoorsed

komponendid on näiteks pinna- ja süvatundlikkus.

Liigutuslikku võimekust käelises tegevuses hinnates on oluline välja selgitada, kas inimene

haarab esemeid ja kas kasutab nendega tegutsedes kahte kätt või mitte ning kas käeline tegevus

on eesmärgipärane. Käeline kohmakus ja peenmotoorika häired võivad põhjustada näiteks

mitteeakohast pliiatsi käes hoidmist (ei põhjusta olulisi tegutsemise ja osalemise piiranguid) kuni

piiranguteni iseseisval söömisel (kaalutakse puude raskusastet vastavalt piirangu ulatusele).

Valdkond: teadvusel püsimine ja enesehooldus Vanadus-

pensioniealised Kooliealised Koolieelikud

d510 b1, b2, b7 Enda pesemine

d520 b1, b2, b7 Kehaosade hooldamine

d530 b1, b2, b5, b6,

b7 Tualetitoimingute tegemine

d550 b1, b2, b5, b7 Söömine

d560 b1, b2, b5, b7 Joomine

d570 b1, b7 Oma tervise eest

hoolitsemine

Tegutsemise ja osalemise piirangute puhul hinnatakse:

• võimet sooritada isikliku hügieeni toiminguid nagu käte ja näo pesemine, hammaste

pesemine, tualetitoimingud

• võimet süüa ja juua iseseisvalt, sealhulgas söögi ja joogi suhu viimine ja neelamine

• võimet hoolitseda oma tervise eest, sealhulgas ravimite võtmine, oma terviseseisundi

jälgimine

Funktsioonipiirangute puhul on oluline arvestada valdkonnaga seotud vaimsete, sensoorsete

ning seede-, ainevahetus- ja endokriinsüsteemi funktsioonidega, näiteks:

15 Näiteks e115 tooted ja tehnoloogiad igapäevaseks isiklikuks kasutamiseks, e140 kultuuri-,

sporditegevuse ja vaba aja veetmise ja vahendid ning tehnoloogiad, e310–e399 toetus ja suhted, e540

transporditeenused, -süsteemid ja -strateegiad.

32

• b110 teadvuse funktsioonid

• b114 orienteerumisfunktsioonid

• b280 valuaisting

• b440–b449 hingamissüsteemi funktsioonid

• b510–b539 toidu manustamise funktsioonid, seedimisfunktsioonid, toidu omastamise

funktsioonid, kehakaalu säilitamise funktsioonid, roojamisfunktsioonid, seedesüsteemiga

seonduvad aistingud

• b610–b639 uriinitekke funktsioonid, urineerimisfunktsioonid, uriinitekke ja urineerimisega

seonduvad aistingud

Keskkonnategurite puhul on soovituslik kirjeldada valdkonnaga seotud abivahendeid, teenuseid

ja kättesaadavat tuge16.

Seosed teiste valdkondadega:

Puude liigi määramisel on tegemist muu puudega, kui piirangud ei ole ühildatavad teiste

õigusaktides nimetatud puude liikidega.

16 Näiteks e115 tooted ja tehnoloogiad igapäevaseks isiklikuks kasutamiseks; e310–e399 toetus ja suhted.

33

5. Tuvastatud puude raskusastme kestus

Puuetega inimeste õiguste konventsioon 17 täpsustab, et puude olemasolu ja raskusastet on

üldjuhul vajalik teatud ajaperioodi tagant taas hinnata, kas inimese terviseseisund ja toimetulek

on muutunud. Perioodilise taashindamise vajadus võib puududa tõenäoliselt muutumatute

seisundite korral.

Tuvastatud puude raskusaste tuvastamise otsus on tähtajaline. Selle kestuse määrab

ekspertarst lähtuvalt inimese terviseseisundist, terviseprobleemi senisest kulust ning selle

muutumise prognoosist.

• Laste puhul tuvastatakse puude raskusaste kuueks kuuks kuni kolmeks aastaks, kuid

mitte kauemaks kui 16-aastaseks saamiseni. See tähendab seda, et kui lapse 16-

aastaseks (ehk tööealiseks) saamiseni jääb rohkem kui kolm aastat, siis saab

kestuseks valida maksimaalselt kolm aastat, vastasel juhul maksimaalselt kuni 16-

aastaseks (ehk tööealiseks) saamiseni. Kui lapsel on muutumatu või progresseeruv

püsiv (tõenäoliselt halvenev) seisund, mis ei ole kompenseeritav ravi, ravimite,

abivahendite või teenustega, võib puude raskusastme tuvastada kestusega kuni 16-

aastaseks (tööealiseks) saamiseni.

• Vanaduspensioniealisel inimesel tuvastatakse puude raskusaste kestusega kuus

kuud kuni viis aastat; ent kui tal on muutumatu või progresseeruv püsiv seisund, mis

ei ole kompenseeritav ravi, abivahendite või teenustega, võib puude raskusastme

tuvastada eluajaks.

Tuvastatud uude raskusastme kestus lastel:

1. Sotsiaalkindlustusamet tuvastab lapse puude raskusastme ja perioodi, võttes aluseks

arsti kutsega isiku arvamuse.

2. Lapsel tuvastatakse puude raskusaste kestusega 6 kuud, 1 aasta, 2 aastat või 3 aastat.

3. Lapsel ei tuvastata puude raskusastme kestust pikemalt kui kolmeks aastaks, välja

arvatud juhul, kui lapsel on muutumatu või progresseeruv püsiv seisund.

4. Esmakordsel puude raskusastme taotlemisel alla 3 eluaasta vanusele lapsele ei tuvastata

lapsel muutumatu või progresseeruva püsiva seisundi kahtluse korral tavapäraselt puude

raskusastet kestusega kuni 16-aastaseks saamiseni. Puude raskusastme tuvastamine

kestusega kuni 16-aastaseks saamiseni on tavapäraselt võimalik korduvhindamise

tegemisel, kui on tuvastatud ajas muutumatu või progresseeruv püsiv seisund.

5. Muutumatu või progresseeruva püsiva seisundi korral lapsel puude raskusastme kestuse

tuvastamisel on võimalik seda teha kuni 16-aastaseks saamiseni tavapäraselt alates

lapse kolmandast eluaastast18.

17 Puuetega inimeste õiguste konventsioon, RT I, 04.04.2012, 6. https://www.riigiteataja.ee/akt/204042012006 18 Sotsiaalkaitseminsitri määrus nr 18 § 5 lõige 4

34

6. Puude raskusastme kestuse määramise aluseks on eksperdiarvamus, milles hinnatakse

senist seisundi kulgu, ravivastust, erinevate sekkumiste ja osutatud teenuste

tulemuslikkust, dünaamikat ja eelduslikku prognoosi.

7. Haiguse kulg ja prognoos võib olla: tõenäoliselt vähemuutuv, tõenäoliselt paranev,

tõenäoliselt halvenev või raskesti hinnatav.

8. Kui haiguse kulg ja prognoos on raskesti hinnatavad, lähtutakse puude raskusastme

tuvastamise kestuse määramisel teistest kriteeriumitest või määratakse lühem kestus (nt

6 kuud või 1 aasta, kui on vajalik ära oodata, milline on rakendatud ravi ja teenuste mõju

piirangutele).

35

LISA 1. Metoodika

Puude raskusastme tuvastamise juhendi väljatöötamise laste ning vanaduspensioniealiste

vanusegrupile viis aastatel 2023–2024 Sotsiaalkindlustusameti tellimusel ja

Sotsiaalministeeriumi rahastamisel läbi Haap Consulting koostöös Tartu Ülikooli

sotsiaalteaduslike rakendusuuringute keskuse ning valdkonna ekspertidega.

Puude tuvastamise juhendi eesmärgiks oli siduda senine puude hindamisprotsess

rahvusvahelise funktsioneerimisvõime klassifikatsiooniga (RFK). Selle jaoks viidi läbi valitud

välisriikide (Rootsi, Šveits, Saksamaa, Ühendkuningriik) puude tuvastamise juhendite võrdlev

analüüs, mis põhines dokumendianalüüsil, süvaintervjuudel ja fookusgrupi-intervjuudel. Lisaks

analüüsiti valdkondlikke riikideüleseid dokumente ning juhendeid. Tulemusi kõrvutati

olemasolevate Eestis kasutatavate juhenditega („Juhend töövõime hindamise eksperdiarvamuse

andmiseks“, „Puude tuvastamise põhialused lastel“).

Välisriikide praktikatest kaardistati valdkondlikud alakategooriad, võrreldi neid ADL (Activities of

Daily Living) ning iADL (Instrumental Activities of Daily Living) instrumentidega ning Eestis

töövõime hindamisel rakendatavate kategooriatega. Valdkondlike alakategooriate rakendatavust

Eesti konteksti hindasid nii projektimeeskonda kaasatud eksperdid kui SKA ekspertarstid.

Sisu ülesehitusel ning kattuvate elementide puhul toetuti olemasolevale töövõime hindamise

juhendile, mida täiendati ekspertide soovitustele tuginedes relevantsemate osadega välisriikide

praktikast ning dokumendist „Puude tuvastamise põhialused lastel“.

36

LISA 2. Valdkondade ja RFK koodide vastavustabel

Valdkond: liikumine

d-kood täiendavad b-koodid

Valdkonna alakategooria Vanadus-

pensioniealised Kooliealised Koolieelikud

d410 b1, b2, b7 Keha põhiasendi muutmine X X X

d415 b1, b2, b7 Kehaasendi säilitamine X X X

d420 b1, b2, b7 Siirdumine X X X

d450 b1, b2, b7 Kõndimine X X X

d451 b1, b2, b7 Treppidest üles ja alla liikumine X X X

d460 b1, b2, b7 Erinevates kohtades liikumine X

d4600 b1, b2, b7 Kodus liikumine X

d4602 b1, b2, b7 Õues liikumine X

d465 b1, b2, b7 Abivahenditega liikumine X X X

d920 b1, b2, b7 Puhke- ja vabaajategevustes

osalemine X X

Valdkond: suhtlemine

Suhtlemine: nägemine

d110 b1, b2 Vaatamine X X X

d325 b1, b2 Kirja pandud sõnumite vastuvõtmine

suhtlemisel X X

d335 b1, b2 Mitteverbaalsete sõnumite

edastamine X X X

Suhtlemine: kuulmine

d115 b1, b2 Kuulamine X X X

d310 b1, b2 Suuliste sõnumite vastuvõtmine

suhtlemisel X X X

d335 b1, b3 Mitteverbaalsete sõnumite

edastamine X X X

d350 b1, b2, b3 Vestlemine X X X

Suhtlemine: keel-kõne

d330 b1, b3 Rääkimine X X X

d335 b1, b3 Mitteverbaalsete sõnumite

edastamine X X X

d350 b1, b2, b3 Vestlemine X X X

Vaimne funktsioon

Valdkond: õppimine ja tegevuste elluviimine

d155 b1, b2 Oskuste omandamine X X

d1550 b1, b2 Põhioskuste omandamine X X X

d160 b1, b2 Tähelepanu koondamine X X X

d163 b1, b2 Mõtlemine X

d166 b1 Lugemine X X

37

d170 b1, b2, b3 Kirjutamine X X

d177 b1 Otsustamine X

d210 b1, b2 Ühe ülesande täitmine X X X

d2100 b1, b2 Lihtsa ülesande lahendamine X X X

d230 b1, b2 Igapäevaste rutiinsete tegevuste

sooritamine X X X

d860 b1, b2 Lihtsate majandustegevuste

sooritamine X

Valdkond: muutustega kohanemine ja ohu tajumine

d163 b1, b2 Mõtlemine X

d175 b1 Probleemide lahendamine X X

d177 b1 Otsustamine X X X

d210 b1, b2 Ühe ülesande täitmine X X X

d2100 b1, b2 Lihtsa ülesande lahendamine X X X

d220 b1, b2 Mitme ülesande täitmine X

d230 b1, b2 Igapäevaste rutiinsete tegevuste

sooritamine X X X

d2303 b1, b2 Oma aktiivsuse taseme

reguleerimine X X

d2304 b1, b2

Igapäevastes rutiinsetes

tegevustes muutustega kohanemine

X X

d240 b1 Stressi ja muu vaimse koormusega

toimetulek X X X

d2400 b1 Kohustustega toimetulek X X

Valdkond: inimestevaheline lävimine ja suhted

d175 b1 Probleemide lahendamine X X

d2303 b1 Oma aktiivsuse taseme

reguleerimine X X

d710 b1, b2 Esmane lihtne inimestevaheline

lävimine X X X

d7202 b1 Suhtlemisel käitumise kohandamine X X

d740 b1, b2, b3 Ametlikud suhted X X

d750 b1, b2, b3 Mitteametlikud sotsiaalsed suhted X X

d920 b1, b2, b7 Puhke- ja vabaajategevustes

osalemine X X

Muu funktsioon

Valdkond: käeline tegevus

d440 b1, b2, b7 Käte peenmotoorika X X X

d445 b1, b2 Käte ja käsivarte kasutamine X

d540 b1, b2 Riietumine X X X

d920 b1, b2, b7 Puhke- ja vabaajategevustes

osalemine X X

Valdkond: teadvusel püsimine ja enesehooldus

38

d510 b1, b2, b7 Enda pesemine X X X

d520 b1, b2, b7 Kehaosade hooldamine X

d530 b1, b2, b5, b6,

b7 Tualetitoimingute tegemine X X X

d550 b1, b2, b5 b7 Söömine X X X

d560 b1, b2, b5 b7 Joomine X X X

d570 b1, b7 Oma tervise eest hoolitsemine X X X

39

LISA 3. Abistavad tabelid nägemis- ja kuulmisfunktsiooni häirete korral RFK määrajate hindamiseks Tabel 1. NÄGEMISTERAVUSE (Visus) LANGUSE ulatuse vastavus RFK määrajatega

NÄGEMISFUNKTSIOON LIIKUMISFUNKTSIOON

OS/OD 0,3 0,2 0,1 0,08 0,03 0 OS/OD 0,3 0,2 0,1 0,08 0,03 0

0,3 2 2 2 2 2 2 0,3 3 3 3 3 3 3

0,2 2 2 2 2 2–3 2–3 0,2 3 3 3 3 3 3

0,1 2 2 2–3 3 3 3 0,1 3 3 3 3 3 3

0,08 2 2 3 3 4 4 0,08 3 3 3 4 4 4

0,03 2 2–3 3 4 4 4 0,03 3 3 3 4 4 4

0 2 2–3 3 4 4 4 0 3 3 3 4 4 4

Tabel 2. VAATEVÄLJA kahjustuse ulatuse vastavus RFK määrajaga

NÄGEMISFUNKTSIOON LIIKUMISFUNKTSIOON

OS/OD Norm 50° 30° 10° 5° 0 OS/OD Nor

m

50° 30° 10° 5° 0

Norm 0 1 2 2 2 2 Norm 0 1 2 2 2 2

50° 1 2–3 2–3 3 3 2–3 50° 1 2–3 2–3 3 3 3

30° 2 2–3 3 3–4 3–4 3–4 30° 2 2–3 3 3–4 3–4 3

10° 2 3 3–4 4 4 4 10° 2 3 3–4 4 4 4

5° 2 3 3–4 4 4 4 5° 2 3 3–4 4 4 4

0 2 2–3 3–4 4 4 4 0 2 3 3 4 4 4

OS – vasak silm, OD – parem silm. Kraadid märgivad vaatevälja kraade.

Vaateväljad on järgmised: horisontaalne vaateväli 150° (60°sisse ja 90° välja) ja vertikaalne

vaateväli 130° (70° alla ja 60° üles).

40

Tabel 3. Kuulmisfunktsiooni (b) häire ulatuse vastavus RFK määrajatega

KFH (b) hindamine VAIKSES kuulmiskeskkonnas

<20, kuid

≥35 dB HL

halvemini

kuulvas

kõrvas

20-40 dB HL

paremini kuulvas

kõrvas

41-70 dB HL paremini

kuulvas kõrvas

71-95 dB HL paremini

kuulvas kõrvas

≥95 dB HL paremini

kuulvas kõrvas

Puudub Kerge Mõõdukas Raske Täielik

0 1 2 3 4

Üldjoontes

kuulmishäireid ei

ole, kuid häired

võivad esineda, kui

heliallikas on

halvemini kuulva

kõrva läheduses.

Heliallika

lokaliseerimise

võime häiritud.

Üldjoontes

kuulmishäireid ei

ole.

Võib esineda

probleeme

tavakõne kuulmisega,

aegajalt peab

vestluspartner üks-

ühele vestlemisel

valjemalt rääkima,

et kõne oleks

selgesti kuuldav.

Võivad esineda

probleemid telefoni

teel edastatud

sõnumi kuulmisel.

Kuuleb valjemat

kõnet, mis on öeldud

inimese vahetus

läheduses.

Esineb väga suuri

probleeme telefoni

teel edastatud

sõnumi kuulmisel.

Märkimisväärsed

probleemid

kõne kuulmisel

KFH (b) hindamine MÜRARIKKAS kuulmiskeskkonnas

<20, kuid ≥ 35 dB

HL halvemini

kuulvas kõrvas

20-40 dB HL

paremini kuulvas

kõrvas

41-70 dB HL paremini

kuulvas kõrvas

71-95 dB HL paremini

kuulvas kõrvas

≥95 dB HL paremini

kuulvas kõrvas

KFH (b) RASKUSASTMED

Puudub Kerge Mõõdukas Raske Täielik

0 1 2 3 4

Võib esineda

probleeme vestluse

jälgimisel ja/või

selles osalemises;

kuulmisprobleemid

on väljendunumad

grupivestlustes.

Vajadus tugineda

visuaalsetele

vihjetele (suu

liikumise jälgimine)

suurem.

Heliallika

lokaliseerimise

Võib esineda

probleeme

vestluse jälgimisel

ja/või selles

osalemises.

Probleemid on

väljendunumad

grupivestlustes

Vajadus tugineda

visuaalsetele

vihjetele (suu

liikumise jälgimine)

suurem.

Võib esineda

märkimisväärseid

probleeme vestluse

jälgimisel ja selles

osalemises.

Vajadus tugineda

visuaalsetele

vihjetele (suu

liikumise jälgimine)

suurem.

Esineb väga suuri

probleeme vestluse

jälgimisel ja selles

osalemises.

Vajab visuaalsetele

vihjetele (suu liikumis

jälgimine) tuginemist.

Võib esineda

probleeme

olmehelide

(sireenid,

telefonihelin, auto

signaal)

Ei suuda kõnet

kuulda/

eristada

41

võime häiritud. äratundmisel/

kuulmisel.

Kuulmislanguse määra arvutamisel kasutatakse paremini kuulva kõrva kuulmislävesid neljal

helisagedusel (500 Hz, 1 kHz, 2 kHz, 4 kHz). Erandiks on KFH vahemikus <20, kuid ≥35 dB HL, kus

võetakse arvesse halvemini kuulva kõrva kuulmisläved. Kuulmisrehabilitatsiooni vahendite

(kuulmisimplantaadid, kuuldeaparaadid jt) kasutamise korral on kuulmispuudega isik endiselt

vaegkuulja, kelle kuulmislanguse määr on võrreldav vähemalt kerge kuulmislangusega inimese

omaga. Auditoorse neuropaatia spektri häire ja tsentraalse auditoorse info töötlemishäire puhul

on patsiendi kuulmisprobleemid äärmiselt varieeruvad.

Eelnimetatud häirete puhul ei saa kuulmisprobleemide kirjeldamisel lähtuda

puhastoonaudiomeetria tulemustest, sest antud häirete puhul halveneb kuulmisfunktsioon

drastiliselt mürarikkas keskkonnas ja grupivestluse jälgimisel. Lisaks kuulmisläved

puhastoonaudiomeetria alusel fluktueerivad .

Puhastoonaudiomeetrial mõõdetavad kuulmisläved (ingl hearing threshold) igal testitud

helisagedusel väljendatakse dB HL-s (ingl hearing level). Kuulmislävede hindamine põhinevad

referentsväärtustel. dB SPL (ingl sound pressure level) on helirõhu tase. Helirõhu taset

mõõdetakse logaritmilisel skaalal ning esitatakse detsibellides dB.

Tabel 4. Täiendav abimaterjal KFH (b) hindamisel koos abivahendiga (allikas: Danish Hearing

Disability Assessment System).

KFH (b) väärtusskaala RFK alusel

Puudub Kerge Mõõdukas Raske Täielik

0 1 2 3 4

Kuuleb kõnet

selgesti

ilma kuulmis-

abivahendita

situatsioonides

A, B, C *

Kuuleb kõnet

selgesti ilma

kuulmis-

abivahendita

situatsioonis A,

aga mitte

situatsioonides B

ja C.

Kuuleb kõnet

selgesti koos

Kuulmis-

abivahenditega

situatsioonides A,

B, aga

mitte situatsioonis

C.

Kuuleb kõnet

selgesti koos

Kuulmis-

abivahenditega

situatsioonis A,

aga mitte

situatsioonides B

ja C.

Ei kuule kõnet isegi

koos kuulmis-

abivahenditega

situatsioonides A, B

või C. Puudub

igasugune kõne

tajumine isegi koos

kuulmisabivahendit

ega.

*Situatsioonid:

A: optimaalsed kuulmistingimused. Kõne signaal on optimaalsel vestlustasemel, keskkonnas on

vaid vähene taustamüra.

B: rahuldavad kuulmistingimused. Kõne signaal on optimaalsel vestlustasemel, taustamüra on

kõnest vähemalt 10dB SPL (ingl sound pressure level) vaiksem.

C: puudulikud kuulmistingimused. Kõne signaal on võrdne või vaiksem kui taustamüra

JUHEND

LASTE JA VANADUSPENSIONIEALISTE

PUUDE RASKUSASTME TUVASTAMISE

EKSPERDIARVAMUSE ANDMISEKS

Vers 04.07.2024 – II VAHEARUANNE

2

Sisukord

1. Sissejuhatus ......................................................................................................................3

2. Mõisted .............................................................................................................................4

3. Tuvastamise kirjeldus ........................................................................................................6

3.1. Alused ja põhimõtted ...................................................................................................6

3.2 Toetus- ja abivajaduse hindamine ning puude tuvastamine ...........................................9

3.2.1 Hindamise ja puude tuvastamise aluseks olevad andmed ja päringud ........................ 9

3.2.2 Uurimiskohustus .......................................................................................................... 10

3.2.3 Hindamise ja puude tuvastamise toimingud ............................................................... 11

3.2.4 Kaalutlusõigus ............................................................................................................. 12

3.3 Hinnangu kujunemine ................................................................................................. 13

3.3.1. Puude raskusastme tuvastamine ............................................................................... 13

3.3.2. Puude liigi tuvastamine............................................................................................... 16

3.3.3 Puude raskusastme tuvastamine eri valdkondades ................................................... 17

4. Otsusest teavitamine ....................................................................................................... 30

5. Puude kestus ................................................................................................................... 30

LISA 1. Metoodika ............................................................................................................ 32

LISA 2. VALDKONDADE JA RFK KOODIDE VASTAVUSTABEL ............................................ 33

3

1. Sissejuhatus

Siinne puude tuvastamise juhend on loodud töövahendina Sotsiaalkindlustusameti

ekspertarstidele kuni 17-aastase ning vanaduspensioniealise inimese toetus- ja abivajaduse

hindamiseks. Puude tuvastamise juhendis kirjeldatakse, kuidas puude liiki ja raskusastet neis

vanusegruppides kehtiva õigusega kooskõlas olevalt tuvastatakse.

Puude tuvastamise protsess võimaldab tuvastada pikaajalise tervisekahjustuse tõttu püsivate

osalus- ja soorituspiirangutega lapse ja vanaduspensioniealise tegutsemis- ja osalemisvõime

piirangute ulatuse. Juhend ei sisalda hindamisvahendeid, vaid annab üldise raamistiku – mida ja

kuidas hinnatakse, et puude raskusastet võimalikult sarnastel alustel tuvastada.

Puude raskusastme tuvastamine või mittetuvastamine ei tohi seada kahtluse alla abivajava lapse

aitamist kõigil võimalikel tasanditel, sh arvestades võimalikult varase abiosutamise printsiibiga.

Siinne dokument ei käsitle õigustatust muudele teenustele ning ei anna suuniseid abi

osutamiseks näiteks tervishoius, hariduses või kohaliku omavalitsuse tasandil.

Juhend on jaotatud järgmisteks osadeks:

• Mõisted

• Puude tuvastamise protsessi kirjeldus

o Alused ja põhimõtted

o Toetus- ja abivajaduse hindamine ning puude tuvastamine

o Hinnangu kujunemine

• Otsusest teavitamine

• Puude kestus

Juhendi kasutajatel on kohustuslik eelnevalt läbida vastav puude tuvastamise täiendkoolitus.

4

2. Mõisted

MÕISTE SELGITUS

Puue Inimese anatoomilise, füsioloogilise või psüühilise struktuuri funktsiooni

kaotus või kõrvalekalle, mis koostoimes erinevate suhtumuslike või

keskkondlike takistustega tõkestab ühiskonnaelus osalemist teistega

võrdsetel alustel. (PISTS §2 lg 1) Puude raskusastme tuvastamise alused

erinevad eagrupiti.

Keskmine puue Lastel ja vanaduspensioniealistel tuvastatakse olukorras, kus inimene vajab

igapäevaelus esinevatest tegutsemis- ja ühiskonnaelus osalemise

piirangutest tulenevalt vähemalt korra nädalas regulaarset kõrvalabi,

juhendamist või järelevalvet väljaspool oma elukohta (laste puhul oluliselt

eristudes eakohasest normist); tööealiste puhul olukorras, kus inimese

igapäevases tegutsemises või ühiskonnaelus esineb raskusi.

Raske puue Lastel ja vanaduspensioniealistel tuvastatakse olukorras, kus inimene vajab

igapäevaelus esinevatest tegutsemis- ja ühiskonnaelus osalemise

piirangutest tulenevalt kõrvalabi, juhendamist või järelevalvet igal ööpäeval

(laste puhul oluliselt eristudes eakohasest normist, arvestavalt ka lapse

esindaja suurenenud hoolsuskohustusega); tööealiste puhul olukorras, kus

inimese igapäevane tegutsemine või ühiskonnaelus osalemine on piiratud.

Sügav puue Lastel ja vanaduspensioniealistel tuvastatakse olukorras, kus inimene vajab

igapäevaelus esinevatest tegutsemis- ja ühiskonnaelus osalemise

piirangutest tulenevalt kõrvalabi, juhendamist või järelevalvet ööpäevaringselt

(laste puhul oluliselt eristudes eakohasest normist); tööealiste puhul

olukorras, kus inimese igapäevane tegutsemine või ühiskonnaelus osalemine

on täielikult takistatud.

Ekspertarst Arstiõppe ja vastava täiendkoolituse läbinud isik, kes annab

eksperdiarvamuse puude tuvastamise või töövõime hindamise protsessis.

Erijuhtum Erandlik hindamisjuhtum, mille korral valdkondade kaupa tegutsemisvõimet

hinnates on inimese tegutsemise ja osalemise piirangud vähe väljendunud ja

ei vasta vähemalt keskmise puude raskusastme tuvastamise kriteeriumitele,

kuid tema iseseisev eakohane hakkamasaamine on terviseseisundi tõttu

osaliselt raskendatud, arvestades erinevate piirangute koosmõjuga inimese

üldisele funktsioneerimisvõimele.

Funktsioneerimisvõime Inimese võime talitleda ja tegutseda, mille hindamisel võetakse arvesse

organismi funktsioone ja struktuure ning inimese tegutsemist ja osalust,

samuti inimese terviseseisundit ja taustategureid (personaalseid ja

keskkonnategureid) ning nende vastastikust mõju.

Igapäevatoiming Igapäevatoiminguteks loetakse laste ja vanaduspensionäride puhul liikumist,

riietumist, söömist, hügieenitoiminguid ja suhtlemist. Tööealiste puhul ka

võimekust õppida ja töötada.

Keskkonnategurid Kontekstuaalsed (tausta)tegurid, mis ei ole otseselt seotud tervisega, nt

personaalsed ja keskkonnategurid, aga ka abivahendid (nt prillid, ravimid jne).

Laps Käesoleva dokumendi mõistes on laps kuni 17–aastane (k.a) isik.

5

Organismi funktsioonid Elundsüsteemide füsioloogilised talitused, kaasa arvatud psüühilised

funktsioonid. Kõrvalekallet organismi funktsioonides nimetatakse

funktsioonihäireks.

Organismi struktuurid Keha anatoomilised osad, nagu elundid, elundkonnad, jäsemed või nende

osad. Kõrvalekallet organismi struktuurides nimetatakse struktuuripiiranguks.

Osalus Inimese kaasatus elulisse situatsiooni. Osaluspiirang on takistus, millega

inimene elulistes olukordades kokku puutub.

Piirang Fikseeritud erinevus eeldatava (laste puhul ka ealisusega arvestava) ja

tegeliku soorituse vahel. Piiranguid hinnatakse üldtunnustatud

populatsioonistandardi suhtes.

Puude liik Valdkond, milles funktsiooni kaotus või kõrvalekalle esineb (PISTS §7 lg 3).

Puude raskusaste Kõrvalabi, juhendamise või järelevalve vajaduse määr.

Sooritus Sooritus on inimese võime igapäevaelus abivahendite, ravimite ja muude

kompenseerivate meetodite toel tegevustega hakkama saada. Soorituse

määraja kirjeldab, mida indiviid oma tegelikus ümbruses teeb. Kuna tegelik

ümbrus hõlmab ka sotsiaalset konteksti, võib selle määrajaga registreeritud

sooritust mõista ka kui inimeste “kaasatust elulisse situatsiooni” või

“elukogemust” konkreetses tegelikus elukeskkonnas. Võib kodeerida

keskkonnategurite jao järgi (abivahendid, prillid, ravimid jne).

Standard või norm Millega indiviidi suutlikkust või sooritust võrreldakse, on selle indiviidi oma,

kellel sarnast terviseolukorda (haigus, tervisehäire, vigastus jne) ei ole.

Suutlikkus Suutlikkus on inimese tegutsemisvõime standardiseeritud ehk kohandamata

keskkonnas. Suutlikkuse määraja kirjeldab indiviidi võimet ülesannet täita või

tegevust sooritada (kirjeldab kõrgeimat võimalikku talitlustasandit antud

valdkonnas ja antud ajahetkel).

Tegutsemisvõime Isiku võime täita ülesannet, sh planeerida ja sooritada tegevust.

Tegutsemispiirang on takistus, millega inimene tegevuste sooritamisel või

igapäevaelus kokku puutub.

Uurimine Asjakohaste dokumendipõhiste andmete (nt epikriisid, eksperthinnangud)

analüüsimine, et tuvastada puude liik ja raskusaste. Vajadusel võib uurimine

hõlmata täiendava teabe hankimist, nt raviarstiga konsulteerimist või hüvitise

taotleja poole pöördumist.

Uurimiskohustus Avaliku sektori asutuste kohustus koguda ja analüüsida otsuse langetamist

mõjutavaid asjakohaseid fakte ja tõendeid enne otsuse tegemist.

Valdkond Vastastikuses seoses olevate inimese füsioloogiliste funktsioonide,

anatoomiliste struktuuride, tegevuste, ülesannete või igapäevategevuste

kogum.

Vanaduspensioni-

ealine

Vanusest tingituna riiklikule pensionile õigustatud inimene.

Võtmetegevus Igapäevaelus osalemiseks oluline ja vajalik tegevus, sealhulgas suhtlemine.

LÜHEND SELGITUS

RFK Rahvusvaheline funktsioneerimisvõime klassifikatsioon

SKA Sotsiaalkindlustusamet

6

3. Tuvastamise kirjeldus

3.1. Alused ja põhimõtted Puue on puuetega inimeste sotsiaaltoetuse seaduse 1 kohaselt inimese anatoomilise,

füsioloogilise või psüühilise struktuuri või funktsiooni kaotus või kõrvalekalle, mis koostoimes

erinevate suhtumuslike ja keskkondlike takistustega tõkestab ühiskonnaelus osalemist teistega

võrdsetel alustel.

Puuetega inimeste õiguste konventsioon2 täpsustab, et:

▪ tervisekahjustus või diagnoos üksi ei ole veel puue;

▪ puue on terviseseisundi ja keskkondlike või suhtumuslike takistuste koosmõju tulemus;

▪ puue on ajas muutuv, kuna terviseseisund, inimese tegevus- ja osalusvõime, toimetulek ja

keskkond võivad muutuda – paremuse või halvemuse suunas (nt haiguse

progresseerumine või osaline/täielik tervenemine operatsiooni, uue abivahendi vm

tulemusel);

▪ puude olemasolu ja raskusastet on üldjuhul vajalik teatud ajaperioodi tagant taas hinnata,

kas inimese terviseseisund ja toimetulek on muutunud.

Tervisega seotud aspektide terviklikuks kirjeldamiseks on Maailma Terviseorganisatsioon loonud

rahvusvahelise funktsioneerimisvõime klassifikatsiooni (RFK). RFK käsitleb puuet terviseseisundi

(haigused, häired ja vigastused) ja taustategurite koosmõjuna ning võimaldab kirjeldada inimese

funktsioneerimisvõimet nii bioloogilisel, isiklikul kui ka sotsiaalsel tasandil. RFK hierarhilise

struktuuri alusel saab kodeerida infot selle kohta, kuidas mõjutavad terviseseisund ja

funktsioneerimine isiku argielulisi toiminguid (toimetulek koduses keskkonnas, emotsionaalne

heaolu) ja elukvaliteeti laiemalt (füüsiline ja sotsiaalne keskkond, õppimisvõime). Nii on RFK

puhul fookus tegevuste ja osaluse tasanditel koosmõjus isiklike ning keskkonnateguritega.

(Hanga 2020, WHO 2002, WHO 2013)

RFK eesmärk on anda ühtne standardkeel ja -raamistik tervise ning tervisega seotud tegurite

kirjeldamiseks. Seda klassifikatsiooni soovitatakse kasutada koos rahvusvahelise haiguste

klassifikatsiooniga (RHK-10), mille järgi saab kodeerida haigust või tervisehäiret, lisades RFK järgi

kodeeritud infot organismi funktsioneerimisvõime, struktuuride, inimeste tegutsemise ja osaluse

ning neid mõjutavate keskkonnategurite kohta. Teisisõnu, RHK-10 annab haiguste, tervisehäirete

või muude terviseolukordade diagnoosi, mis on olemuselt statistiline klassifikaator, mida saab

täiendada RFK järgi lisainfoga organismi funktsioneerimisvõime kohta. Teave diagnoosi ja

funktsioneerimisvõime kohta koos annab laiema ja tähenduslikuma pildi inimese

terviseseisundist ja tegutsemisvõimest.

RFK esitab teavet kahes osas, millest mõlemas on kaks jagu:

1 PISTS § 2 lg 1, RT I, 30.06.2023, 59. https://www.riigiteataja.ee/akt/13114771 2 Puuetega inimeste õiguste konventsioon ja fakultatiivprotokoll. Riigikogu, RT II, 04.04.2012, 6. https://www.riigiteataja.ee/akt/204042012006

7

1) organismi funktsioonid ja organismi struktuurid; tegutsemine ja osalus ning

2) taustategurid: keskkonnategurid; personaalsed tegurid.

Iga RFK jagu koosneb erinevatest valdkondadest (nt liikumine, suhtlemine, enesehooldus,

õppimine ja teadmiste rakendamine, kodused toimingud) ja valdkonna alakategooriatest, mis on

klassifikatsiooni ühikud (koodid) (nt keha põhiasendi muutmine, vaatamine, rääkimine, söömine).

RFK kood algab jagu märkiva tähega, kus

• b tähistab funktsioone,

• s struktuure,

• d tegutsemist ja osalust,

• e keskkonnategureid.

Kehalised piirangud

Funktsioonipiirang Struktuuripiirangud

b1 Vaimsed funktsioonid s1 Närvisüsteemi struktuurid

b2 Sensoorsed funktsioonid ja valu s2 Silm, kõrv ja nendega seotud struktuurid

b3 Hääle- ja kõnefunktsioonid s3 Hääle ja kõnega seotud struktuurid

b4 Kardiovaskulaarse, hematoloogilise,

immunoloogilise ja respiratoorse

süsteemi funktsioonid

s4 Sügame ja veresoonkonna, immuun- ja

hingamissüsteemi struktuurid

b5 Seede-, ainevahetus- ja

endokriinsüsteemi funktsioonid

s5 Seede-, ainevahetus- ja

endokriinsüsteemiga seotud struktuurid

b6 Urogenitaalsed ja reproduktiivsed

funktsioonid

s6 Urogenitaal- ja reproduktiivsüsteemiga

seotud struktuurid

b7 Närvide, lihaste, luustiku ja liikumisega

seotud funktsioonid

s7 Liikumisega seotud struktuurid

b8 Naha ja sellega seotud struktuuride

funktsioonid

s8 Nahk ja nahaga seotud struktuurid

Tegutsemis-osaluspiirang

d1 Õppimine ja teadmiste rakendamine

d2 Üldised ülesanded ja nõuded

d3 Suhtlemine

d4 Liikuvus

d5 Enesehooldus

d6 Kodused toimingud

d7 Inimestevaheline lävimine ja suhted

d8 Peamised elualad

d9 Ühendustes osalemine, seltskonna- ja kodanikuelu

Keskkonnategurid

e1 Tooted ja tehnoloogia

8

e2 Looduskeskkond ja inimeste tehtud keskkonnamuutused

e3 Toetus ja suhted

e4 Hoiakud

e5 Teenistused, süsteemid ja strateegiad

Neile tähtedele järgneb numbriline koodide määraja (ingl qualifier), mis täpsustab vastava

kategooria funktsioneerimisprobleemi ulatust. Määrajaid kodeeritakse ühe, kahe või enama numbriga pärast eralduspunkti (või eraldajat). Iga koodi peab saatma vähemalt üks määraja.

Organismi funktsioonide ja struktuuride klassifitseerimisel viitab põhimääraja häire esinemisele ja ulatusele viiepunktiskaalal (ei ole probleemi, kerge probleem, mõõdukas probleem, raske

probleem, täielik probleem).

Tegutsemise ja osaluse valdkondade loetelus kasutatakse kaht olulist määrajat: sooritus ja

suutlikkus. Esimene neist kirjeldab inimese võimet täita ülesannet või sooritada tegevust oma

tavalises keskkonnas. Teine kirjeldab, mida teeb inimene olukorras, kus konteksti mõju puudub

või muudetakse see ebaoluliseks (nt standardiseeritud hindamiskeskkonnas). Seda tüüpi

kirjeldamine on eriti kasulik, kui soovitakse kindlaks teha, millisel määral piiraks abivahendite

puudumine inimese funktsioneerimisvõimet. Keskkondlikke takistavaid ja soodustavaid tegureid

ning keskkonnategurite mõju ulatust näitab keskkonnategurite kirjeldamiseks kasutatav määraja.

Eestis hinnatakse tegutsemis- ja osaluspiiranguid üldjuhul koos: ekspertiisis võetakse aluseks

tegutsemis- ja osaluspiirangud koos abivahendiga/kompenseerivate meetoditega/ravimitega

ehk hinnatakse taotleja sooritusvõimet. Soovituslik on ka tegutsemis- ja osaluspiirangutega

seotud keskkonnategurite lisamine.

Tegutsemispiirangutega valdkonna kokkuvõttes toob ekspertarst vastaval ekspertiisi vormi

sisestusväljal välja taotlejal tuvastatud tegutsemis- ja osaluspiirangutele (d), funktsioonihäiretele

(b), ning soovituslikult ka keskkonnateguritele (e) vastavad RFK koodid koos nende ulatust

väljendavate RFK määrajatega.

9

3.2 Toetus- ja abivajaduse hindamine ning puude tuvastamine

3.2.1 Hindamise ja puude tuvastamise aluseks olevad andmed ja päringud

Laste ja vanaduspensioniealiste puude raskusastme tuvastamine toimub dokumendipõhise

ekspertiisina, milles lähtutakse taotlusest, terviseandmetest ning taotleja või tema esindaja poolt

esitatud dokumentidest 3 , mis kirjeldavad taotleja terviseseisundit, esinevaid piiranguid või

iseseisvat hakkamasaamist. Puude liigi ja raskusastme hindaja on Sotsiaalkindlustusamet, kes

kaasab eksperdiarvamuse saamiseks arstiõppe läbinud isiku (edaspidi ekspertarst). Ekspertarst

tuvastab dokumentide ja vajadusel spetsialistidele tehtavate täiendavate päringute alusel, millise

raskusastme ja liigiga puudega on tegu.

Taotleja (või taotleja esindaja) esitab ekspertiisiks SKA-le (hüvitise andjale) kõik talle teadaolevad

ja talle kättesaadavad tõesed ja täielikud andmed, dokumendid ja muud tõendid, mis on vajalikud

hüvitise saamise õiguse või muu hüvitise andmiseks olulise asjaolu väljaselgitamiseks4. Kohaliku

omavalitsuse juhtumiplaani, Haridus- ja Noorteameti (HARNO) Rajaleidja nõustamismeeskonna

hindamiste ja teistest allikatest pärinevate hinnangute jm asjakohased andmed tuleb esitada

taotlejal koos taotlusega. Taotleja võib puude raskusastme hindamise taotlusel märkida nende

spetsialistide (nt sotsiaaltöötaja, psühholoog) kontaktandmed, kes saavad anda lisainfot tema

terviseseisundi või esinevate piirangute kohta, ja nende arstide nimed, kes teda peamiselt ravivad.

Lisaks peab taotleja kirjeldama kõiki abivahendeid, mida ta kasutab. Abivahendid võivad olla

meditsiiniseadmed või tehnilised abivahendid, mida taotleja iga päev kasutab.

Taotleja poolt oma tegutsemisvõime osas antav enesehinnang on oluline, kuid see peab leidma

kinnitust terviseandmete raviarsti objektiivse sissekandega (vt 3.2.3). Raviarst on plaanilise

ravitöö käigus edastanud terviseandmed tervise infosüsteemi. Üldjuhul võetakse otsuse

tegemisel aluseks aktuaalsed terviseandmed vanusega kuni viis aastat, kuid ekspertarst tutvub

ka varasemate terviseandmetega. Lisaks saab ekspertarst kasutada retseptikeskuse andmeid

(sisaldab ka meditsiiniseadmete infot), abivahendite infosüsteemi andmeid taotletud ja

soodustusega soetatud abivahendite kohta ning kehtiva rehabilitatsiooniplaani andmeid.

Vajadusel teeb SKA päringu täiendavate andmete osas, kui nende lisamine tervise infosüsteemi

ei ole olnud raviarstil võimalik (nt röntgenuuring, audiogramm vms) või kui taotluses esitatud

andmed on puude raskusastme hindamiseks ebapiisavad. Päring esitatakse ekspertarsti poolt

järgmiselt:

3 Alates 2023. aasta novembrist saab laste ja vanaduspensioniealiste inimeste puude raskusastme taotlusi esitada lisaks klienditeenindusele ka SKA iseteeninduses ning taotlused on eeltäidetud SKAle teadaolevate andmetega inimese kohta; täiendavalt võeti kasutusele enesehinnangu küsimustik terviseseisundist tulenevate tegutsemis- ja osalusvõime piirangute kohta (TEHIK 2023). Kuni 15-aastase (k.a) inimese eest saab taotluse esitada lapsevanem. Kui inimene, kes on 16-aastane või vanem, ei saa mingil põhjusel ise taotlust esitada, siis tuleb seada eestkoste. (Allikas: Eesti olukorra analüüs) 4 Sotsiaalseadustiku üldosa seadus § 21, RT I, 14.12.2023. https://www.riigiteataja.ee/akt/130122015003

10

• ekspertarst pöördub taotleja raviarsti või taotluses märgitud muu spetsialisti poole

telefoni või eposti teel;

• ekspertarst sisestab telefoni teel saadud andmed SKA puude raskusastme hindamise

infosüsteemi (SKAIS2) või laadib kirjalikult saadud info SKA dokumendihalduse

infosüsteemi;

• ekspertarst pöördub teenuse konsultandi poole, kui esineb täpsustavate andmete

vajadus;

• ekspertarst pöördub taotleja (lapsevanema, esindaja) poole täiendava info saamiseks.

Kui täiendavaid andmeid etteantud tähtaja jooksul (üldjuhul 14 kalendripäeva) ei esitata, annab

ekspertarst hinnangu olemasolevate andmete põhjal. Ekspertarst võib pärast täiendavate

andmete päringu tähtaja möödumist alusandmete puudulikkusele viidates otsustada, et

eksperdiarvamust ei saa anda, mille järgselt menetlus lõpetatakse, teavitades sellest taotlejat5.

Teiste arstide, ekspertiisimeeskonna liikmete ja isiku poolt taotlusel nimetatud arstide ja

spetsialistide kaasamise vajaduse üle otsustab ekspertarst, kes vastutab kvaliteetse

eksperdiarvamuse koostamise eest.

Lähtuvalt siinses juhises toodud põhimõtetest annab ekspertarst eksperdiarvamuse isiku

tegutsemise ja osalemise piirangute esinemise kohta koos asjakohaste põhjendustega (vt 3.3).

Ekspertarst viib puude raskusastme hindamise läbi üksinda või vajaduse korral kaasates teist

ekspertarsti. Hindamise käigus selgunud eksperdiarvamus võib olla aluseks soovituste

andmiseks abivahendi kasutamiseks ja sotsiaalse rehabilitatsiooni kompleksteenuse või teiste

sotsiaalteenuste saamiseks. Eksperdiarvamuse alusel tuvastatakse taotleja puude liik või liigid,

puude raskusaste ning kestus.

3.2.2 Uurimiskohustus

Sotsiaalkindlustusamet peab tagama, et kõiki juhtumeid uuritakse piisaval määral, eesmärgiga

selgitada välja otsuse langetamiseks asjakohased faktid. Otsused peavad olema tõendatud.

Samuti peab inimene ise uurimise käigus koostööd tegema, esitades oma olukorra kohta

vajalikku teavet ja andmeid.

Kui esineb ebaselgusi, peab amet tegema mõistliku pingutuse teabe täpsustamiseks, küsides

näiteks täiendavaid arstitõendeid. Ka juhul kui taotleja etteantud aja raames nõutud tõendeid ei

esita, on ameti uurimiskohustus täidetud. Vajadusel tuleb inimest teabe esitamisel juhendada või

küsitleda asjakohast teavet omavaid isikuid. Kui taotlus ja esitatud teave on puude raskusastme

tuvastamiseks piisavad, ei ole vaja juhtumit edasi uurida.

Uurimiskohustuse raames teeb ekspertarst seega järgmisi toiminguid:

• analüüsib taotleja poolt täidetud taotlusvormi;

5 Kaalutlusõigust teostavalt haldusorganilt saab HMS § 4 lg 2 kohaselt nõuda üksnes selliste asjaoludega arvestamist, mis olid talle teada. Haldusorganil on küll kohustus juhtumi asjaolud omal initsiatiivil välja selgitada (HMS § 6), kuid uurimispõhimõte pole piiramatu. (Haldusmenetluse seadus, RT I, 06.07.2023)

11

• teeb päringuid tervise infosüsteemi taotleja ambulatoorsete visiitide ja haiglas viibimiste

kohta ning diagnooside, retseptiravimite ja meditsiiniseadmete kohta;

• vajaduse või põhjendatud kahtluse korral küsib täiendavat elektroonset vm muus vormis

meditsiinilist infot taotleja kohta.

Täiendava teabe hankimisel peab arvestama turvalise menetlemise põhimõtet. Taotlejat tuleb

kohelda võrdselt olenemata nende vanusest, soost, rassist, etnilisest või sotsiaalsest päritolust,

geneetilistest omadustest, keelest, usutunnistusest või veendumustest, poliitilistest või muudest

vaadetest, rahvusvähemusse kuulumisest, sünnipärast, puudest, seksuaalsest sättumusest,

sooidentiteedist ja soolisest eneseväljendusest. Tuleb arvestada taotleja tervislikku seisundit.

3.2.3 Hindamise ja puude tuvastamise toimingud

Juhtumi menetlemisel vastutab sotsiaalkindlustusamet uurimise juhtimise eest ning selgitab

välja, millised uurimismeetodid ja andmed on hindamiseks vajalikud. Samuti peab amet tagama

taotluste kiire menetlemise, vältides põhjendamatuid ooteaegu ning arvestama taotleja

õigustega.

Kui uurimiskohustus on täidetud, tuleb anda kogutud andmetele terviklik hinnang, et tuvastada

tegutsemise ja osalemise piirangute ulatus. Andmete väärtus sõltub tõendi allikast, valdkonnast,

andmete väljastaja teadmistest ja kogemustest. Üldjuhul on asutustelt saadud faktilisel teabel

suurem tõenduslik väärtus kui inimeselt saadud enesehinnagul. Näiteks on suur tõenduslik

väärtus meditsiinilistel andmetel ja raviarsti hinnangutel.

Ekspertarsti poolne puude raskusastme tuvastamise spetsiifika on järgmine:

1. esitatud/olemasolevate terviseandmete põhjal peamiste terviseprobleemide (valdkonna)

tuvastamine;

2. määratlemine, kas/millised on taotleja eakohasest normist tulenevad erisused;

3. objektiivse leiu kirjelduse, spetsiifilise funktsionaalse(te) testi(de) tulemuse ning taotleja

enesekohase hinnangu põhjal andmete sidumine RFK klassifikaatoriga;

4. eksperthinnangu põhjal piirangu määramine skaalal 0–4 (vt ptk 3.3);

5. funktsioonide kaupa piirangutega põhjuslikku seost omavate aktuaalsete RHK-10

diagnooside loetlemine;

6. terviseseisundi senise kulu, ravivõimaluste, ravivastuse ja isiku ravisoostumuse alusel

võimaliku seisundi prognoosiga arvestamine;

7. puudeperioodi kestuse määramine lähtuvalt punktist 6.

Dokumendipõhise ekspertiisi raames teeb ekspertarst uurimiskohustuse täitmise järel järgmisi

toiminguid:

• täidab SKA infosüsteemis (SKAIS2) isiku puude hindamise ekspertiisi vormi;

• hindab taotleja puude raskusastet puudutavaid asjaolusid kõigi saadaolevate andmete

põhjal;

12

• annab põhjendatud eksperdiarvamuse SKA infosüsteemis (SKAIS2) puude liigi,

raskusastme ja kestuse osas.

Ekspertarsti arvamuse alusel koostatakse haldusakt, mis on taotlejale nähtav SKA iseteeninduse

veebikeskkonnas.

3.2.4 Kaalutlusõigus Eksperdiarvamuse andjal (ekspertarstil) on puude tuvastamisel kaalutlusõigus. Kaalutlusõiguse

kasutamisel arvestab eksperdiarvamuse andja taotleja tegutsemisvõimet mõjutavate järgnevate

asjaoludega:

• erinevates valdkondades isikul esinevate piirangute koosmõju, sh kaalutlusõigus

erijuhtumi kohaldamiseks ekspertiisis;

• tervisekahjustuse või haiguse ulatus (diagnoos ei väljenda sageli esinevate piirangute

ulatust);

• kulg: tervisekahjustuse senine dünaamika, ravivastus, prognoos. Puude kestuse

määramisel lähtutakse prognoosist: tõenäoliselt paraneva seisundi puhul eeldatava

paranemise aeg, tõenäoliselt vähemuutuva seisundi korral pikim võimalik aeg (kui see on

kohane);

• piirangu ulatus, kestus ja esinemise sagedus: kui väljendunud on piirang, kui pika aja vältel

on isiku tegutsemisvõime piirangust mõjutatud, kui sageli ja millistes olukordades piirang

ilmneb;

• isiku haiguskriitika ja –teadlikkus

o madala või puuduva haiguskriitika korral on põhjendatud järelevalve vajaduse

hindamine;

o ravisoostumus;

o mil määral on piirang ravi või ravimitega kompenseeritav / ohjatav;

• abivahendite vajadus

o mil määral on piirang abivahendiga kompenseeritav ja millistes olukordades on

abivahendist tulenev kompensatsioon puudulik; näide 1: sisekõrva implantaadi

kasutamisel on kuulmislanguse kompensatsioon puudulik mürarikkas või kajaga

keskkonnas; näide 2: bioonilise alajäseme proteesi kompenseeriv mõju libedal

pinnal või lumes võib olla puudulik või ebapiisav;

• piirangute esinemine abivahendite kasutamisel, näide: õlaliigeste kahjustuse korral on

liikumise abivahendina küünarkarkude kasutamine raskendatud või võimatu;

• piirangute mõju igapäevategevustele

• suhtumuslikud või keskkonna tegurid

o näide suhtumuslikust tegurist: eakaaslaste tõrjuv või pilkav suhtumine diabeeti

põdevasse lapsesse võib halvendada ravisoostumust ja seeläbi põhjustada

tegutsemispiiranguid ja/või halvendada iseseisvat eakohast toimetulekut.

Tavapäraselt silmnähtavalt eristuva käitumisega (nt ATH, autism) lapse käitumine

võib põhjustada eakaaslaste ja täiskasvanute poolt negatiivset suhtumist ja

täiendavate probleemide lisandumist ning tüsistuste tekkimist.

13

3.3 Hinnangu kujunemine

3.3.1. Puude raskusastme tuvastamine Puude raskusastme tuvastamisel hinnatakse, millised on taotleja organismi funktsioonide

kõrvalekalded, millised on nendest tingitud tegutsemis- ja osaluspiirangud, millistes olukordades

need esinevad, kui sageli need esinevad, millises raskusastmes need esinevad, millise ravi,

abivahendi või kõrvalabiga ja millises ulatuses on need kompenseeritavad, kas esinevad ja/või

millised on abivahendite kasutamist piiravad tegurid6.

Puude raskusastme tuvastamise aluseks on puuetega inimeste sotsiaaltoetuse seadus7, mis

sätestab puuetega inimeste sotsiaaltoetuste liigid, nende saamise tingimused, nende suurused

ning määramise ja maksmise kord.

Puude raskusastme tuvastamiseks peab inimesel olema pikaajaline terviskahjustus ehk kaotus

või kõrvalekalle järgnevas:

1. organismi funktsioonides (elundsüsteemide füsioloogilistes funktsioonides ehk

talitlustes, nt vaimsetes-, sensoorsetes-, hääle- ja kõnega seotud funktsioonides,

närvide-, lihaste- ja liikumisega seotud funktsioonides jne) ja

2. organismi anatoomilistes, füsioloogilistes või psüühilistes struktuurides (keha

anatoomilistes osades, elundites, jäsemetes või nende osades),

mis koostoimes erinevate keskkondlike ja suhtumuslike takistustega tõkestavad osalemist

igapäevastes elulistes situatsioonides. Piirangute esinemist või puudumist hinnatakse

järgmistes valdkondades:

VALDKONNAD:

6 Näiteks, kui lisaks liikumispiirangule esinevad piirangud ka käelises tegevuses, võib olla raskendatud liikumise abivahendite kasutamine käte abil; näiteks kui sisekõrvaimplantaat kompenseerib kuulmispiirangut vahetul suhtlemisel heades kuulamistingimustes (näiteks ilma kajata ruumis), ei kompenseeri abivahend kuulmislangust piisavalt taustamüra tingimustes (näiteks õppeolukorrad, koosolekud, toitlustusasutused, liiklusolukorrad jmt). 7 PISTS, RT I, 30.06.2023, 59. https://www.riigiteataja.ee/akt/13114771

14

1. liikumine

2. käeline tegevus

3. suhtlemine

3.1 nägemine

3.2 kuulmine

3.3 kõnelemine

4. teadvusel püsimine ja enesehooldus

5. õppimine ja tegevuste elluviimine

6. muutustega kohanemine ja ohu tajumine

7. inimestevaheline lävimine ja suhted

Tegutsemisvõimet hinnatakse alati koosmõjus stabiilse ja adekvaatse raviga, mis tähendab, et

taotleja tervisehäire kompenseerimiseks on ravi (kui see on võimalik) määratud ning

ravimeetodid (ravimid, protseduurid jms) on rakendatud vastavalt kehtivale ravijuhisele ja/või

arsti poolt ettekirjutatule. Arvestatakse ka taotleja haigusteadlikkuse ja ravisoostumusega.

Tegutsemisvõimet hinnatakse alati koos abivahendiga, mida inimene oma terviseseisundit

arvestades iga päev vajab ja kasutab või mille kasutamine tegutsemisvõimet parandaks.

Abivahendite või ravimite kasutamine või vajadus neid kasutada ja osta ei ole puude määramise

aluseks.

Valdkonnas esinevate piirangute aste määratakse vastavalt RFK tegutsemis- ja osaluspiirangu

raskusastmele, kus8:

0 – piirangut ei ole, puudub, on tühine või ei põhjusta tegutsemis- ja osaluspiiranguid - ei

sega väga igapäevaelu, on esinenud üksikutel juhtudel viimase kuu aja jooksul

1 – piirang on kerge, väike, nõrgalt väljendunud (piiranguid esineb, kuid need takistavad

tegutsemist ja osalemist vähesel määral ja mitte kõigis elulistes situatsioonides)

2 – piirang on mõõdukas, keskmine tuntav (piiranguid esineb märkimisväärses mahus,

kuid isik suudab siiski iseseisvalt enamiku igapäeva põhitegevustega toime tulla)

3 – piirang on raske, suur, tõsine (piiranguid esineb suures mahus, isik vajab olulisel

määral abi või kohandusi, piirab olulisel määral igapäevaelu tegevuste teostamist, esineb

väga sageli või pidevalt (peaaegu iga päev), tegevuse sooritamine on peaaegu võimatu

või ainult osaliselt teostatav, vajalik võib olla abivahend või kõrvalabi)

4 – piirang on täielik, sügav (piirangud on täielikud ja takistavad igapäevast

hakkamasaamist ning isik vajab pidevat abi või ei suuda tegevusi üldse sooritada)

Piirangute ilmnemisel mitmes erinevas valdkonnas määratakse puude raskusaste selle

valdkonna järgi, kus piirangud on kõige suuremad.

8 Andmete puudumisel/puudulikkuse korral määratakse valdkonnale täpsustamata (8).

15

Puude raskusastme tuvastamisel lähtutakse (laste puhul eakaaslastega võrreldes suurema)

kõrvalabi, juhendamise ja järelevalve vajadusest, mis tuleneb püsivatest raskustest

igapäevategevustega hakkamasaamisel.

Kõrvalabiks loetakse füüsilist abi igapäevatoimingute tegemisel tavaolukorras (nt liikumisel,

hügieenitoimingutel, söömisel, käelises tegevuses jne). Kõrvalabiks ei loeta abistamist väljaspool

tavaolukorda (nt laste puhul erinevate erivõimekust nõudvate spordialade harrastamisel). Puude

raskusastme tuvastamisel arvestatakse kõrvalise abi vajadust põhjustavate situatsioonide

iseloomu, sageduse ja abivajaduse ajalise mahuga. Lisaks arvestatakse, kas ravi, ravimite ja/või

abivahenditega kõrvalabi vajadus väheneb või mitte. Samuti, milliseid tugimeetmeid on

rakendatud enne puude raskusastme hindamist ning milline on nende mõju. Kõrvalabiks ei loeta

juhendamise vajadust.

Puude raskusastme tuvastamisel lähtutakse reaalselt esinevatest piirangutest iseseisval

hakkamasaamisel.

Juhendamine on tegevus, millega toetatakse inimese iseseisvat (sihipärast) sooritust, ilma tema

eest füüsiliselt toiminguid sooritamata või füüsiliselt abistamata. Juhendamise vajaduse

hindamine puude kontekstis lähtub eeskätt sellest, milliste toimingute juures, kui sageli ning

millises mahus suudab juhendatav sooritada toiminguid sihipäraselt ja iseseisvalt ilma

juhendamiseta. Juhendamise vajadus ei välista füüsilise kõrvalabi osutamist ja vastupidi, näiteks

liikumispiirangu korral võib olla vajadus füüsiliseks toetamiseks (kõrvalabi) samaaegselt

kõnnimustrit korrigeeriva juhendamisega.

Järelevalve on tegevus, millega hoitakse ära olukorrad, kui abivajav isik võib olla oma tegevuse

või tegevusetusega ohtlik enda/teiste elule, tervisele ja/või varale. Järelevalve vajadust on

praktikas seostatud peamiselt psühhiaatrilise haiguse või vaimse alaarenguga (vaimsed

funktsioonid).

Järelevalve vajadust puude kontekstis ei samastata kroonilise haiguse ägenemiste või muul viisil

haiguse ilmnemise episoodide ennetamise (preventsiooni) vajadusega. Hinnatakse, kas

järelevalve on pidev ja hõlmab valdavat osa taotleja tegevustest. Hinnatakse ka järelevalve mahtu

(kas järelevalve on vajalik ainult üksikutel tegevustel, või on see oluliselt intensiivsem (nt kas on

olnud vajadus, et vanem ei saa töötada tingituna intensiivsest järelevalve vajadusest või on lapsel

pidevalt tugiisik, kes pidevat järelevalvet teostab).

Puude raskusastme tuvastamine lastel: eakohasest suurem kõrvalabi, juhendamise ja järelevalve

vajadus

Laste puude raskusastme tuvastamisel lähtutakse eakaaslastega võrreldes suurema kõrvalabi,

juhendamise ja järelevalve vajadusest, mis on tingitud igapäevastest tegutsemis- ja

ühiskonnaelus osalemise piirangutest.

16

Iga lapse osas tuleb vanemal järelevalvet teostada. Eakohasest suurema kõrvalabi, juhendamise

või järelevalve vajadust hindab ekspertarst, tuginedes objektiviseeritud terviseandmetele.

Laste puhul on võimalik hinnata osutatava kõrvalabi ja juhendamise vajadust, arvestades

eakohase normi piiridega, kui need on tervishoius või arengupsühholoogiat käsitlevates

dokumentides kirjeldatud 9 . Hindamine peab toimuma füüsiliste ja psüühiliste funktsioonide

eakohase normi piire arvestades. Hinnatakse kognitiivset, emotsionaalset, sotsiaalset ja

motoorset arengut10.

Näiteks lapse abistamine õppimisel loetakse eakohasest suuremaks juhendamise vajaduseks,

kui terviseandmetes on kirjeldatud summaarset eale vastava vaimse soorituse võimekust alla

eanormi alumise piiri. Kõrvalabi vajaduse tuvastamisel hinnatakse, kui palju piirangutest tingituna

lapse võimekus alustada, läbi viia ja lõpetada tegevusi erineb samavanuse lapse võimekusest,

kellel piirangud puuduvad.

Puude raskusastme tuvastamisel lähtutakse reaalselt esinevatest piirangutest iseseisval

hakkamasaamisel. Näiteks kui laps vahetab haridusasutust ja vajab ajutiselt abi asutusse

minemisel ja sealt tulemisel, aga liigub samas iseseisvalt, siis see ei samastu puude

raskusastmega.

3.3.2. Puude liigi tuvastamine Koos puude raskusastmega määratakse ka puude liik. Puude liik näitab, millises valdkonnas on

terviseseisundist tulenevad piirangud suurimad. Laste ja vanaduspensioniealiste puhul

tuvastatakse puude liik järgmistes valdkondades:

1. Liikumine (liikumisfunktsioon)

2. Nägemine (nägemisfunktsioon)

3. Kuulmine (kuulmisfunktsioon)

4. Keel ja kõne (keele- ja kõnefunktsioon)

5. Vaimne (vaimne funktsioon)

6. Muu puue (muu funktsioon, näiteks käeline tegevus)

Puue on võimalik määrata ühes või mitmes valdkonnas.

9 Laste normide ja ealisuse erisuste aluseks on soovitatav kasutada ravijuhendit „Lapse tervise jälgimise juhend“ (RJ- Z/29.1-2019) ning eelkooliealiste laste puhul üldoskuste lõikes vastavalt „Üldoskuste areng koolieelses eas“ (Riiklik Eksami- ja Kvalifikatsioonikeskus). 10 Vastavalt „Lapse tervise jälgimise juhend“, RJ-Z/29.1-2019 ning eelkooliealiste laste puhul üldoskuste lõikes

vastavalt „Üldoskuste areng koolieelses eas“, Riiklik Eksami- ja Kvalifikatsioonikeskus.

17

Muu puude määratlust kohaldatakse käelise tegevuse ning teadvusel püsimise ja enesehoolduse

valdkonnas esinevate piirangute korral. Seda võidakse kohaldada ka juhtudel, kui tegevusvõime

on piiratud mõne organsüsteemi struktuuri- või funktsioonihäirest. Muu puue võib olla tuvastatud

ka juhtudel, kui eri liiki piirangutel, mis eraldiseisvalt vähemalt keskmist puude raskusastet ei

põhjusta, on üksteist võimendav mõju ja isikul tervikuna esinevad seetõttu tegutsemise ja

osalemise piirangud – sel juhul tuvastatakse keskmise raskusastmega muu puue. Samuti

võidakse muu puue tuvastada juhtudel, kui esinevad siin mitte nimetatud seisundid, mille puhul

ekspertarst rakendab kaalutlusõigust puude raskusastme tuvastamisel.

3.3.3 Puude raskusastme tuvastamine eri valdkondades Puude raskusastme tuvastamisel hinnatakse tegutsemis- ja funktsioonipiirangute esinemist ja

kõrvalabi, juhendamise ning järelevalve vajadust seitsmes valdkonnas (liikumine, käeline tegevus,

suhtlemine, teadvusel püsimine ja enesehooldus, õppimine ja tegevuste elluviimine, muutustega

kohanemine ja ohu tajumine ning inimestevaheline lävimine ja suhted). Piirangud nimetatud

valdkondades võivad olla põhjustatud erinevate keha struktuuride ja funktsioonide

kõrvalekaldest, mistõttu võivad need seonduda erinevate puude liikidega.

Iga valdkonna lõikes otsustab ekspertarst vastavalt juhtumile, kas hindamist alustatakse

tegevus- ja osaluspiirangutest (d-koodid) või funktsioonipiirangutest (b-koodid). Näiteks

liikumisfunktsiooni ja nn muu funktsiooni puhul on üldjuhul esmaseks lähtekohaks tegevus- või

osaluspiirangud, kuid nägemisfunktsiooni ja vaimsete valdkondade puhul võib olla asjakohasem

hinnata esmalt funktsioonipiiranguid, ning alles seejärel kaasuvaid tegevus- ja osaluspiiranguid.

18

Täiendav lõik dokumenti:

Harvikhaiguste käsitlemine lapse ekspertiisis

1) Kui lapsel on diagnoos, mis kuulub ministri määrusega seatud harvikhaiguste loendisse,

on tal õigustatus saada riigilt hüvitist/toetust raske puude raskusastme määras ilma, et

tuvastataks puude raskusaste.

2) Kui ekspertiis hindab õigeks siiski puude raskusastme tuvastamist, siis tuvastatakse see

lähtuvalt esinevatest piirangutest igapäeva põhitegevustel või võttes aluseks

hoolduskoormuse suurenemise seoses ravitoimingutega. Viimasel juhul tuvastatakse

puude raskusaste proportsionaalselt hoolduskoormuse suurenemisega.

Valdkond: liikumine

Asjakohased tegutsemise ja osaluse- ning funktsioonipiirangud (erisused vanusegrupiti):

d-kood b-kood valdkonna alakategooria Vanadus-

pensioniealised Kooliealised Koolieelikud

d410 b1, b2, b7 Keha põhiasendi muutmine

d415 b1, b2, b7 Kehaasendi säilitamine

d420 b1, b2, b7 Siirdumine

d450 b1, b2, b7 Kõndimine

d451 b1, b2, b7 Treppidest üles ja alla liikumine

d460 b1, b2, b7 Erinevates kohtades liikumine

d4600 b1, b2, b7 Kodus liikumine

d4602 b1, b2, b7 Õues liikumine

d465 b1, b2, b7 Abivahenditega liikumine

d920 b1, b2, b7 Puhke- ja vabaajategevustes

osalemine

Tegutsemis-osaluspiirangute puhul hinnatakse

• võimet muuta ja säilitada keha põhiasendit, näiteks püsti tõusmine ja seismine, lamamast

istumisasendisse tõusmine

• võimet liikuda ühest kohast teise, näiteks voodist ratastooli või toolilt tualetipotile

• võimet kõndida erinevatel pindadel ja läbida kõndides erinevaid distantse

• liikumisvõimet erinevates kohtades, sh treppidel

• võimet liikuda abivahendite abil nagu ratastool, kargud jne

• liikumispiirangutega seotud võimet osaleda puhke- ja vabaajategevustes

Funktsioonipiirangute puhul on oluline arvestada valdkonnaga seotud kognitiivsete võimete,

meeleelundite ning närvide, lihaste, luustiku ja liikumisega seotud funktsioonidega, nt b735

lihastoonuse funktsioonid, b760 tahtlike liigutuste kontrollimise funktsioonid.

19

Normaalse liikumise eelduseks on:

• motoorsed komponendid: asendi-, tasakaalu- ja kaitsereaktsioonide esinemine,

normvariatsioonidega lihastoonus ning motoorse kontrolli mehhanismide töötamine ning

• sensoorsed komponendid: auditoorne, visuaalne, taktiilne, propriotseptiivne ja

vestibulaarne tundlikkus. (Allikas: TVH ekspertarsti juhend) Sensoorseid puuded

hinnatakse eraldi suhtlemise valdkonnas. Juhul, kui sensoorsed piirangud põhjustavad ka

liikumispiirangu (näiteks kui nägemislangus on raske või täielik), võidakse tuvastada

lisaks nägemispuudele ka liikumispuue.

Liikumisvõimet võib piirata valu, liigeste liikuvuse häired, lihasnõrkus, lihastoonuse muutused,

jõudluse alanemine, koordinatsiooni- ja tasakaaluhäired või kaitsereaktsioonide puudulikkus.

Arvestada tuleb kehatüve, alajäsemete, lülisamba ja ülajäsemete seisundit, kardiopulmonaalset

seisundit, üldist jõudlust. (Allikas: TVH ekspertarsti juhend)

Abivahendid ja võimalikud piirangud nende kasutusel:

Tegutsemise ja osalemise piiranguid hinnatakse koos abivahendiga (kui neid kasutatakse), samuti hinnatakse, kas piiranguid esineb abivahendi kasutamisel (sh mis olukordades, kui sageli). Andmete olemasolul hinnatakse ka abivahendi kasutamise aega ja mahtu ning kõrvalabi

nende kasutamisel.

Liikumise abivahenditeks võivad olla: alajäseme protees(id); käsi- ja elektrilised ratastoolid;

kargud, käimiskepid, kõndimisraamid; kohandatud jalgrattad (k.a motoriseeritud); keha

siirdumise ja teisaldamise vahendid (libistamislauad, tõstukid, kaldteed); kompimis- ja valged

kepid, juhtkoer; jalgade, selja või kaela tugiortoosid jne.

Ortoosid ja proteesid: erinevate kehaosade toetamiseks või paigalhoidmiseks mõeldud

tugiortoosid (alaselja, rindkere, kõhu-, käe- ja jalaortoosid, elektri- ja neurostimulatsiooni

ortoosid), ortopeedilised jalatsid; keha puuduvate osade kompenseerimiseks mõeldud

kehavälised üla- ja alajäseme proteesid, kosmeetilised proteesid, välja arvatud endoproteesid.

Ortoosid ja proteesid ei põhjusta puuet vaid kompenseerivad funktsionaalsust.

Ohutu ringiliikumise hindamisel tuleb arvestada nägemisfunktsiooni langust ja ulatust,

vaateväljade kadu, mida ei ole võimalik abivahenditega kompenseerida, samuti kohanemist

nägemishäiretega. Progresseeruvate silmahaiguste korral ei pruugi isik kohaneda.

Nägemisfunktsiooni kõrval tuleb võtta arvesse ka teisi aspekte, nt kognitiivset võimekust, mis

võib mõjutada tugevalt kohanemist piiranguga. Nägemisfunktsioonide langusega inimese

liikumisvõimet tuleb hinnata koos tema tavapärase abivahendi (prillid, kontaktläätsed, valge kepp,

juhtkoer, vm) kasutamisega. Abivahendite kasutamine võimaldab osaliselt kompenseerida

piiranguid (parandada tasakaalu ja koordinatsiooni, vähendada kukkumisriski).

Ohutu ringiliikumise hindamisel tuleb arvestada kuulmislangusest tingitud orienteerumise

häirega. Kuulmislangusega inimesel võib esineda tinnitust ja/või pearinglust, mida võib tekitada

20

peaasendi muutus ning visuaalse infoga üleküllastunud keskkondades viibimine.

Kuulmislangusega inimeste liikumisvõimet hinnates tuleb arvestada, et teatud situatsioonides

(nt sagedaste kõrvapõletike tõttu) ei saa kuulmislangusega inimesed alati kasutada

kuuldeaparaati. Kuuldeaparaadita ringi liikumisel ei orienteeru aga inimene liiklusmüras.

Neurosensoorse kuulmislanguse korral ei ole kuulmislangus kuuldeaparaadiga täielikult

kompenseeritav.

Ohutu ringiliikumise piirangut võivad põhjustada ka rasked luu-lihaskonna häired, näiteks

lülisamba kaelaosa liikuvuspiiratus, mille tõttu inimene pole võimeline pead pöörama ja tema

vaateväli on piiratud. Vaateväljad on järgmised: horisontaalne vaateväli 150° (60°sisse ja 90°

välja) ja vertikaalne vaateväli 130° (70° alla ja 60° üles). (Allikas: TVH juhend)

Mõõdikud/andmeallikad:

Kehalise sooritusvõime hindamisel annavad inimese liikumisvõime kohta informatsiooni vaatlus,

palpeerimine, kõnnitestid (koormustaluvus), lihasjõu testid (üksikute lihaste ja lihasgruppide

funktsioonid ja jõud), valu skaala, tasakaalu testid, skriiningtestid (keha pehmete kudede

funktsioneerimine ja liikuvus). Eelnimetatud uuringud viiakse läbi tervishoiu- või

rehabilitatsioonisüsteemi asutuses puude raskusastme hindamisele eelnevalt. (Allikas: TVH

ekspertarsti juhend)

Kõrvalabi ulatuse hindamine:

Liikumisega seotud piirangutele ei kohaldata järelevalve vajaduse hindamist, kuna peamiseks on

kõrvalabi ja juhendamise vajaduse hindamine (järelevalve seoses liikumisfunktsiooniga on

tagatud kõrvalabi või juhendamise osutamise kaudu).

Valdkond: suhtlemine

Asjakohased tegutsemise ja osaluse- ning funktsioonipiirangud (erisused vanusegrupiti):

Suhtlemine: nägemine Vanadus-

pensioniealised Kooliealised Koolieelikud

d110 b1, b2 Vaatamine

d325 b1, b2 Kirja pandud sõnumite

vastuvõtmine suhtlemisel

d335 b1, b2 Mitteverbaalsete sõnumite

edastamine

Suhtlemine: kuulmine Vanadus-

pensioniealised Kooliealised Koolieelikud

d115 b1, b2 Kuulamine

21

d310 b1, b2 Suuliste sõnumite

vastuvõtmine suhtlemisel

d335 b1, b3 Mitteverbaalsete sõnumite

edastamine

d350 b1, b2, b3 Vestlemine

Suhtlemine: keel-kõne Vanadus-

pensioniealised Kooliealised Koolieelikud

d330 b1, b3 Rääkimine

d335 b1, b3 Mitteverbaalsete sõnumite

edastamine

d350 b1, b2, b3 Vestlemine

Tegutsemis-osaluspiirangute puhul hinnatakse:

• võimet lugeda ja mõista kirjalikke tekste

• võimet edastada sõnumeid mitteverbaalselt, kasutades žeste, näoilmeid, kehakeelt

• võimet kuulata ja mõista suulisi sõnumeid, sealhulgas eristada erinevaid helisid

• võimet osaleda vestlustes, mis hõlmab rääkimist, kuulamist ja nii suuliste kui

mitteverbaalsete sõnumite edastamist ja vastuvõtmist

Funktsioonipiirangute puhul on oluline arvestada valdkonnaga seotud nägemis-, kuulmis- ja

häälefunktsioonidega, nt b210–b220 nägemisfunktsioonid, silmamanuste funktsioonid, silma ja

-manustega seonduvad aistingud, b230–b240 kuulmisfunktsioonid, tasakaaluelundi

funktsioonid, kuulmise ja tasakaaluelundi funktsiooniga seonduvad aistingud, b310–b340

häälefunktsioonid, hääldamis- e artikulatsioonifunktsioonid, kõne ladususe ja rütmi funktsioonid,

muude hääleliste väljenduste funktsioonid.

Abivahendid ja võimalikud piirangud nende kasutusel:

Nägemisfunktsiooni tugeva languse korral nõuab suhtlemine inimeselt palju puudespetsiifilisi

oskusi ja abivahendite kasutamist, kompenseerivate oskuste omandamisel on olulised nii

nägemisrehabilitatsiooni metoodikate õige valik kui õppija isiksuslikud eripärad. Kõik

nägemishäiretega inimesed ei omanda iseseisva liikumise oskusi avalikus ruumis, mistõttu

vajavad nad täielikult saatja abi või lisateenuseid. (Allikas: TVH ekspertarsti juhend) Lapse puhul

tuleb puude tuvastamist kaaluda, kui laps kasutab müoopia korrektsiooniks prille -8 dioptrit ja

enam ning esineb piirang prillide kasutamisel (peavalud, pearinglus vms), st kui prillide

kasutamise aeg abivahendina on piiratud.

Suhtlemise puhul esinevateks raskusteks võivad olla vestluspartneriga kontakti loomine,

hoidmine ja lõpetamine. Kuulmise hindamisel arvestatakse kuulmisabivahendi kasutamist või

mittekasutamist ja samuti abivahendiga kohanemist. Oluline on arvestada, et kuulmisabivahendi

kasutajal esineb tihti probleeme heliallika lokaliseerimisel, distantsilt ja taustamüras kuulmisega

jne. (Allikas: TVH ekspertarsti juhend)

22

Seosed teiste valdkondadega:

Kui nägemislangus on raske või täielik, võidakse tuvastada lisaks ka liikumispuue (vt valdkond:

liikumine).

Kõnefunktsiooni häirumise korral tuvastatakse puude raskusaste keele- ja kõne valdkonnas

juhtudel, kui häirunud on verbaalne kommunikatsioon, sõltumata sellest, mis on selle põhjuseks.

Sekundaarse kõneprobleemi esinemisel võib juhtivaks puude liigiks olla põhihaigusest tingitud

piirangute alusel tuvastatud puude liik ja puude raskusaste, mis ei välista lisaks vähemalt

keskmisele puude raskusastmele vastava kõnefunktsiooni piirangu tuvastamist .

Lapse hindamisel puude liigi tuvastamine suhtlemise valdkonnas:

Lapse kõnearengu mahajäämus või kõne puudumine, eakohasele mittevastav kõnemõistmine

võib olla sekundaarne, põhidiagnoosist lähtuv. Senini pole selget kliinilist piiri nende seisundite

eristamiseks normaalse arengu variatsioonide äärmusjuhtudest, mistõttu lähtutakse puude

raskusastme hindamisel põhimõttest, et puude raskusastet hinnatakse ka keele- ja

kõnefunktsiooni osas, kuigi diagnoositud on ainult intellektipuuet või psüühikahäiret, aga

kliinilistes hinnangutes või muudes alusdokumentides on kirjeldatud ka verbaalse suhtlemise

raskuseid.

Piiranguid suhtlemisel hinnatakse eraldi psüühilise tegevuse, k.a vaimse alaarengu,

kuulmispuude, nägemispuude ning keele- ja kõnepuude liigi osas. Suhtlemispiirangud võivad olla

põhjustatud ka anatoomilistest muutustest kõnega seotud organites, sh aju kõnekeskuse

arenematusest või suuõõne anatoomilistest kõrvalekalletest. Sel juhul tuvastatakse puude liik:

keele- ja kõnepuue. Kui piirangud suhtlemisel (kõnelemine, kõnest arusaamine) on tingitud muust

psüühikahäirest, k.a vaimsest alaarengust, tuvastatakse mõlemad puude liigid (nii keele- ja

kõnepuue kui psüühikahäire/vaimupuue puude liigina).

Mõõdikud/andmeallikad:

Nägemisfunktsioon

Nägemisfunktsiooni iseloomustavad: nägemisteravus, vaateväli, kontrastitundlikkus,

kohanemine erinevate valgustingimustega, liikuvate objektide nägemise võime, ruumilise

nägemise võime, binokulaarne ja stereonägemine, kahe silma koosnägemise võime.

Kuulmisfunktsioon

Kuulmishäirete ja sellega seonduvate probleemide puhul hinnatakse:

23

• Kuulmishäirete esinemist võrgustikuliikmetega suhtlemisel vaikses keskkonnas,

mürarikkas keskkonnas, distantsilt11.

• Kuulmishäirete esinemist vaikses keskkonnas (nt laste puhul õppetunnis, etteütluse või

rühmatöö ajal), mürarikkas keskkonnas (nt tööõpetuse tund), distantsilt (nt kehalise

kasvatuse tund).

• Kuulmishäirete esinemist vaikse kõne (nt sosinkõne), mõõduka valjusega kõne

(tavavestluses kasutatav kõne valjus) ja suure valjusega kõne kuulamisel vaikses

keskkonnas.

• Heliallika lokaliseerimise võimet (eriti oluline hinnata asümmeetrilise kuulmislanguse

korral).

• Seonduvaid probleeme, mille hulka kuuluvad nt lapse puhul kõne- ja keele arengu

hilistumine/mahajäämus, tinnitus, tähelepanu- ja keskendumisraskused, õpiraskused,

kuulamisel suurenenud pingutusest (ingl listening effort) tingitud väsimus, peavalud,

enese väljendamise probleemid, enesekindluse langus, frustratsioon, enesesse

tõmbumine, vältiv käitumine

Lapse hindamisel asjakohased mõõdikud/andmeallikad:

Puue tuleb tuvastada vanuses kuni 2a 11k, kui kuulmisläved on kahepoolselt vähemalt neljal

helisagedusel ≥21dB HL, kuna kuulmislangus mõjutab laste kõne-, keele- ja

kommunikatsioonioskuste arengut.

Puue tuleb tuvastada kõikidel lastel, kui kuulmisuuringute põhjal on tegemist mõõduka, raske ja

sügava kuulmislangusega. Kerge ja ühepoolse kuulmislanguse korral tuleb puude tuvastamisel

arvesse võtta ka teisi kaasnevaid piiranguid.

.

Keele- ja kõnefunktsioon

Kõne hindamisel tuleb arvestada eanormi piiridega. Eelistatult tugineme raviasutuses

(tervishoiusüsteemis) töötava kliinilise logopeedi ja/või kliinilise psühholoogi antud hinnangutele,

milles keelt ja kõnet on hinnatud spetsiifiliste erialaste testidega. Lapse varajase kõne areng ja

selle toetamine ning kõne areng eri vanusegruppides on kirjeldatud Eesti Logopeedide Ühingu

kodulehel12.

Lapse kõnefunktsiooni hindamisel lähtutakse keele- ja kõnesoorituse piirangute mõjust üldisele

arengupotentsiaalile. Puude raskusastme tuvastamisel võetakse arvesse vaid need keele- ja

11 Laste puhul võivad märkimisväärsed kuulmisraskused (eelkõige vaikse kõne ja kaugemalt kostuvate helide

kuulamisel; heliallika lokaliseerimisel) esineda ka ühepoolse kuulmislanguse ja kerge (21-40 dB) kahepoolse

kuulmislanguse korral. Kerge kahepoolse kuulmislanguse puhul arvestatakse kahe kõrva nelja helisageduse

(vahemikus 500-4000Hz) keskmist kuulmislävede väärtust, mis on väljaspool normi, st ≥21dB HL. Ühepoolse

kuulmislanguse korral on halvemini kuulva kõrva kuulmisläved neljal helisagedusel ≥21dB HL. 12 https://elu.ee/lapse-kone-areng/

24

kõneprobleemid (kõnemõistmine, eneseväljendus), mis on prognostiliselt pikaajalised või on

lähtuvalt põhidiagnoosist püsiva iseloomuga või ei oma positiivset prognoosi vähemalt 3 aasta

jooksul.

Vaimne funktsioon

Asjakohased tegutsemise ja osaluse ning funktsioonipiirangud (erisused vanusegrupiti):

Valdkond: õppimine ja tegevuste elluviimine Vanadus-

pensioniealised Kooliealised Koolieelikud

d155 b1, b2 Oskuste omandamine

d1550 b1, b2 Põhioskuste omandamine

d160 b1, b2 Tähelepanu koondamine

d163 b1, b2 Mõtlemine

d166 b1 Lugemine

d170 b1, b2, b3 Kirjutamine

d177 b1 Otsustamine

d860 b1, b2 Lihtsate majandustegevuste

sooritamine

d210 b1, b2 Ühe ülesande täitmine

d2100 b1, b2 Lihtsa ülesande lahendamine

d230 b1, b2 Igapäevaste rutiinsete tegevuste

sooritamine

Tegutsemis-osaluspiirangute puhul hinnatakse:

• inimese kognitiivset võimekust, sealhulgas probleemide lahendamist, ideede

genereerimist ja loogilist mõtlemist

• võimet omandada uusi teadmisi ja oskusi ja integreerida neid igapäevaellu

• võimet lugeda, teksti mõista ning ennast kirjalikult väljendada

• võimet sooritada lihtsaid ning igapäevalus toimetulekuks hädavajalikke rutiinseid

igapäevatoiminguid, näiteks hügieenitoimingud, kooli minemine, lihtsamad

majandustegevused

Valdkond: muutustega kohanemine ja ohu tajumine Vanadus-

pensioniealised Kooliealised Koolieelikud

d163 b1, b2 Mõtlemine

d177 b1 Otsustamine

d210 b1, b2 Ühe ülesande täitmine

d2100 b1, b2 Lihtsa ülesande lahendamine

d220 b1, b2 Mitme ülesande täitmine

25

d230 b1, b2 Igapäevaste rutiinsete tegevuste

sooritamine

d2303 b1, b2 Oma aktiivsuse reguleerimine

d240 b1 Stressi ja muu vaimse koormusega

toimetulek

d2400 b1 Kohustustega toimetulek

Tegutsemis-osaluspiirangute puhul hinnatakse:

• inimese kognitiivset võimekust, sealhulgas mälu

• võimet ülesandeid lõpuni viia, sealhulgas täita oma kohustusi

• võimet tulla toime stressi ja vaimse koormusega erinevates olukordades

• võimet reguleerida ja kontrollida oma tegevusi ja käitumist

• võimet sooritada lihtsaid ning igapäevalus toimetulekuks hädavajalikke rutiinseid

igapäevatoiminguid, näiteks hügieenitoimingud, kooli minemine, lihtsamad

majandustegevused

Valdkond: inimestevaheline lävimine ja suhted Vanadus-

pensioniealised Kooliealised Koolieelikud

d175 b1 Probleemide lahendamine

d2303 b1 Oma aktiivsuse reguleerimine

d298 b1 Enda käitumise juhtimine

d710 b1, b2 Esmane lihtne inimestevaheline

lävimine

d740 b1, b2, b3 Ametlikud suhted

d750 b1, b2, b3 Mitteametlikud sotsiaalsed suhted

d920 b1, b2, b7 Puhke- ja vabaajategevustes

osalemine

Tegutsemis-osaluspiirangute puhul hinnatakse:

• võimet tuvastada ja lahendada konflikte ja arusaamatusi

• võimet reguleerida ja kontrollida oma tegevusi ja käitumist

• võimet suhelda, sh ametlikes ja mitteametlikes kontekstides

• võimet osaleda sotsiaalsetes ja meelelahutuslikes tegevustes

Siin ei arvestata inimeste haridustaseme ega vaimse võimekuse erinevusi, nagu näiteks

võõrkeele omandamise lihtsust ja kiirust.

Muutustega kohanemise ja ohu tajumise valdkonnas käsitletakse eelkõige tunnetuse ja

emotsioonidega seotud takistusi ringiliikumisel väljaspool kodu; reageerimist tavapärastele

muutustele keskkonnas; arusaamist, millised on ohuolukorrad ja kuidas neis käituda.

26

Inimestevahelise lävimise ja suhete valdkonnas hinnatakse valmisolekut inimestega

kohtumiseks, inimestevaheliste kontaktide loomise suutlikkust, arusaamist teiste inimeste

tunnetest, suutlikkust oma tundeid ja reaktsioone kontrollida. Suhtlemine hõlmab kontakte

tuttavate ja võõraste inimestega ning hakkamasaamist tavapärast suhtlust nõudvates ja ka

konfliktsetes olukordades. (Allikas: TVH ekspertarsti juhend)

Funktsioonihäirete puhul on oluline arvestada valdkonnaga seotud vaimsete, sensoorsete ning

liikumisega seotud funktsioonidega, näiteks

• b130 vaimse energia ja tungifunktsioonid

• b140 tähelepanufunktsioonid

• b144 mälufunktsioonid

• b152 emotsioonide funktsioonid

• b164 kõrgemad kognitiivsed funktsioonid

Mõõdikud/andmeallikad:

Psüühikahäirest tingitud piiranguid hinnatakse puude raskusastme tuvastamisel tuginedes

raviarstide (psühhiaater, neuroloog, perearst, lastearst) sissekannetele tervise infosüsteemis. Kui

on lisatud kliinilise psühholoogi, logopeedi, füsioterapeudi, loovterapeudi, eripedagoogi ja

tegevusterapeudi hinnang, tuginetakse täiendavalt ka sellele.

Lapse hindamisel asjakohased mõõdikud/andmeallikad:

Alusandmetena psüühikahäire/psüühiliste funktsioonide ja vaimse alaarengu hindamisel

kasutatakse (nende olemasolul) ka HARNO Rajaleidja tugispetsialistidest koosneva koolivälise

nõustamismeeskonna hindamiste kokkuvõtet, iseloomustusi koolist või lasteasutusest,

rehabilitsioonikeskusest ja muid terviseseisundit ning eakohast iseseisvat hakkamasaamist

kirjeldavaid dokumente.

Seosed teiste valdkondadega:

Eelkirjeldatud kolmes valdkonnas hinnatakse vaimse funktsiooni puuet. Puude raskusastmeks

saab skoori väärtus, mis on kolmest kõrgeim.

Ekspertarst otsustab lisaks puude raskusastme hindamisele, kas tegu on vaimse alaarengu või

psüühikahäirega. Vaimset alaarengut saab tuvastada ainult juhtudel, kui eriarsti poolt on

kinnitatud vaimne alaareng (RHK-10 diagnoosid F70-F79).

Kerge vaimne alaareng (F70.0) ei põhjusta keskmist puude raskusastet, kui kirjeldatud

toimetulekupiirang on samuti kerge, ei esine kõigis tavapärastes elulistes situatsioonides või

avaldub viisil, mis ei raskenda eakohast iseseisvat toimetulekut põhitegevustel ja puudub

kinnitatud käitumishäire komponent.

Psüühikahäire korral tuleb eristada, kas tegemist on:

27

o tõenäoliselt mööduva (nt tingituna stressreaktsioonist, leinast jne) kõrvalekaldega

vaimsetes funktsioonides;

o ravi ja teraapiaga optimaalselt ohjatavate psüühikahäiretega;

o püsipiirangutega ja raviga vähemõjutatavad seisundid, nt autismispektri häired.

Kui psüühikahäirest tingituna esinevad piirangud eakohasel iseseisval ohutul ringiliikumisel,

tuvastatakse puude raskusaste vaimsete funktsioonide valdkondades. Liikumispuuet ei

tuvastata, kui ei ole kirjeldatud füüsilisi piiranguid liikumisel. Soovimatus liikuda jm füüsiline

inaktiivsus, kui see tuleneb vaimsete funktsioonide kõrvalekaldest, liikumispuuet ei põhjusta

(kuigi isik võib vajada kõrvalabi liikumisel, nt transporti käruga või autoga).

Lapse hindamisel puude liigi tuvastamine vaimse funktsiooni valdkonnas

Kui kõne ei ole eakohane tingituna psüühikahäirest või vaimsest alaarengust, tuvastatakse puude

raskusaste nii vaimsete funktsioonide kui keele- ja kõnefunktsiooni valdkonnas.

Mahajäämus ealises arengus on sageli mitmeid funktsioone hõlmav. Näiteks võivad varieeruda

piirangud iseseisval eakohasel hügieenitoimingute sooritamisel – vajadus käte pesemist meelde

tuletada (ei vasta keskmisele puude raskusastmele) kuni suutmatuseni eakohaselt otsustada,

millal tualetti minna või kuidas seal hakkama saada (kaalutakse puude raskusastet vastavalt

piirangu ulatusele).

Muu funktsioon

Asjakohased tegutsemise ja osaluse- ning funktsioonipiirangud (erisused vanusegrupiti):

Valdkond: teadvusel püsimine ja enesehooldus Vanadus-

pensioniealised Kooliealised Koolieelikud

d510 b1, b2 Enda pesemine

d520 b1, b2 Kehaosade hooldamine

d530 b1, b2, b5, b6 Tualetitoimingute tegemine

d550 b1, b2, b5 Söömine

d560 b1, b2, b5 Joomine

d570 b1 Oma tervise eest hoolitsemine

Tegutsemis-osaluspiirangute puhul hinnatakse:

• võimet sooritada isikliku hügieeni toiminguid ning kehaosade eest hoolitsemist,

sealhulgas keha puhastamine, küünte lõikamine, hammaste pesemine, tualetitoimingud

• võimet süüa ja juua iseseisvalt, sealhulgas söögi ja joogi suhu viimine ja neelamine

• võimet hoolitseda oma tervise eest, sealhulgas ravimite võtmine, oma terviseseisundi

jälgimine

28

Funktsioonipiirangute puhul on oluline arvestada valdkonnaga seotud vaimsete, sensoorsete

ning seede-, ainevahetus- ja endokriinsüsteemi funktsioonidega, näiteks:

• b114 orienteerumisfunktsioonid

• b280 valuaisting

• b510–b535 toidu manustamise funktsioonid, seedimisfunktsioonid, toidu omastamise

funktsioonid, kehakaalu säilitamise funktsioonid, seedesüsteemiga seonduvad aistingud

• b610–b630 uriinitekke funktsioonid, urineerimisfunktsioonid, uriinitekke ja urineerimisega

seonduvad aistingud

Seosed teiste valdkondadega:

Puude liigi määramisel on tegemist muu puudega, kui piirangud ei ole ühildatavad teiste

õigusaktides nimetatud puude liikidega.

Valdkond: käeline tegevus Vanadus-

pensioniealised Kooliealised Koolieelikud

d430 b1, b2, b7 Esemete kandmine ja tõstmine

d440 b1, b2, b7 Käte peenmotoorika

d445 b1, b2 Käte ja käsivarte kasutamine

d540 b1, b2 Riietumine

d920 b1, b2, b7 Puhke- ja vabaajategevustes

osalemine

Tegutsemis-osaluspiirangute puhul hinnatakse:

• võimet kanda ja tõsta esemeid, mis on igapäevastes elulistes situatsioonides olulised

• võimet sooritada peenmotoorilisi tegevusi, mis nõuavad täpsust ja koordinatsiooni

• võimet kasutada käsi ja käsivarsi erinevate tegevuste jaoks, sealhulgas tõstmine,

kandmine, tõmbamine, lükkamine ja haaramine

• võimet riideid vahetada, sealhulgas nööpide ja lukkude kinnitamine

• käeliste tegevustega seotud võimet osaleda puhke- ja vabaajategevustes

Funktsioonipiirangute puhul on oluline arvestada valdkonnaga seotud vaimsete, sensoorsete

ning liikumisega seotud funktsioonidega, näiteks b735 (lihastoonus) ja b760 (tahtlike liigutuste

kontrollimine).

Mida hinnatakse:

Käelise tegevuse valdkonnas käsitletakse piiranguid, mis on seotud käte peen- ja

jämemotoorikaga, käte ja ülakehaga teostavate tegevustega. Hinnatakse, kas taotlejal on

võimalik igapäevategevuste teostamiseks käsi välja sirutada, suuremaid, aga kergeid esemeid

haarata ja liigutada ning sõrmedega täpseid liigutusi teha. Käeliste tegevuste piiranguteta

sooritamise eelduseks on kahjustuseta sensoorsete ja motoorsete komponentide olemasolu.

29

Motoorsed komponendid on asendi-, tasakaalu- ja kaitsereaktsioonide esinemine, normilähedane

lihastoonus ning motoorse kontrolli mehhanismide töötamine. Sensoorsed komponendid on

näiteks taktiilne ja süvatundlikkus. (Allikas: TVH ekspertarsti juhend)

Lapse motoorset võimekust käelises tegevuses hinnates on oluline välja selgitada, kas laps

haarab esemeid ja kas kasutab nendega tegutsedes kahte kätt või mitte ning kas käeline tegevus

on eesmärgipärane. Käeline kohmakus ja peenmotoorika häired võivad põhjustada näiteks

mitteeakohast pliiatsi käes hoidmist (ei põhjusta olulisi tegutsemis- ja osaluspiiranguid) kuni

piiranguteni iseseisval söömisel (kaalutakse puude raskusastet vastavalt piirangu ulatusele).

30

4. Otsusest teavitamine

Ekspertarst annab põhjendatud eksperdiarvamuse puude liigi, raskusastme ja kestuse osas.

Põhjenduses peab välja tooma, miks on selline otsus tehtud ja mis on selle aluseks. Ekspertarsti

arvamuse alusel koostatakse haldusakt, mis on taotlejale nähtav SKA iseteeninduse

veebikeskkonnas.

Kavandatavast otsusest ei pea amet taotlejat üldjuhul teavitama, kuid seda võidakse teha, kui

ekspertarsti hinnang puude raskusastmele erineb varasemalt määratud puude raskusastmest või

taotlus on esitatud ennetähtaegselt. See võimaldab inimesel kavandatava otsusega tutvuda ja

esitada vajadusel etteantud ajaraamis täiendavaid andmeid.

5. Puude kestus Puuetega inimeste õiguste konventsioon 13 täpsustab, et puude olemasolu ja raskusastet on

üldjuhul vajalik teatud ajaperioodi tagant taas hinnata, kas inimese terviseseisund ja toimetulek

on muutunud. Perioodilise taashindamise vajadus võib puududa tõenäoliselt muutumatute

seisundite korral.

Tuvastatud puude raskusaste tuvastamise otsus on tähtajaline. Selle kestuse määrab

ekspertarst lähtuvalt inimese terviseseisundist, terviseprobleemi senisest kulust ning selle

muutumise prognoosist.

• Laste puhul tuvastatakse puude raskusaste kuueks kuuks kuni kolmeks aastaks,

muutumatu ja tõenäoliselt halveneva seisundi korral kuni 16-aastaseks (tööealiseks)

saamiseni14.

• Vanaduspensioniealisel inimesel tuvastatakse puude raskusaste kestusega kuus

kuud kuni viis aastat; ent kui tal on muutumatu või progresseeruv püsiv seisund, mis

ei ole kompenseeritav ravi, abivahendite või teenustega, võib puude raskusastme

tuvastada eluajaks15.

Puude kestus lastel:

1. Sotsiaalkindlustusamet tuvastab kuni 16-aastase lapse puude raskusastme ja perioodi,

võttes aluseks arstiõppe läbinud isiku arvamuse.

2. Lapsel tuvastatakse puude raskusaste kestusega 6 kuud, 1 aasta, 2 aastat või 3 aastat.

3. Lapsel ei tuvastata puude raskusastme kestust pikemalt kui kolmeks aastaks, välja

arvatud juhul, kui lapsel on muutumatu või progresseeruv püsiv seisund.

13 Puuetega inimeste õiguste konventsioon, RT I, 04.04.2012, 6. https://www.riigiteataja.ee/akt/204042012006 14 SKA “Lapse puude…” https://sotsiaalkindlustusamet.ee/puue-ja-hoolekanne/puude-tuvastamine/lapse-puude- tuvastamine 15 SKA “Vanaduspensioniealise puude..” https://sotsiaalkindlustusamet.ee/puue-ja-hoolekanne/puude- tuvastamine/vanaduspensioniealise-puude-tuvastamine

31

4. Esmakordsel puude raskusastme taotlemisel alla 3 eluaasta vanusele lapsele ei tuvastata

lapsel muutumatu või progresseeruva püsiva seisundi kahtluse korral tavapäraselt puude

raskusastet kestusega kuni 16-aastaseks saamiseni. Puude raskusastme tuvastamine

kestusega kuni 16-aastaseks saamiseni on tavapäraselt võimalik korduvhindamise

tegemisel, kui on tuvastatud ajas muutumatu või progresseeruv püsiv seisund.

5. Muutumatu või progresseeruva püsiva seisundi korral lapsel puude raskusastme kestuse

tuvastamisel on võimalik seda teha kuni 16-aastaseks saamiseni tavapäraselt alates

lapse kolmandast eluaastast16.

6. Puude kestuse määramise aluseks on ekspertarsti arvamus, milles kaalutlusõiguse alusel

hinnatakse senist seisundi kulgu, ravivastust, erinevate sekkumiste ja osutatud teenuste

tulemuslikkust, dünaamikat ja eelduslikku prognoosi.

7. Haiguse kulg ja prognoos võib olla: tõenäoliselt vähemuutuv, tõenäoliselt paranev,

tõenäoliselt halvenev või raskesti hinnatav.

8. Kui haiguse kulg ja prognoos on raskesti hinnatavad, lähtutakse puude raskusastme

tuvastamise kestuse määramisel teistest kaalutluskriteeriumitest (vt järgnev peatükk) või

määratakse lühem kestus (nt 6 kuud või 1 aasta, kui on vajalik ära oodata, milline on

rakendatud ravi ja teenuste mõju piirangutele).

Puude kestuse määramisel lähtutakse prognoosist: tõenäoliselt paraneva seisundi puhul

eeldatava paranemise aeg, tõenäoliselt vähemuutuva seisundi korral pikim võimalik aeg (kui see

on kohane). (Allikas: laste juhend)

16 Määrus “Puude raskusastme tuvastamise menetluse…”, RT I, 08.05.2020, 2. https://www.riigiteataja.ee/akt/108052020002

32

LISA 1. Metoodika Puude raskusastme tuvastamise juhendi väljatöötamise laste ning vanaduspensioniealiste

vanusegrupile viis aastatel 2023–2024 Sotsiaalkindlustameti tellimusel ja Sotsiaalministeeriumi

rahastamisel läbi Haap Consulting koostöös Tartu Ülikooli sotsiaalteaduslike rakendusuuringute

keskuse ning valdkonna ekspertidega.

Puude tuvastamise juhendi eesmärgiks oli siduda senine puude hindamisprotsess

rahvusvahelise funktsioneerimisvõime klassifikatsiooniga (RFK). Selle jaoks viidi läbi valitud

välisriikide (Rootsi, Šveits, Saksamaa, Ühendkuningriik) puude tuvastamise juhendite võrdlev

analüüs, mis põhines dokumendianalüüsil, süvaintervjuudel ja fookusgrupi-intervjuudel. Lisaks

analüüsiti valdkondlikke riikideüleseid dokumente ning juhendeid. Tulemusi kõrvutati

olemasolevate Eestis kasutatavate juhenditega („Juhend töövõime hindamise eksperdiarvamuse

andmiseks“, „Puude tuvastamise põhialused lastel“), mille puhul kohalduvad osad kanti üle

siinsesse juhendisse.

Välisriikide praktikatest kaardistati valdkondlikud alakategooriad, võrreldi neid ADL ning iADL

instrumentidega ning Eestis töövõime hindamisel rakendatavate kategooriatega. Valdkondlike

alakategooriate rakendatavust Eesti konteksti hindasid nii projektimeeskonda kaasatud

eksperdid kui SKA ekspertarstid.

Sisu ülesehitusel ning kattuvate elementide puhul toetuti olemasolevale töövõime hindamise

juhendile, mida täiendati ekspertide soovitustele tuginedes relevantsemate osadega välisriikide

praktikast ning dokumendist „Puude tuvastamise põhialused lastel“.

33

LISA 2. Valdkondade ja RFK koodide vastavustabel

Valdkond: liikumine

d-kood seotud

b-kood Valdkonna alakategooria

Vanadus-

pensioniealised Kooliealised Koolieelikud

d410 b1, b2, b7 Keha põhiasendi muutmine X X X

d415 b1, b2, b7 Kehaasendi säilitamine X X X

d420 b1, b2, b7 Siirdumine X X X

d450 b1, b2, b7 Kõndimine X X X

d451 b1, b2, b7 Treppidest üles ja alla liikumine X X X

d460 b1, b2, b7 Erinevates kohtades liikumine X

d4600 b1, b2, b7 Kodus liikumine X

d4602 b1, b2, b7 Õues liikumine X

d465 b1, b2, b7 Abivahenditega liikumine X

d920 b1, b2, b7 Puhke- ja vabaajategevustes

osalemine X X

Valdkond: suhtlemine

Suhtlemine: nägemine

d110 b1, b2 Vaatamine X X X

d325 b1, b2 Kirja pandud sõnumite vastuvõtmine

suhtlemisel X X

d335 b1, b2 Mitteverbaalsete sõnumite edastamine X X X

Suhtlemine: kuulmine

d115 b1, b2 Kuulamine X X X

d310 b1, b2 Suuliste sõnumite vastuvõtmine

suhtlemisel X X X

d335 b1, b3 Mitteverbaalsete sõnumite

edastamine X X X

d350 b1, b2, b3 Vestlemine X X X

Suhtlemine: keel-kõne

d330 b1, b3 Rääkimine X X X

d335 b1, b3 Mitteverbaalsete sõnumite

edastamine X X X

d350 b1, b2, b3 Vestlemine X X X

Vaimne funktsioon

Valdkond: õppimine ja tegevuste elluviimine

d155 b1, b2 Oskuste omandamine X X

d1550 b1, b2 Põhioskuste omandamine X X X

d160 b1, b2 Tähelepanu koondamine X X X

34

d163 b1, b2 Mõtlemine X

d166 b1 Lugemine X X

d170 b1, b2, b3 Kirjutamine X X

d177 b1 Otsustamine X

d860 b1, b2 Lihtsate majandustegevuste

sooritamine X

d210 b1, b2 Ühe ülesande täitmine X X X

d2100 b1, b2 Lihtsa ülesande lahendamine X X X

d230 b1, b2 Igapäevaste rutiinsete tegevuste

sooritamine X X X

Valdkond: muutustega kohanemine ja ohu tajumine

d163 b1, b2 Mõtlemine X

d177 b1 Otsustamine X X X

d210 b1, b2 Ühe ülesande täitmine X X X

d2100 b1, b2 Lihtsa ülesande lahendamine X X X

d220 b1, b2 Mitme ülesande täitmine X

d230 b1, b2 Igapäevaste rutiinsete tegevuste

sooritamine X X X

d2303 b1, b2 Oma aktiivsuse reguleerimine X X

d240 b1 Stressi ja muu vaimse koormusega

toimetulek X X X

d2400 b1 Kohustustega toimetulek X X

Valdkond: inimestevaheline lävimine ja suhted

d175 b1 Probleemide lahendamine X X

d2303 b1 Oma aktiivsuse reguleerimine X X

d298 b1 Enda käitumise juhtimine X X

d710 b1, b2 Esmane lihtne inimestevaheline

lävimine X X X

d740 b1, b2, b3 Ametlikud suhted X X

d750 b1, b2, b3 Mitteametlikud sotsiaalsed suhted X X

d920 b1, b2, b7 Puhke- ja vabaajategevustes

osalemine X X

Muu funktsioon

Valdkond: teadvusel püsimine ja enesehooldus

d510 b1, b2 Enda pesemine X X X

d520 b1, b2 Kehaosade hooldamine X

d530

b1, b2, b5,

b6 Tualetitoimingute tegemine X X X

d550 b1, b2, b5 Söömine X X X

d560 b1, b2, b5 Joomine X X X

d570 b1 Oma tervise eest hoolitsemine X X X

35

Valdkond: käeline tegevus

d430 b1, b2, b7 Esemete kandmine ja tõstmine X X X

d440 b1, b2, b7 Käte peenmotoorika X X X

d445 b1, b2 Käte ja käsivarte kasutamine X

d540 b1, b2 Riietumine X X X

d920 b1, b2, b7 Puhke- ja vabaajategevustes

osalemine X X

Rahvusvahelise funktsioneerimisvõime klassifikatsioonil põhineva puude raskusastme tuvastamise metoodilise juhendi väljatöötamine

Analüüs on valminud Sotsiaalkindlustusameti tellimusel ja Sotsiaalministeeriumi rahastusel

Uuringu läbiviijateks olid Haap Consulting (Eesti ja välisriikide praktikate analüüs, juhendi koostamine) ning Tartu Ülikooli sotsiaalteaduslike rakendusuuringute keskus RAKE (juhendi koostamine, juhendi testimine).

Kaasatud eksperdid: Hille Maas, Tiina Tammik, Varje-Riin Tuulik

Esilehe pilt: Canva Kontaktandmed: www.haap.ee

2

Sisukord

Mõisted ................................................................................................................. 3

Lühikokkuvõte ....................................................................................................... 6

Summary ............................................................................................................... 8

Sissejuhatus ........................................................................................................ 10

1. Metoodika ..................................................................................................... 12

2. Puude tuvastamine Eestis .............................................................................. 15

3. Välisriikide praktikad ..................................................................................... 20

3.1 Rootsi ........................................................................................................................... 22

3.2 Saksamaa .................................................................................................................... 25

3.3 Suurbritannia ............................................................................................................... 27

3.4 Šveits ............................................................................................................................ 31

4. Hinnang välisriikide juhendite rakendamisele Eesti kontekstis ....................... 33

5. Juhendi koostamine ...................................................................................... 36

6. Testimine ...................................................................................................... 38

Tähelepanekud testhindamiste tulemuste kohta ........................................................... 39

7. Soovitused .................................................................................................... 42

7.1 Infovahetus .................................................................................................................. 42

7.2 RFK põhikontseptsiooni rakendamine ...................................................................... 43

7.3 Arendussoovitused ..................................................................................................... 44

Viited ................................................................................................................... 48

Lisa 1. Uurimisküsimused ................................................................................................ 51

Lisa 2. Võrdlev ülevaade valitud välisriikide praktikatest .............................................. 53

3

Mõisted

MÕISTE SELGITUS

Puue Inimese anatoomilise, füsioloogilise või psüühilise struktuuri funktsiooni kaotus või kõrvalekalle, mis koostoimes erinevate suhtumuslike ja keskkondlike takistustega tõkestab ühiskonnaelus osalemist teistega võrdsetel alustel (PISTS §2 lg 1). Puude raskusastme tuvastamise alused erinevad eagrupiti.

Keskmine puue Kuni 16-aastastel lastel ja vanaduspensioniealistel tuvastatakse olukorras, kus inimene vajab igapäevaelus esinevatest tegutsemise ja ühiskonnaelus osalemise piirangutest tulenevalt vähemalt korra nädalas regulaarset kõrvalabi, juhendamist või järelevalvet väljaspool oma elukohta (laste puhul oluliselt eristudes eakohasest normist); tööealiste puhul olukorras, kus inimese igapäevases tegutsemises või ühiskonnaelus osalemises esineb raskusi.

Raske puue Lastel ja vanaduspensioniealistel tuvastatakse olukorras, kus inimene vajab igapäevaelus esinevatest tegutsemise ja ühiskonnaelus osalemise piirangutest tulenevalt kõrvalabi, juhendamist või järelevalvet igal ööpäeval (laste puhul oluliselt eristudes eakohasest normist, arvestavalt ka lapse esindaja suurenenud hoolsuskohustusega); tööealiste puhul olukorras, kus inimese igapäevane tegutsemine või ühiskonnaelus osalemine on piiratud.

Sügav puue Lastel ja vanaduspensioniealistel tuvastatakse olukorras, kus inimene vajab igapäevaelus esinevatest tegutsemise ja ühiskonnaelus osalemise piirangutest tulenevalt kõrvalabi, juhendamist või järelevalvet ööpäevaringselt (laste puhul oluliselt eristudes eakohasest normist); tööealiste puhul olukorras, kus inimese igapäevane tegutsemine või ühiskonnaelus osalemine on täielikult takistatud.

Ekspertarst Arsti väljaõppega ja vastava koolituse läbinud isik, kes annab eksperdiarvamuse puude raskusastme tuvastamise või töövõime hindamise protsessis.

Erijuhtum Erandlik hindamisjuhtum, mille korral valdkondade kaupa tegutsemisvõimet hinnates on inimese tegutsemise ja osalemise piirangud vähe väljendunud või ei vasta vähemalt keskmise puude raskusastme tuvastamise kriteeriumitele, kuid tema iseseisev eakohane hakkamasaamine on terviseseisundi tõttu osaliselt või täielikult takistatud.

Funktsioneerimis- võime

Inimese võime talitleda ja tegutseda, mille hindamisel võetakse arvesse organismi funktsioone ja struktuure ning inimese tegutsemist ja osalust, samuti inimese terviseseisundit ja taustategureid (personaalseid ja keskkonnategureid) ning nende vastastikust mõju.

Igapäevatoiming Igapäevatoiminguteks loetakse laste ja vanaduspensionäride puhul liikumist, riietumist, söömist, hügieenitoiminguid ja suhtlemist. Tööealiste puhul ka võimekust õppida ja töötada.

Hügieenitoiming Hügieenitoiminguteks loetakse elementaarse isikliku puhtuse tagamist, sealhulgas näo ja käte pesemine, hammaste pesemine või hambaproteeside puhastamine ja tualetitoimingud.

Keskkonnategurid Füüsilised, sotsiaalsed ja suhtumuslikud tegurid, milles inimene elab ja mis võivad inimese funktsioneerimisvõimet takistada või soodustada.

Laps Käesoleva dokumendi mõistes on laps PISTS § 2 lõige (11) määratluse kohaselt kuni 16–aastane isik.

4

Muutumatu või progresseeruv püsiv seisund

Terviseandmetega tõendatud seisund, mille puhul püsivad tänapäevaste meditsiiniliste teadmiste ja teadaolevate andmete kohaselt inimese tegutsemisvõime piirangud samal tasemel või tõenäoliselt süvenevad.

RFK määraja RFK koodi punktile järgnev osa, mis kodeerituna kirjeldab struktuurikahjustuse, piirangu ning funktsioonihäire ulatust või keskkonnateguri mõju. Kood on terviklik, kui on olemas vähemalt üks määraja.

Norm (või standard)

Üldtunnustatud standard või keskmine, mille alusel hinnatakse suutlikkust või sooritust. Inimese suutlikkust või sooritust võrreldakse inimesega, kellel ei esine sarnast terviseolukorda (haigus, tervisehäire, vigastus jne).

Organismi funktsioonid

Elundsüsteemide füsioloogilised talitused, kaasa arvatud psüühilised funktsioonid. Kõrvalekallet organismi funktsioonides nimetatakse funktsioonihäireks.

Organismi struktuurid

Keha anatoomilised osad, elundid, jäsemed või nende osad. Kõrvalekallet organismi struktuurides nimetatakse struktuurihäireks või struktuurikahjustuseks.

Osalus Inimese kaasatus elulisse situatsiooni. Osaluspiirang on takistus, millega inimene elulistes olukordades kokku puutub.

Piirang Takistus, mida isik kogeb tegevuse sooritamisel või igapäevaelu olukordades. Fikseeritud erinevus eeldatava (laste puhul ka ealisusega arvestava) ja tegeliku soorituse vahel. Piiranguid hinnatakse üldtunnustatud populatsioonistandardi suhtes.

Puude liik Näitab, millisest funktsioonihäirest on piirangud põhjustatud.

Puude raskusaste Lapse ja vanaduspensioniealise isiku puhul igapäevaelus esinevatest tegutsemise ja ühiskonnaelus osalemise piirangutest tulenev regulaarse kõrvalabi, juhendamise või järelevalve vajaduse määr.

Ravitoiming Ravitoiminguks loetakse meditsiinilist sekkumist, mis on vajalik tervisliku seisundi parandamiseks, edasise süvenemise ärahoidmiseks või aeglustamiseks (nt toitumise range jälgimine, füsioteraapia jm).

Sooritus Sooritus on inimese võime igapäevaelus abivahendite, ravimite ja muude kompenseerivate meetodite toel tegevustega hakkama saada.

Suutlikkus Suutlikkus on inimese võime standardiseeritud keskkonnas ilma asjakohase ravi, abivahendite ja kõrvalabita tegevustega iseseisvalt hakkama saada.

Tegutsemisvõime Isiku võime täita ülesannet, sh planeerida ja sooritada tegevust.

Uurimine Asjakohaste dokumendipõhiste andmete (nt epikriisid, eksperthinnangud) analüüsimine, et tuvastada puude liik ja raskusaste. Vajadusel võib uurimine hõlmata täiendava teabe hankimist, nt raviarstiga konsulteerimist või hüvitise taotleja poole pöördumist.

Uurimiskohustus Avaliku sektori asutuste kohustus koguda ja analüüsida otsuse langetamist mõjutavaid asjakohaseid fakte ja tõendeid enne otsuse tegemist.

Valdkond Vastastikuses seoses olevate inimese füsioloogiliste funktsioonide, anatoomiliste struktuuride, tegevuste, ülesannete või igapäevategevuste kogum.

Vanaduspensioni- ealine

Vanusest tingituna riiklikule pensionile õigustatud inimene. 2025. ja 2026. aastal on vanaduspensioniiga 65 eluaastat. 2027. aasta vanaduspensioniea kehtestab valitsus kaks aastat ette st hiljemalt 1. jaanuariks 2025.

5

LÜHEND SELGITUS

EK Euroopa Komisjon (ingl k European Commision, EC)

ICF-CY Rahvusvahelise funktsioneerimisvõime klassifikatsiooni laste ja noorte versioon (ingl International Classification of Functioning, Disability and Health for Children and Youth)

ICHI Rahvusvaheline tervisesekkumiste klassifikatsioon (ingl International Classification of Health Interventions, WHO)

PISTS Puuetega inimeste sotsiaaltoetuste seadus

RFK Rahvusvaheline funktsioneerimisvõime klassifikatsioon (ingl International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF, WHO)

RHK Rahvusvaheline haiguste klassifikatsioon (ingl international classification of diseases, ICD)

SKA Sotsiaalkindlustusamet

ÜRO Ühinenud Rahvaste Organisatsioon (ingl United Nations, UN)

WHO Maailma Terviseorganisatsioon (ingl World Health Organisation, WHO)

6

Lühikokkuvõte

Puude raskusastme tuvastamise praktikad ja toetusvõimalused erinevad riigiti

märkimisväärselt. Ühtlustamise eesmärgil on Maailma Terviseorganisatsioon (WHO)

loonud rahvusvahelise funktsioneerimisvõime klassifikatsiooni (RFK), mida

soovitatakse kasutada koos rahvusvahelise haiguste klassifikatsiooni (RHK). RFK

keskendub tervisekahjustuste kõrval ka inimese tegutsemis- ja osalusvõimele ning

toetusvajadusele, hõlmates nii isiklikke kui ka keskkonnategureid.

Eestis on RFK rakendamine seni piirdunud tööealiste töövõime hindamisega, kuid

laste ja vanaduspensioniealiste puude raskusastme tuvastamiseks metoodilised

juhised puudusid. Uuringu eesmärk oli luua RFK-põhine käsitlus, mis toetaks laiemat

protsessi puude raskusastme tuvastamise praktikate viimisel rahvusvahelise

funktsioneerimisvõime klassifikatsiooni põhiseks ning elukaareüleseks.

Uuringus analüüsiti:

• RFK-põhise hindamise rakendamise võimalusi ja vajadusi erinevates

vanuserühmades,

• välisriikide RFK-põhiseid juhendeid ning nende kohandamise sobivust Eesti

konteksti,

• sobivaid RFK kategooriaid tegutsemis- ja osalusvõime hindamiseks,

• RFK kasutamise võimalusi puude raskusastme määramisel.

Analüüsi tulemusel koostati juhend ekspertarstidele laste ja eakate puude

raskusastme hindamiseks, kasutades RFK raamistikku piirangute täpsemaks

määratlemiseks. Lisaks Eesti praktikale kirjeldatakse uuringuaruandes nelja Euroopa

riigi kogemusi, juhendi testimise tulemusi ning antakse soovitusi selle rakendamiseks

ja edasisteks arendusteks.

Arendussoovitustena kerkisid analüüsi tulemusena esile:

• Infovahetuse parendamine SKA ja taotleja vahel ning tervishoiusüsteemi-

siseselt. Soovitatav on tagada, et taotlejale oleks kättesaadav põhjalik otsuse

põhjendus. Epikriisides tuleks täpsemalt kirjeldada terviseprobleemidest

tulenevaid piiranguid, kasutades RFK põhimõtteid. Samuti tuleb tagada, et

vajalik terviseinfo oleks taotlemise käigus kättesaadav.

• RFK põhikontseptsiooni rakendamise toetamine. Soovitatav on liikuda lühi-

intervjuude läbiviimise, ka keskkonnategurite määramise toetamise ja puude

liikide kaotamise suunas.

• Edasistes arendustes RFK-põhise hindamisinstrumendi suunas liikumine.

Soovitatav on edasistes arendustes kas WHODAS 2.0 instrumendi pilootimine

või RFK-põhise vajaduste hindamise mudeli loomine lastele ja

vanaduspensioniealistele.

• Õigusruumi täiendamine ja täpsustamine, et tagada puude raskusastme

tuvastamise struktuuri asjakohasus eri vanuserühmade jaoks.

7

• Rakendamine ja ajakohasus. Juhendi rakendamise jaoks on tarvilikud

koolitused. Samaväärselt oluline on infotehnoloogilise keskkonna arendus.

8

Summary

Disability assessment practices and support options vary significantly across

countries. The World Health Organisation (WHO) has developed the International

Classification of Functioning, Disability and Health (ICF), which is recommended for

use alongside the International Classification of Diseases (ICD). Unlike the ICD, which

focuses on medical diagnoses, the ICF emphasizes a holistic perspective, addressing

impairments, functional abilities, participation levels, and support needs, including

personal and environmental factors.

In Estonia, the use of the ICF has thus far been limited to asessing the work capacity

of individuals of working age. However, no formal methodological guidelines existed

for evaluationg the severity of disability in children and people of retirement age. This

study aimed to develop an ICF-based approach to support the broader alignment of

disability assessment practices with the ICF framework and across the life course.

The study analysed the following:

• The possibilities and needs for implementing ICF-based assessments in

different age groups,

• ICF-based guidelines from other countries and their suitability for adaptation to

the Estonian context,

• Appropriate ICF categories for assessing functional and participatory abilities,

• Opportunities for using the ICF in determining the severity of disability.

As a result of this analysis, a guideline was developed for expert physicians to assess

the severity of disability in children and the elderly using the ICF framework to define

further limitations. The study also examined the experiences of four European

countries, the outcomes of testing the guideline, and proposed recommendations for

implementation and further development.

Based on the analysis, the following recommendations were made:

• Enhance information exchange between the Social Insurance Board and

applicants and within the healthcare system

o Provide clear and meaningful justifications for disability decisions.

o Ensure epicrises accurately describe functional limitations caused by

health issues, following the ICF framework.

o Guarantee the availability of necessary health information.

• Support the implementation of the ICF core principles

o Move towards short, structured interviews;

o Identify also environmental factors;

o Move towards the elimination of disability types.

• Develop an ICF-based assessment tool. It is recommended that future

developments include either piloting the WHODAS 2.0 instrument or creating

9

an ICF-based needs assessment model for children and people of retirement

age.

• Refine the legal framework. Ensure the legal structure for disability

assessment accommodates the needs of different age groups.

• Implementation and timeliness. To ensure the successful implementation of

the guideline, training is essential. Equally important is the development of the

IT environment.

10

Sissejuhatus

Puude tuvastamise praktikad (nagu ka toetusvõimalused) on riigiti oluliste

erinevustega. Maailma terviseorganisatsioon on käsitluse ühtlustamise huvides

loonud rahvusvahelise funktsioneerimisvõime klassifikatsiooni (RFK), mille suunas

riigid oma praktikaid ühtlustamas on. WHO soovitab seda klassifikatsiooni kasutada

koos ajakohaseima rahvusvahelise haiguste klassifikatsiooniga (RHK). On ka

praktikaid, kus sekkumise vajaduse täpsustamiseks kasutatakse lisaks

rahvusvahelist tervishoiualaste sekkumiste klassifikatsiooni ICHI (WHO 2002).

Maailma terviseorganisatsiooni soovitustest lähtuvalt on puude tuvastamise fookus

liikumas tervisekahjustustest tegutsemis- ja osaluspiirangute ning toetusvajaduse

suunas.

RFK võimaldab inimese tegutsemis- ja osaluspiirangute laiapõhjalisemat

määratlemist, hõlmates mitte ainult haigusi või diagnoose, vaid inimese tegutsemis-

ja osalusvõimet erinevates eluvaldkondades. See võimaldab luua hierarhilise

struktuuri kodeerides, kuidas terviseseisund ja funktsioneerimine mõjutavad isiku

argielulisi toiminguid (toimetulek koduses keskkonnas, emotsionaalne heaolu) ja

elukvaliteeti laiemalt (füüsiline ja sotsiaalne keskkond, õppimisvõime). Nii on RFK

puhul fookus tegevuste ja osaluse tasanditel koosmõjus isiklike ning

keskkonnateguritega. (Hanga 2020, WHO 2013)

Eestis põhineb tööealiste puhul töövõime hindamise metoodika samuti osaliselt

RFK’l. Seni puudusid aga Eestis tööealiste isikutega samaväärsed metoodilised

juhised laste- ja vanaduspensioniealiste vanusegrupis puude raskusastme

tuvastamise ekspertarvamuse koostamiseks.

Siinne uuring on esimene etapp laiemast protsessist, mille eesmärk on laste ja eakate

puude raskusastme tuvastamise praktikad viia rahvusvahelise funktsioneerimisvõime

klassifikatsiooni põhiseks.

Uuringu käigus analüüsiti

- milline võiks olla RFK-põhise funktsioneerimisvõime hindamise käsitlus puude

raskusastme tuvastamisel inimese elukaare üleselt, arvestades seejuures

olemasolevat töövõime hindamise praktikat,

- Eestis ja valitud välisriikides seni väljatöötatud RFK-põhiseid metoodilisi

juhendeid ning välisriikide juhendite kas osaliselt või tervikuna Eestis puude

raskusastme tuvastamisel kasutusele võtmise võimalusi, kohandamise

vajadusi või nende sobimatust puude raskusastme tuvastamiseks lastel ja

vanaduspensioniealistel,

- milliseid RFK kategooriaid oleks asjakohane kasutada tegutsemis- ja

funktsioneerimisvõime hindamisel erinevates vanusegruppides puude

raskusastme tuvastamisel ning kuidas tuvastada nende puhul määraja(d),

- millised võimalused on RFK-põhiseid hindamistulemusi kasutades puude

raskusastme tuvastamiseks.

11

Analüüsi alusel koostati puude raskusastme tuvastamise juhend ekspertarstidele

laste ja vanaduspensioniealiste puude raskusastme tuvastamiseks, millega seoti RFK

raamistik, mis võimaldab puude raskusastme tuvastamise eksperdiarvamuse

andmise kontekstis piiranguid täpsustada.

Uuringu aruandes on lisaks Eesti praktikatele esitatud võrdlev kirjeldus nelja Euroopa

riigi puude tuvastamise praktikatest, ülevaade juhendi koostamisest, selle testimise

tulemustest ning soovitused juhendi rakendamiseks ning edasisteks arendusteks.

12

1. Metoodika

1.1. Välisriikide analüüs

Riikide valikul keskenduti Euroopa riikidele ning RFK põhise puude tuvastamise

rakendamise kogemusele, sealhulgas laste ja eakate sihtgruppides. Dubleerivate

praktikate vältimiseks arvestati, et riikide praktikad oleksid üksteisest erinevad.

Esialgse kaardistuse põhjal osutusid valituks Rootsi, Saksamaa ning Šveits. Erandina

lisati analüüsi ka Suurbritannia (kus laste ja eakate vanusegrupis RFK põhist puude

tuvastamist läbi ei viida), kuna praegu Eestis kasutusel olev töövõime hindamise

metoodika põhineb sealsel kogemusel. Kuivõrd laiem eesmärk on lähenemisi

ühtlustada elukaareüleselt, siis Eesti olukorra ülevaates saab ka tööealiste töövõime

hindamise protsess tähelepanu.

Analüüsis kasutati meetoditena dokumendianalüüsi ning süvaintervjuusid ning

fookusgrupi-intervjuusid.

Dokumendianalüüsi aluseks olid järgnevad allikad:

• Valdkonnaspetsiifilised allikad nagu tervisevaldkonna ministeeriumite või

valdkondlike asutuste juhendid või puuetega inimeste

esindusorganisatsioonide materjalid

• Riiklikud seadused ja rahvusvahelised normid

• Erialaspetsialistide poolt viidatud ja jagatud materjalid

Otsingusõnadena kasutati: “disability evaluation guidelines”, “disability rating system”,

“disability severity assessment”, “impairment severity criteria”, “assessment of

functional impairment”, “disability classification standards”, “guidelines for assessing

disability severity”, “functional limitation evaluation”, “standardized disability rating”,

“criteria for assessing disability level”, “impairment rating methodology”, “functional

capacity assessment”, “disability evaluation protocol”, “framework for disability

severity assessment”, “disability assessment children and youth”, “disability

assessment elderly”, “ICF-oriented disability assessment guidelines”, “ICF-based

disability severity assessment”.

Esmane dokumendianalüüs viidi läbi inglise keeles, vajaduspõhiselt kasutati

otsingusõnu vastava riigi keeles, materjalide tõlkimisel kasutati masintõlget. Edasise

põhjalikuma analüüsi ja rakenduse eesmärgil tõlgiti valitud osad juhendmaterjalidest

professionaalselt.

Lisaks dokumendianalüüsile koguti Eestist ja valitud välisriikidest

ekspertinformatsiooni ka intervjuude kaudu. Välisekspertide puhul valiti iga riigi

intervjueeritav ühest järgnevatest sihtrühmadest (prioriteetsuse järjekorras): a)

ministeeriumi või kindlustusasutuse esindajad, kellel on tervikpilt ja kogemus RFK

süsteemi juurutamisest, b) RFK kompetentsikeskuse (nt ülikooli uurimisinstituudi)

esindajad; c) arstide liidu esindajad, d) puuet tuvastavad ekspertarstid.

13

Kogutud andmete pinnalt loodi praktikate kirjeldav võrdlus kasutades

uurimisküsimustest (Lisa 1) lähtuvat suunatud sisuanalüüsi meetodit.

1.2. Juhendi koostamine

Juhendi koostamise aluseks võeti valitud välisriikide (Rootsi, Šveits, Saksamaa,

Ühendkuningriik) puude tuvastamise juhendite võrdlev analüüs, mis põhines

dokumendianalüüsil, süvaintervjuudel ja fookusgrupi-intervjuudel. Lisaks analüüsiti

valdkondlikke riikideüleseid dokumente ning juhendeid. Tulemusi kõrvutati

olemasolevate Eestis kasutatavate juhenditega („Juhend töövõime hindamise

eksperdiarvamuse andmiseks“, „Puude tuvastamise põhialused lastel“).

Välisriikide praktikatest kaardistati valdkondlikud alakategooriad, võrreldi neid ADL

(Activities of Daily Living) ning iADL (Instrumental Activities of Daily Living)

instrumentidega ning Eestis töövõime hindamisel rakendatavate kategooriatega.

Valdkondlike alakategooriate rakendatavust Eesti konteksti hindasid nii

projektimeeskonda kaasatud eksperdid kui SKA ekspertarstid.

Sisu ülesehitusel ning kattuvate elementide puhul toetuti olemasolevale töövõime

hindamise juhendile, mida täiendati ekspertide soovitustele tuginedes relevantsemate

osadega välisriikide praktikast ning dokumendist „Puude tuvastamise põhialused

lastel“.

1.3. Juhendi testimine

Juhendi testimine viidi läbi augustis ja septembris 2024. aastal. Testimises osalesid

Sotsiaalkindlustusameti ekspertarstid (10 arsti). Kokku valiti 41 testisikut kahest

vanusegrupist – lapsed ning vanaduspensioniealised.

Testimise spetsiifikast tulenevalt kasutati suunatud juhuvalikut: testimiseks võeti

uued puude raskusastme tuvastamiseks laekunud taotlused, et ei oleks vaja avada

varem hinnatud taotlusi, milleks oleks tulnud taotluse esitanud isikult uuesti luba

küsida. See tingis ka valikumeetodi – taotluste menetlemisega tegelev SKA

peaspetsialist püüdis valida taotlused juhuslikult, kuid samas jälgida, et

testhindamisse oleksid kaasatud erinevaid puudeliike hõlmavad taotlused.

Puude raskusaste tuvastati kõigepealt tavalist ekspertiisipraktikat kasutades, seejärel

suunati valitud juhtumid testimises osalevatele ekspertarstidele, kes viisid läbi isiku

puude raskusastme tuvastamise varasemas taotluses olevate andmete põhjal, kuid

uut juhendit kasutades. Nii oli uuringumeeskonnal võimalik võrrelda varasema ning

uue juhendi alusel tehtud hindamiste tulemusi. Lisaks hindamise tulemustele koguti

testimises osalenud ekspertarstidelt kirjalik vabatekstiline tagasiside testimise käigu,

kitsaskohtade ning arutelu vajavate aspektide osas.

14

Kuna esimene hindamine, mille tulemuse alusel ka puude raskusaste tuvastati, toimus

alati enne testhindamisi, ei mõjutanud testhindamine tegelikku hindamistulemust

ning seega ei loodud juhendit katsetades olukorda, kus 41 inimese puude raskusaste

oleks tuvastatud erinevat metoodikat kasutades, mis oleks seadnud nad teiste samal

perioodil taotluse esitanud inimestega võrreldes ebavõrdsesse olukorda.

Testimistulemuste kohta esitasid ekspertarstid info koondtabelina hindamise

tulemuste ning kasutatud RFK koodide kohta, samuti anti tagasiside kirjalike märkuste

ja tähelepanekutena ning koosolekute käigus. Testimiseks kasutatud taotlejate

isikuandmete kaitse huvides ei edastanud testimisega tegelenud ekspertarstid

uurimisrühmale isiku tuvastamist võimaldavaid andmeid, erinevaid taotlusi eristati

numbrite abil. Testimise tulemusel täiendati juhendit.

15

2. Puude tuvastamine Eestis

2023. aastal elas Eestis kokku 116 391 inimest, kellel on tuvastatud puue. Neist

pooltel (51%) on tuvastatud raske puue, 39% keskmine puue ning 10% sügav puue.

Lapsed (kuni 17-aastased) moodustavad puuetega inimestest 9% ning eakad (64-

aastased ja vanemad) moodustavad 56% puuetega inimestest.

(Sotsiaalkindlustusamet 2024) 2023. aasta alguse seisuga on tuvastatud puudega

inimeste osakaal rahvastikust 9,1%1.

2.1 Õiguslikud alused

Puude tuvastamise aluseks on puuetega inimeste sotsiaaltoetuse seadus (PISTS2),

mis sätestab puuetega inimeste sotsiaaltoetuste liigid, nende saamise tingimused,

nende suurused ning määramise ja maksmise kord. Selle seaduse alusel on

kehtestatud sotsiaalkaitseministri määrus „Puude raskusastme tuvastamise

tingimused ja kord ning puudega tööealise inimese toetuse tingimused“ (määrus nr

18)3.

PISTS § 2 lõike 1 kohaselt on puue inimese anatoomilise, füsioloogilise või psüühilise

struktuuri või funktsiooni kaotus või kõrvalekalle, mis koostoimes erinevate

suhtumuslike ja keskkondlike takistustega tõkestab ühiskonnaelus osalemist teistega

võrdsetel alustel.

Puuet tuvastatakse kolmes raskusastmes: sügav, raske ja keskmine. Kerget puude

raskusastet Eestis ei tuvastata. Kuni 16-aastase lapse ning vanaduspensioniealise

inimese puhul tuvastatakse puue sõltuvalt inimese kõrvalabi, juhendamise ja

järelevalve vajadusest (vt tabel 1); puude raskusaste oleneb sellest, kui sageli selline

vajadus esineb (PISTS § 2 lg 11)4.

Tabel 1. Puude raskusastme tuvastamise alus eri sihtgruppide lõikes (PISTS § 2 lg 11 ja 21)

Puude raskusastme tuvastamine kuni 16-aastasel lapsel ning vanaduspensioniealisel inimesel

Puude raskusastme tuvastamine 16- aastasel kuni vanaduspensioniealisel inimesel

1) sügav puue on inimese anatoomilise, füsioloogilise või psüühilise struktuuri või funktsiooni kaotus või kõrvalekalle, millest tingituna vajab isik pidevat kõrvalabi, juhendamist või järelevalvet ööpäevaringselt; 2) raske puue on inimese anatoomilise, füsioloogilise või psüühilise struktuuri või funktsiooni kaotus või kõrvalekalle, millest tingituna vajab isik kõrvalabi, juhendamist või järelevalvet igal ööpäeval;

1) sügav puue on inimesel, kellel igapäevane tegutsemine või ühiskonnaelus osalemine on täielikult takistatud; 2) raske puue on inimesel, kellel igapäevane tegutsemine või ühiskonnaelus osalemine on piiratud; 3) keskmine puue on inimesel, kellel igapäevases tegutsemises või

1 Statistikaamet: Statistika andmebaas. Tabel TVH21: Puudega inimesed maakonna järgi, 1. jaanuar, 2023 aasta andmed. Kasutatud 18.01.2024 2 Vastu võetud 27.01.1999 – RT I 1999, 16, 273. 3 Vastu võetud 29.02.2016 nr 18 – RT I, 01.03.2016, 11. 4 Kuni 2020. aastani tuvastati lastel invaliidsust. Lapseiga nii invaliidsuse kui puude mõistes lõpeb täna ära 15. eluaastaga (k.a).

16

3) keskmine puue on inimese anatoomilise, füsioloogilise või psüühilise struktuuri või funktsiooni kaotus või kõrvalekalle, millest tingituna vajab isik regulaarset kõrvalabi või juhendamist väljaspool oma elamiskohta vähemalt korra nädalas.

ühiskonnaelus osalemises esineb raskusi.

Intervjuudes valdkonna spetsialistidega toodi probleemkohana välja tööea ning täisea

erinevust, kus eapiir on ühel juhul 16 eluaasta ning teisel juhul 18 eluaasta juures,

põhjustades sellisena taotlejate jaoks segadust (INT1 2024). Valdkonnas on

kavandamisel muudatused, mille kohaselt soovitakse võimaldada tõsta töövõimeiga

18. eluaastani, mis võimaldaks laste puhul teha puude raskusastme tuvastamise

otsus kuni 18. eluaastani; plaanid hõlmavad ka laiemaid ümberkorraldusi

rehabilitatsiooniteenuste süsteemis. (SHS VTK 2023)

Puude raskusastme tuvastamisel võetakse arvesse järgmist: terviseseisund;

tegevusvõime5; kõrvalabi, juhendamise ja järelevalve vajadus, mis on suurem inimese

eakohasest abivajadusest; kõrvalabi ja juhendamise vajadus, mis esineb inimesel

tehniliste abivahendite kasutamisele vaatamata; elukeskkond; rehabilitatsiooniplaani

olemasolu korral selles ettenähtud tegevused (PISTS § 2³ lg 6).

2.2 Puude raskusastme tuvastamise protsess

Puude liigi ja raskusastme tuvastaja on Sotsiaalkindlustusamet (edaspidi SKA); kuni

16-aastaste ning 65+ vanusegruppide puhul tuvastavad seda terviklikult SKA

ekspertarstid, tööealiste puhul tugineb SKA ekspertarstide otsus Töötukassa

ekspertarsti hinnangule, mis on antud töövõime hindamise käigus.

Alates 2023. aasta novembrist saab laste ja vanaduspensioniealiste inimeste puude

raskusastme taotlusi esitada lisaks klienditeenindusele ka SKA iseteeninduses ning

taotlused on eeltäidetud SKAle teadaolevate andmetega inimese kohta; täiendavalt

võeti kasutusele enesehinnangu küsimustik terviseseisundist tulenevate tegutsemis-

ja osalusvõime piirangute kohta (TEHIK 2023). Kuni 17-aastase (k.a) inimese eest

saab taotluse esitada lapsevanem. Kui inimene, kes on 16-aastane või vanem, ei saa

mingil põhjusel ise taotlust esitada, siis tuleb seada eestkoste.

Laste ja vanaduspensioniealiste isikute puude raskusastme tuvastamine toimub

dokumendipõhise ekspertiisina, milles lähtutakse taotlusest, terviseandmetest ning

taotleja või tema esindaja poolt esitatud dokumentidest, mis kirjeldavad taotleja

terviseseisundit, esinevaid piiranguid või iseseisvat hakkamasaamist. Intervjuus

valdkonna spetsialistiga ilmnes ohukohana, et tänane taotlusprotsess on üles

ehitatud selliselt, et taotleja peab oskama terviseseisundi kõrval esinevat

potentsiaalselt olulist infot (nt kultuurilisi, isikulisi või keskkonnaga seotud eripärasid)

ise üldises vabateksti osas välja tuua (INT1 2024).

5 PISTS puhul kasutatakse mõistetena nii tegutsemist ja tegutsemispiirangut kui ka tegevusvõimet. Ühtlustamaks mõistekasutust seadusesiseselt ja RFK terminoloogiaga, tasub tulevastes seadusmuudatustes tähelepanu pöörata läbivalt samade mõistete kasutusele.

17

Ekspertarst tuvastab dokumentide ja vajadusel spetsialistidele tehtavate täiendavate

päringute alusel, millise puude raskusastme ja liigiga on tegu. Kuigi taotleja hinnangut

oma tegutsemisvõimele peetakse oluliseks, on vajalik inimese ütluste kinnitamine

terviseandmete alusel. Puude raskusaste tuvastatakse ühes või mitmes

põhivaldkonnas: liikumine, nägemine, kuulmine, keel ja kõne, psüühikahäire,

vaimupuue ehk intellekti mahajäämus, muu puue (nt käeline tegevus).

• Puude raskusastet tuvastatakse alla 16-aastastel lastel, kellel on pikaajaline

püsiva loomuga osalus- ja soorituspiirang, ning kellel hoolimata ravist ja

abivahendi kasutamisest esinevad raskused igapäevaste tegevustega

hakkamasaamisel. Laste puhul võetakse puude raskusastme tuvastamisel

arvesse tema terviseseisundit, tegevusvõimet, kõrvalabi vajadust ja sagedust

ning elukeskkonda. Hinnatakse tegutsemispiirangute esinemist ja kõrvalabi

vajadust järgmistel põhitegevustel: söömine, hügieenitoimingud, riietumine,

liikumine, suhtlemine, ravitoimingud6. (SKA "Lapse puude ...", SKA 2021)

• Tööealiste puhul võetakse puude raskusastme hindamise aluseks Töötukassa

ekspertarsti hinnang esinevate tegutsemispiirangute kohta seitsmes

valdkonnas: liikumine, käeline tegevus, teabe edastamine ja vastuvõtmine,

teadvusel püsimine ja enesehooldus, õppimine ja tegevuste elluviimine,

muutustega kohanemine ja ohu taju, suhtlemine. (SKA "Tööealise puude ...")

Tööealiste puhul on Töötukassa ekspertarstil võimalik taotlejat hinnata ka

visiidipõhiselt, mida tehakse juhul, kui töövõime hindamise taotlusel välja

toodud piirangud ja terviseandmed erinevad üksteisest olulisel määral või

arstide poolt tervise infosüsteemi sisestatud andmed on sisult vastuolulised

(SoM 2020).

• Puude raskusaste tuvastatakse vanaduspensioniealistel, kellel on pikaajalised

püsipiirangud, mida ei saa raviga ohjata ning kes vaatamata abivahendi

kasutamisele vajavad kõrvalabi ja/või tugiteenuseid igapäevaste

põhitegevustega toimetulekul. Nagu lastelgi, arvestatakse tervisliku seisundi ja

selle muutumise prognoosiga, hinnatakse toimetulekut igapäevastel

põhitegevustel, kõrvalabi ja juhendamise vajadust, mis esinevad ja püsivad

hoolimata tehniliste abivahendite või ravimite kasutamisest (SKA

"Vanaduspensioniealise puude ... ").

Puude raskusastme tuvastamise otsus on tähtajaline. Selle kestuse määrab

ekspertarst lähtuvalt inimese terviseseisundist, terviseprobleemi senisest kulust ning

selle muutumise prognoosist.

• Laste puhul tuvastatakse puude raskusaste kuueks kuuks kuni kolmeks

aastaks, muutumatu ja tõenäoliselt halveneva seisundi korral kuni 16-

aastaseks (tööealiseks) saamiseni. (SKA "Lapse puude ..." )

6 Kuigi ravitoiminguid puudutava kõrvalabi vajaduse hindamine ei kajastu SKA kodulehel olevates kirjeldustes (seisuga 17.01.2024), on see igapäevase tegevusena välja toodud laste ja vanaduspensioniealiste puude raskusastme tuvastamise taotlusvormides.

18

• Tööealiste puhul tuvastatakse puude raskusaste kuni viieks aastaks, kuid mitte

kauemaks kui vanaduspensioni eani. (SKA "Tööealise puude ...")

• Vanaduspensioniealisel inimesel tuvastatakse puude raskusaste kestusega

kuus kuud kuni viis aastat; ent kui tal on muutumatu või progresseeruv püsiv

seisund, mis ei ole kompenseeritav ravi, abivahendite või teenustega, võib

puude raskusastme tuvastada eluajaks (SKA "Vanaduspensioniealise puude

...").

Olemasolevate andmete (ehk esitatud taotluse, Tervise Infosüsteemi sissekannete ja

vajadusel tehtud täiendavate andmepäringute) alusel hinnatakse organismi

struktuuride ja funktsioonide kõrvalekaldeid, mille tõttu inimene ei pruugi toime tulla

igapäevategevustega; laste ja vanaduspensioniealiste puhul piirangute esinemise

sagedust ning kõrvalabi, juhendamise ja järelvalve vajaduse sagedust;

kompenseeritust ravi, ravimite, teenustega ning muude seni osutatud sekkumiste

tulemuslikkust. Eksperdiarvamus sisaldab muuhulgas infot järgmiste aspektide

kohta: puude raskusaste; funktsioonid, mille kõrvalekalle vastab vähemalt keskmisele

puude raskusastmele; haiguse diagnoosi RHK-10 koodina; puude raskusastme kestus

ja korduvekspertiisi taotlemise aeg; puude raskusastme tuvastamise või tuvastamata

jätmise alus. Eksperdiarvamuse alusel koostatakse ka taotlejale kättesaadav

haldusakt, mis sisaldab puude raskusastme tuvastamise/mittetuvastamise otsust

ning sotsiaaltoetuse määramise otsust (Trinidad Wiseman 2023).

2.3 Juhendmaterjalid

Laste puhul on tuvastamise juhendmaterjaliks dokument “Puude raskusastme

tuvastamise põhialused lastel”. Põhialused ei sisalda hindamisvahendeid, vaid need

annavad üldise raamistiku, kus kirjeldatakse seda, mida ja kuidas hinnatakse, et puude

raskusastet objektiivselt ja võimalikult sarnastel alustel tuvastada (SKA 2021).

Tööealiste inimeste puhul võetakse puude raskusastme tuvastamise aluseks

töötukassa ekspertarsti hinnang esinevate tegutsemispiirangute kohta, mis

koostatakse töövõime hindamise käigus; selle koostamise aluseks on „Töövõime

hindamise metoodika“ (SoM 2020).

Vanaduspensioniealiste sihtgrupis puude raskusastme tuvastamiseks spetsiifiline

juhendmaterjal puudub. Uuringu raames läbi viidud intervjuu raames toodi välja

mitmes valdkonnas eakohaste normide hindamiseks vajalike juhendmaterjalide

puudumine laste ja vanaduspensioniealiste puhul. Ühtsed juhendmaterjalid puuduvad

ka elukeskkonna ja laiema tegevusvõime (nt ühiskonnaelus osalemine) hindamiseks.

Otsuste tegemiseks selgetel põhimõtetel ja otsustusprotsessi mõistetaval moel

seletamiseks taotlejaile oleks aga muuhulgas vajalik kirjeldada lähtekoht selles,

milles seisnevad keskkonnatingimused ning eakohane abivajadus nii sisulises kui ka

ajalises võtmes kummagi sihtgrupi puhul.

19

2.4 Olulised probleemkohad ekspertide vaates

Senises puude raskusastme tuvastamise protsessis saab esile tuua mitmeid

probleemkohti. Olulisel kohal nii SKA esindajate kui teiste valdkonna spetsialistide

hinnangul on seadusandlikud kitsaskohad ja ebaselgused, millest on põhjalikum

ülevaade antud käesoleva aruande alapeatükis 2.1. Eksperdid tõid laste ja

vanaduspensioniealiste inimeste puude tuvastamise protsessi juures välja järgmised

raskuskohad:

• metoodilise juhendmaterjali puudumine, millega seondub individuaalsete

hindajate suur kaalutlusõigus ja sellest tulenev variatiivsus; erinevate allikate

omavahelise kaalumise metoodika puudumine

• keerukused abi-, juhendamise ja järelevalve vajaduse ja/või eakohasuse

hindamisel ja vastavate normväärtuste puudumine või nappus (eriti

pensioniealiste puhul);

• tuvastamise alusandmete ehk Tervise Infosüsteemi kantud info kvaliteet ja

piisavus otsuste langetamiseks; haakuvalt küsimused SKA uurimiskohustuse

piiritlemisega

• protsessi vähene läbipaistvus, sh otsuste vähene seletamine ja sage

arusaamatuks jäämine taotlejale. See on eriti problemaatilise mõjuga

puhkudel, kus korduvhindamisel määratakse varasemast madalama

raskusastmega puue või ei määrata seda sootuks. Sageli ei ole taotleja vaates

tema terviseseisund muutunud, otsuse tulemusel vähenev või ärajääv

sotsiaaltoetus toob kaasa toimetulekuraskuseid. Selliste olukordadega

kaasnevad sageli vaided ning seeläbi täiendav koormus nii taotlejale kui ka

tuvastajale.

• ekspertarstide töö taotleja olukorrast ja piirangutest pildi saamisel ning

kaardistatud infost ei kajastu lakoonilises haldusaktis (puude tuvastamise

otsuses). Lisaks eelmises punktis käsitletud otsuse läbipaistvuse küsimusele,

toob see kaasa ka ebamõistliku ressursikasutuse – info, mida oleks inimese

toimetuleku ja piirangute kohta potentsiaalselt võimalik juba järgmistele

osapooltele (nt kohalikud omavalitsused) esitada, jääb hetkel kasutamata, ning

kaasneb inimese toimetuleku korduvhindamine.

20

3. Välisriikide praktikad

Siinne peatükk keskendub puude tuvastamise protsessidele valitud välisriikides,

pakkudes ülevaate põhimõtetest ja meetoditest, mida on rakendatud laste ja eakate

puude tuvastamisel või toetusmeetmete õigustatuse hindamisel. Võrdlev ülevaade

erinevate riikide praktikatest (sh juhendite kirjeldused) on leitav lisas 2.

Puude tuvastamise protsess algab puude definitsiooni määratlemisest: milliseid

seisundeid või piiranguid loetakse puudeks. See võib hõlmata nii füüsilisi, vaimseid

kui sotsiaalseid aspekte. Puude mõiste täpne määratlemine võimaldab valida

tuvastamiseks sobivaima hindamisinstrumendi.

Puude mõisted riigiti:

Rootsi Puude laiema vastena kasutusel eeskätt mõisted funktsioonipuue (vähenenud füüsilise, mentaalse või intellektuaalse funktsioneerimise võimena) ja funktsioonipiirang (vähenenud funktsioneerimisvõimest tulenevad takistused, mis väljenduvad koosmõjus inimese keskkonnaga). Puudetoetuste kontekstis on olulisel kohal seaduse LSS (millega tagatakse tugi ulatusliku ja püsiva funktsioonipiiranguga inimestele) kolme sihtgruppi kuuluvuse hindamine: 1) intellektipuude, autismi või autismilaadse terviseseisundiga inimesed; 2) täiskasvanueas (vägivalla või füüsilise haiguse tagajärjel tekkinud) ajukahjustusest tuleneva olulise ja püsiva intellektipuudega inimesed, 3) muu püsiva füüsilise või vaimse piiranguga inimesed, kel on raske igapäevaeluga iseseisvalt toime tulla, ja kelle piirang ei tulene tavapärasest vananemisest.

Saksamaa Puuetega inimesed on inimesed, kellel on füüsiline, vaimne, intellektuaalne või sensoorne puue, mis koos hoiakute ja keskkonnast tulenevate takistustega väga tõenäoliselt ei võimalda neil enam kui kuue kuu jooksul teistega võrdsetel alustel/võrdväärselt ühiskonnas osaleda (SGB IX).

Suurbritannia Ühtset puude definitsiooni ega puude tuvastamise korraldust Suurbritannias ei ole. Võrdse kohtlemise seaduse (Equality Act 2010) järgi on inimesel puue, kui tal on 1) füüsiline või vaimne häire ja 2) sellel häirel on märkimisväärne (substantial) ja pikaajaline kahjulik mõju inimese võimele sooritada tavapäraseid igapäevaseid tegevusi. Puudega inimestele on ette nähtud mitmesugused sotsiaaltoetused, millest igaühel on oma kriteeriumid toetusele õigustatuse (eligibility) hindamiseks. (Equality Act 2010 Guidance)

Šveits Puudega inimeste diskrimineerimise seaduse järgi on puudega isik defineeritud kui inimene, kellel on püsiva füüsilise, vaimse või psühholoogilise takistuse tõttu raske või võimatu tulla toime igapäevatoimingutega, sotsiaalsete kontaktide loomisega, liikumisega, elatise teenimisega, hariduse või koolituse omandamise või töötamisega (DDA 2017).

21

Puude raskusastet kas ei tuvastata (Rootsi, Suurbritannia) või siis tuvastatakse kahes

astmevahemikus (Saksamaa, Šveits). Mõlemal juhul on puude tuvastamise protsess

sisendiks valdavalt toetustmeetmete õigustatuse hindamiseks: eelkõige varieerub

vastavalt lähenemisele toetusmeetmete spetsiifilisem või standardiseeritum iseloom.

Puude raskus- astme jaotus

Rootsi Saksamaa Suurbritannia Šveits

Puude raskusastet ei tuvastata; tuvastatakse õigustatust erinevatele toetusmeetmetele ja meetmete ulatust (sh puudega lapse hooldajatoetus neljal astmel)

Puude tuvastamisel kasutatakse spetsiaalset mõõtühikut (GdB), mille vahemikud liiguvad 10-astmeliselt vahemikus 20–100, kus 1. Kerge puue (20–50) 2. Raske puue (>50)

Puude raskusastet ei tuvastata; tuvastatakse õigustatust toetustele või teenusvajadusele koos toetuste (või teenusvajaduse) ulatusega

Puude raskusastet tuvastatakse kahes astmevahemikus: 1. Osaline puue 40-70% 2. Täielik puue >70%

Puude tuvastamise eest on riikides vastutavad vastavad sotsiaalkindlustusasutused.

Kui Rootsis, Saksamaal ja Šveitsis viivad puude (või toetusmeetmete õigustatuse)

tuvastamise protsesse läbi kindlustusasutuse arstid, siis Suurbritannias hindavad

õigustatust riiklikele puudetoetustele spetsiifilise väljaõppega ametnikud (kellel ei

pruugi olla meditsiinilist väljaõpet).

Puude tuvastaja

Rootsi Saksamaa Suurbritannia Šveits

Rahaliste toetuste ja hüvitiste puhul tuvastab õigustatust sotsiaalkindlustus- kassa, kuhu saadetakse meditsiini- süsteemis töötava arsti antud RFK- põhine hinnang. Muude toetusmeetmete puhul tuvastab puuet ja/või abivajadust valdavalt kohaliku omavalitsuse sotsiaaltöötaja.

Puude tuvastamise eest vastutab pensioniamet (sotsiaal- kindlustusasutus). Puude tuvastamise protsesse viivad läbi kindlustusasutuse arstid (eri liidumaades konkreetsed asutused erinevad).

Lapse teenusvajaduse tervikliku hindamisega (EHC plaani raames) tegeleb kohalik omavalitsus. Õigustatust riiklikele puudetoetustele hindavad Töö- ja Pensioniameti (DWP) vastava väljaõppega ametnikud (nõudeid erialasele haridusele pole).

Puudekindlustuse süsteemi haldab pensioniamet (sotsiaal- kindlustus- asutus). Puude tuvastamise protsesse viivad läbi kindlustusasutuse arstid.

22

3.1 Rootsi

Ülevaade

Rahvusvaheline funktsioneerimisvõime klassifikatsioon (RFK) on Rootsis laialdaselt

kasutusel nii tervishoiu- kui ka sotsiaalteenuste süsteemis. Seda rakendatakse

üldisema terminoloogia ja raamistikuna, samuti koos määrajatega

dokumentatsioonis. Riiklik võrdlusklassifikatsioonide süsteem põhineb WHO

rahvusvaheliste klassifikatsioonide perel (WHO-FIC): lisaks RFK’le on kasutusel

rahvusvaheliste haiguste klassifikatsiooni (RHK) 10. väljaanne; neid täiendavad

rahvusvahelisel tervisesekkumiste klassifikatsioonil (ICHI) põhinevad tervishoiu- ja

sotsiaalvaldkonna sekkumiste ja tegevuste klassifikatsioonid (KVÅ ja KSI). Need

klassifikatsioonid annavad aluse ja standardid nii terviseandmete, kliinilise

dokumentatsiooni ja statistilise andmekogumise jaoks. Ka puudetoetustele

õigustatuse ja puudega seonduva abivajaduse hindamise juhendmaterjalid ja

instrumendid põhinevad RFK’l. Riiklik süsteemne ja laiaulatuslik RFK kasutus pakub

Rootsi näol hea näite antud uuringu kontekstis.

Puude tuvastamise ja asjakohaste juhendmaterjalidega tugevamalt seotud kolm

osapoolt. Riiklik tervishoiu ja hoolekande nõukogu (Socialstyrelsen) on tervise- ja

sotsiaalministeeriumi alla kuuluv institutsioon, millel ülesannete hulka kuuluvad

muuhulgas tervishoiustatistika ja -registrite haldamine, ravijuhiste, -standardite ja

juhendmaterjalide koostamine ning klassifikatsioonide (sh RFK) rakendamise alane

arendustöö ja tugi. Rootsi sotsiaalkindlustuskassa (Försäkringskassan) haldab

sotsiaalkindlustusi (v.a vanadus- ja toitjakaotuspensionid, mida haldab Rootsi

pensioniamet), tuvastab taotlejate õigustatust puudega seonduvatele riiklikele

rahalistele toetusmeetmetele ja maksab vastavaid hüvitisi, mille kriteeriumid on

riiklikud (INT3 2024, EK 2012). Toetusmeetmetele õigustatuse tuvastamise aluseks

on valdavalt inimese esitatud taotlus ja vastaval eesmärgil esitatud arstlik tõend;

olenevalt toetusmeetmest võib protsessi osaks olla ka kohtumine taotlejaga (nt

puudega lapse hooldajatoetuse määramisel). Puudega seonduvate muude

toetusmeetmete alase õigustatuse ja individuaalse abivajaduse hindamine jääb

kohalike omavalitsuste tasandile (290 omavalitsust 21 regioonis). Omavalitsuseti on

kriteeriumid ja praktikad erinevad, kuid üle 80% omavalitsustest kasutab abi vajavate

(sh puuetega) inimeste sotsiaaltoe alase abivajaduse kirjeldamiseks, eesmärkide

seadmiseks ja sekkumiste tulemuste hindamiseks tervishoiu ja hoolekandenõukogu

poolt välja töötatud ja RFK’l põhinevat sotsiaaltoe mudelit IBIC (individens behov i

centrum). Kasutusel on ka WHODAS 2.0 ning eakate abivajaduse hindamiseks loodud

instrument.

Riikliku tervishoiu ja hoolekande nõukogu terminoloogiasõnastik defineerib

funktsioonipuude (funktionsnedsättning) vähenenud füüsilise, mentaalse või

intellektuaalse funktsioneerimise võimena. Selle kõrval on oluline termin ka

funktsioonipiirang (funktionshinder), mille all peetakse silmas vähenenud

funktsioneerimisvõimest tulenevaid takistusi, mis väljenduvad koosmõjus inimese

23

keskkonnaga. Puude tuvastamise alused ei ole vanusegrupiti eristatud. Riiklikul ja

kohalike omavalitsuste tasandil on kesksel kohal kaks seadust:

• Sotsiaalteenuste seadus (rootsi k Socialtjänstlag, SoL), mis sätestab

sotsiaalteenuste korralduse ja üldised eesmärgid;

• Teatud funktsioonipiirangutega inimeste toe ja teenuse seadus (rootsi k Lag

om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS), mis sätestab püsivate ja

ulatuslike funktsioonipiirangutega inimestele võimaldatavad toetusmeetmed

ja nende sihtgrupid.

Käesoleva uuringu kontekstis toome esile kaks Rootsi sotsiaalkindlustuskassa

toetusmeedet ja vastavad juhendmaterjalid, mis võivad anda eeskuju Eesti puude

raskusastme tuvastamise metoodilise juhendi loomisel. Nendeks on:

• Riiklik hüvitis isikliku abistaja eesmärgil, mida makstakse juhul, kui inimene

vajab põhivajadustega toimetulekuks abi vähemalt 20 tunni jooksul nädalas.

Olgugi, et toetusmeede on erinev, hindame sellekohast rakenduslikuna Eesti

kontekstis puude raskusastme tuvastamise protsessi jaoks loodavale

juhendile, kuna võimaldab sisustada mõningaid lünki praeguses praktikas.

Muuhulgas kirjeldatakse juhendis põhjalikult: toetuse saamise õigustatuse

hindamise protsessi (sh sotsiaalkindlustuskassa uurimis- ja

tõendamiskohustust ja nõudeid tõenditele, eri allikate kaasamist); seda, mida

arvestada abivajadusena põhivajaduste (söömise, hingamise, enesehoole jm)

rahuldamisel; laste puhul vanusegrupiti ka seda, kuidas määratleda eakohast

abivajadust (ehk mitu tundi päevas on eakohane abivajadus). Hüvitist

rakendatakse kõigis eagruppides. Õigustatuse tuvastamisel toetutakse

sotsiaalkindlustuskassa valikule RFK valdkondadest, aluseks on inimese

taotlus ning arsti poolt esitatud tõend (milles antakse muuhulgas RFK-põhised

hinnangud funktsiooni- ja tegevuspiirangutele).

• Riiklik puudega lapse hooldajatoetus, mida makstakse vanematele või

hooldajatele, kui laps on vajanud puudest tingitult tuge ja järelevalvet vähemalt

kuue kuu jooksul. Igakuise toetuse määr jaotub neljale astmel, lähtuvalt lapse

abi- ja järelevalve vajadusest. Toetuse taotlemiseks esitatakse taotlus ja arsti

poolt esindatud tõend, seejärel kutsutakse lapse hooldaja kohtumisele

sotsiaalkindlustuskassa esindajaga, kellega koos hinnatakse lapse puudest

tulenevaid hooldus- ja järelevalvevajadusi ning õigustatust toetusmeetmele.

Pikemas perspektiivis tehtavateks arendustöödeks võivad anda eeskuju järgmised

mudelid ja juhendmaterjalid:

• Sotsiaaltoe mudel IBIC on loodud kasutamiseks kohalikes omavalitsustes ja

annab tervikliku raamistiku inimese abivajaduse hindamiseks ja toimetuleku

eesmärgistatud toetamiseks, sõltumata vanusest ja puude olemasolust.

Mudeli jaoks on valitud hulk RFK-koode, millele toetudes inimese abivajadust

hinnata; sealjuures on põhiline fookus tegevusel ja osalusel (d-koodid),

24

funktsiooni- ja struktuurikoodid on kasutusel vaid selleks, et selgitada tegevus-

ja osaluspiiranguid. Loodud on täiendavad riiklikud koodid (turvatunde ja

lähedaste toe/üksilduse osas). Praegusesse Eesti olukorda on ülekantavus

madal (ei tuvastata puuet; hindamine toimub kohalikus omavalitsuses ja

sotsiaaltöötaja poolt näost-näkku kohtumisel; piirangu hetkeolukorra

hindamisel RFK-skaalal seatakse kohe ka soovitud seisund samal skaalal;

mudeli olulised osad on jätkutegevuste plaanimine ja hindamine).

• Eakate abivajaduse hindamiseks on loodud instrument (küsitlusvorm, mida

täita poolstruktureeritud intervjuu käigus), mis sisaldab 43 RFK koodi (38 d-

koodi 9 valdkonnas, 2 e-koodi kodu ja toe kohta, 3 b-koodi turvatunde, isu ja

kurbuse kohta). Instrumendi valiidsus ja reliaablus on testitud (Åhsberg 2017),

on olemas juhendmaterjal. Sarnaselt IBIC mudeliga on instrumendi

ülekantavus Eesti hetkeolukorda madal, ent instrument võib olla kasulik

arendustes pikemas plaanis.

Praktikad vanaduspensioniealiste ja laste sihtgruppides

Puude tuvastamise põhimõtted või definitsioon ei sõltu inimese vanusest, samuti on

abivajaduse hindamise mudel IBIC loodud olema rakenduslik eagruppide üleselt.

Intervjueeritud väliseksperdid tõid välja, et praktikas on laste puhul puude

tuvastamisel suurem roll arstlikul hinnangul eakohase arengu osas (INT3 2024).

Mõned erisused leiduvad konkreetsetele toetusmeetmetele õigustatuse hindamisel

(nt on defineeritud eakohase vanemliku abivajaduse tundide arvestamine kuni 18-

aastaste puhul; taotlema isikliku abistaja hüvitist tuleb taotleda enne taotleja 66-

aastaseks saamist ning hilisem ajamäära suurendamine pole võimalik; puudega lapse

vanematele makstakse toetust kuni lapse 19-aastaseks saamise aastani jne).

Laste puhul võetakse isikliku abistaja eesmärgil rahalise toe vajaduseks hindamiseks

muuhulgas arvesse ajalist määra, mille jooksul laps vajab abi põhivajaduste

rahuldamiseks (hingamine, isiklik hügieen, söömine, riietumine, suhtlemine,

vigastuste vältimine vaimse puude korral, terviseprobleemist tulenev abivajadus).

Toetuse määramise juhend täpsustab, mida iga põhivajaduse alase abina silmas

pidada. Rahalisele toele abistaja jaoks hinnatakse õigustatust alates sellest, kui

inimene vajab toimetulekuks abi vähemalt 20h nädalas. Laste puhul võetakse ajalise

määra hindamisel mahaarvamisena arvesse lapse vanuse järgi eakohane abivajaduse

määr:

• Vanuses 0–1 aastat arvatakse maha 12 tundi päevas baasvajadusi puudutava

abi andmist;

• Vanuses 1–6 aastat arvatakse maha 2.5 tundi päevas baasvajadusi puudutava

abi andmist ja 0.5 tundi muude isiklike vajaduste alast abistamist;

• Vanuses 7–11 arvatakse maha 1 tund päevas baasvajadusi puudutava abi

andmist ja 1 tund muude isiklike vajaduste alast abistamist;

25

• Vanuses 12–17 arvatakse maha 1 tund muude isiklike vajaduste alast

abistamist.

Puudega laste hooldajatoetusele õigustatuse hindamise juhend kirjeldab, milline abi

ja järelvalve määr on vastav neljale võimalikule toetuse määrale.

3.2 Saksamaa

Ülevaade

Saksamaal on perioodil 2016–2020 tehtud mitmeid uuendusi, et viia puude

tuvastamise süsteem suuremas mahus RFK põhiseks. Muudatused on hõlmanud nii

seadusandluse täpsustamist (2017) kui teenuste ja hüvitiste korraldust (2018–2020).

Uuenduste järel on rahvusvaheline funktsioneerimisvõime klassifikatsiooni (RFK)

kasutamine vajaduste hindamise alusena Saksamaal lõimitud tervishoiu- ja

sotsiaalpoliitikasse ning sellisena fikseeritud ka seadusandlikul (BTHG) tasandil. See

tähendab, et puude tuvastamisel kasutatavad hindamisinstrumendid peavad

põhinema RFK-l (millega paralleelselt kasutatakse ka RHK 10. väljaannet). RFK

kasutamist soovitatakse ka riiklikes rehabilitatsioonisuunistes (G-BA). (Leonardi jt

2022)

Puude tuvastamise ja asjakohaste juhendmaterjalide eest vastutavad liidumaades

kesksed sotsiaalkindlustusasutused/pensioniametid (Versorungsamt). Mõnedes

liidumaades täidavad pensioniameti ülesandeid omavalitsuste-põhised

sotsiaalkindlustusametid (Amt für soziale Angelegenheiten). Pensioniametid kuuluvad

Sotsiaalministeeriumi alla ning nende ülesannete hulka kuulub lisaks puude

tuvastamisele ka sotsiaaltoetuste, abivahendite ja rehabilitatsiooniteenuste

pakkumine, puudega inimese ID-kaardi väljastamine ning tööhõive toetamine (nt

puudega inimeste töötamise toetamine). Lisaks riiklikele hüvitistele võivad puuetega

inimesed saada abivajaduse jaoks täiendavat tuge (nt transporditeenus) ka kohalikul

tasandil. Saksamaa puhul tuleb arvestada, et konkreetsed praktikad võivad

liidumaades erineda.

Alates 2018. aastast kehtiv riiklik puude definitsioon hõlmab hoiakute ja

keskkonnategurite ning võrdse osalemise võimaldamise tingimust:

Puude definitsioon kuni 31.12.2017 Puude definitsioon alates 01.01.2018

"Inimesed on puudega, kui nende

füüsiline funktsioon, vaimne võimekus

või vaimne tervis on väga tõenäoliselt

kõrvalekalduvad oma vanusele

tüüpilisest seisundist rohkem kui kuus

kuud ja seetõttu on nende osalemine

ühiskonnaelus häiritud." (SGB IX § 2)

“Puuetega inimesed on inimesed, kellel

on füüsiline, vaimne, intellektuaalne või

sensoorne puue, mis koos hoiakute ja

keskkonnast tulenevate takistustega

väga tõenäoliselt ei võimalda neil enam

kui kuue kuu jooksul teistega võrdsetel

26

alustel/võrdväärselt ühiskonnas

osaleda.” (SGB IX § 2)

Saksamaa puude definitsioon on otseselt tuletatud ÜRO puuetega inimeste õiguste

konventsiooni definitsioonist, millele on lisatud RFK-st pärinev hoiakute ja

keskkonnast tulenevate takistuste osa (ÜRO 2006).

Kesksel kohal on kaks seadust:

• Saksamaa Liitvabariigi osalemise seadus (sks k Bundesteilhabegesetz, BTHG).

Seaduse peamiseks eesmärgiks on puuetega inimeste enesemääramine ja

võrdne osalemine kooskõlas ÜRO puuetega inimeste õiguste konventsiooniga.

• Sotsiaalkoodeks (sks k Sozialgesetzbuch, SGB). Koodeks paigutub üldise

sotsiaalõiguse ning sotsiaalkindlustusasutuste eriseaduste vahele (Welti

2002), määratledes nii puude tuvastamise tingimused kui ka toetussummad.

Sotsiaalkoodeksis on kirjeldatud puude tuvastamise tingimused, mis põhinevad

kindlatele protseduuridele ning standardiseeritud instrumentidele. Selle eesmärgiks

on tagada individuaalne, funktsionaalne ning vajaduspõhine lähenemine.

Individuaalsete vajaduste hindamine põhineb RFK-l, funktsionaalne hindamine

eelkõige RHK-l. Puude tuvastamise eesmärk on vajaduste hindamine. Tuvastatakse

abivajadus (nt isikliku abistaja vajadus) ning elamiskulude toetuse vajadus. (SGB IX)

Saksamaal tuvastavad puude raskusastet (sh nii lastel kui täisealistel) pensioniameti

ekspertarstid dokumentide põhiselt ning vastavalt kindlaksmääratud eeskirjadele,

mille puudega seotud klassifikatsioonid on seotud kindla mõõtühikuga (GdB)7. Kõigil

taotlejatel on võimalik enne taotlemist küsida nõu eraldiseisvatest

nõustamiskeskustest (EUTB-Beratungssetellen) või sotsiaalvaldkonna

organisatsioonidelt (nt Sozialverband Deutschland, Sozialverband VdK, Caritas). Puude

tuvastamisel kasutatakse kahest jaotust: osaline või täielik puue. Sealjuures

koordineerib pensioniamet ka otsusest lähtuvalt osalusplaani loomist. Alaealiste

puhul hõlmab see teenuste plaani ka puudega lapse vanematele.

Praktikad vanaduspensioniealiste ja laste sihtgruppides

Puuet tuvastatakse kahes eagrupis: alaealised ning täisealised. Laste puhul

tuvastatakse puue alaealiste (kuni 18-aastaste) lõikes ning toetuse määramisel

võidakse laiendatada seda vastavalt hindamisele ka peale 18. või 25. eluaastat. Peale

25. eluaastat jätkatakse lapsetoetuse maksmist, kui inimene ei tule puude tõttu

baasvajaduste katmisega iseseisvalt toime.

7 Näiteks mao eemaldamine on seotud GdB vahemikuga 40–50, käe kaotamine (käe ülaosas) on seotud GdB skooriga 70.

27

Abivajaja individuaalsete vajaduste kindlaksmääramisel tuleb kasutada vahendit, mis

põhineb rahvusvahelisel funktsioneerimisvõime klassifikatsioonil. Instrumendiga

peab olema võimalik kirjeldada tegevus- ja osalemisvõime püsivat vähenemist

järgmistes eluvaldkondades (SGB IX § 118):

1. õppimine ja teadmiste rakendamine,

2. igapäevaelu toimingud,

3. kommunikatsioon,

4. liikuvus,

5. iseseisvus,

6. kodune elu,

7. inimestevaheline suhtlemine ja suhted,

8. olulised eluvaldkonnad ja

9. kogukondlik, sotsiaalne ja ühiskondlik elu.

Puude tuvastamisel on laste ja noorte puhul olemas eraldiseisev juhend (mis põhineb

RFK laste ja noorte versioonil). Nii lapsi kui täisealisi puudutavad aga lisaks ka

spetsiifilised juhendid, mis ei puuduta ainult puude tuvastamist, vaid kõiki igapäevaelu

piiranguid (sh mööduvad haigused, sõltuvushaigused). Need juhendid hõlmavad

osaliselt ka ealisi eripärasid. Eraldiseisvalt käsitlevateks haigusteks on näiteks

nahahaigused, hingamisteede haigused, südame- ja veresoonkonna haigused, lihas-

ja skeletisüsteemi haigused ja kasvajad, neuroloogilised haigused, psüühika- ja

käitumishäired, sealhulgas sõltuvused. (Deutsche Rentenversicherung)

Puude tuvastamise aluseks on põhimõte, et puude tuvastamiseks vajalik sisend –

vajaduste hindamine ja sellega seotud menetlused peaksid olema lõimitud

tavapärasesse hooldusse/elukeskkonda (nt lastearst, eripedagoogid).

3.3 Suurbritannia

Suurbritannias sõltub puude määratlus konkreetse toetuse saamise õigustatuse või

teenusvajaduse hindamisest, st ühtset puude tuvastamise korraldust ega puude

definitsiooni ei ole. Keskne seadusandlik lähtekoht on võrdse kohtlemise seadus

(Equality Act 2010), mille järgi on inimesel puue, kui tal on 1) füüsiline või vaimne häire

ja 2) sellel häirel on märkimisväärne (substantial) ja pikaajaline kahjulik mõju inimese

võimele sooritada tavapäraseid igapäevaseid tegevusi. Viimaseid seadus seejuures ei

piiritle, vaid esitab näited suunavate selgitustega. Mitmesugustel puudega inimeste

sotsiaaltoetustel võivad aga olla eripärased kriteeriumid toetusele õigustatuse

(eligibility) hindamiseks. (Equality Act 2010 Guidance)

Puude hindamise süsteem: lapsed

Vajadust teenuste järele selgitavad välja riiklik tervishoiuteenistus (NHS),

haridusasutus ja kohalik omavalitsus (KOV tasandil pakutavad teenuseid võtab kokku

28

mõiste local offer). Sellele lisanduvad riiklikud toetused, millele õigustatuse hindamist

korraldab Töö- ja Pensioniamet (DWP). Children and Families Act (2014) sätestab

kohalike omavalitsuste kohustuse teha kindlaks hariduslike erivajadustega või

puuetega laste olemasolu oma piirkonnas ning käsitleb nõudeid KOVile teenuste

osutamisel; seejuures on ka tervishoiusüsteemil kohustus võimaliku haridusliku

erivajadusega või puudega lapsest kohalikku omavalitsust teavitada. RFK-l tuginevat

hindamist nendes süsteemides ei täheldatud.

Lapse/noore teenusvajadus selgitatakse välja järgnevalt:

• Lapse 2-aastaseks saamiseni hinnatakse regulaarsete visiitide käigus lapse

tervist ja arengut (NHS), koolieelsel lasteasutusel on samuti kohustus 2-

aastase lapse arengut hinnata; 5- aastase lapse arengut hinnatakse kooli

astumise eel, pidases silmas seaduses sätestatud arengueesmärke kolmes

põhivaldkonnas: kommunikatsioon ja keel, füüsiline areng, isiklik, sotsiaalne ja

emotsionaalne areng (Department for Education 2024).

• Valdkondadeülene hindamine EHC (Education, Health and Care plan) plaani

raames, juhul kui koolis juba pakutavast toest ei piisa ja lapse/noore vajadused

on komplekssed (SEND Code of Practice). Hariduslikke erivajaduse keskne,

hindajaks kohalik omavalitsus. Hõlmab vanusegruppi 0—25.

• Paralleelselt on võimalus taotleda kohalikult omavalitsuselt lapse sotsiaalabi

vajaduse hindamist. Lisaks võib NHS hinnata lapse pikaajalise kompleksse

terviseprobleemi korral vajadust tervishoiuteenuste lisarahastuse järele

(continuing care). Hindamiste korraldus sõltub omavalitsustest, kuid üldine

suunitlus on, et hindamine võiks toimuda tervishoiusüsteemi, kohaliku

omavalitsuse ja teiste osapoolte koostöös tervikliku EHC plaani raames.

(Council for Disabled Children)

• Peamine riiklik sotsiaaltoetus puudega lastele on Disability Living Allowance

(DLA).

Keskne raamistik lapse või noore haridusliku erivajaduse ja puude ning sellest lähtuva

teenusvajaduse hindamiseks on EHC plaan, mille põhisisu sätestab SEND Code of

Practice. Selle järgi käsitleb EHC plaan lapse vajadusi neljas põhivaldkonnas:

• Kommunikatsioon ja suhtlus

• Kognitiivsed oskused ja õppimine

• Sotsiaalsed, emotsionaalsed ja vaimse tervise probleemid

• Sensoorsed ja/või füüsilised vajadused

Lapse vajaduste hindamine on tugevalt seotud eesmärkidega ning plaanis peavad

olema kirjeldatud: A) lapse ja vanemate enda huvid, püüdlused ; B) hariduslikud

erivajadused; C) tervishoiuteenuste vajadus; D) sotsiaalteenuste vajadus; E) lapse

eesmärgid, sh täiskasvanueluks; kuidas haridusasutus lühiajalisemaid eesmärke

täidab; F) pakutavad haridusteenused; G) pakutavad tervishoiuteenused (need, mida

laps lähtuvalt HEV-ist vajab); H) pakutavad sotsiaalteenused; I) lapse haridusasutuse

29

andmed; J) eelarve EHC plaani eesmärkide täitmiseks (Personal Budget); K) plaani

käigus tehtud hindamised.

Kuigi EHC plaani võib pidada biopsühhosotsiaalsel mudelil põhinevaks, ei kodeerita

selle käigus tehtud hindamisi RFK-raamistikus. EHC hindamismetoodika nõrkuseks

peetakse, et tervislikke ja sotsiaalseid vajadusi on kirjeldatud eelkõige hariduslikest

vajadustest lähtuvalt, st hindamine pole piisavalt terviklik, ning kirjeldustes esineb

ebamäärasust. (Castro & Palikara 2016; Palikara jt 2018)

EHC plaanist sõltumatult (kuigi EHC plaani võib vajadusel taotlusele lisada) saab

puudega lapse vanem või eestkostja taotleda Töö- ja Pensioniameti kaudu riiklikku

puudetoetust, Disability Living Allowance (kehtib Inglismaal ja Walesis), mis on ette

nähtud alla 16-aastastele lastele. Õigustatust sellele toetusele hinnatakse konkreetse

lapse vajadustest, mitte diagnoosist lähtuvalt.

DLA määramiseks peab taotlusest järelduma, et laps vajab märkimisväärselt enam

hooldust, tähelepanu või järelevalvet kui samavanused lapsed, kel puuet või

terviseprobleemi pole (või vajab laps hooldust, mis oleks eakohane noorema lapse

puhul). Samuti on DLA määramise tingimus, et hooldust või abi liikumisel on laps seni

vajanud vähemalt kolme kuu vältel ja vajadus kestab oodatavalt ka vähemalt kuus

kuud pärast taotlust. (Contact DLA Guide)

Toetus koosneb kahest erinevast nö komponendist (mida võib taotleda ka koos):

• Hooldustoetus (kolm erinevat toetusmäära):

o madalam – laps vajab hooldust märkimisväärse osa päevast

(“significant portion of the day”). Puuetega laste perede

huvikaitseorganisatsiooni Contact hinnangul tähendab see üldjuhul

vähemalt tunni jagu abi enamikul päevadest, kas järjestikust või päeva

peale jaotunult.

o keskmine – määramisel eristatakse päevast ja öist hooldusvajadust

funktsioonipiirangutest tulenevalt (personal care, in connection with

bodily functions) ning hindamisel on olulised mõisted “sagedus”,

“järjepidev järelevalve”, “märkimisväärne oht iseendale ja teistele” jt.

o kõrgem toetusmäär -- lapsel on nii päevane kui ka öine hooldusvajadus

või väga spetsiifilised vajadused (loetletud juhises).

• liikumispuude toetus: madalam ja kõrgem toetusmäär -- alla kolmeaastastele

ei kohaldu kõrgem määr, samas kui alla viieaastastele ei kohaldu madalam

määr.

DLA taotlusvormis annab lapsevanem või hooldaja infot lapse diagnoosi kohta ja

kirjeldab, milline on selle mõju lapse igapäevaelu tegevustele ja liikumisele, lisades

vajadusel infot koolist/arstidelt. Õigust toetusele hindab juhendite alusel Töö- ja

Pensioniameti (DWP) vastava väljaõppega hindaja (Decision Maker), kes võib

vajadusel pöörduda ekspertnõu saamiseks tervishoiuspetsialisti poole või paluda

30

lisainformatsiooni lapse perearstilt/haiglast. Kui sellest ei piisa, võib hindaja paluda

lapse kohapealset hindamist (seda teeb DWP lepinguline tervishoiuteenuse osutaja).

(Kirjavahetus DWPga, Decision Maker’s Guide)

DLA juhis märgib, et see, mis lapse puhul on märkimisväärselt suurem hooldusvajadus

kui eakaaslastel tavapäraselt, jääb hindaja otsustada. Üldiste põhimõtetena tuleb aga

järgida, et otsustamisel arvestataks hooldust, mida laps vajab, mitte hooldust, mida

laps saab, võttes arvesse nii hoolduse ajalist kestvust kui ka hoolduse iseloomu ja

intensiivust.

Peamised juhendid

NHS kasutab lapse vajaduste hindamisel ja eri hindamiste koondamisel raamistikku

nimega Decision Support Tool, mis jaguneb 10 “hooldusvaldkonnaks”: Breathing,

Eating and Drinking, Mobility, Continence and Elimination, Skin and tissue viability;

Communication, Drug therapies and medicines, Psychological and emotional needs,

Seizures, Challenging Behaviour. Igas valdkonnas hinnatakse vajadusi neljal tasemel:

no needs, low, moderate, high, severe, priority. (Department of Health 2016)

Puudetoetusele õigustatuse hindamise juhised: Decision Makers’ Guide (DMG) ja

Medical guidance for DLA and AA decision makers (child cases): Staff guide (või ka

A—Z of Medical Conditions):

Decision Makers’ Guide on üldine juhis, mis sätestab peamised põhimõtted ja

defineerib olulisimad mõisted DLA ja AA määramisel koos näidisolukordadega.

Mõisted, mida DMG lahti selgitab, on näiteks: järelevalve/hoolduse sagedus päeval või

öösel; järjepidev järelevalve; pikaajalise ja korduva järelevalve tähendus; päevased ja

öised vajadused, märkimisväärne osa ajast jne.

/.../ The evidence from the school indicates that Lucy is well behaved and her

educational progress is normal for her age and she does not require any special

attention whilst at school. Any attention required after the effects of the

medication has worn off could not amount to attention frequently throughout the

day, but may amount to attention required for a significant portion of the day.

Põhilises juhendmaterjalis “Medical guidance for DLA and AA decision makers (child

cases): Staff guide” on tähestiku järjekorras esitatud diagnooside nimekiri; iga

diagnoosi kohta on esitatud info järgnevates kategooriates:

• Haiguse/häire definitsioon

• Mõju ja haiguse märgid

• Kuidas diagnoositakse

• Kuidas ravitakse ja kontrolli all hoitakse

• Millistest allikatest saab selle diagnoosi puhul lapse kohta infot (nt et hooldaja,

haridusasutuse vm käest)

31

• Kui pikka aega abivajadus kestab, st millise kestvusega toetus määrata tuleks,

juhul kui toetuse kasuks otsustatakse – siin on olenevalt diagnoosist esile

toodud ka vanuselised erisused. Iga diagnoosi juures on selles punktis märge,

et lähtuda tuleb konkreetse lapse olukorrast.

Näiteks sõltub ärevushäire korral toetuse kestvus sellest, kas tegu on kerge, keskmise

või raske ärevushäirega:

Moderate

Symptoms present for more than 6 months for more than 50% of the time. There will

be restrictions to family life because of the symptoms and the child will be missing

social activities and school. The physical symptoms of anxiety may be leading to

significant school absence.

Severe

Symptoms present nearly all the time for more than 6 months. This leads to a

consistent pattern of impairment of the child’s family life, social life and school

attendance. The physical symptoms of anxiety may be leading to medical and

Emergency Department consultations.

3.4 Šveits

Ülevaade

Šveitsis on 2011. aastast kasutusel võimekuse hindamise protsess (ingl eligibility

procedure), mis põhineb funktsioneerimise rahvusvahelisel klassifikatsioonil (RFK) ja

alaealiste puhul selle laste ja noorte versioonil (ICF-CY). Puudega isik on defineeritud

kui inimene, kellel on püsiva füüsilise, vaimse või psühholoogilise takistuse tõttu raske

või võimatu tulla toime igapäevatoimingutega, sotsiaalsete kontaktide loomisega,

liikumisega, elatise teenimisega, hariduse või koolituse omandamise või töötamisega

(DDA 2017). Puudekindlustuse süsteemi haldab vastav amet.

Puude tuvastamise eesmärgiks on võimekuse toetamine: võimaldada puuetega

inimestel tõhusalt vabas ühiskonnas osaleda. Peamine põhimõte pärineb puuetega

inimeste konventsioonist (artikkel 24):

“Puuetega inimeste isiksuse, annete ja loovuse, samuti vaimsete ja füüsiliste

võimete arendamine maksimaalse potentsiaalini”.

Võimekuse hindamise protsessi jaoks on loodud tööriist, mis arvestab järgmisi

dimensioone: haiguslugu, pere- ja koolikeskkond, toimimine (keha funktsioonide ja

tegevuse/osalemise üksuste loend), diagnoos (RHK-10), individuaalsete või üldiste

hariduslike eesmärkide hindamine, vajaduste/nõuete taseme ja tüübi hindamine,

sekkumise või teenuse osutamise soovitus. Hindamisel arvestatakse infot, mis

jaotatakse kahte ossa: teave funktsioneerimise ja takistuste kohta ICF-CY mõistes

32

(baashinnang) ja teave vajaduste kohta laiendatud ICF-CY mõistes (erivajaduste

hindamine).

Praktikad laste puude tuvastamisel

Lapsed käsitletakse puude tuvastamisel teistest eraldiseisvalt kuni 14. eluaastani

(k.a). Laste puude hindamine on Šveitsis vajalik eelkõige hariduslike ja

arenguvajaduste toetamiseks, aga ka sotsiaaltoetuste saamiseks, mida makstakse

puudekindlustuse (ingl disability insurance) süsteemi alusel. Puude tuvastamiseks on

loodud Standardiseeritud hindamissüsteem SAV põhineb RFK klassifikatsiooni laste-

ja noorteversioonil. SAV sisaldab 23 tegutsemise ja osaluse koodi (d-koodid) ja 11

organismifunktsiooni koodi (b-koodid).

Hindamise eesmärk on tuvastada lapse/noore isiku toetus- ja abivajadused, vajadus

nõustamise või muude vajalike meetmete järele, tagada, et laps/noor saab kasu

optimaalsest arengust ja õppimisvõimalustest. Seega elementide valik peegeldab

eelkooliealiste, kooliealiste ja noorte täiskasvanute arengu- ja õppeülesandeid. Tuleb

arvestada, et SAV kasutamine on Šveitsi suveräänsetes liikmesriikides ehk kantonites

veidi varieeruv.

Peamiseks hindamise aluseks on:

1. Hariduse ja koolituse kontekst,

2. Perekondlik kontekst,

3. Tegutsemisvõime (tegutsemine ja osalus ning keha funktsioonid),

4. Meditsiinilised diagnoosid (RHK-koodid) ja probleemi kirjeldus.

Erivajaduste kindlaksmääramisel lähtutakse spetsiifilistest vajadustest ning see

protsess hõlmab järgmisi elemente:

1. Lapse olukorra hindamine arengu ja koolituse eesmärkides peamistes

eluvaldkondades vastavalt RFK-le,

2. Vajaduste hindamine,

3. Soovitused (meetmed ja vastutav asutus)

SAV instrumendil ei ole vanusepõhiseid versioone. Siiski võtab see arvesse lapse

vanust, määrates erineva tähtsuse taseme teatud elementidele. Näiteks, koolieelses

eas tuleb erilist tähtsust omistada perekeskkonnale ja selle mõjule, samas kui

diagnoosidel on vähem keskset rolli, sest selget diagnoosi on varases eas sageli raske

kindlaks teha. SAV võtab arvesse ka erinevaid vanuseastmeid lapse/noore inimese

keha funktsioonide ja tegevuste ning osalemise hindamisel.

33

4. Hinnang välisriikide juhendite rakendamisele Eesti kontekstis

Eesti probleemistik

Eestis laste ja vanaduspensioniealiste inimeste puude tuvastamise protsessis on

oluliseks probleemiks seadusandlikud kitsaskohad ja ebaselgused, mis toovad kaasa

mitmeid keerukusi tuvastamise protsessis. Kesksel kohal on raskused abi,

juhendamise ja järelevalve vajaduse ja/või eakohasuse hindamisega, milleks puudub

metoodiline juhend ja vastavate normväärtuste puudumine või nappus. Metoodilise

juhendmaterjali puudumisega seondub hindajate suur kaalutlusõigus, erinevate

allikate omavaheliste kaalumise ebaselgused ja tehtud otsuste läbipaistmatus

taotleja jaoks. Probleemina nähakse ka alusandmete ehk Tervise Infosüsteemi kantud

info kvaliteeti, millest ei pruugi piisata otsuste langetamiseks; sellega haakub

ebaselgus tuvastaja uurimiskohustuse piiritlemisega. Tuvastamisprotsessi keerukus

ja protsessi vähene läbipaistvus on eriti problemaatiline juhul, kui korduvhindamisel

määratakse varasemast madalama raskusastmega puue või ei määrata seda

sootuks. Kuna sageli ei ole taotleja vaates tema terviseseisund muutunud, kaasnevad

tihti vaided ning seeläbi täiendav koormus nii taotlejale kui ka tuvastajale.

Ekspertarstide töö taotleja olukorrast ja piirangutest pildi saamisel ning kaardistatud

infost ei kajastu lakoonilises haldusaktis, mis toob muuhulgas kaasa ka ebamõistliku

ressurssikasutuse – info, mida oleks inimese toimetuleku ja piirangute kohta

potentsiaalselt võimalik juba järgmistele osapooltele (nt kohalikud omavalitsused)

esitada, jääb hetkel kasutamata, ning kaasneb inimese toimetuleku korduvhindamine.

Välisriikide praktikad ja juhendid

Rootsi on heaks näiteks RFK laialdase kasutuse osas nii sotsiaal- ja

meditsiinisüsteemis laiemalt kui ka puudega seonduvate toetuste ja abivajaduste

puhul. Üleüldiselt ja inimkeskse toe pakkumisel on plussiks individuaalsete eripärade

ja vajaduste arvestamine sotsiaaltoes – standardiseeritust luuakse küll RFK

kasutamise läbi ühtse keele ja määrajate kasutamisega, ent näiteks täpne valik,

milliseid koode kellegi hindamisel kasutada, lähtub sageli sellest, mis on abivajava

inimese jaoks oluline ja tähenduslik. See on aga praegusesse Eesti konteksti

ülekantavust vähendav tegur; küll aga võivad väljatöötatud mudelid olla rakenduslikud

pikema ajaraamiga arenduste lõikes. Sellele lisaks ilmnes Rootsi analüüsimise käigus

ka praeguste lünkade täitmiseks rakenduslikke toetusmeetmeid ja vastavaid

juhendmaterjale.

Saksamaa on heaks näiteks sellest, kuidas RFK on lõimitud tervishoiu- ja

sotsiaalpoliitikasse ning seadusandlusesse juba puude definitsiooni tasandilt.

Sarnaselt Rootsile on ka Saksamaa puhul kesksel kohal abivajava inimese isiklikud

eelistused ja soovid – puude tuvastamise tulemuseks on ka nö rakenduskava, seades

sellisena puude tuvastamise protsessile ka selged eesmärgid parema osaluse

tagamiseks. Saksamaa paistab teiste siinses analüüsis vaadeldud riikide kõrval silma

ka selge puude astmete jaotusega.

34

Suurbritannia süsteemi põhiline puudus siinse uuringu eesmärke silmas pidades on,

et teenusvajadust ning õigustatust toetustele ei hinnata RFK süsteemi alusel, kuigi

süsteem järgib põhimõtteliselt biopsühhosotsiaalset mudelit ning võrdse kohtlemise

seadus annab eelduse keskkondlike ja sotsiaalsete teguritega arvestamiseks.

Seejuures on lapse teenusvajaduse keskse hindamise (EHC plaan) puhul ebaselge,

kuidas saavutatakse tervishoiu-, sotsiaal- ning haridussüsteemi hindamiste ühilduvus

ning hindamistulemuste järjepidevus. Riikliku puudetoetuse (laste puhul DLA) üks

eeliseid on dokumendipõhisus ja selgelt piiritletud hooldusvajadusest tulenevad

toetusmäärad, ometi ei näi meditsiinilise hariduseta hindajale olevat piisavalt

spetsiifilisi juhiseid selgitamaks välja, milline on märkimisväärselt suurem

hooldusvajadus nö tavapärase lapsega võrreldes. Seega ei pruugi Suurbritannia

eeskuju aidata lahendada ka Eesti süsteemi praegust ebamäärasust.

Šveitsi tugevuseks on sarnaselt Saksamaale puude tuvastamise protsessi

eesmärgistatus: antakse ka konkreetsed sekkumiste soovitused. Protsessis on tugev

fookus lapse pere ja keskkonnategurite arvestamisel. Šveitsi süsteemi miinuseks on

puude tuvastamise kasutamine eelkõige hariduslike- ja arenguvajaduse toetamiseks,

mistõttu ei ole see Eesti konteksti vahetult ülekantav.

Uuringusse kaasatud ekspertidega läbiviidud arutelus, kus kõrvutati erinevate riikide

lähenemisi ja praktikaid, hinnati Rootsi lähenemist ja materjalide rakendatavust kõige

kõrgemaks. Sotsiaalkindlustuskassa poolt pakutavate rahaliste puudetoetuste ja -

hüvitiste juhendmaterjalide abil on võimalik täita Eesti praeguse praktika lünki –

näiteks sisustada laste puhul eakohase abi- ja juhendamisvajaduse määra, kirjeldada

sotsiaalkindlustusameti uurimiskohustust, alusmaterjalide omavahelist kaalumist.

Positiivsena toodi esile ka tugevat toetumist RFK’le ja hulgaliselt asjakohaste RFK

koodigruppide ja neil põhinevate instrumentide olemasolu. (INT4 2024)

Üldised märkamised ja järeldused

Välisriikide praktikate analüüsis tulid esile mitmed üldisemad aspektid, mida tasub

silmas pidada laste ning eakate puude tuvastamise metoodilise juhendi loomisel.

• Suure tähtsusega on tegevuse ja osaluse hindamine ning keskkonnategurite

arvestamine.

• Mitmes vaadeldud riigis kaardistatakse piirangute hindamise käigus ka

eesmärgid: soovitud seisund ja/või selleks sobilikud toetusmeetmed.

• Laiemalt võib märgata riikide liikumist pigem eemale dokumendipõhisest ja

kaudsest hindamisest; rakendatakse nt WHODAS 2.0 riiklikku valideerimist ja

normväärtuste leidmist (Bickenbach jt 2015).

• Mõnes riigis kerkisid esile lahendused puudega inimese kaasamiseks ja

toetamiseks ning hindamise läbipaistvuse tagamiseks: nt Rootsis

kommunikeeritakse leiud enne lõpliku otsuse tegemist taotlejale.

• Eakate vanuselist jaotust ei ole riikide praktikates oluliselt ilmnenud.

35

• Laste puhul näib vanuseline jaotus levinum kooliea piiri järgi (enne seda

eakohane areng eagrupiti, siis koolikesksem fookus).

36

5. Juhendi koostamine

Juhendi koostamiseks võeti esmalt vaatluse alla välisriikides kasutuses olevad

metoodilised juhendid. Riikidest keskenduti valitud Euroopa riikides RFK põhise puude

tuvastamise rakendamise kogemusele, sealhulgas laste ja eakate sihtgruppides.

Välisriikide juhendite analüüsi üks põhieesmärke oli määratleda laste ja

vanaduspensioniealiste funktsioneerimisvõime hindamiseks sobilike koodide nn

baaskomplekt, samuti leida suuniseid ealiste iseärasuste arvestamiseks hindamisel

ning tuvastada võimalusi puude raskusastme skoori arvutamiseks RFK põhjal.

Põhikomplekti (ingl core-set) koodigrupi loomiseks koondati Rootsis, Saksamaal ja

Šveitsis kasutatavad koodid ühte tabelisse selliselt, et kajastatud olid koodid, mis olid

kasutusel vähemalt kahes riigis ning markeeritud kui need olid kasutusel kõigil kolmes

riigis. Seejärel lisati tabelisse ka Eesti töövõime hindamise metoodika alusel

kasutatavad koodid. Loodud võrdleva tabeli pinnalt hindasid uurimismeeskonna

eksperdid laste ja vanaduspensioniealiste vanusegrupile sobilikke koode, eesmärgiga

valida välja minimaalne soovituslik valik nn baaskomplekti koode. Juhendisse jäeti

võimalus ekspertarstile põhikomplekti kuuluvaid koode omalt poolt iga isiku juhtumi

puhul asjakohaste koodidega täiendada.

Ealiste iseärasuste (sh kognitiivse võimekuse) ja erivajaduste hindamise osas võrreldi

Eesti ja välisriikide praktikaid. Kui üldjuhul antakse välisriikide juhendites üldine suunis

arvestada lapse eakohase arenguga piirangute tuvastamisel, siis puude tuvastamise

alused ei ole üldjuhul vanusegrupiti eristatud. Kuivõrd oluliseks probleemkohaks

senises praktikas on küsimus, kuidas määratleda laste abivajaduse eakohasust, jäi

huvipakkuva praktikana silma Rootsis kasutatav isikliku abistaja toetusmeede, kus

vastav hindamispraktika on olemas. Nimelt tekib (teatud funktsioonihäirega

inimestele mõeldud toetusmeetme) saamise õigus siis, kui inimene vajab abistamist

rohkem kui 20 tundi nädala jooksul. Laste puhul arvestatakse sealt maha aga

vastavalt vanusele hulk tunde, mis on ootuspärane iga lapse hooldamisel

abistamisele pühendada. Samuti on antud meetme juhendis põhjalikult kirjeldatud,

milliste tegevuste juures pakutavat abi sellise tunniarvestuse puhul sisse või välja

arvestada (näiteks ei kuulu eakohase abistamise sekka sondiga toitmisega seonduv

aeg). See praktika eeldab aga laiapõhjalisemate alusandmete olemasolu ning Rootsi

praktika näitel ka kohtumist taotlejaga, mida ei peetud ekspertide hinnangul tänases

Eesti praktikas võimalikuks. See praktika eeldab aga laiapõhjalisemate alusandmete

olemasolu ning Rootsi praktika näitel ka kohtumist taotlejaga, mida ei peetud

ekspertide hinnangul tänases Eesti praktikas võimalikuks.

Välisriikide toetuspraktika pinnalt võeti ealiste eripärade puhul juhendi koostamisel

aluseks kolmene jaotus: eelkooliealised, kooliealised ning vanaduspensioniealised.

See tähendab, et nn põhikomplekti koodigrupp jaotati omakorda kolmeks, vastavalt

eagruppidele asjakohastele tegevustele. Nii ei ole näiteks kood d166 (lugemine) või

d298 (enda käitumise juhtimine) asjakohased koolieelikute puhul, küll aga kooliealiste

ning vanaduspensioniealiste puhul. Kood d155 (oskuste omandamine) on aga

37

asjakohane eelkõige koolieelikute ning kooliealiste puhul, aga mitte samaväärselt

oluline vanaduspensioniealiste puhul.

Puude raskusastme skoori arvutamine RFK põhjal teiste riikide praktikate näitel ei

osutunud antud raamistikus võimalikuks: vaadeldud instrumendid keskenduvad

puudega seonduvate vajaduste tuvastamisele (ingl disability needs assessment), mitte

puude (raskusastme) tuvastamisele (ingl disability status assessment). Riikide

praktikad ning lävendid, mis on tuletatud keskmiste skooride põhjal, on igas riigis

erinevad, mistõttu ei ole võimalik neid ka riigiti üle kanda, kuivõrd psühhomeetriliselt

testimata valik RFK koode ei ole teaduslikult õigustatud instrument puude

raskusastme tuvastamiseks. Arutelude pinnalt jõuti otsusele anda juhendiga

soovitused, millised RFK koodid võivad olla relevantsed erinevatele

teenusepakkujatele isiku tegutsemis-osaluspiirangute kirjeldamiseks ning edasiseks

analüüsiks puude tuvastamise jaoks. Tellija soov oli lähtuda praeguse töövõime

hindamise meetodi struktuurist, mis oli juba juurutatud ja praktikas kasutusel. See

seadis juhendi loomisele selge raamistiku.

Kuivõrd laste ja vanaduspensioniealiste inimeste puhul puude raskusastme

tuvastamise juhend puudus, siis esmalt kaardistati ja kirjeldati seni kasutusel olnud

praktika (nii laste ja vanaduspensioniealiste isikute kui töövõime hindamisel). Sellele

kirjeldusele lisati soovituslikud RFK koodid ning laiem RFK raamistiku tutvustus, mis

on aga eeltoodud piirangute tõttu kirjeldava iseloomuga – ning kannab

teenusepakkujate (kohalikud omavalitsused, rehabilitatsiooniteenuste pakkujad)

informeerimise ning andmekogumise eesmärki. See tähendab, et RFK raamistik

võimaldab laste ja vanaduspensioniealiste puude raskusastme tuvastamise

eksperdiarvamuse andmise kontekstis piiranguid täpsustada, kuid ei mõjuta puude

raskusastme otsust. Juhendi loomisel arvestati, et see võimaldaks laste puhul teha

puude raskusastme tuvastamise otsus kuni 18. eluaastani.

38

6. Testimine

Juhendi testimise käigus püüdsime välja selgitada, kuidas toimub

kaalutluskriteeriumide rakendamine puude raskusastme määramisel - millistel

juhtudel ja millised kriteeriumid olid otsuse langetamisel kaalukamad

(tervisekahjustuse/haiguse kulg; erinevates valdkondades esinevate piirangute

koosmõju; tervisekahjustuse/haiguse raskusaste; haiguse ägenemiste sagedus;

tervisekahjustuse/haiguse ulatus; taotleja haiguskriitika ja -teadlikkus;

ravisoostumus; tegutsemispiirangute mõju taotleja igapäevategevustele). Samuti

palusime testijatel hindamisjuhendit kasutades sisestada ekspertiisi vormi taotlejal

tuvastatud tegutsemis- ja osaluspiirangutele (d), funktsioonihäiretele (b), ning

soovituslikult ka keskkonnateguritele (e) vastavad RFK koodid koos nende ulatust

väljendavate RFK määrajatega.

Piirangute esinemist või puudumist hinnatakse juhendi põhjal järgmistes

valdkondades:

1. liikumine

2. käeline tegevus

3. suhtlemine

a. nägemine

b. kuulmine

c. kõnelemine

4. teadvusel püsimine ja enesehooldus

5. õppimine ja tegevuste elluviimine

6. muutustega kohanemine ja ohu tajumine

7. inimestevaheline lävimine ja suhted.

Tegutsemis-osaluspiiranguid hinnatakse alati koosmõjus raviarsti(de) määratud ja

reaalselt kättesaadava raviga, mis tähendab, et taotleja tervisehäire

kompenseerimiseks on ravi (kui see on võimalik) määratud ning ravimeetodid

(ravimid, protseduurid jms) on rakendatud vastavalt kehtivale ravijuhisele ja/või arsti

poolt ettekirjutatule. Arvestatakse ka taotleja haigusteadlikkuse ja

ravisoostumusega. Tegutsemis-osaluspiiranguid hinnatakse alati koos abivahendiga,

mida inimene oma terviseseisundit arvestades iga päev vajab ja kasutab või mille

kasutamine piiranguid vähendaks. Abivahendite või ravimite kasutamine või vajadus

neid kasutada ja osta ei ole puude määramise aluseks.

Valitud valdkondades kirjeldab ekspertarst funktsioonihäiretest tingitud tegutsemis-

ja osaluspiirangute ulatust RFK määrajate abil, mille tähendused on järgmised:

39

0 – piirangut ei ole, puudub, on tühine või ei põhjusta tegutsemis- ja osaluspiiranguid

– ei sega väga igapäevaelu, on esinenud üksikutel juhtudel viimase kuu aja jooksul

1 – piirang on kerge, väike, nõrgalt väljendunud (piiranguid esineb, kuid need

takistavad tegutsemist ja osalemist vähesel määral ja mitte kõigis elulistes

situatsioonides)

2 – piirang on mõõdukas, keskmine, tuntav (piiranguid esineb märkimisväärses

mahus, kuid isik suudab siiski iseseisvalt enamiku igapäeva põhitegevustega toime

tulla)

3 – piirang on raske, suur, tõsine (piiranguid esineb suures mahus, isik vajab olulisel

määral abi või kohandusi, piirab olulisel määral igapäevaelu tegevuste teostamist,

esineb väga sageli või pidevalt (peaaegu iga päev), tegevuse sooritamine on peaaegu

võimatu või ainult osaliselt teostatav, vajalik võib olla abivahend või kõrvalabi)

4 – piirang on täielik, sügav (piirangud on täielikud ja takistavad igapäevast

hakkamasaamist ning isik vajab pidevat abi või ei suuda tegevusi üldse sooritada)

8 – täpsustamata (erandina kasutusel, kui kahjustuse/häire/piirangu ulatuse määra ei

saa täpsemalt hinnata)

9 – ei ole rakendatav (kasutatakse kõige sagedamini siis, kui tegevus pole asjakohane,

näiteks d850 „Tasustatav töö“ vanaduspensioniealise puhul)

Piirangu ulatuse kirjeldamisel lähtub ekspertarst võimalusel terviseinfos kajastatud

standardiseeritud ja normeeritud (ehk kohaliku populatsiooni tulemuste põhjal

arvutatud normidega) testidest, millel on konkreetne väärtusskaala.

Seejuures ei võrdu piirangute ulatus ehk vastava RFK määraja väärtus automaatselt

puude raskusastmega, vaid ekspertarst otsustab puude raskusastme üle

kaalutlusõiguse alusel kogu ekspertiisi käigus kogutud infot arvesse võttes. RFK

määrajad on kirjeldava iseloomuga ja annavad inimese kohta vajalikku informatsiooni

näiteks edasiste teenuste osutajatele.

Tähelepanekud testhindamiste tulemuste kohta

Võrreldes testhindamiste tulemusi tavapärase hindamisprotsessiga nägime, et

varasemast rohkem võeti hindamisel arvesse erinevate valdkondade piirangute

koosmõju igapäevategevusele. Ka piirangute kirjeldusid olid põhjalikumad. See võib

muidugi olla seletatav ka sellega, et testijad tunnetasid vastutust kirjelduste

koostamisel, teades, et need koostatakse uurimisrühma liikmetele töös

kasutamiseks.

40

Huvitav uurimistulemus oli see, et kasutati 4. tasandi koode, kuigi seda juhendis ei

eeldatud, ja seega tundus ka määrajate valik asjakohasem. Nägime testimise

tulemusest, et põhjendused määrajate määramisel vajavad juhendis veel veidi

selgitamist. Hetkel nägime, et hindajad on loetlenud terviseandmeid, mida on

arvestatud, ja siis hinnanud piirangu kergeks/keskmiseks/raskeks. Põhjendus peab

aga määraja valimisel tuginema struktuuri- ja funktsioonhäirele, mis RFK skaala

kohaselt mõjutab inimese tegutsemisvõimet protsentuaalselt skaalal 0-4. Mõistame,

et terviseandmete seostamine määraja valikuga nõuab tegelikult ekspertarstidele

lisakoolitust. Seda olid ka mõned ekspertarstid oma kommentaarides välja toonud,

samuti on algusest peale olnud teada, et uue juhendi kasutuselevõtuga peab

kaasnema ka lisakoolitus.

Huvitav oli see, et testhindamisi teinud ekspertarstid kasutasid rohkem RFK koode kui

juhendis väljapakutud koodide nimekirjas – peamiselt kasutati küll etteantud koode,

kuid otsiti juurde ka uusi koode, eriti d-koode, et piiranguid täpsemalt kirjeldada. See

on ühelt poolt kiiduväärt tegevus, teiselt poolt mõjutas see oluliselt ajakulu

hindamisprotsessile. Täiendame juhendit selgitustega, et eesmärgiks ei ole

võimalikult paljude sobivate koodide leidmine, mis hinnatava inimese piirangutega

sobida võivad, vaid siiski igapäevatoimingutega seotud piirangute piisavalt täpne

kirjeldamine, kasutades niipalju koode kui vaja. Osad arstid rääkisid ka, et samastasid

testhindamisel RFK koode võtmetegevustega. Kuna varasemalt oli kõikide

võtmetegevuste osas hinnangu andmine kohustuslik, tundus arstidele testimisel, et

hinnang tuleb anda ka kõikide juhendis väljapakutud RFK koodide osas. Selles osas

täpsustasime juhendit, rõhutades, et kõikide etteantud koodide hindamine ei ole

kohustuslik, koodid on hindajale abivahendiks piirangute kirjeldamisel.

Vaadeldes koodide kasutamise mõju tulemuste kirjeldamisele, nägime, et rohkem kui

pooltes ekspertiiside kokkuvõtetes räägitakse tegutsemispiirangutest ja

funktsioonihäiretest, vähem räägitakse haiguse sümptomitest. Usume, et see on

seotud konkreetse koodi määramise vajadusega ja ka vajadusega individualiseerida

taotleja haigusest põhjustatud puuet, kuna haiguse olemus on ühe haiguse põdejatel

sama, kuid haiguse kulg ja sellega kohanemine võivad olla väga erinevad. Seda

tulemust näeme selgelt positiivse muudatusena juhendi kasutamisel.

Tundus, et problemaatiline oli meelepuudega taotlejate hindamine piirangute

kontekstis, mis nõuab täpsustusi juhendisse. Ekspertarstid leidsid, et teatud

aspektides, nagu kõne või kuulmisega seotud piirangud, on keeruline leida õigeid

koode, koodikomplektid ei kirjelda piiranguid piisavalt hästi.

Samuti leiti, et diabeediga kaasnevate piirangute kirjeldamine on jätkuvalt keerukas ka

siis, kui kirjeldamiseks on võimalik RFK koode kasutada, samuti leiti vastuolusid RFK

ning võtmetegevuste skooride vahel, mis tulenes ilmselt töövõime hindamise

mõjutustest, kuna võtmetegevuste skoorid ei ole puude raskusastme tuvastamisel

asjakohased.

41

Juhendisse sooviti ka näiteid konkreetsete piirangute kirjeldamise kohta, et paremini

koodide otstarbekat kasutamist mõista. Selle probleemi leevendamisel aitab ilmselt

planeeritav ekspertarstide koolitus.

Testijad arutasid, et kas etteantud d-koodid, mille lisamine saab tulevikus

infosüsteemi täiendamisel olema väga lihtne, „ühe klikiga“, pigem takistavad või

stimuleerivad lisakoodide otsimist. Testimine näitas, et pigem soodustas see

koodikomplektide uurimist ja lisakoodide leidmist, kuid nagu ka ülalpool mainitud,

võib siin põhjuseks olla testijate kõrge motivatsioon.

Küsimusi tekitasid olukorrad, kus tuli tegeleda prognoosi arvestamisega, näiteks kui

oli teada, et peatselt toimuva operatsiooni tõttu võib inimese seisund lähiajal oluliselt

muutuda, kuid selliste olukordade lahendamiseks ei piisa vaid RFK koodide

kasutuselevõtust. Hetkel olemasolevate piirangute täpsem kirjeldamine ei aita teha

otsust selle kohta, milline on prognoos ning kas ja kuidas peaks seda puude

raskusastme tuvastamisel arvestama.

Kokkuvõtteks leiti testimise tulemusena, et RFK kasutamine peab olema võimalikult

lihtsalt arusaadav ja kandma funktsioneerimisvõime väljendamise eesmärki (see

tähendab piiranguid kirjeldava teksti alusel olulise funktsioneerimisalase info

väljatoomine standarditult ehk RFK koodidena). Valitud RFK koodide ja määrajate abil

peab olema võimalik antud taotleja võimekusest ning piirangutest piisavat ülevaadet

saada. Soovituslik on RFK koodide valikul vajadusel võtta juhendis väljatoodu kõrval

abiks ka RFK täisklassifikatsiooni selgitused (sealhulgas „k.a,“ ja „v.a“ väljatoodud

info).

Taotleja funktsionaalsuse profiili edasiandmiseks on vajalik valida alati optimaalne

hulk d-koode. Liiga suur RFK koodikomplekt võib jätta taotlejal esinevad peamised

piirangud paljude väljatoodud koodide seas piisava tähelepanuta, samas liiga väike

koodikomplekt ei võimalda taotleja funktsionaalsetest piirangutest ülevaadet saada.

RFK hea praktika järgi on soovitav optimaalse RFK koodide kogumi saavutamiseks

pärast RFK koodide valimist ekspertiisi koodide valim veel kord üle vaadata ja

konkreetsele taotlejale mõeldes vajadusel valitud koodide hulka vähendada/ uusi

koode lisada, et RFK koodide ja määrajate alusel avaneks taotleja

funktsioneerimisvõimest terviklik pilt.

42

7. Soovitused

Soovitused põhinevad uuringu tulemustel, milles analüüsiti RFK-põhise lähenemise

rakendamise võimalusi puude raskusastme tuvastamisel laste ja

vanaduspensioniealiste vanuserühmades. Soovituste eesmärk on toetada loodud

juhendi taustal RFK raamistiku kasutuselevõttu ka nendes vanuserühmades, tagades,

et puude raskusastme tuvastamise praktika vastaks rahvusvahelistele standarditele.

Esitatud ettepanekud keskenduvad infovahetuse tõhustamisele, rakendamist

toetavatele tingimustele ning protsessi edasisele arendamisele.

7.1 Infovahetus

Oluline võimalus parandada puude raskusastme tuvastamise probleemkohti

(kirjeldatud peatükis „Puude tuvastamine Eestis“) puudutab osapoolte vahelist

infovahetust.

Infovahetus SKA ja taotleja vahel

• Otsuse sisuline põhjendamine taotlejale on eriti oluline olukorras, kus

korduvhindamise korral tuvastatakse varasemast madalama raskusastmega

puue või puuet ei tuvastata. Uuringu raames vaadeldud Rootsi praktikas on

sellistel puhkudel, kui otsus on taotleja jaoks varasemast negatiivsem (st.

toetussumma väheneb või kaob) ette nähtud otsuse tavapärasest põhjalikum

selgitamine haldusaktis. Olgugi, et varasem puude raskusastet tuvastav otsus

ei loo isikule õiguspärast ootust, et järgnevad otsused tulevad samasugused,

on see inimlik ootus. Sellises olukordades võib sihipärane põhjalikum teabe

jagamine ennetada taotlejate segadust, pahameelt ja vaideid. Sellest lähtuvalt

soovitame juhul, kui käesolev otsus on varasemalt määratud puude

raskusastmest madalam, lisada haldusaktile käesoleva otsuse kokkuvõtlik

sisuline põhjendus. Kui see on võimalik, soovitame ekspertarstil lisada ka

lühike selgitus, miks otsus varasemast erineb. Oluline on jälgida, et antakse

sisuline selgitus (nt „Terviseandmete põhjal saab taotleja oma

abivahenditest/ravist (nimetada abivahend/ravi) sel määral tuge, et tema

piirang (nimetada funktsioonipiirang) vastab (nimetada puude valdkond) kerge

puude raskusastmele,“ mitte ainult formaalne (nt „Keskmisele puude

raskusastmele vastavat funktsioonipiirangut käesoleval hindamisel ei

tuvastatud“).

• Prioriteetne on tulevikus anda taotlejale koos puude raskusastme tuvastamist

puudutava haldusaktiga ka sisuline kokkuvõte eksperthinnangust või teha

eksperthinnang taotlejale ligipääsetavaks.

• Luua juhised eelmistes punktides kirjeldatud teabevahetuse jaoks, kaasates

tüüpvormide, koolitustel kasutatavate näidismaterjalide jm teabematerjali

koostamisse ja sõnastamisse esindusorganisatsioone (nt EPIKoda ja selle

liikmesorganisatsioonid), kes aitaksid tagada teabe ligipääsetavust (sh

piisavalt lihtsat sõnastust) kõikidele sihtgruppidele.

43

Infovahetus tervishoiusüsteemis

Puude raskusastme tuvastamise protsessi oluline parendusvõimalus puudutab

sisendiks olevate terviseandmete kvaliteeti ning teabe edastamist RFK „keeles”.

• Tervishoiutöötajad saavad puude raskusastme tuvastamise protsessi

sujuvamaks muuta, kirjeldades epikriisides terviseprobleemist tulenevaid

piiranguid ning hinnates neid RFK määrajatest lähtuvalt kerge, mõõduka, raske

või täieliku probleemina. See praktika on teatud erialadel juba võrdlemisi hästi

juurdunud, ent vajab ühtlustamist ja arendamist.

• Testimises ja sidusrühmade tagasisidest on esile kerkinud probleemina

funktsioneerimisvõimet väljendava info kättesaadavus (läbi viidud uuringute

tulemuste kommenteerimine) ning epikriiside vähene sisestamine tervise

infosüsteemi. Probleem on selgemalt üles kerkinud psühhiaatria näitel, kus ka

patsiendipoolse märkuse puhul võib info jagamine kulgeda visalt. Praktikana

tuleb soosida seda, et puuet taotlevat inimest puudutavad sissekanded oleksid

sisulised ning süsteemi üles laetud, vältimaks asjatut tööd puude tuvastamise

ekspertiisides.

7.2 RFK põhikontseptsiooni rakendamine

Soovitame rahvusvaheliselt soositud praktikate näitel kaaluda võimalust liikuda

eemale ainuüksi dokumendipõhisest, kaudsest puude raskusastme tuvastamisest

kõigis vanuserühmades ning kaasata hindamisse RFK-põhine hindamisinstrument (nt

WHODAS 2.0), mille alusel viiakse läbi lühi-intervjuu, mille eesmärgiks on saada

struktureeritult, standardiseeritavalt ning võimalikult objektiivselt teavet selle kohta,

milline on inimese toimetulek tema igapäevaelus, võttes arvesse ka

keskkonnategureid. Seda hindamist saab kasutada koos dokumendipõhise teabega

terviseseisundi kohta. Nii on võimalik hindamisel paremini lähtuda RFK-põhisest

puude kontseptsioonist.

Keskkonnategurite määramise toetamine. RFK lähtub eeldusest, et inimese

funktsioneerimist mõjutab lisaks individuaalsetele omadustele ka keskkond, milles ta

elab ja tegutseb. See tähendab, et inimese funktsioneerimisvõimet tuleb hinnata ka

nn taustategurite kontekstis. RFK raamistikus vastavad keskkonnateguritele e-koodid.

Need võimaldavad kajastada tegureid nagu tooted ja tehnoloogia, looduskeskkond,

tugi ja suhted, hoiakud ning laiemaid süsteeme. Tuleb arvestada, et nii lastel kui

vanaduspensioniealistel mõjutavad näiteks elukeskkond ja lähedaste tugi toimetuleku

taset oluliselt.

E-koodid võimaldavad omavalitsustel ja teistel teenusepakkujatel paremini mõista,

milles abivajaja piirangud seisnevad, ning seeläbi luua sobivamaid toetavaid

meetmeid ja teenuseid – seda nii üksikjuhtumite puhul kui ka laiemalt näiteks

piirkonna ligipääsetavuse hindamisel. Lisaks võimaldavad need arvestada lähedaste

44

ning kogukonnas oleva toega. Edasiste arenduste käigus on oluline luua

standardiseeritud viis, kuidas taotluse ning täiendavate andmete põhjal

keskkonnategureid hinnata.

Puude liikide kaotamine. RFK järgi hinnates ei peaks puue lähtuma ainult

konkreetsest funktsioonihäirest või struktuurikahjustusest, vaid terviklikumast

lähenemisest, mis keskendub inimese tegevus- ja osalusvõimele tema tegelikus

keskkonnas. See tähendab, et edasiste arenduste käigus oleks RFK-põhiselt

asjakohane käsitleda funktsioonihäiret hindamisprotsessi ühe elemendina, kuid

hinnata tervikuna inimese funktsioneerimisvõimet ning liikuda seeläbi puude liikide

kaotamise suunas.

7.3 Arendussoovitused

Siinse uuringu käigus analüüsitud välisriikidest ei ilmnenud ühtegi Eestile sobivat

RFK-l põhinevat puude tuvastamise süsteemi suuresti seetõttu, et üldjuhul ei hinnata

välisriikides mitte puude raskusastet kui staatust, vaid puudega seonduvaid vajadusi.

Selleks, et leida just puude raskusastme tuvastamiseks sobivaid vahendeid, on oluline

mõista kahe protsessi erinevust:

Puude staatus (disability status assessment) on terviklik hinnang inimese puude

tasemele, mille võtab kokku üks hindamisskoor. RFK põhimõtetele tuginedes

tähendab puude staatus inimese sooritusvõimet piisavalt esinduslikus hulgas

tegevustes inimese terviseseisundit (võimekust) ja keskkonna soodustavat või

takistavat mõju arvesse võttes. Usaldusväärne koondhinnang inimese terviklikule

kogemusele eeldab seejuures, et hindamisskoorini jõutakse statistiliste

hindamismeetodite abil. Puude staatus on aluseks edasiste teenuste ja toe

väljaselgitamisele.

Puudest tulenevate vajaduste hindamise (disability needs assessment) eesmärk

seevastu on selgitada välja puudega inimese individuaalsed vajadused , lähtudes

konkreetsetest tegevus- ja osaluspiirangutest, ja teenused, mis võiksid selle inimese

osalust ühiskonnaelus toetada. Vajadused ja neile vastavad teenused selgitatakse

välja mitme spetsialisti koostöös ja erinevaid kliinilisi instrumente ning tööriistu

kasutades. (Posarac jt 2021)

Mitmete riikide puude tuvastamise süsteeme uurinud väliseksperdid (INT8) andsid

tugeva soovituse liikuda tulevikus selles suunas, et tuvastada puude staatust

hindamisskoorina ainult tööealistel ning hinnata lastel ja vanaduspensioniealistel

vajadust toe ja teenuste järele. Teisisõnu ei peaks laste ja eakate abi kättesaadavus

sõltuma sellest, kas neil on määratud konkreetne puude staatus (või raskusaste), ning

hinnang abivajaduse kohta peaks käsitlema last ja tema keskkonda tervikuna

(Bickenbach & Posarac 2023a).

RFK eesmärk on inimese funktsioneerimisvõimet standardsel viisil kirjeldada,

seejuures annavad määrajad koodi osana võimaluse väljendada erinevate piirangute

45

ulatust (skaalal 1—4). Sellisena on RFK-l informatsiooni kogumise ja

süstematiseerimise otstarve, mida täheldasime näiteks puudega seotud vajaduste

hindamise süsteemides Šveitsis ja Rootsis. Selleks aga, et arvutada RFK määrajate

alusel inimese kõiki piiranguid tervikuna väljendav skoor ehk puude raskusaste, on

tarvis usaldusväärset RFK-l põhinevat hindamisinstrumenti.

Puude staatuse hindamiseks kasutatav algoritm peab olema heade psühhomeetriliste

omadustega, st:

• valiidne ehk sisuliselt sobiv (mõõdaks RFK kontseptsioonist lähtuvat puuet,

võttes arvesse ka keskkonda),

• reliaabel (tagaks, et kaks eri hindajat jõuavad samale tulemusele);

• sobilike skoorilävenditega puude raskusastme tuvastamiseks, kuivõrd

lävendid on riigiti erinevad ning luuakse konkreetse riigi esindusliku valimi

keskmiste põhjal.

Need omadused on vajalikud, et seos puude tuvastamise protsessis kogutud info ja

arsti ekspertotsuse vahel oleks võimalikult läbipaistev.

Puude raskusastme tuvastamiseks täiskasvanutel on soovituslik kasutada Maailma

Tervishoiuorganisatsiooni väljatöötatud instrumenti WHODAS 2.0, mille

psühhomeetrilisi omadusi on põhjalikult testitud (vt nt Posarac jt 2021, lk 21—22).

WHODASi eelis on, et instrument võimaldab hinnata inimese sooritusvõimet ehk võtta

arvesse tegelikke keskkonnategureid (inimese igapäevast elukeskkonda) täpsemini

kui ainult dokumendipõhise hindamise abil, vältides seejuures intervjueerijate

kasutuse korral ka enesekohase küsimustiku subjektiivsust.

WHODAS 2.0 kujutab endast standardiseeritud küsimustega intervjuud, mille viib

inimesega kohtudes või telefoni teel läbi vajaliku väljaõppega intervjueerija, kes esitab

vajadusel lisaküsimusi ning hindab vastuste põhjal iga küsimust viiepalliskaalal

(piirang puudub, kerge, mõõdukas, raske, sügav piirang, tegevust ei saa sooritada).

Intervjuu kaudu kogutakse infot inimese funktsioneerimise kohta kuues valdkonnas

ning vastajatel palutakse lähtuda oma tegelikust kogemusest igapäevaelus. Tänu

väljaõppinud intervjueerijatele ning standardsetele küsimustele on WHODAS 2.0 ka

kulutõhus, pakkudes kiire intervjuu toel asjakohast sisendit inimese

funktsioneerimisvõime kohta (INT8; Potcovaru jt 2024).

WHODAS 2.0 instrumenti on testitud ja selle valiidsust olemasolevate puude

tuvastamise ja töövõime hindamise meetoditega võrdluses analüüsitud näiteks Lätis

ja Leedus. Edasiste RFK-l põhineva puude raskusastme tuvastamise süsteemi

arenduste käigus on siinse analüüsi tulemusel soovitus tutvuda vastavate testimise

aruannetega (Posarac jt 2021, Fellinghauer jt 2022), mis kirjeldavad põhjalikult ka

vajalikke eelsamme WHODAS 2.0 kasutuselevõtuks:

46

1. Andmekogumine ehk WHODAS 2.0 instrumendi pilootimine populatsiooni

suhtes esinduslikul valimil, mis võimaldab statistilist analüüsi.

2. Statistiline analüüs:

a. Vajalik puude raskusastmete lävendite määramiseks WHODAS 2.0

skooride põhjal. Kuna funktsioneerimisvõime on kontiinum ning RFK ei

anna ette puude staatuse piiri (ja selles küsimuses puudub

rahvusvaheline konsensus), on lävend valiku küsimus.

Populatsioonipõhiste statistiliste analüüside kaudu tuletatud lävendid

on olnud riigiti täiesti erinevad, mistõttu ei ole neid võimalik mujalt otse

üle kanda.

b. Teise olulise eesmärgina võimaldab statistiline analüüs kinnitada

sobiliku valiku WHODAS küsimustiku väiteid ja valikvastuseid (seotud

RFK kategooriatega), mis toimivad statistiliselt usaldusväärselt

(võimaldades eristada erineva raskusastmega piiranguid). Nii Läti kui

Leedu kogemuses oli selleks vajalik 36 väite seast mõne agregeerimine

ning statistiline modelleerimine, mille tulemusel valiti 32 väidet;

kusjuures riigiti erinesid tulemused oluliselt. Sarnane analüüs on vajalik

ka sobilike RFK kategooriate määratlemiseks puudega seonduvate

vajaduste tuvastamise süsteemi tarbeks, kui RFK-l on

funktsioneerimisvõime kirjeldamise eesmärk (vastavatele statistilistele

analüüsidele tugineb näiteks eelkirjeldatud Šveitsi haridusliku

erivajaduse hindamise tööriist).

3. Modelleerimine. Selleks, et puude raskusastme hindamise meetod oleks

valiidne ja reliaabel, peab lõplik hindamisskoor vastama intervallskaala

omadustele. Teaduskirjandusele tuginedes leiavad Leedu uuringu autorid

(Posarac jt 2021), et WHODASi küsimustiku ordinaalskaalal põhinevad

tulemused saab teisendada intervallskaalale Raschi perekonda kuuluva

psühhomeetrilise mudeli abil. Nii saab teha teaduslikult kindlaks puude taseme

täpse arvväärtuse või protsendi.

Lisaks on Läti ja Leedu aruannetes kirjeldatud ja kaalutud erinevaid valikud

funktstioneerimisinfo ehk WHODASi kaudu saadud skoori ühildamiseks

terviseinfoga. Nende seast ilmselt üks lihtsamini rakendatavaid on Lätile soovitatud

variant WHODASi skoori terviseandmetega kõrvutada ning kohandada vajadusel selle

järgi lõplikku hinnangut. Siinse analüüsi tulemuseks on soovitus neid võimalusi uurida

ning hinnata edasises arendustöös erinevate stsenaariumite maksumust.

WHODASi kasutuselevõttu kaaludes on tähtis arvestada, et see instrument ei sobi

laste puude raskusastme tuvastamiseks. Uuringus osalenud väliseksperdid (INT8)

andsid tugeva soovituse liikuda tulevikus selles suunas, et tuvastada puude staatust

hindamisskoorina ainult tööealistel ning hinnata lastel ja vanaduspensioniealistel

vajadust toe ja teenuste järele. See samm nõuaks aga põhjalikku ettevalmistust, sest

eeldab piisavat toetussüsteemi, mis võimaldab vastata inimese individuaalsele

47

abivajadusele. Ühe näitena vanaduspensioniealiste teenusvajaduse hindamisest on

Rootsis kasutusel eakate abivajaduse instrument, mida rakendavad abivajajaga näost

näkku kohtumiste kaudu kohalikud omavalitsused.

Kui aga jätkata puude raskusastme tuvastamist lastel, on siinse analüüsi tulemusel

soovitus tutvuda puude tuvastamise süsteemi uuendustega Moldovas, kus

hinnatakse lastel nii puude staatust kui ka vajadust teenuste järele ning kus kavandati

2022. aasta seisuga laste puude raskusastme hindamiseks ICF laste versioonil (WHO

ICF-CY) põhineva instrumendi testimist (Bickenbach & Posarac 2023a, b).

Rakendamine ja ajakohasus. Kuigi juhendisse on koondatud metoodilised alused ja

soovituslikud RFK koodid, on selle rakendamise jaoks tarvilikud koolitused, mis

toetaksid juhendi reaalset kasutuselevõttu. Samaväärselt oluline on

infotehnoloogilise keskkonna arendus, sh arendada edasi Sotsiaalkindlustusameti

infosüsteemi SKAIS2, et toetada juhendi kasutamist (struktureeritud andmete

sisestamist ja töötlemist RFK koodide alusel) ning lihtsustada spetsialistide-vahelist

koostööd. Tulevikus võib olla asjakohane kasutada ka masinõppe-põhiseid lahendusi.

Tuleb arvestada, et kuivõrd RFK koodide rakendamise võimalused on ajas muutuvad,

on oluline juhendi ajakohasena hoidmine, soovituslikult minimaalselt kord kahe aasta

jooksul.

Oluline on õigusruumi täiendamine ja täpsustamine, et tagada puude raskusastme

tuvastamise struktuuri asjakohasus eri vanuserühmade jaoks. Tähelepanu tuleb

pöörata ka andmete kasutatavusele ning turvalisele jagamisele sotsiaal- ja

tervishoiutöötajate vahel, kehtestades sealhulgas juhised, mis reguleerivad, milliseid

andmeid ja kuidas võib puude raskusastme täpsemaks hindamiseks kasutada.

48

Viited

Åhsberg, E., Fahlström, G., Rönnbäck, E., Granberg, A. K., & Almborg, A. H. (2017). Development of an instrument for assessing elder care needs. Research on Social Work Practice, 27(3), 291-306.

Bickenbach, J., Posarac, A., Cieza, A., Kostanjsek, N. (2015). Publication: Assessing Disability in Working Age Population: A Paradigm Shift from Impairment and Functional Limitation to the Disability Approach. https://openknowledge.worldbank.org/entities/publication/df975c2b-3258-597a-9e84- 9fee6900ff92

Bickenbach, J. and Posarac, A. 2023a. Assessing Disability of Children: A mapping in Armenia, Georgia, Moldova, North Macedonia, and Serbia. Main Report. © United Nations Children’s Fund (UNICEF) Regional Office for Europe and Central Asia 2022. Bickenbach, J. and Posarac, A. 2023b. Assessing Disability of Children in Moldova: Country Case Study. © United Nations Children’s Fund (UNICEF) Regional Office for Europe and Central Asia 2022. DDA (2017). Federal Act on the Elimination of Discrimination against People with Disabilities. https://www.un.org/development/desa/disabilities/wp- content/uploads/sites/15/2019/11/Switzerland_Federal-Act-of-13-December-2002-on-the- Elimination-of-Discrimination-against-People-with-Disabilities-Disability-Discrimination-Act- DDA.pdf

Deutsche Rentenversicherung (DRV). Sozialmedizinische Begutachtung. https://www.deutsche-rentenversicherung.de/DRV/DE/Experten/Infos-fuer- Aerzte/Begutachtung/begutachtung.html

EK = Euroopa Komisjon, 2012. Sotsiaalkindlustusõigused: Rootsi. Tööhõive, sotsiaalküsimused ja sotsiaalne kaasatus. Kättesaadav: https://ec.europa.eu/employment_social/empl_portal/SSRinEU/Your%20social%20security %20rights%20in%20Sweden_et.pdf

Fellinghauer, C.; Posarac, A.; Bickenbach, J. and Jasarevic, M. 2022. Options for including Functioning into disability and work capacity assessment in Latvia. © World Bank.

Leonardi, M.; Lee, H.; Kostanjsek, N.; Fornari, A.; Raggi, A.; Martinuzzi, A.; Yáñez, M.; Almborg, A.-H.; Fresk, M.; Besstrashnova, Y.; jt (2022). 20 Years of ICF—International Classification of Functioning, Disability and Health: Uses and Applications around the World. Int. J. Environ. Res. Public Health 2022, 19, 11321. https://doi.org/10.3390/ijerph191811321

Posarac, A.; Fellinghauer, C.; Bickenbach, J. 2021. Disability Assessment in Lithuania: Options for Including Functioning into Disability and Work Capacity Assessment © World Bank. Potcovaru, C. G., Salmen, T., Bîgu, D., Săndulescu, M. I., Filip, P. V., Diaconu, L. S., ... & Berteanu, M. (2024). Assessing the Effectiveness of Rehabilitation Interventions through the World Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0 on Disability—A Systematic Review. Journal of Clinical Medicine, 13(5), 1252. SGB IX (2023). Sozialgesetzbuch (SGB IX). Neuntes Buch. Rehabilitation und Teilhabe von Menschen mit Behinderungen. https://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbix/1.html

Sotsiaalkindlustusamet (SKA), 2021. Puude raskusastme tuvastamise põhialused lastel, versioon 6, 21.06.2021.

49

Sotsiaalkindlustusamet, 2024. Puuetega inimeste üldine statistika 31.12.2023 seisuga. https://www.epikoda.ee/spetsialistile/statistika/2023-iv-kv_statistika-epikojale.xlsx

Sotsiaalkindlustusamet (SKA). Lapse puude raskusastme tuvastamine. https://sotsiaalkindlustusamet.ee/puue-ja-hoolekanne/puude-tuvastamine/lapse-puude- tuvastamine (kasutatud 17.01.2024)

Sotsiaalkindlustusamet (SKA). Tööealise puude raskuastme tuvastamine. https://sotsiaalkindlustusamet.ee/puue-ja-hoolekanne/puude-tuvastamine/tooealise-puude- tuvastamine (kasutatud 17.01.2024)

Sotsiaalkindlustusamet (SKA). Vanaduspensioniealise puude raskusastme tuvastamine. https://sotsiaalkindlustusamet.ee/puue-ja-hoolekanne/puude- tuvastamine/vanaduspensioniealise-puude-tuvastamine (kasutatud 17.01.2024)

Sotsiaalministeerium (SoM), 2020. Töövõime hindamise metoodika, 31.03.2020 korrigeeritud versioon.

TEHIK, 2023. Puude raskusastme tuvastamise taotluse esitamine muutus lihtsamaks. Tehik.ee: uudised. 23.11.2023. Kättesaadav: https://www.tehik.ee/uudis/puude- raskusastme-tuvastamise-taotluse-esitamine-muutus-lihtsamaks (kasutatud 18.01.2024)

Trinidad Wiseman, 2023. Muutumatu seisundi diagnoosi alusel lapse abivajaduse määramise ja tugiteenuste proaktiivse pakkumise analüüs. Lõpparuanne.

SHS VTK = Sotsiaalhoolekande seaduse ja teiste seaduste muutmise seaduse eelnõu väljatöötamise kavatsus inimeste vajadustele vastava rehabilitatsioonisüsteemi loomiseks. Sotsiaalministeerium, 2023. Kättesaadav: https://eelnoud.valitsus.ee/main/mount/docList/80f90bb4-836a-4c09-b4cb-8657cd026c82 (kasutatud 05.03.2024)

ÜRO (2006). Convention of the Rights of Persons with Disabilities . Treaty Series, 2515, 3. https://social.desa.un.org/issues/disability/crpd/convention-on-the-rights-of-persons-with- disabilities-crpd#Fulltext

Waddington, L. (2018). Disability Assessment in European States: ANED Synthesis Report. https://ssrn.com/abstract=3320419

Welti, F. (2002). Das SGB IX in der Entwicklung des Sozialrechts. Rehabilitation (Stuttg) 2002; 41(4): 268-273. https://doi.org/10.1055/s-2002-33268

WHO (2002). Towards a Common Language for Functioning, Disability and Health: ICF. World Health Organization, Geneva. https://cdn.who.int/media/docs/default- source/classification/icf/icfbeginnersguide.pdf

Intervjuud

INT1 2024. Fookusgrupi-intervjuu Eesti ekspertidega. Videokõne, 12.01.2024

INT2 2024. Intervjuu Eesti puuetega isikute esindusorganisatsiooni esindajaga. Videokõne, 04.01.2024

INT3 2024. Intervjuu Rootsi ekspertidega. Videokõne, 27.02.2024

INT4 2024. Fookusgrupi-intervjuu Eesti ekspertidega. Videokõne, 29.02.2024

INT5 2024. Intervjuu Saksa eksperdiga. Videokõne, 11.03.2024

INT6 2024. Interjuu Šveitsi eksperdiga. Videokõne, 12.03.2024

50

INT7 2024. Intervjuu Rootsi eksperdiga. Videokõne, 19.03.2024

INT8 2024. Intervjuu Šveitsi jt riikide puude tuvastamise süsteemide ekspertidega. Videokõne, 30.04.2024

51

Lisa 1. Uurimisküsimused

1. Millised on RFK põhiprintsiibid ja struktuur? 1.1 Milline on RFK hindamise osa puude raskusaste tuvastamisel või abivajaduse hindamisel? 1.2 Kuidas on määratletud alaealiste vanusegrupp (kas hindamine on laiendatud 16- 17-aastastele)? Kuidas on määratletud vanaduspensioniealiste vanusegrupp?

2. Kuidas tagada RFK selge määramine erinevates vanusegruppides? 2.1 Kuidas on ühitatud RFK kategooriad laste arenguetappidega? 2.2 Kuidas ühitada RFK kategooriad vanemate inimeste ealiste iseärasuste (sh kognitiivse võimekuse jm) ja erivajadustega? 2.3 Kuidas mõõta ja arvestada ümbritseva keskkonna mõju puude raskusastmele? 2.4 Kuidas mõõta olulisi sotsiaalseid näitajad (sotsiaalsed oskused ja osalus, takistused) eri vanusegruppide puhul?

3. Millised on olulised mõõdikud eri vanusegruppide puude hindamisel? 3.1 Kuidas RFK-kodeeringus hindamistulemusi kasutades tuvastatakse puude raskusaste? 3.2 Kuidas eristatakse funktsioonide kõrvalekaldeid? 3.3 Kuidas eristatakse/standarditakse tegevuspiiranguid? 3.4 Kuidas hinnatakse/arvestatakse ühiskondlikus ja kogukonna elus osalemist? 3.5 Kuidas on arvestatud patsiendi isikupäraga (nagu taastusravis: patsiendi suhtumine, arusaamade kogum, kultuuriline taust)?

4. Kuidas ühildub laste ja eakate RFK-skaalale tuginevate määrajate valik olemasoleva töövõime hindamise metoodikaga?

4.1 Kuidas on ühildatud erinevate hindamisvahendite kasutamine RFK määramisel (nt infosüsteemid, võrdlustabelid)? Mis on siin raskuskohtadeks? 4.2 Kuidas luua sild erinevate eagruppide puhul kasutatavate metoodikate vahel, et tulemusi omavahel võrrelda?

5. Millised on praktilised lähenemised puude raskusastme tuvastamise protsessis? 5.1 Kuidas hindamisprotsessi struktureerida, et see oleks tõhus ja ajaliselt realistlik? 5.2 Kuidas tagada objektiivsus ja usaldusväärsus ekspertarstide hinnangutes?

6. Millised on eeldused juhendi rakendamiseks? 6.1 Kuidas ühildub juhend puuetega inimeste sotsiaaltoetuse seadusega? 6.2 Kuidas tagada ekspertidele põhjalik arusaam juhendist ja selle rakendamisest? Milliseid koolitusi ja integreeritust õppekavadesse hindamiseks vajatakse? 6.3 Millised eeldused seab RFK kasutamine eelnevaid tervise- ja sotsiaalsüsteemi poolt hindamisi teinud spetsialistide töökorraldusele / tervise infosüsteemi jõudvate materjalide koostajatele? 6.4 Kuidas kaasata patsienti ja nende lähedasi? Milliseid teadmisi nemad vajavad? Milliseid muudatusi tuleks teha taotlusvormis? (Küsimus ei pärine lähteülesandest, kuid näib välisriikide praktikate kaardistamisel olulisena, sh otsuste selguse ja läbipaistvuse tagamiseks) 6.5 Kas ja millised on vajadused infosüsteemide osas?

7. Millised on soovitatavad tegevused ja katsetamise kava? 7.1 Kuidas kaasata erinevaid huvirühmi, et saada mitmekesine vaade juhendi rakendamise võimalikest väljakutsetest ja eelistest? 7.2 Kuidas koguda tagasisidet vajaduse korral juhendi kohandamiseks?

Lisa 2. Võrdlev ülevaade valitud välisriikide praktikatest

Rootsi Saksamaa Suurbritannia Šveits

Millised on puude tuvastamise põhiprintsiibid (sh RFK roll)?

Riikliku tervishoiu ja hoolekande nõukogu (Socialstyrelsen) terminoloogiasõnastik: puude vastena kasutatakse funktsioonikahjustust/vaegust (funktionsnedsättning), mida defineeritakse vähenenud füüsilise, mentaalse või intellektuaalse funktsioneerimise võimena. Selle kõrval on oluline termin ka funktsioonipiirang (funktionshinder), mille all peetakse silmas vähenenud funktsioneerimisvõimest tulenevaid takistusi, mis väljenduvad koosmõjus inimese keskkonnaga. Puude tuvastamine toimub valdavalt meditsiinisüsteemis. Individuaalsete vajaduste hindamine põhineb rahvusvahelisel funktsioneerimisvõime klassifikatsioonil. RFK on laialdaselt kasutusel nii üldise terminoloogia/raamistikuna kui ka koos määrajatega dokumentatsioonis. Kasutusel koos ICHI’il põhinevate tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna sekkumiste ja tegevuste klassifikatsioonidega (KVÅ ja KSI). Seaduse LSS põhjal hinnatakse õigustatust (eligibility) kümnele toetusmeetmele tõsise ja püsiva funktsioonipiirangu korral; 3 sihtgruppi: 1) intellektipuude, autismi või autismilaadse terviseseisundiga inimesed; 2) täiskasvanueas (vägivalla või füüsilise haiguse tagajärjel tekkinud) ajukahjustusest tuleneva olulise ja püsiva intellektipuudega inimesed, 3) muu püsiva füüsilise või vaimse piiranguga inimesed, kel on raske igapäevaeluga iseseisvalt toime tulla, ja kelle piirang ei tulene tavapärasest vananemisest. Puudega lapse hooldajatoetuse puhul puude definitsioon laiem kui LSS sihtgrupid; selle puhul

Sotsiaalkoodeksis (SGB) on kirjeldatud puude tuvastamise

tingimused, mis põhinevad

kindlatele protseduuridele ning

standardiseeritud instrumentidele. Selle eesmärgiks on tagada

individuaalne, funktsionaalne ning vajaduspõhine lähenemine.

Individuaalsete vajaduste hindamine põhineb

rahvusvahelisel

funktsioneerimisvõime klassifikatsioonil.

Puue (ühiskonnas osalemise takistatus) = terviseprobleem +

hoiakute ja keskkonnaga seotud takistused, kus

... terviseprobleem - füüsiline, vaimne või sensoorne

kahjutus - kõrvalekaldumine

vanuserühmale tüüpilisest

tervislikust seisundist

(hindavad arstid)

... hoiakute ja keskkonnaga

seotud takistusi hindavad

psühholoogid, eripedagoogid

ja/või sotsiaaltöötajad

Puude tuvastab kindlustusasutus:

pensioniamet või

sotsiaalkindlustusamet. Puude

tuvastamise hindamisi viivad läbi

Ühendkuningriigis pole ühtset puude tuvastamise korraldust ega puude

definitsiooni. Puudega inimestele on ette

nähtud mitmesugused sotsiaaltoetused,

millest igaühel on oma kriteeriumid toetusele õigustatuse (eligibility)

hindamiseks. (Equality Act 2010 Guidance)

Seadusandluses on puude määratlemisel keskne võrdse kohtlemise seadus

(Equality Act 2010), mille järgi on

inimesel puue, kui tal on 1) füüsiline või

vaimne häire ja 2) sellel häirel on

märkimisväärne (substantial) ja pikaajaline kahjulik mõju inimese võimele

sooritada tavapäraseid igapäevaseid tegevusi.

Seadus igapäevategevusi ei piiritle, vaid annab selle mõiste tõlgendamiseks

suunitlused koos näidetega. Näiteks laste puhul näeb seadus ette, et alla

kuueaastase lapse tervisehäire

kahjulikku mõju võib pidada

igapäevategevuste sooritamisel märkimisväärseks ja pikaajaliseks juhul,

kui sellel on tavapäraselt märkimisväärne ja pikaajaline kahjulik mõju kuueaastase

või vanema isiku võimele igapäevategevusi sooritada. Alates

kuuendast eluaastast tuleb silmas

pidada tavapärast võimekust samas vanuses lapse puhul. (Equality Act 2010

Guidance)

Šveitsis on 2011. aastast kasutusel võimekuse hindamise protsess (eligibility procedure), mis põhineb funktsioneerimise, puude ja tervise rahvusvahelisel klassifikatsioonil (RFK) laste ja noorte versioonil (ICF-CY). Peamine põhimõte: puuetega inimeste konventsioon art 24: Puuetega inimeste isiksuse, annete ja loovuse, samuti vaimsete ja füüsiliste võimete arendamine maksimaalse potentsiaalini; Võimaldada puuetega inimestel tõhusalt vabas ühiskonnas osaleda. Seega töötati välja puuetega inimeste /laste hindamise tööriist, mis arvestab järgmisi dimensioone: haiguslugu, pere- ja koolikeskkond, toimimine (keha funktsioonide ja tegevuse/osalemise üksuste loend), diagnoos (RHK-10), individuaalsete või üldiste hariduslike eesmärkide hindamine. , vajaduste/nõuete taseme ja tüübi hindamine, sekkumise või teenuse osutamise soovitus. Hindamisel arvestatakse infot, mis jaotatakse kahte ossa: (a) teave funktsioneerimise ja takistuste kohta ICF-CY mõistes

2

vaadeldakse vähemalt 6 kuud kestvat suurenenud hooldus- ja järelvalvevajadust, mis ületab samaealise puudeta lapse hooldus- ja järelvalvevajadust. Toetamine jaotunud riikliku tasandi (Sotsiaalkindlustuskassa, Försakringskassan) ja kohalike omavalitsuste vahel. Riiklikul tasandil – eeskätt rahalised toetusmeetmed; abivajaduse hindamine ja toetusmeetmed toimuvad kohalikul tasandil (hindaja on kohalik sotsiaaltöötaja, kohtumispõhine põhjalik hindamine, milles on keskne inimene ja tema individuaalsus).

kindlustusasutuse arstid (social

insurance physicians).

Eesmärk vajaduste

kindlaksmääramine => kasutatakse vajaduste hindamise

vahendit: eraldi lastele ja täiskasvanutele.

Puuet tuvastatakse vastava mõõtühikuga (GdB), mida

rakendatakse puude tuvastamisel

10-astmeliselt vahemikus 20–

100. Puude raskusastmel kaks jaotust (§ 152 SGB IX):

20-50 GdB – kerge puue > 50 GdB – raske puue

Laste puhul kasutatakse tuvastamisel ICF-CY. Põhimõte, et

puude tuvastamiseks vajalik sisend: vajaduste hindamine ja

sellega seotud menetlused

peaksid olema lõimitud tavapärasesse

hooldusse/elukeskkonda (nt lastearst, eripedagoogid).

Children and Families Act (2014)

sätestab kohalike omavalitsuste kohustuse teha kindlaks hariduslike

erivajadustega laste või puuetega laste olemasolu oma piirkonnas ning käsitleb

nõudeid KOVile teenuste osutamisel.

Lapse teenusvajadus selgitatakse välja

järgnevalt:

• 0—5-aastased: 2- aastase lapse

tervisekontroll; 5- aastase lapse

arengu hindamine algkooli

esimesel aastal

• Valdkondadeülene hindamine EHC

(Education, Health and Care plan)

plaani raames, juhul kui koolis juba

pakutavast toest ei piisa ja lapse vajadused on komplekssed. Hindab

eelkõige hariduslikke erivajadusi.

Keskne raamistik lapse või noore

haridusliku erivajaduse ja puude ning sellest lähtuva teenusvajaduse

hindamiseks on EHC plaan, mille põhisisu sätestab SEND Code of Practice. Selle

järgi käsitleb EHC plaan lapse vajadusi

neljas põhivaldkonnas:

• Kommunikatsioon ja suhtlus

• Kognitiivsed oskused ja

õppimine

• Sotsiaalsed, emotsionaalsed ja

vaimse tervise probleemid

• Sensoorsed ja/või füüsilised

vajadused

Lapse vajaduste hindamine on tugevalt seotud eesmärkidega.

(baashinnang), ja (b) teave vajaduste kohta laiendatud ICF-CY mõistes (erivajaduste hindamine). Laste puude hindamine on Šveitsis vajalik ka sotsiaaltoetuste saamiseks, mida makstakse puudekindlustuse (ingl Disability Insurance) süsteemi alusel. Puudekindlustuse süsteemi haldab vastav amet.

3

Samuti on võimalus taotleda

omavalitsuselt eraldi lapse sotsiaalabi vajaduse hindamist, kuigi üldine suunis

on, et selle tulemused võiksid olla seostatud EHC plaaniga. Lisaks võib NHS

(riiklik tervishoiuteenistus) hinnata lapse

pikaajalise kompleksse terviseprobleemi

korral vajadust tervishoiuteenuste lisarahastuse järele (continuing care). Ka

sel juhul võiks hindamine toimuda koostöös kohaliku omavalitsusega ning

eelnevaid hindamisi, sh EHC plaani, arvesse võttes.

Peamine puudega laste sotsiaaltoetus Ühendkuningriigis on Disability Living

Allowance (DLA). Pensioniealiste keskne

toetus on Attendance Allowance (AA).

Disability Living Allowance (kehtib Inglismaal ja Walesis) on ette nähtud alla

16-aastastele lastele. Õigustatust sellele

toetusele hinnatakse konkreetse lapse

vajadustest, mitte diagnoosist lähtuvalt.

Taotlusele võib (aga ei pea) lisama eelnimetatud EHC plaani.

DLA määramiseks peab taotlusest

järelduma, et laps vajab märkimisväärselt enam hooldust, tähelepanu või järelevalvet kui samavanused lapsed, kel puuet või

terviseprobleemi pole (või vajab laps

hooldust, mis oleks eakohane noorema lapse puhul). Samuti on DLA määramise tingimus, et hooldust või abi liikumisel on laps seni vajanud vähemalt kolme kuu vältel ja vajadus kestab oodatavalt ka

vähemalt kuus kuud pärast taotlust.

(Contact DLA Guide)

4

Toetus koosneb kahest erinevast nö

komponendist (mida võib taotleda ka koos):

• Hooldustoetus (kolm erinevat toetusmäära):

o madalam – laps vajab hooldust märkimisväärse osa päevast (“significant portion of the day”). Puuetega laste perede huvikaitseorganisatsiooni

Contact hinnangul tähendab see

üldjuhul vähemalt tunni jagu abi enamikul päevadest, kas järjestikust või päeva peale jaotunult.

o keskmine – määramisel

eristatakse päevast ja öist hooldusvajadust (personal care, in connection with bodily functions) ning olulised mõisted hindamisel on “sagedus”,

“järjepidev järelevalve”,

“märkimisväärne oht iseendale ja teistele” jt.

o kõrgem toetusmäär -- lapsel on nii päevane kui ka öine

hooldusvajadus või väga

spetsiifilised vajadused (loetletud juhises).

• liikumispuude toetus: madalam ja kõrgem toetusmäär -- alla

kolmeaastastele ei kohaldu kõrgem määr, samas kui alla viieaastastele ei kohaldu

madalam määr.

5

Milline on juhendi struktuur?

Eri eesmärkidel võivad olla relevantsed erinevad juhendid (kõigil aluseks RFK; eri struktuurid)

- Isikliku abistaja hüvitise õigustatuse hindamise juhendmaterjal (sh sisustab laste puhul eakohase abivajaduse ajalised hinnangud)

- Puudega lapse hooldaja toetuse õigustatuse hindamise juhendmaterjal – hoolduse ja järelvalve vajaduse järgi määratakse toetus ühel neljast toetuse määrast.

- IBIC juhend – terviklik juhend abivajaduse hindamiseks ja jätkutegevusteks, sõltumata vanusest ja puude olemasolust

- BAS instrumendi juhend – eakate abivajaduse hindamise instrument

Sotsiaalkindlustuskassa poolt isikliku abistajateenuse rahaline toetus puude korral 1) Lühendid, kokkuvõte 2) Mis on isiklik abistamine 3) Osapooled ja nende rollid kompensatsiooni

maksmisel (sotsiaalkindlustusamet, kindlustatu, kohalikud omavalitsused, tervishoiusüstem, teised valitsusasutused, aruandlus- ja teavituskohustused)

4) Millal hinnatakse õigustatust toetusele? 5) Kindlustatus rahvusvahelistes situatsioonides 6) Lähenemine ja juhtpõhimõtted 7) Tingimused toetuse saamiseks alused toetuse saamiseks – otsustamise protsess, et hinnata vastavust õigusandlikele jm tingimustele, otsustamise alused ja dokumentatsiooni leidmine; sh

- mida arvestatakse abivajadusena põhivajaduste rahuldamisel;

- eakohane abivajadus laste puhul (mida jätta välja 20h/nädal; vanusegrupiti); erisused

8) Õigustatuse hindamine, uurimiskohustus, analüüs

Arstidele olemas juhendid (2010.

a seisuga 7 juhendit) – ei puuduta ainult puudeid, vaid kõiki

igapäevaelu piiranguid (sh mööduvad haigused,

sõltuvushaigused). Spetsiifilised

haiguste-põhised juhendid

hõlmavad ka ealisi eripärasid (lapsed, eakad).

Eraldi juhendid on järgmised (Deutsche Rentenversicherung):

- Lapsed ja noored (Kinder-BEI) - Nahahaigused

- Hingamisteede haigused - Gastroenteroloogilised ja

ainevahetushaigused, sealhulgas

ülekaalulisus

- Südame- ja veresoonkonna haigused

- Lihas- ja skeletisüsteemi

haigused kasvajad - Neuroloogilised haigused

- Psüühika- ja käitumishäired, sealhulgas sõltuvused - Osalemine tööelus Lapsed ja noored hindamisinstrument, Baden- Württemberg (Kinder-BEI): A. Alus (Basisbogen) B. Terviseseisundi kirjeldus (Beschreibung der gesundheitlichen Situation) I osa Dokumendid II osa Puude raskusaste (vastavalt SGB IX §152) III osa Leiud ja diagnoosid (vastavalt RHK-10) IV osa Funktsioonid vastavalt ICF-CY (b-koodid)

Terviklik teenusvajaduse hindamine KOVi

tasandil (EHC plaan):

EHC plaanis on järgnevad kohustuslikud

kategooriad: A) lapse ja vanemate enda huvid, püüdlused ; B) hariduslikud

erivajadused; C) tervishoiuteenuste vajadus; D) sotsiaalteenuste vajadus; E)

lapse eesmärgid, sh täiskasvanueluks; kuidas haridusasutus lühiajalisemaid

eesmärke täidab; F) pakutavad haridusteenused; G) pakutavad

tervishoiuteenused (need, mida laps lähtuvalt HEV-ist vajab); H) pakutavad

sotsiaalteenused; I) lapse haridusasutuse andmed; J) eelarve EHC

plaani eesmärkide täitmiseks (Personal

Budget); K) plaani käigus tehtud

hindamised.

Eripärase hooldusvajaduse hindamine

tervishoiusüsteemis (continuing care):

NHS kasutab lapse vajaduste hindamisel ja eri hindamiste koondamisel

raamistikku nimega Decision Support Tool, mis jaguneb 10

“hooldusvaldkonnaks”: Breathing, Eating

and Drinking, Mobility, Continence and

Elimination, Skin and tissue viability; Communication, Drug therapies and

medicines, Psychological and emotional needs, Seizures, Challenging Behaviour.

Igas valdkonnas hinnatakse vajadusi neljal tasemel: no needs, low, moderate,

high, severe, priority. (Department of Health 2016)

Juhendid riikliku puudetoetuse hindajale: Decision Makers’ Guide (DMG) ja

Standardiseeritud hindamissüsteem SAV põhineb Maailma Terviseorganisatsiooni RFK klassifikatsioonil (ICF-CY). SAV sisaldab 23 tegevuse ja osalemise koodi (d-koodid) ja 11 organi funktsiooni koodi (b- koodid). Hindamise eesmärk on on tuvastada lapse/noore isiku toetus- ja abivajadused, vajadus nõustamise või muude vajalike meetmete järele, tagada, et laps/ noor saab saada kasu optimaalsest arengust ja õppimisvõimalustest. Seega elementide valik peegeldab eelkooliealiste, kooliealiste ja noorte täiskasvanute arengu- ja õppeülesandeid. Need on mõeldud kasutamiseks hariduslikes ja arengukontekstides. Ülesanded valiti empiiriliste analüüside põhjal. Samuti kasutatakse RFK “eligibility” hindamiseks haridussüsteemis ning abivajaduse tuvastamiseks. SAV kasutamine on erinevates kantonites veidi erinev. Tunnistades, et on palju võimalusi kogetud takistuste ja raskuste põhjuseks, mida puuetega inimesed oma igapäevases elus

6

a. Kassa uurimiskohustuse kirjeldus, b. tõendamiskohustus ja nõuded

tõenditele; tõendite hindamine (eri allikate kaal)

c. uurimisviisid (info inimeselt endalt, terviseinfo meditsiinisüsteemist, abistajateenuse korraldajatelt, KOVidelt, lasteaiast/koolist/igapäevategevuste pakkujatel)

d. info kommunikeerimine inimesele enne otsuse langetamist

9) Kuuluvus LSSi sihtgruppidesse (nn puude liigi, raskuse, püsivuse tuvastamine, sh lastel)

10) Õigustatuse hindamise, ajamäärade arvutamise reeglid (sh mida arvestada abina nt söömise, hingamise jne puhul; toetusmäär; otsuse kestus)

11) Suhestumus teiste toetustega 12) Otsuse langetamist puudutavad aspektid 13) Toetusmäärade (abistajate tunnihinna)

arvestamine 14) KOV ja Sotsiaalkindlustusamet rollid 15) Maksete tegemine ja kasutamine 16) Aruandlus jm dokumentatsioon Eelnevale sarnase ülesehitusega on ka puudega lapse hooldajatoetuse õigustatuse hindamise juhis. Eakate sotsiaaltoe vajaduse hindamise instrument (BAS) ja juhendmaterjal: 1) Kokkuvõte 2) BASi kasutus (eesmärgid, kontekst, üldised

juhised) 3) Vastuste skaala interpretatsioon (sh RFK

määrajate skaala) 4) Kuidas peaks küsimusi küsima?

(valdkondade ja küsimuste lähem tutvustus) 5) Miks kasutada hindamisinstrumenti? 6) Hindamise kohta (seadusandlik alus) 7) Eakate hoolekande väärtuspõhimõtted

(seadusandlik alus)

V osa Üldine ülevaade ja muu oluline VI osa Kokkuvõte C. Küsitlusvorm (Dialog- und Erhebungsbogen) I osa Eluootused ja –olukord II osa Eluvaldkonnad ja keskkonnategurid vastavalt ICF- CY-le III osa Isikuga seotud tegurid IV osa Kokkuvõte osalemist takistavatest teguritest D. Tulemusleht (Ergebnisbogen) Laste ja noorte juhendi C-osa I osa “Eluootused ja –olukord" suures mahus vabateksti väljadega. Laste puhul peetakse RHK-10 diagnoose funktsionaalselt tähenduslikumateks, seega kehafunktsioonide ja -struktuuride (s-koodide ja b-koodide) puhul lähtutakse RHK-10 diagnoosidest. Täiskasvanud (sh eakad) hindamisinstrument, Baden- Wüttemberg (BEI-BW) A. Alus (Basisbogen) B. Terviseseisundi kirjeldus (Beschreibung der gesundheitlichen Situation) I osa Dokumendid II osa Puude raskusaste (vastavalt SGB IX §152) III osa Leiud ja diagnoosid (vastavalt RHK-10) IV osa Funktsioonid vastavalt ICF-CY (b-koodid) V osa Üldine ülevaade ja muu

Medical guidance for DLA and AA

decision makers (child cases): Staff guide (või ka A—Z of Medical

Conditions):

Decision Makers’ Guide on üldine juhis,

mis sätestab peamised põhimõtted ja defineerib olulisimad mõisted DLA ja AA määramisel koos näidisolukordadega.

Mõisted, mida DMG lahti selgitab, on

näiteks: järelevalve/hoolduse sagedus

päeval või öösel; järjepidev järelevalve; pikaajalise ja korduva järelevalve tähendus; päevased ja öised vajadused, märkimisväärne osa ajast jne.

/.../ The evidence from the school

indicates that Lucy is well behaved and her educational progress is normal for her age and she does not require any special attention whilst at school. Any attention required after the effects of the medication

has worn off could not amount to attention frequently throughout the day, but may amount to attention required for a significant portion of the day.

Alec is five years old and is profoundly deaf. He needs someone to be in very close

proximity to ensure he does not step into the path of dangers from behind, such as an approaching cyclist, other running

children or a child on a skateboard who will all be unaware that he cannot hear them. Alec requires close and constant

supervision, the nature and quality of which, may constitute supervision

substantially in excess of that required by a normal child.

kogevad ja et puue on mitmemõõtmeline nähtus, kogub SAV eri liiki teavet erinevatest allikatest ja toob need kokku, et mõista puuetega lapse probleeme ja hinnata tema abivajadusi. See koosneb kahest etapist: üldine hindamine ja erivajaduste hindamine. Kumbki osa koosneb mitmest elemendist. Põhihinnang: Selles hinnangus vaadeldakse lapse praegust seisundit ja hõlmab järgmisi elemente: - Üldine teave 1. teave asutuse kohta hindamise läbiviimise kohta ja juhtumi eest vastutava isiku kohta, 2. Teave isiku kohta keda hinnatakse ja 3. Teave tema probleemi kohta. - Põhiline hindamine 4. Hariduse ja koolituse kontekst, 5. Perekondlik kontekst, 6. Tegevusaruanne (tegevused, osalemine ja keha funktsioonid), 7. Meditsiinilised diagnoosid (RHK-koodid) ja probleemi kirjeldus. Vajaduste kindlaksmääramine: Sekkumised, meetmed, mida rakendatakse vastavalt lapse seisundile. Protsess hõlmab järgmist: 8. Lapse olukorra hindamine: arengu ja koolituse eesmärgid

7

8) Kuidas BAS välja töötati? 9) Lisa 1: RFK koodid BAS instrumendis

oluline VI osa Kokkuvõte C. Küsitlusvorm (Dialog- und Erhebungsbogen) I osa Eluootused ja –olukord Kuidas ja kus ma praegu elan

II osa Eluvaldkonnad ja keskkonnategurid vastavalt ICF- CY-le III osa Isikuga seotud tegurid IV osa Kokkuvõte osalemist takistavatest teguritest D. Tulemusleht (Ergebnisbogen)

Medical guidance for DLA and AA

decision makers (child cases): Staff guide

Juhendis on tähestiku järjekorras

esitatud diagnooside nimekiri; iga diagnoosi kohta on esitatud info

järgnevates kategooriates:

• Haiguse/häire definitsioon

• Mõju ja haiguse märgid

• Kuidas diagnoositakse

• Kuidas ravitakse ja kontrolli all

hoitakse

• Millistest allikatest saab selle diagnoosi puhul lapse kohta infot (nt et hooldaja, haridusasutuse vm käest)

• Kui pikka aega abivajadus kestab, st millise kestvusega toetus määrata tuleks, juhul kui toetuse kasuks otsustatakse – siin on olenevalt diagnoosist

esile toodud ka vanuselised erisused. Iga diagnoosi juures

on selles punktis märge, et lähtuda tuleb konkreetse lapse olukorrast.

peamistes eluvaldkondades vastavalt RFK-le, 9. Vajaduste hindamine, 10. Soovitused (meetmed ja vastutav asutus).

Kuidas on ühitatud RFK kategooriad laste arenguetappidega?

Puude definitsioon ei erista vanuseliselt. Laste puhul on eakohase arengu hindamisel meditsiinisüsteemil suurem roll. Lapsed kuni 18a (k.a). Loodud riiklikud täiendavad koodid, mis olulised ka laste puhul: b1528A – turvatunne – psühholoogilised funktsioonid, mis olukorraspetsiifiliselt toovad turvatunde kogemuse e398A – lähedaste tugi/üksildustunne

Puuet tuvastatakse alaealiste (kuni 18-aastaste) lõikes ning toetuse hindamisel laiendatakse puudega seotud toetuste määramist vastavalt hindamisele ka peale 18. või 25. eluaastat. Peale 25. eluaastat jätkatakse lapsetoetuse maksmist, kui inimene ei tule puude tõttu baasvajaduste katmisega iseseisvalt toime.

Riikliku puudetoetuse (kuni 16- aastastele DLA) määramisel tuleb hinnata lapse funktsioonipiirangust tingitud hoolduse ja järelevalve vajadust (personal care in connection with bodily function), RFK-l tuginevat skooripõhist hindamist ei ole. Toetusmäära astme kindlakstegemisel on oluline hinnata hoolduse või liikumisabi ajalist kestvust ja sagedust. Liikumisabi puhul on mõned vanuselised erisused (alla kolmeaastastele ei

Lapsed 0-14 SAV-l ei ole vanusepõhiseid versioone. Siiski võtab see arvesse lapse vanust, määrates erineva tähtsuse taseme teatud elementidele. Näiteks, koolieelses eas tuleb erilist tähtsust omistada perekeskkonnale ja selle mõjule, samas kui diagnoosidel on vähem keskset rolli, sest selget diagnoosi on varases eas sageli raske kindlaks teha.

8

Rahalisele toele abistaja jaoks tekib õigustatus alates sellest, kui inimene vajab toimetulekuks abi vähemalt 20h nädalas. Laste puhul võetakse ajalise määra hindamisel mahaarvamisena arvesse eakohane abivajaduse määr:

• 0–1 a: arvatakse maha 12 h/päevas baasvajadusi puudutava abi andmist;

• 1–6a: 2.5h/päevas baasvajadusi puudutava abi andmist 0.5 tundi muude isiklike vajaduste alast abistamist;

• 7–11: 1h/päevas baasvajadusi puudutava abi andmist ja 1 tund muude isiklike vajaduste alast abistamist;

• 12–17: 1h muude isiklike vajaduste alast abistamist.

Vanuselised jaotused on järgmised: - sünnist kuni koolini - kooliminekust kuni 21/25. eluaastani ICF-CY komponent: “Tegevused ja osalemine”. Kasutatakse Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI-G). Näide hindamise juhendist:

Skolioosi arengulised aspektid: Lapsepõlves

Sotsiaalsete ja kooliga seotud ülesannete kasv konkureerib

skolioosi raviprogrammi

vajadustega. Selle tulemuseks on

lapse ja vanemate vahelised konfliktid, piirangud

sporditegevuses ja sellega seotult sotsiaalse integratsiooni ja

osalemise takistamine. Noorukieas Korseti ravi alustamine koos korseti kandmisega kogu päeva jooksul, mis on sotsiaalses keskkonnas selgelt nähtav -- võib seostuda hirmude ja ärevusega eakaaslaste reaktsiooni osas ja küsimustega oma välimuse kohta. Võib viia sotsiaalse tagasitõmbumiseni. Probleemideks võib olla näiteks ujula külastamine. Võib viia meeleheite ja eitamishoiakuni.

kohaldu kõrgem määr, samas kui alla viieaastastele ei kohaldu madalam määr). Vanuselisi erisusi aitab toetuse kestvuse määramisel silmas pidada diagnoosipõhine juhend, kus on olenevalt konkreetsest haigusest/häirest selgitatud selle mõju funktsioonipiirangutele ja hooldusvajadusele eri vanuses lastel. Seaduses on määratletud 0—5-aastaste

laste arenguetapid, mille suhtes on koolieelsel lasteasutusel kohustuslik

lapsi hinnata.

SAV võtab arvesse ka erinevaid vanuseastmeid lapse/noore inimese keha funktsioonide ja tegevuste ning osalemise hindamisel. Mõned elemendid on kohaldatud peamiselt lastele varases lapsepõlves, teised lastele/ kooliealistele noortele. Väga väikestele lastele on sageli võimatu selgelt määratleda probleemi ulatust ja sellistel juhtudel tuleb probleemi märgistada kui "määratlemata". Kui märkimisväärne erinevus kronoloogilise vanuse ja arengustaadiumi vahel on märgata, tuleks koguda teavet, mis põhineb peamiselt arengustaadiumil. See on eriti oluline, kui töötatakse raske puudega või mitme puudega inimestega.

Kuidas on ühitatud RFK kategooriad vanemate inimeste ealiste iseärasuste

Eakate abivajaduse hindamiseks loodud RFK-l põhinev instrument, 43 koodi (põhiosas d-koodid 9 valdkonnas + 2 e-koodi kodu ja toe kohta; 3 b- koodi turvatunde, isu, kurbuse kohta).

Eakate puhul ei ole ealiste iseärasuste ja erivajaduste hindamiseks (täiskasvanutest) eraldiseisvat juhendit.

- -

9

(sh kognitiivse võimekuse jm) ja erivajadustega? Kuidas mõõdetakse ja arvestatakse ümbritseva keskkonna mõju puude raskusastmele?

Puude raskusastet ei hinnata (teatud toetuste korral küll selle püsivust, tõsidust); inimese abivajadust hinnatakse alati koos keskkonna ja personaalsete teguritega. IBIC mudeli jaoks loodud täiendavad koodid (b- kood turvatunde ja e-kood lähedaste toe/üksilduse osas)

Laste puhul lähtekohaks ICF-CY e-koodid Keskkonnategurite hindamine:

• Tooted ja tehnoloogiad - e110 kuni e165 (igapäevased abivahendid, sh liftid, kaldteed)

• Looduslik ja inimese poolt muudetud keskkond - e210 kuni e260 (õhu kvaliteet, kliima, müra, elanikkond jm)

• Tugi ja suhted - e310 kuni e360 (vahetult kokkupuuduvad isikud, sh lemmikloomad)

• Ümbritsevad hoiakud (Einstellungen) - e410 kuni e465

• Teenused, süsteemid ja tegevuspõhimõtted - e510 kuni e595 (lasteaiad, koolid, toetussüsteemid, tervishoid jm)

Kui on mitu ühiskonnaelus osalemise takistust, määratakse puude raskusaste vastavalt kahjustuste mõjule tervikuna, võttes arvesse nende vastastikuseid seoseid (SGB IX §152)

Võrdse kohtlemise seaduses on suunis võtta puude määratlemisel arvesse ka keskkondlikke tegureid. DLA puudetoetuse hindamise juhendist ei järeldu, et keskkonnaga arvestataks süstemaatiliselt. Keskkonnategurite suuniste olemasolu sõltub konkreetsest diagnoosist. EHC plaani raames hindamisel arvestatakse lapse ja pere isiklikke eesmärke. NHS continuing care vajaduse hindamisel (mis peaks olema EHC plaani integreeritud) arvestatakse perekondliku olukorraga.

-

Kuidas hinnatakse sotsiaalseid näitajaid (sotsiaalsed oskused ja osalus, takistused)?

IBIC mudel katab kõiki vanuserühmi; selle jaoks välja valitud hulk tavapärasemaid koode, millele toetudes inimese abivajadust hinnata ja eesmärke seada. Põhiline fookus on d-koodidel; b- ja s- koodid kasutusel eeskätt selleks, et selgitada d- koodides ilmnevaid piiranguid. See, milliseid koode hindamiseks valitakse, lähtub eeskätt inimesest tema individuaalsusest – mis on talle tähenduslik, kus ta enda abivajadust tajub.

Laste puhul osaluse puhul lähtekohaks ICF-CY d-koodid • Õppimine ja teadmiste

rakendamine - d110 kuni d179

• Igapäevaelu toimingud d210 kuni d240 (nt oma käitumise juhtimine)

Riikliku puudetoetuse hindamise puhul ei näi sotsiaalsete oskuste ja takistuse hindamine olevat süstemaatiline; sõltub diagnoosist (mainitud näiteks autismi puhul).

EHC plaanis peaksid kajastuma ka lapse sotsiaalsed oskused ja takistused ning

Kategooriad valiti välja empiiriliste analüüside põhjal: i) uuriv analüüs regressioonimudeli abil, et tuvastada vajaduste prognoosimise seisukohalt eriti olulised elemendid: suurima selgitava väärtusega elementide valimine; ii) uuriv faktoranalüüs ICF-i peatükkides, et tuvastada

10

Inimese abivajadust hinnatakse alati koos keskkonna ja personaalsete teguritega; ilma sekkumisteta. Piirangu hetkeolukorra hindamisel RFK skaalal hinnatakse kohe ka soovitud seisund samal skaalal. Riiklikul tasandil on loodud hulk koodikogumeid (sh eakatele, puudega inimestele, töövõime hindamiseks jne). IBIC mudeli jaoks loodud eakate abivajaduse instrument 43 RFK koodiga.

• Suhtlus - d310 kuni d369

• Liikuvus - d410 kuni d489 • Enesehooldus – d510-d580

(pesemine, riietumine, hügieenitoimingud)

• Kodune elu - d610 kuni d669 (iseseisvus kodustes toimingutes)

• Inimestevaheline suhtlemine ja suhted - d710 kuni d779 (suhted perekonnas, sõpruskonnas, koolis, võõrastega)

• Olulised eluvaldkonnad - d810 kuni d880 (osalemine lasteaias, koolis, koolitustel, tööks valmistumisel, tööelus)

• Ühiskondlik, sotsiaalne ja ühiskondlik elu - d910 kuni d950

Kui on mitu ühiskonnaelus osalemise takistust, määratakse puude raskusaste vastavalt kahjustuste mõjule tervikuna, võttes arvesse nende vastastikuseid seoseid (SGB IX §152)

sellest tulenev võimalik vajadus teenuste

järele.

asjakohased komponendid/faktorid, eristades eelkooliealisi ja kooliealisi: nende elementide valik, mis keskenduvad kõige rohkem konkreetsele komponendile/tegurile; iii) klastrianalüüs, et tuvastada "vajaduste kategooriad" või ICF-i elementide erinevad rühmad, mis on sageli koos loetletud konkreetse vajaduse suhtes: nende elementide valik, mida peetakse oluliseks kõige suurema arvu vajaduste kategooriate puhul; iv) sageduse arvutamine: kui punktide i-iii tulemuste põhjal oli võimalik lisada loetellu mitu sarnast elementi, valiti välja kõige suurema esinemissagedusega element. SAV-juhendis on esitatud ka iga punkti üksikasjalik kirjeldus, et hõlbustada instrumendi rakendamist.

Kuidas arvestatakse puude tuvastamisel patsiendi isikupäraga (suhtumine, arusaamade kogum, kultuuriline taust)?

- Isiklike teguritena hinnatakse elemente nagu eriline elutaust, erilised eelistused, sotsiaal- kultuuriline taust, perekondlik koosseis, olulised elusündmused või isiku eripära (taotluses vabateksti väli: mis on veel oluline, et mind/minu olukorda mõista). Isiklike tegurite klassifitseerimist tajutakse probleemkohana: lähtutakse ICF-CY eetilistest suunistest, aga ei ole selgelt klassifitseeritud.

EHC plaani koostamisel on kohustuslik võtta arvesse lapse enda seatud eesmärke ja püüdlusi.

Laste puhul "perekondlik kontekst" - anda teavet, mis on asjakohane ja hädavajalik selle keskkonna mõistmiseks, milles laps või noor praegu elab; siiski tuleks registreerida teave, mis on oluline konkreetsete haridus- ja arenguvajaduste kindlaksmääramiseks. Tuleb hinnata soodustavaid ja takistavaid tegureid. Sellega seoses - eelkõige "toetuste ja suhete" hindamisel -

11

on oluline hinnata, kas praegune perekondlik olukord kujutab endast lapse haridust ja arengut toetavaid või takistavaid tegureid. Varases lapsepõlves on "perekondlik kontekst" eriti oluline: laste elu alates 0 kuni umbes 4 aasta vanuseni on rangelt sõltuv tuttavast keskkonnast. Seetõttu on selles vanuserühmas perekeskkonna soodustavatele ja takistavatele teguritele sageli antud suuremat kaalu kui funktsionaalsete piirangute või meditsiiniliste diagnooside individuaalsele mõjule.

Kuidas ühildub laste ja eakate RFK-skaalale tuginevate määrajate valik tööealiste isikute puude tuvastamise metoodikaga?

Puude tuvastamise põhimõtted ei sõltu vanusest (v.a toetus isikliku abistaja jaoks, kus on kirjeldatud laste eakohase abivajaduse tunnid). Arstidele töövõime hindamiseks loodud u 120 diagnoosi jaoks (15 haiguste grupis) juhendmaterjal koos asjakohaste RFK koodikogumitega („Insurance Medicine Decision Support“): info ootuspärase töövõimetuspuhkuse pikkuse, sümptomite, prognoosi, funktsioonikahjustuste (impairment), tegevuspiirangute (activity limitation) ja rehabilitatsioonipiirangute kohta. Arstid saadavad sellekohase elektroonse tervisesertifikaadi sotsiaalkindlustusametile (Försakringskassan); olenevalt terviseprobleemi kestusest on võimalikud mitmed erinevad (sh rahalised) toetusmeetmed. Arstid peavad info presenteerima nn DFA-ahelana. Omavahel põhjuslikult seostatult kirjeldatakse hinnangus:

• diagnoos või diagnoosid, mis põhjustavad funktsioonipiirangu;

• funktsioonipiirang ja selle raskusaste RFK skaalal, seostatuna terviseprobleemi

Puuet tuvastatakse kahes eagrupis: alaealised ning täisealised. Eakate puhul ei ole ealiste iseärasuste ja erivajaduste hindamiseks (täiskasvanutest) eraldiseisvat juhendit.

- Seisukoht, et puue on mitmemõõtmeline nähtus, mis hõlmab lisaks lapsele ka tema keskkonda, ning et puude määramine hõlmab kaudselt või otseselt eesmärkide, sekkumiste ja vajaduste püstitamist. Kasutatakse järgmisi komponente: (1) teave funktsioneerimise kohta, sealhulgas keha funktsioonid ja aktiivsus/osalemine; 2) teave keskkonnategurite kohta, sealhulgas nii professionaalne kui ka perekondlik keskkond; 3) teave haiguste ja muude näitajate, kasutades ICD-10 koode, varasemaid abikõlblikkuse kriteeriume ja muid probleemikirjeldusi; 4) soovitatav professionaalne keskkond, sealhulgas haridusasutused, erisekkumine; 5) soovituslikud haridus- ja arengueesmärgid; ja 6) nõuete ja vajaduste hindamine.

12

ja piirangut tõendavate uuringute, hindamiste jmg’ga; samuti kirjeldada, kas piirang on leevendatav abistavate vahenditega;

• aktiivsus/tegevuspiirang, mis tuleneb terviseprobleemist ja funktsioonipiirangutest.

Hinnangus peab olema selgelt eristatav, milline on inimese enda kirjeldus ning milline on arstlikul vaatlusel ja kliinilisel ekspertiisil tulenev hinnang.

Millised on praktilised lähenemised puude raskusastme tuvastamise protsessis? Kuidas toetatakse juhendi rakendamist?

Puude raskusastet ei tuvastata. Rahaliste toetuste puhul hindab Försäkringskassa õigustatust (üldiselt taotluse ja täiendavate dokumentide alusel, sh arsti poolt vastaval eesmärgil koostatud tervisetõend); puudega lapse hooldajatoetuse puhul toimub ka näost-näkku kohtumine. Abivajadust hinnatakse kohaliku omavalitsuse sotsiaaltöötaja poolt näost-näkku kohtumisel. Erinevate RFK’l põhinevate juhendite rakendamist toetab nii RFK alane (esmane või põhjalikum) väljaõpe sotsiaaltöötajate hariduses. RFK kasutamisel põhjalik tugi (eeskätt Socialstyrelseni poolt):

• Materjalide rootsi keelde tõlkimine

• Juhendmaterjalide, koodikogumite loomine ja uuendamine

• E-õppe materjalid RFK kasutamise alal konsulteerimise võimalus

Kasutusele võetakse/on võetud uusi lähenemisviise kliiniliste hindamiste koostamiseks eelkõige tehnoloogiate kasutuselevõtu/uuendamise abil: nt teemapankade (item banks) loomine ja arvutipõhise adaptiivse testimise (computer adaptice testing, CAT) uuendused, nt PEDI- CAT. (Haley jt 2010)

DLA puudetoetus: Lapsevanema taotlusvormi ja lisamaterjalide (nt arsti/kooli hinnangu) tõlgendamisel soovitatakse hindajal teatud juhtudel (näiteks kui esineb vastukäivat infot või juhendis puudub lapse diagnoosi kirjeldus) paluda ekspertnõu tervishoiusspetsialistilt. Kui sellest hinnangust ei piisa, võib paluda ka lapse arstlikku läbivaatust.

-

Plussid ja miinused

- / + väga tugevalt inimest ja tema eripärasid arvestavad lähenemised; vähe standardiseeritust ja väga terviklik abistamise süsteem - toetuste/abivajaduse hindamise vähene ülekantavus Eesti konteksti + / - palju materjali pikas plaanis arenduseks, kiiremateks lahendusteks vähem + tugev toetumine RFKle, mitmeid instrumente ja koodigruppe

+ RFK lõimitud tervishoiu- ja sotsiaalpoliitikasse ning seadusandlusesse juba puude definitsiooni tasandilt + Selge puude astmete jaotus - Laste puhul kasutatakse ICF-CY, mida teistes riikides enam eraldiseisvalt ei kasutata

- sarnasus Eesti praegusele olukorrale - funktsioonipiirangute hindamine ei tugine RFK’l - ei lahenda praeguse süsteemi ebamäärasusi (tõenäoliselt), sh selles, et mis see eakohane olukord on; mittemeditsiiniline hindaja ja ei pruugi olla vajalik pädevus * toetus/hoolduse andmiseks ainult

+ tugev fookus lapse pere, keskkonna arvestamisel + eesmärgistatus (sekkumiste soovitused) + võimekuse fookus paradigmas +/- tugev seotus haridusega (Eestiga seostataval näitel: lihtsustatud õppekaval õppimine võib olla juba indikatiivne)

13

- Isiklike tegurite klassifitseerimise ebamäärasust tajutakse probleemkohana

Rahvusvahelise funktsioneerimisvõime klassifikatsioonil põhineva puude raskusastme tuvastamise

metoodilise juhendi väljatöötamine: I vahearuanne

Analüüs on valminud Sotsiaalkindlustusameti tellimusel ja Sotsiaalministeeriumi rahastusel

Uuringu läbiviijateks on Haap Consulting ning Sotsiaalteaduslike rakendusuuringute keskus (RAKE)

Autorid: Merle Purre, Linda Tarto, Laura Kalda, Merle Mägi, Sabina Trankmann, Age Toomla, Karl

Haljasmets

Kaasatud eksperdid: Hille Maas, Tiina Tammik, Varje-Riin Tuulik

Esilehe pit: Canva Kontaktandmed: https://www.haap.ee

RFK-l põhinev puude tuvastamise juhend 2024 Vahearuanne I: riikide praktikad

2

Sisukord

Mõisted ...................................................................................................................................... 3

Sissejuhatus ............................................................................................................................... 5

Metoodika .................................................................................................................................. 6

1. Puude tuvastamine Eestis ..................................................................................................... 7

2. Välisriikide praktikad ............................................................................................................ 13

2.1 Rootsi ......................................................................................................................................... 14

2.2 Saksamaa .................................................................................................................................. 17

2.3 Suurbritannia ............................................................................................................................. 20

2.4 Šveits.......................................................................................................................................... 23

Järeldused ............................................................................................................................... 26

Viited ........................................................................................................................................ 29

RFK-l põhinev puude tuvastamise juhend 2024 Vahearuanne I: riikide praktikad

3

Mõisted

MÕISTE SELGITUS

Puue Inimese anatoomilise, füsioloogilise või psüühilise struktuuri funktsiooni kaotus

või kõrvalekalle, mis koostoimes erinevate suhtumuslike või keskkondlike

takistustega tõkestab ühiskonnaelus osalemist teistega võrdsetel alustel. (PISTS

§2 lg 1) Puude raskusastme tuvastamise alused erinevad eagrupiti.

Keskmine puue Kuni 16-aastastel lastel ja vanaduspensioniealistel tuvastatakse olukorras, kus

inimene vajab vähemalt korra nädalas regulaarset kõrvalabi, juhendamist või

järelevalvet (laste puhul oluliselt eristudes eakohasest normist); tööealiste puhul

olukorras, kus inimese igapäevases tegutsemises või ühiskonnaelus esineb

raskusi.

Raske puue Kuni 16-aastastel lastel ja vanaduspensioniealistel tuvastatakse olukorras, kus

inimene vajab kõrvalabi, juhendamist või järelevalvet igal ööpäeval (laste puhul

oluliselt eristudes eakohasest normist); tööealiste puhul olukorras, kus inimese

igapäevane tegutsemine või ühiskonnaelus osalemine on piiratud.

Sügav puue Kuni 16-aastastel lastel ja vanaduspensioniealistel tuvastatakse olukorras, kus

inimene vajab kõrvalabi, juhendamist või järelevalvet ööpäevaringselt (laste

puhul oluliselt eristudes eakohasest normist); tööealiste puhul olukorras, kus

inimese igapäevane tegutsemine või ühiskonnaelus osalemine on täielikult

takistatud.

Ekspertarst Arstiõppe ja vastava täiendkoolituse läbinud isik, kes annab eksperdiarvamuse

puude tuvastamise (SKA) või töövõime hindamise (Töötukassa) protsessis.

Erijuhtum Erandlik hindamisjuhtum, mille korral valdkondade kaupa tegutsemisvõimet

hinnates on inimese tegutsemise ja osalemise piirangud vähe väljendunud ja ei

vasta vähemalt keskmise puude raskusastme tuvastamise kriteeriumitele, kuid

tema iseseisev eakohane hakkamasaamine on terviseseisundi tõttu osaliselt või

täielikult takistatud.

Funktsioneerimis-

võime

Inimese võime talitleda ja tegutseda, mille hindamisel võetakse arvesse

organismi funktsioone ja struktuure ning inimese tegutsemist ja osalust, samuti

inimese terviseseisundit ja taustategureid (personaalseid ja keskkonnategureid)

ning nende vastastikust mõju.

Igapäevatoiming Igapäevatoiminguteks loetakse laste ja vanaduspensionäride puhul liikumist,

riietumist, söömist, hügieenitoiminguid ja suhtlemist. Tööealiste puhul ka

võimekust õppida ja töötada.

Laps Käesoleva dokumendi mõistes on laps kuni 17–aastane (k.a) isik (kui ei ole

märgitud teisiti).

Organismi

funktsioonid

Elundsüsteemide füsioloogilised talitused, kaasa arvatud psüühilised

funktsioonid.

Organismi

struktuurid

Keha anatoomilised osad, elundid, jäsemed või nende osad.

Osaluspiirang Takistus, millega inimene elulistes olukordades kokku puutub.

Sooritus Sooritus on inimese võime igapäevaelus abivahendite, ravimite ja muude

kompenseerivate meetodite toel tegevustega hakkama saada.

Tegutsemispiirang Takistus, millega inimene tegevuste sooritamisel või igapäevaelus kokku puutub.

Tegutsemisvõime Isiku võime täita ülesannet või sooritada tegevust.

RFK-l põhinev puude tuvastamise juhend 2024 Vahearuanne I: riikide praktikad

4

LÜHEND SELGITUS

EK Euroopa Komisjon (ingl k European Commision, EC)

ICF-CY Rahvusvahelise funktsioneerimisvõime klassifikatsiooni laste ja noorte versioon (ingl

International Classification of Functioning, Disability and Health for Children and Youth)

ICHI Rahvusvaheline tervisesekkumiste klassifikatsioon (ingl International Classification of

Health Interventions, WHO)

PISTS Puuetega inimeste sotsiaaltoetuste seadus

SKA Sotsiaalkindlustusamet

RFK Rahvusvaheline funktsioneerimisvõime klassifikatsioon (ingl International Classification of

Functioning, Disability and Health, ICF, WHO)

RHK Rahvusvaheline haiguste klassifikatsioon (ingl international classification of diseases, ICD)

ÜRO Ühinenud Rahvaste Organisatsioon (ingl United Nations, UN)

WHO Maailma Terviseorganisatsioon (ingl World Health Organisation, WHO)

RFK-l põhinev puude tuvastamise juhend 2024 Vahearuanne I: riikide praktikad

5

Sissejuhatus

Puude tuvastamise praktikad (nagu ka toetusvõimalused) on riigiti oluliste

erinevustega. Siinses dokumendis on võrdlev kirjeldus nelja Euroopa riigi puude tuvastamise praktikatest. Maailma terviseorganisatsioon on käsitluse ühtlustamise

huvides loonud rahvusvahelise funktsioneerimisvõime klassifikatsiooni (RFK), mille

suunas riigid oma praktikaid ühtlustamas on. WHO soovitab seda klassifikatsiooni kasutada koos ajakohaseima rahvusvahelise haiguste klassifikatsiooniga (RHK). On

ka praktikaid, kus puude tuvastamist kombineeritakse vajaduste täpsustamiseks

lisaks rahvusvahelise tervishoiualaste sekkumiste klassifikatsiooniga (ICHI) (WHO

2002). Maailma terviseorganisatsiooni soovitustest lähtuvalt on puude tuvastamise fookus liikumas tervisekahjustustest tegutsemis- ja osalemispiirangute ning

toetusvajaduse suunas.

RFK võimaldab inimese tegutsemis- ja osaluspiirangute laiapõhjalisemat

määratlemist, hõlmates mitte ainult haigusi või diagnoose, vaid inimese tegutsemis-

ja osalusvõimet erinevates eluvaldkondades. See võimaldab luua hierarhilise

struktuuri kodeerides, kuidas terviseseisund ja funktsioneerimine mõjutavad isiku

argielulisi toiminguid (toimetulek koduses keskkonnas, emotsionaalne heaolu) ja elukvaliteeti laiemalt (füüsiline ja sotsiaalne keskkond, õppimisvõime). Nii on RFK

puhul fookus tegevuste ja osaluse tasanditel koosmõjus isiklike ning

keskkonnateguritega. (Hanga 2020, WHO 2013)

Eestis põhineb tööealiste puhul töövõime hindamise metoodika samuti osaliselt

RFK’l. Käesolevalt puuduvad aga Eestis tööealiste isikutega samaväärsed

metoodilised juhised laste- ja vanaduspensioniealiste vanusegrupis puude raskusastme tuvastamise ekspertarvamuse koostamiseks.

Siinne vahearuanne on esimene etapp laiemast analüüsist, mille eesmärk on ka laste

ja eakate puude tuvastamise praktikad viia rahvusvahelise funktsioneerimisvõime

klassifikatsiooni põhiseks.

Riikide valikul keskenduti Euroopa riikidele ning RFK põhise puude tuvastamise

rakendamise kogemusele, sealhulgas laste ja eakate sihtgruppides. Dubleerivate

praktikate vältimiseks arvestati, et riikide praktikad oleksid üksteisest erinevad.

Esialgse kaardistuse põhjal osutusid valituks Rootsi, Saksamaa ning Šveits. Erandina

lisati analüüsi ka Suurbritannia (kus laste ja eakate vanusegrupis RFK põhist puude

tuvastamist läbi ei viida), kuna praegu Eestis kasutusel olev töövõime hindamise metoodika põhineb sealsel kogemusel. Kuivõrd laiem eesmärk on lähenemisi

ühtlustada elukaareüleselt, siis Eesti olukorra ülevaates saab ka tööealiste töövõime

hindamise protsess tähelepanu.

Vahearuande eesmärk on anda kirjeldav ülevaade Eesti ning valitud välisriikide – Rootsi, Saksamaa, Suurbritannia ja Šveitsi – puude tuvastamise praktikatest ja

asjakohastest metoodilistest juhenditest.

RFK-l põhinev puude tuvastamise juhend 2024 Vahearuanne I: riikide praktikad

6

Metoodika

Vahearuande eesmärgiks on anda kirjeldav ülevaade Eesti ning valitud välisriikide –

Rootsi, Saksamaa, Suurbritannia ja Šveitsi – puude tuvastamise metoodilistest

juhenditest. Analüüsis kasutati meetoditena dokumendianalüüsi ning

süvaintervjuusid ning fookusgrupi-intervjuusid.

Dokumendianalüüsi aluseks olid järgnevad allikad:

• Valdkonnaspetsiifilised allikad nagu tervisevaldkonna ministeeriumite või

valdkondlike asutuste juhendid või puuetega inimeste

esindusorganisatsioonide materjalid

• Riiklikud seadused ja rahvusvahelised normid

• Erialaspetsialistide poolt viidatud ja jagatud materjalid

Otsingusõnadena kasutati: “disability evaluation guidelines”, “disability rating system”,

“disability severity assessment”, “impairment severity criteria”, “assessment of

functional impairment”, “disability classification standards”, “guidelines for assessing

disability severity”, “functional limitation evaluation”, “standardized disability rating”,

“criteria for assessing disability level”, “impairment rating methodology”, “functional

capacity assessment”, “disability evaluation protocol”, “framework for disability

severity assessment”, “disability assessment children and youth”, “disability

assessment elderly”, “ICF-oriented disability assessment guidelines”, “ICF-based

disability severity assessment”.

Esmane dokumendianalüüs viidi läbi inglise keeles, vajaduspõhiselt kasutati

otsingusõnu vastava riigi keeles, materjalide tõlkimisel kasutati masintõlget. Edasise

põhjalikuma analüüsi ja rakenduse eesmärgil tõlgitakse valitud osad

juhendmaterjalidest professionaalselt.

Lisaks dokumendianalüüsile koguti Eestist ja valitud välisriikidest

ekspertinformatsiooni ka intervjuude kaudu. Välisekspertide puhul valiti iga riigi

intervjueeritav ühest järgnevatest sihtrühmadest (prioriteetsuse järjekorras): a)

ministeeriumi või kindlustusasutuse esindajad, kellel on tervikpilt ja kogemus RFK

süsteemi juurutamisest, b) RFK kompetentsikeskuse (nt ülikooli uurimisinstituudi)

esindajad; c) arstide liidu esindajad, d) puuet tuvastavad ekspertarstid.

Kogutud andmete pinnalt loodi praktikate kirjeldav võrdlus kasutades

uurimisküsimustest (Lisa 1) lähtuvat suunatud sisuanalüüsi meetodit.

RFK-l põhinev puude tuvastamise juhend 2024 Vahearuanne I: riikide praktikad

7

1. Puude tuvastamine Eestis

2023. aastal elas Eestis kokku 116 391 inimest, kellel on tuvastatud puue. Neist pooltel (51%) on tuvastatud raske puue, 39% keskmine puue ning 10% sügav puue.

Lapsed (kuni 17-aastased) moodustavad puuetega inimestest 9% ning eakad (64-

aastased ja vanemad) moodustavad 56% puuetega inimestest. (Sotsiaalkindlustusamet 2024) 2023. aasta alguse seisuga on tuvastatud puudega

inimeste osakaal rahvastikust 9,1%1.

1.1 Õiguslikud alused ja probleemkohad

Puude tuvastamise aluseks on puuetega inimeste sotsiaaltoetuse seadus (PISTS2),

mis sätestab puuetega inimeste sotsiaaltoetuste liigid, nende saamise tingimused,

nende suurused ning määramise ja maksmise kord. Selle seaduse alusel on kehtestatud sotsiaalkaitseministri määrus „Puude raskusastme tuvastamise

tingimused ja kord ning puudega tööealise inimese toetuse tingimused“ (määrus nr

18)3.

PISTS § 2 lõike 1 kohaselt on puue inimese anatoomilise, füsioloogilise või psüühilise

struktuuri või funktsiooni kaotus või kõrvalekalle, mis koostoimes erinevate

suhtumuslike ja keskkondlike takistustega tõkestab ühiskonnaelus osalemist teistega

võrdsetel alustel.

Puuet tuvastatakse kolmes raskusastmes: sügav, raske ja keskmine. Kerget puude

raskusastet Eestis ei tuvastata. Kuni 16-aastase lapse ning vanaduspensioniealise

inimese puhul tuvastatakse puue sõltuvalt inimese kõrvalabi, juhendamise ja järelevalve vajadusest (vt tabel 1); puude raskusaste oleneb sellest, kui sageli selline

vajadus esineb (PISTS § 2 lg 11)4. Kohtupraktika analüüsis tuuakse välja, et kõrvalabi,

juhendamise ja järelvalve vajadust on peetud väga halvasti mõõdetavateks

parameetriteks nii puude tuvastaja kui kohtupraktika vaates. Puude määramise

menetluses saab keskseks nende mõistete sisustamine ning on ilmnenud, et neid

tuleb mõningates aspektides – näiteks ravitoimingutes abistamise lõikes – mõista

laiemalt kui sätetes kirjeldatud ning ohtude hindamisel on vajalikud prognoosotsused. (Reisberg 2022)

1 Statistikaamet: Statistika andmebaas. Tabel TVH21: Puudega inimesed maakonna järgi, 1. jaanuar, 2023 aasta andmed. Kasutatud 18.01.2024 2 Vastu võetud 27.01.1999 – RT I 1999, 16, 273. 3 Vastu võetud 29.02.2016 nr 18 – RT I, 01.03.2016, 11. 4 Kuni 2020. aastani tuvastati lastel invaliidsust. Lapseiga nii invaliidsuse kui puude mõistes lõpeb täna ära 15. eluaastaga (k.a).

RFK-l põhinev puude tuvastamise juhend 2024 Vahearuanne I: riikide praktikad

8

Tabel 1. Puude raskusastme tuvastamise alus eri sihtgruppide lõikes (PISTS § 2 lg 11 ja 21)

Puude raskusastme tuvastamine kuni 16-aastasel lapsel ning vanaduspensioniealisel inimesel

Puude raskusastme tuvastamine 16- aastasel kuni vanaduspensioniealisel

inimesel

1) sügav puue on inimese anatoomilise, füsioloogilise või

psüühilise struktuuri või funktsiooni kaotus või kõrvalekalle,

millest tingituna vajab isik pidevat kõrvalabi, juhendamist või järelevalvet ööpäevaringselt;

2) raske puue on inimese anatoomilise, füsioloogilise või psüühilise struktuuri või funktsiooni kaotus või kõrvalekalle,

millest tingituna vajab isik kõrvalabi, juhendamist või

järelevalvet igal ööpäeval; 3) keskmine puue on inimese anatoomilise, füsioloogilise

või psüühilise struktuuri või funktsiooni kaotus või kõrvalekalle, millest tingituna vajab isik regulaarset kõrvalabi

või juhendamist väljaspool oma elamiskohta vähemalt korra

nädalas.

1) sügav puue on inimesel, kellel

igapäevane tegutsemine või

ühiskonnaelus osalemine on täielikult takistatud;

2) raske puue on inimesel, kellel igapäevane tegutsemine või

ühiskonnaelus osalemine on piiratud;

3) keskmine puue on inimesel, kellel igapäevases tegutsemises või

ühiskonnaelus osalemises esineb raskusi.

Intervjuudes valdkonna spetsialistidega toodi probleemkohana välja ka tööea ning täisea erinevust, kus eapiir on ühel juhul 16 eluaasta ning teisel juhul 18 eluaasta

juures, põhjustades sellisena taotlejate jaoks segadust (INT1 2024). Valdkonnas on

kavandamisel muudatused, mille kohaselt soovitakse võimaldada tõsta töövõimeiga

18. eluaastani, mis võimaldaks laste puhul teha puude raskusastme tuvastamise otsus kuni 18. eluaastani; plaanid hõlmavad ka laiemaid ümberkorraldusi

rehabilitatsiooniteenuste süsteemis. (SHS VTK 2023)

Puude raskusastme tuvastamisel võetakse arvesse järgmist: terviseseisund; tegevusvõime5; kõrvalabi, juhendamise ja järelevalve vajadus, mis on suurem inimese

eakohasest abivajadusest; kõrvalabi ja juhendamise vajadus, mis esineb inimesel

tehniliste abivahendite kasutamisele vaatamata; elukeskkond; rehabilitatsiooniplaani olemasolu korral selles ettenähtud tegevused (PISTS § 2³ lg 6). Ka “eakohase

abivajaduse” kriteeriumit on kritiseeritud nii selle asjakohasuse kui ka mõõdetavuse

osas erinevates eagruppides (Reisberg 2022).

Mõningaid puude tuvastamise aluseks olevate seadusaktide lünki on võimalik täita

Riigikohtu 2021. a tehtud otsuse põhjal (asjas nr 3-20-130). Juhtumite individuaalsel

ja terviklikul hindamisel tuleb arvesse võtta ka abi puudumise või ärajäämise

võimalikke tagajärgi. Tuuakse esile, et puude korral määratav sotsiaaltoetus on

seaduse kohaselt mõeldud ka tervisliku seisundi hoidmiseks. Lahendis tuuakse välja,

et keerukad ja püsivalt vajalikud ravitoimingud pole lapse eakohane tegevus; ning kui

ravitoimingute tegemisel vajatakse püsivalt abi, mille puudumine ohustab elu või

tervist, saab määrata puude raskusastme. Kui laps üldjuhul suudab ravitoiminguid ise teha, võib kõne alla tulla puude raskusastme tuvastamine järelevalvevajaduse tõttu.

Ravitoimingute üle tuleb teha järelevalvet ka siis, kui puudega isik oskab ja suudab

neid üldjuhul küll teha, kuid on oht, et need jäävad puude tõttu tegemata või tehakse

5 PISTS puhul kasutatakse mõistetena nii tegutsemist ja tegutsemispiirangut kui ka tegevusvõimet. Ühtlustamaks mõistekasutust seadusesiseselt ja RFK terminoloogiaga, tasub tulevastes seadusmuudatustes tähelepanu pöörata läbivalt samade mõistete kasutusele.

RFK-l põhinev puude tuvastamise juhend 2024 Vahearuanne I: riikide praktikad

9

valesti, seades ohtu elu või tervise. Järelevalvevajadust ei välista asjaolu, et inimese

tervislik seisund võib ravitoimingute tõttu üldiselt olla kontrolli all – näiteks haiguste

korral, millel puhul võib ootamatult vallanduda haigushoog, millele inimene ei suuda

kiiresti reageerida, on järelevalve vajalik, kui säärase ohu realiseerumise vältimise

vajadus on igapäevane. (Saarevet, Kalm 2022)

1.2 Puude raskusastme tuvastamise protsess

Puude liigi ja raskusastme tuvastaja on Sotsiaalkindlustusamet (edaspidi SKA); kuni

16-aastaste ning 65+ vanusegruppide puhul tuvastavad seda terviklikult SKA

ekspertarstid, tööealiste puhul tugineb SKA ekspertarstide otsus Töötukassa ekspertarsti hinnangule, mis on antud töövõime hindamise käigus.

Alates 2023. aasta novembrist saab laste ja vanaduspensioniealiste inimeste puude

raskusastme taotlusi esitada lisaks klienditeenindusele ka SKA iseteeninduses ning

taotlused on eeltäidetud SKAle teadaolevate andmetega inimese kohta; täiendavalt

võeti kasutusele enesehinnangu küsimustik terviseseisundist tulenevate tegutsemis-

ja osalusvõime piirangute kohta (TEHIK 2023). Kuni 17-aastase (k.a) inimese eest

saab taotluse esitada lapsevanem. Kui inimene, kes on 16-aastane või vanem, ei saa mingil põhjusel ise taotlust esitada, siis tuleb seada eestkoste.

Laste ja vanemaealiste puude raskusastme tuvastamine toimub dokumendipõhise

ekspertiisina, milles lähtutakse taotlusest, terviseandmetest ning taotleja või tema esindaja poolt esitatud dokumentidest, mis kirjeldavad taotleja terviseseisundit,

esinevaid piiranguid või iseseisvat hakkamasaamist. Intervjuus valdkonna

spetsialistiga ilmnes ohukohana, et tänane taotlusprotsess on üles ehitatud selliselt,

et taotleja peab oskama terviseseisundi kõrval esinevat potentsiaalselt olulist infot (nt kultuurilisi, isikulisi või keskkonnaga seotud eripärasid) ise üldises vabateksti osas

välja tuua (INT1 2024).

Ekspertarst tuvastab dokumentide ja vajadusel spetsialistidele tehtavate täiendavate

päringute alusel, millise puude raskusastme ja liigiga on tegu. Kuigi taotleja hinnangut

oma tegutsemisvõimele peetakse oluliseks, on vajalik inimese ütluste kinnitamine

terviseandmete alusel. Puude raskusaste tuvastatakse ühes või mitmes

põhivaldkonnas: liikumine, nägemine, kuulmine, keel ja kõne, psüühikahäire,

vaimupuue ehk intellekti mahajäämus, muu puue (nt käeline tegevus).

• Puude raskusastet tuvastatakse alla 16-aastastel lastel, kellel on pikaajaline

püsiva loomuga osalus- ja soorituspiirang, ning kellel hoolimata ravist ja

abivahendi kasutamisest esinevad raskused igapäevaste tegevustega

hakkamasaamisel. Laste puhul võetakse puude raskusastme tuvastamisel arvesse tema terviseseisundit, tegevusvõimet, kõrvalabi vajadust ja sagedust

ning elukeskkonda. Hinnatakse tegutsemispiirangute esinemist ja kõrvalabi

vajadust järgmistel põhitegevustel: söömine, hügieenitoimingud, riietumine,

liikumine, suhtlemine, ravitoimingud6. (SKA "Lapse puude ...", SKA 2021)

6 Kuigi ravitoiminguid puudutava kõrvalabi vajaduse hindamine ei kajastu SKA kodulehel olevates kirjeldustes (seisuga 17.01.2024), on see igapäevase tegevusena välja toodud laste ja vanaduspensioniealiste puude raskusastme tuvastamise taotlusvormides.

RFK-l põhinev puude tuvastamise juhend 2024 Vahearuanne I: riikide praktikad

10

• Tööealiste puhul võetakse puude raskusastme hindamise aluseks Töötukassa

ekspertarsti hinnang esinevate tegutsemispiirangute kohta seitsmes valdkonnas: liikumine, käeline tegevus, teabe edastamine ja vastuvõtmine,

teadvusel püsimine ja enesehooldus, õppimine ja tegevuste elluviimine,

muutustega kohanemine ja ohu taju, suhtlemine. (SKA "Tööealise puude ...") Tööealiste puhul on Töötukassa ekspertarstil võimalik taotleja ka

visiidipõhiselt, mida tehakse juhul, kui töövõime hindamise taotlusel välja

toodud piirangud ja terviseandmed erinevad üksteisest olulisel määral või arstide poolt tervise infosüsteemi sisestatud andmed on sisult vastuolulised

(SoM 2020).

• Puude raskusaste tuvastatakse vanaduspensioniealistel, kellel on pikaajalised

püsipiirangud, mida ei saa raviga ohjata ning kes vaatamata abivahendi

kasutamisele vajab kõrvalabi ja/või tugiteenuseid igapäevaste

põhitegevustega toimetulekul. Nagu lastelgi, arvestatakse tervisliku seisundi ja

selle muutumise prognoosiga, hinnatakse toimetulekut igapäevastel

põhitegevustel, kõrvalabi ja juhendamise vajadust, mis esinevad ja püsivad

hoolimata tehniliste abivahendite või ravimite kasutamisest (SKA

"Vanaduspensioniealise puude ... ").

Puude raskusastme tuvastamise otsus on tähtajaline. Selle kestuse määrab

ekspertarst lähtuvalt inimese terviseseisundist, terviseprobleemi senisest kulust ning

selle muutumise prognoosist.

• Laste puhul tuvastatakse puude raskusaste kuueks kuuks kuni kolmeks

aastaks, muutumatu ja tõenäoliselt halveneva seisundi korral kuni 16- aastaseks (tööealiseks) saamiseni. (SKA "Lapse puude ..." )

• Tööealiste puhul tuvastatakse puude raskusaste kuni viieks aastaks, kuid mitte

kauemaks kui vanaduspensioni eani. (SKA "Tööealise puude ...")

• Vanaduspensioniealisel inimesel tuvastatakse puude raskusaste kestusega

kuus kuud kuni viis aastat; ent kui tal on muutumatu või progresseeruv püsiv seisund, mis ei ole kompenseeritav ravi, abivahendite või teenustega, võib

puude raskusastme tuvastada eluajaks (SKA "Vanaduspensioniealise puude

...").

Olemasolevate andmete (ehk esitatud taotluse, Tervise Infosüsteemi sissekannete ja vajadusel tehtud täiendavate andmepäringute) alusel hinnatakse organismi

struktuuride ja funktsioonide kõrvalekaldeid, mille tõttu inimene ei pruugi toime tulla

igapäevategevustega; laste ja vanaduspensioniealiste puhul piirangute esinemise

sagedust ning kõrvalabi, juhendamise ja järelvalve vajaduse sagedust;

kompenseeritust ravi, ravimite, teenustega ning muude seni osutatud sekkumiste

tulemuslikkust. Eksperdiarvamus sisaldab muuhulgas infot järgmiste aspektide kohta: puude raskusaste; funktsioonid, mille kõrvalekalle vastab vähemalt keskmisele

puude raskusastmele; haiguse diagnoosi RHK-10 koodina; puude raskusastme kestus

ja korduvekspertiisi taotlemise aeg; puude raskusastme tuvastamise või tuvastamata

jätmise alus. Eksperdiarvamuse alusel koostatakse ka taotlejale kättesaadav

RFK-l põhinev puude tuvastamise juhend 2024 Vahearuanne I: riikide praktikad

11

haldusakt, mis sisaldab puude raskusastme tuvastamise/mittetuvastamise otsust

ning sotsiaaltoetuse määramise otsust (Trinidad Wiseman 2023).

1.3 Juhendmaterjalid

Laste puhul on tuvastamise juhendmaterjaliks dokument “Puude raskusastme

tuvastamise põhialused lastel”. Põhialused ei sisalda hindamisvahendeid, vaid need annavad üldise raamistiku, kus kirjeldatakse seda, mida ja kuidas hinnatakse, et puude

raskusastet objektiivselt ja võimalikult sarnastel alustel tuvastada (SKA 2021).

Tööealiste inimeste puhul võetakse puude raskusastme tuvastamise aluseks töötukassa ekspertarsti hinnang esinevate tegutsemispiirangute kohta, mis

koostatakse töövõime hindamise käigus; selle koostamise aluseks on „Töövõime

hindamise metoodika“ (SoM 2020).

Vanemaealiste sihtgrupis puude raskusastme tuvastamiseks spetsiifiline juhendmaterjal puudub. Uuringu raames läbi viidud intervjuu raames toodi välja

mitmes valdkonnas eakohaste normide hindamiseks vajalike juhendmaterjalide

puudumine laste ja vanemaealiste puhul. Ühtsed juhendmaterjalid puuduvad ka elukeskkonna ja laiema tegevusvõime (nt ühiskonnaelus osalemine) hindamiseks.

Otsuste tegemiseks selgetel põhimõtetel ja otsustusprotsessi mõistetaval moel

seletamiseks taotlejaile oleks aga muuhulgas vajalik kirjeldada lähtekoht selles, milles seisnevad keskkonnatingimused ning eakohane abivajadus nii sisulises kui ka

ajalises võtmes kummagi sihtgrupi puhul.

Käesoleva uuringu eesmärgiks on luua rahvusvahelisel funktsioneerimisvõime

klassifikatsioonil põhinev metoodiline juhend, mis pakuks lahendust olemasolevatele probleemkohtadele ning looks aluse puude tuvastamise ühtlustamiseks

elukaareüleselt.

1.4 Olulised probleemkohad ekspertide vaates

Praeguse puude tuvastamise protsessis saab esile tuua mitmeid probleemkohti.

Olulisel kohal nii SKA esindajate kui teiste valdkonna spetsialistide hinnangul on

seadusandlikud kitsaskohad ja ebaselgused, millest on põhjalikum ülevaade antud käesoleva vahearuande alapeatükis 1.2. Eksperdid tõid laste ja

vanaduspensioniealiste inimeste puude tuvastamise protsessi juures välja järgmised

raskuskohad:

• metoodilise juhendmaterjali puudumine, millega seondub individuaalsete

hindajate suur kaalutlusõigus ja sellest tulenev variatiivsus; erinevate allikate omavahelise kaalumise metoodika puudumine

• keerukused abi-, juhendamise ja järelevalve vajaduse ja/või eakohasuse

hindamisel ja vastavate normväärtuste puudumine või nappus (eriti

pensioniealiste puhul);

RFK-l põhinev puude tuvastamise juhend 2024 Vahearuanne I: riikide praktikad

12

• tuvastamise alusandmete ehk Tervise Infosüsteemi kantud info kvaliteet ja

piisavus otsuste langetamiseks; haakuvalt küsimused SKA uurimiskohustuse piiritlemisega

• protsessi vähene läbipaistvus, sh otsuste vähene seletamine ja sage

arusaamatuks jäämine taotlejale. See on eriti problemaatilise mõjuga

puhkudel, kus korduvhindamisel määratakse varasemast madalama

raskusastmega puue või ei määrata seda sootuks. Sageli ei ole taotleja vaates

tema terviseseisund muutunud, otsuse tulemusel vähenev või ärajääv sotsiaaltoetus toob kaasa toimetulekuraskuseid. Selliste olukordadega

kaasnevad sageli vaided ning seeläbi täiendav koormus nii taotlejale kui ka

tuvastajale. • ekspertarstide töö taotleja olukorrast ja piirangutest pildi saamisel ning

kaardistatud infost ei kajastu lakoonilises haldusaktis (puude tuvastamise

otsuses). Lisaks eelmises punktis käsitletud otsuse läbipaistvuse küsimusele,

toob see kaasa ka ebamõistliku ressursikasutuse – info, mida oleks inimese

toimetuleku ja piirangute kohta potentsiaalselt võimalik juba järgmistele

osapooltele (nt kohalikud omavalitsused) esitada, jääb hetkel kasutamata, ning

kaasneb inimese toimetuleku korduvhindamine.

RFK-l põhinev puude tuvastamise juhend 2024 Vahearuanne I: riikide praktikad

13

2. Välisriikide praktikad

Siinne peatükk keskendub puude tuvastamise protsessidele valitud välisriikides,

pakkudes ülevaate põhimõtetest ja meetoditest, mida on rakendatud laste ja eakate puude tuvastamisel või toetusmeetmete õigustatuse hindamisel. Võrdlev ülevaade

erinevate riikide praktikatest (sh juhendite kirjeldused) on lisatud eraldi dokumendina

(Lisa 2).

Puude tuvastamise protsess algab puude definitsiooni määratlemisest: milliseid

seisundeid või piiranguid loetakse puudeks. See võib hõlmata nii füüsilisi, vaimseid

kui sotsiaalseid aspekte. Puude mõiste täpne määratlemine võimaldab valida

tuvastamiseks sobivaima hindamisinstrumendi.

Puude mõisted riigiti:

Rootsi Puude laiema vastena kasutusel eeskätt mõisted funktsioonipuue (vähenenud füüsilise, mentaalse või intellektuaalse funktsioneerimise võimena) ja funktsioonipiirang (vähenenud funktsioneerimisvõimest tulenevad takistused, mis väljenduvad koosmõjus inimese keskkonnaga). Puudetoetuste kontekstis on olulisel kohal seaduse LSS (millega tagatakse tugi ulatusliku ja püsiva funktsioonipiiranguga inimestele) kolme sihtgruppi kuuluvuse hindamine: 1) intellektipuude, autismi või autismilaadse terviseseisundiga inimesed; 2) täiskasvanueas (vägivalla või füüsilise haiguse tagajärjel tekkinud) ajukahjustusest tuleneva olulise ja püsiva intellektipuudega inimesed, 3) muu püsiva füüsilise või vaimse piiranguga inimesed, kel on raske igapäevaeluga iseseisvalt toime tulla, ja kelle piirang ei tulene tavapärasest vananemisest.

Saksamaa Puuetega inimesed on inimesed, kellel on füüsiline, vaimne, intellektuaalne või sensoorne puue, mis koos hoiakute ja keskkonnast tulenevate takistustega väga tõenäoliselt ei võimalda neil enam kui kuue kuu jooksul teistega võrdsetel alustel/võrdväärselt ühiskonnas osaleda (SGB IX).

Suurbritannia Ühtset puude definitsiooni ega puude tuvastamise korraldust Suurbritannias ei ole. Võrdse kohtlemise seaduse (Equality Act 2010) järgi on inimesel puue, kui tal on 1) füüsiline või vaimne häire ja 2) sellel häirel on märkimisväärne (substantial) ja pikaajaline kahjulik mõju inimese võimele sooritada tavapäraseid igapäevaseid tegevusi. Puudega inimestele on ette nähtud mitmesugused sotsiaaltoetused, millest igaühel on oma kriteeriumid toetusele õigustatuse (eligibility) hindamiseks. (Equality Act 2010 Guidance)

Šveits Puudega inimeste diskrimineerimise seaduse järgi on puudega isik defineeritud kui inimene, kellel on püsiva füüsilise, vaimse või psühholoogilise takistuse tõttu raske või võimatu tulla toime igapäevatoimingutega, sotsiaalsete kontaktide loomisega, liikumisega, elatise teenimisega, hariduse või koolituse omandamise või töötamisega (DDA 2017).

RFK-l põhinev puude tuvastamise juhend 2024 Vahearuanne I: riikide praktikad

14

Puude raskusastet kas ei tuvastata (Rootsi, Suurbritannia) või siis tuvastatakse kahes

astmevahemikus (Saksamaa, Šveits). Mõlemal juhul on puude tuvastamise protsess sisendiks valdavalt toetustmeetmete õigustatuse hindamiseks: eelkõige varieerub

vastavalt lähenemisele toetusmeetmete spetsiifilisem või standardiseeritum iseloom.

Puude raskus- astme jaotus

Rootsi Saksamaa Suurbritannia Šveits

Puude raskusastet ei tuvastata; tuvastatakse õigustatust erinevatele toetusmeetmetele ja meetmete ulatust (sh puudega lapse hooldajatoetus neljal astmel)

Puude tuvastamisel kasutatakse spetsiaalset mõõtühikut (GdB), mille vahemikud liiguvad 10-astmeliselt vahemikus 20–100, kus 1. Kerge puue (20–50) 2. Raske puue (>50)

Puude raskusastet ei tuvastata; tuvastatakse õigustatust toetustele või teenusvajadusele koos toetuste (või teenusvajaduse) ulatusega

Puude raskusastet tuvastatakse kahes astmevahemikus: 1. Osaline puue 40-70% 2. Täielik puue >70%

Puude tuvastamise eest on riikides vastutavad vastavad sotsiaalkindlustusasutused.

Kui Rootsis, Saksamaal ja Šveitsis viivad puude (või toetusmeetmete õigustatuse) tuvastamise protsesse läbi kindlustusasutuse arstid, siis Suurbritannias hindavad

õigustatust riiklikele puudetoetustele spetsiifilise väljaõppega ametnikud (kellel ei

pruugi olla meditsiinilist väljaõpet).

Puude

tuvastaja

Rootsi Saksamaa Suurbritannia Šveits

Rahaliste toetuste ja hüvitiste puhul tuvastab õigustatust sotsiaalkindlustus- kassa, kuhu saadetakse meditsiini- süsteemis töötava arsti antud RFK- põhine hinnang. Muude toetusmeetmete puhul tuvastab puuet ja/või abivajadust valdavalt kohaliku omavalitsuse sotsiaaltöötaja.

Puude tuvastamise eest vastutab pensioniamet (sotsiaal- kindlustusasutus). Puude tuvastamise protsesse viivad läbi kindlustusasutuse arstid (eri liidumaades konkreetsed asutused erinevad).

Lapse teenusvajaduse tervikliku hindamisega (EHC plaani raames) tegeleb kohalik omavalitsus. Õigustatust riiklikele puudetoetustele hindavad Töö- ja Pensioniameti (DWP) vastava väljaõppega ametnikud (nõudeid erialasele haridusele pole).

Puudekindlustuse

süsteemi haldab

pensioniamet (sotsiaal-

kindlustus- asutus).

Puude tuvastamise

protsesse viivad läbi

kindlustusasutuse

arstid.

2.1 Rootsi

Ülevaade

RFK-l põhinev puude tuvastamise juhend 2024 Vahearuanne I: riikide praktikad

15

Rahvusvaheline funktsioneerimisvõime klassifikatsioon (RFK) on Rootsis laialdaselt

kasutusel nii tervishoiu- kui ka sotsiaalteenuste süsteemis. Seda rakendatakse

üldisema terminoloogia ja raamistikuna, samuti koos määrajatega

dokumentatsioonis. Riiklik võrdlusklassifikatsioonide süsteem põhineb WHO

rahvusvaheliste klassifikatsioonide perel (WHO-FIC): lisaks RFK’le on kasutusel

rahvusvaheliste haiguste klassifikatsiooni (RHK) 10. väljaanne; neid täiendavad rahvusvahelisel tervisesekkumiste klassifikatsioonil (ICHI) põhinevad tervishoiu- ja

sotsiaalvaldkonna sekkumiste ja tegevuste klassifikatsioonid (KVÅ ja KSI). Need

klassifikatsioonid annavad aluse ja standardid nii terviseandmete, kliinilise

dokumentatsiooni ja statistilise andmekogumise jaoks. Ka puudetoetustele

õigustatuse ja puudega seonduva abivajaduse hindamise juhendmaterjalid ja

instrumendid põhinevad RFK’l. Riiklik süsteemne ja laiaulatuslik RFK kasutus pakub

Rootsi näol hea näite antud uuringu kontekstis.

Puude tuvastamise ja asjakohaste juhendmaterjalidega tugevamalt seotud kolm

osapoolt. Riiklik tervishoiu ja hoolekande nõukogu (Socialstyrelsen) on tervise- ja

sotsiaalministeeriumi alla kuuluv institutsioon, millel ülesannete hulka kuuluvad

muuhulgas tervishoiustatistika ja -registrite haldamine, ravijuhiste, -standardite ja

juhendmaterjalide koostamine ning klassifikatsioonide (sh RFK) rakendamise alane

arendustöö ja tugi. Rootsi sotsiaalkindlustuskassa (Försäkringskassan) haldab

sotsiaalkindlustusi (v.a vanadus- ja toitjakaotuspensionid, mida haldab Rootsi

pensioniamet), tuvastab taotlejate õigustatust puudega seonduvatele riiklikele

rahalistele toetusmeetmetele ja maksab vastavaid hüvitisi, mille kriteeriumid on

riiklikud (INT3 2024, EK 2012). Toetusmeetmetele õigustatuse tuvastamise aluseks on valdavalt inimese esitatud taotlus ja vastaval eesmärgil esitatud arstlik tõend;

olenevalt toetusmeetmest võib protsessi osaks olla ka kohtumine taotlejaga (nt

puudega lapse hooldajatoetuse määramisel). Puudega seonduvate muude toetusmeetmete alase õigustatuse ja individuaalse abivajaduse hindamine jääb

kohalike omavalitsuste tasandile (290 omavalitsust 21 regioonis). Omavalitsuseti on

kriteeriumid ja praktikad erinevad, kuid üle 80% omavalitsustest kasutab abi vajavate

(sh. puuetega) inimeste sotsiaaltoe alase abivajaduse kirjeldamiseks, eesmärkide seadmiseks ja sekkumiste tulemuste hindamiseks tervishoiu ja hoolekandenõukogu

poolt välja töötatud ja RFK’l põhinevat sotsiaaltoe mudelit IBIC (individens behov i

centrum). Kasutusel on ka WHODAS 2.0 ning eakate abivajaduse hindamiseks loodud

instrument.

Riikliku tervishoiu ja hoolekande nõukogu terminoloogiasõnastik defineerib

funktsioonipuude (funktionsnedsättning) vähenenud füüsilise, mentaalse või

intellektuaalse funktsioneerimise võimena. Selle kõrval on oluline termin ka

funktsioonipiirang (funktionshinder), mille all peetakse silmas vähenenud

funktsioneerimisvõimest tulenevaid takistusi, mis väljenduvad koosmõjus inimese

keskkonnaga. Puude tuvastamise alused ei ole vanusegrupiti eristatud. Riiklikul ja kohalike omavalitsuste tasandil on kesksel kohal kaks seadust:

• Sotsiaalteenuste seadus (rootsi k Socialtjänstlag, SoL), mis sätestab

sotsiaalteenuste korralduse ja üldised eesmärgid;

RFK-l põhinev puude tuvastamise juhend 2024 Vahearuanne I: riikide praktikad

16

• Teatud funktsioonipiirangutega inimeste toe ja teenuse seadus (rootsi k Lag

om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS), mis sätestab püsivate ja ulatuslike funktsioonipiirangutega inimestele võimaldatavad toetusmeetmed

ja nende sihtgrupid.

Käesoleva uuringu kontekstis toome esile kaks Rootsi sotsiaalkindlustuskassa toetusmeedet ja vastavad juhendmaterjalid, mis võivad anda eeskuju Eesti puude

raskusastme tuvastamise metoodilise juhendi loomisel. Nendeks on:

• Riiklik hüvitis isikliku abistaja eesmärgil, mida makstakse juhul, kui inimene

vajab põhivajadustega toimetulekuks abi vähemalt 20 tunni jooksul nädalas.

Olgugi, et toetusmeede on erinev, hindame sellekohast rakenduslikuna Eesti

kontekstis puude raskusastme tuvastamise protsessi jaoks loodavale juhendile, kuna võimaldab sisustada mõningaid lünki praeguses praktikas.

Muuhulgas kirjeldatakse juhendis põhjalikult: toetuse saamise õigustatuse

hindamise protsessi (sh. sotsiaalkindlustuskassa uurimis- ja tõendamiskohustust ja nõudeid tõenditele, eri allikate kaasamist); seda, mida

arvestada abivajadusena põhivajaduste (söömise, hingamise, enesehoole jm)

rahuldamisel; laste puhul vanusegrupiti ka seda, kuidas määratleda eakohast

abivajadust (ehk mitu tundi päevas on eakohane abivajadus). Hüvitist rakendatakse kõigis eagruppides. Õigustatuse tuvastamisel toetutakse

sotsiaalkindlustuskassa valikule RFK valdkondadest, aluseks on inimese

taotlus ning arsti poolt esitatud tõend (milles antakse muuhulgas RFK-põhised hinnangud funktsiooni- ja tegevuspiirangutele).

• Riiklik puudega lapse hooldajatoetus, mida makstakse vanematele või

hooldajatele, kui laps on vajanud puudest tingitult tuge ja järelvalvet vähemalt

kuue kuu jooksul. Igakuise toetuse määr jaotub neljale astmel, lähtuvalt lapse

abi- ja järelvalve vajadusest. Toetuse taotlemiseks esitatakse taotlus ja arsti

poolt esindatud tõend, seejärel kutsutakse lapse hooldaja kohtumisele

sotsiaalkindlustuskassa esindajaga, kellega koos hinnatakse lapse puudest

tulenevaid hooldus- ja järelevalvevajadusi ning õigustatust toetusmeetmele.

Pikemas perspektiivis tehtavateks arendustöödeks võivad anda eeskuju järgmised mudelid ja juhendmaterjalid:

• Sotsiaaltoe mudel IBIC on loodud kasutamiseks kohalikes omavalitsustes ja

annab tervikliku raamistiku inimese abivajaduse hindamiseks ja toimetuleku eesmärgistatud toetamiseks, sõltumata vanusest ja puude olemasolust.

Mudeli jaoks on valitud hulk RFK-koode, millele toetudes inimese abivajadust

hinnata; sealjuures on põhiline fookus tegevusel ja osalusel (d-koodid), funktsiooni- ja struktuurikoodid on kasutusel vaid selleks, et selgitada tegevus-

ja osaluspiiranguid. Loodud on täiendavad riiklikud koodid (turvatunde ja

lähedaste toe/üksilduse osas). Praegusesse Eesti olukorda on ülekantavus madal (ei tuvastata puuet; hindamine toimub kohalikus omavalitsuses ja

sotsiaaltöötaja poolt näost-näkku kohtumisel; piirangu hetkeolukorra

hindamisel RFK-skaalal seatakse kohe ka soovitud seisund samal skaalal;

mudeli olulised osad on jätkutegevuste plaanimine ja hindamine).

RFK-l põhinev puude tuvastamise juhend 2024 Vahearuanne I: riikide praktikad

17

• Eakate abivajaduse hindamiseks on loodud instrument (küsitlusvorm, mida

täita poolstruktureeritud intervjuu käigus), mis sisaldab 43 RFK koodi (38 d- koodi 9 valdkonnas, 2 e-koodi kodu ja toe kohta, 3 b-koodi turvatunde, isu ja

kurbuse kohta). Instrumendi valiidsus ja reliaablus on testitud (Åhsberg 2017),

on olemas juhendmaterjal. Sarnaselt IBIC mudeliga on instrumendi ülekantavus Eesti hetkeolukorda madal, ent instrument võib olla kasulik

arendustes pikemas plaanis.

Praktikad vanaduspensioniealiste ja laste sihtgruppides

Puude tuvastamise põhimõtted või definitsioon ei sõltu inimese vanusest, samuti on

abivajaduse hindamise mudel IBIC loodud olema rakenduslik eagruppide üleselt.

Intervjueeritud väliseksperdid tõid välja, et praktikas on laste puhul puude

tuvastamisel suurem roll arstlikul hinnangul eakohase arengu osas (INT3 2024).

Mõned erisused leiduvad konkreetsetele toetusmeetmetele õigustatuse hindamisel

(nt on defineeritud eakohase vanemliku abivajaduse tundide arvestamine kuni 18-

aastaste puhul; taotlema isikliku abistaja hüvitist tuleb taotleda enne taotleja 66-

aastaseks saamist ning hilisem ajamäära suurendamine pole võimalik; puudega lapse

vanematele makstakse toetust kuni lapse 19-aastaseks saamise aastani jne).

Laste puhul võetakse isikliku abistaja eesmärgil rahalise toe vajaduseks hindamiseks muuhulgas arvesse ajalist määra, mille jooksul laps vajab abi põhivajaduste

rahuldamiseks (hingamine, isiklik hügieen, söömine, riietumine, suhtlemine,

vigastuste vältimine vaimse puude korral, terviseprobleemist tulenev abivajadus). Toetuse määramise juhend täpsustab, mida iga põhivajaduse alase abina silmas

pidada. Rahalisele toele abistaja jaoks hinnatakse õigustatust alates sellest, kui

inimene vajab toimetulekuks abi vähemalt 20h nädalas. Laste puhul võetakse ajalise määra hindamisel mahaarvamisena arvesse lapse vanuse järgi eakohane abivajaduse

määr:

• Vanuses 0–1 aastat arvatakse maha 12 tundi päevas baasvajadusi puudutava

abi andmist;

• Vanuses 1–6 aastat arvatakse maha 2.5 tundi päevas baasvajadusi puudutava

abi andmist ja 0.5 tundi muude isiklike vajaduste alast abistamist;

• Vanuses 7–11 arvatakse maha 1 tund päevas baasvajadusi puudutava abi andmist ja 1 tund muude isiklike vajaduste alast abistamist;

• Vanuses 12–17 arvatakse maha 1 tund muude isiklike vajaduste alast

abistamist.

Puudega laste hooldajatoetusele õigustatuse hindamise juhend kirjeldab, milline abi

ja järelvalve määr on vastav neljale võimalikule toetuse määrale.

2.2 Saksamaa

Ülevaade

Saksamaal on perioodil 2016–2020 tehtud mitmeid uuendusi, et viia puude

tuvastamise süsteem suuremas mahus RFK põhiseks. Muudatused on hõlmanud nii

RFK-l põhinev puude tuvastamise juhend 2024 Vahearuanne I: riikide praktikad

18

seadusandluse täpsustamist (2017) kui teenuste ja hüvitiste korraldust (2018–2020).

Uuenduste järel on rahvusvaheline funktsioneerimisvõime klassifikatsiooni (RFK)

kasutamine vajaduste hindamise alusena Saksamaal lõimitud tervishoiu- ja

sotsiaalpoliitikasse ning sellisena fikseeritud ka seadusandlikul (BTHG) tasandil. See

tähendab, et puude tuvastamisel kasutatavad hindamisinstrumendid peavad

põhinema RFK-l (millega paralleelselt kasutatakse ka RHK 10. väljaannet). RFK kasutamist soovitatakse ka riiklikes rehabilitatsioonisuunistes (G-BA). (Leonardi jt

2022)

Puude tuvastamise ja asjakohaste juhendmaterjalide eest vastutavad liidumaades kesksed sotsiaalkindlustusasutused/pensioniametid (Versorungsamt). Mõnedes

liidumaades täidavad pensioniameti ülesandeid omavalitsuste-põhised

sotsiaalkindlustusametid (Amt für soziale Angelegenheiten). Pensioniametid kuuluvad

Sotsiaalministeeriumi alla ning nende ülesannete hulka kuulub lisaks puude tuvastamisele ka sotsiaaltoetuste, abivahendite ja rehabilitatsiooniteenuste

pakkumine, puudega inimese ID-kaardi väljastamine ning tööhõive toetamine (nt

puudega inimeste töötamise toetamine). Lisaks riiklikele hüvitistele võivad puuetega

inimesed saada abivajaduse jaoks täiendavat tuge (nt transporditeenus) ka kohalikul

tasandil. Saksamaa puhul tuleb arvestada, et konkreetsed praktikad võivad

liidumaades erineda.

Alates 2018. aastast kehtiv riiklik puude definitsioon hõlmab hoiakute ja

keskkonnategurite ning võrdse osalemise võimaldamise tingimust:

Puude definitsioon kuni 31.12.2017 Puude definitsioon alates 01.01.2018

"Inimesed on puudega, kui nende füüsiline funktsioon, vaimne võimekus

või vaimne tervis on väga tõenäoliselt

kõrvalekalduvad oma vanusele tüüpilisest seisundist rohkem kui kuus

kuud ja seetõttu on nende osalemine

ühiskonnaelus häiritud." (SGB IX § 2)

“Puuetega inimesed on inimesed, kellel on füüsiline, vaimne, intellektuaalne või

sensoorne puue, mis koos hoiakute ja

keskkonnast tulenevate takistustega väga tõenäoliselt ei võimalda neil enam

kui kuue kuu jooksul teistega võrdsetel

alustel/võrdväärselt ühiskonnas

osaleda.” (SGB IX § 2)

Saksamaa puude definitsioon on otseselt tuletatud ÜRO puuetega inimeste õiguste

konventsiooni definitsioonist, millele on lisatud RFK-st pärinev hoiakute ja

keskkonnast tulenevate takistuste osa (ÜRO 2006).

Kesksel kohal on kaks seadust:

• Saksamaa Liitvabariigi osalemise seadus (sks k Bundesteilhabegesetz, BTHG).

Seaduse peamiseks eesmärgiks on puuetega inimeste enesemääramine ja

võrdne osalemine kooskõlas ÜRO puuetega inimeste õiguste konventsiooniga.

• Sotsiaalkoodeks (sks k Sozialgesetzbuch, SGB). Koodeks paigutub üldise

sotsiaalõiguse ning sotsiaalkindlustusasutuste eriseaduste vahele (Welti

2002), määratledes nii puude tuvastamise tingimused kui ka toetussummad.

RFK-l põhinev puude tuvastamise juhend 2024 Vahearuanne I: riikide praktikad

19

Sotsiaalkoodeksis on kirjeldatud puude tuvastamise tingimused, mis põhinevad

kindlatele protseduuridele ning standardiseeritud instrumentidele. Selle eesmärgiks

on tagada individuaalne, funktsionaalne ning vajaduspõhine lähenemine.

Individuaalsete vajaduste hindamine põhineb RFK-l, funktsionaalne hindamine

eelkõige RHK-l. Puude tuvastamise eesmärk on vajaduste hindamine. Tuvastatakse

abivajadus (nt isikliku abistaja vajadus) ning elamiskulude toetuse vajadus. (SGB IX)

Saksamaal tuvastavad puude raskusastet (sh nii lastel kui täisealistel) pensioniameti

ekspertarstid dokumentide põhiselt ning vastavalt kindlaksmääratud eeskirjadele,

mille puudega seotud klassifikatsioonid on seotud kindla mõõtühikuga (GdB)7. Kõigil

taotlejatel on võimalik enne taotlemist küsida nõu eraldiseisvatest

nõustamiskeskustest (EUTB-Beratungssetellen) või sotsiaalvaldkonna

organisatsioonidelt (nt Sozialverband Deutschland, Sozialverband VdK, Caritas). Puude tuvastamisel kasutatakse kahest jaotust: osaline või täielik puue. Sealjuures

koordineerib pensioniamet ka otsusest lähtuvalt osalusplaani loomist. Alaealiste

puhul hõlmab see teenuste plaani ka puudega lapse vanematele.

Praktikad vanaduspensioniealiste ja laste sihtgruppides

Puuet tuvastatakse kahes eagrupis: alaealised ning täisealised. Laste puhul

tuvastatakse puue alaealiste (kuni 18-aastaste) lõikes ning toetuse määramisel

võidakse laiendatada seda vastavalt hindamisele ka peale 18. või 25. eluaastat. Peale

25. eluaastat jätkatakse lapsetoetuse maksmist, kui inimene ei tule puude tõttu

baasvajaduste katmisega iseseisvalt toime.

Abivajaja individuaalsete vajaduste kindlaksmääramisel tuleb kasutada vahendit, mis

põhineb rahvusvahelisel funktsioneerimisvõime klassifikatsioonil. Instrumendiga

peab olema võimalik kirjeldada tegevus- ja osalemisvõime püsivat vähenemist järgmistes eluvaldkondades (SGB IX § 118):

1. õppimine ja teadmiste rakendamine,

2. igapäevaelu toimingud,

3. kommunikatsioon,

4. liikuvus,

5. iseseisvus,

6. kodune elu, 7. inimestevaheline suhtlemine ja suhted,

8. olulised eluvaldkonnad ja

9. kogukondlik, sotsiaalne ja ühiskondlik elu.

Puude tuvastamisel on laste ja noorte puhul olemas eraldiseisev juhend (mis põhineb

RFK laste ja noorte versioonil). Nii lapsi kui täisealisi puudutavad aga lisaks ka

spetsiifilised juhendid, mis ei puuduta ainult puude tuvastamist, vaid kõiki igapäevaelu piiranguid (sh mööduvad haigused, sõltuvushaigused). Need juhendid hõlmavad

7 Näiteks mao eemaldamine on seotud GdB vahemikuga 40–50, käe kaotamine (käe ülaosas) on seotud GdB skooriga 70.

RFK-l põhinev puude tuvastamise juhend 2024 Vahearuanne I: riikide praktikad

20

osaliselt ka ealisi eripärasid. Eraldiseisvalt käsitlevateks haigusteks on näiteks

nahahaigused, hingamisteede haigused, südame- ja veresoonkonna haigused, lihas-

ja skeletisüsteemi haigused ja kasvajad, neuroloogilised haigused, psüühika- ja

käitumishäired, sealhulgas sõltuvused. (Deutsche Rentenversicherung)

Puude tuvastamise aluseks on põhimõte, et puude tuvastamiseks vajalik sisend –

vajaduste hindamine ja sellega seotud menetlused peaksid olema lõimitud tavapärasesse hooldusse/elukeskkonda (nt lastearst, eripedagoogid).

2.3 Suurbritannia

Suurbritannias sõltub puude määratlus konkreetse toetuse saamise õigustatuse või

teenusvajaduse hindamisest, st ühtset puude tuvastamise korraldust ega puude

definitsiooni ei ole. Keskne seadusandlik lähtekoht on võrdse kohtlemise seadus

(Equality Act 2010), mille järgi on inimesel puue, kui tal on 1) füüsiline või vaimne häire ja 2) sellel häirel on märkimisväärne (substantial) ja pikaajaline kahjulik mõju inimese

võimele sooritada tavapäraseid igapäevaseid tegevusi. Viimaseid seadus seejuures ei

piiritle, vaid esitab näited suunavate selgitustega. Mitmesugustel puudega inimeste sotsiaaltoetustel võivad aga olla eripärased kriteeriumid toetusele õigustatuse

(eligibility) hindamiseks. (Equality Act 2010 Guidance)

Puude hindamise süsteem: lapsed

Vajadust teenuste järele selgitavad välja riiklik tervishoiuteenistus (NHS),

haridusasutus ja kohalik omavalitsus (KOV tasandil pakutavad teenuseid võtab kokku

mõiste local offer). Sellele lisanduvad riiklikud toetused, millele õigustatuse hindamist

korraldab Töö- ja Pensioniamet (DWP). Children and Families Act (2014) sätestab kohalike omavalitsuste kohustuse teha kindlaks hariduslike erivajadustega või

puuetega laste olemasolu oma piirkonnas ning käsitleb nõudeid KOVile teenuste

osutamisel; seejuures on ka tervishoiusüsteemil kohustus võimaliku haridusliku erivajadusega või puudega lapsest kohalikku omavalitsust teavitada. RFK-l tuginevat

hindamist nendes süsteemides ei täheldatud.

Lapse/noore teenusvajadus selgitatakse välja järgnevalt:

• Lapse 2-aastaseks saamiseni hinnatakse regulaarsete visiitide käigus lapse

tervist ja arengut (NHS), koolieelsel lasteasutusel on samuti kohustus 2-

aastase lapse arengut hinnata; 5- aastase lapse arengut hinnatakse kooli astumise eel, pidases silmas seaduses sätestatud arengueesmärke kolmes

põhivaldkonnas: kommunikatsioon ja keel, füüsiline areng, isiklik, sotsiaalne ja

emotsionaalne areng (Department for Education 2024).

• Valdkondadeülene hindamine EHC (Education, Health and Care plan) plaani

raames, juhul kui koolis juba pakutavast toest ei piisa ja lapse/noore vajadused

on komplekssed (SEND Code of Practice). Hariduslikke erivajaduse keskne,

hindajaks kohalik omavalitsus. Hõlmab vanusegruppi 0—25.

• Paralleelselt on võimalus taotleda kohalikult omavalitsuselt lapse sotsiaalabi

vajaduse hindamist. Lisaks võib NHS hinnata lapse pikaajalise kompleksse

RFK-l põhinev puude tuvastamise juhend 2024 Vahearuanne I: riikide praktikad

21

terviseprobleemi korral vajadust tervishoiuteenuste lisarahastuse järele

(continuing care). Hindamiste korraldus sõltub omavalitsustest, kuid üldine

suunitlus on, et hindamine võiks toimuda tervishoiusüsteemi, kohaliku

omavalitsuse ja teiste osapoolte koostöös tervikliku EHC plaani raames.

(Council for Disabled Children)

• Peamine riiklik sotsiaaltoetus puudega lastele on Disability Living Allowance

(DLA).

Keskne raamistik lapse või noore haridusliku erivajaduse ja puude ning sellest lähtuva

teenusvajaduse hindamiseks on EHC plaan, mille põhisisu sätestab SEND Code of

Practice. Selle järgi käsitleb EHC plaan lapse vajadusi neljas põhivaldkonnas:

• Kommunikatsioon ja suhtlus

• Kognitiivsed oskused ja õppimine

• Sotsiaalsed, emotsionaalsed ja vaimse tervise probleemid

• Sensoorsed ja/või füüsilised vajadused

Lapse vajaduste hindamine on tugevalt seotud eesmärkidega ning plaanis peavad

olema kirjeldatud: A) lapse ja vanemate enda huvid, püüdlused ; B) hariduslikud

erivajadused; C) tervishoiuteenuste vajadus; D) sotsiaalteenuste vajadus; E) lapse eesmärgid, sh täiskasvanueluks; kuidas haridusasutus lühiajalisemaid eesmärke

täidab; F) pakutavad haridusteenused; G) pakutavad tervishoiuteenused (need, mida

laps lähtuvalt HEV-ist vajab); H) pakutavad sotsiaalteenused; I) lapse haridusasutuse

andmed; J) eelarve EHC plaani eesmärkide täitmiseks (Personal Budget); K) plaani käigus tehtud hindamised.

Kuigi EHC plaani võib pidada biopsühhosotsiaalsel mudelil põhinevaks, ei kodeerita

selle käigus tehtud hindamisi RFK-raamistikus. EHC hindamismetoodika nõrkuseks peetakse, et tervislikke ja sotsiaalseid vajadusi on kirjeldatud eelkõige hariduslikest

vajadustest lähtuvalt, st hindamine pole piisavalt terviklik, ning kirjeldustes esineb

ebamäärasust. (Castro & Palikara 2016; Palikara jt 2018)

EHC plaanist sõltumatult (kuigi EHC plaani võib vajadusel taotlusele lisada) saab

puudega lapse vanem või eestkostja taotleda Töö- ja Pensioniameti kaudu riiklikku

puudetoetust, Disability Living Allowance (kehtib Inglismaal ja Walesis), mis on ette

nähtud alla 16-aastastele lastele. Õigustatust sellele toetusele hinnatakse konkreetse lapse vajadustest, mitte diagnoosist lähtuvalt.

DLA määramiseks peab taotlusest järelduma, et laps vajab märkimisväärselt enam

hooldust, tähelepanu või järelevalvet kui samavanused lapsed, kel puuet või terviseprobleemi pole (või vajab laps hooldust, mis oleks eakohane noorema lapse

puhul). Samuti on DLA määramise tingimus, et hooldust või abi liikumisel on laps seni

vajanud vähemalt kolme kuu vältel ja vajadus kestab oodatavalt ka vähemalt kuus kuud pärast taotlust. (Contact DLA Guide)

Toetus koosneb kahest erinevast nö komponendist (mida võib taotleda ka koos):

• Hooldustoetus (kolm erinevat toetusmäära):

RFK-l põhinev puude tuvastamise juhend 2024 Vahearuanne I: riikide praktikad

22

o madalam – laps vajab hooldust märkimisväärse osa päevast

(“significant portion of the day”). Puuetega laste perede

huvikaitseorganisatsiooni Contact hinnangul tähendab see üldjuhul

vähemalt tunni jagu abi enamikul päevadest, kas järjestikust või päeva

peale jaotunult.

o keskmine – määramisel eristatakse päevast ja öist hooldusvajadust funktsioonipiirangutest tulenevalt (personal care, in connection with

bodily functions) ning hindamisel on olulised mõisted “sagedus”,

“järjepidev järelevalve”, “märkimisväärne oht iseendale ja teistele” jt.

o kõrgem toetusmäär -- lapsel on nii päevane kui ka öine hooldusvajadus

või väga spetsiifilised vajadused (loetletud juhises).

• liikumispuude toetus: madalam ja kõrgem toetusmäär -- alla kolmeaastastele

ei kohaldu kõrgem määr, samas kui alla viieaastastele ei kohaldu madalam

määr.

DLA taotlusvormis annab lapsevanem või hooldaja infot lapse diagnoosi kohta ja

kirjeldab, milline on selle mõju lapse igapäevaelu tegevustele ja liikumisele, lisades vajadusel infot koolist/arstidelt. Õigust toetusele hindab juhendite alusel Töö- ja

Pensioniameti (DWP) vastava väljaõppega hindaja (Decision Maker), kes võib

vajadusel pöörduda ekspertnõu saamiseks tervishoiuspetsialisti poole või paluda lisainformatsiooni lapse perearstilt/haiglast. Kui sellest ei piisa, võib hindaja paluda lapse kohapealset hindamist (seda teeb DWP lepinguline tervishoiuteenuse osutaja).

(Kirjavahetus DWPga, Decision Maker’s Guide)

DLA juhis märgib, et see, mis lapse puhul on märkimisväärselt suurem hooldusvajadus kui eakaaslastel tavapäraselt, jääb hindaja otsustada. Üldiste põhimõtetena tuleb aga

järgida, et otsustamisel arvestataks hooldust, mida laps vajab, mitte hooldust, mida

laps saab, võttes arvesse nii hoolduse ajalist kestvust kui ka hoolduse iseloomu ja

intensiivust.

Peamised juhendid

Vajadus eripäraste tervishoiuteenuste ja hoolduse järele (continuing care, hindamine

tervishoiusüsteemis:

NHS kasutab lapse vajaduste hindamisel ja eri hindamiste koondamisel raamistikku

nimega Decision Support Tool, mis jaguneb 10 “hooldusvaldkonnaks”: Breathing,

Eating and Drinking, Mobility, Continence and Elimination, Skin and tissue viability;

Communication, Drug therapies and medicines, Psychological and emotional needs, Seizures, Challenging Behaviour. Igas valdkonnas hinnatakse vajadusi neljal tasemel:

no needs, low, moderate, high, severe, priority. (Department of Health 2016)

Puudetoetusele õigustatuse hindamise juhised: Decision Makers’ Guide (DMG) ja Medical guidance for DLA and AA decision makers (child cases): Staff guide (või ka

A—Z of Medical Conditions):

Decision Makers’ Guide on üldine juhis, mis sätestab peamised põhimõtted ja defineerib olulisimad mõisted DLA ja AA määramisel koos näidisolukordadega.

RFK-l põhinev puude tuvastamise juhend 2024 Vahearuanne I: riikide praktikad

23

Mõisted, mida DMG lahti selgitab, on näiteks: järelevalve/hoolduse sagedus päeval või öösel; järjepidev järelevalve; pikaajalise ja korduva järelevalve tähendus; päevased ja

öised vajadused, märkimisväärne osa ajast jne.

/.../ The evidence from the school indicates that Lucy is well behaved and her educational progress is normal for her age and she does not require any special attention whilst at school. Any attention required after the effects of the

medication has worn off could not amount to attention frequently throughout the day, but may amount to attention required for a significant portion of the day.

Põhilises juhendmaterjalis “Medical guidance for DLA and AA decision makers (child cases): Staff guide” on tähestiku järjekorras esitatud diagnooside nimekiri; iga diagnoosi kohta on esitatud info järgnevates kategooriates:

• Haiguse/häire definitsioon

• Mõju ja haiguse märgid

• Kuidas diagnoositakse

• Kuidas ravitakse ja kontrolli all hoitakse

• Millistest allikatest saab selle diagnoosi puhul lapse kohta infot (nt et hooldaja,

haridusasutuse vm käest)

• Kui pikka aega abivajadus kestab, st millise kestvusega toetus määrata tuleks,

juhul kui toetuse kasuks otsustatakse – siin on olenevalt diagnoosist esile toodud ka vanuselised erisused. Iga diagnoosi juures on selles punktis märge, et lähtuda tuleb konkreetse lapse olukorrast.

Näiteks sõltub ärevushäire korral toetuse kestvus sellest, kas tegu on kerge, keskmise

või raske ärevushäirega:

Moderate

Symptoms present for more than 6 months for more than 50% of the time. There will

be restrictions to family life because of the symptoms and the child will be missing

social activities and school. The physical symptoms of anxiety may be leading to significant school absence.

Severe

Symptoms present nearly all the time for more than 6 months. This leads to a

consistent pattern of impairment of the child’s family life, social life and school attendance. The physical symptoms of anxiety may be leading to medical and

Emergency Department consultations.

2.4 Šveits

Ülevaade

Šveitsis on 2011. aastast kasutusel võimekuse hindamise protsess (ingl eligibility

procedure), mis põhineb funktsioneerimise rahvusvahelisel klassifikatsioonil (RFK) ja alaealiste puhul selle laste ja noorte versioonil (ICF-CY). Puudega isik on defineeritud

RFK-l põhinev puude tuvastamise juhend 2024 Vahearuanne I: riikide praktikad

24

kui inimene, kellel on püsiva füüsilise, vaimse või psühholoogilise takistuse tõttu raske

või võimatu tulla toime igapäevatoimingutega, sotsiaalsete kontaktide loomisega,

liikumisega, elatise teenimisega, hariduse või koolituse omandamise või töötamisega

(DDA 2017). Puudekindlustuse süsteemi haldab vastav amet.

Puude tuvastamise eesmärgiks on võimekuse toetamine: võimaldada puuetega

inimestel tõhusalt vabas ühiskonnas osaleda. Peamine põhimõte pärineb puuetega inimeste konventsioonist (artikkel 24):

“Puuetega inimeste isiksuse, annete ja loovuse, samuti vaimsete ja füüsiliste

võimete arendamine maksimaalse potentsiaalini”.

Võimekuse hindamise protsessi jaoks on loodud tööriist, mis arvestab järgmisi

dimensioone: haiguslugu, pere- ja koolikeskkond, toimimine (keha funktsioonide ja

tegevuse/osalemise üksuste loend), diagnoos (RHK-10), individuaalsete või üldiste

hariduslike eesmärkide hindamine, vajaduste/nõuete taseme ja tüübi hindamine,

sekkumise või teenuse osutamise soovitus. Hindamisel arvestatakse infot, mis

jaotatakse kahte ossa: teave funktsioneerimise ja takistuste kohta ICF-CY mõistes

(baashinnang) ja teave vajaduste kohta laiendatud ICF-CY mõistes (erivajaduste hindamine).

Praktikad laste puude tuvastamisel

Lapsed käsitletakse puude tuvastamisel teistest eraldiseisvalt kuni 14. eluaastani (k.a). Laste puude hindamine on Šveitsis vajalik eelkõige hariduslike ja

arenguvajaduste toetamiseks, aga ka sotsiaaltoetuste saamiseks, mida makstakse

puudekindlustuse (ingl disability insurance) süsteemi alusel. Puude tuvastamiseks on

loodud Standardiseeritud hindamissüsteem SAV põhineb RFK klassifikatsiooni laste-

ja noorteversioonil. SAV sisaldab 23 tegutsemise ja osaluse koodi (d-koodid) ja 11

organismifunktsiooni koodi (b-koodid).

Hindamise eesmärk on tuvastada lapse/noore isiku toetus- ja abivajadused, vajadus nõustamise või muude vajalike meetmete järele, tagada, et laps/ noor saab kasu

optimaalsest arengust ja õppimisvõimalustest. Seega elementide valik peegeldab

eelkooliealiste, kooliealiste ja noorte täiskasvanute arengu- ja õppeülesandeid. Tuleb

arvestada, et SAV kasutamine on Šveitsi suveräänsetes liikmesriikides ehk kantonites veidi varieeruv.

Peamiseks hindamise aluseks on:

1. Hariduse ja koolituse kontekst,

2. Perekondlik kontekst,

3. Tegutsemisvõime (tegutsemine ja osalus ning keha funktsioonid),

4. Meditsiinilised diagnoosid (RHK-koodid) ja probleemi kirjeldus.

Erivajaduste kindlaksmääramisel lähtutakse spetsiifilistest vajadustest ning see

protsess hõlmab järgmisi elemente:

RFK-l põhinev puude tuvastamise juhend 2024 Vahearuanne I: riikide praktikad

25

1. Lapse olukorra hindamine arengu ja koolituse eesmärkides peamistes

eluvaldkondades vastavalt RFK-le,

2. Vajaduste hindamine,

3. Soovitused (meetmed ja vastutav asutus)

SAV instrumendil ei ole vanusepõhiseid versioone. Siiski võtab see arvesse lapse

vanust, määrates erineva tähtsuse taseme teatud elementidele. Näiteks, koolieelses eas tuleb erilist tähtsust omistada perekeskkonnale ja selle mõjule, samas kui

diagnoosidel on vähem keskset rolli, sest selget diagnoosi on varases eas sageli raske

kindlaks teha. SAV võtab arvesse ka erinevaid vanuseastmeid lapse/noore inimese keha funktsioonide ja tegevuste ning osalemise hindamisel.

RFK-l põhinev puude tuvastamise juhend 2024 Vahearuanne I: riikide praktikad

26

Järeldused

Eesti probleemistik

Eestis laste ja vanaduspensioniealiste inimeste puude tuvastamise protsessis on oluliseks probleemiks seadusandlikud kitsaskohad ja ebaselgused, mis toovad kaasa

mitmeid keerukusi tuvastamise protsessis. Kesksel kohal on raskused abi,

juhendamise ja järelevalve vajaduse ja/või eakohasuse hindamisega, milleks puudub metoodiline juhend ja vastavate normväärtuste puudumine või nappus. Metoodilise

juhendmaterjali puudumisega seondub hindajate suur kaalutlusõigus, erinevate

allikate omavaheliste kaalumise ebaselgused ja tehtud otsuste läbipaistmatus

taotleja jaoks. Probleemina nähakse ka alusandmete ehk Tervise Infosüsteemi kantud info kvaliteeti, millest ei pruugi piisata otsuste langetamiseks; sellega haakub

ebaselgus tuvastaja uurimiskohustuse piiritlemisega. Tuvastamisprotsessi keerukus

ja protsessi vähene läbipaistvus on eriti problemaatiline juhul, kui korduvhindamisel

määratakse varasemast madalama raskusastmega puue või ei määrata seda

sootuks. Kuna sageli ei ole taotleja vaates tema terviseseisund muutunud, kaasnevad

tihti vaided ning seeläbi täiendav koormus nii taotlejale kui ka tuvastajale.

Ekspertarstide töö taotleja olukorrast ja piirangutest pildi saamisel ning kaardistatud infost ei kajastu lakoonilises haldusaktis, mis toob muuhulgas kaasa ka ebamõistliku

ressurssikasutuse – info, mida oleks inimese toimetuleku ja piirangute kohta

potentsiaalselt võimalik juba järgmistele osapooltele (nt kohalikud omavalitsused) esitada, jääb hetkel kasutamata, ning kaasneb inimese toimetuleku korduvhindamine.

Metoodilise juhendi koostamise eesmärgiks on pakkuda selged pidepunktid protsessi

läbiviimiseks, mis võimaldab teha otsuseid läbipaistvamalt ning kaardistatud infot ka hilisema toe pakkumisel rakendada. Oluline on täita lüngad eakohase abi-,

juhendamise ja järelvalve vajaduse mõistete sisustamiseks tuvastamisprotsessis,

samuti piiritleda puude tuvastaja hindamiskohustust. Kasuks tulevad soovitused

alusandmete (taotlus, tervise infosüsteemi sissekanded) paremaks

struktureerimiseks ning ka laiemateks arendusteks protsessi parendamise eesmärgil.

Välisriikide praktikad ja juhendid

Rootsi on heaks näiteks RFK laialdase kasutuse osas nii sotsiaal- ja

meditsiinisüsteemis laiemalt kui ka puudega seonduvate toetuste ja abivajaduste

puhul. Üleüldiselt ja inimkeskse toe pakkumisel on plussiks individuaalsete eripärade

ja vajaduste arvestamine sotsiaaltoes – standardiseeritust luuakse küll RFK kasutamise läbi ühtse keele ja määrajate kasutamisega, ent näiteks täpne valik,

milliseid koode kellegi hindamisel kasutada, lähtub sageli sellest, mis on abivajava

inimese jaoks oluline ja tähenduslik. See on aga praegusesse Eesti konteksti

ülekantavust vähendav tegur; küll aga võivad väljatöötatud mudelid olla rakenduslikud pikema ajaraamiga arenduste lõikes. Sellele lisaks ilmnes Rootsi analüüsimise käigus

ka praeguste lünkade täitmiseks rakenduslikke toetusmeetmeid ja vastavaid

juhendmaterjale.

Saksamaa on heaks näiteks sellest, kuidas RFK on lõimitud tervishoiu- ja

sotsiaalpoliitikasse ning seadusandlusesse juba puude definitsiooni tasandilt.

RFK-l põhinev puude tuvastamise juhend 2024 Vahearuanne I: riikide praktikad

27

Sarnaselt Rootsile on ka Saksamaa puhul kesksel kohal abivajava inimese isiklikud

eelistused ja soovid – puude tuvastamise tulemuseks on ka nö rakenduskava, seades

sellisena puude tuvastamise protsessile ka selged eesmärgid parema osaluse

tagamiseks. Saksamaa paistab teiste siinses analüüsis vaadeldud riikide kõrval silma

ka selge puude astmete jaotusega.

Suurbritannia süsteemi põhiline puudus siinse uuringu eesmärke silmas pidades on, et teenusvajadust ning õigustatust toetustele ei hinnata RFK süsteemi alusel, kuigi

süsteem järgib põhimõtteliselt biopsühhosotsiaalset mudelit ning võrdse kohtlemise

seadus annab eelduse keskkondlike ja sotsiaalsete teguritega arvestamiseks. Seejuures on lapse teenusvajaduse keskse hindamise (EHC plaan) puhul ebaselge,

kuidas saavutatakse tervishoiu-, sotsiaal- ning haridussüsteemi hindamiste ühilduvus

ning hindamistulemuste järjepidevus. Riikliku puudetoetuse (laste puhul DLA) üks

eeliseid on dokumendipõhisus ja selgelt piiritletud hooldusvajadusest tulenevad toetusmäärad, ometi ei näi meditsiinilise hariduseta hindajale olevat piisavalt

spetsiifilisi juhiseid selgitamaks välja, milline on märkimisväärselt suurem

hooldusvajadus nö tavapärase lapsega võrreldes. Seega ei pruugi Suurbritannia

eeskuju aidata lahendada ka Eesti süsteemi praegust ebamäärasust.

Šveitsi tugevuseks on sarnaselt Saksamaale puude tuvastamise protsessi

eesmärgistatus: antakse ka konkreetsed sekkumiste soovitused. Protsessis on tugev

fookus lapse pere ja keskkonnategurite arvestamisel. Šveitsi süsteemi miinuseks on

puude tuvastamise kasutamine eelkõige hariduslike- ja arenguvajaduse toetamiseks,

mistõttu ei ole see Eesti konteksti vahetult ülekantav.

Uuringusse kaasatud ekspertidega läbiviidud arutelus, kus kõrvutati erinevate riikide lähenemisi ja praktikaid, hinnati Rootsi lähenemist ja materjalide rakendatavust kõige

kõrgemaks. Sotsiaalkindlustuskassa poolt pakutavate rahaliste puudetoetuste ja -

hüvitiste juhendmaterjalide abil on võimalik täita Eesti praeguse praktika lünki – näiteks sisustada laste puhul eakohase abi- ja juhendamisvajaduse määra, kirjeldada

sotsiaalkindlustusameti uurimiskohustust, alusmaterjalide omavahelist kaalumist.

Positiivsena toodi esile ka tugevat toetumist RFK’le ja hulgaliselt asjakohaste RFK

koodigruppide ja neil põhinevate instrumentide olemasolu. (INT4 2024)

Üldised märkamised ja järeldused

Välisriikide praktikate analüüsis tulid esile mitmed üldisemad aspektid, mida tasub

silmas pidada laste ning eakate puude tuvastamise metoodilise juhendi loomisel.

• Suure tähtsusega on tegevuse ja osaluse hindamine ning keskkonnategurite

arvestamine.

• Mitmes vaadeldud riigis kaardistatakse piirangute hindamise käigus ka

eesmärgid: soovitud seisund ja/või selleks sobilikud toetusmeetmed.

• Laiemalt võib märgata riikide liikumist pigem eemale dokumendipõhisest ja

kaudsest hindamisest; rakendatakse nt WHODAS 2.0 riiklikku valideerimist ja

normväärtuste leidmist (Bickenbach jt 2015).

RFK-l põhinev puude tuvastamise juhend 2024 Vahearuanne I: riikide praktikad

28

• Mõnes riigis kerkisid esile lahendused puudega inimese kaasamiseks ja

toetamiseks ning hindamise läbipaistvuse tagamiseks: nt Rootsis kommunikeeritakse leiud enne lõpliku otsuse tegemist taotlejale.

• Eakate vanuselist jaotust ei ole riikide praktikates oluliselt ilmnenud.

• Laste puhul näib vanuseline jaotus levinum kooliea piiri järgi (enne seda

eakohane areng eagrupiti, siis koolikesksem fookus).

RFK-l põhinev puude tuvastamise juhend 2024 Vahearuanne I: riikide praktikad

29

Viited

Åhsberg, E., Fahlström, G., Rönnbäck, E., Granberg, A. K., & Almborg, A. H. (2017).

Development of an instrument for assessing elder care needs. Research on Social Work Practice, 27(3), 291-306.

Bickenbach, J., Posarac, A., Cieza, A., Kostanjsek, N. (2015). Publication: Assessing

Disability in Working Age Population: A Paradigm Shift from Impairment and Functional Limitation to the Disability Approach.

https://openknowledge.worldbank.org/entities/publication/df975c2b-3258-597a-9e84-

9fee6900ff92

DDA (2017). Federal Act on the Elimination of Discrimination against People with

Disabilities. https://www.un.org/development/desa/disabilities/wp- content/uploads/sites/15/2019/11/Switzerland_Federal-Act-of-13-December-2002-on-the-

Elimination-of-Discrimination-against-People-with-Disabilities-Disability-Discrimination-Act-

DDA.pdf

Deutsche Rentenversicherung (DRV). Sozialmedizinische Begutachtung.

https://www.deutsche-rentenversicherung.de/DRV/DE/Experten/Infos-fuer-

Aerzte/Begutachtung/begutachtung.html

EK = Euroopa Komisjon, 2012. Sotsiaalkindlustusõigused: Rootsi. Tööhõive,

sotsiaalküsimused ja sotsiaalne kaasatus. Kättesaadav:

https://ec.europa.eu/employment_social/empl_portal/SSRinEU/Your%20social%20security %20rights%20in%20Sweden_et.pdf

Leonardi, M.; Lee, H.; Kostanjsek, N.; Fornari, A.; Raggi, A.; Martinuzzi, A.; Yáñez, M.; Almborg, A.-H.; Fresk, M.; Besstrashnova, Y.; jt (2022). 20 Years of ICF—International Classification of

Functioning, Disability and Health: Uses and Applications around the World. Int. J. Environ.

Res. Public Health 2022, 19, 11321. https://doi.org/10.3390/ijerph191811321

Sotsiaalkindlustusamet (SKA), 2021. Puude raskusastme tuvastamise põhialused lastel,

versioon 6, 21.06.2021.

Sotsiaalkindlustusamet, 2024. Puuetega inimeste üldine statistika 31.12.2023 seisuga. https://www.epikoda.ee/spetsialistile/statistika/2023-iv-kv_statistika-epikojale.xlsx

Sotsiaalkindlustusamet (SKA). Lapse puude raskusastme tuvastamine.

https://sotsiaalkindlustusamet.ee/puue-ja-hoolekanne/puude-tuvastamine/lapse-puude- tuvastamine (kasutatud 17.01.2024)

Sotsiaalkindlustusamet (SKA). Tööealise puude raskuastme tuvastamine.

https://sotsiaalkindlustusamet.ee/puue-ja-hoolekanne/puude-tuvastamine/tooealise-puude-

tuvastamine (kasutatud 17.01.2024)

Sotsiaalkindlustusamet (SKA). Vanaduspensioniealise puude raskusastme tuvastamine.

https://sotsiaalkindlustusamet.ee/puue-ja-hoolekanne/puude- tuvastamine/vanaduspensioniealise-puude-tuvastamine (kasutatud 17.01.2024)

Sotsiaalministeerium (SoM), 2020. Töövõime hindamise metoodika, 31.03.2020

korrigeeritud versioon.

Reisberg, Liina. Lapse puude astme tuvastamine halduskohtute praktikas. Kohtupraktika

analüüs. Tartu: Riigikohus, 2022. Kättesaadav:

RFK-l põhinev puude tuvastamise juhend 2024 Vahearuanne I: riikide praktikad

30

https://www.riigikohus.ee/sites/default/files/analyys/lapse%20puude%20astme%20tuvasta

mine%20analyys.pdf (kasutatud 16.01.2024)

Saarevet, Juta; Kalm, Gevin. Puude raskusastme tuvastamisest lastel, ent mitte ainult.

Sotsiaaltöö nr 1/2022. Kättesaadav: https://tai.ee/et/sotsiaaltoo/puude-raskusastme-

tuvastamisest-lastel-ent-mitte-ainult (kasutatud 17.01.2024)

SGB IX (2023). Sozialgesetzbuch (SGB IX). Neuntes Buch. Rehabilitation und Teilhabe von

Menschen mit Behinderungen. https://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbix/1.html

TEHIK, 2023. Puude raskusastme tuvastamise taotluse esitamine muutus lihtsamaks.

Tehik.ee: uudised. 23.11.2023. Kättesaadav: https://www.tehik.ee/uudis/puude-

raskusastme-tuvastamise-taotluse-esitamine-muutus-lihtsamaks (kasutatud 18.01.2024)

Trinidad Wiseman, 2023. Muutumatu seisundi diagnoosi alusel lapse abivajaduse määramise ja tugiteenuste proaktiivse pakkumise analüüs. Lõpparuanne.

SHS VTK = Sotsiaalhoolekande seaduse ja teiste seaduste muutmise seaduse eelnõu

väljatöötamise kavatsus inimeste vajadustele vastava rehabilitatsioonisüsteemi loomiseks. Sotsiaalministeerium, 2023. Kättesaadav:

https://eelnoud.valitsus.ee/main/mount/docList/80f90bb4-836a-4c09-b4cb-8657cd026c82 (kasutatud 05.03.2024)

ÜRO (2006). Convention of the Rights of Persons with Disabilities . Treaty Series, 2515, 3.

https://social.desa.un.org/issues/disability/crpd/convention-on-the-rights-of-persons-with- disabilities-crpd#Fulltext

Waddington, L. (2018). Disability Assessment in European States: ANED Synthesis Report.

https://ssrn.com/abstract=3320419

Welti, F. (2002). Das SGB IX in der Entwicklung des Sozialrechts. Rehabilitation (Stuttg) 2002;

41(4): 268-273. https://doi.org/10.1055/s-2002-33268

WHO (2002). Towards a Common Language for Functioning, Disability and Health: ICF. World Health Organization, Geneva. https://cdn.who.int/media/docs/default-

source/classification/icf/icfbeginnersguide.pdf

Intervjuud

INT1 2024. Fookusgrupi-intervjuu Eesti ekspertidega. Videokõne, 12.01.2024

INT2 2024. Intervjuu Eesti puuetega isikute esindusorganisatsiooni esindajaga. Videokõne,

04.01.2024

INT3 2024. Intervjuu Rootsi ekspertidega. Videokõne, 27.02.2024

INT4 2024. Fookusgrupi-intervjuu Eesti ekspertidega. Videokõne, 29.02.2024

RFK-l põhinev puude tuvastamise juhend 2024 Vahearuanne I: riikide praktikad

31

Lisa 1. Uurimisküsimused

1. Millised on RFK põhiprintsiibid ja struktuur? (Selle uurimisküsimuse all kirjeldatakse juhendi taustteabe osa)

* Milline on RFK hindamise osa puude raskusaste tuvastamisel või abivajaduse hindamisel? (Välisriigid) * Kuidas on määratletud alaealiste vanusegrupp (kas hindamine on laiendatud 16-17- aastastele)? Kuidas on määratletud vanemaealiste vanusegrupp? (Välisriigid)

2. Kuidas tagada RFK selge määramine erinevates vanusegruppides? * Kuidas on ühitatud RFK kategooriad laste arenguetappidega?

=> kas puude tuvastamist alustatakse funktsiooni- või tegutsemispiirangutest? * Kuidas ühitada RFK kategooriad vanemate inimeste ealiste iseärasuste (sh kognitiivse võimekuse jm) ja erivajadustega? * Kuidas mõõta ja arvestada ümbritseva keskkonna mõju puude raskusastmele? * Kuidas mõõta olulisi sotsiaalseid näitajad (sotsiaalsed oskused ja osalus, takistused) eri vanusegruppide puhul?

3. Millised on olulised mõõdikud eri vanusegruppide puude hindamisel? * Kuidas RFK-kodeeringus hindamistulemusi kasutades tuvastatakse puude raskusaste? * Kuidas eristatakse funktsioonide kõrvalekaldeid? * Kuidas eristatakse/standarditakse tegevuspiiranguid? * Kuidas hinnatakse/arvestatakse ühiskondlikus ja kogukonna elus osalemist? * Kuidas on arvestatud patsiendi isikupäraga (nagu taastusravis: patsiendi suhtumine, arusaamade kogum, kultuuriline taust)?

4. Kuidas ühildub laste ja eakate RFK-skaalale tuginevate määrajate valik olemasoleva töövõime hindamise metoodikaga?

* Kuidas on ühildatud erinevate hindamisvahendite kasutamine RFK määramisel (nt infosüsteemid, võrdlustabelid)? Mis on siin raskuskohtadeks? * Kuidas luua sild erinevate eagruppide puhul kasutatavate metoodikate vahel, et tulemusi omavahel võrrelda?

5. Millised on praktilised lähenemised puude raskusastme tuvastamise protsessis? * Kuidas hindamisprotsessi struktureerida, et see oleks tõhus ja ajaliselt realistlik? * Kuidas tagada objektiivsus ja usaldusväärsus ekspertarstide hinnangutes?

6. Millised on eeldused juhendi rakendamiseks? * Kuidas ühildub juhend puuetega inimeste sotsiaaltoetuse seadusega? * Kuidas tagada ekspertidele põhjalik arusaam juhendist ja selle rakendamisest? Milliseid koolitusi ja integreeritust õppekavadesse hindamiseks vajatakse? * Millised eeldused seab RFK kasutamine eelnevaid tervise- ja sotsiaalsüsteemi poolt hindamisi teinud spetsialistide töökorraldusele / tervise infosüsteemi jõudvate materjalide koostajatele? * Kuidas kaasata patsienti ja nende lähedasi? Milliseid teadmisi nemad vajavad? Milliseid muudatusi tuleks teha taotlusvormis? (Küsimus ei pärine lähteülesandest, kuid näib välisriikide praktikate kaardistamisel olulisena, sh otsuste selguse ja läbipaistvuse tagamiseks) * Kas ja millised on vajadused infosüsteemide osas?

7. Millised on soovitatavad tegevused ja katsetamise kava? * Kuidas kaasata erinevaid huvirühmi, et saada mitmekesine vaade juhendi rakendamise võimalikest väljakutsetest ja eelistest? * Kuidas koguda tagasisidet vajaduse korral juhendi kohandamiseks?

Rahvusvahelise funktsioneerimisvõime klassifikatsioonil põhineva puude raskusastme tuvastamise

metoodilise juhendi väljatöötamine: III vahearuanne

Analüüs on valminud Sotsiaalkindlustusameti tellimusel ja Sotsiaalministeeriumi rahastusel

Uuringu läbiviijateks on Haap Consulting ning Sotsiaalteaduslike rakendusuuringute keskus (RAKE)

Autorid: Sabina Trankmann, Merle Mägi, Merle Purre, Linda Tarto, Laura Kalda, Age Toomla, Karl

Haljasmets

Kaasatud eksperdid: Hille Maas, Tiina Tammik, Varje-Riin Tuulik

Esilehe pit: Canva Kontaktandmed: https://www.haap.ee

RFK-l põhinev puude tuvastamise juhend 2024 Vahearuanne III: juhendi testimine

2

Sisukord

Mõisted .......................................................................................................................... 3

Sissejuhatus .................................................................................................................. 5

Metoodika ...................................................................................................................... 6

Testimise tulemused ..................................................................................................... 7

Tähelepanekud testhindamiste tulemuste kohta................................................... 9

Kokkuvõte .................................................................................................................... 11

RFK-l põhinev puude tuvastamise juhend 2024 Vahearuanne III: juhendi testimine

3

Mõisted

MÕISTE SELGITUS

Puue Inimese anatoomilise, füsioloogilise või psüühilise struktuuri funktsiooni kaotus

või kõrvalekalle, mis koostoimes erinevate suhtumuslike või keskkondlike

takistustega tõkestab ühiskonnaelus osalemist teistega võrdsetel alustel. (PISTS

§2 lg 1) Puude raskusastme tuvastamise alused erinevad eagrupiti.

Keskmine puue Kuni 16-aastastel lastel ja vanaduspensioniealistel tuvastatakse olukorras, kus

inimene vajab vähemalt korra nädalas regulaarset kõrvalabi, juhendamist või

järelevalvet (laste puhul oluliselt eristudes eakohasest normist); tööealiste puhul

olukorras, kus inimese igapäevases tegutsemises või ühiskonnaelus esineb

raskusi.

Raske puue Kuni 16-aastastel lastel ja vanaduspensioniealistel tuvastatakse olukorras, kus

inimene vajab kõrvalabi, juhendamist või järelevalvet igal ööpäeval (laste puhul

oluliselt eristudes eakohasest normist); tööealiste puhul olukorras, kus inimese

igapäevane tegutsemine või ühiskonnaelus osalemine on piiratud.

Sügav puue Kuni 16-aastastel lastel ja vanaduspensioniealistel tuvastatakse olukorras, kus

inimene vajab kõrvalabi, juhendamist või järelevalvet ööpäevaringselt (laste

puhul oluliselt eristudes eakohasest normist); tööealiste puhul olukorras, kus

inimese igapäevane tegutsemine või ühiskonnaelus osalemine on täielikult

takistatud.

Ekspertarst Arstiõppe ja vastava täiendkoolituse läbinud isik, kes annab eksperdiarvamuse

puude tuvastamise (SKA) või töövõime hindamise (Töötukassa) protsessis.

Erijuhtum Erandlik hindamisjuhtum, mille korral valdkondade kaupa tegutsemisvõimet

hinnates on inimese tegutsemise ja osalemise piirangud vähe väljendunud ja ei

vasta vähemalt keskmise puude raskusastme tuvastamise kriteeriumitele, kuid

tema iseseisev eakohane hakkamasaamine on terviseseisundi tõttu osaliselt või

täielikult takistatud.

Funktsioneerimis-

võime

Inimese võime talitleda ja tegutseda, mille hindamisel võetakse arvesse

organismi funktsioone ja struktuure ning inimese tegutsemist ja osalust, samuti

inimese terviseseisundit ja taustategureid (personaalseid ja keskkonnategureid)

ning nende vastastikust mõju.

Igapäevatoiming Igapäevatoiminguteks loetakse laste ja vanaduspensionäride puhul liikumist,

riietumist, söömist, hügieenitoiminguid ja suhtlemist. Tööealiste puhul ka

võimekust õppida ja töötada.

Laps Käesoleva dokumendi mõistes on laps kuni 17–aastane (k.a) isik (kui ei ole

märgitud teisiti).

Organismi

funktsioonid

Elundsüsteemide füsioloogilised talitused, kaasa arvatud psüühilised

funktsioonid.

Organismi

struktuurid

Keha anatoomilised osad, elundid, jäsemed või nende osad.

Osaluspiirang Takistus, millega inimene elulistes olukordades kokku puutub.

Sooritus Sooritus on inimese võime igapäevaelus abivahendite, ravimite ja muude

kompenseerivate meetodite toel tegevustega hakkama saada.

Tegutsemispiirang Takistus, millega inimene tegevuste sooritamisel või igapäevaelus kokku puutub.

Tegutsemisvõime Isiku võime täita ülesannet või sooritada tegevust.

RFK-l põhinev puude tuvastamise juhend 2024 Vahearuanne III: juhendi testimine

4

LÜHEND SELGITUS

EK Euroopa Komisjon (ingl k European Commision, EC)

ICF-CY Rahvusvahelise funktsioneerimisvõime klassifikatsiooni laste ja noorte versioon (ingl

International Classification of Functioning, Disability and Health for Children and Youth)

ICHI Rahvusvaheline tervisesekkumiste klassifikatsioon (ingl International Classification of

Health Interventions, WHO)

PISTS Puuetega inimeste sotsiaaltoetuste seadus

SKA Sotsiaalkindlustusamet

RFK Rahvusvaheline funktsioneerimisvõime klassifikatsioon (ingl International Classification of

Functioning, Disability and Health, ICF, WHO)

RHK Rahvusvaheline haiguste klassifikatsioon (ingl international classification of diseases, ICD)

ÜRO Ühinenud Rahvaste Organisatsioon (ingl United Nations, UN)

WHO Maailma Terviseorganisatsioon (ingl World Health Organisation, WHO)

RFK-l põhinev puude tuvastamise juhend 2024 Vahearuanne III: juhendi testimine

5

Sissejuhatus

Puude raskusastme tuvastamise juhend on loodud töövahendina Sotsiaalkindlustusameti ekspertarstidele PISTS § 2 lõige (11) mõistes lapse ning vanaduspensioniealise inimese toetus- ja abivajaduse hindamiseks. Puude tuvastamise juhendis kirjeldatakse, kuidas puude liiki ja raskusastet neis vanusegruppides kehtiva õigusega kooskõlas olevalt tuvastatakse.

Puude tuvastamise protsess võimaldab tuvastada pikaajalise tervisekahjustuse tõttu püsivate osalus- ja soorituspiirangutega lapse ja vanaduspensioniealise tegutsemis- ja osalemisvõime piirangute ulatuse. Juhend ei sisalda hindamisvahendeid, vaid annab üldise raamistiku – mida ja kuidas hinnatakse, et puude raskusastet võimalikult sarnastel alustel tuvastada.

Puude raskusastme tuvastamine või mittetuvastamine ei tohi seada kahtluse alla abivajava lapse või vanaduspensioniealise aitamist kõigil võimalikel tasanditel, sh arvestades võimalikult varase abiosutamise printsiibiga. Dokument ei käsitle õigustatust muudele teenustele ning ei anna suuniseid abi osutamiseks näiteks tervishoius, hariduses või kohaliku omavalitsuse tasandil.

Juhendi katsetamine viidi koostöös Sotsiaalkindlustusameti ekspertarstidega läbi reaalsetes töötingimustes.

Ekspertarstidelt saadud tagasiside ning testhindamiste tulemuste alusel tehakse vajalikud muudatused juhendisse.

RFK-l põhinev puude tuvastamise juhend 2024 Vahearuanne III: juhendi testimine

6

Metoodika

Juhendi testimises osalesid SKA ekspertarstid (10 arsti). Kokku valiti 41 testisikut kahest vanusegrupist – lapsed ning vanaduspensioni ealised.

Testimise spetsiifikast tulenevalt kasutasime suunatud juhuvalikut: võtsime testimiseks uued puude raskusastme tuvastamiseks laekunud taotlused, et ei oleks vaja avada varem hinnatud taotlusi, milleks oleks tulnud taotluse esitanud isikult uuesti luba küsida. Pidasime sellist lahendust otstarbekamaks, kuna inimestelt nende taotluste uuesti avamiseks loa küsimine oleks tähendanud inimestele liigse stressi, segaduse ja ebakindluse tekitamist, mida soovisime vältida. See tingis ka valikumeetodi – taotluste menetlemisega tegelev SKA peaspetsialist püüdis valida taotlused juhuslikult, kuid samas jälgida, et testhindaamisse oleksid kaasatud erinevaid puudeliike hõlmavad taotlused.

Puude raskusaste tuvastati kõigepealt tavalist ekspertiisipraktikat kasutades, seejärel suunati valitud juhtumid testimises osalevatele ekspertarstidele, kes viisid läbi isiku puude raskusastme tuvastamise varasemas taotluses olevate andmete põhjal, kuid uut juhendit kasutades. Nii oli uuringumeeskonnal võimalik võrrelda varasema ning uue juhendi alusel tehtud hindamiste tulemusi. Samuti saime testimises osalenud ekspertarstidelt väärtusliku tagasiside testimise käigu, kitsaskohtade ning arutelu vajavate aspektide osas.

Kuna esimene hindamine, mille tulemuse alusel ka tegelikult puude raskusaste tuvastati, toimus alati enne testhindamisi, ei mõjutanud testhindamine tegelikku hindamistulemust ning seega ei loodud juhendit katsetades olukorda, kus 41 inimese puude raskusaste oleks tuvastatud erinevat metoodikat kasutades, mis oleks seadnud nad teiste samal perioodil taotluse esitanud inimestega võrreldes ebavõrdsesse olukorda.

Testimistulemuste kohta esitasid ekspertarstid info koondtabelina hindamise tulemuste ning kasutatud RFK koodide kohta, samuti anti tagasiside kirjalike märkuste ja tähelepanekutena ning koosolekute käigus. Testimiseks kasutatud taotlejate isikuandmete kaitse huvides ei edastanud testimisega tegelenud ekspertarstid uurimisrühmale isiku tuvastamist võimaldavaid andmeid, erinevaid taotlusi eristati numbrite abil.

RFK-l põhinev puude tuvastamise juhend 2024 Vahearuanne III: juhendi testimine

7

Testimise tulemused

Juhendi testimise käigus püüdsime välja selgitada, kuidas toimub kaalutluskriteeriumide rakendamine puude raskusastme määramisel - millistel juhtudel ja millised kriteeriumid olid otsuse langetamisel kaalukamad (tervisekahjustuse/haiguse kulg; erinevates valdkondades esinevate piirangute koosmõju; tervisekahjustuse/haiguse raskusaste; haiguse ägenemiste sagedus; tervisekahjustuse/haiguse ulatus; taotleja haiguskriitika ja -teadlikkus; ravisoostumus; tegutsemispiirangute mõju taotleja igapäevategevustele). Samuti palusime testijatel hindamisjuhendit kasutades sisestada ekspertiisi vormi taotlejal tuvastatud tegutsemis- ja osaluspiirangutele (d), funktsioonihäiretele (b), ning soovituslikult ka keskkonnateguritele (e) vastavad RFK koodid koos nende ulatust väljendavate RFK määrajatega.

Piirangute esinemist või puudumist hinnatakse juhendi põhjal järgmistes valdkondades:

1. liikumine 2. käeline tegevus 3. suhtlemine

a. nägemine b. kuulmine c. kõnelemine

4. teadvusel püsimine ja enesehooldus 5. õppimine ja tegevuste elluviimine 6. muutustega kohanemine ja ohu tajumine 7. inimestevaheline lävimine ja suhted.

Tegutsemis-osaluspiiranguid hinnatakse alati koosmõjus raviarsti(de) määratud ja reaalselt kättesaadava raviga, mis tähendab, et taotleja tervisehäire kompenseerimiseks on ravi (kui see on võimalik) määratud ning ravimeetodid (ravimid, protseduurid jms) on rakendatud vastavalt kehtivale ravijuhisele ja/või arsti poolt ettekirjutatule. Arvestatakse ka taotleja haigusteadlikkuse ja ravisoostumusega. Tegutsemis-osaluspiiranguid hinnatakse alati koos abivahendiga, mida inimene oma terviseseisundit arvestades iga päev vajab ja kasutab või mille kasutamine piiranguid vähendaks. Abivahendite või ravimite kasutamine või vajadus neid kasutada ja osta ei ole puude määramise aluseks.

Valitud valdkondades kirjeldab ekspertarst funktsioonihäiretest tingitud tegutsemis- ja osaluspiirangute ulatust RFK määrajate abil, mille tähendused on järgmised:

0 – piirangut ei ole, puudub, on tühine või ei põhjusta tegutsemis- ja osaluspiiranguid – ei sega väga igapäevaelu, on esinenud üksikutel juhtudel viimase kuu aja jooksul

1 – piirang on kerge, väike, nõrgalt väljendunud (piiranguid esineb, kuid need takistavad tegutsemist ja osalemist vähesel määral ja mitte kõigis elulistes situatsioonides)

RFK-l põhinev puude tuvastamise juhend 2024 Vahearuanne III: juhendi testimine

8

2 – piirang on mõõdukas, keskmine tuntav (piiranguid esineb märkimisväärses mahus, kuid isik suudab siiski iseseisvalt enamiku igapäeva põhitegevustega toime tulla)

3 – piirang on raske, suur, tõsine (piiranguid esineb suures mahus, isik vajab olulisel määral abi või kohandusi, piirab olulisel määral igapäevaelu tegevuste teostamist, esineb väga sageli või pidevalt (peaaegu iga päev), tegevuse sooritamine on peaaegu võimatu või ainult osaliselt teostatav, vajalik võib olla abivahend või kõrvalabi)

4 – piirang on täielik, sügav (piirangud on täielikud ja takistavad igapäevast hakkamasaamist ning isik vajab pidevat abi või ei suuda tegevusi üldse sooritada)

8 – täpsustamata (erandina kasutusel, kui kahjustuse/häire/piirangu ulatuse määra ei saa täpsemalt hinnata)

9 – ei ole rakendatav (kasutatakse kõige sagedamini siis, kui tegevus pole asjakohane, näiteks d850 „Tasustatav töö“ vanaduspensioniealise puhul)

Piirangu ulatuse kirjeldamisel lähtub ekspertarst võimalusel terviseinfos kajastatud standardiseeritud ja normeeritud (ehk kohaliku populatsiooni tulemuste põhjal arvutatud normidega) testidest, millel on konkreetne väärtusskaala.

Seejuures ei võrdu piirangute ulatus ehk vastava RFK määraja väärtus automaatselt puude raskusastmega, vaid ekspertarst otsustab puude raskusastme üle kaalutlusõiguse alusel kogu ekspertiisi käigus kogutud infot arvesse võttes. RFK määrajad on kirjeldava iseloomuga ja annavad inimese kohta vajalikku informatsiooni näiteks edasiste teenuste osutajatele.

RFK-l põhinev puude tuvastamise juhend 2024 Vahearuanne III: juhendi testimine

9

Tähelepanekud testhindamiste tulemuste kohta

Võrreldes testhindamiste tulemusi tavapärase hindamisprotsessiga nägime, et varasemast rohkem võeti hindamisel arvesse erinevate valdkondade piirangute koosmõju igapäevategevusele. Ka piirangute kirjeldusid olid põhjalikumad. See võib muidugi olla seletatav ka sellega, et testijad tunnetasid vastutust kirjelduste koostamisel, teades, et need koostatakse uurimisrühma liikmetele töös kasutamiseks.

Siiski esines ka põhjendusi kaalumisele nagu „ravipotentsiaal on ammendamata“, „haiguskriitika ja ravisoostumus puudub“, „ravi on pooleli jäänud“, mis ei ole funktsiooni- ja tegutsemispiirangu põhise metoodika kohaselt päris asjakohased., kuna ei kirjelda piisavalt täpselt piirangute olemust, vaid pigem muid kaasnevaid faktoreid. Siiski, ei olnud neid väga palju, vaid esines ca kolmandiku juhtude puhul.

Huvitav uurimistulemus oli see, et kasutati 4. tasandi koode, kuigi seda juhendis ei eeldatud, ja seega tundus ka määrajate valik asjakohasem. Nägime testimise tulemusest, et põhjendused määrajate määramisel vajavad juhendis veel veidi selgitamist. Hetkel nägime, et hindajad on loetlenud terviseandmeid, mida on arvestatud, ja siis hinnanud piirangu kergeks/keskmiseks/raskeks. Põhjendus peab aga määraja valimisel tuginema struktuuri- ja funktsioonhäirele, mis RFK skaala kohaselt mõjutab inimese tegutsemisvõimet protsentuaalselt skaalal 0-4. Mõistame, et terviseandmete seostamine määraja valikuga nõuab tegelikult ekspertarstidele lisakoolitust. Seda olid ka mõned ekspertarstid oma kommentaarides välja toonud, samuti on algusest peale olnud teada, et uue juhendi kasutuselevõtuga peab kaasnema ka lisakoolitus.

Huvitav oli see, et testhindamisi teinud ekspertarstid kasutasid rohkem RFK koode kui juhendis väljapakutud koodide nimekirjas – peamiselt kasutati küll etteantud koode, kuid otsiti juurde ka uusi koode, eriti d-koode, et piiranguid täpsemalt kirjeldada. See on ühelt poolt kiiduväärt tegevus, teiselt poolt mõjutas see oluliselt ajakulu hindamisprotsessile. Täiendame juhendit selgitustega, et eesmärgiks ei ole võimalikult paljude sobivate koodide leidmine, mis hinnatava inimese piirangutega sobida võivad, vaid siiski igapäevatoimingutega seotud piirangute piisavalt täpne kirjeldamine, kasutades niipalju koode kui vaja. Osad arstid rääkisid ka, et samastasid testhindamisel RFK koode võtmetegevustega. Kuna varasemalt oli kõikide võtmetegevuste osas hinnangu andmine kohustuslik, tundus arstidele testimisel, et hinnang tuleb anda ka kõikide juhendis väljapakutud RFK koodide osas. Selles osas täpsustasime juhendit, rõhutades, et kõikide etteantud koodide hindamine ei ole kohustuslik, koodid on hindajale abivahendiks piirangute kirjeldamisel.

Vaadeldes koodide kasutamise mõju tulemuste kirjeldamisele nägime, et rohkem kui pooltes ekspertiiside kokkuvõtetes räägitakse tegutsemispiirangutest ja funktsioonihäiretest, vähem räägitakse haiguse sümptomitest. Usume, et see on seotud konkreetse koodi määramise vajadusega ja ka vajadusega individualiseerida taotleja haigusest põhjustatud puuet, kuna haiguse olemus on ühe haiguse põdejatel sama, kuid haiguse kulg ja sellega kohanemine võivad olla väga erinevad. Seda tulemust näeme selgelt positiivse muudatusena juhendi kasutamisel.

RFK-l põhinev puude tuvastamise juhend 2024 Vahearuanne III: juhendi testimine

10

Tundus, et problemaatiline oli meelepuudega taotlejate hindamine piirangute kontekstis, mis nõuab täpsustusi juhendisse. Ekspertarstid leidsid, et teatud aspektides, nagu kõne või kuulmisega seotud piirangud, on keeruline leida õigeid koode, koodikomplektid ei kirjelda piiranguid piisavalt hästi.

Samuti leiti, et diabeediga kaasnevate piirangute kirjeldamine on jätkuvalt keerukas ka siis, kui kirjeldamiseks on võimalik RFK koode kasutada, samuti leiti vastuolusid RFK ning võtmetegevuste skooride vahel, mis tulenes ilmselt töövõime hindamise mõjutustest, kuna võtmetegevuste skoorid ei ole puude raskusastme tuvastamisel asjakohased

Juhendisse sooviti ka näiteid konkreetsete piirangute kirjeldamise kohta, et paremini koodide otstarbekat kasutamist mõista. Selle probleemi leevendamisel aitab ilmselt planeeritav ekspertarstide koolitus.

Testijad arutasid, et kas etteantud d-koodid, mille lisamine saab tulevikus infosüsteemi täiendamisel olema väga lihtne, „ühe klikiga“, pigem takistavad või stimuleerivad lisakoodide otsimist. Testimine näitas, et pigem soodustas see koodikomplektide uurimist ja lisakoodide leidmist, kuid nagu ka ülalpool mainitud, võib siin põhjuseks olla testijate kõrge motivatsioon.

Küsimusi tekitasid olukorrad, kus tuli tegeleda prognoosi arvestamisega, näiteks kui oli teada, et peatselt toimuva operatsiooni tõttu võib inimese seisund lähiajal oluliselt muutuda, kuid selliste olukordade lahendamiseks ei piisa vaid RFK koodide kasutuselevõtust. Hetkel olemasolevate piirangute täpsem kirjeldamine ei aita teha otsust selle kohta, milline on prognoos ning kas ja kuidas peaks seda puude raskusastme tuvastamisel arvestama.

RFK-l põhinev puude tuvastamise juhend 2024 Vahearuanne III: juhendi testimine

11

Kokkuvõte

Kokkuvõtteks leidsime, et RFK kasutamine peab olema võimalikult lihtsalt arusaadav ja kandma funktsioneerimisvõime väljendamise eesmärki (see tähendab piiranguid kirjeldava teksti alusel olulise funktsioneerimisalase info väljatoomine standarditult ehk RFK koodidena). Valitud RFK koodide ja määrajate abil peab olema võimalik antud taotleja võimekusest ning piirangutest piisavat ülevaadet saada. Soovituslik on RFK koodide valikul vajadusel võtta juhendis väljatoodu kõrval abiks ka RFK täisklassifikatsiooni selgitused (sealhulgas „k.a,“ ja „v.a“ väljatoodud info).

Taotleja funktsionaalsuse profiili edasiandmiseks on vajalik valida alati optimaalne hulk d-koode. Selgituseks: liiga suur RFK koodikomplekt võib jätta taotlejal esinevad peamised piirangud paljude väljatoodud koodide seas piisava tähelepanuta, samas liiga väike koodikomplekt ei võimalda taotleja funktsionaalsetest piirangutest ülevaadet saada. RFK hea praktika järgi on soovitav optimaalse RFK koodide kogumi saavutamiseks pärast RFK koodide valimist ekspertiisi koodide valim veel kord üle vaadata ja konkreetsele taotlejale mõeldes vajadusel valitud koodide hulka vähendada/ uusi koode lisada, et RFK koodide ja määrajate alusel avaneks taotleja funktsioneerimisvõimest terviklik pilt.

Rõhutame, et juhendi edukas kasutuselevõtt on võimalik vaid juhul, kui kasutajad läbivad enne juhendi praktikas rakendamist põhjaliku teoreetilise ja praktilise koolituse.