Aruandlus

Rahvusvahelise funktsioneerimisvõime klassifikatsioonil põhineva puude raskusastme tuvastamise

metoodilise juhendi väljatöötamine: I vahearuanne

Analüüs on valminud Sotsiaalkindlustusameti tellimusel ja Sotsiaalministeeriumi rahastusel

Uuringu läbiviijateks on Haap Consulting ning Sotsiaalteaduslike rakendusuuringute keskus (RAKE)

Autorid: Merle Purre, Linda Tarto, Laura Kalda, Merle Mägi, Sabina Trankmann, Age Toomla, Karl

Haljasmets

Kaasatud eksperdid: Hille Maas, Tiina Tammik, Varje-Riin Tuulik

Esilehe pit: Canva Kontaktandmed: https://www.haap.ee

RFK-l põhinev puude tuvastamise juhend 2024 Vahearuanne I: riikide praktikad

2

Sisukord

Mõisted ...................................................................................................................................... 3

Sissejuhatus ............................................................................................................................... 5

Metoodika .................................................................................................................................. 6

1. Puude tuvastamine Eestis ..................................................................................................... 7

2. Välisriikide praktikad ............................................................................................................ 13

2.1 Rootsi ......................................................................................................................................... 14

2.2 Saksamaa .................................................................................................................................. 17

2.3 Suurbritannia ............................................................................................................................. 20

2.4 Šveits.......................................................................................................................................... 23

Järeldused ............................................................................................................................... 26

Viited ........................................................................................................................................ 29

RFK-l põhinev puude tuvastamise juhend 2024 Vahearuanne I: riikide praktikad

3

Mõisted

MÕISTE SELGITUS

Puue Inimese anatoomilise, füsioloogilise või psüühilise struktuuri funktsiooni kaotus

või kõrvalekalle, mis koostoimes erinevate suhtumuslike või keskkondlike

takistustega tõkestab ühiskonnaelus osalemist teistega võrdsetel alustel. (PISTS

§2 lg 1) Puude raskusastme tuvastamise alused erinevad eagrupiti.

Keskmine puue Kuni 16-aastastel lastel ja vanaduspensioniealistel tuvastatakse olukorras, kus

inimene vajab vähemalt korra nädalas regulaarset kõrvalabi, juhendamist või

järelevalvet (laste puhul oluliselt eristudes eakohasest normist); tööealiste puhul

olukorras, kus inimese igapäevases tegutsemises või ühiskonnaelus esineb

raskusi.

Raske puue Kuni 16-aastastel lastel ja vanaduspensioniealistel tuvastatakse olukorras, kus

inimene vajab kõrvalabi, juhendamist või järelevalvet igal ööpäeval (laste puhul

oluliselt eristudes eakohasest normist); tööealiste puhul olukorras, kus inimese

igapäevane tegutsemine või ühiskonnaelus osalemine on piiratud.

Sügav puue Kuni 16-aastastel lastel ja vanaduspensioniealistel tuvastatakse olukorras, kus

inimene vajab kõrvalabi, juhendamist või järelevalvet ööpäevaringselt (laste

puhul oluliselt eristudes eakohasest normist); tööealiste puhul olukorras, kus

inimese igapäevane tegutsemine või ühiskonnaelus osalemine on täielikult

takistatud.

Ekspertarst Arstiõppe ja vastava täiendkoolituse läbinud isik, kes annab eksperdiarvamuse

puude tuvastamise (SKA) või töövõime hindamise (Töötukassa) protsessis.

Erijuhtum Erandlik hindamisjuhtum, mille korral valdkondade kaupa tegutsemisvõimet

hinnates on inimese tegutsemise ja osalemise piirangud vähe väljendunud ja ei

vasta vähemalt keskmise puude raskusastme tuvastamise kriteeriumitele, kuid

tema iseseisev eakohane hakkamasaamine on terviseseisundi tõttu osaliselt või

täielikult takistatud.

Funktsioneerimis-

võime

Inimese võime talitleda ja tegutseda, mille hindamisel võetakse arvesse

organismi funktsioone ja struktuure ning inimese tegutsemist ja osalust, samuti

inimese terviseseisundit ja taustategureid (personaalseid ja keskkonnategureid)

ning nende vastastikust mõju.

Igapäevatoiming Igapäevatoiminguteks loetakse laste ja vanaduspensionäride puhul liikumist,

riietumist, söömist, hügieenitoiminguid ja suhtlemist. Tööealiste puhul ka

võimekust õppida ja töötada.

Laps Käesoleva dokumendi mõistes on laps kuni 17–aastane (k.a) isik (kui ei ole

märgitud teisiti).

Organismi

funktsioonid

Elundsüsteemide füsioloogilised talitused, kaasa arvatud psüühilised

funktsioonid.

Organismi

struktuurid

Keha anatoomilised osad, elundid, jäsemed või nende osad.

Osaluspiirang Takistus, millega inimene elulistes olukordades kokku puutub.

Sooritus Sooritus on inimese võime igapäevaelus abivahendite, ravimite ja muude

kompenseerivate meetodite toel tegevustega hakkama saada.

Tegutsemispiirang Takistus, millega inimene tegevuste sooritamisel või igapäevaelus kokku puutub.

Tegutsemisvõime Isiku võime täita ülesannet või sooritada tegevust.

RFK-l põhinev puude tuvastamise juhend 2024 Vahearuanne I: riikide praktikad

4

LÜHEND SELGITUS

EK Euroopa Komisjon (ingl k European Commision, EC)

ICF-CY Rahvusvahelise funktsioneerimisvõime klassifikatsiooni laste ja noorte versioon (ingl

International Classification of Functioning, Disability and Health for Children and Youth)

ICHI Rahvusvaheline tervisesekkumiste klassifikatsioon (ingl International Classification of

Health Interventions, WHO)

PISTS Puuetega inimeste sotsiaaltoetuste seadus

SKA Sotsiaalkindlustusamet

RFK Rahvusvaheline funktsioneerimisvõime klassifikatsioon (ingl International Classification of

Functioning, Disability and Health, ICF, WHO)

RHK Rahvusvaheline haiguste klassifikatsioon (ingl international classification of diseases, ICD)

ÜRO Ühinenud Rahvaste Organisatsioon (ingl United Nations, UN)

WHO Maailma Terviseorganisatsioon (ingl World Health Organisation, WHO)

RFK-l põhinev puude tuvastamise juhend 2024 Vahearuanne I: riikide praktikad

5

Sissejuhatus

Puude tuvastamise praktikad (nagu ka toetusvõimalused) on riigiti oluliste

erinevustega. Siinses dokumendis on võrdlev kirjeldus nelja Euroopa riigi puude tuvastamise praktikatest. Maailma terviseorganisatsioon on käsitluse ühtlustamise

huvides loonud rahvusvahelise funktsioneerimisvõime klassifikatsiooni (RFK), mille

suunas riigid oma praktikaid ühtlustamas on. WHO soovitab seda klassifikatsiooni kasutada koos ajakohaseima rahvusvahelise haiguste klassifikatsiooniga (RHK). On

ka praktikaid, kus puude tuvastamist kombineeritakse vajaduste täpsustamiseks

lisaks rahvusvahelise tervishoiualaste sekkumiste klassifikatsiooniga (ICHI) (WHO

2002). Maailma terviseorganisatsiooni soovitustest lähtuvalt on puude tuvastamise fookus liikumas tervisekahjustustest tegutsemis- ja osalemispiirangute ning

toetusvajaduse suunas.

RFK võimaldab inimese tegutsemis- ja osaluspiirangute laiapõhjalisemat

määratlemist, hõlmates mitte ainult haigusi või diagnoose, vaid inimese tegutsemis-

ja osalusvõimet erinevates eluvaldkondades. See võimaldab luua hierarhilise

struktuuri kodeerides, kuidas terviseseisund ja funktsioneerimine mõjutavad isiku

argielulisi toiminguid (toimetulek koduses keskkonnas, emotsionaalne heaolu) ja elukvaliteeti laiemalt (füüsiline ja sotsiaalne keskkond, õppimisvõime). Nii on RFK

puhul fookus tegevuste ja osaluse tasanditel koosmõjus isiklike ning

keskkonnateguritega. (Hanga 2020, WHO 2013)

Eestis põhineb tööealiste puhul töövõime hindamise metoodika samuti osaliselt

RFK’l. Käesolevalt puuduvad aga Eestis tööealiste isikutega samaväärsed

metoodilised juhised laste- ja vanaduspensioniealiste vanusegrupis puude raskusastme tuvastamise ekspertarvamuse koostamiseks.

Siinne vahearuanne on esimene etapp laiemast analüüsist, mille eesmärk on ka laste

ja eakate puude tuvastamise praktikad viia rahvusvahelise funktsioneerimisvõime

klassifikatsiooni põhiseks.

Riikide valikul keskenduti Euroopa riikidele ning RFK põhise puude tuvastamise

rakendamise kogemusele, sealhulgas laste ja eakate sihtgruppides. Dubleerivate

praktikate vältimiseks arvestati, et riikide praktikad oleksid üksteisest erinevad.

Esialgse kaardistuse põhjal osutusid valituks Rootsi, Saksamaa ning Šveits. Erandina

lisati analüüsi ka Suurbritannia (kus laste ja eakate vanusegrupis RFK põhist puude

tuvastamist läbi ei viida), kuna praegu Eestis kasutusel olev töövõime hindamise metoodika põhineb sealsel kogemusel. Kuivõrd laiem eesmärk on lähenemisi

ühtlustada elukaareüleselt, siis Eesti olukorra ülevaates saab ka tööealiste töövõime

hindamise protsess tähelepanu.

Vahearuande eesmärk on anda kirjeldav ülevaade Eesti ning valitud välisriikide – Rootsi, Saksamaa, Suurbritannia ja Šveitsi – puude tuvastamise praktikatest ja

asjakohastest metoodilistest juhenditest.

RFK-l põhinev puude tuvastamise juhend 2024 Vahearuanne I: riikide praktikad

6

Metoodika

Vahearuande eesmärgiks on anda kirjeldav ülevaade Eesti ning valitud välisriikide –

Rootsi, Saksamaa, Suurbritannia ja Šveitsi – puude tuvastamise metoodilistest

juhenditest. Analüüsis kasutati meetoditena dokumendianalüüsi ning

süvaintervjuusid ning fookusgrupi-intervjuusid.

Dokumendianalüüsi aluseks olid järgnevad allikad:

• Valdkonnaspetsiifilised allikad nagu tervisevaldkonna ministeeriumite või

valdkondlike asutuste juhendid või puuetega inimeste

esindusorganisatsioonide materjalid

• Riiklikud seadused ja rahvusvahelised normid

• Erialaspetsialistide poolt viidatud ja jagatud materjalid

Otsingusõnadena kasutati: “disability evaluation guidelines”, “disability rating system”,

“disability severity assessment”, “impairment severity criteria”, “assessment of

functional impairment”, “disability classification standards”, “guidelines for assessing

disability severity”, “functional limitation evaluation”, “standardized disability rating”,

“criteria for assessing disability level”, “impairment rating methodology”, “functional

capacity assessment”, “disability evaluation protocol”, “framework for disability

severity assessment”, “disability assessment children and youth”, “disability

assessment elderly”, “ICF-oriented disability assessment guidelines”, “ICF-based

disability severity assessment”.

Esmane dokumendianalüüs viidi läbi inglise keeles, vajaduspõhiselt kasutati

otsingusõnu vastava riigi keeles, materjalide tõlkimisel kasutati masintõlget. Edasise

põhjalikuma analüüsi ja rakenduse eesmärgil tõlgitakse valitud osad

juhendmaterjalidest professionaalselt.

Lisaks dokumendianalüüsile koguti Eestist ja valitud välisriikidest

ekspertinformatsiooni ka intervjuude kaudu. Välisekspertide puhul valiti iga riigi

intervjueeritav ühest järgnevatest sihtrühmadest (prioriteetsuse järjekorras): a)

ministeeriumi või kindlustusasutuse esindajad, kellel on tervikpilt ja kogemus RFK

süsteemi juurutamisest, b) RFK kompetentsikeskuse (nt ülikooli uurimisinstituudi)

esindajad; c) arstide liidu esindajad, d) puuet tuvastavad ekspertarstid.

Kogutud andmete pinnalt loodi praktikate kirjeldav võrdlus kasutades

uurimisküsimustest (Lisa 1) lähtuvat suunatud sisuanalüüsi meetodit.

RFK-l põhinev puude tuvastamise juhend 2024 Vahearuanne I: riikide praktikad

7

1. Puude tuvastamine Eestis

2023. aastal elas Eestis kokku 116 391 inimest, kellel on tuvastatud puue. Neist pooltel (51%) on tuvastatud raske puue, 39% keskmine puue ning 10% sügav puue.

Lapsed (kuni 17-aastased) moodustavad puuetega inimestest 9% ning eakad (64-

aastased ja vanemad) moodustavad 56% puuetega inimestest. (Sotsiaalkindlustusamet 2024) 2023. aasta alguse seisuga on tuvastatud puudega

inimeste osakaal rahvastikust 9,1%1.

1.1 Õiguslikud alused ja probleemkohad

Puude tuvastamise aluseks on puuetega inimeste sotsiaaltoetuse seadus (PISTS2),

mis sätestab puuetega inimeste sotsiaaltoetuste liigid, nende saamise tingimused,

nende suurused ning määramise ja maksmise kord. Selle seaduse alusel on kehtestatud sotsiaalkaitseministri määrus „Puude raskusastme tuvastamise

tingimused ja kord ning puudega tööealise inimese toetuse tingimused“ (määrus nr

18)3.

PISTS § 2 lõike 1 kohaselt on puue inimese anatoomilise, füsioloogilise või psüühilise

struktuuri või funktsiooni kaotus või kõrvalekalle, mis koostoimes erinevate

suhtumuslike ja keskkondlike takistustega tõkestab ühiskonnaelus osalemist teistega

võrdsetel alustel.

Puuet tuvastatakse kolmes raskusastmes: sügav, raske ja keskmine. Kerget puude

raskusastet Eestis ei tuvastata. Kuni 16-aastase lapse ning vanaduspensioniealise

inimese puhul tuvastatakse puue sõltuvalt inimese kõrvalabi, juhendamise ja järelevalve vajadusest (vt tabel 1); puude raskusaste oleneb sellest, kui sageli selline

vajadus esineb (PISTS § 2 lg 11)4. Kohtupraktika analüüsis tuuakse välja, et kõrvalabi,

juhendamise ja järelvalve vajadust on peetud väga halvasti mõõdetavateks

parameetriteks nii puude tuvastaja kui kohtupraktika vaates. Puude määramise

menetluses saab keskseks nende mõistete sisustamine ning on ilmnenud, et neid

tuleb mõningates aspektides – näiteks ravitoimingutes abistamise lõikes – mõista

laiemalt kui sätetes kirjeldatud ning ohtude hindamisel on vajalikud prognoosotsused. (Reisberg 2022)

1 Statistikaamet: Statistika andmebaas. Tabel TVH21: Puudega inimesed maakonna järgi, 1. jaanuar, 2023 aasta andmed. Kasutatud 18.01.2024 2 Vastu võetud 27.01.1999 – RT I 1999, 16, 273. 3 Vastu võetud 29.02.2016 nr 18 – RT I, 01.03.2016, 11. 4 Kuni 2020. aastani tuvastati lastel invaliidsust. Lapseiga nii invaliidsuse kui puude mõistes lõpeb täna ära 15. eluaastaga (k.a).

RFK-l põhinev puude tuvastamise juhend 2024 Vahearuanne I: riikide praktikad

8

Tabel 1. Puude raskusastme tuvastamise alus eri sihtgruppide lõikes (PISTS § 2 lg 11 ja 21)

Puude raskusastme tuvastamine kuni 16-aastasel lapsel ning vanaduspensioniealisel inimesel

Puude raskusastme tuvastamine 16- aastasel kuni vanaduspensioniealisel

inimesel

1) sügav puue on inimese anatoomilise, füsioloogilise või

psüühilise struktuuri või funktsiooni kaotus või kõrvalekalle,

millest tingituna vajab isik pidevat kõrvalabi, juhendamist või järelevalvet ööpäevaringselt;

2) raske puue on inimese anatoomilise, füsioloogilise või psüühilise struktuuri või funktsiooni kaotus või kõrvalekalle,

millest tingituna vajab isik kõrvalabi, juhendamist või

järelevalvet igal ööpäeval; 3) keskmine puue on inimese anatoomilise, füsioloogilise

või psüühilise struktuuri või funktsiooni kaotus või kõrvalekalle, millest tingituna vajab isik regulaarset kõrvalabi

või juhendamist väljaspool oma elamiskohta vähemalt korra

nädalas.

1) sügav puue on inimesel, kellel

igapäevane tegutsemine või

ühiskonnaelus osalemine on täielikult takistatud;

2) raske puue on inimesel, kellel igapäevane tegutsemine või

ühiskonnaelus osalemine on piiratud;

3) keskmine puue on inimesel, kellel igapäevases tegutsemises või

ühiskonnaelus osalemises esineb raskusi.

Intervjuudes valdkonna spetsialistidega toodi probleemkohana välja ka tööea ning täisea erinevust, kus eapiir on ühel juhul 16 eluaasta ning teisel juhul 18 eluaasta

juures, põhjustades sellisena taotlejate jaoks segadust (INT1 2024). Valdkonnas on

kavandamisel muudatused, mille kohaselt soovitakse võimaldada tõsta töövõimeiga

18. eluaastani, mis võimaldaks laste puhul teha puude raskusastme tuvastamise otsus kuni 18. eluaastani; plaanid hõlmavad ka laiemaid ümberkorraldusi

rehabilitatsiooniteenuste süsteemis. (SHS VTK 2023)

Puude raskusastme tuvastamisel võetakse arvesse järgmist: terviseseisund; tegevusvõime5; kõrvalabi, juhendamise ja järelevalve vajadus, mis on suurem inimese

eakohasest abivajadusest; kõrvalabi ja juhendamise vajadus, mis esineb inimesel

tehniliste abivahendite kasutamisele vaatamata; elukeskkond; rehabilitatsiooniplaani olemasolu korral selles ettenähtud tegevused (PISTS § 2³ lg 6). Ka “eakohase

abivajaduse” kriteeriumit on kritiseeritud nii selle asjakohasuse kui ka mõõdetavuse

osas erinevates eagruppides (Reisberg 2022).

Mõningaid puude tuvastamise aluseks olevate seadusaktide lünki on võimalik täita

Riigikohtu 2021. a tehtud otsuse põhjal (asjas nr 3-20-130). Juhtumite individuaalsel

ja terviklikul hindamisel tuleb arvesse võtta ka abi puudumise või ärajäämise

võimalikke tagajärgi. Tuuakse esile, et puude korral määratav sotsiaaltoetus on

seaduse kohaselt mõeldud ka tervisliku seisundi hoidmiseks. Lahendis tuuakse välja,

et keerukad ja püsivalt vajalikud ravitoimingud pole lapse eakohane tegevus; ning kui

ravitoimingute tegemisel vajatakse püsivalt abi, mille puudumine ohustab elu või

tervist, saab määrata puude raskusastme. Kui laps üldjuhul suudab ravitoiminguid ise teha, võib kõne alla tulla puude raskusastme tuvastamine järelevalvevajaduse tõttu.

Ravitoimingute üle tuleb teha järelevalvet ka siis, kui puudega isik oskab ja suudab

neid üldjuhul küll teha, kuid on oht, et need jäävad puude tõttu tegemata või tehakse

5 PISTS puhul kasutatakse mõistetena nii tegutsemist ja tegutsemispiirangut kui ka tegevusvõimet. Ühtlustamaks mõistekasutust seadusesiseselt ja RFK terminoloogiaga, tasub tulevastes seadusmuudatustes tähelepanu pöörata läbivalt samade mõistete kasutusele.

RFK-l põhinev puude tuvastamise juhend 2024 Vahearuanne I: riikide praktikad

9

valesti, seades ohtu elu või tervise. Järelevalvevajadust ei välista asjaolu, et inimese

tervislik seisund võib ravitoimingute tõttu üldiselt olla kontrolli all – näiteks haiguste

korral, millel puhul võib ootamatult vallanduda haigushoog, millele inimene ei suuda

kiiresti reageerida, on järelevalve vajalik, kui säärase ohu realiseerumise vältimise

vajadus on igapäevane. (Saarevet, Kalm 2022)

1.2 Puude raskusastme tuvastamise protsess

Puude liigi ja raskusastme tuvastaja on Sotsiaalkindlustusamet (edaspidi SKA); kuni

16-aastaste ning 65+ vanusegruppide puhul tuvastavad seda terviklikult SKA

ekspertarstid, tööealiste puhul tugineb SKA ekspertarstide otsus Töötukassa ekspertarsti hinnangule, mis on antud töövõime hindamise käigus.

Alates 2023. aasta novembrist saab laste ja vanaduspensioniealiste inimeste puude

raskusastme taotlusi esitada lisaks klienditeenindusele ka SKA iseteeninduses ning

taotlused on eeltäidetud SKAle teadaolevate andmetega inimese kohta; täiendavalt

võeti kasutusele enesehinnangu küsimustik terviseseisundist tulenevate tegutsemis-

ja osalusvõime piirangute kohta (TEHIK 2023). Kuni 17-aastase (k.a) inimese eest

saab taotluse esitada lapsevanem. Kui inimene, kes on 16-aastane või vanem, ei saa mingil põhjusel ise taotlust esitada, siis tuleb seada eestkoste.

Laste ja vanemaealiste puude raskusastme tuvastamine toimub dokumendipõhise

ekspertiisina, milles lähtutakse taotlusest, terviseandmetest ning taotleja või tema esindaja poolt esitatud dokumentidest, mis kirjeldavad taotleja terviseseisundit,

esinevaid piiranguid või iseseisvat hakkamasaamist. Intervjuus valdkonna

spetsialistiga ilmnes ohukohana, et tänane taotlusprotsess on üles ehitatud selliselt,

et taotleja peab oskama terviseseisundi kõrval esinevat potentsiaalselt olulist infot (nt kultuurilisi, isikulisi või keskkonnaga seotud eripärasid) ise üldises vabateksti osas

välja tuua (INT1 2024).

Ekspertarst tuvastab dokumentide ja vajadusel spetsialistidele tehtavate täiendavate

päringute alusel, millise puude raskusastme ja liigiga on tegu. Kuigi taotleja hinnangut

oma tegutsemisvõimele peetakse oluliseks, on vajalik inimese ütluste kinnitamine

terviseandmete alusel. Puude raskusaste tuvastatakse ühes või mitmes

põhivaldkonnas: liikumine, nägemine, kuulmine, keel ja kõne, psüühikahäire,

vaimupuue ehk intellekti mahajäämus, muu puue (nt käeline tegevus).

• Puude raskusastet tuvastatakse alla 16-aastastel lastel, kellel on pikaajaline

püsiva loomuga osalus- ja soorituspiirang, ning kellel hoolimata ravist ja

abivahendi kasutamisest esinevad raskused igapäevaste tegevustega

hakkamasaamisel. Laste puhul võetakse puude raskusastme tuvastamisel arvesse tema terviseseisundit, tegevusvõimet, kõrvalabi vajadust ja sagedust

ning elukeskkonda. Hinnatakse tegutsemispiirangute esinemist ja kõrvalabi

vajadust järgmistel põhitegevustel: söömine, hügieenitoimingud, riietumine,

liikumine, suhtlemine, ravitoimingud6. (SKA "Lapse puude ...", SKA 2021)

6 Kuigi ravitoiminguid puudutava kõrvalabi vajaduse hindamine ei kajastu SKA kodulehel olevates kirjeldustes (seisuga 17.01.2024), on see igapäevase tegevusena välja toodud laste ja vanaduspensioniealiste puude raskusastme tuvastamise taotlusvormides.

RFK-l põhinev puude tuvastamise juhend 2024 Vahearuanne I: riikide praktikad

10

• Tööealiste puhul võetakse puude raskusastme hindamise aluseks Töötukassa

ekspertarsti hinnang esinevate tegutsemispiirangute kohta seitsmes valdkonnas: liikumine, käeline tegevus, teabe edastamine ja vastuvõtmine,

teadvusel püsimine ja enesehooldus, õppimine ja tegevuste elluviimine,

muutustega kohanemine ja ohu taju, suhtlemine. (SKA "Tööealise puude ...") Tööealiste puhul on Töötukassa ekspertarstil võimalik taotleja ka

visiidipõhiselt, mida tehakse juhul, kui töövõime hindamise taotlusel välja

toodud piirangud ja terviseandmed erinevad üksteisest olulisel määral või arstide poolt tervise infosüsteemi sisestatud andmed on sisult vastuolulised

(SoM 2020).

• Puude raskusaste tuvastatakse vanaduspensioniealistel, kellel on pikaajalised

püsipiirangud, mida ei saa raviga ohjata ning kes vaatamata abivahendi

kasutamisele vajab kõrvalabi ja/või tugiteenuseid igapäevaste

põhitegevustega toimetulekul. Nagu lastelgi, arvestatakse tervisliku seisundi ja

selle muutumise prognoosiga, hinnatakse toimetulekut igapäevastel

põhitegevustel, kõrvalabi ja juhendamise vajadust, mis esinevad ja püsivad

hoolimata tehniliste abivahendite või ravimite kasutamisest (SKA

"Vanaduspensioniealise puude ... ").

Puude raskusastme tuvastamise otsus on tähtajaline. Selle kestuse määrab

ekspertarst lähtuvalt inimese terviseseisundist, terviseprobleemi senisest kulust ning

selle muutumise prognoosist.

• Laste puhul tuvastatakse puude raskusaste kuueks kuuks kuni kolmeks

aastaks, muutumatu ja tõenäoliselt halveneva seisundi korral kuni 16- aastaseks (tööealiseks) saamiseni. (SKA "Lapse puude ..." )

• Tööealiste puhul tuvastatakse puude raskusaste kuni viieks aastaks, kuid mitte

kauemaks kui vanaduspensioni eani. (SKA "Tööealise puude ...")

• Vanaduspensioniealisel inimesel tuvastatakse puude raskusaste kestusega

kuus kuud kuni viis aastat; ent kui tal on muutumatu või progresseeruv püsiv seisund, mis ei ole kompenseeritav ravi, abivahendite või teenustega, võib

puude raskusastme tuvastada eluajaks (SKA "Vanaduspensioniealise puude

...").

Olemasolevate andmete (ehk esitatud taotluse, Tervise Infosüsteemi sissekannete ja vajadusel tehtud täiendavate andmepäringute) alusel hinnatakse organismi

struktuuride ja funktsioonide kõrvalekaldeid, mille tõttu inimene ei pruugi toime tulla

igapäevategevustega; laste ja vanaduspensioniealiste puhul piirangute esinemise

sagedust ning kõrvalabi, juhendamise ja järelvalve vajaduse sagedust;

kompenseeritust ravi, ravimite, teenustega ning muude seni osutatud sekkumiste

tulemuslikkust. Eksperdiarvamus sisaldab muuhulgas infot järgmiste aspektide kohta: puude raskusaste; funktsioonid, mille kõrvalekalle vastab vähemalt keskmisele

puude raskusastmele; haiguse diagnoosi RHK-10 koodina; puude raskusastme kestus

ja korduvekspertiisi taotlemise aeg; puude raskusastme tuvastamise või tuvastamata

jätmise alus. Eksperdiarvamuse alusel koostatakse ka taotlejale kättesaadav

RFK-l põhinev puude tuvastamise juhend 2024 Vahearuanne I: riikide praktikad

11

haldusakt, mis sisaldab puude raskusastme tuvastamise/mittetuvastamise otsust

ning sotsiaaltoetuse määramise otsust (Trinidad Wiseman 2023).

1.3 Juhendmaterjalid

Laste puhul on tuvastamise juhendmaterjaliks dokument “Puude raskusastme

tuvastamise põhialused lastel”. Põhialused ei sisalda hindamisvahendeid, vaid need annavad üldise raamistiku, kus kirjeldatakse seda, mida ja kuidas hinnatakse, et puude

raskusastet objektiivselt ja võimalikult sarnastel alustel tuvastada (SKA 2021).

Tööealiste inimeste puhul võetakse puude raskusastme tuvastamise aluseks töötukassa ekspertarsti hinnang esinevate tegutsemispiirangute kohta, mis

koostatakse töövõime hindamise käigus; selle koostamise aluseks on „Töövõime

hindamise metoodika“ (SoM 2020).

Vanemaealiste sihtgrupis puude raskusastme tuvastamiseks spetsiifiline juhendmaterjal puudub. Uuringu raames läbi viidud intervjuu raames toodi välja

mitmes valdkonnas eakohaste normide hindamiseks vajalike juhendmaterjalide

puudumine laste ja vanemaealiste puhul. Ühtsed juhendmaterjalid puuduvad ka elukeskkonna ja laiema tegevusvõime (nt ühiskonnaelus osalemine) hindamiseks.

Otsuste tegemiseks selgetel põhimõtetel ja otsustusprotsessi mõistetaval moel

seletamiseks taotlejaile oleks aga muuhulgas vajalik kirjeldada lähtekoht selles, milles seisnevad keskkonnatingimused ning eakohane abivajadus nii sisulises kui ka

ajalises võtmes kummagi sihtgrupi puhul.

Käesoleva uuringu eesmärgiks on luua rahvusvahelisel funktsioneerimisvõime

klassifikatsioonil põhinev metoodiline juhend, mis pakuks lahendust olemasolevatele probleemkohtadele ning looks aluse puude tuvastamise ühtlustamiseks

elukaareüleselt.

1.4 Olulised probleemkohad ekspertide vaates

Praeguse puude tuvastamise protsessis saab esile tuua mitmeid probleemkohti.

Olulisel kohal nii SKA esindajate kui teiste valdkonna spetsialistide hinnangul on

seadusandlikud kitsaskohad ja ebaselgused, millest on põhjalikum ülevaade antud käesoleva vahearuande alapeatükis 1.2. Eksperdid tõid laste ja

vanaduspensioniealiste inimeste puude tuvastamise protsessi juures välja järgmised

raskuskohad:

• metoodilise juhendmaterjali puudumine, millega seondub individuaalsete

hindajate suur kaalutlusõigus ja sellest tulenev variatiivsus; erinevate allikate omavahelise kaalumise metoodika puudumine

• keerukused abi-, juhendamise ja järelevalve vajaduse ja/või eakohasuse

hindamisel ja vastavate normväärtuste puudumine või nappus (eriti

pensioniealiste puhul);

RFK-l põhinev puude tuvastamise juhend 2024 Vahearuanne I: riikide praktikad

12

• tuvastamise alusandmete ehk Tervise Infosüsteemi kantud info kvaliteet ja

piisavus otsuste langetamiseks; haakuvalt küsimused SKA uurimiskohustuse piiritlemisega

• protsessi vähene läbipaistvus, sh otsuste vähene seletamine ja sage

arusaamatuks jäämine taotlejale. See on eriti problemaatilise mõjuga

puhkudel, kus korduvhindamisel määratakse varasemast madalama

raskusastmega puue või ei määrata seda sootuks. Sageli ei ole taotleja vaates

tema terviseseisund muutunud, otsuse tulemusel vähenev või ärajääv sotsiaaltoetus toob kaasa toimetulekuraskuseid. Selliste olukordadega

kaasnevad sageli vaided ning seeläbi täiendav koormus nii taotlejale kui ka

tuvastajale. • ekspertarstide töö taotleja olukorrast ja piirangutest pildi saamisel ning

kaardistatud infost ei kajastu lakoonilises haldusaktis (puude tuvastamise

otsuses). Lisaks eelmises punktis käsitletud otsuse läbipaistvuse küsimusele,

toob see kaasa ka ebamõistliku ressursikasutuse – info, mida oleks inimese

toimetuleku ja piirangute kohta potentsiaalselt võimalik juba järgmistele

osapooltele (nt kohalikud omavalitsused) esitada, jääb hetkel kasutamata, ning

kaasneb inimese toimetuleku korduvhindamine.

RFK-l põhinev puude tuvastamise juhend 2024 Vahearuanne I: riikide praktikad

13

2. Välisriikide praktikad

Siinne peatükk keskendub puude tuvastamise protsessidele valitud välisriikides,

pakkudes ülevaate põhimõtetest ja meetoditest, mida on rakendatud laste ja eakate puude tuvastamisel või toetusmeetmete õigustatuse hindamisel. Võrdlev ülevaade

erinevate riikide praktikatest (sh juhendite kirjeldused) on lisatud eraldi dokumendina

(Lisa 2).

Puude tuvastamise protsess algab puude definitsiooni määratlemisest: milliseid

seisundeid või piiranguid loetakse puudeks. See võib hõlmata nii füüsilisi, vaimseid

kui sotsiaalseid aspekte. Puude mõiste täpne määratlemine võimaldab valida

tuvastamiseks sobivaima hindamisinstrumendi.

Puude mõisted riigiti:

Rootsi Puude laiema vastena kasutusel eeskätt mõisted funktsioonipuue (vähenenud füüsilise, mentaalse või intellektuaalse funktsioneerimise võimena) ja funktsioonipiirang (vähenenud funktsioneerimisvõimest tulenevad takistused, mis väljenduvad koosmõjus inimese keskkonnaga). Puudetoetuste kontekstis on olulisel kohal seaduse LSS (millega tagatakse tugi ulatusliku ja püsiva funktsioonipiiranguga inimestele) kolme sihtgruppi kuuluvuse hindamine: 1) intellektipuude, autismi või autismilaadse terviseseisundiga inimesed; 2) täiskasvanueas (vägivalla või füüsilise haiguse tagajärjel tekkinud) ajukahjustusest tuleneva olulise ja püsiva intellektipuudega inimesed, 3) muu püsiva füüsilise või vaimse piiranguga inimesed, kel on raske igapäevaeluga iseseisvalt toime tulla, ja kelle piirang ei tulene tavapärasest vananemisest.

Saksamaa Puuetega inimesed on inimesed, kellel on füüsiline, vaimne, intellektuaalne või sensoorne puue, mis koos hoiakute ja keskkonnast tulenevate takistustega väga tõenäoliselt ei võimalda neil enam kui kuue kuu jooksul teistega võrdsetel alustel/võrdväärselt ühiskonnas osaleda (SGB IX).

Suurbritannia Ühtset puude definitsiooni ega puude tuvastamise korraldust Suurbritannias ei ole. Võrdse kohtlemise seaduse (Equality Act 2010) järgi on inimesel puue, kui tal on 1) füüsiline või vaimne häire ja 2) sellel häirel on märkimisväärne (substantial) ja pikaajaline kahjulik mõju inimese võimele sooritada tavapäraseid igapäevaseid tegevusi. Puudega inimestele on ette nähtud mitmesugused sotsiaaltoetused, millest igaühel on oma kriteeriumid toetusele õigustatuse (eligibility) hindamiseks. (Equality Act 2010 Guidance)

Šveits Puudega inimeste diskrimineerimise seaduse järgi on puudega isik defineeritud kui inimene, kellel on püsiva füüsilise, vaimse või psühholoogilise takistuse tõttu raske või võimatu tulla toime igapäevatoimingutega, sotsiaalsete kontaktide loomisega, liikumisega, elatise teenimisega, hariduse või koolituse omandamise või töötamisega (DDA 2017).

RFK-l põhinev puude tuvastamise juhend 2024 Vahearuanne I: riikide praktikad

14

Puude raskusastet kas ei tuvastata (Rootsi, Suurbritannia) või siis tuvastatakse kahes

astmevahemikus (Saksamaa, Šveits). Mõlemal juhul on puude tuvastamise protsess sisendiks valdavalt toetustmeetmete õigustatuse hindamiseks: eelkõige varieerub

vastavalt lähenemisele toetusmeetmete spetsiifilisem või standardiseeritum iseloom.

Puude raskus- astme jaotus

Rootsi Saksamaa Suurbritannia Šveits

Puude raskusastet ei tuvastata; tuvastatakse õigustatust erinevatele toetusmeetmetele ja meetmete ulatust (sh puudega lapse hooldajatoetus neljal astmel)

Puude tuvastamisel kasutatakse spetsiaalset mõõtühikut (GdB), mille vahemikud liiguvad 10-astmeliselt vahemikus 20–100, kus 1. Kerge puue (20–50) 2. Raske puue (>50)

Puude raskusastet ei tuvastata; tuvastatakse õigustatust toetustele või teenusvajadusele koos toetuste (või teenusvajaduse) ulatusega

Puude raskusastet tuvastatakse kahes astmevahemikus: 1. Osaline puue 40-70% 2. Täielik puue >70%

Puude tuvastamise eest on riikides vastutavad vastavad sotsiaalkindlustusasutused.

Kui Rootsis, Saksamaal ja Šveitsis viivad puude (või toetusmeetmete õigustatuse) tuvastamise protsesse läbi kindlustusasutuse arstid, siis Suurbritannias hindavad

õigustatust riiklikele puudetoetustele spetsiifilise väljaõppega ametnikud (kellel ei

pruugi olla meditsiinilist väljaõpet).

Puude

tuvastaja

Rootsi Saksamaa Suurbritannia Šveits

Rahaliste toetuste ja hüvitiste puhul tuvastab õigustatust sotsiaalkindlustus- kassa, kuhu saadetakse meditsiini- süsteemis töötava arsti antud RFK- põhine hinnang. Muude toetusmeetmete puhul tuvastab puuet ja/või abivajadust valdavalt kohaliku omavalitsuse sotsiaaltöötaja.

Puude tuvastamise eest vastutab pensioniamet (sotsiaal- kindlustusasutus). Puude tuvastamise protsesse viivad läbi kindlustusasutuse arstid (eri liidumaades konkreetsed asutused erinevad).

Lapse teenusvajaduse tervikliku hindamisega (EHC plaani raames) tegeleb kohalik omavalitsus. Õigustatust riiklikele puudetoetustele hindavad Töö- ja Pensioniameti (DWP) vastava väljaõppega ametnikud (nõudeid erialasele haridusele pole).

Puudekindlustuse

süsteemi haldab

pensioniamet (sotsiaal-

kindlustus- asutus).

Puude tuvastamise

protsesse viivad läbi

kindlustusasutuse

arstid.

2.1 Rootsi

Ülevaade

RFK-l põhinev puude tuvastamise juhend 2024 Vahearuanne I: riikide praktikad

15

Rahvusvaheline funktsioneerimisvõime klassifikatsioon (RFK) on Rootsis laialdaselt

kasutusel nii tervishoiu- kui ka sotsiaalteenuste süsteemis. Seda rakendatakse

üldisema terminoloogia ja raamistikuna, samuti koos määrajatega

dokumentatsioonis. Riiklik võrdlusklassifikatsioonide süsteem põhineb WHO

rahvusvaheliste klassifikatsioonide perel (WHO-FIC): lisaks RFK’le on kasutusel

rahvusvaheliste haiguste klassifikatsiooni (RHK) 10. väljaanne; neid täiendavad rahvusvahelisel tervisesekkumiste klassifikatsioonil (ICHI) põhinevad tervishoiu- ja

sotsiaalvaldkonna sekkumiste ja tegevuste klassifikatsioonid (KVÅ ja KSI). Need

klassifikatsioonid annavad aluse ja standardid nii terviseandmete, kliinilise

dokumentatsiooni ja statistilise andmekogumise jaoks. Ka puudetoetustele

õigustatuse ja puudega seonduva abivajaduse hindamise juhendmaterjalid ja

instrumendid põhinevad RFK’l. Riiklik süsteemne ja laiaulatuslik RFK kasutus pakub

Rootsi näol hea näite antud uuringu kontekstis.

Puude tuvastamise ja asjakohaste juhendmaterjalidega tugevamalt seotud kolm

osapoolt. Riiklik tervishoiu ja hoolekande nõukogu (Socialstyrelsen) on tervise- ja

sotsiaalministeeriumi alla kuuluv institutsioon, millel ülesannete hulka kuuluvad

muuhulgas tervishoiustatistika ja -registrite haldamine, ravijuhiste, -standardite ja

juhendmaterjalide koostamine ning klassifikatsioonide (sh RFK) rakendamise alane

arendustöö ja tugi. Rootsi sotsiaalkindlustuskassa (Försäkringskassan) haldab

sotsiaalkindlustusi (v.a vanadus- ja toitjakaotuspensionid, mida haldab Rootsi

pensioniamet), tuvastab taotlejate õigustatust puudega seonduvatele riiklikele

rahalistele toetusmeetmetele ja maksab vastavaid hüvitisi, mille kriteeriumid on

riiklikud (INT3 2024, EK 2012). Toetusmeetmetele õigustatuse tuvastamise aluseks on valdavalt inimese esitatud taotlus ja vastaval eesmärgil esitatud arstlik tõend;

olenevalt toetusmeetmest võib protsessi osaks olla ka kohtumine taotlejaga (nt

puudega lapse hooldajatoetuse määramisel). Puudega seonduvate muude toetusmeetmete alase õigustatuse ja individuaalse abivajaduse hindamine jääb

kohalike omavalitsuste tasandile (290 omavalitsust 21 regioonis). Omavalitsuseti on

kriteeriumid ja praktikad erinevad, kuid üle 80% omavalitsustest kasutab abi vajavate

(sh. puuetega) inimeste sotsiaaltoe alase abivajaduse kirjeldamiseks, eesmärkide seadmiseks ja sekkumiste tulemuste hindamiseks tervishoiu ja hoolekandenõukogu

poolt välja töötatud ja RFK’l põhinevat sotsiaaltoe mudelit IBIC (individens behov i

centrum). Kasutusel on ka WHODAS 2.0 ning eakate abivajaduse hindamiseks loodud

instrument.

Riikliku tervishoiu ja hoolekande nõukogu terminoloogiasõnastik defineerib

funktsioonipuude (funktionsnedsättning) vähenenud füüsilise, mentaalse või

intellektuaalse funktsioneerimise võimena. Selle kõrval on oluline termin ka

funktsioonipiirang (funktionshinder), mille all peetakse silmas vähenenud

funktsioneerimisvõimest tulenevaid takistusi, mis väljenduvad koosmõjus inimese

keskkonnaga. Puude tuvastamise alused ei ole vanusegrupiti eristatud. Riiklikul ja kohalike omavalitsuste tasandil on kesksel kohal kaks seadust:

• Sotsiaalteenuste seadus (rootsi k Socialtjänstlag, SoL), mis sätestab

sotsiaalteenuste korralduse ja üldised eesmärgid;

RFK-l põhinev puude tuvastamise juhend 2024 Vahearuanne I: riikide praktikad

16

• Teatud funktsioonipiirangutega inimeste toe ja teenuse seadus (rootsi k Lag

om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS), mis sätestab püsivate ja ulatuslike funktsioonipiirangutega inimestele võimaldatavad toetusmeetmed

ja nende sihtgrupid.

Käesoleva uuringu kontekstis toome esile kaks Rootsi sotsiaalkindlustuskassa toetusmeedet ja vastavad juhendmaterjalid, mis võivad anda eeskuju Eesti puude

raskusastme tuvastamise metoodilise juhendi loomisel. Nendeks on:

• Riiklik hüvitis isikliku abistaja eesmärgil, mida makstakse juhul, kui inimene

vajab põhivajadustega toimetulekuks abi vähemalt 20 tunni jooksul nädalas.

Olgugi, et toetusmeede on erinev, hindame sellekohast rakenduslikuna Eesti

kontekstis puude raskusastme tuvastamise protsessi jaoks loodavale juhendile, kuna võimaldab sisustada mõningaid lünki praeguses praktikas.

Muuhulgas kirjeldatakse juhendis põhjalikult: toetuse saamise õigustatuse

hindamise protsessi (sh. sotsiaalkindlustuskassa uurimis- ja tõendamiskohustust ja nõudeid tõenditele, eri allikate kaasamist); seda, mida

arvestada abivajadusena põhivajaduste (söömise, hingamise, enesehoole jm)

rahuldamisel; laste puhul vanusegrupiti ka seda, kuidas määratleda eakohast

abivajadust (ehk mitu tundi päevas on eakohane abivajadus). Hüvitist rakendatakse kõigis eagruppides. Õigustatuse tuvastamisel toetutakse

sotsiaalkindlustuskassa valikule RFK valdkondadest, aluseks on inimese

taotlus ning arsti poolt esitatud tõend (milles antakse muuhulgas RFK-põhised hinnangud funktsiooni- ja tegevuspiirangutele).

• Riiklik puudega lapse hooldajatoetus, mida makstakse vanematele või

hooldajatele, kui laps on vajanud puudest tingitult tuge ja järelvalvet vähemalt

kuue kuu jooksul. Igakuise toetuse määr jaotub neljale astmel, lähtuvalt lapse

abi- ja järelvalve vajadusest. Toetuse taotlemiseks esitatakse taotlus ja arsti

poolt esindatud tõend, seejärel kutsutakse lapse hooldaja kohtumisele

sotsiaalkindlustuskassa esindajaga, kellega koos hinnatakse lapse puudest

tulenevaid hooldus- ja järelevalvevajadusi ning õigustatust toetusmeetmele.

Pikemas perspektiivis tehtavateks arendustöödeks võivad anda eeskuju järgmised mudelid ja juhendmaterjalid:

• Sotsiaaltoe mudel IBIC on loodud kasutamiseks kohalikes omavalitsustes ja

annab tervikliku raamistiku inimese abivajaduse hindamiseks ja toimetuleku eesmärgistatud toetamiseks, sõltumata vanusest ja puude olemasolust.

Mudeli jaoks on valitud hulk RFK-koode, millele toetudes inimese abivajadust

hinnata; sealjuures on põhiline fookus tegevusel ja osalusel (d-koodid), funktsiooni- ja struktuurikoodid on kasutusel vaid selleks, et selgitada tegevus-

ja osaluspiiranguid. Loodud on täiendavad riiklikud koodid (turvatunde ja

lähedaste toe/üksilduse osas). Praegusesse Eesti olukorda on ülekantavus madal (ei tuvastata puuet; hindamine toimub kohalikus omavalitsuses ja

sotsiaaltöötaja poolt näost-näkku kohtumisel; piirangu hetkeolukorra

hindamisel RFK-skaalal seatakse kohe ka soovitud seisund samal skaalal;

mudeli olulised osad on jätkutegevuste plaanimine ja hindamine).

RFK-l põhinev puude tuvastamise juhend 2024 Vahearuanne I: riikide praktikad

17

• Eakate abivajaduse hindamiseks on loodud instrument (küsitlusvorm, mida

täita poolstruktureeritud intervjuu käigus), mis sisaldab 43 RFK koodi (38 d- koodi 9 valdkonnas, 2 e-koodi kodu ja toe kohta, 3 b-koodi turvatunde, isu ja

kurbuse kohta). Instrumendi valiidsus ja reliaablus on testitud (Åhsberg 2017),

on olemas juhendmaterjal. Sarnaselt IBIC mudeliga on instrumendi ülekantavus Eesti hetkeolukorda madal, ent instrument võib olla kasulik

arendustes pikemas plaanis.

Praktikad vanaduspensioniealiste ja laste sihtgruppides

Puude tuvastamise põhimõtted või definitsioon ei sõltu inimese vanusest, samuti on

abivajaduse hindamise mudel IBIC loodud olema rakenduslik eagruppide üleselt.

Intervjueeritud väliseksperdid tõid välja, et praktikas on laste puhul puude

tuvastamisel suurem roll arstlikul hinnangul eakohase arengu osas (INT3 2024).

Mõned erisused leiduvad konkreetsetele toetusmeetmetele õigustatuse hindamisel

(nt on defineeritud eakohase vanemliku abivajaduse tundide arvestamine kuni 18-

aastaste puhul; taotlema isikliku abistaja hüvitist tuleb taotleda enne taotleja 66-

aastaseks saamist ning hilisem ajamäära suurendamine pole võimalik; puudega lapse

vanematele makstakse toetust kuni lapse 19-aastaseks saamise aastani jne).

Laste puhul võetakse isikliku abistaja eesmärgil rahalise toe vajaduseks hindamiseks muuhulgas arvesse ajalist määra, mille jooksul laps vajab abi põhivajaduste

rahuldamiseks (hingamine, isiklik hügieen, söömine, riietumine, suhtlemine,

vigastuste vältimine vaimse puude korral, terviseprobleemist tulenev abivajadus). Toetuse määramise juhend täpsustab, mida iga põhivajaduse alase abina silmas

pidada. Rahalisele toele abistaja jaoks hinnatakse õigustatust alates sellest, kui

inimene vajab toimetulekuks abi vähemalt 20h nädalas. Laste puhul võetakse ajalise määra hindamisel mahaarvamisena arvesse lapse vanuse järgi eakohane abivajaduse

määr:

• Vanuses 0–1 aastat arvatakse maha 12 tundi päevas baasvajadusi puudutava

abi andmist;

• Vanuses 1–6 aastat arvatakse maha 2.5 tundi päevas baasvajadusi puudutava

abi andmist ja 0.5 tundi muude isiklike vajaduste alast abistamist;

• Vanuses 7–11 arvatakse maha 1 tund päevas baasvajadusi puudutava abi andmist ja 1 tund muude isiklike vajaduste alast abistamist;

• Vanuses 12–17 arvatakse maha 1 tund muude isiklike vajaduste alast

abistamist.

Puudega laste hooldajatoetusele õigustatuse hindamise juhend kirjeldab, milline abi

ja järelvalve määr on vastav neljale võimalikule toetuse määrale.

2.2 Saksamaa

Ülevaade

Saksamaal on perioodil 2016–2020 tehtud mitmeid uuendusi, et viia puude

tuvastamise süsteem suuremas mahus RFK põhiseks. Muudatused on hõlmanud nii

RFK-l põhinev puude tuvastamise juhend 2024 Vahearuanne I: riikide praktikad

18

seadusandluse täpsustamist (2017) kui teenuste ja hüvitiste korraldust (2018–2020).

Uuenduste järel on rahvusvaheline funktsioneerimisvõime klassifikatsiooni (RFK)

kasutamine vajaduste hindamise alusena Saksamaal lõimitud tervishoiu- ja

sotsiaalpoliitikasse ning sellisena fikseeritud ka seadusandlikul (BTHG) tasandil. See

tähendab, et puude tuvastamisel kasutatavad hindamisinstrumendid peavad

põhinema RFK-l (millega paralleelselt kasutatakse ka RHK 10. väljaannet). RFK kasutamist soovitatakse ka riiklikes rehabilitatsioonisuunistes (G-BA). (Leonardi jt

2022)

Puude tuvastamise ja asjakohaste juhendmaterjalide eest vastutavad liidumaades kesksed sotsiaalkindlustusasutused/pensioniametid (Versorungsamt). Mõnedes

liidumaades täidavad pensioniameti ülesandeid omavalitsuste-põhised

sotsiaalkindlustusametid (Amt für soziale Angelegenheiten). Pensioniametid kuuluvad

Sotsiaalministeeriumi alla ning nende ülesannete hulka kuulub lisaks puude tuvastamisele ka sotsiaaltoetuste, abivahendite ja rehabilitatsiooniteenuste

pakkumine, puudega inimese ID-kaardi väljastamine ning tööhõive toetamine (nt

puudega inimeste töötamise toetamine). Lisaks riiklikele hüvitistele võivad puuetega

inimesed saada abivajaduse jaoks täiendavat tuge (nt transporditeenus) ka kohalikul

tasandil. Saksamaa puhul tuleb arvestada, et konkreetsed praktikad võivad

liidumaades erineda.

Alates 2018. aastast kehtiv riiklik puude definitsioon hõlmab hoiakute ja

keskkonnategurite ning võrdse osalemise võimaldamise tingimust:

Puude definitsioon kuni 31.12.2017 Puude definitsioon alates 01.01.2018

"Inimesed on puudega, kui nende füüsiline funktsioon, vaimne võimekus

või vaimne tervis on väga tõenäoliselt

kõrvalekalduvad oma vanusele tüüpilisest seisundist rohkem kui kuus

kuud ja seetõttu on nende osalemine

ühiskonnaelus häiritud." (SGB IX § 2)

“Puuetega inimesed on inimesed, kellel on füüsiline, vaimne, intellektuaalne või

sensoorne puue, mis koos hoiakute ja

keskkonnast tulenevate takistustega väga tõenäoliselt ei võimalda neil enam

kui kuue kuu jooksul teistega võrdsetel

alustel/võrdväärselt ühiskonnas

osaleda.” (SGB IX § 2)

Saksamaa puude definitsioon on otseselt tuletatud ÜRO puuetega inimeste õiguste

konventsiooni definitsioonist, millele on lisatud RFK-st pärinev hoiakute ja

keskkonnast tulenevate takistuste osa (ÜRO 2006).

Kesksel kohal on kaks seadust:

• Saksamaa Liitvabariigi osalemise seadus (sks k Bundesteilhabegesetz, BTHG).

Seaduse peamiseks eesmärgiks on puuetega inimeste enesemääramine ja

võrdne osalemine kooskõlas ÜRO puuetega inimeste õiguste konventsiooniga.

• Sotsiaalkoodeks (sks k Sozialgesetzbuch, SGB). Koodeks paigutub üldise

sotsiaalõiguse ning sotsiaalkindlustusasutuste eriseaduste vahele (Welti

2002), määratledes nii puude tuvastamise tingimused kui ka toetussummad.

RFK-l põhinev puude tuvastamise juhend 2024 Vahearuanne I: riikide praktikad

19

Sotsiaalkoodeksis on kirjeldatud puude tuvastamise tingimused, mis põhinevad

kindlatele protseduuridele ning standardiseeritud instrumentidele. Selle eesmärgiks

on tagada individuaalne, funktsionaalne ning vajaduspõhine lähenemine.

Individuaalsete vajaduste hindamine põhineb RFK-l, funktsionaalne hindamine

eelkõige RHK-l. Puude tuvastamise eesmärk on vajaduste hindamine. Tuvastatakse

abivajadus (nt isikliku abistaja vajadus) ning elamiskulude toetuse vajadus. (SGB IX)

Saksamaal tuvastavad puude raskusastet (sh nii lastel kui täisealistel) pensioniameti

ekspertarstid dokumentide põhiselt ning vastavalt kindlaksmääratud eeskirjadele,

mille puudega seotud klassifikatsioonid on seotud kindla mõõtühikuga (GdB)7. Kõigil

taotlejatel on võimalik enne taotlemist küsida nõu eraldiseisvatest

nõustamiskeskustest (EUTB-Beratungssetellen) või sotsiaalvaldkonna

organisatsioonidelt (nt Sozialverband Deutschland, Sozialverband VdK, Caritas). Puude tuvastamisel kasutatakse kahest jaotust: osaline või täielik puue. Sealjuures

koordineerib pensioniamet ka otsusest lähtuvalt osalusplaani loomist. Alaealiste

puhul hõlmab see teenuste plaani ka puudega lapse vanematele.

Praktikad vanaduspensioniealiste ja laste sihtgruppides

Puuet tuvastatakse kahes eagrupis: alaealised ning täisealised. Laste puhul

tuvastatakse puue alaealiste (kuni 18-aastaste) lõikes ning toetuse määramisel

võidakse laiendatada seda vastavalt hindamisele ka peale 18. või 25. eluaastat. Peale

25. eluaastat jätkatakse lapsetoetuse maksmist, kui inimene ei tule puude tõttu

baasvajaduste katmisega iseseisvalt toime.

Abivajaja individuaalsete vajaduste kindlaksmääramisel tuleb kasutada vahendit, mis

põhineb rahvusvahelisel funktsioneerimisvõime klassifikatsioonil. Instrumendiga

peab olema võimalik kirjeldada tegevus- ja osalemisvõime püsivat vähenemist järgmistes eluvaldkondades (SGB IX § 118):

1. õppimine ja teadmiste rakendamine,

2. igapäevaelu toimingud,

3. kommunikatsioon,

4. liikuvus,

5. iseseisvus,

6. kodune elu, 7. inimestevaheline suhtlemine ja suhted,

8. olulised eluvaldkonnad ja

9. kogukondlik, sotsiaalne ja ühiskondlik elu.

Puude tuvastamisel on laste ja noorte puhul olemas eraldiseisev juhend (mis põhineb

RFK laste ja noorte versioonil). Nii lapsi kui täisealisi puudutavad aga lisaks ka

spetsiifilised juhendid, mis ei puuduta ainult puude tuvastamist, vaid kõiki igapäevaelu piiranguid (sh mööduvad haigused, sõltuvushaigused). Need juhendid hõlmavad

7 Näiteks mao eemaldamine on seotud GdB vahemikuga 40–50, käe kaotamine (käe ülaosas) on seotud GdB skooriga 70.

RFK-l põhinev puude tuvastamise juhend 2024 Vahearuanne I: riikide praktikad

20

osaliselt ka ealisi eripärasid. Eraldiseisvalt käsitlevateks haigusteks on näiteks

nahahaigused, hingamisteede haigused, südame- ja veresoonkonna haigused, lihas-

ja skeletisüsteemi haigused ja kasvajad, neuroloogilised haigused, psüühika- ja

käitumishäired, sealhulgas sõltuvused. (Deutsche Rentenversicherung)

Puude tuvastamise aluseks on põhimõte, et puude tuvastamiseks vajalik sisend –

vajaduste hindamine ja sellega seotud menetlused peaksid olema lõimitud tavapärasesse hooldusse/elukeskkonda (nt lastearst, eripedagoogid).

2.3 Suurbritannia

Suurbritannias sõltub puude määratlus konkreetse toetuse saamise õigustatuse või

teenusvajaduse hindamisest, st ühtset puude tuvastamise korraldust ega puude

definitsiooni ei ole. Keskne seadusandlik lähtekoht on võrdse kohtlemise seadus

(Equality Act 2010), mille järgi on inimesel puue, kui tal on 1) füüsiline või vaimne häire ja 2) sellel häirel on märkimisväärne (substantial) ja pikaajaline kahjulik mõju inimese

võimele sooritada tavapäraseid igapäevaseid tegevusi. Viimaseid seadus seejuures ei

piiritle, vaid esitab näited suunavate selgitustega. Mitmesugustel puudega inimeste sotsiaaltoetustel võivad aga olla eripärased kriteeriumid toetusele õigustatuse

(eligibility) hindamiseks. (Equality Act 2010 Guidance)

Puude hindamise süsteem: lapsed

Vajadust teenuste järele selgitavad välja riiklik tervishoiuteenistus (NHS),

haridusasutus ja kohalik omavalitsus (KOV tasandil pakutavad teenuseid võtab kokku

mõiste local offer). Sellele lisanduvad riiklikud toetused, millele õigustatuse hindamist

korraldab Töö- ja Pensioniamet (DWP). Children and Families Act (2014) sätestab kohalike omavalitsuste kohustuse teha kindlaks hariduslike erivajadustega või

puuetega laste olemasolu oma piirkonnas ning käsitleb nõudeid KOVile teenuste

osutamisel; seejuures on ka tervishoiusüsteemil kohustus võimaliku haridusliku erivajadusega või puudega lapsest kohalikku omavalitsust teavitada. RFK-l tuginevat

hindamist nendes süsteemides ei täheldatud.

Lapse/noore teenusvajadus selgitatakse välja järgnevalt:

• Lapse 2-aastaseks saamiseni hinnatakse regulaarsete visiitide käigus lapse

tervist ja arengut (NHS), koolieelsel lasteasutusel on samuti kohustus 2-

aastase lapse arengut hinnata; 5- aastase lapse arengut hinnatakse kooli astumise eel, pidases silmas seaduses sätestatud arengueesmärke kolmes

põhivaldkonnas: kommunikatsioon ja keel, füüsiline areng, isiklik, sotsiaalne ja

emotsionaalne areng (Department for Education 2024).

• Valdkondadeülene hindamine EHC (Education, Health and Care plan) plaani

raames, juhul kui koolis juba pakutavast toest ei piisa ja lapse/noore vajadused

on komplekssed (SEND Code of Practice). Hariduslikke erivajaduse keskne,

hindajaks kohalik omavalitsus. Hõlmab vanusegruppi 0—25.

• Paralleelselt on võimalus taotleda kohalikult omavalitsuselt lapse sotsiaalabi

vajaduse hindamist. Lisaks võib NHS hinnata lapse pikaajalise kompleksse

RFK-l põhinev puude tuvastamise juhend 2024 Vahearuanne I: riikide praktikad

21

terviseprobleemi korral vajadust tervishoiuteenuste lisarahastuse järele

(continuing care). Hindamiste korraldus sõltub omavalitsustest, kuid üldine

suunitlus on, et hindamine võiks toimuda tervishoiusüsteemi, kohaliku

omavalitsuse ja teiste osapoolte koostöös tervikliku EHC plaani raames.

(Council for Disabled Children)

• Peamine riiklik sotsiaaltoetus puudega lastele on Disability Living Allowance

(DLA).

Keskne raamistik lapse või noore haridusliku erivajaduse ja puude ning sellest lähtuva

teenusvajaduse hindamiseks on EHC plaan, mille põhisisu sätestab SEND Code of

Practice. Selle järgi käsitleb EHC plaan lapse vajadusi neljas põhivaldkonnas:

• Kommunikatsioon ja suhtlus

• Kognitiivsed oskused ja õppimine

• Sotsiaalsed, emotsionaalsed ja vaimse tervise probleemid

• Sensoorsed ja/või füüsilised vajadused

Lapse vajaduste hindamine on tugevalt seotud eesmärkidega ning plaanis peavad

olema kirjeldatud: A) lapse ja vanemate enda huvid, püüdlused ; B) hariduslikud

erivajadused; C) tervishoiuteenuste vajadus; D) sotsiaalteenuste vajadus; E) lapse eesmärgid, sh täiskasvanueluks; kuidas haridusasutus lühiajalisemaid eesmärke

täidab; F) pakutavad haridusteenused; G) pakutavad tervishoiuteenused (need, mida

laps lähtuvalt HEV-ist vajab); H) pakutavad sotsiaalteenused; I) lapse haridusasutuse

andmed; J) eelarve EHC plaani eesmärkide täitmiseks (Personal Budget); K) plaani käigus tehtud hindamised.

Kuigi EHC plaani võib pidada biopsühhosotsiaalsel mudelil põhinevaks, ei kodeerita

selle käigus tehtud hindamisi RFK-raamistikus. EHC hindamismetoodika nõrkuseks peetakse, et tervislikke ja sotsiaalseid vajadusi on kirjeldatud eelkõige hariduslikest

vajadustest lähtuvalt, st hindamine pole piisavalt terviklik, ning kirjeldustes esineb

ebamäärasust. (Castro & Palikara 2016; Palikara jt 2018)

EHC plaanist sõltumatult (kuigi EHC plaani võib vajadusel taotlusele lisada) saab

puudega lapse vanem või eestkostja taotleda Töö- ja Pensioniameti kaudu riiklikku

puudetoetust, Disability Living Allowance (kehtib Inglismaal ja Walesis), mis on ette

nähtud alla 16-aastastele lastele. Õigustatust sellele toetusele hinnatakse konkreetse lapse vajadustest, mitte diagnoosist lähtuvalt.

DLA määramiseks peab taotlusest järelduma, et laps vajab märkimisväärselt enam

hooldust, tähelepanu või järelevalvet kui samavanused lapsed, kel puuet või terviseprobleemi pole (või vajab laps hooldust, mis oleks eakohane noorema lapse

puhul). Samuti on DLA määramise tingimus, et hooldust või abi liikumisel on laps seni

vajanud vähemalt kolme kuu vältel ja vajadus kestab oodatavalt ka vähemalt kuus kuud pärast taotlust. (Contact DLA Guide)

Toetus koosneb kahest erinevast nö komponendist (mida võib taotleda ka koos):

• Hooldustoetus (kolm erinevat toetusmäära):

RFK-l põhinev puude tuvastamise juhend 2024 Vahearuanne I: riikide praktikad

22

o madalam – laps vajab hooldust märkimisväärse osa päevast

(“significant portion of the day”). Puuetega laste perede

huvikaitseorganisatsiooni Contact hinnangul tähendab see üldjuhul

vähemalt tunni jagu abi enamikul päevadest, kas järjestikust või päeva

peale jaotunult.

o keskmine – määramisel eristatakse päevast ja öist hooldusvajadust funktsioonipiirangutest tulenevalt (personal care, in connection with

bodily functions) ning hindamisel on olulised mõisted “sagedus”,

“järjepidev järelevalve”, “märkimisväärne oht iseendale ja teistele” jt.

o kõrgem toetusmäär -- lapsel on nii päevane kui ka öine hooldusvajadus

või väga spetsiifilised vajadused (loetletud juhises).

• liikumispuude toetus: madalam ja kõrgem toetusmäär -- alla kolmeaastastele

ei kohaldu kõrgem määr, samas kui alla viieaastastele ei kohaldu madalam

määr.

DLA taotlusvormis annab lapsevanem või hooldaja infot lapse diagnoosi kohta ja

kirjeldab, milline on selle mõju lapse igapäevaelu tegevustele ja liikumisele, lisades vajadusel infot koolist/arstidelt. Õigust toetusele hindab juhendite alusel Töö- ja

Pensioniameti (DWP) vastava väljaõppega hindaja (Decision Maker), kes võib

vajadusel pöörduda ekspertnõu saamiseks tervishoiuspetsialisti poole või paluda lisainformatsiooni lapse perearstilt/haiglast. Kui sellest ei piisa, võib hindaja paluda lapse kohapealset hindamist (seda teeb DWP lepinguline tervishoiuteenuse osutaja).

(Kirjavahetus DWPga, Decision Maker’s Guide)

DLA juhis märgib, et see, mis lapse puhul on märkimisväärselt suurem hooldusvajadus kui eakaaslastel tavapäraselt, jääb hindaja otsustada. Üldiste põhimõtetena tuleb aga

järgida, et otsustamisel arvestataks hooldust, mida laps vajab, mitte hooldust, mida

laps saab, võttes arvesse nii hoolduse ajalist kestvust kui ka hoolduse iseloomu ja

intensiivust.

Peamised juhendid

Vajadus eripäraste tervishoiuteenuste ja hoolduse järele (continuing care, hindamine

tervishoiusüsteemis:

NHS kasutab lapse vajaduste hindamisel ja eri hindamiste koondamisel raamistikku

nimega Decision Support Tool, mis jaguneb 10 “hooldusvaldkonnaks”: Breathing,

Eating and Drinking, Mobility, Continence and Elimination, Skin and tissue viability;

Communication, Drug therapies and medicines, Psychological and emotional needs, Seizures, Challenging Behaviour. Igas valdkonnas hinnatakse vajadusi neljal tasemel:

no needs, low, moderate, high, severe, priority. (Department of Health 2016)

Puudetoetusele õigustatuse hindamise juhised: Decision Makers’ Guide (DMG) ja Medical guidance for DLA and AA decision makers (child cases): Staff guide (või ka

A—Z of Medical Conditions):

Decision Makers’ Guide on üldine juhis, mis sätestab peamised põhimõtted ja defineerib olulisimad mõisted DLA ja AA määramisel koos näidisolukordadega.

RFK-l põhinev puude tuvastamise juhend 2024 Vahearuanne I: riikide praktikad

23

Mõisted, mida DMG lahti selgitab, on näiteks: järelevalve/hoolduse sagedus päeval või öösel; järjepidev järelevalve; pikaajalise ja korduva järelevalve tähendus; päevased ja

öised vajadused, märkimisväärne osa ajast jne.

/.../ The evidence from the school indicates that Lucy is well behaved and her educational progress is normal for her age and she does not require any special attention whilst at school. Any attention required after the effects of the

medication has worn off could not amount to attention frequently throughout the day, but may amount to attention required for a significant portion of the day.

Põhilises juhendmaterjalis “Medical guidance for DLA and AA decision makers (child cases): Staff guide” on tähestiku järjekorras esitatud diagnooside nimekiri; iga diagnoosi kohta on esitatud info järgnevates kategooriates:

• Haiguse/häire definitsioon

• Mõju ja haiguse märgid

• Kuidas diagnoositakse

• Kuidas ravitakse ja kontrolli all hoitakse

• Millistest allikatest saab selle diagnoosi puhul lapse kohta infot (nt et hooldaja,

haridusasutuse vm käest)

• Kui pikka aega abivajadus kestab, st millise kestvusega toetus määrata tuleks,

juhul kui toetuse kasuks otsustatakse – siin on olenevalt diagnoosist esile toodud ka vanuselised erisused. Iga diagnoosi juures on selles punktis märge, et lähtuda tuleb konkreetse lapse olukorrast.

Näiteks sõltub ärevushäire korral toetuse kestvus sellest, kas tegu on kerge, keskmise

või raske ärevushäirega:

Moderate

Symptoms present for more than 6 months for more than 50% of the time. There will

be restrictions to family life because of the symptoms and the child will be missing

social activities and school. The physical symptoms of anxiety may be leading to significant school absence.

Severe

Symptoms present nearly all the time for more than 6 months. This leads to a

consistent pattern of impairment of the child’s family life, social life and school attendance. The physical symptoms of anxiety may be leading to medical and

Emergency Department consultations.

2.4 Šveits

Ülevaade

Šveitsis on 2011. aastast kasutusel võimekuse hindamise protsess (ingl eligibility

procedure), mis põhineb funktsioneerimise rahvusvahelisel klassifikatsioonil (RFK) ja alaealiste puhul selle laste ja noorte versioonil (ICF-CY). Puudega isik on defineeritud

RFK-l põhinev puude tuvastamise juhend 2024 Vahearuanne I: riikide praktikad

24

kui inimene, kellel on püsiva füüsilise, vaimse või psühholoogilise takistuse tõttu raske

või võimatu tulla toime igapäevatoimingutega, sotsiaalsete kontaktide loomisega,

liikumisega, elatise teenimisega, hariduse või koolituse omandamise või töötamisega

(DDA 2017). Puudekindlustuse süsteemi haldab vastav amet.

Puude tuvastamise eesmärgiks on võimekuse toetamine: võimaldada puuetega

inimestel tõhusalt vabas ühiskonnas osaleda. Peamine põhimõte pärineb puuetega inimeste konventsioonist (artikkel 24):

“Puuetega inimeste isiksuse, annete ja loovuse, samuti vaimsete ja füüsiliste

võimete arendamine maksimaalse potentsiaalini”.

Võimekuse hindamise protsessi jaoks on loodud tööriist, mis arvestab järgmisi

dimensioone: haiguslugu, pere- ja koolikeskkond, toimimine (keha funktsioonide ja

tegevuse/osalemise üksuste loend), diagnoos (RHK-10), individuaalsete või üldiste

hariduslike eesmärkide hindamine, vajaduste/nõuete taseme ja tüübi hindamine,

sekkumise või teenuse osutamise soovitus. Hindamisel arvestatakse infot, mis

jaotatakse kahte ossa: teave funktsioneerimise ja takistuste kohta ICF-CY mõistes

(baashinnang) ja teave vajaduste kohta laiendatud ICF-CY mõistes (erivajaduste hindamine).

Praktikad laste puude tuvastamisel

Lapsed käsitletakse puude tuvastamisel teistest eraldiseisvalt kuni 14. eluaastani (k.a). Laste puude hindamine on Šveitsis vajalik eelkõige hariduslike ja

arenguvajaduste toetamiseks, aga ka sotsiaaltoetuste saamiseks, mida makstakse

puudekindlustuse (ingl disability insurance) süsteemi alusel. Puude tuvastamiseks on

loodud Standardiseeritud hindamissüsteem SAV põhineb RFK klassifikatsiooni laste-

ja noorteversioonil. SAV sisaldab 23 tegutsemise ja osaluse koodi (d-koodid) ja 11

organismifunktsiooni koodi (b-koodid).

Hindamise eesmärk on tuvastada lapse/noore isiku toetus- ja abivajadused, vajadus nõustamise või muude vajalike meetmete järele, tagada, et laps/ noor saab kasu

optimaalsest arengust ja õppimisvõimalustest. Seega elementide valik peegeldab

eelkooliealiste, kooliealiste ja noorte täiskasvanute arengu- ja õppeülesandeid. Tuleb

arvestada, et SAV kasutamine on Šveitsi suveräänsetes liikmesriikides ehk kantonites veidi varieeruv.

Peamiseks hindamise aluseks on:

1. Hariduse ja koolituse kontekst,

2. Perekondlik kontekst,

3. Tegutsemisvõime (tegutsemine ja osalus ning keha funktsioonid),

4. Meditsiinilised diagnoosid (RHK-koodid) ja probleemi kirjeldus.

Erivajaduste kindlaksmääramisel lähtutakse spetsiifilistest vajadustest ning see

protsess hõlmab järgmisi elemente:

RFK-l põhinev puude tuvastamise juhend 2024 Vahearuanne I: riikide praktikad

25

1. Lapse olukorra hindamine arengu ja koolituse eesmärkides peamistes

eluvaldkondades vastavalt RFK-le,

2. Vajaduste hindamine,

3. Soovitused (meetmed ja vastutav asutus)

SAV instrumendil ei ole vanusepõhiseid versioone. Siiski võtab see arvesse lapse

vanust, määrates erineva tähtsuse taseme teatud elementidele. Näiteks, koolieelses eas tuleb erilist tähtsust omistada perekeskkonnale ja selle mõjule, samas kui

diagnoosidel on vähem keskset rolli, sest selget diagnoosi on varases eas sageli raske

kindlaks teha. SAV võtab arvesse ka erinevaid vanuseastmeid lapse/noore inimese keha funktsioonide ja tegevuste ning osalemise hindamisel.

RFK-l põhinev puude tuvastamise juhend 2024 Vahearuanne I: riikide praktikad

26

Järeldused

Eesti probleemistik

Eestis laste ja vanaduspensioniealiste inimeste puude tuvastamise protsessis on oluliseks probleemiks seadusandlikud kitsaskohad ja ebaselgused, mis toovad kaasa

mitmeid keerukusi tuvastamise protsessis. Kesksel kohal on raskused abi,

juhendamise ja järelevalve vajaduse ja/või eakohasuse hindamisega, milleks puudub metoodiline juhend ja vastavate normväärtuste puudumine või nappus. Metoodilise

juhendmaterjali puudumisega seondub hindajate suur kaalutlusõigus, erinevate

allikate omavaheliste kaalumise ebaselgused ja tehtud otsuste läbipaistmatus

taotleja jaoks. Probleemina nähakse ka alusandmete ehk Tervise Infosüsteemi kantud info kvaliteeti, millest ei pruugi piisata otsuste langetamiseks; sellega haakub

ebaselgus tuvastaja uurimiskohustuse piiritlemisega. Tuvastamisprotsessi keerukus

ja protsessi vähene läbipaistvus on eriti problemaatiline juhul, kui korduvhindamisel

määratakse varasemast madalama raskusastmega puue või ei määrata seda

sootuks. Kuna sageli ei ole taotleja vaates tema terviseseisund muutunud, kaasnevad

tihti vaided ning seeläbi täiendav koormus nii taotlejale kui ka tuvastajale.

Ekspertarstide töö taotleja olukorrast ja piirangutest pildi saamisel ning kaardistatud infost ei kajastu lakoonilises haldusaktis, mis toob muuhulgas kaasa ka ebamõistliku

ressurssikasutuse – info, mida oleks inimese toimetuleku ja piirangute kohta

potentsiaalselt võimalik juba järgmistele osapooltele (nt kohalikud omavalitsused) esitada, jääb hetkel kasutamata, ning kaasneb inimese toimetuleku korduvhindamine.

Metoodilise juhendi koostamise eesmärgiks on pakkuda selged pidepunktid protsessi

läbiviimiseks, mis võimaldab teha otsuseid läbipaistvamalt ning kaardistatud infot ka hilisema toe pakkumisel rakendada. Oluline on täita lüngad eakohase abi-,

juhendamise ja järelvalve vajaduse mõistete sisustamiseks tuvastamisprotsessis,

samuti piiritleda puude tuvastaja hindamiskohustust. Kasuks tulevad soovitused

alusandmete (taotlus, tervise infosüsteemi sissekanded) paremaks

struktureerimiseks ning ka laiemateks arendusteks protsessi parendamise eesmärgil.

Välisriikide praktikad ja juhendid

Rootsi on heaks näiteks RFK laialdase kasutuse osas nii sotsiaal- ja

meditsiinisüsteemis laiemalt kui ka puudega seonduvate toetuste ja abivajaduste

puhul. Üleüldiselt ja inimkeskse toe pakkumisel on plussiks individuaalsete eripärade

ja vajaduste arvestamine sotsiaaltoes – standardiseeritust luuakse küll RFK kasutamise läbi ühtse keele ja määrajate kasutamisega, ent näiteks täpne valik,

milliseid koode kellegi hindamisel kasutada, lähtub sageli sellest, mis on abivajava

inimese jaoks oluline ja tähenduslik. See on aga praegusesse Eesti konteksti

ülekantavust vähendav tegur; küll aga võivad väljatöötatud mudelid olla rakenduslikud pikema ajaraamiga arenduste lõikes. Sellele lisaks ilmnes Rootsi analüüsimise käigus

ka praeguste lünkade täitmiseks rakenduslikke toetusmeetmeid ja vastavaid

juhendmaterjale.

Saksamaa on heaks näiteks sellest, kuidas RFK on lõimitud tervishoiu- ja

sotsiaalpoliitikasse ning seadusandlusesse juba puude definitsiooni tasandilt.

RFK-l põhinev puude tuvastamise juhend 2024 Vahearuanne I: riikide praktikad

27

Sarnaselt Rootsile on ka Saksamaa puhul kesksel kohal abivajava inimese isiklikud

eelistused ja soovid – puude tuvastamise tulemuseks on ka nö rakenduskava, seades

sellisena puude tuvastamise protsessile ka selged eesmärgid parema osaluse

tagamiseks. Saksamaa paistab teiste siinses analüüsis vaadeldud riikide kõrval silma

ka selge puude astmete jaotusega.

Suurbritannia süsteemi põhiline puudus siinse uuringu eesmärke silmas pidades on, et teenusvajadust ning õigustatust toetustele ei hinnata RFK süsteemi alusel, kuigi

süsteem järgib põhimõtteliselt biopsühhosotsiaalset mudelit ning võrdse kohtlemise

seadus annab eelduse keskkondlike ja sotsiaalsete teguritega arvestamiseks. Seejuures on lapse teenusvajaduse keskse hindamise (EHC plaan) puhul ebaselge,

kuidas saavutatakse tervishoiu-, sotsiaal- ning haridussüsteemi hindamiste ühilduvus

ning hindamistulemuste järjepidevus. Riikliku puudetoetuse (laste puhul DLA) üks

eeliseid on dokumendipõhisus ja selgelt piiritletud hooldusvajadusest tulenevad toetusmäärad, ometi ei näi meditsiinilise hariduseta hindajale olevat piisavalt

spetsiifilisi juhiseid selgitamaks välja, milline on märkimisväärselt suurem

hooldusvajadus nö tavapärase lapsega võrreldes. Seega ei pruugi Suurbritannia

eeskuju aidata lahendada ka Eesti süsteemi praegust ebamäärasust.

Šveitsi tugevuseks on sarnaselt Saksamaale puude tuvastamise protsessi

eesmärgistatus: antakse ka konkreetsed sekkumiste soovitused. Protsessis on tugev

fookus lapse pere ja keskkonnategurite arvestamisel. Šveitsi süsteemi miinuseks on

puude tuvastamise kasutamine eelkõige hariduslike- ja arenguvajaduse toetamiseks,

mistõttu ei ole see Eesti konteksti vahetult ülekantav.

Uuringusse kaasatud ekspertidega läbiviidud arutelus, kus kõrvutati erinevate riikide lähenemisi ja praktikaid, hinnati Rootsi lähenemist ja materjalide rakendatavust kõige

kõrgemaks. Sotsiaalkindlustuskassa poolt pakutavate rahaliste puudetoetuste ja -

hüvitiste juhendmaterjalide abil on võimalik täita Eesti praeguse praktika lünki – näiteks sisustada laste puhul eakohase abi- ja juhendamisvajaduse määra, kirjeldada

sotsiaalkindlustusameti uurimiskohustust, alusmaterjalide omavahelist kaalumist.

Positiivsena toodi esile ka tugevat toetumist RFK’le ja hulgaliselt asjakohaste RFK

koodigruppide ja neil põhinevate instrumentide olemasolu. (INT4 2024)

Üldised märkamised ja järeldused

Välisriikide praktikate analüüsis tulid esile mitmed üldisemad aspektid, mida tasub

silmas pidada laste ning eakate puude tuvastamise metoodilise juhendi loomisel.

• Suure tähtsusega on tegevuse ja osaluse hindamine ning keskkonnategurite

arvestamine.

• Mitmes vaadeldud riigis kaardistatakse piirangute hindamise käigus ka

eesmärgid: soovitud seisund ja/või selleks sobilikud toetusmeetmed.

• Laiemalt võib märgata riikide liikumist pigem eemale dokumendipõhisest ja

kaudsest hindamisest; rakendatakse nt WHODAS 2.0 riiklikku valideerimist ja

normväärtuste leidmist (Bickenbach jt 2015).

RFK-l põhinev puude tuvastamise juhend 2024 Vahearuanne I: riikide praktikad

28

• Mõnes riigis kerkisid esile lahendused puudega inimese kaasamiseks ja

toetamiseks ning hindamise läbipaistvuse tagamiseks: nt Rootsis kommunikeeritakse leiud enne lõpliku otsuse tegemist taotlejale.

• Eakate vanuselist jaotust ei ole riikide praktikates oluliselt ilmnenud.

• Laste puhul näib vanuseline jaotus levinum kooliea piiri järgi (enne seda

eakohane areng eagrupiti, siis koolikesksem fookus).

RFK-l põhinev puude tuvastamise juhend 2024 Vahearuanne I: riikide praktikad

29

Viited

Åhsberg, E., Fahlström, G., Rönnbäck, E., Granberg, A. K., & Almborg, A. H. (2017).

Development of an instrument for assessing elder care needs. Research on Social Work Practice, 27(3), 291-306.

Bickenbach, J., Posarac, A., Cieza, A., Kostanjsek, N. (2015). Publication: Assessing

Disability in Working Age Population: A Paradigm Shift from Impairment and Functional Limitation to the Disability Approach.

https://openknowledge.worldbank.org/entities/publication/df975c2b-3258-597a-9e84-

9fee6900ff92

DDA (2017). Federal Act on the Elimination of Discrimination against People with

Disabilities. https://www.un.org/development/desa/disabilities/wp- content/uploads/sites/15/2019/11/Switzerland_Federal-Act-of-13-December-2002-on-the-

Elimination-of-Discrimination-against-People-with-Disabilities-Disability-Discrimination-Act-

DDA.pdf

Deutsche Rentenversicherung (DRV). Sozialmedizinische Begutachtung.

https://www.deutsche-rentenversicherung.de/DRV/DE/Experten/Infos-fuer-

Aerzte/Begutachtung/begutachtung.html

EK = Euroopa Komisjon, 2012. Sotsiaalkindlustusõigused: Rootsi. Tööhõive,

sotsiaalküsimused ja sotsiaalne kaasatus. Kättesaadav:

https://ec.europa.eu/employment_social/empl_portal/SSRinEU/Your%20social%20security %20rights%20in%20Sweden_et.pdf

Leonardi, M.; Lee, H.; Kostanjsek, N.; Fornari, A.; Raggi, A.; Martinuzzi, A.; Yáñez, M.; Almborg, A.-H.; Fresk, M.; Besstrashnova, Y.; jt (2022). 20 Years of ICF—International Classification of

Functioning, Disability and Health: Uses and Applications around the World. Int. J. Environ.

Res. Public Health 2022, 19, 11321. https://doi.org/10.3390/ijerph191811321

Sotsiaalkindlustusamet (SKA), 2021. Puude raskusastme tuvastamise põhialused lastel,

versioon 6, 21.06.2021.

Sotsiaalkindlustusamet, 2024. Puuetega inimeste üldine statistika 31.12.2023 seisuga. https://www.epikoda.ee/spetsialistile/statistika/2023-iv-kv_statistika-epikojale.xlsx

Sotsiaalkindlustusamet (SKA). Lapse puude raskusastme tuvastamine.

https://sotsiaalkindlustusamet.ee/puue-ja-hoolekanne/puude-tuvastamine/lapse-puude- tuvastamine (kasutatud 17.01.2024)

Sotsiaalkindlustusamet (SKA). Tööealise puude raskuastme tuvastamine.

https://sotsiaalkindlustusamet.ee/puue-ja-hoolekanne/puude-tuvastamine/tooealise-puude-

tuvastamine (kasutatud 17.01.2024)

Sotsiaalkindlustusamet (SKA). Vanaduspensioniealise puude raskusastme tuvastamine.

https://sotsiaalkindlustusamet.ee/puue-ja-hoolekanne/puude- tuvastamine/vanaduspensioniealise-puude-tuvastamine (kasutatud 17.01.2024)

Sotsiaalministeerium (SoM), 2020. Töövõime hindamise metoodika, 31.03.2020

korrigeeritud versioon.

Reisberg, Liina. Lapse puude astme tuvastamine halduskohtute praktikas. Kohtupraktika

analüüs. Tartu: Riigikohus, 2022. Kättesaadav:

RFK-l põhinev puude tuvastamise juhend 2024 Vahearuanne I: riikide praktikad

30

https://www.riigikohus.ee/sites/default/files/analyys/lapse%20puude%20astme%20tuvasta

mine%20analyys.pdf (kasutatud 16.01.2024)

Saarevet, Juta; Kalm, Gevin. Puude raskusastme tuvastamisest lastel, ent mitte ainult.

Sotsiaaltöö nr 1/2022. Kättesaadav: https://tai.ee/et/sotsiaaltoo/puude-raskusastme-

tuvastamisest-lastel-ent-mitte-ainult (kasutatud 17.01.2024)

SGB IX (2023). Sozialgesetzbuch (SGB IX). Neuntes Buch. Rehabilitation und Teilhabe von

Menschen mit Behinderungen. https://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbix/1.html

TEHIK, 2023. Puude raskusastme tuvastamise taotluse esitamine muutus lihtsamaks.

Tehik.ee: uudised. 23.11.2023. Kättesaadav: https://www.tehik.ee/uudis/puude-

raskusastme-tuvastamise-taotluse-esitamine-muutus-lihtsamaks (kasutatud 18.01.2024)

Trinidad Wiseman, 2023. Muutumatu seisundi diagnoosi alusel lapse abivajaduse määramise ja tugiteenuste proaktiivse pakkumise analüüs. Lõpparuanne.

SHS VTK = Sotsiaalhoolekande seaduse ja teiste seaduste muutmise seaduse eelnõu

väljatöötamise kavatsus inimeste vajadustele vastava rehabilitatsioonisüsteemi loomiseks. Sotsiaalministeerium, 2023. Kättesaadav:

https://eelnoud.valitsus.ee/main/mount/docList/80f90bb4-836a-4c09-b4cb-8657cd026c82 (kasutatud 05.03.2024)

ÜRO (2006). Convention of the Rights of Persons with Disabilities . Treaty Series, 2515, 3.

https://social.desa.un.org/issues/disability/crpd/convention-on-the-rights-of-persons-with- disabilities-crpd#Fulltext

Waddington, L. (2018). Disability Assessment in European States: ANED Synthesis Report.

https://ssrn.com/abstract=3320419

Welti, F. (2002). Das SGB IX in der Entwicklung des Sozialrechts. Rehabilitation (Stuttg) 2002;

41(4): 268-273. https://doi.org/10.1055/s-2002-33268

WHO (2002). Towards a Common Language for Functioning, Disability and Health: ICF. World Health Organization, Geneva. https://cdn.who.int/media/docs/default-

source/classification/icf/icfbeginnersguide.pdf

Intervjuud

INT1 2024. Fookusgrupi-intervjuu Eesti ekspertidega. Videokõne, 12.01.2024

INT2 2024. Intervjuu Eesti puuetega isikute esindusorganisatsiooni esindajaga. Videokõne,

04.01.2024

INT3 2024. Intervjuu Rootsi ekspertidega. Videokõne, 27.02.2024

INT4 2024. Fookusgrupi-intervjuu Eesti ekspertidega. Videokõne, 29.02.2024

RFK-l põhinev puude tuvastamise juhend 2024 Vahearuanne I: riikide praktikad

31

Lisa 1. Uurimisküsimused

1. Millised on RFK põhiprintsiibid ja struktuur? (Selle uurimisküsimuse all kirjeldatakse juhendi taustteabe osa)

* Milline on RFK hindamise osa puude raskusaste tuvastamisel või abivajaduse hindamisel? (Välisriigid) * Kuidas on määratletud alaealiste vanusegrupp (kas hindamine on laiendatud 16-17- aastastele)? Kuidas on määratletud vanemaealiste vanusegrupp? (Välisriigid)

2. Kuidas tagada RFK selge määramine erinevates vanusegruppides? * Kuidas on ühitatud RFK kategooriad laste arenguetappidega?

=> kas puude tuvastamist alustatakse funktsiooni- või tegutsemispiirangutest? * Kuidas ühitada RFK kategooriad vanemate inimeste ealiste iseärasuste (sh kognitiivse võimekuse jm) ja erivajadustega? * Kuidas mõõta ja arvestada ümbritseva keskkonna mõju puude raskusastmele? * Kuidas mõõta olulisi sotsiaalseid näitajad (sotsiaalsed oskused ja osalus, takistused) eri vanusegruppide puhul?

3. Millised on olulised mõõdikud eri vanusegruppide puude hindamisel? * Kuidas RFK-kodeeringus hindamistulemusi kasutades tuvastatakse puude raskusaste? * Kuidas eristatakse funktsioonide kõrvalekaldeid? * Kuidas eristatakse/standarditakse tegevuspiiranguid? * Kuidas hinnatakse/arvestatakse ühiskondlikus ja kogukonna elus osalemist? * Kuidas on arvestatud patsiendi isikupäraga (nagu taastusravis: patsiendi suhtumine, arusaamade kogum, kultuuriline taust)?

4. Kuidas ühildub laste ja eakate RFK-skaalale tuginevate määrajate valik olemasoleva töövõime hindamise metoodikaga?

* Kuidas on ühildatud erinevate hindamisvahendite kasutamine RFK määramisel (nt infosüsteemid, võrdlustabelid)? Mis on siin raskuskohtadeks? * Kuidas luua sild erinevate eagruppide puhul kasutatavate metoodikate vahel, et tulemusi omavahel võrrelda?

5. Millised on praktilised lähenemised puude raskusastme tuvastamise protsessis? * Kuidas hindamisprotsessi struktureerida, et see oleks tõhus ja ajaliselt realistlik? * Kuidas tagada objektiivsus ja usaldusväärsus ekspertarstide hinnangutes?

6. Millised on eeldused juhendi rakendamiseks? * Kuidas ühildub juhend puuetega inimeste sotsiaaltoetuse seadusega? * Kuidas tagada ekspertidele põhjalik arusaam juhendist ja selle rakendamisest? Milliseid koolitusi ja integreeritust õppekavadesse hindamiseks vajatakse? * Millised eeldused seab RFK kasutamine eelnevaid tervise- ja sotsiaalsüsteemi poolt hindamisi teinud spetsialistide töökorraldusele / tervise infosüsteemi jõudvate materjalide koostajatele? * Kuidas kaasata patsienti ja nende lähedasi? Milliseid teadmisi nemad vajavad? Milliseid muudatusi tuleks teha taotlusvormis? (Küsimus ei pärine lähteülesandest, kuid näib välisriikide praktikate kaardistamisel olulisena, sh otsuste selguse ja läbipaistvuse tagamiseks) * Kas ja millised on vajadused infosüsteemide osas?

7. Millised on soovitatavad tegevused ja katsetamise kava? * Kuidas kaasata erinevaid huvirühmi, et saada mitmekesine vaade juhendi rakendamise võimalikest väljakutsetest ja eelistest? * Kuidas koguda tagasisidet vajaduse korral juhendi kohandamiseks?